Teufelskreis Essstörung

Inhalt

Adipositas. Krankheitsbild und Therapie (Verhaltensmedizin) von Sara Parpart,
Definition und Klassifikation
Fettverteilungsmuster
Epidemiologie und Verlauf
Bedingungsfaktoren
Interventionsmöglichkeiten
Literaturverzeichnis

Die beiden Essstörungen Anorexie und Bulimie. Ein Überblick über Symptomatik und Krankheitsverlauf von Arno Krause 2000
Zusammenfassung
1. Anorexia Nervosa
2. Bulimia nervosa
Literatur

Essstörungen – Ursachen und Therapie. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa und Adipositas von Filina Valevici 2008
1. Einleitung
2. Begriffsbestimmung und Erscheinungsformen von Essstörungen
2.2 Ess-Brech-Sucht ( Bulimia nervosa )
2.3 Fettsucht ( Adipositas )
3. Auslöser und Ursachen der Krankheit
4. Behandlung und Therapie
Schlusswort
Literaturverzeichnis

Beschreibung psychosomatischer Essstörungen und Diskussion deren disponierender Faktoren in der deutschen Fachliteratur von Sebastian Herholz 2001
Einleitung
Normales Essverhalten und Essstörung
Einteilung psychosomatischer Essstörungen
Ursachen zur Entstehung einer Essstörung
Schlußwort
Literaturverzeichnis
Anlage

Wie geht es weiter nach einer Therapie? Untersuchungen von Langzeitverläufen psychosomatischer Krankheiten am Beispiel Essstörungen von Katharina Gorski 2006
Einleitung
Einführung in das Thema Essstörungen
Wie geht es weiter nach einer Therapie? Langzeitverläufe von Essstörungen
Maßnahmen zur Unterstützung eines positiven Krankheitsverlaufs

Zusammenfassung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Quellen

Adipositas. Krankheitsbild und Therapie (Verhaltensmedizin) von Sara Parpart, 2009

Definition und Klassifikation

Definition

Oft werden Übergewicht und Adipositas in einem Satz genannt. Die Bezeichnung Übergewicht bezieht sich dabei auf die Körpermasse, die im Vergleich zur Alters- und Geschlechtsnorm erhöht ist. Die Körpermasse setzt sich dabei aus mehreren Komponenten zusammen: Neben Fett spielen auch die Zellmasse (z.B. Muskeln) und extrazelluläres Gewebe (z.B. Blutplasma) eine wichtige Rolle. Ein trainierter Leistungssportler, dessen Körpermasse aufgrund eines hohen Muskelaufbaus überdurchschnittlich ist, würde wohl nicht als übergewichtig bezeichnet werden. Denn assoziiert mit dem Begriff Übergewicht wird allein ein Übermaß an Körperfett. Zur Klassifikation übergewichtiger Menschen besser geeignet ist daher folgende Definition: Adipositas liegt dann vor, wenn der Anteil von Körperfett relativiert an der Gesamtkörpermasse zu hoch ist.

Körperfettanteil

Um die Diagnose Adipositas zu stellen, ist es also nötig, den Körperfettanteil eines Menschen zu bestimmen. Eine vollständige und direkte Messung ist nach bisherigem Wissenstand jedoch nicht möglich. Das Ausmaß des Körperfettanteils lässt sich allerdings über verschiedenste Methoden schätzen (z.B. das Unterwasserwiegen). Leider sind diese Methoden meist sehr teuer oder immens aufwändig. Eine sehr einfache, kosten- und zeitsparende Möglichkeit bietet die Bestimmung des BMI^[1], welcher sich als valides Maß zur Schätzung der Körperfettmasse bei Erwachsenen und Kindern eignet. So berichten Laessley et al. (2001) über Korrelationskoeffizienten des BMI mit der Körperfettmasse in Höhe von .6 bis .8. Im nächsten Schritt lässt sich der Body-Mass-Index eines Patienten mit Hilfe geeigneter Normtabellen über entsprechende Häufigkeitsverteilungen in unterschiedlichen Alters- und Geschlechtsgruppen (z.B. Hebebrand et al. 1994) schnell und zuverlässig klassifizieren (vgl. Tab.1)

Fettverteilungsmuster

Neben der Messung des Körperfettanteils ist es außerdem sinnvoll, das Fettverteilungsmuster des Patienten zu bestimmen. Denn dieses hat einen nicht unbeträchtlichen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung.

Zu unterscheiden sind zum einen das gluteo-femorale (=hüftbetonte, gynoide) Fettverteilungsmuster, welches gehäuft bei übergewichtigen Frauen auffindbar ist und bei welchem kein erhöhtes Gesundheitsrisiko besteht. Das abdominale (=stammbetonte, androide) Fettverteilungsmuster ist dagegen typisch für adipöse Männer und erhöht das Risiko für Folgeerkrankungen deutlich. Geschätzt wird das Fettverteilungsmuster durch das „Waist-to-Hip-Ratio“^[2] (vgl. Tab. 2).

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Epidemiologie und Verlauf

Prävalenz, Persistenz und prognostische Faktoren

Der Ernährungsbericht 2008 (DGE, 2009) stellte heraus, dass derzeit Deutsche aller Altersgruppen (14–80 Jahre), davon 68% der Männer und 50% der Frauen, als übergewichtig gelten. Bereits 15% der Kinder und Jugendlichen wurden als übergewichtig, 6% von ihnen als adipös eingestuft. Dabei steigt die Tendenz für die Erkrankung weiterhin an. Bei jungen Männern ab 18 Jahren kletterte die Prävalenz von 4,3 % (1992) auf 5,7 % (2001). Generell fand man in Industieländern und mit zunehmendem Alter der Betroffenen einen Anstieg des BMI. Die Prävalenz nimmt jedoch mit zunehmendem soziokulturellen Status ab.

Die Persistenz von Übergewicht ist mit 50 % ebenfalls sehr hoch. Prognostisch ungünstige Faktoren für die spätere Diagnose einer Adipositas stellen neben niedrigem Sozialstatus, das Vorliegen einer Adipositas bei Müttern bzw. vorhandenes Übergewicht der Eltern, sowie die frühe Manifestation einer Adipositas im Kindesalter und/oder die Fortdauer derselben bis nach der Pubertät dar. Auch extremes Übergewicht der Betroffenen lässt eine negative Prognose zu.

Neben diesen statusbezogenen Merkmalen bietet auch der sogenannte Adiposity-rebound ein prognostisch zuverlässiges Maß: Während der Gewichtsentwicklung in Kindheit und Jugend beschreibt der BMI ein charakteristisches Bild. Bis zum ersten Lebensjahr steigt dieser stark an, um danach bis zum 6. Lebensjahr kontinuierlich abzusinken und anschließend erneut anzusteigen. Diese dritte Phase, der Wiederanstieg, beschreibt den ‚rebound‘ und bietet bei frühem Beginn (vor dem 6. Lebensjahr = adiposity rebound) einen sicheren Anhaltspunkt für das erhöhte Risiko der Übergewichtigkeit in der Adoleszenz. Der Beginn des rebounds nach dem siebten Lebensjahr dagegen ist mit einem eher geringen Adipositasrisiko assoziiert (Lehrke, 2002).

Konsequenzen

Das Vorliegen einer Adipositas steigert das Risiko für die Entwicklung diverser medizinischer Begleiterkrankungen deutlich. Das Leiden stellt damit eine nicht zu unterschätzende Kostenbelastung der Krankenkassen dar. Die arterielle Hypertonie ist dabei eine der häufigsten Folgeerkrankungen von Übergewichtigkeit. Eine kontinuierliche Beziehung zwischen BMI und Hypertonie wurde nach Leasley (2002) in mehreren Studien gefunden. Allein durch Gewichtsreduktion kann hier nachweislich eine prognoserelevante Blutdrucksenkung erreicht werden. Entscheidend für das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung ist jedoch nicht der BMI, sondern das Fettverteilungsmuster. Besonders nachteilig wirkt sich eine androide Fettansammlungen aus.

Neben der Hypertonie gilt auch Diabetes-mellitus-Typ-2 als eine der häufigsten Folgeerkrankungen der Adipositas. Die Forschung konnte bisher noch keine abschließende Antwort auf Zusammenhänge pathophysiologischer Größen finden, doch weiß man, dass eine Gewichtszunahme zu einem Abfall der Insulinempfidlichkeit im Körper führt. Dieser gleicht die Unempfindlichkeit im Normalfall durch eine kompensatorische Mehrsekretion des Insulins aus. Bei einigen Personen kann die Hyperinsulinämie jedoch nicht dauerhaft geleistet werden. Das Resultat der folgenden Insulinresistenz ist häufig die Hyperlipidämie (erhöhter Cholesterinspiegel) und insgesamt betrachtet das Vorliegen eines metabolischen Syndroms.

Auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie den Herzinfarkt, einer Herzinsuffizienz („Herzschwäche“) und/oder einem Schlaganfall stehen im Zusammenhang mit dem Vorhandensein einer Adipositas. Bereits ein Gewichtsanstieg von 5-8 Kg hat ein um 25% erhöhtes Erkrankungsrisiko an koronaren Herzerkrankungen zur Folge. Das Risiko ist dann besonders hoch, wenn zusätzlich ein Hypertonus und Diabetis-mellitus-Typ-2 bestehen. Die Dauer des Vorliegens einer Adipositas hat ebenfalls einen negativen Einfluss.

Neben dem bereits Genannten, begünstigt Adipositas das Auftreten von Gicht, Gallenblasenerkrankungen, Katarakte (grauer Star), primärer Lungenembolie, Krebserkrankungen, sowie das Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen, eines Schlafapnoe-Syndroms und orthopädische Komplikationen, dabei bevorzugt Knie- und Rückenbeschwerden. Alles in allem kann von einem erhöhten Mortalitätsrisiko ausgegangen werden.

Im Gegensatz zu langfristigen medizinischen Konsequenzen treten psychosoziale Folgen bereits kurzfristig auf und beeinflussen das Leben der Betroffenen immens: Übergewichtige und adipöse Menschen haben nicht selten mit Diskriminierung und sozialer Ausgrenzung zu kämpfen. Sie werden als faul, hässlich, dumm, dreckig und verlogen empfunden; daneben als unattraktiv und weniger erotisch beschrieben (Diezt 1995). Dieser Eindruck führt letztlich zu soz. Benachteiligung übergewichtiger Menschen, welche in diversen Literaturquellen beschrieben wird. Übergewichtige haben bei gleicher Qualifikation beispielsweise Schwierigkeiten eine Anstellung zu finden, ein geringeres Einkommen sowie auch eine geringere Schulbildung. In der Konsequenz leiden sie häufiger an psychischen Problemen und Störungen als Normalgewichtige (hauptsächlich Ess- und Angststörungen sowie Depression) und zeigen ein niedriges Selbstwertgefühl, sowie ein negatives Körperbild und eine negative Einstellung zum eigenen Körper auf.

Bedingungsfaktoren

Adipositas ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung und ihr Bedingungsgefüge damit sehr komplex. Neben psychosozialen Einflussfaktoren, wie die Lerngeschichte und das emotionale Befinden einer Person, spielen auch soziokulturelle (Freizeitangebot, Verfügbarkeit von Nahrung) und genetische Faktoren eine nicht zu unterschätzende Rolle. Diese nämlich wirken sich auf die Energiebilanz aus, welche der wichtige Dreh- und Angelpunkt für die Gewichtsentwicklung darstellt.

Genetische Faktoren

Ein bestimmender Faktor der Adipositas ist nach neueren Erkenntnissen die genetische Ausstattung von Personen: So entdeckte man bei Kindern zweier übergewichtiger Elternteile ein 80%iges Adipositasrisiko, während sich das Risiko von Kindern mit schlanken Eltern lediglich auf 20% belief. Während diese Ergebnisse durch Umwelteinflüsse und familiäre Essgewohnheiten erklärt werden könnten, liefern auch Zwillings- und Adoptionsstudien ähnliche Ergebnisse: Man fand heraus, dass der BMI von Adoptivkindern stärker mit dem BMI der biologischen als der Adoptiveltern korreliert. 60 – 80 % der Varianz des BMI wird Studien zufolge durch genetische Faktoren aufgeklärt. (Vgl. Lehrke, 2002)

Bereits ein Blick auf einige wenige relevante biologische Einflussgrößen der Adipositas, lässt erkennen, warum die Gene hier so mächtig sind: Die Anzahl der Fettzellen ist biologisch determiniert und kann im Laufe des Lebens nicht verringert werden. Auch der Energieverbrauch jeder einzelnen Person ist durch den genetischen Code beeinflusst. Ebenso der Fettabbau, die Fettprävalenz; die Muskelzusammensetzung und das Oxidationspotential sowie das Vorhandensein freier Fettsäuren und die Aktivität der ᵦ-Rezeptoren im Fettgewebe. Der Thermogenetische Effekt der Nahrung ist ebenfalls je nach Person unterschiedlich ausgeprägt. Dasselbe gilt für die Insulinsensitivität und den Leptinspiegel.

Psychologische und psychosoziale Einflussfaktoren

Intermittierendes Diätieren und schlechte Modelle bzw. ungünstige Lernerfahrungen stellen neben genetischen Faktoren die wichtigsten Einflüsse auf die Regulation von Hunger und Sättigung dar. Problematisch sind vor allem übertriebene Essge- und Verbote und die damit einhergehenden Wechsel zwischen zügellosem Essverhalten und Diät. Nahrungsmittel als Belohnung zu verwenden oder diese als Ersatz emotionaler Zuwendung oder Trost zu betrachten stellen Fehlverhaltensweisen im Umgang mit Nahrung dar. Ebenso wirken sich starre Reglementierung der Mahlzeiten und Stereotypisierung von Portionen negativ auf das natürlich Essverhalten aus. Solch ein Verhalten führt langfristig dazu, dass die Nahrungsaufnahme nicht mehr durch Hunger und Sättigung beeinflusst wird und das natürliche Essverhalten ins Ungleichgewicht gerät.

Zudem beeinflusst auch die Gesellschaft das Ess- und Aktivitätsverhalten. Der Technische Fortschritt beispielsweise verleitet zu Inaktivität (PC-Spiele, Fernsehen…) und auch die Zusammensetzung leicht und günstig zu erwerbender Nahrung hat sich im Zuge des Junk-Food stark verändert.

Energiebilanz

Zentrales Prinzip der Bilanzierung ist das Gleichgewicht zwischen Energieaufnahme und dem Energieverbrauch. Decken sich die Größen, so bleibt das bestehende Körpergewicht erhalten. Ist beispielsweise die Energieaufnahme höher als der Energieverbrauch, kommt es zur Zunahme. Im umgekehrten Fall erscheint es logisch, dass eine entsprechende Person an Gewicht verlieren wird.

Betrachten wir im Folgenden beide Seiten der Gleichung genauer:

Energiezufuhr

Zunächst muss man zwischen quantitativer Nahrungsaufnahme (Wie viel?) und qualitativer Nahrungsaufnahme (Was?) unterscheiden. Beim ersten Punkt geht es um die gesamte Kalorienzufuhr, während es sich im zweiten um die Zusammensetzung der Nahrung, also die Energiedichte und den Sättigungsgehalt dreht. Generell setzt sich Nahrung aus Energie liefernden Bestandteilen und Ballaststoffen zusammen. Die Grundnährstoffe bestehen aus Kohlenhydraten, Eiweiß und Fett. Dabei wird die tägliche Aufnahme von 10 – 15% Eiweiß, max. 30% Fett und mindestens 50% Kohlenhydraten empfohlen. Auf Grund bereits genannter Faktoren, nehmen jedoch einige Menschen nicht nur zu viel Nahrung zu sich, sondern zudem statt 30% ca. 40 % Fett in den Organismus auf. Dies ist problematisch, da Fette im Vergleich zu Proteinen die doppelte Energiedichte enthalten. Bei ihrem Verzehr werden bis zum Eintritt der Sättigung somit mehr Kalorien in den Körper aufgenommen, was wiederum zu einer positiven Energiebilanz führt. Dazu kommt, dass die (Weiter-) Verarbeitung von Fetten nur dann geschieht, wenn der Energiebedarf durch Kohlenhydrate nicht vollständig gedeckt ist. Andernfalls lagert sich das aufgenommene Fett im Körper an und bildet unliebsame Fettpolster.

Energieabgabe

Der durchschnittliche Gesamtenergieverbrauch entspricht bei Frauen ca. 2200 kcal; bei Männern etwa 2600 kcal pro Tag. Die Angaben variieren je nach Körpergewicht, Körperzusammensetzung, Kalorienzufuhr und körperlicher Aktivität. Es gibt drei Komponenten, die den Energieverbrauch entscheidend beeinflussen. Zum einen benötigt der Körper etwa 70 % der Energie allein, um lebenswichtige Funktionen wie beispielsweise Atmung, Herzschlag oder Gehirnaktivitäten aufrecht zu erhalten. Diese 70% entsprechen dem Grundumsatz, welcher bereits im Zustand absoluter Ruhe etwa 1 kcal pro Stunde und Kilogramm ausmacht. Daneben werden 10-15% der Energie durch die diätinduzierte Thermogenese verbraucht. Hierbei handelt es sich um Energie für die gastrointestinale Verarbeitung, für Resorption und den Stoffwechsel. Die Menge der benötigten Energie schwankt je nach Nahrungsmittel u. Energiebedarf. Für die Fettaufnahme besteht beispielsweise der geringste, bei Eiweißaufnahme der höchste Energiebedarf. Die dritte Komponente stellt die aktivitätsinduzierte Thermogenese dar. Diese unterliegt den größten interindividuellen Schwankungen und ist abhängig von der physischen Aktivität der jeweiligen Person. Während sie bei einem Sportler etwa 50% des Gesamtenergieverbrauchs ausmachen kann, verbraucht ein nicht Sport treibender Mensch lediglich 15% der Energie auf diese Weise. Alle drei Komponenten beeinflussen den Energieverbrauch und stehen dabei in einem Wechselspiel miteinander. So verbraucht ein Leistungssportler nicht nur mehr Energie durch die hohe aktivitätsinduzierten Thermogenese; er benötigt zusätzlich einen höheren Grundumsatz, da er mehr zu versorgende Muskelmasse aufgebaut hat. Mit dem Wissen der verschiedenen Komponenten kann der Energieverbrauch gezielt angetrieben und eine Gewichtsverringerung angestoßen werden.

Interventionsmöglichkeiten

Im Bereich der Therapie von Adipositas haben sich drei Hauptansatzpunkte für die Intervention etabliert. Zum einen wird die Gewichtsreduktion durch eine dauerhafte Umstellung der Ernährungsgewohnheiten herbeigeführt. Zum anderen werden regelmäßige Sporteinheiten in den Wochenplan eingefügt. Daneben gibt es verhaltenstherapeutische Maßnahmen, welche den Prozess einer langfristigen Gewichtsreduktion begleitend unterstützen. Bei extremer Adipositas gibt es überdies noch zwei weitere Strategien, die unterstützend eingesetzt werden können. Einerseits besteht die Möglichkeit einer Medikation, andererseits können auch die Durchführung invasiver Maßnahmen, wie beispielsweise einer Magenverkleinerungen gerechtfertigt sein.

Ernährungsmanagement

Ziel dieser Maßnahmen ist die Gewichtsreduktion mit anschließender Stabilisierung des Gewichts durch die dauerhafte Veränderung der Ernährungsgewohnheiten. Der Allgemeinheit sind hierfür verschiedene effektive, doch auch ineffektive Methoden bekannte. Wichtig im Zusammenhang einer Gewichtsreduktion ist eine dauerhafte und stabile Umstellung der Ernährung, weniger das ungesunde und intermittierende Diätieren. So sind Blitz-, Crash- und Hungerdiäten mit extremer Nährstoffrelation nicht nebenwirkungsfrei und oft sogar gefährlich, da es im Zuge des ‚Hungerns‘ zu gesundheitlichen Schäden kommen kann. Diese Art von Diäten sind weder bilanziert, noch genügen sie den Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und sind daher für die nachhaltige Reduktion des Gewichts keinesfalls zu empfehlen. Sehr empfehlenswert dagegen ist die Hypokalorische Mischkost. Sie gilt noch immer als bewährte und effektive Methode der Wahl. Hierbei wird die Nahrung so zusammengesellt, dass dem Körper 50 – 55% Kohlenhydrate, nicht mehr als 30% Fett und 15-20% Eiweiß zugeführt werden. Eine Einsparung von 500 kcal/Tag kann zu einer Reduktion des Gewichts von etwa einem halben Kilogramm pro Woche führen. Bei Einbettung in ein umfassendes Therapiekonzept, haben sich auch sogenannte Formula-Diäten bewährt. Dabei geht es um nach ernährungsphysiologischer Formel zusammengesetzte Nahrungssubstrate, welche beispielsweise in Form von Milchshakes über den Tag verteilt zu sich genommen werden können. Diese Methode bietet den Vorteil eines raschen Erfolgs, der Patienten stark motivieren kann. Die Aufklärung über einen späteren Jojo-Effekt sowie begleitende verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind für den Erfolg dieser Methode jedoch sehr wichtig. Für eine dauerhafte Anwendung ist die Formula-Diät auf Grund der langfristig entstehenden Nebenwirkungen nicht geeignet. Um das Gewichts im Anschluss an eine Reduktion zu stabilisieren, sollte der Patient auf eine kohlenhydratliberale und fettkontrollierte Ernährung achten. Die Nahrungsaufnahme sollte regelmäßig und am besten in Form von 5 Mahlzeiten über den Tag verteilt erfolgen. Dabei wird empfohlen drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten zu sich zu nehmen. Das Einüben von Selbstkontrolltechniken und ein absolviertes Verhaltenstraining unterstützen das neu etablierte Essverhalten grade in den ersten Wochen sehr hilfreich, bis das neu erlernte Verhalten zur Gewohnheit übergegangen ist. Ebenfalls wichtig für den Patienten ist der frühzeitige Hinweis eines Therapeuten auf die normale Begleiterscheinung einer anfangs auftretenden, positiven Energiebilanz (Jojo-Effekt). Denn diese soll durch den Patienten nicht als Misserfolg erlebt werden, sondern als normale körperliche Reaktion auf die veränderte Kalorienaufnahme.

Sport

Sport ist eine effektive Methode zur Steigerung der Gewichtsabnahme und begünstigt zudem die langfristige Gewichtsstabilisierung. Durch den gesteigerten Arbeitsumsatz, kommt es zu einem vermehrten Energieverbrauch (aktivitätsinduzierte Thermogenese). Der daraus resultierende Fettabbau und der Aufbau von Muskelmasse führen außerdem zu einer Steigerung des Grundumsatzes. Der gefürchtete Jojo-Effekt bei Beginn einer Gewichtsstabilisierung kann durch Sport somit verringerter werden. Doch sportliche Aktivität führt nicht nur zu einer Steigerung der Fitness und einer besseren Leistungsfähigkeit, Ausdauer sowie Kondition, sondern erhöht außerdem das allgemeine Wohlbefinden und die Körperwahrnehmung. Durch die Vermittlung von Erfolgserlebnissen, wird das Selbstvertrauen der Betroffenen erhöht. Auch die soziale Integration kann durch Teamsportarten verbessert werden. Psychischen Erkrankungen wird somit vorgebeugt, Depression und Ängste werden verhütet. Insgesamt verringert die sportliche Betätigung medizinische Begleiterkrankungen und auch das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko sinkt erheblich. Die sportliche Aktivität sollte dabei lang andauernd, doch bei geringer Intensität ausgeübt werden, sodass die Sauerstoffaufnahme währenddessen zwischen 25 und 40% betragen kann. Dazu am besten eignen sich Ausdauersportarten, welche große Muskelgruppen beanspruchen, gelenkschonend ausführbar und gut in den alltäglichen Ablauf integrierbar sind. Auch Krafttraining kann daneben je nach Grad der Adipositas und Vorliebe des Patienten angemessen sein. Am wichtigsten bei der Auswahl einer geeigneten Sportart ist jedoch, dass der Patienten Spaß an der Durchführung gewinnen kann und die Betätigung nicht nach den ersten Wochen aufgibt. Individuelle Vorlieben sind somit ebenso wichtig wie die formalen Ansprüche an die Ausführbarkeit.

Verhaltenstherapeutische Verfahren

Das Ziel verhaltenstherapeutischer Verfahren besteht in der Modifikation ungünstiger und der Stabilisierung neu erlernter und günstiger Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten. Zudem gibt die therapeutische Begleitung dem Patienten die Gelegenheit psychische und soziale Folgeprobleme der Adipositas zu bewältigen. Zentrales Lernziel einer solchen Therapie ist die Stärkung der Selbstkontrolle des Patienten durch Selbstbeobachtung, anschließender Selbstbewertung und letztlich der Selbstverstärkung. Kognitive Methoden nehmen dazu eine wichtige Rolle ein. Um Verhaltensexzesse zu vermeiden, werden gemeinsam mit dem Therapeuten Stimuluskontrolltechniken erarbeitet und Verhaltensübungen durchgeführt. Hilfreich können ebenso Verhaltensverträge sein, welche zwischen Patient und Therapeuten besprochen und bindend vereinbart werden. Am Ende dieses Prozesses soll der Patient durch Selbstinstruktion und kognitive Umstrukturierung dazu fähig sein, sein Verhalten eigenständig und langanhaltend zu kontrollieren. Ebenso wichtig wie das Einüben neuer Verhaltensweisen und Regulationsstrategien ist ein Genusstraining, um Patienten an einen unbeschwerten, doch kontrollierten Umgang mit Nahrungsmitteln heranzuführen. Kommt es dennoch zu einem Rückfall, ist eine zuvor durchgeführte Misserfolgsprophylaxe und -bewältigung von zentraler Bedeutung für den Patienten. Um eine langfristige Verhaltensänderung herbeizuführen muss diesem klar sein, dass ein Rückfall nicht zwangsläufig das Versagen auf ganzer Linie bedeutet. Er sollte in der Lage sein, einen Rückfall nicht überzubewerten und weiter an den Therapiezielen festzuhalten bzw. an sich selbst zu glauben. Neben diesen Kompetenzen ist es wichtig, auch soziale Kompetenzen zu trainieren, da die Patienten im Verlauf der Adipositas oft negativen Erfahrungen mit dem sozialen Umfeld ausgesetzt waren. Rollenspiele stellen für diesen Zweck eine gute Strategie da. Das Lernen in der Gruppe in Zuge einer gruppentherapeutischen Maßnahme beinhaltet zudem die Möglichkeit zum Modelllernen und Erfahrungsaustausch zwischen verschiedenen Patienten. Auch die Durchführung von Stressmanagement- und Entspannungstrainings bieten sich an, da hinter der Essproblematik auch andere Ursachen stehen können und die Verringerung der eigenen Anspannung eine Verbesserung der Selbstkontrollfähigkeit zur Folge haben kann.

Medikamentöse Therapie

Bei dem Vorliegen einer extremen Adipositas (BMI > 35) bzw. dem Vorhandensein eines BMI über 30 und gleichzeitigen adipositasassoziierte Risikofaktoren kann es im Rahmen eines integrativen Therapiekonzeptes von Vorteil sein, dem Patienten ergänzend Medikamente (Appetitzügler/ Sättigungsverstärker) zu verabreichen. Der Vorteil einer Pharmakotherapie ist die nicht zu unterschätzende und therapieerfolgsweisende Motivationsstärkung des Patienten, hervorgerufen durch eine rasch herbeigeführte Abnahme auf Grund der Medikamente. Zentralnervös wirkende Substrate wie Sibutramin oder Assimilationshemmer wie Orlistat, welche im Darm wirksam werden, stellen zwei unterschiedliche Medikamentengruppen dar. Da Pharmaka jedoch auch Nebenwirkungen hervorrufen, sind Kosten und Nutzen einer solchen Therapie im Einzelfall immer gegeneinander abzuwägen.

Operative Methoden

Allgemein sind operative Eingriffe (Magenverkleinerungen) als ergänzende Therapie der Adipositas sehr erfolgreich. Gleichzeitig steht dem jedoch ein hoher Anteil von Therapieversagern in Höhe von 25 – 35% entgegen. Es ist somit angebracht, vor einem Eingriff sehr genau über den Nutzen und die Notwendigkeit dieser Option nachzudenken. Um sinnlose Eingriffe zu verhüten, hat die Deutsche Adipositasgesellschaft Kriterien für eine Indikationsstellung aufgestellt. Diese umfassen das Vorhandensein einer extremen Adipositas (BMI > 40) seit mehr als 3 Jahren sowie den Ausschluss endokriner Ursachen, Alkohol- und Drogenabhängigkeiten oder einer endogenen Depression. Darüber hinaus sollte aufgrund einer schwerwiegenden Stoffwechselerkrankung (bsp. dem metabolischen Syndrom) oder eines Schlafapnoe-Syndroms eine hohe Dringlichkeit für eine Gewichtsreduktion gegeben sein. Es wird außerdem verlangt, dass professionell durchgeführte konservative Behandlungsmethoden wie beispielsweise eine Ernährungsumstellung langfristig ohne Erfolg geblieben sind und das Alter des Patienten zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr liegt.

Langzeit-Outcome

Leider sind die Langzeiterfolge der Adipositastherapie noch immer pessimistisch zu beurteilen. So konnten nur zwei von zehn Patienten ihr Gewicht auch dauerhaft halten. Kurz- und mittelfristige Erfolge lassen sich jedoch gut mithilfe verhaltenstherapeutisch, multimodal orientierter Programme erzielen. Dabei ist die Verhaltenstherapie anderen Verfahren, beispielsweise alleiniger Ernährungsberatung oder Gesprächsgruppentherapie, nachweislich überlegen. Auch eine Pharmakotherapie erzielt im Gegensatz zur Verhaltenstherapie nur kurzfristige Erfolge: Wo zunächst ähnliche Gewichtsreduktionen erreicht werden konnten, wurden 60% dieser Reduktion im Zeitraum eines Jahres bereits wieder zugenommen.

Literaturverzeichnis

Lehrke, S. , Laessle, R. (2002). Adipositas. In Ehlert, Verhaltensmedizin (S. 497-528). Berlin: Springer.

Sekundärliteratur

DGE (2009). DGEinfo 1/2009 – Forschung, Klinik, Praxis . Abgerufen am 9. Februar 2010 von Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: http://www.dge.de/modules.php?name=News&file=article&sid=914

Dietz. (1995). Childhood obesity. In Cheung, Child health, nutrition and physical activity. (S. 155-169). Richmond: Human Kinetics.

Hebebrand, J. et. al (1994). Altersperzentile für den Body-Mass-Index aus Daten der Nationalen Verzehrstudie einschließlich einer Übersicht zu relevanten Einflussfaktoren. Aktuelle Ernährungsmedizin 19, S. 259-265.

Laessle, R. et. al. (2001). Adipositas im Kindes- und Jugendalter - Basiswissen und Therapie. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer.

Die beiden Essstörungen Anorexie und Bulimie. Ein Überblick über Symptomatik und Krankheitsverlauf von Arno Krause 2000

Zusammenfassung

Im Mittelpunkt der Betrachtung stehen die beiden wichtigsten und verbreitetsten psychogenen Essstörungen: die Anorexie und die Bulimie. Ausgehend von statistischen Daten des Auftretens wird der Krankheitsverlauf anhand der wichtigsten Symptome und anhand von Fallbeispielen dokumentiert. Auf differentialdiagnostische Besonderheiten, pathophysiologische Folgeerscheinungen und den engen Zusammenhang zwischen den beiden Essstörungen wird ebenfalls hingewiesen.

Schlagworte: Anorexia nervosa - Bulimarexie - Dysorexie-Dysponderosis-Kontinuum - Simmonds' Kachexie - Bulimia nervosa.

1. Anorexia Nervosa

Schon dem Engländer R. Morton, der 1691 als erster die Magersucht beschrieben hatte, war die Wachheit und Willensstärke seiner ausgezehrten 17-jährigen Patientin ein Rätsel. Morton lieferte eine erstaunlich genaue Beschreibung der Symptome dieser – wie er sie nannte – Phtisis nervosa. Eine organische Ursache konnte Morton nicht finden, dafür aber „Traurigkeit und ängstliche Sorgen“, die dem eigentlichen Leiden vorausgingen. Fast zweihundert Jahre später prägte Mortons Landsmann Sir William Gull den bis heute gängigen Begriff Anorexia nervosa.

Kriterien

Die Anorexia nervosa betrifft vor allem Mädchen (10:1) in der Pubertät (11.-17.Lj.). Die Häufigkeit wird mit 0,5% - vielfach sogar mit 2% - angegeben, wodurch für Österreich eine Zahl von mindestens 35000 Betroffenen anzunehmen ist. Die Mortalität beträgt immerhin 5-10%.

Symptomatik

Die Bezeichnung Anorexie (d.i. Appetitlosigkeit) ist eigentlich irreführend, denn die Symptomatik der Anorexia nervosa ist gekennzeichnet durch die massive Weigerung der Patienten, zu essen. „Hungern war etwas, das mir alleine gehörte“ (Luczak, 1990), berichtet eine ehemalige Patientin. Es ist also nicht Appetitlosigkeit im herkömmlichen Sinne, sondern vielmehr ein Akt des Willens, die Nahrung zu verweigern. Eine zentrale Stellung nimmt die große Angst vor Gewichtszunahme ein; Magersüchtige sind daher in Gedanken fast immer mit dem Essen beschäftigt. Dies kann auf verschiedenste Weise geschehen: Die Betroffenen bekochen die Familie, sammeln Rezepte oder laufen stundenlang an Auslagen von Konditoreien vorbei, ohne in all diesen Fällen selbst jemals wirklich zu essen.

Andere gehen noch einen Schritt weiter: Sie kaufen Süßigkeiten ein und horten sie zuhause wie einen heimlichen Schatz, den sie ab und zu anschauen, manchmal sogar berühren, beriechen, niemals aber essen. Eine Patientin, die sogar in andere Städte fuhr, um sich mit Süßwaren aller Art einzudecken, berichtet:

„Ich legte mir ein riesiges Süßwarenlager an und hatte den Traum, eines Tages all diese Sachen, nach denen ich mich so sehr sehnte, essen zu können; dann, wenn ich noch weiter an Gewicht abgenommen hatte“ (Gerlinghoff, 1993).

Der Gewichtsverlust führt zu starkem Untergewicht von manchmal weniger als 30kg. Verweigerung der Nahrungsaufnahme und starker Ekel vor Essbarem können sich bis zu lebensbedrohlichen Zuständen (beispielsweise Bluterbrechen) steigern, die eine künstliche Ernährung notwendig machen. Die große, freilich tragisch unbegründete Angst vor Gewichtszunahme lässt viele Patienten zu Hyperaktivität neigen, die oftmals in intensivem Leistungssport ihren Niederschlag findet.

Anorexie-Patienten fehlt jegliche Krankheitseinsicht. Viele schätzen sich trotz ihres Aussehens als attraktiv ein und halten sich durchaus nicht für untergewichtig, manche sprechen stolz von „asketischer Elite“ (Luczak, 1990). Dieses gestörte Körperbild evoziert naturgemäß größte Probleme in der Therapie.

Wird dann doch einmal eine Speise „genossen“, ist ritualisiertes Essverhalten beobachtbar: Hier zählt beinahe endlos langsames Essen mit zu den Strategien, mit denen Hungergefühle unterdrückt werden. Auch das Essen mit Stäbchen und das Löffeln von Flüssigkeiten dienen demselben Zweck. Eine Patientin brauchte beispielsweise Stunden für einen Becher Magerjoghurt: Bevor sie das winzige Eislöffelchen zum Mund führte, ließ sie jedes Mal ein Tröpfchen in den Becher zurückfallen (Luczak, 1990)

Die Betroffenen essen beispielsweise stundenlang an einem Frühstücksbrot; ein Symptom, das auch bei hungernden Kriegsgefangenen zu finden ist. Davidson (1988) spricht hierbei von „innerer Not“ (Anorexie) im Vergleich zur „äußeren Not“ der Gefangenen.

Anorektiker zeigen im Allgemeinen keine einheitlichen Verhaltensweisen: Sie können phobisch, zwanghaft, hysterisch, depressiv, aber auch hypochondrisch in ihrem Verhalten sein. Kontaktstörungen in enger Verbindung mit Depressivität, wenig innere treibende Kraft, starke Ausprägung eines „Todestriebes“ (Tanatos) sind weitere Merkmale.

Interessant ist, dass der durchschnittliche Intelligenzgrad von Anorexie-Patienten höher liegt als in der übrigen Bevölkerung; bei IQ-Tests schneiden sie häufig besser ab als die Kontrollgruppen, was Rückschlüsse auf das Auftreten dieser Essstörung in unterschiedlichen Bevölkerungsschichten zulässt.

Begleiterscheinungen der Anorexia sind Obstipation (Verstopfung) sowie die Amenorrhoe, das Ausbleiben der Monatsblutung.

1.3. Bulimarexie

Der Übergang zur Bulimie ist fließend: 60% der Anorektiker werden im Verlauf ihrer Krankheit bulimisch. Bei vielen PatientInnen wechseln sich Phasen des extremen Hungerns mit ungehemmter Esssucht gefolgt von Erbrechen ab. Diese Bulimarektiker werden als impulsiver, depressiver, aber auch ängstlicher beschrieben. Von größerer Bedeutung als bei reinen Anorektikern ist bei Bulimarektikern der Medikamentenabusus, wobei sich der Missbrauch vor allem auf Laxantia (Abführmittel) und Appetithemmer erstreckt.

Eine Patientin verlor über einen längeren Zeitraum erheblich an Gewicht, wobei die Gewichtsziele ständig heruntergesetzt wurden. Während eines Urlaubes kochte der Vater ihre Lieblingsspeisen. Dabei kam sie auf den Trick, das Essen zwar in den Mund zu nehmen, ja sogar zu kauen, es jedoch, anstatt zu schlucken, entweder ins Waschbecken oder in ein Taschentuch bzw. eine Tüte zu spucken. Nach zwei Jahren mündeten diese bulimoiden Methoden in echte Bulimie: Sie begann das „genossene“ Essen zu erbrechen; vorerst mit beinahe übermenschlicher Überwindungskraft, später jedoch zunehmend mit einem Gefühl der Erleichterung: „Schließlich konnte ich automatisch kotzen und es machte mir nicht mehr viel aus“ (Gerlinghoff, 1993).

Das Erbrechen fand heimlich und alleine statt. Zu einem späteren Zeitpunkt setzte die Patientin das Spucken in Tüten fort. Als sie von ihrer Mutter dabei entdeckt wurde, kehrte sie zur heimlichen Brechsucht zurück. Essensbeschaffung in Verbindung mit Erbrechen war zum zentralen Lebensinhalt der Patientin geworden. Fress- und Brechorgien, die zwei bis vier Stunden dauerten, fanden oft sogar zweimal am Tag statt. „Das spontane Erbrechen funktionierte bei mir längst; es ging alles wie von selbst, ich aß und erbrach vollautomatisiert“ (Gerlinghoff,1993).

In diesem Stadium war die Abhängigkeit von der Krankheit bereits so groß, dass die Patientin einerseits unter keinen Umständen an Gewicht zunehmen wollte, andererseits aber konnte sie nicht mehr auf die Unmengen hochkalorischer Nahrungsmittel verzichten.

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Abb.1 Dysorexie-Dysponderosis-Kontinuum

Erklärung: Dieters /abstainers: Extreme Magersucht durch Fasten. Extreme Adipositas: Psychosomatische Fettsucht. Vomiters/purgers: Bulimische Magersucht mit Erbrechen und Laxantien-, DiuretikaAbusus. Thin Fat people: Latente Adipositas.

Beide Formen einer psychogenen Essstörung können als Störungen der Nahrungsaufnahme bzw des Körpergewichts in einem Dysorexie-Dysponderosis-Kontinuum in Zusammenhang gebracht werden (Abb.1).

1.4. Simmonds’ Kachexie

Noch vor wenigen Jahren wurde die Anorexie im Zusammenhang mit der Simmonds’ Kachexie genannt, die im Gegensatz zu ersterer als Hypophyseninsuffizienz jedoch eindeutig organische Ursachen hat und sich auch in der Symptomatik ganz wesentlich differentialdiagnostisch unterscheidet (Abb.2).

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Abb.2 Anorexia nervosa & Simmonds’ Kachexie im Vergleich der Leitsymptome

1.5. Prognose und Epidemiologie

In 70% der Fälle kann Anorexie geheilt werden, jedoch bleiben 30% latent gefährdet, während 30% lebenslang anorektisch bleiben.

Epidemiologisch gesehen tritt die Anorexia nervosa in Asien, Afrika sowie in den Ländern des ehemaligen Ostblock sehr selten auf; im „Westen“ und in Japan ist sie ungleich häufiger.

2. Bulimia nervosa

2.1. Kriterien/Auftreten

Die Bulimia nervosa (syn. Bulimarexie, Ess-Brechsucht) kann einerseits als Begleiterscheinung der Anorexia nervosa (siehe dort) auftreten, ist jedoch laut DSM-III auch als eigene Essstörung definiert.

„ The agreements have been embodied in the two principal systems of classification of diseases - the tenth revision of the International Classification of Diseases (ICD 10, World Health Organisation, 1987) and the revision of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). In particular, both systems have adopted the term 'bulimia nervosa' for the more distinctive syndrome.“ (Fichter, 1990)

Die Bezeichnung leitet sich ab vom Griechischen bous (bous, Rinderkopf) und limos (limos, Hunger); Bulimie bedeutet also wörtlich Stierhunger.

Die Häufigkeit dieser Essstörung ist schwer zu bestimmen, halten doch die Patienten ihre Krankheit oft selbst vor den engsten Familienangehörigen über Jahre hinweg geheim. Schätzungen zufolge gibt es in den USA etwa 5 Millionen Betroffene, das entspricht also einer Häufigkeit von 1-2%.

Ebenso wie die Anorexie tritt die Bulimie bei Männern eher selten auf und beginnt meist in der Jugend bzw. im frühen Erwachsenenalter, sehr selten ist ein Beginn bei älter als 30-Jährigen. Die Essanfälle können durchaus schon bis zu drei Jahre bestehen, bevor der/die Betroffene beginnt, zu erbrechen. Im Allgemeinen spricht man von Bulimie, wenn mindestens einmal wöchentlich eine selbstinduzierte Entleerung stattfindet.

2.2. Symptomatik

Die Bulimie ist eine psychogene Essstörung, bei der exzessiv meist hochkalorische Nahrungsmengen in kürzester Zeit zugeführt und anschließend Maßnahmen ergriffen werden, das Körpergewicht wieder in einem normalen Rahmen zu halten.

„Wie häufig es zum Zyklus des sich Überessens und Entleeren kommt, ist ganz verschieden: Bei manchen Betroffenen einmal täglich, bei anderen etwa einmal wöchentlich und bei wieder anderen bis zu dreißigmal pro Woche“ (Davidson, 1988).

Das selbstinduzierte Erbrechen wird auf mannigfaltige Weise herbeigeführt. Verbreitet ist der Missbrauch von Abführmitteln (Diuretika- und Laxantienabusus) oder mechanische Verfahren (Finger etc.). Seltener oder allenfalls alternierend zum Erbrechen wird versucht, die überhöhte Kalorienzufuhr mit periodischem Fasten auszugleichen.

Bulimie ist im Allgemeinen nicht durch Abmagerung gekennzeichnet, vielfach spricht man auch von der „heimlichen Magersucht“. Obwohl das Körpergewicht grundsätzlich normal ist, sind viele Patienten von der Angst besessen, dick zu werden.

Nicht unerwähnt bleiben sollen auch die durchaus gravierenden pathophysiologischen Folgen, die im Verlauf einer Bulimie auftreten können: Zum Einen manifestiert sich die übermäßige Belastung des Magen-Darm-Traktes in vielen Fällen in Entzündungen im Bereich von Pharynx und Oesophagus, weiters in chronisch angeschwollenen Speicheldrüsen (Parotisschwellungen); der niedrige pH-Wert (etwa 2) des Erbrochenen kann zu Schäden am Zahnschmelz führen. Der Laxantienabusus schädigt in nicht unbedeutendem Maße die Schleimhäute des unteren Magen-Darm-Traktes. Gastrointestinaler Reflux, aber auch akute Magendilatation sind mögliche Folgen. Durch ernährungsbedingte Mangelerscheinungen (Hypovitaminosen) und Wasserentzug wird der Energie- und Stoffwechselhaushalt des Körpers zusätzlich in Mitleidenschaft gezogen, wobei besonders die Hypokaliämie zu erwähnen ist.

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^[1] Body-Mass-Index (BMI): Körpergewicht [kg] : Körperlänge [m²]

^[2] Waist-to-Hip-Ratio (WHR): Quotient aus Taillenumfang, gemessen zwischen Rippenbogen und Beckenkamm, und Hüftumfang, gemessen in Höhe des Trochanter major. Die Messung wird vorgenommen, während der Patient steht.