Gesundheitspolitisches Problempanorama und gesundheitspolitischer Handlungsbedarf und deren Umsetzung in der Gesundheitsreform 2003

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Definition Gesundheit und Gesundheitspolitik

3. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
3.1. Grundprinzipien
3.2. Kreis der Versicherten
3.3. Organisation und Finanzierung
3.4. Aufgaben und Leistungen

4. Gesundheitspolitisches Problempanorama in Deutschland
4.1. Ausgabenentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung
4.1.1. Morbidität und Mortalität, demographischer Wandel
4.1.2. sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheit
4.1.3. Qualitätsmängel und Ineffizienz im Bereich der stationären-, ambulanten- und Arzneimittelversorgung
4.2. Kostenexplosion der GKV

5. Gesundheitspolitischer Handlungsbedarf

6. Erwartungen der Bevölkerung an die künftige Gesundheitspolitik

7. Gesundheitsreform 2003 der rot-grünen Bundesregierung
7.1. Ziele
7.2. Inhalte und Maßnahmen
7.2. Auswirkungen der Gesundheitsreform

8. Fazit

1. Einleitung

„Frau Ministerin, sie machen uns krank“ und „Die Basis ist stocksauer“, war man sich zu Beginn dieses Jahres vom Boulevardblatt bis zur renommierten Fachzeitschrift ungewöhnlich einig über die angeblich „verpfuschte Gesundheitsreform“. Ursache dieses allgemeinen Volkszorns war das vom Deutschen Bundestag am 26.09.2003 - auf Basis eines Kompromisses zwischen den Regierungsfraktionen von SPD und Bündnis 90/ Die Grünen einerseits und der CDU/CSU- Opposition andererseits – beschlossene Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG), das erhebliche finanzielle Änderungen zu Lasten der Versicherten, aber auch weit reichende strukturelle Reformen innerhalb des Gesundheitssystems vorsah. Die Gesundheitsreform 2003 folgte damit der Tradition der nahezu jährlichen Gesundheitsreformen, die sich im Zuge einer beständig steigenden Beitragsatzentwicklung und immer schwieriger werdenden Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Kostendämpfungspolitik um Schadensbegrenzung bemühten. Fraglich ist allerdings, ob im Zuge von Kostendämpfungsmaßnahmen die wesentlichste Zielgröße von Gesundheitspolitik – die Gesundheit des Menschen selbst -

nicht zunehmend aus dem Blickwinkel gerät. Betrachtet man die Erhaltung und Förderung von Gesundheit als ein wesentliches Ziel jeder Form von Gesundheitspolitik, sollte demzufolge als Ergebnis einer Gesundheitsreform die Bevölkerung dem Idealzustand von Gesundheit ein Stück näher kommen können.

Wird die Gesundheitsreform 2003 diesem Anspruch gerecht? Entsprechen ihre Inhalte den Präferenzen der Bevölkerung bezüglich künftiger Gesundheitspolitik? Darf moderne Gesundheitspolitik auf Maßnahmen der Kostendämpfung reduziert werden und wird sie damit den gesundheitspolitischen Problemlagen in diesem Land gerecht?

Ziel der vorliegen Arbeit soll es sein, auf diese Fragen Antworten zu finden. Ausgehend von einer modernen Definition von Gesundheitspolitik soll die gesetzliche Krankenversicherung - ein wichtiges Instrument der Gesundheitspolitik - in ihren Grundsätzen und Strukturen beschrieben werden, um anhand ihrer immer schwieriger werdenden Finanzierung gesundheitspolitische Problemlagen aufzuzeigen und entsprechenden gesundheitspolitischen Handlungsbedarf zu formulieren. Wichtig erscheint mir weiterhin, die Präferenzen der Bevölkerung bezüglich der künftigen Gesundheitspolitik aufzuzeigen, um im Anschluss - aufbauend auf die vorherigen Kapitel - Ziele, Inhalte, Maßnahmen und erste Auswirkungen der Gesundheitsreform 2003 zu benennen.

2. Definition der Begriffe Gesundheit und Gesundheitspolitik

Um gesundheitspolitische Ziele formulieren zu können ist es notwendig, eine genaue Vorstellung davon zu haben, was unter dem Begriff„Gesundheitspolitik“ zu verstehen ist.

Charakteristisch für die Reform- und Interventionsprozesse im Bereich der Gesundheit in den letzten Jahrzehnten ist, dass der Gegenstand der Gesundheitspolitik unter dem Einfluss einer zunehmend problematischer werdenden Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Bereiche „Krankenversorgungs- und Kostendämpfungspolitik“ reduziert wird (Rosenbrock/Gerlinger 2004, S.12). Modernen Vorstellungen des Begriffes „Gesundheit“ – welches die eigentliche Zielgröße von Gesundheitspolitik darstellen sollte- wird diese zunehmende Ökonomisierung und Singularisierung gesundheitspolitischer Vorstellungen allerdings nicht gerecht. Sozialwissenschaftliche Definitionen betrachten Gesundheit vielmehr als ein mehrdimensionales Gebilde, das nicht allein auf das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen reduziert werden darf, sondern als ein „Zustand des vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“ (WHO 1948) verstanden werden soll. Dabei schließt eine moderne Gesundheitsdefinition neben dem psychischen und physischen Wohlbefinden auch Leistungsfähigkeit, Selbstverwirklichung und Sinnfindung mit ein. „Gesundheit hängt ab vom Vorhandensein, von der Wahrnehmung und dem Umgang mit Belastungen, von Risiken und Gefährdungen durch die soziale und ökologische Umwelt sowie vom Vorhandensein, von der Wahrnehmung, Erschließung und Inanspruchnahme von Ressourcen“ (BZgA 2001, S.16).

Eine so verstandene Gesundheitsdefinition lässt erkennen, dass die sozialen, wirtschaftlichen, ökologischen und kulturellen Lebensbedingungen den Entwicklungsrahmen für die Gesundheit geben.

Die jeweilige Gesundheitsdefinition als Grundlage für Gesundheitspolitik bestimmt entscheidend mit, welche Mittel als erforderlich und angemessen für die Behandlung von Krankheiten und den Erhalt und die Förderung von Gesundheit angesehen werden (vgl. ebd., S.15). Eine Gesundheitspolitik, die der Mehrdimensionalität von Gesundheit Rechnung tragen will, hat demzufolge die Aufgabe, in allen gesellschaftlichen Bereichen krankheitsfördernde Faktoren zu reduzieren und gesundheitsfördernde Einflüsse zu stärken. Rosenbrock/Gerlinger (2004, S.12) sprechen in diesem Zusammenhang von einem „(…)Konzept von Gesundheitspolitik, das das gesamte Spektrum politisch gestaltbarer Aspekte des gesellschaftlichen Umgangs mit Gesundheit und Krankheit (…) umfasst.

Gesundheitspolitik soll analytisch verstanden werden als die Gesamtheit der organisierten Anstrengungen, die auf die Gesundheit von Individuen oder sozialen Gruppen Einfluss nehmen – gleich ob sie die Gesundheit fördern, erhalten, (wieder-)herstellen oder auch nur die individuellen und sozialen Folgen von Krankheit lindern.“

In einer so verstandenen Gesundheitspolitik stellt die Krankenversorgung nur ein Interventionsfeld neben weiteren primären Aufgaben dar, und auch die Kostendämpfung kann allenfalls als eine – wenn auch wichtige – Nebenbedingung von Gesundheitspolitik verstanden werden, ihr eigentliches Ziel darf sie nicht sein (vgl. ebd., S.13).

3. Die Gesetzliche Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als zentrale Maßnahme staatlicher Gesundheitspolitik wurde bereits 1883 von Bismarck als erste Sozialversicherung eingeführt und dient der Absicherung des Erkrankungsrisikos. Ein weiteres System der Krankenversicherung stellt die so genannte Private Krankenversicherung (PKV) dar, wobei der überwiegende Teil der Bevölkerung (fast 90%) gesetzlich krankenversichert ist. Nachfolgend sollen die Grundprinzipien, der Versichertenkreis, Organisation und Finanzierung sowie die Aufgaben und Leistungen der GKV, wie sie vor der Gesundheitsreform 2003 bestanden, erläutert werden.

3.1. Grundprinzipien

Als Grundprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung können auf Basis ihres Solidarcharakters in erster Linie Bedarfsprinzip, Beitragsbemessung an der individuellen Leistungskraft, paritätische Finanzierung und Sachleistungsprinzip verstanden werden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot als ein Grundprinzip der GKV gewinnt zunehmend an Bedeutung.

Jeder Versicherte hat einen Rechtsanspruch auf die zur Wiederherstellung seiner Gesundheit erforderlichen - zweckmäßigen und ausreichenden - Maßnahmen, unabhängig von der Höhe seiner entrichteten Beiträge und seines individuellen Krankheitsrisikos (Bedarfsprinzip), wobei die Leistungserbringung dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegt und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten soll.

Der Solidarcharakter der GKV kommt neben dem Bedarfsprinzip auch in der Beitragsbemessung an der individuellen Leistungskraft zum Ausdruck,

so dass ein „Ausgleich von Risiken zwischen Besserverdienenden und sozial Schwachen (sozialer Ausgleich), Gesunden und Kranken (Risikoausgleich), Jungen und Alten (Generationenausgleich) und zwischen kinderlosen und kinderreichen Familien (Familienlastausgleich) stattfinden soll“ (Rosenbrock/Gerlinger 2004, S.91).

Als solidarisch ist auch das Sachleistungsprinzip der GKV zu verstehen, da zwischen den Leistungsanbietern und Leistungsempfängern in aller Regel keine finanziellen Beziehungen bestehen, sondern die Behandlungskosten von den Krankenkassen als Träger der GKV erstattet werden und die Versicherten, anders als bei dem Kostenerstattungsprinzip der Privaten Krankenversicherung, die zum Teil sehr hohen Behandlungskosten nicht vorfinanzieren müssen (vgl. ebd., S.92).

Seit der Einführung des Kassenwahlrechts Anfang der neunziger Jahre zur Verbesserung von Wettbewerbsstrukturen existiert zwischen den Kassen ein so genannter Risikostrukturausgleich, bei dem Kassen, die aufgrund gesünderer und besserverdienender Mitglieder niedrigere Beiträge anbieten können, das Risiko von Kassen mit einer kostenintensiveren Mitgliederstruktur zumindest teilweise finanziell ausgleichen müssen.

3.2. Kreis der Versicherten

Für Arbeitnehmer, deren Bruttoeinkommen unterhalb der beschriebenen Versicherungspflichtgrenze liegt, besteht eine Versicherungspflicht in der GKV.

Versicherungspflichtig sind weiterhin Studenten, Auszubildende, einige Selbständigengruppen wie Künstler, Publizisten und Landwirte, Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe sowie Rentner, die bestimmte Versicherungszeiten in der Gesetzlichen Rentenversicherung als Arbeitnehmer zurückgelegt haben. Ehegatten und Kinder von Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenversicherung sind beitragsfrei mitversichert. Selbständige, Beamte und Arbeitnehmer, deren Bruttoeinkommen die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, haben die Möglichkeit, als freiwillig Versicherte Mitglied in der GKV zu werden.

3.3. Organisation und Finanzierung

Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen, wobei je nach traditionellem Klientel ein breites Spektrum an Orts-, Betriebs-, Innungs- und Arbeiter- und Angestellten-Ersatzkrankenkassen in Deutschland existiert.

Jede Kasse arbeitet organisatorisch selbständig und finanziell eigenverantwortlich.

Zur Wahrung gemeinsamer Interessen existieren Krankenkassenverbände auf Landes- und Bundesebene.

Die Verbände der Krankenkassen schließen mit den so genannten Kassenärztlichen Vereinigungen, in denen alle zur Kassenpraxis zugelassenen Ärzte zusammengeschlossen sind, Verträge ab. Darin verpflichten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen zu einer gleichmäßigen, ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung der Kassenmitglieder und erhalten dafür als Gegenleistung so genannte Gesamtvergütungen, die nach einem vereinbarten Schlüssel auf die Kassenärzte verteilt werden(vgl. Lampert 1996, S.238f).

Die GKV finanziert sich, wie andere soziale Sicherungssysteme auch, im wesentlichen durch lohnbezogene Versicherungsbeiträge, die auf Grundlage des Bruttoeinkommens aus unselbständiger Tätigkeit in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes zu gleichen Teilen (paritätisch) von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht werden. Der Solidarcharakter spiegelt sich demnach auch in der paritätischen Finanzierung der GKV wider. Die GKV finanziert sich weiterhin aus Beiträgen der Rentner und der Rentenversicherung, der Studenten und anderer Versicherungsteilnehmer sowie aus Mitteln der Bundesanstalt für Arbeit, welche die Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltsgeld und Eingliederungsgeld gegen Krankheit weiterversichert. Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung werden unabhängig von der individuellen Inanspruchnahme auf den gesamten Versichertenkreis umgelegt, wobei die erhobenen Beiträge die Jahresausgaben decken müssen.

Die am Bruttoeinkommen gemessene Beitragsaufbringung erfolgt allerdings nur bis zu einer festgelegten Beitragsbemessungsgrenze, die 75% der Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Rentenversicherung entspricht. Demzufolge wird nur das Bruttoeinkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze als Berechnungsgröße für den GKV-Beitrag herangezogen. Übersteigt das Bruttoeinkommen eines Arbeitnehmers die so genannte Versicherungspflichtgrenze der GKV, hat er die Möglichkeit, sich dem gesellschaftlichen Solidarausgleich der Gesetzlichen Krankenkasse zu entziehen und sich privat zu versichern oder auf eine Krankenversicherung zu verzichten.

3.4. Aufgaben und Leistungen

Auf Grundlage des Bedarfsprinzips umfasst der Leistungskatolog der GKV, der besonders in den 70iger Jahren ausgebaut wurde, alle für die Behandlung einer Krankheit notwendigen Maßnahmen, so genannte Regelleistungen.

Mehrleistungen können darüber hinaus in einzelnen Bereichen gewährt werden, wobei diese in den letzten Jahren stark rückläufig waren.

Zu den wesentlichen Aufgaben und Leistungen der GKV vor dem GMG 2003 zählten:

- Leistungen zur Behandlung von Krankheiten, die auch psychiatrische und psychotherapeutische Maßnahmen umfassen
- Primärpräventive Maßnahmen, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten und Rehabilitationsmaßnahmen
- zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz
- Die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln
- Häusliche Krankenpflege
- Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaftshilfe
- Geldleistungen (Krankengeld, Sterbegeld, Mutterschaftsgeld)

(vgl. Rosenbrock/Gerlinger 2004, S.91)

4. Gesundheitspolitisches Problempanorama in Deutschland

Wurde das deutsche Sozialversicherungssystem zur Gründungszeit noch als innovatives Vorzeigemodell gepriesen, so gilt insbesondere die GKV seit mehreren Jahrzehnten aus verschiedenen Gründen als reformbedürftig. Problematisch erweisen sich neben einer zunehmend schwieriger werdenden Finanzierung der GKV mit einer prekären Beitragssatzentwicklung andauernde Strukturprobleme des deutschen Gesundheitswesens

(vgl. Brandhorst 2003, S. 211). Dabei wird das Gesundheitssystem als zu teuer, zu wenig wirksam und zu wenig an den Interessen der Patienten orientiert beschrieben. Mittelaufwendungen erfolgen nicht zielgenau und stehen daher dort, wo sie tatsächlich benötigt werden, nicht im ausreichenden Umfang zur Verfügung.

Auch wenn sich Gesundheitspolitik nicht allein auf die Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung beschränken darf, so wird sie doch erheblich von ihnen geprägt, da die beitragsfinanzierten Ausgaben der GKV etwa die Hälfte des Gesamtvolumens der Gesundheitskosten ausmachen (vgl. Bäcker et al. 2000, S.127).

Nachfolgend soll, bezugnehmend auf wichtige Einflüsse, die die veränderte Ausgaben- und Einnahmensituation der GKV prägen, das gesundheitliche Problempanorama in Deutschland skizziert werden.

4.1. Ausgabenentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungsausgaben der GKV sind in den letzten Jahrzehnten stark angestiegen und waren 2002 bereits mehr als achtmal so hoch wie 1970. Besonders in den Bereichen Heil- und Hilfsmittel und stationäre Behandlung wird ein überproportionaler Anstieg erkennbar.

Die Ausgabenentwicklung der GKV unterliegt unterschiedlichen Einflüssen. Im Vordergrund stehen vor allem eine Veränderung des Krankheitsgeschehens,

Hochleistungsmedizin als Resultat des medizinisch-technischen und pharmakologischen Fortschritts, der demographische Wandel, eine sozial ungleiche Verteilung von Gesundheitschancen, das System der Krankenversorgung sowie die Verlagerungen anderer Zweige der Sozialversicherung durch den Gesetzgeber zu Ungunsten der GKV (vgl. ebd. S.127). Einige dieser Einflüsse sollen nachfolgend näher erläutert werden.

4.1.1. Morbidität und Mortalität, demographischer Wandel

Die Veränderung des Krankheitsgeschehens wird vor allem durch die Zunahme der Lebenserwartung und dem starken Bedeutungszuwachs chronisch-degenerativer Krankheiten geprägt. Die durchschnittliche Lebenserwartung hat sich im vergangenen Jahrhundert um ca. zwei Drittel erhöht und ist aufgrund verbesserter Lebensbedingungen vor allem auf die Verringerung der Sterblichkeit an Infektionskrankheiten - insbesondere bei Säuglingen - zurückzuführen. Demgegenüber stellen im heutigen Krankheitspanorama

Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen als chronisch-degenerative Krankheiten drei Viertel aller Todesursachen dar. Diabetes mellitus, degenerative Muskel- und Skeletterkrankungen, Krankheiten der Verdauungsorgane sowie Suchtkrankheiten gewinnen im Rahmen der chronischen Krankheiten ebenfalls zunehmend an Bedeutung.

Wesentliche Ursachen dieser Krankheiten werden besonders in dem durch „Lebens-, Arbeits- und Umweltverhältnisse geprägten Verhalten“ gesehen, wodurch sie von einem „primär kurativ und individualmedizinisch orientiertes Versorgungssystem erst relativ spät und generell nicht besonders wirksam beeinflusst werden können“(Rosenbrock/Gerlinger 2004, S.40).

Neben der ansteigenden und sich verändernden Morbidität hat die zunehmende Alterung der Bevölkerung Einfluss auf die Ausgabenentwicklung, da alte Menschen eine deutlich höhere Krankheitshäufigkeit aufweisen als junge.

Gerade die besonders kostenintensiven chronischen Erkrankungen, Behinderungen und Multimorbidität sind im Alter deutlich erhöht. Hinsichtlich der Finanzierung erweist sich hier in erster Linie als problematisch, dass das Ausgabevolumen der Rentner mit rund 48 Mrd. Euro nur zu rund 40% durch die Beiträge der älteren Generation gedeckt wird

(vgl. Bündnis 90/Die Grünen 2003b, S. 2).

Das zahlenmäßige Verhältnis zwischen älteren und jüngeren Menschen wird sich in den nächsten Jahrzehnten erheblich verschieben. Im Jahr 2050 wird die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre und ein Drittel 60 Jahre oder älter sein, 80 Jahre und älter 9,1 Millionen Menschen und damit 12% der Bevölkerung (vgl. StBA 2003).

Interessanterweise scheint eine höhere Lebenserwartung dennoch nicht zwangsläufig mit Morbidität einherzugehen. Rosenbrock/Gerlinger (2004, S.41) weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Menschen, die ihr Leben lang gesund waren, bessere Chancen haben, auch im Alter gesund zu bleiben. Dies ist besonders im Hinblick auf Primärprävention und Gesundheitsförderung von Bedeutung.

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