Patientenautonomie im Rahmen einer Patientenschulung

1.Theoretische Fundierung zum Thema Patientenautonomie

Patientenautonomie ist ein vergleichsweise junges Thema in der Forschung. Der allgemeinen Demokratisierung fiel auch das antiquierte Prinzip des autoritativen Patientengesprächs zum Opfer, in dem der Arzt als Sachverständiger die alleinige Entscheidungsgewalt innehat. Er stellt die Diagnose und legt den Behandlungsverlauf fest, ohne sich verpflichtet zu fühlen, seinen Patienten über Logik und Begründung der Behandlung zu informieren. Der Patient fungiert als reiner Nachfrager, der meist wenig zusätzliche Informationsquellen hat, oder nicht von seinem Arzt auf die vorhandenen hingewiesen wird (Hurrelmann, 2000).¹ Dieses an der Autorität des Gesundheitssystems orientierte Modell wird immer öfter vom partizipativen Patientengespräch abgelöst. Hier wird der Patient als Partner des Arztes gesehen, beziehungsweise er nimmt sich selbst in dieser Form wahr. Über die angemessene Bewertung der Diagnose und über die einzelnen Behandlungsschritte wird beraten und der Patient bestimmt selbst, wie viel er über Diagnose und Therapie erfahren möchte. Damit geht natürlich Verantwortung bezüglich des Gesundheits- und Krankheitsverhaltens einher, denn der Patient als mündiger Bürger muss selbst entscheiden, inwieweit er den Anweisungen des Gesundheitsexperten folgt. Im Zuge der Individualisierung setzt sich dieses Modell immer mehr durch, auch da der Patient in der Lage ist, sich viele Informationen selbst zu beschaffen (Von Reibnitz, 2001). Simultan mit dieser Entwicklung geht einher, dass die Grenzen des (medizinischen) Fortschritts im öffentlichen Bewusstsein präsent sind, eine Entidealisierung der Ärzte ist die Folge.

Optimalerweise beruht ein ärztliches Gespräch auf Achtung und Beachtung. Der Arzt sollte in der Lage sein, sich in sein Gegenüber einzufühlen, um die Verständnismöglichkeiten des Patienten zu antizipieren. Das ärztliche Gespräch sollte im Idealfall eine persönliche Vorstellung, neben der medizinischen Anamnese auch eine biographische und eine krankheitsorientierte Beratung enthalten. Von Seiten des Arztes und von Seiten des Patienten kann diesem simpel wirkenden Konzept Einiges im Wege stehen.

Von Seiten des Arztes ist häufig ein selektives Zuhören zu beobachten, durch das routiniert die typischen personenunabhängigen Symptome herausgefiltert werden und im Extremfall mündet diese Art der Kommunikation in reines Ankreuzen von Items auf einem Formblatt. Dies hängt natürlich auch mit den Alltagsbedingungen des niedergelassenen Kassenarztes zusammen (sehr enges Zeitbudget pro Patient) und die nicht stattgefundene Entwicklung zu einem modernen Arzt-Patient-Verhältnis. Hinzu kommt, dass der Arzt es als Misstrauen oder als Absprechen seiner Kompetenz auffassen könnte, wenn ein Patient mehr Mitsprache oder mehr Informationen einfordert und er könnte sich in seiner Entscheidungs- und Handlungsfreiheit eingeschränkt fühlen. Dazu sei zunächst zu sagen, dass das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung in den letzten Jahren auf die Rechtsstärkung des Patienten setzt. Aus rechtlicher Sicht sollte es also kaum Hemmnisse auf Seiten des Patienten geben. Doch bei diesem sind es meistens starke Emotionen wie Angst, Unsicherheit, hoffnungsvolle Erwartungen, die eine gemeinsame Entscheidungsfindung erschweren (Ernst, 2005). Häufig sind negative Gefühle des Patienten jedoch nicht erwünscht. Angeblich, weil sie kontraproduktiv für die Krankheitsverarbeitung seien, doch allzu oft werden sie vom Therapeuten pathologisiert, weil der Therapeut mit diesen negativen Emotionen nicht umgehen kann, da sie ihn mit eigenen als aversiv erlebten Gefühlen konfrontieren (Frede, 2011). Akzeptanz muss in diesem Sinne auch vom Arzt gefordert werden. Das Prinzip der „Partizipativen Entscheidungsfindung“ (aus dem englischen „shared decision making“) ist wesentlich für eine gleichberechtigte Arzt-Patient-Kommunikation, ob in stationärem oder ambulantem Setting. Es knüpft sich an vier notwendige Bedingungen:

1.Arzt und Patient sind in den Entscheidungsprozess involviert
2.Arzt und Patient sind an der Behandlungsentscheidung beteiligt
3.zwischen Arzt und Patient findet ein kontinuierlicher Informationsaustausch statt
4.Arzt und Patient tragen gemeinsam die Verantwortung für die getroffene Behandlungsentscheidung (Charles, 1997).

Zum Zweck der Information und Bestärkung des Patienten werden häufig Patientenschulungen eingesetzt. Diese gehören zu dem breiten Forschungsfeld der Gesundheitskommunikation (aus dem Englischen „Health Communication“), das ein eigenständiges Teilgebiet der Gesundheitswissenschaften darstellt. Es handelt sich im weitesten Sinne um die unterschiedlichsten Formen der Kommunikation über Gesundheit und Krankheit mit Hilfe verschiedener Vermittlungskanäle in einer Fülle unterschiedlicher Kontexte (Hurrelmann, 2001). Zu diesem Zweck führte man in einem interdisziplinären Ansatz Gesundheits- und Kommunikationswissenschaften zusammen.

In diesem Modul einer Patientenschulung für Menschen mit chronischen Rückenschmerzen geht es darum die Interaktionskompetenz mit dem Arzt oder anderen Gesundheitsprofessionellen zu stärken und den Patienten zu befähigen, eigene Bedürfnisse einzubringen. Doch wieso ist es überhaupt relevant die Arzt-Patienten-Kommunikation zu optimieren? Hierfür gibt es vielfältige Gründe. Zum einen besteht eine historische Notwendigkeit. Der Missbrauch medizinischer Macht, zum Beispiel zur Zeit des Nationalsozialismus, hat die Notwendigkeit ärztlicher Machtbegrenzung eindrucksvoll deutlich gemacht und wie ginge das einfacher als dass sich der Patient persönlich einbringt.

Zum anderen ist der medizinische Markt längst zu einem Wirtschaftszweig geworden und der Patient wurde längst als wirtschaftliches Mittel der Effizienzsteigerung erkannt. Auf persönlicher Ebene stellt das partizipative Modell auch eine emotionale Entlastung des Arztes dar, der ebenfalls mit Gefühlen von Macht- und Hilflosigkeit konfrontiert sein kann. Aufgrund des medizinischen Fortschritts gibt es immer mehr Therapien, die mit enormen Risiken für den Patienten verbunden sind. Die Entscheidung zu einer möglicherweise schädigenden Operation oder Medikation kann nicht vom Arzt alleine getragen werden. Im Sinne des „informed consent“ muss er den Patienten ausreichend aufklären, damit dieser entscheiden kann, welche Beeinträchtigung seiner Lebensqualität er bereit ist, in Kauf zu nehmen. Natürlich schwingt auch immer die Angst des behandelnden Arztes vor einer potentiellen Klage wegen falscher Behandlung mit, beziehungsweise die Angst eines Nicht-Erkennens komorbider psychischer Belastungen beziehungsweise somatischer Erkrankungen. Von Seiten des Patienten ist es entscheidend sich darüber klar zu werden, wie viel Information man wünscht und welche Art der Arzt-Patient-Kommunikation, denn diese kann auch für ihn emotionale Konsequenzen haben.

Vor allem bei chronischen Krankheiten, wie in diesem Fall dem chronischen Rückenschmerz in seinem gesamten Spektrum, sieht sich der Patient hohen Anforderungen ausgesetzt. Da keine kausale Therapie möglich ist, muss der behandelnde Arzt vor allem auf „Empowerment“ setzen, um den Patienten zum langfristigen Krankheitsmanagement zu befähigen. Entscheidend sind Versorgungskontinuität und soziale Unterstützung, da dem Patienten und seinem primären sozialen Netzwerk, durch die Komplexität seiner Beeinträchtigung, die häufig nicht nur physische, sondern auch psychische und soziale Aspekte seines Lebens betreffen, enorme Anpassungsleistungen abverlangt werden (Corbin, 1993). Es geht um das Weiterleben mit und trotz Beeinträchtigungen, langfristiges Management von Funktionsbeeinträchtigungen, Symptomen und hierauf bezogene sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen. Die Bewertung von Verarbeitungsstrategien als funktional oder dysfunktional ist stark abhängig von der Person. Der Eindruck von Arzt und Patient kann hierbei weit auseinander gehen, da beispielsweise der Arzt subjektiv das Bewältigungsverhalten seines Patienten als dysfunktional einstuft (Frede, 2011). Diese Abweichungen müssen offen kommuniziert werden können. Vom Arzt wird die Anpassung von therapeutischen und präventiven Maßnahmen an den individuellen Patienten gefordert, keine Oktroyierung. Vor allem bei der wachsenden Zahl von chronischen Schmerzpatienten mit großen Beschwerden im muskulo-skelettalen Bereich ist die Beziehung zwischen Arzt und Patient wichtig. Nicht nur weil die Beziehung voraussichtlich über einen langen Zeitraum besteht, sondern weil sie unter speziellen Vorzeichen steht. Bei chronischen Schmerzen ist eine kausale Therapie nicht möglich, die Ursache ist gegebenenfalls bekannt aber nicht behandelbar oder sie ist unbekannt und vielschichtig. Nicht nur dem Arzt, sondern auch dem Patienten muss klar sein, dass psychologische und psychobiologische Mechanismen an der Chronifizierung beteiligt sind und Prozesse der klassischen und operanten Konditionierung zur Aufrechterhaltung beitragen. Mit diesem Wissen kann der Arzt angemessen handeln, beziehungsweise der Patient das Handeln seines Arztes einschätzen und bewerten. Die Arbeit des Arztes soll damit nicht abgewertet werden, es wird lediglich dem Umstand Rechnung getragen, dass es keine übersichtliche Symptomatik gibt, wodurch Diagnose und anschließende Klassifikation erschwert werden. Verschiedene Klassifikationsmöglichkeiten sind gegeben (vgl. ICD-10, IASP, MASK, etc.), wodurch es unter anderem zu einem mehrfachen Wechsel der Diagnosen kommen kann und in der Konsequenz zu vermehrten Wechseln der Therapieverfahren. Es empfiehlt sich ein kritischer Umgang mit den gegebenen Möglichkeiten zur Taxonomie, da keine Einheitlichkeit gegeben ist (Klinger, 2011). Um mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen, muss der Arzt sich auf die Aussagen seines Patienten verlassen können, da Schmerzerleben ein rein subjektives Phänomen ist, über das Außenstehende nur über das aufmerksame Beobachten des Schmerzverhaltens selbst ein wenig erfahren können. Ein Symptom, das der Arzt normalerweise wohl mit Analgetika therapieren würde, ist hier zur Krankheit selbst geworden - der Schmerz. Ein Arzt, der mit dieser speziellen Problematik nicht vertraut ist, wird eventuell mit kontraindizierten Methoden reagieren, und Bettruhe und eine schmerzkontingente Einnahme der Schmerzmittel verordnen. Deshalb ist es wichtig, dass der Patient über chronische Schmerzen informiert wurde. Er muss wissen wie Chronifizierung entsteht oder welche Faktoren eine Chronifizierung begünstigen können. Die Wissensvermittlung kann im Rahmen einer Patientenschulung zum Beispiel im Modul Krankheitsverarbeitung erfolgen. Wichtig ist es, nicht moralisierend oder beschuldigend zu agieren, da dies beim Patienten Angst, Verzweiflung und Hilf- und Hoffnungslosigkeit auslösen kann. Viele chronische Schmerzpatienten leiden darunter, dass ihnen die Schuld für die Chronifizierung ihrer Schmerzen gegeben wird, wobei auf übersteigertes Vermeidungs- oder Durchhaltevermögen verwiesen wird (vgl. aus dem Englischen „Fear-Avoidance“ und „Avoidance-Endurance“). Viele leiden unter der Fremdwahrnehmung als „Schmerzpatient“. Sei es durch die Etikettierung des Gesundheitssystems oder allgemein des Umfeldes, dass diese Bezeichnung häufig mit Passivität oder ängstlich-vermeidendem Verhalten, wenn nicht sogar mit Simulation verbunden ist.

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¹ An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass zwar nachfolgend immer von der Arzt-Patient-Kommunikation die Rede sein wird, ähnliches aber auch für die Therapeut-Klient-Kommunikation, die Krankenpfleger- Heimbewohner-Kommuniaktion etc. gilt.