Psychologische Behandlung der Akuten Belastungsstörung

Inhalt:

1. Hintergrund

2. Fragestellungen

3. Methoden
3.1 Recherche
3.2 Primäre Selektionskriterien
3.3 Gruppierung der Behandlungsmethoden
3.4 Die Standardisierung und Zusammenfassung von Ergebnissen
3.5 Anwendung von Methoden nach Roberts et al. (2010)
3.6 Anwendung eines Modells der besten Vergleiche
3.6.1 Zielvariablen
3.6.2 Sekundäre Selektionskriterien
3.6.3 Homogenitätsprüfungen, Subgruppenanalysen
3.6.4 Entscheidungskriterien

4. Ergebnisse
4.1 Eingeschlossene Studien
4.2 Behandlungsmethoden und Behandlungsvergleiche
4.3 Ergebnisse bei Anwendung von Methoden nach Roberts et al. (2010)
4.4 Ergebnisse bei Anwendung des Modells der besten Vergleiche

5. Diskussion und Schlussfolgerungen

6. Zusammenfassung

7. Abstract

Literatur

Autorenhinweis

1. Hintergrund

Gemäß DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) unterscheidet sich die Akute Be-lastungsstörung (Acute Stress Disorder: ASD) von der sehr viel häufiger unter-suchten Posttraumatischen Belastungsstörung (Posttraumatic Stress Disorder: PTSD) in dreierlei Hinsicht: Erstens wird bei der ASD ein Beginn innerhalb von vier Wochen nach dem Trauma verlangt, während bei der PTSD durch die Möglichkeit eines verzögerten Beginns keine Begrenzung des Zeitraumes zwischen Trauma und Beginn der Störung gesetzt wird. Zweitens wird bei der ASD die Dauer der Störung auf vier Wochen begrenzt, während bei der PTSD eine Mindestdauer von einem Monat für die akute Form und von drei Monaten für die chronische Form gefordert wird. Und drittens werden bei der ASD zusätzlich zu den Symptomen des Wiedererlebens, der Vermeidung und des Hyperarousals auch dissoziative Symptome verlangt, nämlich mindestens drei unter den folgenden fünf Symptomen „(1) subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit, (2) Beeinträchtigung der bewußten Wahrnehmung der Umwelt (z. B. ‚wie betäubt sein‘, (3) Derealisationserleben, (4) Depersonalisationserleben, (5) dissoziative Amnesie (z. B. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern)“ (Saß et al., 2003, S. 524).

Über die Behandlung dieser Störung liegen nur wenige Arbeiten vor. In einem Review von Ponniah & Hollon (2009) finden sich lediglich 2 ran-domisierte Studien, bei denen bei Patienten mit einer ASD die Effekte einer psychologischen Behandlung mit denen einer alternativen Behandlung verglichen wurden. Diese Studien zeigen eine Überlegenheit einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung gegenüber einer unterstützenden Beratung (Bryant et al., 2005, mit Katamnesedaten bei Bryant et al., 2006) sowie einer Expositionsbehandlung gegenüber einem kognitiven Um-strukturieren und einer Warteliste (Bryant et al., 2008).

In einem Review von Roberts et al. (2010) sind stark erweiterte Ein-schlusskriterien zur Anwendung gekommen. In dieser Arbeit wurde nicht nur auf die Behandlung der ASD abgezielt, sondern allgemeiner auf eine frühe Behandlung von Patienten mit Symptomen der ASD. So wurden alle Studien mit Patienten mit vollständiger oder unvollständiger ASD oder PTSD oder mit anderen Indikatoren einer erheblichen Belastungsreaktion („other indicators of significant acute distress“) einbezogen, mit einem Behandlungsbeginn innerhalb von 3 Monaten nach dem erlittenem Trauma. Mit diesen erweiterten Einschlusskriterien konnten nach einer im Sommer 2008 durchgeführten Recherche insgesamt 15 Studien in eine Analyse aufgenommen werden, deren Ergebnisse nach der Zusammenfassung der Autoren die Anwendung einer Trauma-fokussierenden kognitiven Verhaltenstherapie unterstützen. Nur 3 der dabei einbezogenen Studien sind ausschließlich mit Patienten durchgeführt worden, die alle geforderten Kriterien einer ASD erfüllen. Das sind jene Studien, auf die schon von Ponniah und Hollon (2009) zurückgegriffen wurde (Bryant et al., 2005, und 2008, mit der katamnestischen Untersuchung von 2006), sowie eine weitere Studie der Arbeitsgruppe um Bryant (Bryant et al., 2003a), welche Vorteile einer kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber einer unterstützenden Beratung bei solchen Patienten zeigt, bei denen das psychische Trauma mit einem leichten Schädel-Hirntrauma („mild traumatic brain injury“) verbunden war.

Dass die Störung vergleichsweise selten untersucht wird, dürfte mehrere Ursachen haben: So könnte die Zahl der verfügbaren Patienten zu gering sein, weil das Zeitfenster, in der die Diagnose gestellt werden kann, zu kurz ist oder weil zu wenige Patienten wirklich alle geforderten Kriterien erfüllen. Vielleicht wird die Bedeutung der Störung aber auch unterschätzt. Dass die Diagnose nach vier Wochen nicht mehr zu stellen ist, bedeutet nicht, dass die Störung spurlos verschwindet. Vielmehr ist es sehr wahrscheinlich, dass sie ein wichtiger Vorläufer nicht nur der PTSD ist, sondern auch von zahlreichen anderen Störungen (Bryant et al., 2012). Eine Behandlung der ASD könnte somit sehr viel Schaden verhindern. So muss der Umfang der vorliegenden Ergebnisse als viel zu gering eingestuft werden. Vor allem würde man sich mehr Beiträge auch von anderen Forschergruppen und über andere Behandlungsmöglichkeiten wünschen. Mit einer Ausweitung der Aufnahmekriterien hinsichtlich der Diagnosen – so wie das in der Untersuchung von Roberts et al. (2010) erfolgt ist – wären allerdings zusätzliche Unsicherheiten bezüglich der Übertragbarkeit der Ergebnisse gegeben. Auch ist die methodische Qualität der Studien bislang nur ungenügend berücksichtigt worden, vor allem weil Studien unterschiedlicher Qualität zusammengefasst wurden. Damit besteht die Möglichkeit, dass Er-gebnisse aus methodisch hochwertigeren Studien durch Ergebnisse aus mangelhafteren Studien verzerrt werden, und es stellt sich die Frage, welches Bild sich ergeben würde, wenn man wie bei einem „entscheidungsorientierten Modell der besten Vergleiche“ (Klingler, 2010, 2011) nur jene Ergebnisse in die Auswertung einbezieht, die spezifischen methodischen Qualitätskriterien am besten gerecht werden.

2. Fragestellungen

Mit der vorliegenden Untersuchung wurde auf eine Beantwortung der folgenden Fragen abgezielt:

1) Wie lassen sich die Ergebnisse von Ponniah und Hollon (2009) und Roberts et al. (2010) durch Einbeziehung neuerer Arbeiten ergänzen?
2) Zu welchen Ergebnissen kommt eine Auswertung nach einem Modell der besten Vergleiche, in welches nur jene Ergebnisse aus direkten Behandlungsvergleichen aufgenommen werden, die in methodischer Hinsicht am günstigsten zu beurteilen sind?

3. Methoden

3.1 Recherche

Die Studien wurden auf Grundlage einer Recherche in den Datenbanken "Medline", "PsycINFO" und "PSYNDEX" mit den Suchbegriffen „acute stress disorder“ und „random* trial“ ausgewählt. Unabhängig davon sollten auch die Arbeiten aus den Reviews von Ponniah und Hollon (2009) und Roberts et al. (2010) einbezogen werden.

3.2 Primäre Selektionskriterien

Für die weitere Berücksichtigung einer Studie war die Erfüllung der folgenden Selektionskriterien Voraussetzung:

a) Zu Beginn der Behandlung haben alle Patientinnen und Patienten eine Akute Belastungsstörung (ASD) nach den Kriterien des DSM-IV (Saß et al., 2003) aufgewiesen.
b) Zu Beginn der Behandlung hat die Mehrheit der Patientinnen und Patienten ein Lebensalter von mindestens 18 Jahren aufgewiesen.
c) Es ist eine psychologische beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung mit einer alternativen Behandlung oder einer Wartebedingung verglichen worden.
d) Die Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu den Behandlungs-gruppen ist durch ein randomisiertes oder zumindest quasi-randomisiertes Verfahren erfolgt, durch das eine systematische Selektion nach prognostischen Faktoren ausgeschlossen werden kann.
e) Die dokumentierten Daten erlauben die Berechnung von Hedges' G oder der Risikodifferenz als Effektgrößen.

3.3 Gruppierung der Behandlungsmethoden

Vermutlich ist jede Behandlung bei jedem Patienten einzigartig, auch dann, wenn sie im Rahmen einer Studie in standardisierter, manualisierter Form durchgeführt wurde. So bedeutet schon innerhalb einer einzelnen Studie die Zusammenfassung der Behandlungen zu einer „Methode“ eine Vereinfachung und Reduktion von Information. Vereinfachungen in Form von Zusammenfassungen (zu „types of interventions“) sind allerdings erforderlich, um die Fülle von Ergebnissen überschaubar und verwertbar zu machen, so wie es auch das Ziel von jedem Review ist. In der hier durchgeführten Arbeit erfolgt die Gruppierung von Behandlungsmethoden nicht a-priori, sondern primär in Abhängigkeit von der Art der Behandlungen, die in den vorhandenen Studien untersucht worden sind, und sekundär in weitestgehender Anlehnung an die üblichen und in den schon vorhandenen Reviews vorgenommenen Klassifikationen. Es ist zu beachten, dass die Art der Zusammenfassung von Behandlungsmethoden von entscheidendem Einfluss auf die Ergebnisse sein kann.

3.4 Die Standardisierung und Zusammenfassung von Ergebnissen

Ergebnisse auf kontinuierlichen Variablen werden als standardisierte Mittelwertsdifferenzen dargestellt, bei denen im Sinne von „Hedges' G“ die Differenz zwischen den Endwerten der beiden Behandlungsgruppen durch die gepoolte Standardabweichung dieser Endwerte dividiert wird. Für Ergebnisse auf dichotomen Variablen werden Risikodifferenzen berechnet, die die Differenzen der Risiken zwischen den verglichenen Behandlungsgruppen beschreiben.

Liegen für einen Vergleich spezifischer Behandlungsmethoden Ergebnisse aus mehreren Studien vor, so erfolgt unter Anwendung des Programmpaketes „Comprehensive Meta Analysis“ (Borenstein et al., 2006) und eines „random-effects“-Modelles eine meta-analytische Zusammenfassung dieser Ergebnisse.

3.5 Anwendung von Methoden nach Roberts et al. (2010)

Dieser Teil der Auswertung erfolgt in teilweiser Übernahme der von Roberts et al. (2010) nach dem Modell der „Cochranes Systematic Reviews“ (Higgins & Green, 2011) verwendeten Methoden. Als besondere Bestandteile dieser Methoden kommen hier die folgenden zur Anwendung:

a) Als primäres Beurteilungskriterium wird die Ausprägung der PTSD-Symptomatik nach standardisierten Fremdbeurteilungsverfahren angesehen. Als sekundäre Beurteilungskriterien kommen nach je Verfügbarkeit die Ergebnisse auf 7 weiteren Variablen dazu, nämlich der Schweregrad der PTSD-Symptomatik, Angst, Depression, Abbrecher-Rate, Angaben über unerwünschte Nebenwirkungen, das allgemeine Funktionsniveau beziehungsweise die Lebensqualität und die Inanspruchnahme von Ressourcen des Gesundheitswesens.
b) Die Auswertung erfolgt bevorzugt mit Daten, die als „Intention to Treat“ (ITT)-Daten vorliegen, also mit den Daten von allen Patienten, die die Behandlung begonnen haben, und bei denen im Falle eines Behandlungsabbruches die fehlenden Daten in Form eines „Last-Observation-Carried-Forwards“ (LOCF)-Verfahrens ersetzt worden sind. Nur wenn solche Daten nicht verfügbar sind, werden die Daten jener Patienten für die Auswertung verwendet, welche die Behandlung abgeschlossen haben („Completer only data“).
c) Die methodische Qualität der Studien wird zwar in die Gesamtbeurteilung der Evidenz einbezogen, findet aber keine Berücksichtigung hinsichtlich der Selektion oder Gewichtung der Studien beziehungsweise der Ergebnisse, die in die Analyse einbezogen werden.

Anders als bei Roberts et al. (2010) werden jedoch in der hier durchgeführten Auswertung als Maß für die statistische Bedeutsamkeit von Ergebnissen nicht die Vertrauensintervalle angegeben, sondern die gemäß „Comprehensive Meta-Analysis“ (Borenstein et al., 2006) ausgewiesenen (zweiseitigen) Irrtumswahrscheinlichkeiten für die Annahme eines Unter-schiedes der Effektstärke von Null. Das Ausmaß der statistischen Bedeutsamkeit einer Abweichung scheint hier durch diesen Wert leichter erkenn- und beschreibbar, als durch die in den letzten Jahren üblicheren Vertrauensintervalle.

3.6 Anwendung eines Modells der besten Vergleiche

3.6.1 Zielvariablen

Die Auswahl der Zielvariablen, welche als abhängige Variablen die Beurteilungskriterien darstellen, erfolgt auf Grundlage der folgenden Über-legungen:

a) Grundsätzlich sollte die Anzahl der Variablen möglichst gering gehalten werden, um die Auswertung übersichtlich zu halten und methodische Probleme, die mit einer großen Variablenzahl verbunden sind (z. B. betreffend multiples Testen), zu vermeiden.
b) Primäre Zielvariable muss die Störung oder das Problem sein, auf das die Behandlung abzielt. Dies kann aber häufig – so wie auch hier bei der ASD – nur durch Anwendung eines Fremdbeurteilungsverfahrens erfasst werden. Eine Fremdbeurteilung bedarf jedoch immer einer Ergänzung durch eine Selbstbeurteilung durch die Patienten.
c) Grundsätzlich wären Selbstbeurteilungsverfahren gegenüber Fremd-beurteilungsverfahren zu bevorzugen, weil vor allem die Sicht des Patienten interessiert. Auch ist bei einem durch den Patienten auszufüllenden Fragebogen - auch bei einer „verblindeten“ Beurteilung - die Gefahr einer unerwünschten Beeinflussung und Verzerrung der Ergebnisse durch den Untersucher geringer als in einem diagnostischen Interview.
d) Unverzichtbar ist eine globale Erfassung des Allgemeinbefindens, die eine breitere Erfassung aller günstigen oder ungünstigen subjektiven Effekte einer Behandlung bietet, die nicht nur die Symptome der Störung betreffen, aber für die Betroffenen ebenfalls von Bedeutung sind.
e) Weiters zu berücksichtigen ist die Abbrecherrate, die einen verhaltens-bezogenen Indikator dafür darstellt, ob die Kosten-Nutzen-Rechnung für die Patienten stimmt, oder ob der Nutzen durch die Behandlung als zu gering oder die Belastung durch die Behandlung als zu hoch eingeschätzt werden.
f) Es ist nach Messzeitpunkten zu unterscheiden. Es sind nicht nur die Werte zum Ende der Behandlung sondern auch nach Ablauf eines Katamnese-Zeitraumes zu berücksichtigen. Es wird von einer Gleichwertigkeit dieser Messzeitpunkte ausgegangen - eine unterschiedliche Gewichtung scheint kaum ausreichend begründbar.
g) Auch ist danach zu unterscheiden, ob die Endwerte nur von jenen Patienten stammen, welche die gesamte Behandlung abgeschlossen haben („OC“: „observed cases“), oder von allen Patienten, welche die Behandlung begonnen haben („LOCF“: „last observation carried forwards“). Auch hinsichtlich dieser Werte scheint eine unterschiedliche Gewichtung oder eine Bevorzugung von einer bestimmten Art von Werten nicht sinnvoll.

Somit ist doch eine erhebliche Zahl von Variablen zu berücksichtigen:

a) „PTSD“: Erfüllung der diagnostischen Kriterien im Rahmen eines Fremdbeurteilungsverfahrens, hier der diagnostischen Kriterien der PTSD, auf deren Prävention ja die Behandlung der ASD abzielt.
b) „Schweregrad“: Ausprägung der ASD/PTSD-Symptomatik, erfasst durch ausreichend validierte Selbstbeurteilungsverfahren. Bei Vorliegen von mehreren Ergebnissen, die dieser Variablen zugeordnet werden können, werden Mittelwerte der Effektstärken gebildet, das auch bei Vorliegen von Ergebnissen auf verschiedenen Subskalen/Symptomgruppen der ASD/PTSD-Symptome (beispielsweise Intrusionen und Vermeidung), allerdings müssen Ergebnisse von mindestens 2 der 4 Symptomgruppen der ASD vorhanden sein.
c) „Allgemein(befinden)“: Allgemeine Belastung durch unterschiedliche Beschwerden, Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens, der Lebensqualität, erfasst durch ausreichend validierte Selbstbeurteilungsverfahren. Bei Vorliegen von mehreren Werten zu einem Behandlungsvergleich wieder Berechnung von Mittelwerten der Effektstärken. Liegen keine Werte zur zusammenfassenden Selbstbeurteilung von Wohlbefinden und/oder Lebensqualität vor, nach Möglichkeit Berechnung des Mittelwertes von mindestens drei Selbst-beurteilungen der Befindlichkeit nach gut validierten Verfahren, die nicht aus-schließlich auf die ASD/PTSD-Symptomatik abzielen und zusammen wesentliche Bereiche von Wohlbefinden und Lebensqualität abdecken (beispielsweise Angst, Depression und soziale Anpassung). Durch Zusammen-fassung von solchen Einzelergebnissen soll auch eine Inflation von statistischen Tests begrenzt werden.
d) „Abbrecher“: Als Indikator der subjektiven Kosten-Nutzen-Rechnung und der allgemeinen Behandlungszufriedenheit ist die Zahl der Behandlungsabbrüche zu berücksichtigen.

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