Pflegequalität gesichert? Rechtliche Rahmenbedingungen der Pflegequalitätssicherung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Soziale Pflegeversicherung
2.1 Entwicklung der sozialen Pflegeversicherung
2.2 Ziele der sozialen Pflegeversicherung
2.3 Aufgaben und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
2.4 Zahlen und Fakten bezüglich der Pflegebedürftigkeit

3 Begriffsklärungen
3.1 Qualität
3.2 Pflegequalität
3.3 Qualitätssicherung in der Pflege
3.4 Pflegequalität und -sicherung im Gesetzeskontext

4 Die Rechte von Patientinnen und Pflegebedürftigen
4.1 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Mensch analog zur Präambel der Charta der Patientinnenrechte
4.2 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Pflegeversicherte
4.3 Rechte der pflegebedürftigen Person aufgrund ihres Status als Bewohnerin eines Alten(Pflege)-Heimes
4.4 Zusammenfassung

5 Rechtliche Rahmenbedingungen der Pflegequalitätssicherung
5.1 Kernziel 1: Qualitätssicherung- und prüfung
5.2 Kernziel 2: Personalausstattung
5.3 Kernziel 3: Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht
5.4 Kernziel 4: Verbraucherinnenschutz - Stärkung der Verbraucherinnenrechte

6 Rechtliche Rahmenbedingungen der Pflegequalitätssicherung im Spiegel der Rechte von Pflegebedürftigen
6.1 Einführung eines einrichtungsbezogenen Qualitätsmanagementsystems nach § 72 Abs. 3 SGB XI
6.2 Leistungs– und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen nach § 80 a SGB XI
6.3 Leistungs- und Qualitätsnachweis nach § 113 SGB XI
6.4 Öffentliche Kontrolle nach § 114 SGB XI

7 Fazit

8 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Hannover (KDA), 2. Februar 2000- Wirksame Schritte gegen die erschreckenden Missstände und organisatorischen Mängel bei der Pflege älterer Menschen in Alteneinrichtungen forderten heute Vertreter vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) und Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) auf einer Pressekonferenz in Hannover. Fünf Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung müssten endlich die geltenden "Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung" in Pflegeeinrichtungen umgesetzt werden. Außerdem müsse dringend geklärt werden, wie viel Zeit und Personal für eine gute Pflege benötigt wird. Diese offene Grundsatzfrage sei nicht nur für die Qualität der Pflege, sondern auch für ihre leistungsgerechte Vergütung ausschlaggebend.^[1]

Nun, nach zwei Jahren scheint es soweit zu sein. Es entspricht einer gewissen systemischen Logik, dass erst durch das öffentliche Interesse gravierende Mängel der Selbstverwaltung offenkundig werden und gesetzgeberischer Handlungsbedarf entsteht. Durch öffentlich geführte Diskussionen zu den Themen "ärztliche Weiterbildung" und "ärztliche Behandlungsfehler"^[2]rückten zu Beginn der 90er Jahre immer mehr Überlegungen zu Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung in den Mittelpunkt sozial- und wirtschaftspolitischen Denkens, was sich letztendlich in einer Änderung der Gesetzgebung niederschlug. Die Qualitätssicherung als Bestandteil der medizinischen Versorgung wurde mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 01.01.1993 rechtsbindend festgelegt.^[3]Eine gesetzliche Verankerung der pflegerischen Qualitätssicherung lässt sich im SGB V, der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht finden. Hier werden ausschließlich die allgemeinärztliche Qualitätssicherung (§§ 135, 137 a SGB V) und die Qualitätssicherungsvorschriften für die Krankenhäuser (§§ 135 a, 137 b, c, e SGB V)^[4]geregelt. Erstmals im SGB XI, der sozialen Pflegeversicherung, wird eine Qualitätssicherung der Pflegeleistung gefordert. Allerdings gelten die Qualitäts-Grundsätze in der ambulanten Pflege nach § 80 SGB XI a.F. (=alte Fassung) auch für die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, so dass im SGB V zumindest von einer ambulanten Pflegequalitätssicherung ausgegangen werden kann.

Die pflegerische Versorgung als eigenständige Thematik rückte durch die soziale Pflegeversicherung in das Bewusstsein der Öffentlichkeit.

Nicht allein durch die geführte Qualitätsdebatte in der Pflegewissenschaft und Pflegepraxis oder durch die Kontrollberichte des MDK^[5], sondern auch durch die Skandalmeldungen bezüglich des versorgerischen Zustandes von alten Menschen in den Medien und der Öffentlichkeit, sah sich die Gesetzgebung gezwungen, eine Konkretisierung der sozialen Pflegeversicherung vorzunehmen und beschloss das Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG), welches zu verschiedenen Änderungen des Elften Sozialgesetzbuches führte.^[6]

Am 1. Januar 2002 ist das PQsG in Kraft getreten. Kernziele des Gesetzes sind die Sicherung und die Weiterentwicklung der Pflegequalität und die Stärkung der Verbraucherinnenrechte.^[7]Des weiteren war aufgrund der veränderten gesellschaftlichen Rahmenbedingungen^[8]und Anforderungen an den Verbraucherinnenschutz ebenfalls die Novellierung des Heimgesetzes erforderlich, womit auch eine Harmonisierung^[9]von SGB XI und Heimgesetz vorgenommen werden sollte. Die Änderung der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen resultieren vor allem aus den Auswirkungen der Sozialen Pflegeversicherung. Danach können und sollen ältere Menschen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung versorgt werden. Dies führte zu einer durchschnittlichen Erhöhung des Heimeintrittsalters, zu einer Zunahme der Anzahl von pflegebedürftigen Heimbewohnerinnen und zur Erhöhung des Pflegebedürftigkeitsgrades.

Vor diesem Hintergrund sollen sich die nachfolgenden Ausführungen überwiegend auf alterspflegebedürftige Menschen beziehen. Diese Eingrenzung wird damit begründet, dass das Risiko der Pflegebedürftigkeit mit zunehmenden Alter ansteigt und zum anderen der öffentliche Diskurs über Pflegequalität sich derzeit vornehmlich auf diese Personengruppe bezieht.

Wie schon erwähnt, war die Intention der Gesetzgebung bei der Implementierung des PQsG die Beseitigung von Mängeln in der pflegerischen Versorgung; danach soll das Pflegequalitätssicherungsgesetz geeignet sein, die Strukturen der Pflegeversicherung zu modernisieren, Qualität zu sichern und die Verbraucherinnenrechte zu schützen^[10].

Allerdings können Zweifel aufkommen angesichts der Frage, ob das PQsG tatsächlich ein Instrument der Qualitätssicherung der Pflege sein kann und ob im Gesetz auch die Rechte der Pflegebedürftigen hinreichend berücksichtigt werden.

In der Bearbeitung des Themas werde ich mich zunächst der sozialen Pflegeversicherung widmen, um einen Überblick über die strukturellen Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung geben zu können.

Der zweite Teil stellt eine grobe Skizze der Begriffe "Qualität" und "Pflegequalität" dar. Sinn und Zweck dieser Ausführung ist es, eine für diese Arbeit geltende Definition von Pflegequalität vorzugeben, welche dann mit den rechtlichen Rahmenbedingungen und den Rechten der Pflegebedürftigen verglichen werden kann.

Im dritten Teil dieser Arbeit werde ich die Rechte der Pflegebedürftigen unter Berücksichtigung der relevanten Grundrechte, der Patientenrechtscharta und der aktuellen Änderungen des SGB XI vorstellen. Diese Darstellung wird die Rechte der Pflegebedürftigen im Kontext zur Pflegequalitätssicherung aufzeigen.

Dem folgt im vierten Teil dieser Arbeit die Beschreibung von im Hinblick auf Qualitätssicherung und Verbraucherinnenrechte gerichtete Gesetzesänderungen, um im letzten Teil dieser Arbeit zu untersuchen, inwieweit die neu eingeführten Qualitätsinstrumente des PQsG geeignet sind, das Recht der Pflegebedürftigen auf Pflegequalitätssicherung zu gewähren. Damit soll aufgezeigt werden, welche Erwartungen in Bezug auf Pflegequalitätssicherung vom PQsG erfüllt werden können.

Das Fazit und ein Ausblick stellen den Abschluß meiner Arbeit dar.

2 Soziale Pflegeversicherung

2.1 Entwicklung der sozialen Pflegeversicherung

Im Zuge der Debatte um die Kostendämpfung im Gesundheitswesen und nach mehr als zwanzigjähriger Diskussion trat am 26. Mai 1994 das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) als XI. Sozialgesetzbuch in Kraft^[11]und ist als 5. Säule der Sozialversicherung zu betrachten^[12].

Die Pflegekassen, die als Träger der Pflegeversicherung fungieren, wurden unter dem Verwaltungsdach der Krankenkassen etabliert, um die Verwaltungskosten gering zu halten.

Die Pflegeversicherung sollte das Lebensrisiko "Pflegebedürftigkeit im Alter“ absichern, die Abhängigkeit von der Sozialhilfe erheblich verringern^[13]und dabei den Laien-Pflegepersonen, die eine tragende Säule im Konzept der Pflegeversicherung darstellen, eine eigene soziale Sicherung bieten.^[14]Sie ist dabei nicht als Vollbedarfssicherung^[15]angelegt, sondern soll eine Grundversorgung sicherstellen, die im Regelfall ausreicht, eine Abhängigkeit von Sozialhilfe auszuschließen. Dazu wurde die Anspruchsvoraussetzung "Pflegebedürftigkeit“ definiert:

„Pflegebedürftig im sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.“^[16]Diese Pflegebedürftigkeit wurde in sogenannte "Pflegestufen" eingeteilt, deren Leistungssätze nach oben begrenzt wurden (siehe Abb. 1, S. 12)

Seit seiner Implementierung erfuhr das Pflegeversicherungsgesetz mannigfaltige Kritik und vielfältige, konstruktive Verbesserungsvorschläge.^[17]Die Pflegeversicherung stellt aufgrund ihrer „Ausrichtung auf das spezifische Risiko der Pflegebedürftigkeit, dem Fehlen einer Lohnersatzfunktion, den für alle Versicherten gleichen, fixierten Versicherungsschutz“^[18](§§ 36 – 45 SGB XI) und der in § 30 SGB XI festgelegten Ermächtigung der Bundesregierung bezüglich einer Dynamisierung der Versicherungsleistungen ein Novum der Sozialversicherung dar.^[19]Durch die Budgetierung ihrer Leistungen und der Bedarfsprüfung entspricht sie nicht dem klassischen Konzept einer Sozialversicherung.^[20]Im Gegensatz zur Sozialhilfe oder dem Kindergeld, bei welchen im Leistungsfalle eine Bedürftigkeitsprüfung erfolgt, wird in der Sozialversicherung die Voraussetzung zum Leistungsbezug allein durch die Mitgliedschaft in der Versicherung erfüllt.

2.2 Ziele der sozialen Pflegeversicherung

Die Hauptziele des 1995 in Kraft getretenen Sozialen Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) waren die Verhinderung der Sozialhilfebedürftigkeit, die Stärkung des häuslichen Pflegepotentials, Prävention und Rehabilitation vor Pflege und die Verbesserung der pflegerischen Versorgungsstruktur.^[21]Weitere Ziele neben einer Qualitätsverbesserung der Pflegeleistungen waren vor allem die Begrenzung der Beitragslast, die Verhinderung einer Überinanspruchnahme von Leistungen und die Verhinderung einer "Kostenexplosion" in der Pflegeversicherung.^[22]

Dadurch waren Zielkonflikte vorprogrammiert. Die Ziele der Ausgabenbegrenzung stehen teilweise im Widerspruch zur Qualitätssteigerung. Dies wird deutlich, wenn z. B. aktivierende oder mobilisierende Pflege^[23], die eine Qualitätsverbesserung der Pflege bedeutet, aufgrund eines höheren Personalschlüssels^[24]zu höheren Ausgaben führt.^[25]

Im Gegensatz zur Krankenversicherung herrscht in der Pflegeversicherung das Budgetprinzip. In keinem Fall wird der gesamte Bedarf einer pflegebedürftigen Person gedeckt; andere Kostenträger müssen grundsätzlich etwa für Kosten wie Unterkunft und Verpflegung oder Investitionen aufkommen. Des weiteren existiert eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren. Erst nach Ablauf dieser Zeit können Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden. Leistungen der Pflegeversicherung werden nur für die Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung gewährt. Sie werden auf Antrag und nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) genehmigt. Durch diese Begutachtung wird die pflegebedürftige Person einer sogenannten Pflegestufe zugeordnet, dabei stellt eine Pflegebedürftigkeit unter sechs Monaten keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung dar.

Die Pflegeversicherung sollte aber nicht nur den Pflegebedürftigen zugute kommen, sondern auch die Situation der familiären Pflegepersonen verbessern.^[26]Die Versorgung eines pflegebedürftigen Familienmitglieds hatte bis dahin erhebliche finanzielle und individuelle Einschränkungen für die Pflegeperson^[27]zur Folge. Pflegende, die überwiegend aus der Familie oder dem persönlichen Umfeld der pflegebedürftigen Person stammten, mussten ihre eigene Erwerbstätigkeit einschränken oder aufgeben. Das Ergebnis waren Einbußen der eigenen sozialen Absicherung, vor allem in der Alterssicherung. Aus diesem Grund werden Leistungen zur Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung nach § 44 SGB XI neben Pflegeschulungskursen nach § 45 SGB XI für Pflegepersonen gewährt.^[28]

2.3 Aufgaben und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung

Die soziale Pflegeversicherung stellt vorrangig Hilfe zur häuslichen Pflege zur Verfügung, um den Pflegebedürftigen möglichst lange das Verbleiben in der gewohnten Umgebung zu ermöglichen und orientiert sich gemäß § 3 an den Gründsätzen:

- ambulante Pflege vor stationärer Pflege
- Prävention und Rehabilitation vor Pflege.^[29]

Gemäߧ 28 (Leistungsarten, Grundsätze)haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf elf Leistungsarten, die in den§§ 36 bis 45näher beschrieben werden:

- Pflegesachleistung (§ 36)
- Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37)
- Kombinationen von Geld- und Sachleistung (§ 38)
- Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39)
- Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40)
- Tagespflege und Nachtpflege (§ 41)
- Kurzzeitpflege (§ 42)
- vollstationäre Pflege (§ 43)
- Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43 a)
- Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44)
- Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45).^[30]

Nach§ 36 Abs.1 SGB XIhaben Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung als Sachleistung, auch wenn sie in einem anderen Haushalt leben. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfasst folgende Verrichtungen:

- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.^[31]

Die hauswirtschaftliche Versorgung ist bei Aufenthalt in einer stationären Einrichtung nicht Bestandteil der Versicherungsleistung. Bei stationärer Pflege übernimmt die Pflegekasse nach§ 43 Abs. 1 SGB XIdie pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und gemäß § 43 Abs. 2 Satz 1 die medizinische Behandlungspflege bis 31.12.2004.^[32]Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen nach § 82 Abs. 1 Satz 3 von den Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Die Budgets der einzelnen Pflegestufen sind in der stationären Pflege höher als in der ambulanten Pflege (siehe Abb. 1).

Die Pflegebedürftigkeit i.S. des SGB XI ist unter den Vorraussetzungen nach § 14 (Begriff der Pflegebedürftigkeit) gegeben und Pflegebedürftige sind nach § 15 (Stufen der Pflegebedürftigkeit) in Pflegestufen einzuordnen. Dabei ist es in der ambulanten Pflege möglich, Sachleistungen (professionelle Pflegeeinsätze) gemäߧ 36 Abs. 3 SGB XIoder eine Geldleistung nach§ 37 Abs. 1 SGB XI(Pflegegeld) oder eine Kombination beider Leistungsarten nach§ 38 (Kombinationsleistung)zu wählen.

Die Pflegestufen sind budgetiert und in der folgenden Tabelle dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1 Budgets der einzelnen Pflegestufen für die ambulante und stationäre Versorgung.

Im Zuge der aktuellen Gesetzesänderung haben sich die Beträge der Pflegestufen nicht geändert; es gelten nach wie vor die Beträge aus dem Jahr 1995. Dies liegt an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität, ein Prinzip der Pflegeversicherung. Nach § 70 Abs. 1 haben die Pflegekassen sicherzustellen, dass die Leistungsausgaben die Beitragseinnahmen (derzeit 1, 7% vom Bruttolohn gemäß § 55 Abs. 1 SGB XI^[33]) nicht übersteigen.^[34]

Von den Leistungsarten hat das, gegenüber der Sachleistung geringer bemessene, Pflegegeld die größte Bedeutung. Im Jahresdurchschnitt 1999 wählten 52 % der Leistungsempfängerinnen diese Leistungsart, gefolgt von vollstationärer Pflege (26 %), Kombinationsleistung (10 %), Pflegesachleistung (8 %) und vollstationärer Pflege in Behinderteneinrichtungen (3 %).^[35]Entsprechend des Grundsatzes der Pflegeversicherung "ambulant vor stationär" können viele Pflegebedürftige länger in ihren Wohnungen versorgt werden und weisen somit ein höheres Durchschnittsalter bei Einzug in ein Heim sowie einen höheren Grad der Pflegebedürftigkeit auf.^[36]Infolge der demografischen Entwicklung haben sich auch die Bedingungen für das Wohnen, die Betreuung und die Pflege in Heimen verändert.^[37]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2: Anzahl der ambulant und stationär versorgten Pflegebedürftigen Ende 2001^[38]

2.4 Zahlen und Fakten bezüglich der Pflegebedürftigkeit

Nach Zahlen des Bundesministeriums für Gesundheit sind derzeit 1,95Millionen Menschen pflegebedürftig, davon werden 1,34 Mio. ambulant und 0.61 Mio. stationär versorgt; darunter sind rund 60.000 pflegebedürftige Behinderte in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe.^[39]Dabei ist zu beachten, dass dies die Leistungen der Pflegeversicherung betrifft, also für Pflegeversicherte gilt. Empfängerinnen von Sozialhilfe, deren Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetzes (BSHG)^[40]gewährleistet wird, sind hier nicht erfasst.

Am Jahresende 1999 waren bei den ambulant Pflegebedürftigen knapp 45% älter als 80 Jahre, im stationären Bereich sogar 60%. Frauen stellen aufgrund der höheren Lebenserwartung den größeren Anteil an den Pflegebedürftigen dar. Ihr Anteil an den stationär Pflegebedürftigen ist mit 75% deutlich höher als bei den ambulant Pflegebedürftigen (65%).^[41]

Die folgende Tabelle macht deutlich, dass Pflegebedürftigkeit also mehr den Personenkreis der Hochaltrigen^[42]und Frauen betrifft.^[43]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3:Vergleich Anteil der Pflegebedürftigen im Vergleich zur Bevölkerungszahl^[46]

Zur Zeit beträgt der Altenquotient (Verhältnis zwischen älteren Menschen und der erwerbstätigen Bevölkerung) 26, das heißt, auf 100 Erwerbstätige, also zahlende Versicherte, kommen 26 alte, nicht mehr erwerbstätige Menschen. Nach Schätzungen^[47]wird sich dieses Verhältnis bis zum Jahre 2030 auf 35 erhöhen. Dies verdeutlicht, dass in den kommenden Jahren bei gleichbleibendem Beitragssatz eine immense Minderung der Beitragseinnahmen zu erwarten ist.

Trotz der Absicht, soziale Risiken im Alter abzusichern, sind die Leistungen der Pflegeversicherung an der körperlichen Pflegebedürftigkeit orientiert. Die Leistungen für soziale Betreuung und aktivierende Pflege wurden zwar in den Leistungskatalog aufgenommen und können in den Vergütungsvereinbarungen geltend gemacht werden, aber der Zeitbedarf wurde nicht in die Bemessung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI integriert.^[48]

3 Begriffsklärungen

3.1 Qualität

Der Begriff Qualität ist in der Wirtschaft und bei Dienstleistungsunternehmen der Maßstab für die erbrachte Leistung. Qualität wird recht unterschiedlich interpretiert und es besteht keine Einigkeit darüber, was den Begriff Qualität ausmacht. Eine allgemeingültige Definition des Begriffes "Qualität" gibt es nicht.^[49]

Kaltenbach spricht 1993 bei Qualität von der„Gesamtheit der Merkmale, die ein Produkt oder eine Dienstleistung zur Erfüllung vorgegebener Forderungen geeignet macht“^[50]. Giebing betont, dass es vom subjektiven Standpunkt der Beurteilenden abhängt, ob etwas als qualitativ gut oder weniger gut angesehen wird.^[51]Nach Prakke und Flerchinger wird Qualität als ein Wert auf einem Kontinuum oder einer Skala angesehen, in dem sie sich zwischen schlecht und gut oder kleinem und großem Wert bewegt.^[52]

Dies bedeutet, dass von der jeweiligen Zielsetzung an eine Tätigkeit oder der Anforderung an ein Produkt ausgegangen werden muss, um dessen Qualitätsmerkmale zu bestimmen und zu bewerten. Diese Merkmale sind allerdings abhängig von der jeweiligen Betrachterin und somit immer subjektiv. Wenn also das Empfinden von pflegerischer Qualität subjektiv geprägt ist, so ist eine weitgehend übereinstimmende Arbeitsmethode zu erarbeiten. Dazu müssen Kriterien geschaffen werden, mit denen sich die Güte der Pflege vergleichen, sichern und beurteilen lässt. Somit ist Qualität verhandelbar. Sie muss bestimmten Kriterien entsprechen. Diese Parameter, z.B. Standards, können dann überprüft werden.

Nach VIETHEN lässt sich das Ausmaß an erreichter Qualität anhand der Erfüllung oder Nichterfüllung der zuvor festgesetzten Kriterien beurteilen, was einer Formulierung von Standards gleichkommt.^[53]

3.2 Pflegequalität

Mit dem BegriffPflegequalitätsoll etwas über die Güte, den Wert der Pflege ausgesagt werden. Als "gute" Pflege im allgemeinen Sinne wurde sie bis 1997 angesehen, wenn sie fachlich einwandfrei und akzeptabel war.^[54]Die WHO definiert Qualität als„...das Maß von Übereinstimmung zwischen den gesetzten Zielen und der durchgeführten Pflege“, [aber auch als (P.M.)]„...das Maß, worin der zu erzielende Gewinn in der Gesundheit mit einem minimalen Gebrauch von Mitteln in die Tat umgesetzt wird“.^[55]Diese Definition ähnelt eher einer Definition von Effektivität (Übereinstimmung zwischen den Zielen und dem Erreichten) und Effizienz (Verhältnis zwischen Aufwand und Effekt bei der Erreichung eines bestimmten Zieles).^[56]Qualität dagegen, so PFLANZ,„bezieht sich[ausschließlich]auf die Art der Durchführung der gesundheitlichen Maßnahmen“und unterliegt anerkannten Kriterien und subjektiven und objektiven Beurteilungsmaßstäben.^[57]Somit existiert Qualität nicht per se, sondern auch im Hinblick auf zu erreichende Ziele; deshalb solle die Qualität des Weges von der Qualität des Zieles unterschieden werden.^[58]Nach Donabedian ist„...die Übereinstimmung zwischen der wirklichen Pflege und der zuvor dafür formulierten Standards und Kriterien...“ die Qualität der Krankenpflege.^[59]Er unterscheidet dabei drei Qualitätsdimensionen:

Strukturqualität(Qualifikation des Personals, Aufbauorganisation, bauliche, räumliche und technische Ausstattung, Budget, Lage, Fortbildungen, Leitbild, Hotelleistung, Dokumentationssystem).

Prozessqualität(kontinuierliche, geplante und dokumentierte Pflege, Umsetzung eines Pflegekonzeptes, Menschenbild (Beziehung Bewohnerin - Pflegekraft ), Standard, Angehörigenarbeit).

Ergebnisqualität(zufriedene Bewohnerinnen und zufriedenes Personal, Erwartungen werden erfüllt, Resultat der Bemühungen aller erbrachten Leistungen).

Pflegequalität lässt sich demnach auf eine Summenformel bringen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Summenformel^[60]

Exkurs

Pflegende verbinden den Begriff Pflegequalität mit einem Anspruch an sich selbst, es gilt„das Optimum erreichen“, das„Richtige und Wichtige“und„das Gute“zu tun für die Patientin. Dabei ist ihnen bewusst, dass die gegebenen Rahmenbedingungen hinderlich sein können.^[61]Als hinderliche Faktoren wurden z.B. Personalmangel, fehlende Privatsphäre der Patientinnen und eine ungenügende Transparenz in der Qualitätspolitik und der Handhabung von Führungsinstrumenten, genannt.^[62]

Bei einer Befragung von Menschen nach ihren Vorstellungen über ihr Leben im Alter wurde auf die Frage nach Pflege im Alter und Erwartungen an das Pflegepersonal folgende Bedürfnisse genannt:

- selbstbestimmt individuellen Pflegebedarf bestellen
- mein Leben so weiterführen wie bisher
- mit meiner Biographie respektiert zu werden^[63]

Hier wird also vor allem eine individuelle Pflege gewünscht. Auch nach einer Studie von ÄSTEDT-KURKI & HÄGGMANN 1994 ist aus Sicht der Patientinnen individuelle Pflege eine Pflicht der Pflegenden.^[64]

3.3 Qualitätssicherung in der Pflege

Qualitätssicherung in der Pflege ist„...der Vorgang des Beschreibens von Zielen in Form von Pflegestandards und Kriterien, das Messen des tatsächlichen Pflegeniveaus und, falls erforderlich, das Festlegen und Evaluieren von Maßnahmen zur Modifizierung der Pflegepraxis(...).“^[65]und bedeutet,„...die Handlungen und Leistungen einer zielorientierten, niveauvollen, effektiven Pflege heute und in Zukunft zu garantieren.“^[66]

Von Kontinuierlicher Qualitätsentwicklung spricht Viethen 1998 und beschreibt den dynamischen Aspekt einer stetigen Qualitätsverbesserung.^[67]

SCHROEDER verdeutlicht den festschreibenden Charakter von Qualitätssicherung und befürwortet eine prozessorientierte Sichtweise.^[68]Die Unterschiede zwischen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung zeigt folgende Tabelle.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.7: Gegenüberstellung von Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung nach William Jessee (1991), Präsentation an der 8. Jahreskonferenz der internationalen Gesellschaft für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, Washington, DC.^[69]

Pflegequalitätssicherung ist also

- Die Reflexion pflegerischer Handlungsabläufe
- Selbstkontrolle pflegerischer Handlung (Aktualisierung der Standards)
- Transparenz des pflegerischen Handelns
- Eigenständiger Prozess, d.h. ein dauernd fortlaufender Verbesserungsprozess durch das Ausschließen von Fehlern in pflegerischen Handlungsabläufen.^[70]

3.4 Pflegequalität und -sicherung im Gesetzeskontext

Das Krankenpflegegesetz in der Fassung von 1997 gibt in § 4 einen allgemeinen Hinweis auf Qualität:„...sach- und fachkundige, umfassende und geplante Pflege.“^[71]. Pflege ist dabei nicht definiert. In § 1 Abs. 3 der Pflegepersonalregelung wurde von der Pflege gefordert, dass sie„... ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und an einem ganzheitlichen Pflegekonzept orientiert...“sein soll, wobei die einzelnen Begriffe nicht eindeutig definiert werden. Ähnlich schuldet die Krankenkasse ihren Beitragszahlerinnen eine Leistung im Krankheitsfall, die als„... ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und das notwendige Maß nicht überschreiten[d]...“^[72]festgelegt ist.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) prüft gemäß § 114 SGB XI, ob die gesetzlichen Anforderungen nach den "Grundsätzen und Maßstäben der Qualitätssicherung" erfüllt werden. In diesen Grundsätzen wurden z. B. folgende Ziele vereinbart:„Die Pflege wird fachlich kompetent nach den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen, bedarfsgerecht und wirtschaftlich erbracht.“^[73]Die pflegerischen Berufsverbände waren hier sinnstiftend, so dass die Qualitätsebenen nach Donabedian den Begriff der Qualität definieren. Die Prozessqualität bezieht sich danach auf„...den ganzheitlichen Pflege- und Versorgungsablauf...“Dies bedeutet, die Vorgabe„...Pflegeanamnese und –planung, die Koordinierung und Ausführung der Leistungen sowie die Dokumentation des Pflegeprozesses.“^[74]

Pflegequalität sollte sich demnach an den Qualitätsdimensionen von Donabedian orientieren. Sie sollte aufgrund der geplanten und dokumentierten Pflege belegbar sein. Die geplante Pflege basiert auf dem Pflegeprozessmodell von Fiechter und Meier. Der Pflegeprozess kann als ein Regelkreis gesehen werden, der es erlaubt, die Pflegetätigkeit in ihrer Informationssammlung, ihrer Entscheidungsfindung und in ihren Maßnahmen zu beurteilen und zu überprüfen. Er systematisiert die Arbeit der Pflege, erleichtert die individuelle Betreuung des Menschen und kann nach Fiechter und Meier (1981) wie folgt gegliedert werden:

1.„Informationssammlung
2.Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten
3.Festlegen der Pflegeziele
4.Planung der Pflegemaßnahmen
5.Durchführung der Pflege
6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten“^[75]

Somit kann die Erbringung der Pflegeleistung standardisiert und nachvollziehbar belegt werden. Dies entspricht den Prüfungskriterien des MDK’s ebenso wie den Überzeugungen der Pflegewissenschaft.

[...]

---

^[1]Pressemitteilung des Kuratoriums Deutsche Altenhilfe (KDA) gefunden im Internet unter http://www.kda.de/presse/pm020200.htm am 19.03.02.

^[2]„Erlanger Fall“, der „Eppendorfer Strahlen-Skandal“ oder diverse „Herzklappen-Skandale“.

^[3]Vgl. Klie/Stascheit 1998, S. 486.

^[4]Vgl. Kastenholz 2000, S. 178.

^[5]Nach einer Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Spitzenverbände (MDS) am 04.04.01 vor den Bundestagsausschüssen Gesundheit und Familie wurden in folgenden Bereichen häufige Pflegedefizite festgestellt: Im Bereich der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung, bei der Inkontinenzversorgung, in der Dekubitusprophylaxe- und therapie, beim Umgang mit Medikamenten und beim Missbrauch freiheitsbeschränkender bzw. freiheitsberaubender Maßnahmen.

^[6]Die Änderungen des SGB XI durch das Pflegeleistungsergänzungsgesetz beziehen sich vor allem auf den ambulanten Sektor und sind für diese Arbeit nicht relevant.

^[7]Um den geneigten Leserinnen weder durch den Gebrauch des majusklen I’s noch durch die gemeinsame Nennung beider Geschlechter den Lesefluss zu erschweren, werde ich bei Personen die weibliche Sprachform benutzen. Das männliche Geschlecht ist natürlich mitgemeint. Soweit möglich werde ich mich um eine geschlechtsneutrale Schreibweise bemühen.

^[8]Vgl. Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V. (Hrsg.):Dokumentation 22: SGB XI und Heimgesetz. Amtliche Begründung zum HeimG, Allgemeiner Teil, S. 278. Dieses Werk werde ich im folgenden mit der Bezeichnung:Dokumentation 22aufführen.

^[9]Harmonisierung bedeutet hier, die Abstimmung beider Regelwerke, die nun eng miteinander verzahnt sind. Es existieren wichtige Regelungsinstrumente in beiden Gesetzen (z.B. Qualitätsmanagement, Dokumentationspflicht, Auskunfts- und Begehungsrecht).

^[10]BMG-Mitteilung 141: Ulla Schmidt, Gesundheitsministerin.

^[11]Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) vom 26. Mai 1994 – BGBl. I, S. 1014, 1973.

^[12]Vgl. Rothgang 1994, S. 164.

^[13]Vor Inkrafttreten der Pflegeversicherung waren die Pflegebedürftigen auf Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz angewiesen. Die Kommunen werden durch die Pflegeversicherung um rund 10 Mrd. DM jährlich entlastet (vgl. Band 127: Wirkungen der Pflegeversicherung, Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit).

^[14]Vgl. Pabst 1997, S. 5ff; vgl. Kühn 1998, S. 32.

^[15]Vgl. Rothgang 1994, S.182.

^[16]§ 14 Abs. 1 SGB XI.

^[17]Vgl. Rothgang 1994; vgl. Jung 1994; vgl. Landenberger 1998.

^[18]Rothgang 1994, S. 171.

^[19]Vgl. Rothgang 1994, S. 171ff; vgl. Landenberger; 1998, S. 47.

^[20]Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung 1987, Tabelle: Grundprinzipien sozialer Sicherung.

^[21]Vgl. Roth 1998, S. 37.

^[22]Vgl. Rothgang (A), S. 192f.

^[23]§ 11 Abs. 1 SGB XI.

^[24]Vgl. Görres/Luckey 1998, S. 11.

^[25]Vgl. Rothgang (A), S. 191.

^[26]Vgl. Klie 1999, S. 25.

^[27]„Als Pflegeperson gilt, wer nicht erwerbstätig einen Pflegebedürftigen wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegt“. Klie/ Schmidt 1999, S. 25f.

^[28]Vgl. Klie 1999, S. 25.

^[29]Vgl. Klie 1999, S. 21.

^[30]Paragraphen ohne Bezeichnung sind in dieser Arbeit Paragraphen des SGB XI und sind entnommen aus: Dokumentation 22, 2001.

^[31]§ 14 Abs. 4 SGB XI. Alle Paragraphen des SGB XI und des Heimgesetzes neuer Fassung sind ebenfalls der Dokumenation 22, 2001 entnommen.

^[32]Während Abfassung dieser Arbeit wurde die Übergangsregelung bzgl. der Übernahme der medizinischen Behandlungspflege verlängert, so dass dieser Paragraph entnommen wurde aus: Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V. (Hrsg.): Dokumentation 22: SGB XI und Heimgesetz. 3.überarbeitete Auflage 2002, S. 49.

^[33]Vgl. Dokumentation 22, 2001, S. 64.

^[34]Vgl. Dokumentation 22, 2001, S. 77.

^[35]Daten des Bundesministeriums für Gesundheit. BMG im Internet: http://www.bmgesundheit.de/themen.htm 06.04.02.

^[36]Vgl. Bundesministeriums für Familie und Gesundheit 2001 B, S.128; vgl. Fenchel/Brandenburg 1999, S. 24ff.

^[37]Nach dem 3. Altenbericht 2001 und den Daten des Gesundheitswesen leben 93% der Menschen im Alter von 65 und älter in normalen Wohnungen; in Heimen leben 17% der über 80jährigen und 3% der Altersgruppe zwischen 65 und 79 Jahren. Vgl. Bundesministeriums für Familie und Gesundheit 2001 B, S 212.

^[38]Quelle: Bundesministerium für Gesundheit: Internetseite: http://www.bmgesundheit.de/themen/pflege/finanz/zahl.htm am 30.05.02, die Zahlen bzgl. der Härtefälle stammen vom 06.04.02 und wurden noch nicht aktualisiert. Sie verdeutlichen jedoch den höheren Anteil an Schwerstpflegebedürftigen in der stationären Pflege (aus dem Zweiten Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung).

^[39]BMG – Zahlen und Fakten unter http://www.bmgesundheit.de/themen/pflege/finanz/zahl.htm am 30.05.02.

^[40]Wie z.B. kurzzeitig Pflegebedürftige (unter 6 Monaten).

^[41]BMG – Themen: Zweiter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung http://www.bmgesundheit.de/themen/pflege.htm. am 06.04.02

^[42]Vgl. Prahl/Schroeter 1996, S. 13.

^[43]Diese statistischen Daten lassen leider keinen Aufschluss über die individuellen Lebensumstände (Religion, Migration, kultureller Hintergrund, psychische und körperliche Einschränkungen u.s.w.) und über die individuellen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen zu.

^[44]Zahlen aus 1998 Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation, S. 82.

^[45]Ebenda.

^[46]Eigene Darstellung nach Zahlen des Bundesministeriums für Gesundheit im Internet, wobei die Bevölkerungszahlen (5.+6. Spalte) den Daten des Gesundheitswesen 1997 entnommen sind.

^[47]BMG – Themen, http://www.bmgesundheit.de/themen/pflege/finanz/zahl.htm am 29.05.02.

^[48]Vgl. Klie 2001, S. 55.

^[49]Vgl. Damkowski et. al. 1997, S. 34.

^[50]Kaltenbach 1993, S. 61.

^[51]Vgl. Giebing et al. 1999, S. 14.

^[52]Vgl. Prakke 1999, S. 2.

^[53]Vgl. Viethen 1995, S. 5f.

^[54]Vgl. Klie/Stascheit 1998: Krankenpflegegesetz 1985, § 4, S. 349.

^[55]Vgl. Korn/Helm-Kerckhoff 1994, S. 11f.

^[56]Vgl. Pflanz 1974, S. 349.

^[57]Ebenda.

^[58]Vgl. Pflanz 1968, S. 326.

^[59]Zitiert in Giebing et al. 1999, S. 14.

^[60]Eigene Darstellung nach Donabedian.

^[61]Vgl. Frei-Rhein 2001, S. 397f.

^[62]dieselbe, S. 398.

^[63]Vgl. Metzinger/Ammerbacher 1999, S42ff.

^[64]Vgl. Frei-Rhein, Geneviève (2001), S. 403

^[65]Schiemann 1990, S. 527.

^[66]Giebing et al. 1999, S. 12.

^[67]Vgl. Viethen 1998, S. 5ff.

^[68]Vgl. Schroeder 1998, S. 22.

^[69]Originaldarstellung aus Schroeder 1998, S. 22.

^[70]Vgl. Korn & Helm-Kerkhoff 1994; vgl. Giebing et al. 1999.

^[71]Klie/Stascheit (1998): Krankenpflegegesetz 1985, geändert 1997, § 4.

^[72]Klie/Stascheit (1998): § 2 Abs. 1, 4 SGB V.

^[73]Vgl. Barth 1999, S. 8.

^[74]Grundsätze der Qualitätssicherung Punkt 1.2 Ebenen der Qualität: Prozessqualität, siehe Anhang. Vgl. Barth 1999, S. 9.

^[75]Fiechter & Meier nach Juchli 1987, S.73.