Integrierte Versorgung. Probleme und Herausforderungen bei der Umsetzung §140a ff. SGB V


Hausarbeit, 2013
12 Seiten, Note: 1,7

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Grundlagen der Integrierten Versorgung
2.1 Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens
2.2 Begriffsabgrenzung
2.3 Historie und Ziele der Integrierten Versorgung
2.4 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Vertragsgestaltung

3. Umsetzung der Integrierten Versorgung
3.1 Erfolgreiche Integrierte Versorgung
3.2 Problematik bei der Umsetzung

4. Fazit

II. Abkürzungsverzeichnis

III. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen steht vor neuen Herausforderungen. Chronische Erkrankungen, der demographische Wandel, Multimorbidität und daraus resultierende, steigende Gesundheitsausgaben bedürfen neuer, wirtschaftlich tragbarer Versorgungsmodelle (vgl. Busse/Riesberg 2005, S. 13).

Vorgaben durch die Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) machen eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung unumgänglich. Finanzierungsprobleme machen dies aber auch schwieriger. Die Möglichkeiten und Grenzen potenzieller Kooperationen unterliegen gesetzlichen Rahmenbedingungen. „Die Versorgung der Versicherten muß [sic] ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß [sic] in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden" (§ 70 Abs. 1 SGB V).

Bezüglich dieser Problematik bietet das Konzept der Integrierten Versorgung (IV) einen Lösungsansatz. Die Integrierte Versorgung ist ein Modell des Managed Care Prinzips, welches in dieser Studienarbeit jedoch nicht näher erläutert werden wird. Durch die IV können Schnittstellen reduziert, sowie Qualität und Sicherheit der medizinischen Versorgung durch sektorenübergreifende Kooperation und Kommunikation sichergestellt werden (vgl. Badura/von dem Knesebeck 2012, S. 208).

Die folgende Studienarbeit wird die Problematik aufzeigen, die zur Einführung der Integrierten Versorgung führte und darlegen, welche Schwierigkeiten bei der Einführung der Integrierten Versorgung entstanden sind.

Kapitel 2 zeigt die strukturellen Rahmenbedingungen und Probleme des deutschen Gesundheitswesens auf und beschreibt die Historie und Ziele der Integrierten Versorgung. In Kapitel 3 werden der Erfolg und die Probleme und Herausforderungen bei der Umsetzung der Integrierten Versorgung evaluiert.

2. Integrierte Versorgung als neue Versorgungsform

2.1 Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens

Die Einführung der GKV erfolgte durch Bismarck bereits im Jahr 1883. Erstmalig wurde von einer allgemeinen Versicherungspflicht aller Arbeiter gesprochen (vgl. Simon 2013, S. 32). In der heute bestehenden Form der GKV wurde ein mittlerer Weg gewählt, ein Sozialversicherungsmodell, das zwischen einem staatlichen Gesundheitssystem und einem marktwirtschaftlichen Gesundheitssystem liegt. Die GKV gilt als zentrale Institution des deutschen Gesundheitswesens und finanziert sich über die erhobenen Beiträge aus dem in ihr versicherten Personenkreis (vgl.Greiling/Dudek 2009, S. 18 ff.). Bereits bei der Einführung bestand eine sektorale Trennung zwischen ambulanter ärztlicher Versorgung und stationärer Versorgung im Krankenhaus. Diese sektorale Abgrenzung der Gesundheitsversorgung begründet allerdings eine Vielzahl an Problemen. Ausgaben der Krankenkassen wurden beispielsweise durch sog. Doppeluntersuchungen, wie auch durch Fehl- und Unterversorgung, als Folge mangelnder Kommunikation zwischen den verschiedenen Sektoren maßgeblich erhöht (vgl.Greiling/Dudek 2009, S. 23). Wie einleitend aufgezeigt, soll u.a. diesem Problem durch neue Versorgungsformen wie der Integrierten Versorgung entgegengewirkt werden.

2.2 Begriffsabgrenzung

Die Integrierte Versorgung ist nach §140a Abs.1 SGB V „eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder eine interdisziplinär - fachübergreifende Versorgung" der Versicherten.

Somit differenziert der Gesetzgeber zwischen der „Integration verschiedener Leistungssektoren (z.B. ambulant und stationär) oder der Kooperation von unterschiedlichen Fachgruppen (z.B. Hausärzten und Fachärzten)" (Mühlbacher/Ackerschott 2007, S. 20).

2.3 Historie und Ziele der Integrierten Versorgung

Die Einführung der Integrierten Versorgung (§140 ff. SGB V) erfolgte durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 (GRG 2000) und dem GKV - Modernisierungsgesetz 2004 (GMG 2004). Sie wurde entwickelt, um die Schnittstellenproblematik einzudämmen, zu verringern, oder gänzlich aufzulösen (vgl. Greiling/Dudek 2009, S. 49). Ausgangspunkt der Integrierten Versorgung ist die hochgradige Fragmentierung des deutschen Gesundheitswesens und die daraus entstandenen Schwierigkeiten der Überwindung von Schnittstellen bei Patienten* (vgl. Simon 2013, S. 396). Durch Einführung der Integrierten Versorgung sollten „strukturelle Hemmnisse in den Gesundheitsbereichen abgebaut und institutionelle bzw. prozessuale Vernetzungen aufgebaut werden" (Greiling/Dudek 2009, S. 49). Greiling und Dudek betrachten die Integrierte Versorgung als das „Kernstück des Managed Care Konzepts für das deutsche Gesundheitswesen" und stellen die Behauptung auf, das durch die Einführung der IV dem Ansatz der „kontinuierlichen Qualitätsentwicklung und -sicherung Rechnung getragen wird" (vgl. ebd., S. 50).

Ziel der GRG 2000 war es, den Leistungserbringern einen Anreiz zur Kooperation und Koordinierung an Patientenbedürfnissen zu geben, was jedoch durch die damalige Struktur zu Budgetkürzungen bei beteiligten Krankenhäusern führte.

Vertragsvereinbarungen scheiterten u.a. an der Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) (vgl. Simon 2013, S.396). Mit dem GMG 2004 erhielten die Krankenkassen deutlich mehr Einflussmöglichkeiten und Vertragsfreiheiten, wodurch finanzielle Anreize geschaffen werden konnten. Die KV wurde aus dem Kreis der Vertragspartner ausgeschlossen.

Allgemein lässt sich sagen, dass die Integrierte Versorgung Ziele unterschiedlicher Ordnung beschreibt. Diese werden nach Boekhoff (2004) im Folgenden beschrieben. Das Leitziel gilt als Ziel erster Ordnung, dabei handelt es sich generell um ein langfristiges, umfassendes und allgemein gültiges Ziel der Integrierten Versorgung. Es ist nach Boekhoff auf Grund des hohen Abstraktionsniveaus nicht konkret überprüfbar. Als Ziel erster Ordnung ergibt sich das Ziel der Gesundheitsleistung, welches sich durch Steigerung der Lebenserwartung und Lebensqualität auszeichnet und die deutsche Gesundheitsversorgung effizienter und effektiver macht. Das Ziel zweiter Ordnung stellt Kosten und Qualität der Gesundheitsversorgung dar. Eine Kosteneinsparung in der Versorgungsebene führt selten zur Beibehaltung oder gar Erhöhung des Qualitätsniveaus. Eine Verlagerung der stationären Versorgung auf den ambulanten Bereich gilt als Indiz, dem Ziel einer Kostensenkung gerecht zu werden und trotzdem die schnellere Genesung des Patienten zu verfolgen.

Das Ziel dritter Ordnung beläuft sich auf die Schnittstellenoptimierung durch Kooperation und Kommunikation, wodurch sich Qualität und Wirtschaftlichkeit steigern.

Die Ziele vierter Ordnung umfassen den zeitnahen Informationsaustausch zwischen Leistungserbringern unter Einbeziehung von Patienten bzw. Angehörigen. Dies geschieht mithilfe von Entlassungsberichten, EDV-Vernetzung und einer zentralen Anlaufstelle zur Verbesserung der Zufriedenheit der Patienten (vgl. Greiling/Dudek 2009, S. 55 zit. nach Boekhoff 2004, S. 262).

2.4 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Vertragsgestaltung

Um die genannten Ziele zu verwirklichen, wurden die Rahmenbedingungen der Integrierten Versorgung in den §140a ff. SGB V gesetzlich festgelegt. Im Folgenden werden die wichtigsten gesetzlichen Bestimmungen definiert.

Der §140a Abs. 2 SGB V regelt die freiwillige Teilnahme des Versicherten an der IV. Die Ausgestaltung der Verträge nach §140b SGB V erfolgt nach dem Grundsatz der Vertragsfreiheit (vgl. Mühlbacher/Ackerschott 2007, S. 22). Einzige Voraussetzung nach § 140b Abs. 3 SGB V ist, dass die Verträge wirksam, ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und qualitätsgesichert sein müssen. Im Rahmen des §140b Abs. 1 SGB V können Krankenkassen selektiv mit niedergelassenen Ärzten, Praxisnetzen, Krankenhäusern und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Verträge über eine leistungsübergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung abschließen. Seit dem GMG 2004 sind u.a. auch Bonusregelungen der Krankenkassen bei Verträgen zur IV möglich. Bei der Vertragsgestaltung lässt sich zwischen indikationsbezogener Integrierter Versorgung und populationsbezogener Integrierter Versorgung unterscheiden. Die indikationsbezogene IV stellt die Spezialisierung auf bestimmte Krankheitsbilder mit besonders hohen Fallzahlen dar (vgl. Aichinger/Hiegl 2009, S. 11). Diese Form der IV eignet sich besonders bei komplexen Behandlungsprozessen bezogen auf sog. "Volkskrankheiten" wie beispielsweise Diabetes mellitus Typ I und II, Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei diesen Krankheiten erweist sich eine besonders hohe Schnittstellenproblematik. Die populationsbezogene IV bezeichnet das "Gesundheitssystem im Gesundheitssystem" (Amelung 2008, S. 31). Der Grundgedanke der indikationsbezogenen IV wird beibehalten und um die populationsbezogenen Versorgungsmodelle erweitert. „Eine Institution übernimmt für eine bestimmte Population für einen abgegrenzten Zeitraum die Versorgung zu vorab definierten Qualitätsstandards und Leistungspaketen" (Amelung 2008, S. 29). In diesen Verträgen spielen die ambulante Versorgung und der Hausarzt eine besondere Rolle als „Gatekeeper“.

Der §140c SGB V stellt die Vergütung dar, die individuell geregelt werden kann. Die Vergütung muss individuell im Vertrag vereinbart werden. Denkbare Vergütungsarten wären Einzelleistungsvergütung, Fall- oder Fallkomplexpauschalen und morbiditätsadjustierte Kopfpauschalen (Capitation) oder indikationsspezifische Contact Capitation (vgl. Mühlbacher/Ackerschott, S. 23). Budgetverantwortlich kann entweder die ganze Population von Versicherten und deren Gesamtversorgungsbedarf sein oder definierte Indikationen, welche auf die Leistungserbringer übertragen werden (vgl. Mühlbacher/Ackerschott 2007, S. 24).

3.Umsetzung der Integrierten Versorgung

3.1 Erfolgreiche Integrierte Versorgung

Grundlage für einen erfolgreichen Weg in die Integrierte Versorgung sind die gemeinsamen Erwartungen, wie auch Einstellungen der Leistungserbringer.

Diese können nur bei Steigerung der Versorgungsqualität, Verbesserung der Zusammenarbeit, Kalkulierbarkeit der Arbeitszeiten und Sicherung der eigenen Existenz erreicht werden (vgl. Greiling/Dudek 2009, S. 56 zit. nach Boekhoff 2004, S. 263). Stimmt also die Erwartungshaltung zwischen den einzelnen Leistungssektoren nicht überein, wird höchstwahrscheinlich auch der Weg in die erfolgreiche Integrierte Versorgung fehlschlagen.

Nutzen im Bereich der Integrierten Versorgung können die Netzwerkpartner aus Umsatz- und Auslastungserhöhung im Bereich der sekundarmedizinischen Leistungen und wirtschaftlichen Kooperationsformen wie beispielsweise Großgeräte, Laborgemeinschaften, Versorgungslogistik, Personalmanagement, Einkauf, gemeinsame Leitstelle für Praxis- und Krankenhaustermine ziehen. Auch ein gemeinsames Marketing bzw. gemeinsame klinische Studien wären denkbar (vgl. Kaldun o.J., S. 14).

Einen weiteren, wichtigen Schlüsselpunkt stellt die Information und Kommunikation mit dem Versicherten dar.

Der Versicherte muss über bestehende integrative Modelle informiert und außerdem vom qualitativen Preis-Leistungsverhältnis überzeugt sein. Leistungserbringer müssen somit gemeinsame Inhalte und Ziele verfolgen (vgl. Heduschka 2005, S. 11)

Im Folgenden werden die Aspekte aufgezeigt, die bei Planung und Umsetzung maßgeblich sind:

- Finanzierung
- Managementstrukturen
- Qualitätsmanagement (z.B. nach KTQ)
- Finanz- und Medizincontrolling
- elektronische Datenvernetzung
- Patientenrechte

Die Einführung der Integrierten Versorgung beruht auf der Lösungssuche für nun genannte, strukturelle Probleme:

- unzureichende Kooperation: Durch die Schaffung neuer Versorgungsmodelle soll die Kooperation innerhalb und zwischen der Sektoren im Gesundheitswesen verbessert und vereinfacht werden.

[...]


* Der einfachen Lesbarkeit wegen wird auf die weibliche Anredeform verzichtet. Wird der männliche Term für Personen/-gruppen verwendet, so wird dieser auf beide Geschlechter bezogen.

Ende der Leseprobe aus 12 Seiten

Details

Titel
Integrierte Versorgung. Probleme und Herausforderungen bei der Umsetzung §140a ff. SGB V
Hochschule
Hochschule für angewandte Wissenschaften Kempten
Note
1,7
Autor
Jahr
2013
Seiten
12
Katalognummer
V271978
ISBN (eBook)
9783656630050
ISBN (Buch)
9783656630043
Dateigröße
604 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
integrierte, versorgung, probleme, herausforderungen, umsetzung
Arbeit zitieren
Julia Kinberger (Autor), 2013, Integrierte Versorgung. Probleme und Herausforderungen bei der Umsetzung §140a ff. SGB V, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/271978

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