MDK-Management in der stationären Krankenhausabrechnung nach
der DRG- Einführung
Beschreibung des deutsches Gesundheitswesen, ambulant und stationär
Aufbau des DRG-Systems
Grundlegende Definitionen des DRG-Systems
Funktionsweise des DRG-Systems
ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten
OPS: Operationen und Prozeduren
ZE: Zusatzentgelte
NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Historische Entwicklung des DRG-Systems
Aufbau des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Diskussion von Vor- und Nachteilen der DRG-Einführung
Diskussion Kodierfehler oder bewusste Manipulation
Prozessbeschreibung MDK-Prüfung
Die stationäre Krankenhausrechnung
Finanzierung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Aufgaben des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Rechtliche Grundlagen der MDK-Prüfung (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
MDK-Prüfung in Krankenhäusern
Vorgehen der Krankenkassen bei der MDK-Prüfung (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Vorgehen der Krankenhäusern bei MDK-Prüfungen (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Gefahren der MDK-Prüfung (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen) für Krankenhäuser
Gefahren der MDK-Prüfung (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen) für
Krankenkassen
MDK-Management (Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen)
Kosten und Aufwendungen für das MDK-Management der Kliniken
Vorgehen der Krankenkassen bei der DRG-Fallprüfung durch den MDK
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemaufriss
1.2 Gang der Untersuchung
2 Skizzierung des Gesundheitswesens
2.1 Ambulant
2.2 Stationär
3 Aufbau des DRG-Systems
3.1 Kurzabriss der historischen Entwicklung
3.2 Grundlegende Definitionen und Funktionsweise des DRG-Systems
3.2.1 ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten
3.2.2 OPS: Operationen und Prozeduren
3.2.3 ZE: Zusatzentgelte
3.2.4 NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
3.3 Die stationäre Krankenhausrechnung
4 Der MDK
4.1 Aufbau und Finanzierung
4.2 Aufgaben und rechtliche Grundlagen
5 MDK-Prüfung
5.1 Prozessbeschreibung
5.2 Gefahren für Krankenhaus und Krankenkassen
5.2.1 Diskussion von Vor- und Nachteilen der DRG-Einführung
5.2.2 Diskussion Kodierfehler oder bewusste Manipulation
6 Vorgehen bei der MDK-Prüfung bei Krankenhäusern und Krankenkassen
6.1 MDK-Management
6.2 Kosten und Aufwendungen für das MDK-Management der Kliniken
6.3 Vorgehen der Krankenkassen bei der DRG-Fallprüfung durch den MDK
7 Fazit
Zielsetzung & Themen
Diese Thesis untersucht den Ablauf der MDK-Prüfungen im Rahmen der stationären Krankenhausabrechnung nach Einführung des G-DRG-Systems. Dabei stehen die Vorwürfe des Abrechnungsbetrugs seitens der Kostenträger, die Sichtweisen der beteiligten Parteien sowie der enorme Verwaltungsaufwand und die Kostenbelastung durch diese Prüfprozesse im Mittelpunkt der Analyse.
- Analyse der Funktionsweise des DRG-Systems und der Krankenhausabrechnung.
- Untersuchung des Prozesses und der rechtlichen Grundlagen der MDK-Prüfungen.
- Diskussion des Spannungsfeldes zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hinsichtlich Abrechnungsmanipulation.
- Bewertung des ökonomischen Aufwandes für das MDK-Management in Kliniken.
Auszug aus dem Buch
5.2.2 Diskussion Kodierfehler oder bewusste Manipulation
Die Rechnungsprüfung der Kassen erfolgt auf der Datenlage nach § 301 SGB V übermittelten Behandlungsdaten. Diese Daten werden fallbezogen geprüft. Vorerst erfolgt eine Software-gestützte Kontrolle und dann werden die Fälle manuell auf Plausibilität gescheckt. Bei Auffälligkeiten führt dies zur Vorbesprechung mit dem MDK. Erst wenn sich der Verdacht erhärtet, wird eine offizielle Prüfung eingeleitet und der Medizinische Dienst beauftragt. Dieses System reagiert nur auf Auffälligkeiten und häufig gemachte Fehler. Es werden zwar viele Fehler entdeckt, doch bleiben die durch ihre Form unauffällig Gestalteten unentdeckt. Die Kassen entwickeln zusätzlich Kriterien, die zum Erkennen von Fällen dienen, mit hohem Kürzungspotenzial und geringer Nachweisbarkeit durch die Kliniken. Auch werden eher Fälle geprüft, wo die Wahrscheinlichkeit der drohenden Aufwandspauschale gering und der Bearbeitungsaufwand niedrig sind. Dies alles führt zu weiteren Prüflücken.
Die Falschabrechnung durch die Kliniken bleibt ohne Risiko für die Krankenhäuser, da es keine Bestrafung für falsch abgerechnete Fälle nach dem SGB gibt. Die einzige Gefahr für die Kliniken besteht in der Rechnungskürzung. Durch die Straflosigkeit bei überhöhten Rechnungen könnte eine Manipulationswahrscheinlichkeit einhergehen.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einleitung: Beschreibt den Problemaufriss und die Zielsetzung der Arbeit sowie den Gang der Untersuchung.
2 Skizzierung des Gesundheitswesens: Definiert die ambulante und stationäre Versorgung im deutschen Gesundheitswesen und erläutert deren Strukturen.
3 Aufbau des DRG-Systems: Erläutert die historische Entwicklung, die grundlegenden Klassifikationen wie ICD und OPS sowie die Funktionsweise der Krankenhausabrechnung.
4 Der MDK: Beschreibt Aufbau, Finanzierung, Aufgaben und rechtliche Grundlagen des Medizinischen Dienstes.
5 MDK-Prüfung: Analysiert den Prozess der Prüfverfahren sowie die Diskussion über Kodierfehler und Auswirkungen der DRG-Einführung.
6 Vorgehen bei der MDK-Prüfung bei Krankenhäusern und Krankenkassen: Detailliert das MDK-Management in Kliniken, die damit verbundenen Kosten sowie das Vorgehen der Krankenkassen bei Fallprüfungen.
7 Fazit: Fasst die Ergebnisse der Untersuchung zusammen und gibt einen Ausblick auf notwendige Veränderungen zur Reduzierung des Verwaltungsaufwandes.
Schlüsselwörter
G-DRG-System, Krankenhausabrechnung, MDK-Prüfung, Kodierfehler, Medizincontrolling, stationäre Versorgung, Fallpauschale, Gesundheitswesen, Abrechnungsbetrug, Kostenträger, Patientenmanagement, ICD-10, OPS, Entlassmanagement.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Thesis befasst sich mit der stationären Krankenhausabrechnung unter dem DRG-System und untersucht insbesondere die Rolle, den Ablauf und die Auswirkungen von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK).
Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?
Zentrale Felder sind die Funktionsweise des DRG-Systems, der MDK-Prüfprozess, die rechtlichen Grundlagen der Abrechnungsprüfung sowie die Diskussion über Vorwürfe der Falschabrechnung und den damit verbundenen administrativen Aufwand.
Was ist das primäre Ziel oder die Forschungsfrage?
Ziel ist es, den Ablauf der MDK-Prüfungen zu hinterfragen, den Vorwurf des Abrechnungsbetrugs aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten und den hohen Verwaltungs- sowie Kostenaufwand für Kliniken und Krankenkassen durch das MDK-Management aufzuzeigen.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine theoretische Untersuchung, die auf einer umfassenden Literaturanalyse sowie der Auswertung von Fallbeispielen, rechtlichen Grundlagen und statistischen Daten zum DRG-System basiert.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung des Gesundheitswesens, den Aufbau des DRG-Systems, die Organisation und Aufgaben des MDK, den Prozess der MDK-Prüfung sowie eine detaillierte Betrachtung des MDK-Managements und dessen Kostenaufwand.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wesentliche Begriffe sind MDK-Prüfung, G-DRG, Krankenhausabrechnung, Kodierfehler, Medizincontrolling, Fallpauschalen und Entlassmanagement.
Welche Rolle spielt die "Aufwandspauschale" im MDK-Prüfprozess?
Die Aufwandspauschale von 300 Euro ist ein finanzieller Anreiz bzw. Kompensation für Krankenhäuser, wenn sich eine Rechnung nach einer Prüfung durch den MDK als korrekt herausstellt.
Was sind die Hauptkritikpunkte an der derzeitigen MDK-Prüfungspraxis?
Kritisiert werden insbesondere der hohe Verwaltungsaufwand, die mangelnde Qualität mancher Gutachten, die Resignation auf Klinikseite durch zu viele Anfragen und die Unklarheit vieler Fallkonstellationen bei gleichzeitigem Fehlen von Sanktionen für Falschabrechnungen im SGB.
- Quote paper
- Harald Andreas (Author), 2012, MDK-Management im Krankenhaus, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/209166
