Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter und Krankenversicherungen als Rechtfertigung für Eingriffe des Staates in das Gesundheitswesen

Inhalt

1. Einleitung

2. Gesundheitsleistungen, ihre besonderen Eigenschaften und deren Konsequenzen
2.1 Das Verhältnis von Gesundheit und Gesundheitsleistungen
2.2 Besondere Eigenschaften von Gesundheitsleistungen
2.2.1 Abgeleitete Nachfrage und Besonderheiten der Nutzenstiftung
2.2.2 Unsicherheit
2.2.3 Asymmetrische Informationsverteilung
2.2.4 Externe Effekte
2.3 Konsequenzen der besonderen Eigenschaften von Gesundheitsleistungen
2.3.1 Versicherung
2.3.1.1 Adverse Selektion
2.3.1.2 Moral Hazard

3. Marktversagen im Gesundheitswesen
3.1 Vollkommener Markt
3.2 Beliebig ausdehnbares Angebot
3.3 Natürliches Monopol
3.4 Ruinöse Konkurrenz
3.5 Externe Effekte und öffentliche Güter

4. Eingriff des Staats
4.1 Eingriffe auf dem Markt für Gesundheitsgüter
4.2 Eingriffe auf dem Markt für Krankenversicherung

5. Fazit

Literatur

1. Einleitung

In dieser Arbeit geht es darum, einen partiellen Überblick über die besonderen Eigenschaften von Gesundheitsgütern und deren Konsequenzen, insbesondere auf Krankenversicherungen zu geben,^[1] um schließlich die Motivation des Staats zu untersuchen, in den Markt sowohl für Gesundheitsgüter als auch für Krankenversicherungen einzugreifen, insbesondere die unter-schiedlichen Gründe für Marktversagen auf diesen beiden Märkten herauszufiltern. Es wird des weiteren dabei noch ein kurzer Ausblick gegeben, inwieweit diese theoretischen Erkennt-nisse in der praktischen Politik tatsächlich eine Rolle spielen.

Diese Arbeit hält sich eng an das Buch „Krankenversicherung im Spannungsfeld von Markt und Staat“ von Johannes Toepffer, insbesondere an den Teil B: „Gesundheit und Ökonomie“. Eine zweite wichtige Quelle stellt das Kapitel 5: „Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen“ aus dem Werk „Gesundheitsökonomie“ von den Autoren F. Breyer, P. S. Zweifel und M. Kifmann dar.

2. Gesundheitsleistungen, ihre besonderen Eigenschaften und deren Konsequenzen

2.1 Das Verhältnis von Gesundheit und Gesundheitsleistungen

In der wissenschaftlichen Literatur herrscht eine Kontroverse darüber, ob Gesundheit über-haupt als Gut bezeichnet werden darf.^[2] Ist sie handelbar, ist sie eine mehr oder weniger schlecht zu beeinflussende Eigenschaft des Lebewesens^[3] oder geht es eigentlich nur um die gefühlte Gesundheit?

Die Frage, ob Gesundheit nun ein Gut ist oder nicht, soll hier nicht beantwortet werden.^[4] Wenn man sich aber vergegenwärtigt, dass im für diese Arbeit interessanten Markt gar nicht Gesundheit an sich, sondern Gesundheitsleistungen^[5] gehandelt werden, sieht man auch leicht ein, dass sich hier auf die Eigenschaften von Gesundheitsgütern beschränkt wird. Hierbei werden Gesundheitsgüter nach Evans definiert, nämlich als Menge von Gütern und Dienst-leistungen, die der Konsument bzw. Patient wegen ihres angeblichen positiven Effekts auf die Gesundheit nachfragt.^[6] Jedoch ist es ebenso fraglich, ob Gesundheitsleistungen tatsächlich stets einen positiven Effekt^[7] oder überhaupt einen Effekt auf die Gesundheit ausüben, auch hierüber herrscht eine starke Kontroverse. Die Analyse dieser Frage ist aber nicht eigentlicher Gegenstand dieser Arbeit, so dass eine tiefergehende Erörterung dieses Problems hier nicht stattfindet. Es sei hier nur so viel gesagt, dass, wenn man das Modell von Evans/Stoddart aufgreift, Gesundheit nach diesem Modell innerhalb eines komplizierten Geflechts von verschiedenen Einflussfaktoren abhängt und diese Einflussfaktoren wiederum indirekt oder direkt auf das Entstehen von Krankheit einwirken. Die Gesundheitsleistungen spielen in die-sem Geflecht eine wichtige Rolle, aber auch anderes wie z.B. die genetische Ausstattung und das soziale Umfeld.^[8]

2.2 Besondere Eigenschaften von Gesundheitsleistungen

Es gibt viele Eigenschaften, die Gesundheitsleistungen zugeordnet werden, u.a. asymme-trische Informationsverteilung, eingeschränkte Konsumentensouveränität, unvollkommene In-formation. Es besteht jedoch keine einheitliche und überschneidungsfreie Konzeption von Eigenschaften von Gesundheitsgütern. Deshalb wird im folgenden auf die Eigenschaftskate-gorien abgeleitete Nachfrage bzw. Besonderheiten der Nutzenstiftung, Unsicherheit, asymme-trische Informationsverteilung sowie Externalitäten abgestellt.^[9] Zur besseren Handhabbarma-chung werden Gesundheitsgüter als homogen angenommen.

2.2.1 Abgeleitete Nachfrage und Besonderheiten der Nutzenstiftung

Gesundheitsleistungen werden nicht um ihrer selbst willen konsumiert,^[10] sondern wegen ihrer vermuteten positiven Wirkung auf den Gesundheitszustand. Es handelt sich also hierbei um eine abgeleitete Nachfrage. Ohne den vermuteten positiven Nutzen wird offenbar keine mit einem negativen Nutzen^[11] verbundene Gesundheitsleistung nachgefragt. Positiver Nutzen wird erst dann erzielt, wenn sich der Gesundheitszustand wahrnehmbar verbessert. Dies lässt sich einfach modellieren: U = U[Xi, ..., Xn, HC, HS(HC)].^[12] Der Nutzen U wird beeinflusst durch verschiedene Güter Xi, negativ durch Gesundheitsleistungen HC und positiv durch den Gesundheitszustand HS, der wiederum von HC abhängt. Wie der Zusammenhang zwischen HS und HC aussieht, ist allerdings schwierig zu beantworten. In dieser Arbeit wird nach Evans’ Auffassung vorgegangen; d.h. es wird von einem positiven Zusammenhang ausgegan-gen.^[13] Klarmachen sollte man sich, dass kurzfristig erst ein negativer Einfluss auf den Gesundheitszustand bestehen kann, langfristig jedoch der Effekt der Gesundheitsleistungen als positiv angenommen wird.^[14] Durch Berücksichtigung des zeitlichen Aspekts wird eine Diskontierung von Verbesserungen des Gesundheitszustands impliziert.

2.2.2 Unsicherheit

Unsicherheit bezeichnet „... das Unvermögen einer Person, sichere Aussagen über den Eintritt eines bestimmten Ereignisses zu treffen.“^[15] Aus dem Wissen (also dem Vermögen) einer Person ergibt sich die individuelle Unsicherheit.^[16],^[17] Neben diesem individuellen Konzept existiert ein allgemeines: Hierbei wird davon ausgegangen, dass ein minimales Niveau von Unsicherheit nicht mehr weiter unterschritten werden kann, da einfach keine weiteren rele-vanten Informationen gegeben sind.^[18],^[19] Werden diese beiden Konzepte zusammengefügt, so dass „... individuelle Unsicherheit sich aus allgemeiner Unsicherheit und der aus dem indivi-duellen Informationsniveau resultierenden Unsicherheit zusammensetzt,“^[20] befindet sich ein bestimmter Grad an individueller Unsicherheit bezüglich eines Ereignisses zwischen dem mi-nimalen Niveau an Unsicherheit und dem maximalen Grad an Unsicherheit, je nach der Menge der dem Individuum zur Verfügung stehenden Informationen.^[21]

Unsicherheit aus der Sicht eines Patienten^[22] kann u.a. bestehen bezüglich des Eintritts von Krankheit, der Art und Schwere der Krankheit inkl. ihrer Kosten, der Qualität der Diagnose, des Verlaufs und der Folgen der Behandlung und des Behandlungsergebnisses.^[23] Unsicherheit als besondere Eigenschaft der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu erwähnen ist insbe-sondere deswegen wichtig, weil eben nicht nur Unsicherheit über die Eigenschaften, sondern auch über den Nutzen dieser Leistungen besteht; selbst nach dem Konsum besteht noch Unsi-cherheit über die Qualität. Außerdem enthalten Gesundheitsleistungen oftmals einen hohen Informationsanteil, der die Nachfrage ebenso beeinflusst und sogar verkompliziert.^[24],^[25] Diese These ist allerdings umstritten; so tritt z.B. Pauly mit dem Vorschlag auf, eine Einteilung von Gesundheitsleistungen nach der Art der Erfahrungen (Wie oft ist das Individuum mit dem Produzenten – also in der Regel mit dem Arzt – und mit den Leistungen konfrontiert? Welche relevanten Informationen kann das Individuum aus den Erfahrungen Bekannter ziehen?) vorzunehmen.^[26],^[27],^[28]

2.2.3 Asymmetrische Informationsverteilung

Asymmetrische Informationsverteilung liegt dann vor, wenn einem Individuum oder einer Vertragspartei mehr relevante Informationen vorliegen als dem anderen Individuum bzw. dem Vertragspartner. Jedoch lässt sich regelmäßig feststellen, dass beide Individuen verschiedene Informationen als relevant einstufen, so dass eine bestimmte Information für ein Individuum bezüglich des zugrundeliegenden Vertrags wesentlich ist, für die andere Partei aber nicht. Mit der gegebenen Definition von individueller Unsicherheit lässt sich klar zeigen, dass asymme-trische Informationsverteilung immer auch einen Zustand individueller Unsicherheit bedeutet: Eine Person besitzt weniger relevante Information als die andere und somit einen höheren Grad an Unsicherheit.^[29]

Unsicherheit spielt bei verschiedenen Marktteilnehmern eine Rolle: bei den Nachfragern, also den Patienten, den Anbietern, dies sind in der Regel Ärzte und Krankenhäuser, und den Versi-cherungen. Bei diesen drei Gruppen lassen sich zwei Arten von asymmetrischer Informations-verteilung unterscheiden: 1. innerhalb einer Gruppe und 2. zwischen Mitgliedern unterschied-licher Gruppen, wobei Informationsunterschiede innerhalb einer Gruppe während einer Be-handlung besonders bei den Anbietern bedeutsam sind.^[30] Z.B. kann ein langjähriger Hausarzt mehr und spezifischere Informationen über einen Patienten sammeln als ein Kollege, der ge-rade seine Praxis eröffnet und mit ihm im Wettbewerb steht, diesem entstehen Kosten, um auf dasselbe Informationsniveau zu gelangen. Dies ist vergleichbar mit einem „first-mover advan-tage“ des Hausarztes.^[31]

Zumeist wird aber in der wirtschaftswissenschaftlichen Theorie auf die Beziehungen Arzt-Patient und Patient-Versicherung abgestellt, ergo auf die ungleichmäßige Informationsvertei-lung zwischen verschiedenen Marktteilnehmern. Es wird unterstellt, dass der Patient sein indi-viduelles Krankheitsrisiko besser schätzen kann als die Versicherung, hieraus ergeben sich Komplikationen auf dem Markt für Versicherungen.^[32],^[33] In der Beziehung zwischen Arzt und Patient kann sowohl der Arzt über relevante Informationen verfügen, die dem Patienten nicht zur Verfügung stehen; dies ist auf seine Erfahrungen und das Studium zurückzuführen, wes-wegen er über Krankheit und Behandlung mehr Informationen besitzt.^[34] Eine besondere Be-deutung kommt dem Vermögen des Arztes, die Konsequenzen der Behandlung, also der dem Patienten zugekommenen Gesundheitsleistungen, besser einzuschätzen, zu. Es lässt sich aber konstatieren, dass der Patient Informationsvorsprünge bezüglich seiner Nutzenfunktion hat; er kann den Nutzen aus einem gegebenen Behandlungsergebnis besser bewerten. Es existieren also zwei Probleme: Der Arzt, welcher das Ergebnis besser zu beurteilen in der Lage ist, ver-fügt nicht über vollständige Informationen über die Bewertung, die der Patient dem Ergebnis entgegenbringen würde. Der Patient, welcher den Nutzen gegebener Behandlungsergebnisse besser einzuschätzen vermag, besitzt jedoch nicht die Informationen über diese Ergebnisse wie der Arzt. Es sind also vor allen Dingen diese beiden asymmetrischen Informationsvertei-lungen zwischen Nachfragern und Anbietern von Gesundheitsleistungen, die (negativen) Ein-fluss auf ihre Beziehung nimmt.^[35],^[36]

Diese eben beschriebene asymmetrische Informationsverteilung ist in dem Verhältnis zwischen Nachfragern und Anbietern substanziell: 1. besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass bei allen Patienten, die nicht selbst Ärzte sind, die medizinischen Kenntnisse eher im unteren Bereich anzusiedeln sind. Auf das Niveau der Ärzte zu gelangen, also die relevanten Informationen zu beschaffen, verlangt Transaktionskosten;^[37] vorausgesetzt der Patient kalku-liert nach einer individuellen Kosten-Nutzen-Analyse, wird er nur soviel Informationen nach-fragen bis die Kosten aus der zusätzlichen Informationsbeschaffung sich dem Nutzen dieser angleichen, d.h. er wird nicht sämtliche zur Verfügung stehenden Informationen zu beschaffen versuchen.^[38],^[39] Überdies besteht meist auch gar keine Zeit, die notwendigen Infor-mationen einzuholen, insbesondere in Notfällen, die schnelles Handeln und sofortiges Ein-greifen verlangen, dazu kommt noch, dass eine Verarbeitung der Informationen in der weni-gen gegebenen Zeit durch den Patienten nicht oder nur unzureichend möglich ist.^[40] Daneben ist auch noch der Fall denkbar, dass ein Patient, der schon mehrmals falsche Diagnosen ge-stellt bekommen hat, an dem Wahrheitsgehalt zukünftiger Informationen Zweifel hegt und ih-ren Wert deswegen diskontiert. So ist eben auch das Einholen des Gutes Information mit Unsicherheit verbunden.^[41]

2.2.4 Externe Effekte

Eine Situation ist verbunden mit Externalitäten, wenn „... die Wirtschaftstätigkeit eines Indivi-duums, sei es seine Produktion oder sein Konsum, den Nutzen anderer Individuen vorteilhaft oder nachteilig beeinflusst.“^[42] So spricht man auch von positiven und negativen externen Effekten. Bei Gesundheitsgütern spielen in der Regel drei Arten von externen Effekten eine Rolle: 1. die Infektionsgefahr bei ansteckenden Krankheiten, 2. der Optionsgutcharakter von Teilen von Gesundheitsleistungen und 3. solche Situationen, in denen ein Individuum aus Ge-sundheitsleistungen, die direkt ein anderes Individuum konsumiert, indirekt auch Nutzen zieht.^[43]

[...]

---

^[1] In dieser Arbeit wird bewusst auf eine nähere Untersuchung der Konsequenzen auf das Arzt-Patient-Verhältnis

und die Kombination von Krankenversicherung und Arzt-Patient-Verhältnis verzichtet.

^[2] Vgl. Phelps (1992), S. 11; McGuire (1992), S. 32; Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

^[3] Dies kann man auch als Grad der Ausschöpfbarkeit des Potentials der „human resource“ interpretieren.

^[4] Dies würde einerseits den Raum sprengen, andererseits auch eine philosophische Dimension annehmen, was

vermieden werden soll.

^[5] Im folgenden wird synonym auch der Begriff Gesundheitsgüter gebraucht.

^[6] Vgl. Evans (1984), S. 5.

^[7] Wenn Gesundheitsleistungen Krankheiten erst verursachen oder zumindest verstärken, bezeichnet man dieses

Phänomen als Iatrogenese.

^[8] Vgl. Evans/Stoddart (1990), S. 1355-1360. Die Autoren stellen allerdings nicht auf den wahrgenommenen Ge-

sundheitszustand, sondern auf das allgemeine Wohlbefinden, welches natürlich auch durch die Gesundheit be-

einflusst wird, ab.

^[9] Vgl. Toepffer (1997), S. 28.

^[10] Im Gegenteil z.B. zu einem Apfel, dessen Essensgenuss schon allein den Nutzen erhöht.

^[11] Man denke sich als Beispiel eine bittere Medizin. Vom Gegenteil, also von einem Gesundheitsgut mit positi-

vem Nutzen beim Konsum (z.B. eine Kur) wird im folgenden nicht ausgegangen.

^[12] Vgl. Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

^[13] Vgl. Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

^[14] So z.B. kann eine schwere Operation den Gesundheitszustand erst stark belasten, später wird dann der positive

Nutzen aus der Operation durch die Verbesserung der Gesundheit sichtbar.

^[15] Toepffer (1997), S. 30.

^[16] Hierbei wird Wissen als verstandene Information definiert. Die individuelle Unsicherheit hängt also nicht di-

rekt von allen Informationen ab.

^[17] S. Toepffer (1997), S. 30, Fußnote 26.

^[18] Vgl. Toepffer (1997), S. 30.

^[19] Man beachte: Beim Unterschreiten des minimalen Unsicherheitsniveaus geht es um eine Annäherung an einen

Zustand von Informationssicherheit bezüglich des Eintritts eines bestimmten Ereignisses.

^[20] Toepffer (1997), S. 31.

^[21] Vgl. Toepffer (1997), S. 31.

^[22] Unsicherheit aus Sicht des Arztes wird im Unterabschnitt 2.2.3 „Asymmetrische Informationsverteilung“ und

aus Sicht der Versicherung im Kapitel 3 näher erläutert.

^[23] S. Toepffer (1997), S. 31, Abb. 16, S. 32.

^[24] Vgl. Toepffer (1997), S. 33f.

^[25] Ein Anbieter von Informationen tritt gleichzeitig als Anbieter von Gesundheitsleistungen auf. Bsp.: Der Arzt

erteilt gleichzeitig Informationen und behandelt.

^[26] Vgl. Pauly (1978), S. 12; Pauly (1988b), S. 228.

^[27] Vgl. Toepffer (1997), S. 34ff.

^[28] Es lassen sich einige weitere Implikationen durch verschiedene Arten von Unsicherheit z.B. auf die Markt-

struktur feststellen, von denen hier aber abstrahiert wird.

^[29] Vgl. Toepffer (1997), S. 37.

^[30] Selbstverständlich ist asymmetrische Informationsverteilung innerhalb der Patientengruppe während einer Be-

handlung ebenfalls relevant, beispielweise könnte ein Austausch über Behandlungsmethoden zwischen Patien-

ten zu einer veränderten Nachfrage führen. Die Relevanz bei Versicherern betrifft neben den spezifischen In-

formationen über die Versicherten z.B. auch die individuellen Kosten der Behandlung.

^[31] Vgl. Toepffer (1997), S. 37; Toepffer (1997), S. 37, Fußnote 59.

^[32] Dieses Thema wird aber näher beleuchtet im Unterabschnitt 2.3.3.1.

^[33] Jedoch hat der Versicherte ebenfalls ein Informationsdefizit bezüglich der Solvenz der Versicherung. Dies ist

indessen keine spezielle Eigenschaft von Gesundheitsgütern.

^[34] Allerdings gehört diese Informationsasymmetrie nicht zu den Spezifika von Gesundheitsgütern.

^[35] S. Toepffer (1997), S. 37f.

^[36] In dieser Arbeit wird aber das Verhältnis Arzt-Patient nicht tiefer untersucht.

^[37] Man stelle sich z.B. vor, eine Person leidet an einer seltenen Krankheit, wird von einem Spezialisten behandelt

und möchte zumindest ansatzweise „mitreden“ können, dies würde implizieren, dass diese Person sich nicht

nur Bücher (und andere Medien) besorgen, sondern eventuell sogar studieren müsste.

^[38] Es lässt sich auch der Sonderfall denken, dass mit den Informationen negativer Nutzen verbunden ist, dass also

z.B. ein Schwerst-Kranker weniger Information vorzieht, weil mehr Informationen ihm Disnutzen bringen,

und er deshalb auch gar nicht oder nur wenig versucht, gegen die ungleiche Informationsverteilung zwischen

Arzt und Patient vorzugehen. Vgl. Toepffer (1997), S. 38.

^[39] McGuire et al. gehen davon aus, dass der Patient ebenso die sogenannten „anxiety costs“ in die Kalkulation

einbezieht. Bei diesem Konzept geht es darum, dass der Patient nicht nur die Transaktionskosten, sondern

auch den „mit dem Erlangen von ungünstigen medizinischen Informationen verbundenen potentiellen Lei-

densdruck bei seiner Entscheidung, Informationen einzuholen, bewertet.“ Zitat: Toepffer (1997), S. 38, Fuß-

note 67. Vgl. McGuire et al. (1992), S. 151 und S. 156.

^[40] Vgl. Toepffer (1997), S. 38f. Des weiteren sind in der Regel auch nicht die Informationsressourcen gegeben,

oder der Preis steigt aufgrund des Notfalls und der daraus resultierenden erhöhten Nachfrage, so dass die Kos-

ten prohibitiv hoch sein können. Es handelt sich hierbei aber um einen Grenzfall.

^[41] S. Toepffer (1997), S. 39.

^[42] Neumann (1995), S. 246.

^[43] S. Toepffer (1997), S. 39