Qualifikationsmix in der Pflege: Chancen und Risiken

Inhaltsverzeichnis

II. Tabellenverzeichnis

Glossar

1 Einleitung

2 Begriffserklärung

3 Planung und Steuerung pflegerischer Arbeit im Qualifikationsmix auf institutioneller Ebene - Chancen und Risiken aus der Perspektive des Trägers
3.1 Herausforderungen an das berufliche Handeln von Pflegefachkräften durch einen Qualifikationsmix - Chancen und Risiken aus der Perspektive der Pflegefachkraft
3.2 Versorgung und Sicherheit durch einen Qualifikationsmix - Chancen und Risiken aus der Perspektive des Patienten
3.3 Überschneidungen und Abgrenzungen der Pflegefachberufe in Bezug auf einen Qualifikationsmix - Ein Berufsstand im Wandel

4 Die Endoskopie am Marienhospital
4,1 Qualifikationsanforderungen an das Personal
4,2 Herausforderungen an die berufliche Handlungsfähigkeit der Leitungskraft der Endoskopie durch einen Qualifikationsmix

5 Ergebnisse

6. Fazit

Literaturverzeichnis

IV.Anhang

II. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ausgewählte Tätigkeiten der Hilfskräfte

Tab.2. Fiuiktionentabelle Coloskopie mit Polypektomie

Tab.2. Funktionentabelle Coloskopie mit Polypektomie

Glossar

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Immer mehr Menschen werden aufgrund des gesellschaftlichen Wandels das Krankenhaus und die damit verbundenen pflegerischen Leistungen in Anspruch nehmen. Eine Aufgabe des Krankenhauses ist es die Patientenversorgung durch entsprechenden Personaleinsatz auf hohem Niveau zu sichern, ökonomische Zwänge führen zur steten Ablaufoptimierung der Krankenhausbehandlung und zur Steigerung der Fallzahlen. Damit verbunden ist der Anspruch, die Qualität der zu erbringenden Leistungen zu verbessern. Einen entscheidenden wirtschaftlichen Faktor im Krankenhausbetrieb bilden hierbei die Kosten für qualifiziertes Pflegepersonal. Der Grundsatz lautet hier: Das Unternehmen ist nur so gut wie seine Mitarbeiter.^[1]

Der Bedarf an Fachkräften ist groß, das Angebot an Fachkräften schwindet jedoch rapide. Das Wifor-Institut bestätigt diesen Trend in einer Studie. Im Jahr 2020 fehlen bereits über 174.000 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger sowie Hilfspflegekräfte im Gesundheitswesen. Zehn Jahre später wird der Bedarf an Fachkräften annähernd um das dreifache höher sein.^[2] Ursachen für den derzeitigen Mangel an Pflegefachkräften werden in der Fachliteratur benannt.^[3] Hierzu gehören die mangelnde Attraktivität des Berufsbildes, die schlechte Bezahlung und die hohe körperliche und seelische Arbeitsbelastung. Neben diesen aktuellen Problemen wird der demographische Wandel und der zunehmende Grad chronisch kranker, multimorbider Patienten zu einer Arbeitsverdichtung führen.

Der somit absehbare Mangel an qualifiziertem Personal begründet die Thematik dieser Arbeit, inwiefern ein Qualifikationsmix in den Arbeitsbereichen der Pflege zu Chancen und Risiken für die Träger der Pflegeeinrichtungen, die Mitarbeiter und die Patienten fährt. Die Zunahme der Anzahl der Behandlungen und Untersuchungen, deren Komplexität und die Auswirkungen auf die direkten Kontaktzeiten zwischen Patient und Pflegekraft werden betrachtet.

Die Thematik des Fachkräftemangels wird zudem auf die Funktionsabteilungen eines Krankenhauses bezogen. Der Qualifikationsmix in der Pflege führt zu neuen beruflichen Anforderungen an die Stationsleitungen von Funktionsabteilungen. Dieses wird beispielhaft auf die Abteilung für Endoskopie der Inneren Medizin am Marienhospital im Verbund der Niels-Stensen-Kliniken Osnabrück beschrieben.

Die besonderen Anforderungen an das Pflegefachpersonal in den Funktionsabteilungen korrelieren mit dem medizinisch-technischen Fortschritt. Komplexere Untersuchungsmethoden müssen professionell assistiert und dokumentiert werden. Patienten werden umfassender aufgeklärt, vorbereitet und nachversorgt. Aufwendige endoskopische Interventionen und spezielle Endoskopietechnik, wie Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), Perkutane transhepatische Cholangiographien und Drainagen (PTCD), sowie endosonographische Feinnadelpunktionen fordem ein umfassendes technisches Verständnis. Gleichzeitig tragen die Pflegefachkräfte die Verantwortung für die Sicherheit des Patienten.

In der vorliegenden Arbeit wird der Versuch unternommen, ein schematisches Herangehen zu entwickeln, um einen Qualifikationsmix in einer Funktionsabteilung, konkret am Beispiel der Endoskopie, umzusetzen. Hierzu werden Kemkompetenzen der drei Berufsgruppen der Gesundheits- und Krankenpfleger-/innen [im weiteren Pflegefachkräfte genannt], der Medizinischen Fachangestellten und der Servicekräfte dargestellt, sowie deren verschiedene Tätigkeitsfelder und Arbeitsplatzanforderungen in Bezug zueinander gesetzt.

Diese Bezugssetzung entspricht der dienstlichen Zuständigkeit der Pflegerischen Leitung der Abteilung, Kompetenzen des Personals und Anfordemngen an das Personal zu steuern und Arbeitsabläufe zu beschreiben.

2 Begriffserklärung

Der Begriff Qualifikationsmix ist in der Literatur ein nicht feststehender Begriff. Die wörtliche Bedeutung führt zur Betrachtung unterschiedlicher beruflicher Ausbildungen (Qualifikationen), die sich in einem Arbeitsbereich überschneiden. Eine Überschneidung im Arbeitsbereich besteht Z.B. auch bei den Qualifikationen Arzt und Pflegefachkraft. In diesem Falle würde der Begriff Mix nicht zur Klärung überschneidender Kompetenzen Verwendung finden, da beiden Qualifikationen traditionsgemäß ausreichende Differenziemngsmerkmale zugeordnet werden.

Je näher die Tätigkeitsfelder zueinander stehen, wie Z.B. bei den drei angesprochen Berufsgruppen im Pflegebereich, desto schwieriger wird eine klare Differenzierung, insbesondere im Bereich der Kompetenzen. Selbst wenn die Qualifikationen klar umrissene Befugnisse abgrenzen, so ergeben sich im beruflichen Handeln auf der Ebene der berufsübergreifenden Kompetenzen Zuordnungsprobleme.^[4]

Mit der Erstellung von Qualifikationsrahmenplänen auf nationaler (DQR)^[5] und europäischer (EQR)^[6] Ebene wird versucht, diese Kompetenzzuordnung zu systematisieren und somit bereits bestehende Ausbildungsgänge und zugehörige Qualifikationen einem Kompetenzniveau zuzuordnen.

Die Zuordnung von Befugnissen in pflegerischen Funktionsabteilungen erfolgt derzeit aus Gründen der Organisationsverantw’ortung des Krankenhauses aufgrund von Berufsbezeichnungen (Qualifikationen).^[7] Die Zuordnung der Kompetenzniveaustufen nach dem DQR ist hierfür irrelevant. Tarifrechtlich bezieht sich die Bezahlung auf die im Arbeitsvertrag festgeschriebene Befugnisstufe (z.B. Pflegehilfskraft).

Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung OECD setzt den Begriff Qualifikationsmix mit dem Begriff Skill mix gleich.^[8] Sie versteht darunter eine äußerst wirksame Maßnahme zur effektiven Nutzung der Arbeitskraft des Personals im Gesundheitswesen. Diese Aussage deutet nicht auf berufsbezogene Befugnisse, sondern auf eine berufsübergreifende Organisation oder Abwicklung einer geschäftlichen Aufgabe durch die Nutzung vereinzelter Fähigkeiten hin.^[9] Diese können auch (nur) durch Qualifikationsmodule erlernt worden sein.

Somit erfasst der Begriff Skill mix in der weiten Fassung der OECD entweder die personellen Einzelqualifikationen im Team oder Funktionen einzelner Personen in Bezug auf einen (komplexen) Aufgabenbereich. Das deutet an, dass die verschiedenen Aufgaben und zu erbringenden Leistungen in der Krankenpflege auch von unterschiedlich qualifizierten und unterschiedlich erfahrenen Mitarbeitern erbracht werden können.10711 Ein Schwerpunkt der Leistungsoptimierung im Gesundheitssystem liegt hierbei laut OECD- Bericht in der Übertragung ärztlicher Aufgaben in den Verantwortungsbereich von Pflegefachkräften.^{[10] [11] [12] [13] [14]} Es wird deutlich, dass durch diese ökonomisch motivierte Sichtweise auf Qualifikationen und nicht durch die Veränderung von Qualifikationen selbst so festgeschriebene Bereichsgrenzen wie beispielsweise zwischen Arzt und Pflegefachkraft in Auflösung gebracht werden können.

Der Begriff Grade mix bezeichnet die verschiedenen zertifizierten Ausbildungen und Zusatzqualifikationen aller Mitarbeiter in einer Arbeitseinheit. 13/14 Hier fügt sich die oben benannte Organisationsverantw’ortung des Krankenhauses unter den Aspekten rechtlicher Vorgaben und zertifizierter Qualitätsmaßstäbe zum Qualifikationsmix zusammen.

Als Begriff wird in dieser Arbeit der Qualifikationsmix als ein zur optimalen Umsetzung des Pflegeleitbildes und der Umsetzung des Untemehmensleitbildes sorgfältig abgestimmtes Verhältnis von durch Ausbildung und Nachweisen dokumentierten Zeugnissen (Grade mix) und beruflicher Tätigkeit und Erfahrung erworbener und erkennbarer Fertigkeiten und Fähigkeiten (Skill mix) verschiedener Berufsgruppen innerhalb einer Organisationseinheit eines Krankenhauses definiert.

3 Planung und Steuerung pflegerischer Arbeit im Qualifikationsmix auf institutioneller Ebene - Chancen und Risiken aus der Perspektive des Trägers

Kemprozesse in Krankenhäusern beschreiben ambulante und stationäre Behandlungen von Patienten mit dem Ziel durch Diagnose-, Therapie und Pflegeprozesse eine (möglichst positive) Statusveränderung vom Aufnahmebefund bis zum Entlassungsbefund zu erreichen.^[15] „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. “^[16] Krankenhäuser haben dem Stand der medizinischen Erkenntnis zu entsprechen und sollen den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.^[17] Durch die Einführung des Patientenklassifikationssystems (DRG) rückt das betriebswirtschaftliche Handeln zunehmend in den Vordergrund.^[18] Qualitätszertifikate und öffentliches Ansehen (Image) müssen steigenden Erwartungen genügen.

Der stetig wachsenden Zahl an zu versorgenden Patienten^[19] und der kontinuierlichen Reduzierung der durchschnittlichen Verweildauer^[20] steht der drohende Mangel an Pflegefachkräften gegenüber. Im Jahr 2030 fehlen laut Schätzungen allein in Deutschland 480.000 Pflegefachkräfte.^[21] Weniger Fachpflegekräfte übernehmen immer umfangreiche Aufgaben und Tätigkeiten. Da die personellen Ressourcen an Pflegefachkräften^[22] begrenzt sind, gilt es, für das Krankenhaus Kompensationsmechanismen zu entwickeln. Waren es vor vielen Jahren noch ökonomische Einsparungsaspekte, die zu einem Einsatz von Hilfskräften führten, so ist heute der Mangel an Pflegefachkräften zu einem der Hauptbewegründe für den Einsatz von Hilfskräften geworden.

Eine Antwort auf den drohenden Kollaps der Gesundheitsbranche ist die Diskussion und die Umsetzung eines Qualifikationsmix in Krankenhäusern.^[23] Medizinische Fachangestellte, Serviceassistentinnen und Serviceassistenten, so wie qualifizierte Hotelfachkräfte übernehmen Aufgaben im Patienten-Service.^[24] Ebenso werden Stationshilfen und Speditionspersonal für Hilfsleistungen, Botengänge und Patiententransporte eingesetzt.^[25]

Diese, in vielen Krankenhäusern - insbesondere in Einrichtungen mit privater Trägerschaft - bereits fest etablierte Praxis, spiegelt den Druck der Krankenhäuser zu wirtschaftlichem Handeln wider.

Den verbleibenden Pflegefachkräften wird zur Aufgabenerfüllung ein inmier höheres Maß an personaler und fachlicher Kompetenz sowie an Methodenkompetenz abverlangt. Auf diese Veränderung gehen die Ausbildungsrahmenpläne ein.^[26] Das Krankenhaus als Arbeitgeber kann bei einem verstärkten Einsatz von MFA und Stationshilfen die vorhandenen Qualifikationen und Kompetenzen der Pflegefachkräfte besser nutzen. In einzelnen Fällen gilt es, ältere Pflegefachkräfte zu den erwünschten Kompetenzen nachzuschulen. Hierfür notwendige Fort- und Weiterbildungen sind zeit- und kostenintensiv.^[27]

Der Krankenhausträger muss pflegerische Standards in personeller wie auch fachlicher Hinsicht gewährleisten.^[28] Ein umfassender Personalbedarfsplan mit einem detaillierten Stellenplan ist planerische und tarifrechtliche Grundlage für die wirtschaftliche und aufgabenbezogene Funktionalität der Einrichtung. Richtlinien und Regelungen der Delegierbarkeit von Aufgaben, sowie die damit verbundenen haftungsrechtlichen Fragen müssen formuliert werden. Eine Einrichtung ist gehalten, im Rahmen ihres Qualitätsmanagements verbindliche Strukturen in den pflegerischen Standards mit verbindlichen Prozess- und Arbeitsbeschreibungen zu erstellen.^[29] Mit diesen Instrumenten wird die Sicherheit in den Arbeitsabläufen klar definiert und die Zuständigkeiten der Pflegefachkräfte sowie die Aufgaben der kostengünstigeren Assistenten und Helfer voneinander abgegrenzt.

Sobald mehrere Personen am Ablauf eines Prozesses beteiligt sind, kommt es zu einer Zunahme an Schnittstellen und somit zu einem erhöhten Fehlerpotential der Prozessabläufe. “Die Übertragung pflegerischer Tätigkeiten an andere Berufsgruppen im Rahmen der vertikalen Arbeitsteilung setzt also die fehlerfreie Organisation von fachlicher Über- und Unterordnung voraus. “ ^[30]

Werden unvorhergesehene oder schlecht strukturierte Arbeitsabläufe und Tätigkeiten von Pflegefachkräften an Hilfs- und Assistenzpersonal übergeben, ist eine erfolgreiche Bewältigung nicht ausgeschlossen, jedoch müssen diese Prozesse von den beteiligten Berufsgruppen neu ausgestaltet werden und in das QM-System zurückgeführt werden.^[31]

Der Träger einer Einrichtung kann mit einem Qualifikationsmix durch den Ersatz tariflich höher bezahlter Pflegefachkräfte durch niedriger bezahlte Hilfs- und Servicekräfte Kosten einsparen. Gegenzurechnen sind Kosten für Fortbildungen und Folgekosten von Fehlem an den zunehmenden Schnittstellen der Arbeitsorganisation sowie Kosten für eine fortlaufende Qualitätssichemng durch das Qualitätsmanagement.^[32]

Die qualitativen und rechtlichen Verpflichtungen der Einrichtung müssen sichergestellt bleiben. Die erfolgreiche Umsetzung eines Qualifikationsmix muss von der Leitung einer Einrichtung sorgfältig und verantwortungsbewusst begleitet werden.

3.1 Herausforderungen an das berufliche Handeln von Pflegefachkräften durch einen Qualifikationsmix - Chancen und Risiken aus der Perspektive der Pflegefachkraft

Die Pflege fa chkraft hat eine dreijährige Berufsausbildung abgeschlossen. Sie erstellt eigenverantwortlich den Pflegebedarf eines Patienten. Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation gehören neben der Evaluation der Pflege, der Sicherung und der Entwicklung der Pflegequalität zu ihren Aufgaben. Anleitung, Beratung und Unterstützung von Patienten und dessen Angehörigen werden als weitere Aufgabenfelder von der Fachpflegekraft gefordert. Sie zeichnet verantwortlich für die Durchführung ärztlich angeordneter Maßnahmen, sowie Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation. Ihre Ausbildung beinhaltet ebenso die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens und das Entwickeln bereichsübergreifender Lösungen.^[33]

Die Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin beziehungsweise zum Gesundheits- und Krankenpfleger bildet eine profunde Basis, um im Team der Pflegefachkräfte dem zu Recht gestellten Anspruch des Patienten an professioneller Pflege gerecht zu werden.

Gleichwohl verdichtet sich die Arbeit zunehmend. Immer mehr Tätigkeiten müssen in immer kürzerer Zeit verrichtet werden.^[34] In dieser Situation des Mangels an qualifizierten Pflegefachkräften begegnen diese der kompensierenden Personalpolitik vieler Träger mit dem Qualifikationsmix. Hierdurch entstehen Verunsicherungen durch neue Aufgaben in der Organisation der täglichen Arbeit.

Wie gelingt den auf Stationen und Funktionsabteilungen des Krankenhauses angestellten Pflegefachkräften der Spagat zwischen Wissen, Wollen und Können?

Wie kann die Aufgabe der Patientenversorgung durch die am Pflege- und Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen bewältigt werden?

Es bleibt festzuhalten, dass Probleme der logistischen Ausdifferenzierung gewohnter Aufgabenfelder nicht nur unter ökonomischen Gesichtspunkten betrachtet werden dürfen. Vielmehr müssen auch Belange der Patienten und der Mitarbeiter einer Organisationseinheit im Krankenhaus Rechnung getragen werden.

Nicht jede von einer Pflegefachkraft durchgeführte Tätigkeit verlangt das durch Ausbildung und Praxiserfahrung vorhandene Expertenwissen der Pflegefachkraft. Somit sollten allein aus Gründen der Kosteneffizienz einfache Tätigkeiten und Handreichungen an Hilfs- und Assistenzpersonal übertragen werden. Nachfolgende Tabelle 1 listet ausgewählte delegierbare Tätigkeiten auf und ordnet sie übergeordneten Aufgabenbereichen zu.

Tabelle 1: Ausgewählte Tätigkeiten der Hilfskräfte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bleibt es bei der Übernahme von pflegefremden Tätigkeiten durch Hilfs- und Assistenzpersonal, so kann sich die Pflegefachkraft intensiver um die besonderen Belange und direkten pflegerischen Herausforderungen durch den Patienten kümmern. Dieses stellt auf der anderen Seite unweigerlich eine Aufgabenverdichtung für die Pflegefachkräfte da, indem sie vor immer neuen verantwortungsvollen Herausforderungen und Entscheidungen steht. So konmien beispielsweise nicht delegierbare Tätigkeiten, die Expertenwissen verlangen, hinzu. Hierzu gehören auch die zunehmenden Pflichten durch die Qualitätssicherung und Evaluation der Pflege. Außerdem wird es eine Verlagerung bisher ärztlicher Tätigkeiten auf die Pflegefachkräfte geben (z.B. Blutentnahmen). Tätigkeiten, bei denen weniger Konzentration und Kompetenzen abverlangt werden und die einer Pflegefachkraft kurzweilige Erholung und Kompensation arbeitsintensiver Momente bieten, entfallen.

Die Pflegefachkraft hat immer seltener ausreichend Zeit für den direkten Kontakt zum Patienten und ist auf die Informationen der Helfer und Assistenten über die Geschehnisse am Patienten angewiesen, um verantwortungsbewußt und zielgerichtet aufkommende Probleme des Patienten zu erkennen und sach- und fachkundig darauf zu reagieren.^[35] So kann es geschehen, dass ungelernte Kräfte scheinbar einfache Aufgaben in der Pflege, wie beispielsweise das Anreichen der Nahrung, übernehmen. Die Pflegefachkraft ist ausgebildet, Veränderungen am Patienten direkt zu beobachten und entsprechend zu agieren. Dabei ist der direkte Kontakt zum Patienten notwendig. Sie kennt die Gründe für Inappetenz und Schluckstörungen und kann so gezielt auf die Belange des Patienten eingehen. Eine Hilfskraft ist Aufgrund der fehlenden pflegerischen Ausbildung hierzu nicht in der Lage.

Die oben in Tabelle 1 aufgeführten delegierbaren Tätigkeiten stellen für Pflegefachkräfte somit nicht von vornherein eine Entlastung da. Zunächst muss die qualitative Unterscheidung und Zuordnung einer Aufgabe auf eine Kompetenzstufe verstanden und innerlich akzeptiert sein, bevor eine Abgabe dieser Tätigkeit oder eine Weisung an eine Hilfskraft erfolgen kann. In Hinblick auf Kompetenzgrenzen und Kompetenzüberschreitungen ist diese Aufgabe der Abgrenzung in Richtung der ärztlichen Kompetenzen bereits in der Ausbildung erfahrbar gemacht worden. Die horizontal Delegation im Qualifikationsmix ist bislang nicht Inhalt der beruflichen Ausbildung und im Detail an den Schnittstellen der Kemaufgaben der Pflege problematisch umzusetzen.

[...]

^[1] Vgl. Bormann, 2010.

^[2] Vgl. Dieckmann, 2011, ร. 7.

^[3] Vgl. Knüppel, 2010.

^[4] Gemeint sind hier vorrangig nicht-fachliche Kompetenzen, wie zum Beispiel Zuverlässigkeit, eigenständiges Denken, Verantwortungsbereitschaft -U.ä.

^[5] Vgl. Bundesministerium, 2012.

^[6] Vgl. Europäische Kommision, 2008.

^[7] Vgl. Offermanns, 2010, ร. 115.

^[8] Vgl. Buchan & Caiman, 2005, ร. 4.

^[9] so wie es Z.B. im englischen Berufsausbildungssystem. Dieses ist ggf. erklärbar mit einem anderen Verständnis des Begriffs competence als Synonym für Skills im angelsächsischen Raum im Gegensatz zum deutschen Kompetenzbegriff

^[10][vgl. Duden ... Befugnis, Fähigkeit].

^[11]Vgl. (Moser, 2008) Es kommt zu einer Erweiterung der persönlichen und beruflichen Faltig- und Fertigkeiten. Neue Berufsfelder eröffnen sich, somit neue Verantwortlichkeiten und Möglichkeiten der Delegation Als Beispiel sei hier der Beruf des Physician oder Medical Assistants genannt.

^[12] Vgl. Widmer/Bischoff, 2011.

^[13] Vgl. Moser, 2008.

^[14]Vgl. Rappold, 2012.

^[15] Vgl. Schmidt-Rettig, 2008.

^[17]38 Vgl. SGBV§. 12.

^[18]"Vgl. SGBVŞ.2.

^[18] Vgl. Brami.

^[19]15 Vgl. Bundesamt, 2011.

^[20] Vgl. Dieckmann, 2011, ร. 6.

^[21] Vgl.Wifor Institut in Dieckmann, 2011, ร. 7.

^[22] Gemeint sind hier Gesundheits- und Krankenpflegerin / Gesundheits- und Krankenpfleger.

^[23] Vgl. Dieckmann, 2011, ร. 14.

^[24]Vgl. Reisch, 2010.

^[25] Vgl. Hellmann.

^[26]Vgl. Kultusministerium, 2006

^[27] Beispiele: Praxisanleiter, Fachkraft ftix leitendeAufgaben in der Pflege, พนndmanager, Palliativpflege.

^[28] Vgl. Offermannร, 2010, ร. 115.

^[29]SGB V §. 137.

^[30] Offermanns, 2010, ร. 116.

^[31] Beispiel: Prionen-Problematik. Der Umgang mit dem Risiko einer Übertragung prionenassoziierter Erkrankungen (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit).

^[32] Als Beispiel sei die in der Öffentlichkeit bekannte Problematik mit resistenten Keimen in Krankenhäusern genannt.

^[33] Vgl. Pflegerat.e.v, 2004, ร. 4.

^[34] Vgl. Isfort & Weidner, 2007, ร. 9 Abb.l.

^[35] Vgl. Isfort & Weidner, 2007. ร. 37.