Quo vadis, Integrierte Versorgung?

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1) Einleitung

2) Das deutsche Gesundheitswesen
2.1 Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems
2.2 Struktur des deutschen Gesundheitswesens
2.3 Probleme und Herausforderungen des deutschen Gesundheitssystems
2.3.1 Gesellschaftliche und epidemiologische Entwicklungen
2.3.2 Strukturelle Probleme und institutioneller Wandel des Gesundheitswesens
2.4 Neue gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
2.4.1 Das GKV-WSG: Auswirkungen des Gesundheitsfonds und des Morbi-RSA
2.4.2 Auswirkungen des GKV-WSG auf die Integrierte Versorgung
2.4.3 Das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG)
2.4.4 Urteil des Bundessozialgericht vom 06.02.2008 zum Barmer Hausarztvertrag

3) Grundlagen der Integrierten Versorgung
3.1 Managed Care: Die Anfänge der Integrierten Versorgung in den USA
3.2 Die Entstehungsgeschichte der Integrierten Versorgung in Deutschland
3.3 Betriebswirtschaftliche und Institutionenökonomische Aspekte
3.3.1 Informationsökonomik und Informationsasymmetrien
3.3.2 Neue Institutionenökonomie
3.3.3 Principal-Agent-Theorie
3.3.4 Transaktionskostentheorie
3.3.5 Übertragungen auf das Gesundheitswesen
3.4 Theoretische und morphologische Probleme bei der Umsetzung neuer Versorgungsformen

4) Die Integrierte Versorgung in Deutschland
4.1 Relevante Gesetzesgrundlagen innovativer Versorgungsformen
4.2 Definition der Integrierten Versorgung
4.3 Ziele der Integrierten Versorgung nach § 140 SGB V
4.4 Ausgestaltungsformen der Integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V
4.4.1 Indikationsbezogene Versorgungsansätze
4.4.2 Indikationsübergreifende Versorgungsansätze/ Vollversorgung
4.5 Anreiztheorien und Vergütung der Integrierten Versorgung
4.6 Die Entwicklung der Vertragszahlen der Integrierten Versorgung
4.7 Die Anschubfinanzierung und deren Verwendung
4.8 Analyse bestehender indikationsübergreifender Versorgungsverträge
4.8.1 Das Gesunde Kinzigtal
4.8.2 Das Projekt Prosper der Bundesknappschaft
4.8.3 Das Modell Herdecke Plus
4.8.4 Zukünftige Projekte

5) Der Status Quo der Integrierten Versorgung im Jahr 2010/11
5.1 Die Integrierte Versorgung seit 2009
5.2 Prüfung der Hypothesen
5.2.1 Hypothese 1
5.2.2 Hypothese 2

6) Die Zukunft der Integrierten Versorgung: Quo vadis?
6.1 Erwartungen an zukünftige Ausgestaltungsformen der Integrierten Versorgung
6.1.1 Die Zukunft aus Sicht der Kostenträger
6.1.2 Die Zukunft aus Sicht der Leistungserbringer
6.1.3 Symbiose der beiden Sichtweisen und Anreizstrukturen
6.1.4 Die Zukunft der (regionalen) Vollversorgung
6.1.5 Die Rolle der Krankenhäuser
6.1.6 Weitere Entwicklungen
6.2 Aspekte zukünftiger Finanzierungsformen der Integrierten Versorgung

7) Zusammenfassung und Fazit

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

Abbildung 2: Leistungsbeziehungen in der ambulanten Versorgung

Abbildung 3: Leistungsbeziehungen in der stationären Versorgung

Abbildung 4: Das Verhältnis von Leistungen und Beträgen über den Lebenszyklus hinweg

Abbildung 5: Jugend- Alten- und Gesamtquotient

Abbildung 6: Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 2008 und 2060

Abbildung 7: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP

Abbildung 8: Struktureller Wandel des Gesundheitssystems

Abbildung 9: Finanzierungsmechanismus des Gesundheitsfonds

Abbildung 10: Gesetzliche Meilensteine auf dem Weg zur Integrierten Versorgung

Abbildung 11: Einordnung von Transaktionskosten

Abbildung 12: Regelkreis der Informationsasymmetrie

Abbildung 13: Temporalstrukturen des Wandels und Determinanten

Abbildung 14: Die Ordnung des solidarischen Wettbewerbs und ihre Problemfelder

Abbildung 15: Übersicht der Paragrafen mit Relevanz für Innovative Versorgungsformen

Abbildung 16: Genehmigungsverfahren zur Erbringung ambulanter Leistungen für Krankenhäuser

Abbildung 17: Die Wertschöpfungskette der Integrierten Versorgung

Abbildung 18: Anreizkompatibilität der Akteure im Rahmen der Integrierten Versorgung

Abbildung 19: Schematische Darstellung der IV-Vollversorgung

Abbildung 20: Die häufigsten IV-Vertragsinhalte

Abbildung 21: Entwicklung der Krankenkassen mit Einbehalten i. S. der Anschubfinanzierung

Abbildung 22: Entwicklung der Einschreibezahlen Gesundes Kinzigtal 2006-2009

Abbildung 23: Altersstruktur der Teilnehmer „Gesundes Kinzigtal“

Abbildung 24: Anteil der Ausgaben für besondere Versorgungsformen an den Gesamtausgaben der Krankenversicherungen

Abbildung 25: Faktoren für den erfolgreichen Abschluss eines (strategisch) wichtigen Vertrages über besondere Versorgungsformen

Abbildung 26: Indikatoren zur Erfolgsmessung bestehender besonderer Versorgungsformen

Abbildung 27: Kernelemente des Maßnahmenbündels nach Hildebrandt

Abbildung 28: Maßnahmenpaket F&E für Versorgungsinnovationen nach Hildebrandt et al.

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Informationsasymmetrien zwischen Prinzipal und Agent

Tabelle 2: Gemeldete Verträge zur Integrierten Versorgung im Zeitraum 2004-2008

Tabelle 3: Geschätzte Anzahl der an der Integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten und Vergütungsvolumen 2004-2008

Tabelle 4: Zuordnung der Versorgungsmerkmale 2007-2008

Tabelle 5: Kategorien und Zahlen der bevölkerungsbezogenen Flächendeckung 2007-2008

Tabelle 6: Inanspruchnahme der Anschubfinanzierung (in Mio. Euro)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1) Einleitung

Geprägt von einem sich wandelnden Krankheitspanorama (weg von klassischen Infektionskrankheiten hin zu vermehrt chronisch geprägten, lebensbegleitenden und damit kostenintensiven Krankheitsbildern), systemisch bedingten Finanzierungsproblematiken und fortschreitenden technologischen Entwicklungen erfährt das deutsche Gesundheitswesen seit geraumer Zeit einen Paradigmenwechsel der besonderen Art. Tradierte, lange Zeit vorherrschende Versorgungsstrukturen weichen neuen, innovativen Ansätzen mit dem Ziel, die Kommunikation, die Zusammenarbeit der Sektoren und damit die Patientenversorgung bei möglichst geringeren Kosten zu optimieren. Initiiert wird der Wechsel von einer neuen Generation von Akteuren, welche die Chancen einer wettbewerblichen Ausrichtung für das Gesundheitswesen erkannt haben und es auf eben dieses anwenden wollen. Getragen wird er jedoch von noch immer amtierenden Standesvertretern, alt eingesessenen, undynamischen Institutionen, die mit der neuen Rolle im „Gesundheitsmarkt“ zunächst völlig überfordert sind. In Mitten dieses Wandels der Institutionen und Betriebsformen wächst eine neue Art der Versorgung, die alles vereinen soll: Die Integrierte Versorgung. Sie soll die Werte des Traditionalismus aufgreifen und sie umwandeln in eine neue Art der „Integrierten Gesundheitsversorgung“, deren Ziel es ist, die alte Versorgungslandschaft an die veränderte Gesundheitslandschaft anzupassen. Ein Ziel, dessen Prozess wahrlich nicht innerhalb von Monaten umzusetzen möglich ist. 2000 eingeführt, kann die Integrierte Versorgung auf eine relativ überschaubare Geschichte zurückschauen. Nach anfänglichen Startschwierigkeiten schafft es die Anschubfinanzierung, die Integrierte Versorgung in Deutschland für die Akteure attraktiv zu machen. Gerade als erste Erfahrungswerte vorliegen, vereinzelt Großprojekte die anfänglichen (wirtschaftlichen) Risiken überstanden haben, läuft die Anschubfinanzierung aus. Zeitgleich mit der Einführung des umstrittenen Gesundheitsfonds, der die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung neu organisiert und damit eine weitere Herausforderung für die Krankenkassen darstellt.

Zum heutigen Zeitpunkt liegt das Ende der Anschubfinanzierung zwei Jahre zurück. Grund genug, einen tieferen Blick in die Entwicklungen der letzten zwei bis drei Jahre zu werfen und zu beleuchten, welche Neuerungen es im Bereich der innovativen Versorgungsformen gegeben hat.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die jüngsten Entwicklungen der Integrierten Versorgung in Deutschland, insbesondere unter Berücksichtigung des Auslaufens der Anschubfinanzierung zum Jahr 31.12.2008 und der Entwicklungen im Zuge des GKV Wettbewerbsstärkungsgesetzes, darzulegen. Zudem sollen Entwicklungsperspektiven der Integrierten Versorgung unter den veränderten Voraussetzungen abgeleitet und entwickelt werden.

Zum Zwecke der konkreten Zielfindung sollen im Rahmen der Ausführungen folgende Hypothesen beantwortet werden:

H 1: Das Ende der Anschubfinanzierung zum 31.12.2008 bewirkt einen Rückgang der neu abgeschlossen Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGBV ab dem Jahr 2008.

H 2: IV-Verträge nach § 140a SGB V, die im Zeitraum 2008 bis 2010 trotz fehlender Anschubfinanzierung fortgeführt oder neu aufgesetzt wurden, zeichnen sich durch folgende Eigenschaften aus:

- H 2a): Die Versorgungsnetze zeichnen sich durch ihre regionenspezifischen Begebenheiten durch eine bereits vor Vertragsabschluss bestehende Netzwerkkultur aus.
- H 2b): Die beteiligte Krankenkasse zeichnet sich durch eine große Anzahl bzw. einen großen Anteil an Versicherten in dem für die Integrierte Versorgung relevanten Gebiet aus.
- H 2c): Die Verträge umfassen Krankheitsbilder, deren Prävalenz besonders hoch ist (sog. Volkskrankheiten wie beispielsweise Diabetes Mellitus, Herz- und Kreislaufkrankheiten).

Kapitel zwei legt zunächst die grundlegenden Strukturen und Problematiken des deutschen Gesundheitssystems dar. Daneben sollen hier bereits die gesetzgeberischen Neuerungen in Folge des Gesetzliche Krankenversicherung- Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) aufgezeigt werden. Der Fokus der Darstellungen liegt auf den für die Integrierte Versorgung relevanten Änderungen. Darauf aufbauend setzt sich das Kapitel drei intensiv mit dem theoretischen Gerüst der Integrierten Versorgung auseinander. Neben der Vorstellung des amerikanischen Managed Care Systems widmet sich dieses Kapitel intensiv der historischen und politischen Entstehungsgeschichte der Integrierten Versorgung in Deutschland. Ein weiterer Schwerpunkt des Kapitels liegt auf der institutionenökonomischen Analyse der Prinzipal-Agent- und Transaktionskostentheorie, die als wissenschaftliche Fundamente zur Erklärung von Anreizsteuerungen beitragen.

Zielsetzung des vierten Kapitels ist die inhaltliche Auseinandersetzung mit den Hypothesen eins und zwei. Dazu wird zunächst ein noch theoretischer Übergang in die Umsetzung der Integrierten Versorgung speziell bezogen auf das deutsche Gesundheitssystem geleistet. Neben den relevanten Gesetzesgrundlagen und verschiedenen Ausgestaltungsformen werden auch verhaltenswissenschaftliche Anreiztheorien zur Vergütung und Umsetzung der Integrierten Versorgung dargelegt. Der Schwerpunkt des Kapitels liegt in der Auseinandersetzung mit den Vertragszahlen und der Entwicklung derselbigen im Förderzeitraum der Integrierten Versorgung von 2004 bis 2008. Zudem soll beleuchtet werden, inwiefern die Anschubfinanzierung von den Krankenkassen zur Finanzierung innovativer Versorgungsformen genutzt worden ist. Grundlage bilden die Daten der gemeinsamen Registrierungsstelle. Darüber hinaus analysiert das Kapitel 4 bestehende integrierte Vollversorgungsprojekte in Hinblick auf ihre Rahmenbedingungen, Voraussetzungen und Versichertenstruktur.^[1]

Kapitel 5 fokussiert schließlich die Rolle der Integrierten Versorgung seit dem Ende der Anschubfinanzierung zum 31.12.2008. Die Analyse soll unter Bezugnahme auf relevante Fachliteratur beleuchten, inwieweit das Auslaufen der Anschubfinanzierung einen Einfluss auf die Vertrags- und insbesondere auch Versorgungslandschaft im Bereich der Integrierten Versorgung genommen hat.

Das Kapitel 6 fokussiert die Überlegungen zur zukünftigen Perspektive der Integrierten Versorgung. Schwerpunktmäßig soll an dieser Stelle unter Berücksichtigung der verschiedenen Akteurs-Perspektiven analysiert werden, welche Vertrags- und Kooperationsformen trotz der neuen Bedingungen Bestand haben und wie diese die divergierenden Anreizstrukturen der Akteure harmonisieren können. Ein weiter Schwerpunkt wird auf der Diskussion um die zukünftige Finanzierung der Integrierten Versorgung liegen. Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse in Kapitel 7.

Im Folgenden wird zur Vereinfachung bei Personenbezeichnungen auf die männliche Form zurückgegriffen. Das weibliche Geschlecht ist selbstverständlich stets mit eingeschlossen.

2) Das deutsche Gesundheitswesen

2.1 Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems

Den Aufbau und die Struktur des deutschen Gesundheitssystems prägt im besonderen Maße der Einfluss historischer Entwicklungen.^[2] Die heutige Versorgungs- und Institutionenlandschaft muss in diesem Zusammenhang immer als Ergebnis eines historischen Prozesses gesehen werden, der begleitet wird von „tief in der Geschichte und Kultur verwurzelten sozialpolitischen Grundüberzeugungen“^[3].

Die Eckpfeiler der Sozialversicherung bilden sieben Grundprinzipien (siehe Abbildung 1). Mit Ausnahme des Sozialstaatsprinzips sind zwar alle Prinzipien fester Bestandteil der Sicherung im Krankheitsfall, jedoch unterliegen sie ebenfalls dem zeitlichen Wachstum und werden immer wieder sozialpolitisch kontrovers diskutiert.^[4]

Abbildung 1: Die Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung.

Als bedeutsamstes Prinzip regelt das Solidarprinzip die solidarische Unterstützung im Krankheitsfall durch interpersonale Umverteilung der Ausgaben a) von Gesunden zu Kranken, b) von höheren zu niedrigeren Einkommensgruppen und c) von beitragspflichtigen Mitgliedern zu beitragsfrei mitversicherten Familienmitgliedern. Unterstützend auf das Solidarprinzip wirkt das Subsidiaritätsprinzip, welches eine Verantwortungsübernahme der kleinst möglichen Instanz vorsieht (z. B. des Individuums oder der Familie), die erst bei Überforderung auf die nächst größere Solidargemeinschaft zurückgreifen soll.^[5] Das Bedarfsdeckungsprinzip regelt den Anspruch der Patienten auf medizinisch notwendige, ausreichende und zweckmäßige Sach- und Dienstleistungen zur Krankheitsbekämpfung, die „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“^[6] sollen.^[7] Diese Leistungen werden nach dem Sachleistungsprinzip durch von Leistungserbringern erbrachte Sachleistungen in Anspruch genommen.^[8]

Seit dem 01. Januar 2007 unterliegen alle in Deutschland gemeldeten Personen unabhängig ihrem Einkommen der allgemeinen Versicherungspflicht.^[9] Zu unterscheiden sind prinzipiell die beiden Teilbereiche der Privaten Krankenversicherung (PKV) und der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).^[10] Für GKV-Versicherte gilt eine Kassenwahlfreiheit, die es ihnen ermöglicht, für ihre Absicherung eine Krankenkasse ihrer Wahl auszuwählen. Im Rahmen des Kontrahierungszwanges sind die Kassen gleichzeitig verpflichtet, Antragsteller aufzunehmen.^[11] Im Gegensatz zur PKV erfolgt keine Überprüfung des Gesundheitsstatus. Die Leistungsgewährung der GKV ist im Wesentlichen geregelt durch die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sowie des Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Insgesamt existieren deutschlandweit aktuell 157 gesetzliche Krankenkassen (Stand Januar 2011).^[12] Zu unterscheiden sind sechs Kassenarten, die sich hinsichtlich ihrer Organisationsprinzipien klassifizieren lassen in „die Allgemeinen Ortskrankenkassen (regional organisiert); die Betriebskrankenkassen (nach Betrieben organisiert); die Innungskrankenkassen (nach Berufsgruppen organisiert); die Ersatzkassen (ursprünglich nach dem Beschäftigungsverhältnis organisiert); die Landwirtschaftlichen Krankenkassen; die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See “^[13]. Als Körperschaften öffentlichen Rechts sind die Krankenkassen Institutionen der Selbstverwaltung. Das Prinzip der Selbstverwaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung sieht vor, dass die einzelnen Kassen die durch staatliche Gesetzgebung geregelten Rahmenbedingungen anerkennen und auf einer mittleren „Meso-Ebene“ ausführen.^[14] Damit stehen die Kassen zwar unter staatlicher Aufsicht und müssen die rahmengesetzlichen Vorgaben als Basis ihres Handelns nehmen, ihnen wird jedoch eine gewisse Selbstständigkeit zugesprochen.^[15]

2.2 Struktur des deutschen Gesundheitswesens

Internationale Gesundheitssysteme lassen sich bezüglich ihrer Finanzierungsmechanismen und Leistungserbringung in staatliche Systeme, marktwirtschaftliche Systeme und Sozialversicherungsmodelle klassifizieren. Aufgrund des (im internationalen Vergleich) großen Anteils an staatlicher Regulierung im Leistungsbereich wird das deutsche Gesundheitssystem eher den Sozialversicherungsmodellen zugeordnet.^[16] Der Staat fungiert als oberste Instanz (sog. Makro-Ebene) indem er Vorgaben („Rahmengesetzgebung“^[17]) setzt, die wiederum auf der Meso-Ebene, der in Deutschland traditionell bedeutenden Verbandsebene, ausgestaltet werden. Auf dieser Zwischenebene sind die Krankenkassen und Verbände (Kassenärztliche Vereinigung, Krankenhausgesellschaft etc.) angeordnet. Hier findet zum einen die Interessenvertretung der jeweiligen Mitglieder der Organisationen satt, zum anderen wird, z. B. durch Vertragsverhandlungen, das Versorgungssystem ausgestaltet.^[18]

Die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems erfolgt zu einem Großteil über Sozialversicherungsbeiträge der abhängig Beschäftigten. Insbesondere seit Einführung des Gesundheitsfonds haben zunehmend steuerfinanzierte Elemente Einzug in das System gefunden; allerdings weist Deutschland im europäischen Vergleich weiterhin einen unterdurchschnittlichen Anteil an Steuerausgaben für die Finanzierung des Gesundheitssystems vor.^[19]

Charakteristisch für das deutsche Gesundheitswesen ist die strikte Trennung der Patientenversorgung in einen ambulanten und einen stationären Sektor.^[20] Beide Sektoren unterliegen staatlicher Regulierung. Der ambulante Sektor ist geprägt von derzeit rund 76.000 Einzelpraxen niedergelassener Ärzte, von denen ein Großteil als Vertragsarzt zur Versorgung von GKV-Versicherten berechtigt ist. Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung wird im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eines Bundeslandes über ein komplexes Zulassungsverfahren geregelt.^[21] Mit der Zulassung als Vertragsarzt erhält der niedergelassene Arzt einen Anspruch auf einen Anteil des Gesamtbudgets, das zwischen KV und den Kassen jährlich ausgehandelt wird (siehe Abbildung 2). Als Vertretung der zur kassenärztlichen Versorgung zugelassenen niedergelassenen Ärzte verhandeln die KVen mit den Krankenkassenverbänden über „Inhalt und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung“^[22]. Abbildung zwei stellt schematisch den Kreislauf der Leistungserbringung und Finanzierung im ambulanten Sektor dar. Es ist deutlich ersichtlich, dass es im Rahmen der Regelversorgung (alle fett gezeichneten Pfeile) zu keinen direkten Finanzströmen zwischen den Vertragsärzten und den Krankenkassen kommt. Das sog. zweistufige Vergütungssystem sieht vor, dass zunächst die Krankenkassen, bzw. deren Landesverbände, mit der KV prospektiv ein sektorales Budget (für den ambulanten Sektor) vereinbaren (Stufe 1= Gesamtvergütung). Mit diesem Budget wird in einer zweiten Stufe das Honorar auf die einzelnen Vertragsärzte auf Basis eines Honorarverteilungs-maßstabes umgeschichtet.^[23] Schwerpunkt der Darstellungen dieser Arbeit wird die Möglichkeit selektivvertraglicher Regelungen zwischen Krankenkassen und Ärzten sein (gestrichelt dargestellter Pfeil, Abbildung 2).

Abbildung 2: Leistungsbeziehungen in der ambulanten Versorgung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: vgl. Hajen/ Paekow/ Schumacher (2008), S. 144.

Auch der stationäre Sektor ist geprägt von einer staatlichen Regulierung. Abbildung 3 beschreibt den Kreislauf der stationären Versorgung. Im Gegensatz zur ambulanten Versorgung besteht für den Patienten außer im Falle eines Notfalles i. d. R. keine Möglichkeit der Selbsteinweisung in ein Krankenhaus. Dies muss durch einen Vertragsarzt (Einweiser) erfolgen.

Abbildung 3: Leistungsbeziehungen in der stationären Versorgung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: vgl. Hajen/ Paekow/ Schumacher (2008), S. 173.

Die Finanzierung des stationären Sektors erfolgt auf Basis eines sog. „dualen Systems“. Die Krankenversicherer kommen für die Behandlungskosten (und in weiten Teilen auch für die Instandhaltungskosten) der Krankenhäuser auf. Die Finanzierung erfolgt seit 2004 über Diagnosis-Related Groups (DRG) auf Basis eines Fallpauschalensystems. Die Investitionskosten hingegen werden von den Ländern auf Antrag der Krankenhäuser entrichtet, unter der Bedingung, dass das antragsstellende Krankenhaus Teil des Landeskrankenhausplanes ist.^[24]

2.3 Probleme und Herausforderungen des deutschen Gesundheitssystems

2.3.1 Gesellschaftliche und epidemiologische Entwicklungen

Die Umlagefinanzierung der GKV beruht auf einem Generationenvertrag, der vorsieht, dass jüngere Versicherte während ihrer Erwerbstätigkeit Beiträge an die GKV entrichten während sie in diesem Zeitraum eher weniger Leistungen in Anspruch nehmen. Für diese Phase ihrer Erwerbstätigkeit (etwa 20. bis 65. Lebensjahr) sind sie Nettozahler (siehe Abbildung 4). Mit Eintritt in die Rentenphase verringern sich die zu leistenden Beiträge, die Inanspruchnahme von Leistungen hingegen nimmt zu. Damit befindet sich der Versicherte in einer Nettoempfänger-Position (siehe Abbildung 4).

Abbildung 4: Das Verhältnis von Leistungen und Beträgen über den Lebenszyklus hinweg

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Schulz-Nieswandt/ Kurscheid (o. J.).

Verschiedene Entwicklungen der letzten Jahrzehnte haben bewirkt, dass dieses dargestellte Konzept des Generationenvertrags zu Finanzierungsproblemen der GKV führt.^[25] Aufgrund der seit Jahren rückläufigen Geburtenraten bei einer gleichzeitigen Verbesserung der Lebenserwartungen kommt es zu einer zunehmenden Überalterung der Bevölkerung. Unter der „doppelten Alterung“ ist die Problematik zu verstehen, dass aufgrund steigender Lebenserwartungen die Bevölkerung immer älter wird und gleichzeitig der Anteil der alten Menschen zunimmt. In Kombination mit dem zu beobachtenden Rückgang der Geburtenrate nimmt der Altersquotient stetig zu (siehe Abbildung 5).^[26]

Abbildung 5: Jugend- Alten- und Gesamtquotient

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009), S. 20.

Während vor 100 Jahren die Alterskurve noch pyramidenförmig verlief, hat sich in den letzten Jahren der „Peak“, also das Lebensalter, dem der Großteil einer Bevölkerung zuzurechnen ist, weit nach oben verschoben und weist nun das in Abbildung 6 dargestellte Bild auf.^[27] Für das Jahr 2060 ist von einer weiteren Verschiebung auszugehen, die –je nach zugrundeliegendem Modell^[28] - eine mehr oder weniger dramatische Zunahme an Hochbetagten prognostiziert während die Geburtenrate weiter zu erodieren droht (siehe Abbildung 6).

Abbildung 6: Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 2008 und 2060

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009), S. 15.

Diese Entwicklungen haben direkte und indirekte Auswirkungen auf die Sozialversicherungssysteme. Fetzer, Moog und Raffelhüschen schätzen, dass die Gesetzliche Pflege- und Krankenversicherung allein auf Basis der Bevölkerungsentwicklung eine Nachhaltigkeitslücke von zwei Billionen Euro zu erwarten hat, was in etwa dem Wert eines Bruttoinlandsprodukts (BIP) entspricht.^[29] Mit dem Anstieg älterer Personen steigt gleichzeitig auch der Anteil der Rentner an der Bevölkerung. Damit muss die schrumpfende Zahl an Nettozahlern eine stärker wachsende Zahl an Nettoempfängern unterstützen und mitfinanzieren. Gleichzeitig ist die Gruppe der älteren Versicherten geprägt durch ein stärkeres Nachfrageverhalten. Obwohl der älteren Generation keinesfalls per se Multimorbidität unterstellt werden kann, steigen mit dem Alter im Durchschnitt der Bedarf an medizinischer Versorgung und damit die Kosten.^[30] Das moderne Krankheitsspektrum insbesondere älterer Patienten zeichnet sich aus durch eine hohe Prävalenz chronischer Erkrankungen und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Vorliegens demenzieller Erkrankungen, allen voran der Alzheimer Demenz.^[31] Schätzungen gehen davon aus, dass der Anteil chronisch Erkrankter im Jahr 2020 bis zu 60% aller Erkrankungen ausmachen wird.^[32] Empirische Analysen demonstrieren, dass für die nächsten Jahre mit einem „Ausgabenanstieg oberhalb der Inflationsrate insbesondere in den höheren Altersklassen“^[33] zu rechnen ist.^[34] Gleichzeitig verändert sich auf der Einnahmenseite der GKV die Finanzierungsbasis. Bedingt durch sich ändernde Beschäftigungsverhältnisse (Zunahme an atypischen Beschäftigungsformen wie Zeitarbeit, Teilzeitjobs, befristete Beschäftigungsverhältnisse) verliert das lebenslange Beschäftigungsverhältnis, auf Basis dessen die Beitragsfinanzierung der GKV gegründet worden ist, an Bedeutung.^[35] Zunehmende Arbeitslosigkeit sowie eine Stagnation des Wachstums der Einkommen bedingen weiter eine Abnahme der beitragspflichtigen Einnahmen und führen zu einer „Erosion der Finanzierungsbasis“^[36].

Berücksichtigt man die Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen gemessen an der Entwicklungen des BIP wird deutlich, dass sich die Ausgaben proportional entwicklen und seit 1995 konstant bei +/- 10% des Gesamt Bruttoinlandsprodukt liegen (siehe Abbildung 7).^[37] Dieser Anpassung der Ausgaben an die gesamtwirtschaftlichen Entwicklungen steht jedoch keine adäquate Anpassung der Einnahmen gegenüber.

Abbildung 7: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt (2010).

2.3.2 Strukturelle Probleme und institutioneller Wandel des Gesundheitswesens

Als Hauptprobleme des deutschen Gesundheitswesens werden häufig die sektorale Trennung, die Heterogenität der Leistungserbringer und die daraus resultierenden Schnittstellenprobleme thematisiert.^[38] Resultate dieser Problematik sind Ineffizienzen, die sich widerspiegeln in einem hohen Ressourceneinsatz, der jedoch nur zu durchschnittlichen medizinischen Ergebnissen führt.^[39] Die Trennung der Sektoren verhindert einen gezielten Austausch und die Kooperationen der Berufsgruppen, die am Behandlungsprozess beteiligt sind.^[40] Koordinations- und Abstimmungsprobleme existieren sowohl inter- als auch intrasektoral. Intersektoral charakterisiert das System sektorenspezifische Anreizsysteme, die u. a. bedingt sind durch individuelle Vergütungssysteme sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Die Unvereinbarkeit der Vergütungsmodalitäten erschwert eine Kooperation zwischen den Sektoren indem keine wirtschaftlichen Vorteile einer Zusammenarbeit generiert werden können.^[41] Die Ineffizienzen äußern sich in häufigen Doppeluntersuchungen und Problemen der Informationsweitergabe.^[42] Insbesondere chronische Erkrankungen erfordern jedoch einen koordinierten Behandlungsablauf, den das System aktuell nicht vollständig leisten kann. An vielen Stellen kommt es (insbesondere beim Übergang vom ambulanten zum stationären Sektor und bei der Überweisung von Haus- zu Facharzt) zu Kommunikationsfehlern, Doppeluntersuchungen und Abstimmungsverlusten. Diese bedeuten einen zusätzlichen Kosten- und Ressourcenaufwand sowie Zusatzbelastung für den Patienten.^[43]

Ein Grund für die bestehende Desintegration kann in fehlenden Anreizstrukturen gesehen werden. Die Behandlungskoordination erfordert von dem behandelnden Arzt Abstimmungen mit Fachärzten oder Krankenhäusern, die ihn Zeit kosten und Ausgaben verursachen, für die er wiederum keinen (monetären) Gegenwert erhält.^[44] Ein großes Kooperationshemmnis liegt zudem in den Finanzierungsstrukturen der Sektoren (und deren Anreizen), die eine Zusammenarbeit auf Basis eines gemeinsamen Budgets quasi unmöglich machen. Aus Angst, durch Kooperationen Budgetkürzungen zu erfahren, scheuen sich insbesondere viele niedergelassene Ärzte vor übergreifender Zusammenarbeit und konzentrieren sich auf die Verteidigung und Maximierung ihres Einkommens.^[45] Ein weiteres Problem sieht u. a. Hartweg in der Starre des Systems der Gesundheitsversorgung, das traditionell geprägt ist von dem Einfluss der ärztlichen Interessengruppen und deren verbandsartigen Aufstellung, welche die Implementierung und Akzeptanz nötiger Wettbewerbselemente erschweren.^[46]

Insgesamt lässt sich festhalten, dass sich das Gesundheitswesen seit geraumer Zeit in einem Umbruch befindet.^[47] Wie in Abbildung 8 dargestellt, befindet sich das System bezüglich seiner Betriebsformen sowie der Steuerungs- und Vergütungsmechanismen in einer Transformationsphase. Im Zentrum dabei steht die Konkurrenz einerseits des traditionellen Kollektivvertragssystems („Traditionalismus“) und gleichzeitig der Modernisierung durch selektive Individualvertragsmöglichkeiten.

Abbildung 8: Struktureller Wandel des Gesundheitssystems

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Schulz-Nieswandt (2006), S. 207.

Während das Kollektivvertragssystem auf Grundlage des § 75 SGB V klassisch auf die „bedarfsgerechte Versorgung auf Basis einer (begrenzten) Solidarordnung, die […] institutionell (Versicherungszwang, einheitlicher Leistungskatalog etc.) verbürgt ist“^[48] ausgerichtet ist, zielt die Modernisierung verstärkt auf die Implementierung wettbewerblicher Elemente ab. Damit eng verbunden ist ein Wandel der Versorgungslandschaften wie er beispielsweise durch die Neuerungen im Zuge des § 140a-d SGB V erreicht werden kann. Der Abkehr von der traditionellen Vertragsgestaltung über die KVen folgt eine zunehmende Etablierung neuer Vertragsansätze, die anreiztheoretisch mit neuen Vergütungsstrukturen versehen werden müssen.^[49] Im Rahmen dieses Gerüstes etabliert sich die Integrierte Versorgung.

2.4 Neue gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

2.4.1 Das GKV-WSG: Auswirkungen des Gesundheitsfonds und des Morbi-RSA

Am 2. Februar 2007 wurde das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz verabschiedet. Als Kernstück der Reform wurde zum 01.01.2009 der Gesundheitsfonds implementiert.^[50] Der Gesundheitsfonds kann als „hybrides Finanzinstrument“^[51] bezeichnet werden, da er als Resultat der Koalitionsverhandlungen zwischen CDU/ CSU und SPD primär ein Kompromiss beider politischer Vorstellungen ist.^[52] Herausragendes Ziel des Gesundheitsfonds ist die langfristige Effizienzsteigerung und Finanzierungssicherheit der GKV.^[53]

Abbildung 9 veranschaulicht den Finanzierungskreislauf des Gesundheitsfonds. Demnach zahlen die Mitglieder und Arbeitgeber weiterhin ihre Beiträge direkt an die für sie zuständige Kasse.^[54] Die Kasse leitet die Beiträge weiter an das Bundesversicherungsamt, bei dem bis zur geplanten Einführung einer zentralen Verwaltungsinstanz die Beträge zunächst gesammelt und verwaltet werden.^[55] Der Gesundheitsfonds verteilt an die Krankenkassen angepasste Grundpauschalen, die für jeden Versicherten individuell, basierend auf den Durschnittswerten aller Versicherten, bemessen werden und die Leistungsausgaben kompensieren sollen. Die Pauschalen werden im Sinne einer Risikoadjustierung angepasst, die auf drei Säulen beruht: Die Alters- und Geschlechtergruppen ermöglichen eine Anhebung oder Senkung der Pauschale aufgrund des Alters oder Geschlecht des Versicherten. Eine weitere Adjustierung ist im Falle des Bezugs einer Erwerbsminderungsrente (Erwerbsminderungsgruppen) möglich.^[56] Darüber hinaus beinhaltet § 31 Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) eine Liste von 80 Krankheiten, die sich durch eine hohe Kostenintensität sowie einen chronischen Charakter auszeichnen. Die nachgewiesene Zugehörigkeit (z. B. durch ärztliche Diagnosestellung) des Versicherten zu einer dieser Krankheiten beeinflusst die Risikoadjustierung ebenfalls im Sinne einer Erhöhung der Grundpauschale (3. Säule: Hierarchisierte Morbiditätsgruppen).^[57] Mit diesen Morbiditätsgruppen erfährt der ursprüngliche Risikostrukturausgleich (RSA) eine Transformation hin zu einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Mit der Weiterentwicklung des RSA soll dem Werben der Krankenkassen um sog. „gute Risiken“, also junge und gesunde Versicherte, entgegengewirkt werden. Zudem soll sichergestellt werden, dass die Kassen trotz unterschiedlicher Risikoprofile der Versicherten und damit einhergehend unterschiedlichen Ausgabesituationen erfolgreich im Wettbewerb agieren können.^[58] Neben den Beitragseinnahmen wird der Gesundheitsfonds aus Steuereinnahmen finanziert. Die sog. versicherungsfremden Leistungen, unter die beispielsweise Leistungsausgaben für beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige gezählt werden, werden von Steuermitteln getragen, die durch eine stufenförmige Anpassung bis zum Jahr 2014 ein Volumen von insgesamt 14 Milliarden € erreicht haben sollen.^[59]

Abbildung 9: Finanzierungsmechanismus des Gesundheitsfonds

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 325.

Mit den verteilten Mitteln können die Kassen ihre Verwaltungs- und Leistungsausgaben begleichen. Gelingt einer Kasse die Finanzierung nicht, so kann sie von ihren Versicherten eine Zusatzprämie verlangen.^[60] Gleichwohl können Krankenkassen, die mit den vom Gesundheitsfonds erhaltenen Mitteln Überschüsse erzielen, ihren Versicherten eine Ausschüttung zahlen.^[61]

Eine bedeutende Neuerung besteht in dem politisch festgesetzten Einheitsbeitragssatz. Seit 01.01.2009 zahlen alle GKV-Versicherten unabhängig ihrer Kassenzugehörigkeit den gleichen prozentualen Anteil ihres Einkommens an ihre Krankenkasse. Mit diesem Instrument wollte der Gesetzgeber das Austragen des Wettbewerbes in der GKV über den Preis (Beitragssatz) verhindern.^[62] Der Beitragssatz wird fortan zum Ende eines Jahres für das nächste Jahr von der Bundesregierung bestimmt, er wird somit also zu einer politischen Entscheidung. Diese Regelung erntete derweil Kritik von Experten und Kostenträgern. Während letztere hauptsächlich den Verlust ihrer Autonomie bemängelten, lag der zentrale Kritikpunkt der Experten im Zweifel an der Kompetenz der Regierung, adäquate Beitragssätze festsetzen zu können.^[63]

Für die Entwicklungen der Integrierten Versorgung (IV) hat die Einführung des Gesundheitsfonds weitreichende Folgen. Insbesondere für die Phase nach Ende der Anschubfinanzierung ist anzunehmen, dass die Krankenkassen ihren Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich IV-Management auf ihrer Erfahrung nach steuerbare und gleichzeitig kostenintensive Projekte, die eine große Gruppe des eigenen Versichertenklientels ansprechen, fokussieren werden.^[64] In diesem Zusammenhang ist zu erwarten, dass die Schwerpunkte neuer IV-Projekte und deren Förderung auf jene Indikationen fallen, die im Rahmen des Morbi-RSA zu Zuschlägen führen, namentlich wird es sich um Krankheiten der vom Gesetzgeber erstellten, momentan 80 Krankheiten umfassenden Liste handeln. Es scheinen offensichtlich klare (ökonomische) Gründe dafür zu sprechen, die (Fall-) Kosten der von diesen Erkrankungen betroffenen Versicherten zu reduzieren, um effektiv die erhaltenen Zuschläge zu maximieren.

2.4.2 Auswirkungen des GKV-WSG auf die Integrierte Versorgung

Mit der Modifizierung des § 140a konkretisiert der Gesetzgeber erstmals die Ausgestaltung der Integrierten Versorgung, in dem er das Ziel der bevölkerungsbezogenen Flächendeckung als Schwerpunkt zukünftiger IV-Projekte formuliert.^[65] Eine weitere Konkretisierung bezieht sich auf die Mittelverwendung aus der Anschubfinanzierung. Für neue (ab 1.4.2007 abgeschlossenen) Verträge gilt, dass die Anschubfinanzierung nur noch für (voll-/ teil-) stationäre oder ambulante Leistungen verwendet werden darf und nicht mehr beispielsweise für Heil- oder Hilfsmittel, die den Patienten durch die Versorgungsverträge zur Verfügung gestellt werden. Ebenfalls den Bereich der Mittelverwendung betrifft eine Änderung im Meldeverfahren der Verträge an die Registrierungsstelle. Mit Inkrafttreten des GKV-WSG müssen die Kassen detaillierte Angaben zu den bestehenden Verträgen (Vertragsinhalt sowie insbesondere gezielte Informationen zur Mittelverwendung der einbehaltenen Mittel) melden, so dass auf transparente und nachvollziehbare Art und Weise die Erstattungspflicht nachvollzogen werden kann.^[66] Darüber hinaus wird der Kreis der potenziellen Leistungserbringer um Pflegekassen und nach § 92b SGB XI zugelassene Einrichtungen der Pflegeversicherung erweitert und damit die Pflegeversicherung ebenfalls in die Integrationsversorgung „integriert“.^[67]

Neben diesen Änderungen sind zwei weitere zentrale Wettbewerbsoptionen aufzuzeigen. § 53 SGB V ermöglicht den Abschluss sogenannter Wahltarife. Den Kassen ist freigestellt, ihren Versicherten Tarife beispielsweise zum Selbstbehalt (Mitglieder übernehmen für ein Jahr einen Teil der Kosten und erhalten im Gegenzug eine Prämienzahlung von maximal 1/12 des Jahresbeitrags) oder zur Kostenerstattung anzubieten.^[68] Bietet die Kasse jedoch besondere (integrierte oder innovative) Versorgungsformen an, so ist sie verpflichtet, ihren Versicherten diese in einem entsprechenden Tarif auszuweisen. Hierbei besteht die Möglichkeit, Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen mit diesem Tarif zu vereinbaren. Mittels dieser Tarife ist für die Kassen ein Weg geschaffen worden, die eigene Marktposition beispielsweise mittels besonderer Vertragsformen zu stärken.^[69] Die Wahltarife bieten den Kassen die Möglichkeit monetärer Wettbewerbsparameter (z. B. Prämienzahlungen) sowie qualitativer Wettbewerbselemente (versorgungsbezogene Wahltarife wie beispielsweise Disease Management Programme, IV etc.).^[70] Durch die Einführung der Wahltarife hat sich die Gesetzesgrundlage für die hausarztzentrierte Versorgung geändert, die seit 2007 den Wahltarifen zugeordnet wird. Mit dieser Änderung einher geht die ausdrückliche Pflicht der Krankenkassen, ihren Versicherten Modelle der hausarztzentrierten Versorgung möglichst flächendeckend anzubieten.^[71] Durch diese Regelung wird zukünftig die Anzahl der Hausarztmodelle und damit auch die Anzahl der derart versorgten Versicherten weiter in die Höhe steigen. Diese Tendenz ist prinzipiell wünschenswert, wenn man Studienergebnisse von Höhne/ Jedlitschka/ Hobler/ Landenberger berücksichtigt, die nachweislich kürzere Wartezeiten bei Fachärzten sowie eine stärkeres Vertrauen und damit eine höhere Zufriedenheit mit der Behandlung bei entsprechenden Modell-Patienten nachweisen konnten.^[72] Zu befürchten ist jedoch, dass es aufgrund des verpflichtenden Charakters der Regelung zu einer unübersichtlichen Fülle von neuen Modellen und Verträgen (auch im Rahmen der Integrierten Versorgung) kommen wird. Fraglich ist außerdem, ob die von Höhne et al. beschriebenen Vorteile auch bei steigenden Patientenzahlen bestehen bleiben können. Näher zu betrachten ist zudem, welcher Kreis der Versicherten tatsächlich von einer solchen Regelung profitiert. Untersuchungen konnten zeigen, dass insbesondere ältere Patienten von der Versorgungsform profitieren und die Akzeptanz der Modelle bei diesen Patientengruppen entsprechend hoch ist.^[73]

2.4.3 Das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG)

Mit dem am 11.11.2010 beschlossenen Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der GKV (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, kurz: AMNOG) wird Pharmaunternehmen und Herstellern von Medizinprodukten die Möglichkeit zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung eingeräumt, in dem sie als direkte Vertragspartner der Krankenkassen zugelassen werden.^[74] Von Seiten der Ärzteschaft sowie vieler Verbände wird das AMNOG in seinen Auswirkungen auf die Integrierte Versorgung stark kritisiert. Als Hauptkritikpunkt erscheint die Befürchtung, die pharmazeutischen Unternehmen könnten durch ihre verstärkte Beteiligung an IV-Verträgen einen zu großen Einfluss auf die Versorgung nehmen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie fürchtet, dass international operierende Unternehmen damit große „versorgungspolitische Verantwortung und Steuerungsfunktionen“ übernehmen könnten, obgleich sie zu den Besonderheiten des deutschen Systems sowie der Regelversorgung keinen Bezug aufweisen.^[75]

2.4.4 Urteil des Bundessozialgericht vom 06.02.2008 zum Barmer Hausarztvertrag

Auf detaillierte Ausgestaltungsprinzipien und Vorgaben der Integrierten Versorgung wurde bei der Gesetzesimplementierung bewusst verzichtet, um den Akteuren einen weiten Spielraum zu ermöglichen. Dieser Freiraum wurde in einem bedeutenden Gerichtsurteil des Bundessozialgerichts (BSG) zum Gegenstand juristischer Untersuchungen.

Bei dem Barmer Hausarzt- und Hausapotheken-Vertrag (HAAV) handelt es sich um einen Vertrag, der geschlossen wurde von der Barmer Ersatzkrankenkasse, der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft und der Marketinggesellschaft Deutscher Apotheker. Im Zentrum des Vertrags stand deutlich die Steuerung und Koordinierung der Patientenversorgung durch den entsprechenden Hausarzt. Ein zentrales Element dieses Hausarztvertrages, das diesen von den nach § 73b SGB V einzuordnenden restlichen Hausarztverträgen unterscheiden sollte (und somit einen Anspruch auf die Anschubfinanzierung gewährleisten sollte), war eine aktive Kollaboration zwischen dem zuständigen Hausarzt und einem sog. „Hausapotheker“.^[76] Insgesamt nahmen 1,5 Millionen Patienten, 38.000 Hausärzte und 18.000 Apotheker an dem Programm teil.^[77]

Die Barmer machte mit diesem Modell Ansprüche auf die Anschubfinanzierung geltend und erhielt diese. Dagegen klagte die KV Thüringen und erhielt Recht. Ungeachtet der medizinischen Wirksamkeit und Patientenakzeptanz des Programmes bestätigte das BSG das Urteil des Sozialgerichts Gota (08.03.2006), nach dem der HAAV nicht als Vertrag der Integrierten Versorgung zu werten sein.^[78] Als Begründung führten die Richter an, dass sich die Versorgungsleistungen des Vertrages vornehmlich auf den ambulanten Sektor innerhalb der Regelversorgung konzentrieren und diese somit weder ersetzen noch ergänzen. Mit dem Entscheid gab ein Gericht erstmals eine Eingrenzung des Begriffes der Integrierten Versorgung und erläuterte, dass die Integrierte Versorgung nicht nur verschiedene Leistungssektoren umfassen solle, „sondern auch darauf ausgerichtet sein sollte, die Leistungen der Regelversorgung zu ersetzen.“^[79] Diese Ersetzungsfunktion konnten die Richter jedoch beim umstrittenen Hausarztvertrag der Barmer nicht feststellen. Die Barmer musste die von der KV erhaltenen Anschubgelder im vollen Umfang rückerstatten.^[80] Es ist zu erwarten, dass das Urteil zum Barmer Hausarztvertrag, der oftmals durch die KV auch als „Etikettenschwindel“^[81] bezeichnet wurde, die Entwicklungen und Ausgestaltung der Integrierten Versorgung in der zukünftigen Planung beeinflusst hat.

3) Grundlagen der Integrierten Versorgung

3.1 Managed Care: Die Anfänge der Integrierten Versorgung in den USA

Als in Deutschland in den 80er Jahren erste Forderungen nach der Adaption von integrierten Versorgungssystemen aufkamen, geschah dies unter anderem weil man in dem amerikanischen Managed Care Konzept ein Vorbild für eine flächenübergreifende, integrierte Gesundheitsversorgung gesehen hatte.^[82] Im Folgenden soll das US-amerikanische Managed Care System, das häufig als Vorreiter der Integrierten Versorgung bezeichnet wird, näher vorgestellt werden.

Bislang existiert keine einheitliche, umfassende Definition des Begriffes Managed Care.^[83] Eher kann Managed Care angesehen werden als „Sammelbegriff für eine Vielzahl von Versorgungssystemen, bei denen die klassische Trennung zwischen Kostenträger und Leistungsanbieter aufgelockert oder aufgehoben wird“^[84]. Unter der Anwendung von Managementimplikationen sollen gleichzeitig sowohl die Kosten der Gesundheitsversorgung minimiert als auch die Qualität derselbigen maximiert werden.^[85] Amelung sieht in Managed Care keine „geschlossene Theorie“^[86], sondern „ein Bündel von Management-Instrumenten und Organisationsformen zur Steigerung der Effizienz in der Gesundheitsversorgung“^[87]. Trotz der fehlenden Definition existieren einige Strukturmerkmale, die sich in dem überwiegenden Teil der Managed Care Einrichtungen wiederfinden lassen:^[88]

- Vertragliche Regelungen (z. B. über Integration der Leistungsfinanzierung und –erbringung)^[89]
- Medizinische Leitlinien^[90]
- Selektive Kontrahierung^[91]

[...]

---

^[1] Im Rahmen der Integrierten Versorgung kommt rein quantitativ eine große Bedeutung den indikationsspezifischen Integrationsprojekten zu. An dieser Stelle sei bereits erwähnt, dass aufgrund einer nötigen Fokussierung, die im Rahmen einer solchen Arbeit obligat ist, die Konzentration der Ausführungen auf den indikationsübergreifenden Projekten liegt. Die Gründe dafür werden im Kapitel vier näher erläutert.

^[2] Vgl. Simon (2008), S. 15. Dem deutschen System wird als Charakteristikum eine gewisse Strukturkontinuität nachgesagt. Diese- mitunter auch als reformresistent kritisierte- Kontinuität gilt vorrangig für das westdeutsche Gesundheitssystem. Das Gesundheitswesen Ostdeutschlands erfuhr hingegen innerhalb weniger Jahre tief greifende Reformen. Vgl. Simon (2008), S. 16.

^[3] Simon (2008), S. 15. Vgl. Simon (2008) für einen anschaulichen Abriss über die historische Entwicklung der sozialen Sicherungssysteme Deutschlands.

^[4] Vgl. Simon (2008). Das Sozialstaatsprinzip bildet dahin gehend eine Ausnahme, als dass jenes fest in der bundesdeutschen Verfassung hinterlegt ist. Für die Gesundheitsversorgung impliziert das Sozialstaatsprinzip eine einheitliche Versorgung ungeachtet der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Einzelnen sowie die Verantwortung des Staates (im Gegensatz zu einer marktlichen Verantwortung) für die soziale Sicherung. Vgl. Simon (2008), S. 66 f.

^[5] Als Beispiele aus dem Bereich der GKV wären die Zuzahlungen oder Überforderungsregelungen zu nennen. Vgl. Simon (2008), S. 74 f.

^[6] § 12 Abs. 1 SGB V.

^[7] Vgl. Simon (2008), S. 75 f. Vgl. § 70 SGB V für Informationen zu Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit der zu erbringenden Leistungen.

^[8] Im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip der Privaten Krankenversicherung sind aufgrund dieses Prinzips die Zahlungsströme und Kosten einer Behandlung für den einzelnen Patienten nicht transparent.

^[9] Vgl. Simon (2008), S. 78 ff.

^[10] Für die GKV beschränkt sich die Zwangsmitgliedschaft auf Arbeitgeber und Angestellte, deren Einkommen eine gesetzlich vorgegebene Einkommensgrenze zwei Jahre in Folge dauerhaft nicht überschreitet (2011 liegt diese Versicherungspflichtgrenze bei 49.500 €). Vgl. http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/versicherte/freiwillig-versicherte.html, (Zugriff am 10.02.2011). Für Einkommensgruppen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze bestehen die Möglichkeiten der freiwilligen Versicherung in der GKV oder des Eintrittes in die PKV.

^[11] Eine Ausnahme bilden die geschlossenen Krankenkassen, beispielsweise im Bereich der Betriebskrankenkassen. Für diese Kassen beschränkt sich der Kontrahierungszwang auf einen bestimmten gesetzlich vorgeschriebenen Personenkreis (Mitarbeiter). Vgl. Simon (2008), S. 79.

^[12] Vgl. http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/grundprinzipien/funktionen-und-aufgaben.html, (Zugriff am 10.01.2011).

^[13] http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/grundprinzipien/funktionen-und-aufgaben.html, (Zugriff am 10.01.2011). Die anteilsmäßig meisten Mitglieder weisen die Ersatzkassen (35,4%), gefolgt von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK, 33,9%) auf.

^[14] Vgl. Simon (2008), S. 82 ff.

^[15] Vgl. Simon (2008), S. 82 ff. Vgl. Lauterbach/ Stock/ Brunner (2006), S. 86 f. Mit dem GKV-WSG wurde zum Jahr 2008 der einheitliche Spitzenverband Bund der Krankenkassen implementiert, der als wesentliches Organ der Selbstverwaltung an die Stelle einer Vielzahl von Spitzenverbänden der einzelnen Kassen getreten ist. Vgl. Simon (2008), S. 82 f.

^[16] Vgl. Simon (2008), S. 86 ff. Die starke staatliche Regulierung spiegelt sich zum Beispiel in dem einheitlichen Leistungskatalog oder der vertragsärztlichen Bedarfsplanung wieder. Vgl. Simon (2008), S. 88 f.

^[17] Lauterbach/ Stock/ Brunner (2006), S. 57.

^[18] Vgl. Simon (2008), S. 86 ff.

^[19] Vgl. Simon (2008), S. 96.

^[20] Vgl. von Troschke/ Mühlbacher (2005), S. 42 ff. Zu berücksichtigen ist ebenfalls der Bereich der Arzneimittelversorgung. Aufgrund der begrenzten Kapazität dieser Arbeit und vergleichsweise geringer Relevanz dieses Themenblockes für die zu behandelnde Thematik soll der interessierte Leser an dieser Stelle auf die umfangreichen Ausführungen in Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 209 ff., Simon (2008), S. 223 ff. oder Lauterbach/ Stock/ Brunner (2006), S. 175 ff. verwiesen werden.

^[21] Vgl. beispielhaft bei der KV Nordrhein: http://www.kvno.de/10praxis/20niederlass/10niederlassung/index.html, (Zugriff am 08.02.2011).

^[22] von Troschke/ Mühlbacher (2005), S. 29. Neben der Vertragskompetenz zeichnet die KVen ebenfalls die Interessenvertretung der Ärzte insbesondere auf Bundesebene über die Kassenärztliche Bundesvereinigung aus. Vgl. ebenda.

^[23] Vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 143 ff.

^[24] Vgl. hierzu ausführlicher Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 173 ff.

^[25] Vgl. Amelung/ Meyer-Lutterloh/ Schmid/ Seiler/ Lägel/ Weatherly (2008), S. 3 ff. Vgl. Hartweg (2007), S. 38 ff.

^[26] Dieses Phänomen ist zentraler Bestandteil des sozialen Wandels. Vgl. Schulz-Nieswandt (2006); vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 14 ff. Als Altersquotient wird das „Verhältnis der über 65-jährigen Menschen zu den erwerbsfähigen/ erwerbstätigen Menschen“ (Schulz-Nieswandt [2006], S. 162) bezeichnet.

^[27] Vgl. Jochheim (2010), S. 2 ff.

^[28] Im Rahmen der koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung erstellt das Statistische Bundesamt verschiedene Szenarien zur Vorhersage der Bevölkerungsentwicklung in den nächsten 50 Jahren, die sich in den Annahmen zu der Geburtenhäufigkeit, den Lebenserwartungen bei der Geburt sowie dem Wanderungssaldo unterscheiden. Vgl. dazu ausführlich Statistisches Bundesamt (2009).

^[29] Vgl. Fetzer/ Moog/ Raffelhüschen (2002). Das Konzept der Generationenbeziehungen nach Auerbach, Gokhale und Kotlikoff „ermittelt für einen durchschnittlichen Bürger der heutigen Generation wie viel an staatlichen Leistungen er nachfragt und wie viel er dafür zahlen muss. Der Rest muss zwangsläufig von einer anderen Generation übernommen werden.“ Blankart/ Fasten/ Schwitowski (2009), S. 15. Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 14 ff.

^[30] Vgl. Amelung (2007), S. 3 ff. Die Kosten steigen mit dem Alter sogar exponentiell an. Vgl. Jochheim (2010).

^[31] Vgl. Schulz-Nieswandt (2006), S. 166 ff. Insbesondere chronischen und demenziellen Erkrankungen wird ein nicht unerheblicher Betreuungsaufwand in Bezug auf Pflege- und Hilfeleistungen zugewiesen.

^[32] Vgl. Amelung (2007), S. 4. Bereits heute leiden über 70% der über 65jährigen an mindestens einer chronischen Erkrankung.

^[33] Niehaus (2006), S. 21.

^[34] Vgl. Niehaus (2006). Die den Annahmen zugrundeliegende Medikalisierungsthese geht davon aus, dass die Kosten der Gesundheitsversorgung hauptsächlich altersabhängig entstehen. Ein Gegenpol zu dieser These ist die Kompressionsthese, nach der die Kosten hauptsächlich in der Phase kurz vor dem Tod entstehen. Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 16.

^[35] Vgl. Sohn (2006), S. 5 ff. Vgl. Köhl (2006), S. 73 ff.

^[36] Binder (1999), S. 15. Vgl. Hartweg (2007); vgl. Schulz-Nieswandt/ Kurscheid (2004).

^[37] Vgl. Franz (2008), S. 1 ff.

^[38] Vgl. Windthorst (2002), S. 40; vgl. Hartweg (2007), S. 44 ff.

^[39] Vgl. Franz (2008), S. 1 ff.

^[40] Vgl. Franz (2008), S. 1 ff.

^[41] Vgl. Köhl (2006), S. 78 f.

^[42] Vgl. Köhl (2006), S. 79 ff.

^[43] Vgl. Hartweg (2007), S. 44 ff.; vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 167.

^[44] Vgl. Franz (2008), S. 21 ff.

^[45] Vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher (2008), S. 167.

^[46] Vgl. Hartweg (2007), S. 38 ff.

^[47] Vgl. Schulz-Nieswandt (2006), S. 206 ff.; vgl. Schulz-Nieswandt (2004).

^[48] Schulz-Nieswandt (2006), S. 207.

^[49] Vgl. Schulz-Nieswandt (2006), S. 206 ff.

^[50] Vgl. Deutscher Bundestag Drucksache 16/3100; vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008).

^[51] Kurscheid/ Hartweg (2009), S. 1.

^[52] Die CDU/ CSU-Politik präferiert(e) das Modell einer Gesundheitsprämie (auch Kopfpauschale genannt), nach der jeder gesetzlich Versicherte den gleichen festen (einkommensunabhängigen) Beitrag an die GKV entrichten soll. Die Trennung zwischen GKV und PKV sowie der Umfang des Leistungskatalogs sollten wie bisher beibehalten werden. Dem gegenüber steht das SPD-Programm zur Bürgerversicherung, welches die Abschaffung der PKV sowie die Einführung einer einkommensabhängigen Beitragsfinanzierung, im Rahmen derer neben dem Lohn auch Einkünfte aus Kapitalanlagen und Zinseinkünften der Beitragspflicht unterliegen sollten, vorsah. Vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008); vgl. übersichtlich Hüttemann (2005).

^[53] Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 22 ff.

^[54] Die derart generierten Einnahmen des Fonds sollen dem Willen des Gesetzgebers nach 95% der Ausgaben decken. Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 22 ff.

^[55] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009).

^[56] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009).

^[57] Vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008), S. 28 f.

^[58] Vgl. diskutierend Göpffarth (2007) sowie Greß/ Manouguian/ Walendzik/ Wasem (2008).

^[59] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009); vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008). Durch die Implementierung steuerfinanzierter Elemente in das GKV-Finanzierungssystem und die daraus resultierende Bündelung der Mittel zählt der Gesundheitsfonds zu den „externen Verfahren von Finanzausgleichssystemen“ (Kurscheid/ Hartweg [2009], S. 6).

^[60] Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 22 ff. Für diese Zusatzprämie gilt ein sofortiges Sonderkündigungsrecht der Versicherten. Vgl. § 175 Abs. 4, Satz 5 SBG V. Eine Überforderungsklausel verlangt, dass der Versicherte nicht mit mehr als 1% seines beitragspflichtigen Einkommens durch diesen Zusatzbeitrag belastet werden darf. Für Zusatzbeiträge unter 8 Euro entfällt die Überforderungsklausel.

^[61] Vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008); vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009).

^[62] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009). Erklärtes Ziel ist hierbei die Eindämmung der Risikoselektion, nach der im Rahmen der bisherigen Strukturen die Kassen ein Interesse an jungen, gesunden Versicherten hatten. Vgl. Blankart/ Fasten/ Schwintowski (2009), S. 22 ff.

^[63] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009); vgl. Orlowski/ Wasem/ Best (2008).

^[64] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009).

^[65] Vgl. Orloswki/ Wasem (2007), S. 112 ff. Damit wird gleichzeitig reagiert auf das Emporkommen hauptsächlich indikationsbezogener IV-Verträge seit 2004. Diese scheinen zwar in ihrer Umsetzung vergleichsweise leicht durchführbar, nicht immer kann jedoch eine „sektorenübergreifende Versorgungssteuerung“ (Orlowski/ Wasem [2007], S. 113) realisiert werden.

^[66] Vgl. Orlowski/ Wasem (2007), S. 116 f.

^[67] Vgl. Orlowski/ Wasem (2007), S. 113 f.

^[68] Vgl. § 53 SGB V.

^[69] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009). Die Ausweisung der Integrierten Versorgung als speziellen Vertrag ist ein zentrales Element den zukünftig forcierten Qualitätswettbewerbes.

^[70] Vgl. Kurscheid/ Hartweg (2009).

^[71] Vgl. Höhne/ Jedlitschka/ Hobler/ Landenberger (2009).

^[72] Vgl. Höhne/ Jedlitschka/ Hobler/ Landenberger (2009). Höhne et al. äußerten jedoch auch, dass das Hausarztmodell trotz der prinzipiell positiven Entwicklung in den letzten Jahren noch nicht die hohen (politischen) Erwartungen gänzlich erfüllt hätte. Anzumerken ist auch, dass bislang keine ausführliche, umfassende (gesundheitsökonomische) Evaluation der Modelle verfügbar ist.

^[73] Vgl. Höhne/ Jedlitschka/ Hobler/ Landenberger (2009); vgl. Streich (2003). Höhne et al. befürchten daher, dass insbesondere für mobile, junge Versicherte bei der Hausarztversorgung erhebliche (finanzielle) Anreize erforderlich sind, um sie an die Restriktionen der Programme zu binden. Vgl. Höhne/ Jedlitschka/ Hobler/ Landenberger (2009).

^[74] Vgl. Bundestagsdrucksache 17/3698.

^[75] Vgl. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2010).

^[76] Vgl. Adrian (2006).

^[77] Das Programm hatte insbesondere für die Ärzte enorme Anreize; das durchschnittliche Honorar der teilnehmenden Ärzte lag bei den Barmer-Versicherten um ca. 11% höher als bei den restlichen Versicherten. Vgl. Adrian (2006).

^[78] Vgl. BSG Urteil vom 06.02.2008, Aktenzeichen B6 KA 27/07 R; vgl. Hillienhof (2008).

^[79] Hillienhof (2008).

^[80] Anzumerken ist, dass das Bundessozialgericht in diesem Urteil lediglich über den Finanzierungsmodus des Vertrages urteilte, nicht jedoch über seine medizinische oder versorgungspolitische Bedeutsamkeit.

^[81] KVNO (2008), S. 22.

^[82] In den USA wurde Managed Care Mitte der 80er Jahre als Antwort auf die Frage nach dem Umgang mit zunehmender Finanzierungs- und Ressourcenknappheit bei gleichzeitig steigenden Kosten und veränderten Behandlungsbedürfnissen der Patienten entwickelt. Vgl. Amelung (2007); vgl. Mühlbacher (2007), S. 100.

^[83] Vgl. Böcken/ Janus/ Schwenk/ Zweifel (2007), S. 21.

^[84] Bühler (2006), S. 24.

^[85] Vgl. Amelung (2007), S. 7.

^[86] Amelung (2007), S. 7.

^[87] Amelung (2007), S. 7.

^[88] Vgl. Bühler (2006), S. 24.

^[89] Vgl. Bühler (2006), S. 24; vgl. Amelung (2007), S. 11.

^[90] Vgl. Bühler (2006), S. 24.

^[91] Vgl. Amelung (2007), S. 7.