Analyse der Versorgung von Patientinnen mit duktalem Carcinoma in situ der Brust an der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe-Campus Großhadern von 1986-2004

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Biologie des DCIS
1.2. Diagnose des DCIS
1.3. Therapie und Prognose des DCIS
1.4. Nachsorge des DCIS
1.5. Ziel der Arbeit

2. Methode
2.1. Patientinnenkollektiv
2.2. Datenerfassung
2.3. Statistische Analyse

3. Ergebnisse
3.1. Übersichtsdaten zum Gesamtkollektiv und Therapieverfahren
3.1.1. Patientenkollektiv und Fallzahlen im Laufe der Jahre
3.1.2. Nachbeobachtungszeitraum und Mortalität
3.1.3. Operative Therapieverfahren
3.1.4. Endgültiger Resektionsstatus und Nachresektionen
3.1.5. Adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Therapie
3.1.6. Hormonrezeptorstatus und endokrine Therapie
3.1.7. Lokalrezidive und lokalrezidivfreies Überleben
3.2. DCIS-bezogene Daten
3.2.1. Tumorlokalisation und Histopathologie
3.2.2. Komedonekrosen
3.2.3. Der VNPI und seine Faktoren
3.2.4. Der VNPI und seine Faktoren im Laufe der Jahre
3.2.5. Lymphknotenstatus und Lymphonodektomie
3.3. Univariate Überlebensanalyse nach Kaplan Meier
3.3.1. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom operativen Therapieverfahren
3.3.2. Lokalrezidivrate unter Einfluss von adjuvanter Strahlentherapie nach brusterhaltender Therapie
3.3.3. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom endgültigen Resektionsstatus mit oder ohne Nachweis von Tumorbefall in den Nachresektionen
3.3.4. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit von antihormoneller Therapie nach BET
3.3.5. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit von Komedonekrosen
3.3.6. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom Alter nach VNPI
3.3.7. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom Tumorgrading nach VNPI
3.3.8. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit von der Tumorgröße nach VNPI
3.3.9. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom endgültigen Resektionsrand nach VNPI
3.3.10. Lokalrezidivrate in Abhängigkeit vom VNPI
3.4. Multivariate Überlebensanalyse

4. Diskussion
4.1. Operative Therapieverfahren und adjuvante Strahlentherapie mit Einfluss auf die Lokalrezidivrate
4.2. Endgültiger Resektionsstatus und Nachresektionen
4.3. Hormonrezeptorstatus und antihormonelle Therapie
4.4. Komedonekrosestatus und Einfluss auf das Lokalrezidivrisiko
4.5. Der VNPI und seine Faktoren- Reproduzierbarkeit und Einfluss auf das Lokalrezidivrisiko

5. Zusammenfassung

6. Abkürzungsverzeichnis

7. Tabellenverzeichnis

8. Abbildungsverzeichnis

9. Literaturverzeichnis

10. Danksagung

1. Einleitung

In Deutschland erkrankt jede 10. bis 11. Frau im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom, europaweit ist es die häufigste maligne Erkrankung der Frau1. Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) stellt eine Präkanzerose der Brust dar, die durch eine Ansammlung neoplastischer Zellen in den Milchgängen (Ductus lactiferi) der Brust ohne Nachweis jeglicher Stromainvasionen der Brustdrüse (Glandula mammaria) charakterisiert ist. Im Gegensatz zu einem invasiven Mammakarzinom überschreitet das DCIS die Basalmembran der Milchgangepithelien nicht. Erfolgt keine adäquate Therapie können in einem Zeitraum von 10 - 15 Jahren in bis zu 50% invasive Entartungen aus einem DCIS entstehen 2. Seit der Einführung der Mammographiescreening-Programme und mittels hochauflösender bildgebender Verfahren ist die Detektion und somit die Inzidenz des DCIS weltweit von 5% auf 20% gestiegen 3-6. Im Einzugsgebiet München machte das DCIS im Jahre 2010 knapp 11% (vgl. 1998 5,6%) aller Brustkrebsarten aus (Daten des Tumorregister Münchens). Damit macht das DCIS 90-95% aller nicht-invasiven Karzinome der Brust aus. Andere Präkanzerosen, wie das lobuläre Carcinoma in situ (CLIS) und der Morbus Paget der Brust, treten deutlich seltener auf. Das CLIS unterscheidet sich vom DCIS, dass es deutlich seltener in eine invasive Karzinomform übergeht, oft aber einen bilateralen Befall präsentiert und sich histologisch auf die Drüsenläppchen beschränkt 7. Der M. Paget ist eine Sonderform, welche sich lediglich auf die Mamillenhaut beschränkt, allerdings gelegentlich als Begleiterscheinung invasiver oder nicht invasiver Karzinome auftreten kann.

Das DCIS ist keine einheitliche Erkrankung. Es kann sich histopathologisch und morphologisch (s. Punkt 1.1.) sehr unterschiedlich darstellen. Dies ist insofern problematisch, als dass die verschiedenen Formen auch geringeres oder größeres Potential hinsichtlich einer Entartung präsentieren.

1.1. Biologie des DCIS

Hinsichtlich Histopathologie und Morphologie repräsentiert das DCIS ein sehr heterogenes Krankheitsbild, sodass es histopathologisch schwierig ist, das invasive Entartungsrisiko zu klassifizieren. Nach den WHO-Richtlinien von 2003 wird das DCIS in drei histopathologische Grade der Differenzierung eingeteilt. Hierbei finden sich abhängig vom Ausmaß der neoplastischen Zellen ein low-, ein intermediate- und ein high-grade Karzinom, wobei letzteres das größte Entartungsrisiko zum invasiven Tumor aufweist. Des Weiteren kann das DCIS in fünf unterschiedliche Baumuster unterteilt werden, nämlich komedoartig, kribriform, solide, papillär und mikropapillär. Hierbei besteht vor allem für die ersten drei Baumuster ein signifikant erhöhtes Entartungsrisiko 8 9. Je größer die Ausdehnung des DCIS, desto wahrscheinlicher ist ebenfalls das Auftreten okkulter Invasionen, sogenannter Mikroinvasionen 10. Es kann ein multifokales, kontinuierliches oder multizentrisches Wachstum vorliegen 11. Ersteres findet man gehäuft bei geringdifferenziertem DCIS und bezeichnet ein sprunghaftes Wachstum des DCIS innerhalb eines Brustquadranten. Die Relevanz besteht darin, dass bei vermeintlich tumorfreien Resektionsrändern nach brusterhaltender Therapie ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht, da weitere Herde unerkannt in dem verbliebenen Brustgewebe, teilweise mit Abständen von mehr als einem Zentimeter zu den entfernten Herden, zurückbleiben.

1.2. Diagnose des DCIS

Noch vor Einführung der Mammographie- Screening-Programme ist ein DCIS in der Spätphase als tastbarer Knoten in der Brust oder durch Sekretionen der Brustwarze auffällig geworden. Dadurch erfolgte die Diagnose nur selten in diesem nicht-invasiven Stadium, da die Mehrzahl der DCIS bei Ausbildung eines tastbaren Knotens schon invasive Anteile aufweisen. Die Diagnose des DCIS ist seitdem entscheidend besser und häufiger geworden. Gemäß der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) ist der Goldstandard zur Früherkennung eines DCIS die Mammographie. Hierbei sollten alle Frauen zwischen dem 50. und dem 69. Lebensjahr alle zwei Jahre eine Mammographie durchführen lassen. In der radiologischen Untersuchung präsentiert sich das DCIS typischerweise in Form von Grüppchen kleinster unregelmäßiger Verkalkungen, sog. polymorphen Mikrokalzifikationen. Allerdings bilden sich derartige Mikroverkalkungen nicht grundsätzlich bei jedem DCIS. Diese Fälle entgehen, da sie auch keine klinischen oder sonographischen Korrelate zeigen, der Früherkennung. Zur ergänzenden Ausdehnungsdiagnostik kann eine Kernspinuntersuchung der Brust hilfreich sein, die auch bei der Früherkennung in Hochrisikofällen (z.B. Familiäre Belastung, BRCA-Mutationen) diskutiert wird 12-13 14. Zur Diagnosesicherung und histopathologischen Einstufung müssen minimalinvasive Untersuchungstechniken wie eine stereotaktische Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie folgen 15. Nach Erhalt sämtlicher Untersuchungsergebnisse soll die Therapieentscheidung im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen.

1.3. Therapie und Prognose des DCIS

Die Therapieverfahren des DCIS sind vielfältig und richten sich nach der Ausdehnung des Befundes. Bei kleinsten Befunden kann theoretisch die Biopsie allein kurativ sein, bei größeren Befunden muss eine operative Therapie unter Brusterhaltung erfolgen. Allerdings wird im Regelfall immer eine operative Sanierung durchgeführt, da ein Ziel der Therapie die Entfernung des Befundes im Gesunden ist (s.u.). Dies ist durch minimalinvasive Biopsien nicht dokumentierbar. Abhängig vom Befund, kann ergänzend eine adjuvante Strahlentherapie (RT) oder eine systemische endokrine Therapie durchgeführt werden. Bei sehr ausgedehnten Befunden muss der Patientin eventuell eine Mastektomie (ME) empfohlen werden. Nach ausführlicher Aufklärung müssen auch die Wünsche und kosmetischen Vorstellungen der Patientin berücksichtigt und in die Entscheidung einbezogen werden16-17.

Hauptziel ist die Entfernung des gesamten Tumors mit Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes, des sog. Resektionsrandes (eigentlich Abstand zwischen Tumorrand und Resektionsrand). Aufgrund des potentiell multifokalen Wachstums ist ein tumorfreier Resektionsrand von mindestens 1 cm anzustreben, aber nicht obligat. Als ausreichend wird ein Abstand von >2mm bezeichnet. Die Wahl des Therapieverfahrens richtet sich nach der Ausdehnung des DCIS und dem histopathologischen Befund. Zur besseren Einschätzung des Befundes und zur Erleichterung der Therapieentscheidung haben sich in den letzten zwanzig Jahren zwei diagnostische Klassifizierungen heraus kristallisiert. Mit der Van Nuys Classification (VNC, s. Tabelle 1) und dem Van Nuys Prognostic Index (VNPI, s. Tabelle 3) mit samt seiner einzelnen Parameter, erstellt von der Gruppe um Silverstein, kann das Lokalrezidivrisiko besser eingeschätzt werden 18-20.

Die VNC ergibt sich aus dem Kernatypiegrad und dem Vorhandensein von Komedonekrosen und wird in drei Gruppen unterteilt. Hierbei hat die Gruppe III ein signifikant höheres Risiko, an einem intramammären Rezidiv zu erkranken als Patientinnen der Gruppe I und II.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1 Van Nuys Classification (VNC) und Entartungsrisiko 19

Darüber hinaus hat die Gruppe um Silverstein sechs unabhängige Prognosefaktoren hinsichtlich des Rezidivrisikos erarbeitet und wie folgt definiert 21 22:

Es gilt:

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Tabelle 2 Unabhängige Prognosefaktoren hinsichtlich des Rezidivrisikos 21

Der VNPI wird mittels folgender Parameter erfasst: das Alter der Patientin bei Diagnosestellung, die Tumorgröße (größter Durchmesser), der Sicherheitsabstand und die VNC. Jeder Faktor erhält einen Punktwert von eins bis drei. Durch Addition der Punkte entsteht der Index, der die Therapieentscheidung vereinfachen soll (s. Tabelle 3).

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Tabelle 3 Van Nuys Prognostic Index 18 20 21

Die aktuellen Therapieempfehlungen anhand des VNPI sehen wie folgt aus (s. Tab. 4):

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Tabelle 4 Aktuelle Therapieempfehlung abhängig vom VNPI 21

1.4. Nachsorge des DCIS

Die Nachsorge des DCIS richtet sich im Wesentlichen nach der Nachsorge des invasiven Mammakarzinoms, gemäß den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und den Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie (ASCO) 23 24. Sie dient der frühzeitigen Erkennung eines invasiven oder nichtinvasiven Rezidivs. In Tabelle 5 sind die zeitlichen Angaben und jeweiligen diagnostischen Verfahren der Nachsorge aufgeführt.

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Tabelle 5 Nachsorgeempfehlungen bei DCIS 23 24

Des Weiteren soll die Patientin monatliche Selbstuntersuchungen der Brust vornehmen. Ergänzende laborchemische oder technische Untersuchungen sollen nur im Falle eines Rezidivverdachtes vorgenommen werden.

1.5. Ziel der Arbeit

Die Vielfältigkeit der Ausprägung des DCIS stellte den behandelnden Arzt vor die große Herausforderung, zum einen die Präkanzerose in vollständiger Tumorfreiheit zu entfernen und somit das Rezidivrisiko und die Gefahr der Entstehung eines invasiven Karzinomes zu bannen. Zum anderen muss der Arzt den Vorstellungen der Patientin und dem Ziel einer möglichst organschonenden Therapie gerecht werden. Innerhalb Deutschlands sind Daten zum DCIS hauptsächlich randständig in Arbeiten über das invasive Mammakarzinom behandelt worden. Die folgende Arbeit soll am Beispiel des Patientenkollektives, welches in den Jahren 1986 – 2004 in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Großhadern bei der Diagnose DCIS behandelt wurde, zum einen die Therapieverfahren (ME, BET, RT, endokrine Therapie) und Güte der Nachresektionen beurteilen und diskutieren. Zum anderen sollen die Reproduzierbarkeit des VNPI mit samt seiner einzelnen Parameter sowie der Einfluss der unterschiedlichen Faktoren hinsichtlich der Entstehung eines Lokalrezidivs erarbeitet und diskutiert werden.

2. Methode

2.1. Patientinnenkollektiv

Diese Studie beobachtet Patientinnen, die sich im Jahre 1986 bis 2004 mit der Diagnose DCIS in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Großhadern vorgestellt haben und bei denen eine brusterhaltende Therapie (BET) oder eine Mastektomie im Haus durchgeführt worden ist. Nicht in die Studie aufgenommen wurden Patientinnen mit primärem Nachweis eines invasiven Karzinoms oder eines CLIS oder Patientinnen, bei denen die Primärtherapie an einem anderen Krankenhaus durchgeführt wurde.

2.2. Datenerfassung

Die in dieser Arbeit verwendeten Daten stammen aus der klinikinternen Datenbank der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Klinikums der Ludwig Maximilians Universität München, Campus Großhadern. Bereits vorliegende Daten waren das Alter der Patientinnen bei Diagnosestellung, Datum der Diagnose, Art der Operation (BET oder ME), Seite der Primärtherapie, weitere Therapien (Radiatio, Chemotherapie, Hormontherapie), Nachbeobachtungszeitraum, Todesfälle und Todesursache.

Wesentlicher Teil dieser Arbeit war die Erfassung und Ausarbeitung von Parametern, die anhand der histopathologischen Befunde aus dem Archiv des Instituts für Pathologie des Klinikums der Universität München, Campus Großhadern oder anhand der Operationsberichte erhoben werden konnten. Diese Parameter sind in Tabelle 6 aufgelistet.

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Tabelle 6 Histomorphologische Parameter

Die Lokalisation des Tumors, das histologisches Baumuster, der Lymphknotenstatus und die Immunhistochemie zählten hier zu den primären und objektiven Parametern, die direkt erhoben werden konnten. Als östrogenpositiv wurden die Tumore gewertet, welche nach dem immunreaktiven Score nach Remmele und Stegner einen Wert >1 hatten (s. Tabelle 7). Dieser stellte sich zusammen aus einem Wert, der die Farbintensität der Zellkerne und einem Wert der die Anzahl positiver Zellkerne bezeichnet. Der Progesteronrezeptor sowie der Her2-neu-Status wurden erfasst, aber aufgrund fehlender klinischer Relevanz für das DCIS nicht in der Auswertung berücksichtigt.

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Tabelle 7 Immunreaktiver Score nach Remmele und Stegner 25

Zu den sekundär erhobenen Parametern zählen die Tumorgröße, der endgültiger Resektionsrand, Nachresektate, der VNC und der VNPI. Hierbei mussten die Tumorgröße und der Resektionsrand häufig mithilfe der Nachresektate reproduziert werden. Als Nachresektate wurden diejenigen Präparate definiert, die zur Korrektur der Resektionsränder des Primärtumors zusätzlich entfernt werden mussten. Erfolgten zusätzliche Präparatresektionen in der Primäroperation so wurden diese als primäre Nachresektate definiert. Erfolgten sie in einer sekundären Operation wurden sie sekundäre Nachresektate genannt. Abbildung 1 veranschaulicht die histopathologische Tumorlokalisation und Ausdehnung und die entsprechende Nachresektion. Der Resektionsrand oder Sicherheitsabstand wurde für die Berechnung des VNPI nach den vorgegebenen Kriterien erfasst (s. Tabelle 3). Zur Beurteilung des endgültigen Status wurde der Resektionsrand als adäquat gewertet, wenn er nach allen Seiten größer als 2 mm war. War der Resektionsrand kleiner als 2 mm, wurde er als inadäquat klassifiziert. Der VNC wurde in den histopathologischen Untersuchungen nicht als vollständiger Wert angegeben, sondern musste über die Angaben bezüglich der Zellatypien und des Vorhandenseins oder Fehlens von Komedonekrosen rekonstruiert werden. Dieser Wert floss dann in die Berechnung des VNPI ein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Schematische Darstellung zur Beurteilung der Tumorgröße und Resektionsränder mit optimaler Nachresektion

2.3. Statistische Analyse

Die computergestützte Auswertung der Daten erfolgt mit Hilfe des Software-Programms SPSS Version 17.0. Sämtlichen Parametern wurden Variablennamen zugeordnet und sofern notwendig, mit Wertelabels ordinaler oder nominaler Skalierung versehen. Die Daten wurden mittels verschiedener statistischer Verfahren analysiert, die hier im Folgenden erklärt werden:

Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier

Untersucht wird die Zeit, bis zum Eintreffen eines vorgegebenen Ereignisses ( in diesem Fall das Auftreten eines Lokalrezidivs) unter Einfluss diverser Faktoren. Die Kaplan-Meier-Kurven wurden mit Hilfe des Log-rank-Tests auf signifikante Unterschiede untersucht.

Kreuztabellen

Mit Hilfe von Kreuztabellen und dem Chi-Quadrat-Test wurden die verschiedenen tumorbiologischen Eigenschaften und therapeutischen Verfahren auf statistische Abhängigkeit untersucht.

3. Ergebnisse

3.1. Übersichtsdaten zum Gesamtkollektiv und Therapieverfahren

3.1.1. Patientenkollektiv und Fallzahlen im Laufe der Jahre

242 Frauen sind im Zeitraum 1986 bis 2004 mit der Diagnose DCIS in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Campus Großhadern primärtherapiert worden. Die Daten von 8 Patientinnen mussten aus folgenden Gründen ausgeschlossen werden: Zweimal erfolgte der Nachweis eines Carcinoma lobulare in situ und nicht eines duktalen Carcinoma in situ. Viermal konnte das DCIS in der Histologie nicht bestätigt werden, einmal erfolgte der Nachweis eines invasiven Karzinoms und in einem Fall erfolgte die Primärtherapie auswärts. Somit wurden die Daten von insgesamt 234 an DCIS erkrankten Patientinnen in dieser Arbeit berücksichtigt.

Tabelle 8 veranschaulicht die Häufigkeit der Vorstellung von Patientinnen mit der Erstdiagnose eines DCIS in der Frauenklinik Großhadern in Fünf-Jahres-Abschnitten. Auffällig ist der Anstieg der Häufigkeit der Neuvorstellungen im Laufe der Jahre. So sieht man eine Verdopplung der Fallzahlen vom Jahre 1996-2000 (51 Neudiagnosen) zum Jahre 2001- 2004 (108 Neudiagnosen). Vermutlich kann hier ein beginnender Effekt von Mammographie-Screening-Programmen ursächlich sein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 8 Anzahl der DCIS-Neudiagnosen aufgegliedert in 5-Jahres-Abschnitten

Im Gesamtkollektiv war die jüngste Patientin 30, die älteste 84 Jahre alt. Das arithmetisches Mittel (AM) des Kollektivs betrug 55 Jahre. Unter denjenigen Patientinnen, bei denen eine ME durchgeführt wurde, war die jüngste Patientin 30 und die älteste 83 Jahre alt (AM 53 Jahre). Unter den Patientinnen, die mittels BET therapiert wurden, war die jüngste 34 und die älteste 84 Jahre alt (AM 56 Jahre). Das mediane Alter betrug im Gesamtkollektiv 55 Jahre. Tabelle 9 zeigt die Häufigkeitsverteilung des Alters bei Diagnosestellung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 9 Häufigkeitsverteilung des Alters bei Diagnosestellung in 10-Jahres-Schritten

3.1.2. Nachbeobachtungszeitraum und Mortalität

Der Nachbeobachtungszeitraum (Follow Up) erstreckt sich vom Diagnosezeitpunkt, in unserem Fall das Datum der ersten Operation, bis zum letzten dokumentierten Patientenkontakt (letzte Erhebung am 31.3.2009). Das Follow Up beträgt mindestens 0,4 und höchstens 271,6 Monate. Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt für das Gesamtkollektiv 70,67 Monate. 25 Patientinnen (10,3%) sind im Beobachtungszeitraum verstorben. Davon sieben Patientinnen (3%) aufgrund einer brustkrebsspezifischen, 16 Patientinnen (6,6%) aufgrund einer anderen, spezifischen Ursache (z.B. Zweitkarzinom) und zwei (0,8 %) Patientinnen aufgrund unklarer Genese. Zu sieben Patientinnen (3%) konnte der Kontakt nicht aufrechterhalten werden.

3.1.3. Operative Therapieverfahren

Operative Primärtherapie war entweder Mastektomie (ME) oder brusterhaltende Therapie (BET). 91 Patientinnen (37,6%) wurden mit einer ME und 143 (59,1%) mit einer BET therapiert. In Abbildung 2 wird die Häufigkeitsverteilung der Therapieverfahren im Laufe der Jahre veranschaulicht. Man erkennt vor allem eine deutliche Zunahme der BET-Verfahren ab 1997.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 Häufigkeitsverteilung der Therapieverfahren im Verlauf

3.1.4. Endgültiger Resektionsstatus und Nachresektionen

Die Nachresektionen (NR) wurden bei den 143 Patientinnen beurteilt, die eine brusterhaltende Therapie bekommen haben. Wichtig für die Beurteilung der Güte der Nachresektionen war der endgültige Resektionsstatus. Zu insgesamt 18 (12,6%) Patientinnen konnten retrospektiv in den Berichten keine Angaben zu den endgültigen Resektionsrändern gefunden werden. Somit wurden 125 (87,4%) der 143 brusterhaltend therapierten Patientinnen in die Beurteilung eingeschlossen. Nach der Primärresektion hatten 43 (34,4%) Patientinnen einen adäquaten (R0) und 77 (61,6%) Patientinnen einen inadäquaten Resektionsstatus (R1). In 5 Fällen (4%) wurden keine Angaben zum Resektionsrand am Hauptresektat gemacht. Bei 24 (55,8%) der adäquat resezierten Patientinnen sind intraoperative Nachresektionen erfolgt, von denen insgesamt 5 (20,8%) einen Tumorbefall zeigten. Bei 52 (67,5%) der zunächst inadäquat resezierten Patientinnen sind intraoperative Nachresektionen erfolgt, von denen 25 (48,1%) einen Tumorbefall zeigten. Damit hatten 57 (45,6%) Patientinnen einen R0- und 66 (52,8%) einen R1- Status nach dem Ersteingriff unter Berücksichtigung der primären Nachresektate. Bei drei (5,3%) der letztendlich R0- resezierten Patientinnen wurden in einer erneuten Operation Nachresektionen entnommen, die alle ohne Tumorbefall waren. Bei 45 (68,2%) der R1-Patientinnen wurden ebenfalls in sekundären Operationen Nachresektionen entnommen, von denen 18 (40%) einen Tumorbefall präsentierten. Der endgültige Resektionsstatus beträgt nach sekundären Nachresektionen für 93 (74,4%) R0 und für 32 (25,6%) Patientinnen R1. Somit waren in etwa einem Viertel der Fälle die endgültigen Resektionsränder nicht sicher im Gesunden.

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