Determinanten der Landesbasisfallwerte. Analyse mit einer Paneldatenregression

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Hintergrund der Landesbasisfallwerte
2.1. Krankenhausvergütungssystem
2.2. Allgemeine Gesetze des Krankenhaussektors
2.3. Der Landesbasisfallwert in den Jahren 2005 bis 2009
2.4. Der Bundesbasisfallwert

3. Datenbeschreibung
3.1. Datenquellen
3.2. Auswahl der Stichprobe
3.3. Abhängige Variable Landesbasisfallwert
3.4. Unabhängige Variable
3.4.1. Jahr
3.4.2. Betten
3.4.3. Bereinigte Kosten pro Fall
3.4.4. Krankenhäuser
3.4.5. Förderung
3.4.6. Fallschwere
3.4.7. Krankenhausfälle

4. Regressionsergebnisse
4.1. Auswahl des geeigneten Modells
4.2. Regressionsmodelle im Überblick
4.3. Ergebnisse Regressionsmodell mit Jahrestrend
4.4. Ergebnisse Regressionsmodell ohne Jahrestrend
4.5. Ergebnisse Regressionsmodell ohne Fallschwere

5. Diskussion und Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang: Gretl Skriptausgabe und Exceltabellen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Bundesbasisfallwerte 2010 bis 2014

Tabelle 2 Landesbasisfallwerte 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 3 Anzahl und Auslastung der Betten 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 4 bereinigte Kosten pro Fall 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 5 Kosten nach Träger, Größe und Durchschnittskosten 2005-2012 Deutschland gesamt...

Tabelle 6 Anzahl der Krankenhäuser und Träger 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 7 Gesamtförderung der Länder 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 8 Durchschnittliche Fallschwere 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 9 Fallzahlen 2005-2012 nach Bundesländern

Tabelle 10 Regressionsmodelle 1 - 3 im Überblick

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Beteiligte Institutionen der Krankenhausfinanzierung

Abbildung 2 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2005 und der dazugehörige LBFW

Abbildung 3 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2006 und der dazugehörige LBFW

Abbildung 4 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2007 und der dazugehörige LBFW

Abbildung 5 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2008 und der dazugehörige LBFW

Abbildung 6 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2009 und der dazugehörige LBFW

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Der Krankenhaussektor ist ein rasant wachsender Markt der enorme finanzielle Mittel braucht um zu bestehen. Interessant ist hierbei nicht unbedingt die Höhe der Ausgaben, sondern wie und warum diese Verteilt werden, also nach welchen Richtlinien die Allokati- on vollzogen wird (Breyer et al 2005: 353 ff). Der Landesbasisfallwert, als Teil der Kran- kenhausvergütung steht im Mittelpunkt dieser Arbeit. In der Vergangenheit, sowie aktuell weißt er in jedem Bundesland eine unterschiedliche Höhe auf und bis jetzt wurde diese Tatsache noch nicht ausreichend erforscht. Die Unterschiede bzgl. der Höhe der Landesba- sisfallwerte sind bemängelt worden als Relikt aus Zeiten der Kostendeckung, als es noch keine DRG - Vergütung bzw. Landesbasisfallwerte gab, sowie als Reaktion auf finanz- schwache Krankenkassen, niedrige Lohnniveaus, im Besonderen in den Ostdeutschen Ge- bieten. Nach der Einführung der Landesbasisfallwerte wurden diese Einflussfaktoren über- nommen und nicht wieder angepasst an das neue Vergütungssystem. Daraus resultierten Probleme, insbesondere für Krankenhäuser in Gegenden mit niedrigen Landesbasisfallwer- ten, diese mussten um am Markt bestehen zu können ihre Kosten radikal minimieren (RWI 2013: S. 21, 73; Fiori et al. 2012: S. 992f). Da die Erlöse der Krankenhäuser sich zum größten Teil aus dem Landesbasisfallwert ergeben, baut ein nicht realistisch angesetzter Landesbasisfallwert eine wirtschaftliche Drucksituation für die Krankenhaus auf, da keine ausreichende Deckung der Kosten erfolgt (Fiori et al. 2012: S. 589). Bereits im Jahr 2010 forderte das Land Schleswig - Holstein gleiche Bezahlung für gleiche Leistung, da auf eine bundeseinheitliche Beitragshöhe für die Versicherten, auch eine bundeseinheitliche Vergütung der Leistungserbringer folgen muss (Schleswig - Holsteinischer Landtag 2010: S.4).

Diese Arbeit stellt die Frage, ob es Determinanten gibt, die die unterschiedliche Vergütung der Krankenhäuser, für identisch erbrachte Leistungen erklären können. Der Zeitraum der im Fokus liegt, beginnt 2005 und endet 2012. Als Vorbild zu dieser Arbeit hat die wissen- schaftliche Untersuchung zu den Ursachen unterschiedlicher Basisfallwerte der Länder als Grundlage der Krankenhausfinanzierung, vom Rheinischen - Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) aus den Jahr 2013 gedient. Die Studie ist die erste und einzige ihrer Art, die versucht die Variationen der bundeslandspezifischen Landesbasisfallwerte zu untersuchen und zu erklären. Der Auftraggeber der Studie war das Bundesministerium für Gesundheit, da es bis dahin keine Anhaltspunkte gab, aus welchem Grund die Variationen vorliegen. Das Gesamtergebnis der Studie kommt zu dem Schluss, das zwei Drittel der Landesbasisfallwertvariationen ökonomisch nicht erklärbar sind und auf historische Gege- benheiten zurückzuführen sind (RWI 2013, S.5; S.10). Die RWI Studie basiert auf der Querschnittsdatenanalyse auf Krankenhausebene und es wurden für zwei einzelne Jahre jeweils gepoolte Regressionsmodelle konstruiert und geschätzt. Die Regression in der vor- liegenden Arbeit basiert auf einem Paneldatensatz und anhand des fixed - effects - Modell soll anschließend die Geradegleichung geschätzt werden. Warum die Wahl auf dieses Mo- dell gefallen ist und die Vorteile dessen werden in Kapitel vier ausführlich erläutert. Die Ergebnisse dieser Arbeit und der des RWI sind durch die unterschiedliche Wahl des Mo- dells und der erklärenden Variablen nicht identisch. Ob sich der Landesbasisfallwert an der Heterogenität der Bundesländer orientiert oder anderen Regeln unterliegt, wie Fiori et al. bemerken: „Der Landesbasisfallwert kann […] als politische Größe bezeichnet werden. Ein direkter Bezug zu einer empirisch ermittelten Bewertung eines Casemix - Punkts be- steht nicht“ (Fiori et al. 2013: S. 4), wird sich im Verlauf der Regressionen zeigen.

Im Vorfeld wird in Kapitel zwei ein gründlicher Überblick über den gesetzlichen Rahmen der Krankenhausfinanzierung, sowie des Vergütungssystems stattfinden. In Bezug auf die Vergütung existieren verschiedenste Ansätze im Gesundheitswesen, die fast alle gemein haben, dass der Preis für die Leistung keine marktsteuernde Wirkung hat. Denn ein Preis- wettbewerb findet unter einem Festpreissystem, welches im Krankenhauswesen vorliegt, nicht im ausreichenden Maße statt (Hensen 2013: S.126 - 135). Stattdessen kann sich in diesem System ein Wettbewerb über die Qualität entwickeln (Laufer et. al. 2010: S. 922). Da der Landesbasisfallwert innerhalb des betrachteten Zeitraums zweimal seine Rolle ge- wechselt hat, finden getrennte Beobachtungen der Jahre 2005 bis 2009, sowie für 2010 bis 2012 statt. Der Landesbasisfallwert in der ersten Betrachtungsperiode ist ausschließlich als ein fiktiver Wert anzusehen, der die Erlöse der Krankenhäuser in eine bestimmte Richtung determiniert. Die Anreizstruktur der DRG - Vergütung hat einen entscheidenden Einfluss auf die Leistungserbringung der Krankenhäuser und eine Einführung in das Thema findet im Kapitel 2.1. statt. Im Rahmen dieser Erläuterungen wird auf die Divergenz und Kon- vergenz eingegangen werden, welche unweigerlich mit dem Landesbasisfallwert verknüpft sind. Das Vergütungssystem der Krankenhäuser hat die Aufgabe auf Mengenänderungen zu reagieren, indem z. B. nur die variablen Zusatzkosten vergütet werden¹. In Zeiten der individuellen Basisfallwerte der Krankenhäuser² hat der Preis auf die Menge / Fälle des Hauses reagiert, indem die Durchschnittsbehandlung im Preis gesunken ist und daher lag in den meisten Bundesländern der Hausbasiswert unter dem jeweils gültigen Landesbasisfallwert, der nicht auf die Menge reagiert hat (Friedrich et al. 2010: S.140). Daraus folgt das es keine direkte Steuerung der Leistungserbringung auf Landesebene gibt. Diese Aussage soll innerhalb der Regression überprüft werden.

In der zweiten Betrachtungsperiode wird über die Einführung des Bundesbasisfallwerts berichtet, einer weiteren Normierung, das als zentral wirksames administratives Festpreis- system zu werten ist, mit dem Ziel der homogenen Vergütung der Krankenhausleistung. Allerdings sind auch hier die Preise, die für die Krankenhausbehandlung gezahlt werden, nicht durch Angebot und Nachfrage entstanden und somit verliert der Preis auch hier seine marktsteuernde Wirkung. Als Folge darauf wird der Wettbewerb im Bereich der Kranken- hausversorgung ausgebremst und es sind Effizienzverluste zu erwarten, in Form von Über - Unter- und Fehlversorgungen (Neubauer & Beivers 2010: S.10f). Festzuhalten ist, das der Landesbasisfallwert als Vergütungsgrundlage zu keinen Einsparungen im stationären Sektor führte, er fungierte lediglich als Umverteilungsmechanismus zwischen den Bundesländern (Strehlau - Schwoll 2006: Zugriff 13.05.2014). Wo man dann wieder bei der Frage angelangt ist, an welchen Kriterien sich die Umverteilung orientiert.

Kapitel drei beschäftigt sich mit den genutzten Datenquellen und die Erläuterung über die Wahl der Stichprobe. Der Landesbasisfallwert als abhängige Variable, wird im Zeitverlauf sowie in Hinsicht auf die Bundesländer dargestellt. Die sieben unabhängigen Variablen, die in sehr unterschiedlichen Ausprägungen in den Bundesländern vorliegen, werden de- tailliert beschrieben und relevante wissenschaftliche Untersuchungen zu den einzelnen Punkten vorgestellt. Das Ziel ist, den Krankenhaussektor, den am höchsten regulierten Markt in all seinen Facetten abzubilden. Zu finden sind einerseits die altertümlichen Struk- turen aus privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Einrichtungen, aber auch neue Trends wie private Klinikketten und Fusionen sind vorhanden. Aufgrund zahlreicher Ver- änderungen mussten sich die Krankenhäuser auf neue Wettbewerbsherausforderungen ein- lassen und haben das unterschiedlich gut bewältigt (Wasem et al. 2013: S.9f). Im An- schluss an die Regression folgt ein Ausblick auf aktuelle Ereignisse und die Ergebnisse dieser Arbeit werden im Kontext betrachtet.

2. Hintergrund der Landesbasisfallwerte

Es folgt eine Darstellung des gesetzlichen Rahmens in den die Krankenhausfinanzierung und der Landesbasisfallwert eingebettet sind, sowie ein Überblick über das Krankenhausvergütungssystem, um dann explizit den Landesbasisfallwert, den individuellen Basisfallwert und den Bundesbasisfallwert zu erläutern.

2.1. Krankenhausvergütungssystem

Der Landesbasisfallwert ist als ein Teil der Diagnosis Related Groups Vergütung (DRG) welche im Jahr 2004 in Deutschland eingeführt wurde anzusehen. Entstanden sind die DRGs Mitte der siebziger Jahre in den USA und die ersten Nutzer dieses Klassifikationsmodells waren die Medicare Anbieter³ (Geissler et al. 2012: S.633).

Das DRG - Entgeltsystem basiert im Prinzip auf der „ Price Cap Regulation“, die die Ma- ximalpreise der Fallpauschale prospektiv vorgibt. Die Preisobergrenze für die Leistung soll sich an den entstandenen Kosten und an der erbrachten Menge der Krankenhäuser orientie- ren. Im stationären Krankenhausbereich spielen im Besonderen die hohen Fixkosten eine entscheidende Rolle und Einsparpotentiale für die Krankenhäuser finden sich im Bereich der Leistungsausweitung, welche an den steigenden Fallzahlen zu erkennen ist (Friedrich et al. 2010: S.128). Mit einer DRG wird der komplette Krankenhausfall vergütet und die Kalkulation der DRG Höhe resultiert aus den Ist - Werten der teilnehmenden Krankenhäu- ser. Anzumerken ist, dass im Jahr 2006 laut Strehlau - Schwoll nur 10 % der Krankenhäu- ser an den DRG - Kalkulationen teilgenommen haben und fraglich ist, ob die Strukturen dieser Häuser auf die gesamten Krankenhäuser so zu übertragen sind und somit eine diffe- renzierte Abbildung der Leistung erfolgen kann (Strehlau - Schwoll 2006: Zugriff 13.05.2014).

Zu den Gründen für die Einführung des DRG - Systems zählten unter anderem die leis- tungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser, die Kostentransparenz der Krankenhäuser zu erhöhen und den Wettbewerb unter den Kliniken zu erhöhen (Franz & Roeder 2008: S.286). Die Beitragsstabilität sollte eingehalten werden durch die Förderung der brachlie- genden Wirtschaftlichkeitsreserven der Krankenhäuser, sowie die Steuerung der Vergü- tung durch den Basisfallwert, der in etwa zu 85 % die Einnahmenseite der Krankenhäuser ausmacht. In Bezug auf eine leistungsgerechte Vergütung ist im Gesetz nicht explizit erklärt, auf was Bezug genommen werden soll. Sollte sich Leistung auf Qualität beziehen, dann ist festzustellen das laut Penter et al. keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Qualität und ausreichender Vergütung in deutschen Krankenhäusern nachzuweisen ist. Laut der Studie aus dem Jahr 2013 wird das Mengenwachstum angetrieben, nicht aber der Zuwachs an Qualität (Penter et al. 2013: S. 3). Auch Patientenbefragungen des RWI, hatten zum Ergebnis, das die Patientenzufriedenheit in den Bundesländern am höchsten ist, wo der Basisfallwert am niedrigsten ist. (RWI 2013, S.9).

Zusammenfassend heißt das, dass alle Krankenhäuser, egal welche Qualität sie leisten, gleich vergütet werden. Entscheidend bezüglich der Höhe der Vergütung ist nur, in wel- chem Bundesland sie ansässig sind. Diese Tatsache trifft insbesondere die Krankenkassen, da die Kosten steigen, aber die Qualität steigt nicht im gleichen Maße mit an. Wünschens- wert aus Sicht der Krankenkassen, wäre eine gezielte Steuerung der Patienten hin zu den qualitativ besten Anbietern und eine Vergütung im Rahmen des Benchmarks in Bezug auf das Preis - Leistungsverhältnis (Kaufmännische Krankenkasse 2009, Zugriff 20.05.2014). Jede DRG (Fallpauschale) besitzt ein Relativgewicht, welche die Schwere und somit den Ressourceneinsatz der stattgefundenen Behandlung wiederspiegeln soll. Die Anreize des DRG - Finanzierungssystems liegen darin, sparsam die vorhandenen Ressourcen einzuset- zen und freie Kapazitäten schnellstmöglich zu belegen, wobei eine Leistungsausweitung erst kritisiert werden sollte, wenn in unethischer Form, entgegen medizinischer Indikatio- nen behandelt wird. Die Senkung der Verweildauer ist ebenfalls eine Option für die Kran- kenhäuser um Kosten in der Behandlung zu einzusparen, wobei es aber bestimmte Unter - und Obergrenzen der Liegezeiten gibt, die einzuhalten sind (Fiori et al. 2013: S.290f).

Die Kalkulation der Bewertungsrelationen findet jedes Jahr durch das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) neu statt. Um den Erlös des Krankenhauses für einen erbrachten Fall zu errechnen, wird der jeweilige Landesbasisfallwert mit dem entsprechen- den Relativgewicht multipliziert. Dieser Betrag wird von den zuständigen Krankenkassen der Patienten nach beendeter Behandlung erstattet (AOK - Bundesverband, Zugriff 30.04.2014).

2.2. Allgemeine Gesetze des Krankenhaussektors

Die Ressourcen der Gesundheitsversorgung sind begrenzt und sollen sinnvoll verteilt wer- den, die Frage ist, wer die Verantwortung hat darüber zu entscheiden. In Deutschland wird diese Entscheidung bezüglich einer effizienten Versorgung von mehreren Stellen zusam- men getroffen. Die Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung werden vom Gesetz- geber festgelegt, in Form von Gesetzen und der Vorgabe des Entgeltsystems. Die Selbst- verwaltung schmückt anschließend diese Rahmenbedingungen dann konkret mit Richtli- nien aus, welche von den Akteuren des Gesundheitswesen schließlich ausgeführt werden (Robra et al. 2002: S. 52). Die mannigfaltigen Regelungen sind auf Landes- und Bundes- ebene festgelegt, aber in der Praxis sind die Länder und Krankenkassen die wichtigsten Instanzen, der Versorgung mit dem Gut Gesundheit. Die Länder bestimmen die Höhe der Vergütung, durch die Festlegung des Landesbasisfallwerts und die Krankenkassen verhan- deln mit den Kliniken über die zu erbringende Menge. Die jetzige Krankenhausfinanzie- rung hat ihre Wurzeln im Jahr 1972 mit der Einführung des Krankenhausfinanzierungsge- setzes (KHG), welches die duale Finanzierung der Krankenhäuser beschreibt. Die Finan- zierung ist aufgeteilt in Betriebskosten und Investitionskosten, die Investitionskosten sind in etwa mit zehn Prozent der laufenden Betriebskosten beziffert. Die Verwendung von Eigenmitteln der Krankenhäuser um Investitionen oder Betriebskosten zu decken oder das eine mit dem anderen zu subventionieren ist nicht explizit beschrieben (Wabnitz 2013: S.341f). Der Bereich Förderung der Länder, in Hinsicht auf Investitionen erfolgt ausführ- lich in Kapitel 3.4.5.

Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser durch die Krankenhauspflegesätze, ist durch die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz des Bundes geregelt. Die relevantesten Gesetze sind das KHG, die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und das Gesetz über die Entgelte der Krankenhausleistungen (KHEntG), des Weiteren finden sich im Sozialgesetz- buch weitere gesetzliche Regelungen bezüglich der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland. Eine vereinfachte Darstellung der Kompetenzen und Aufgaben der Institutio- nen, die für die Krankenhausfinanzierung zuständig sind, befindet sich in Abbildung eins. Die Bundesländer haben die Aufgabe eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung herzustellen, dies geschieht auf Ebene des Landesrechts, indem jedes der sechzehn Bun- desländer sein eigenes Landeskrankenhausgesetz anwendet. Einen besonderen Schwer- punkt im Aufgabenbereich der Länder stellt hier die Investitionsförderung der Kranken- häuser dar. Nicht beteiligt an der Planung und Sicherstellung der Gesundheitsversorgung sind die einzelnen Kommunen, es sei denn, sie sind Kommune und Land in einem, wie z.

B. Hamburg oder auch Bremen (Wabnitz 2013: S. 337f).

Der Landesbasisfallwert, um den es hier im Speziellen geht, basiert auf der Gesetzesvorgabe § 10 Absatz 1 bis 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und wird jedes Jahr neu verhandelt. Die Verhandlungen über die Höhe treffen die Krankenkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaften.

Die Höhe der Landesbasisfallwerte hat sich laut § 10 KHEntgG an Kostenveränderungen, Kostenentwicklungen, Entwicklung der Bewertungsrelationen, Mengenveränderungen im Krankenhausbereich, Wirtschaftlichkeitsreserven und veränderten Kodierungen zu orien- tieren. Der Landesbasisfallwerts wird prospektiv, also für die Zukunft geschätzt und sind Fehlschätzungen für ein Jahr aufgetreten, werden diese im Folgejahr korrigiert, in Form von z. B. Ausgleichszahlungen. Wie hoch der Landesbasisfallwert maximal pro Jahr an- steigen darf, ist ebenfalls im § 10 KHEntgG geregelt, durch die Veränderungsrate, zu fin- den in § 71 fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie gibt die jährliche Veränderung der Bei- tragseinnahmen der gesetzlichen Versicherungen wieder und diese darf nicht unter der Erhöhung des Landesbasisfallwerts liegen (AOK - Bundesverband, Zugriff 30.04.2014). Die Veränderungsrate gibt somit nicht die Veränderung auf der Kostenseite der Kranken- häuser wieder und in konjunkturschwachen Zeiten, z.B. Zeiten hoher Arbeitslosigkeit ist die Veränderungsrate minimiert, aber die realen Kosten der Krankenhäuser sind unter Um- ständen gestiegen. Das heißt, die Kosten der Krankenhäuser können im schlechtesten Fall höher sein als ihre Erträge. Aus diesem Grund ist 2009 das Krankenhausfinanzierungsre- formgesetz (KHRG) ins Leben gerufen worden, dort ist gesetzlich geregelt, das seit 2013 das statistische Bundesamt einen Orientierungswert vorgibt, an den der Veränderungswert angepasst wird. Liegt der Orientierungswert unterhalb der Veränderungsrate, wird dieser genutzt um den maximalen Anstieg des Landesbasisfallwerts zu bestimmen und im umge- kehrten Fall wird die Veränderungsrate aufgewertet. Durch diesen Schritt hat die Preisent- wicklung der Krankenhausleistung keine direkte Bindung mehr zu der Einnahmeentwick- lung der Krankenkassen (Fiori et al. 2013: S.287; S. 991).

Um die steigenden Ausgaben der gesetzlichen und privaten Krankenkassen zu begrenzen, gab es für das Jahr 2009 einmalig einen gesetzlich verankerten hausindividuellen Abschlag für Mehrleistungen die erbracht wurden und im Vorfeld nicht vereinbart waren, um im darauffolgen wieder abgeschafft zu werden. In diesem Jahr wurde ein zu viel an Leistung nicht geahndet (Kramer et al. 2012: S.315). Im Jahr 2011, im Rahmen des Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversiche- rung (GKV - FinG) wurde der Mehrleistungsabschlag wieder eingeführt, nicht mehr indi- viduell, sondern pauschal mit 30 % (Mostert et al. 2013: S. 25)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Beteiligte Institutionen der Krankenhausfinanzierung „Quelle: eigene Darstellung“.

Um die Ausgaben stabil zu halten, gibt es noch eine zweite Möglichkeit auf die Zunahme von Leistung zu reagieren. In § 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist die Möglichkeit vorgesehen, die Bewertungsrelationen für eine DRG abzusenken, falls es wirtschaftlich begründete Fallzahlensteigerungen gibt.

Der Landesbasisfallwert wird zwar damit auf der Landesebene entschieden und hat für alle Krankenhäuser des Bundeslandes Gültigkeit, doch in der Realität gibt es für nicht zuvor verhandelte Mehrleistungen Abschläge, oder Zuschläge für neue Leistungsangebote und dadurch ergeben sich auch innerhalb eines Bundeslandes unterschiedliche Preise für die erbrachten Leistungen (Fiori et al. 2012: S. 589f).

2.3. Der Landesbasisfallwert in den Jahren 2005 bis 2009

Die Grundlage der Entscheidung, die Basisfallwerte der Krankenhäuser zum einheitlichen Landesbasisfallwert konvergieren zu lassen, bildete die Tatsache das die Basisfallwerte der Kliniken, als damalige Vergütungsbasis, große Varianzen innerhalb und außerhalb der Bundesländer aufwiesen. In den Jahren 2005 - 2009 sollten diese im Rahmen der Konver- genz schrittweise an den einheitlichen Landesbasisfallwert des Bundeslandes angepasst werden. Da aber bis zum Jahr 2008 das Ziel nicht erreicht wurde das alle Krankenhaus- budgets sich an den Landesbasisfallwert annäherten, sondern im Gegenteil sie sich im Mit- tel vom Landesbasisfallwert entfernten, bekannt als Divergenz⁴, wurde die Konvergenz- phase bis zum Jahr 2010 verlängert.

Die absenkende Wirkung auf die Preise der Leistungen auf Krankenhausebene, die auf- grund der Mengenausweitung zustande gekommen waren, fehlte auf der Landesebene gänzlich, es gab somit keine direkte Steuerung der Preise in Bezug auf die Menge, inner- halb eines Bundeslands. Diese Divergenz wird erwartungsgemäß auch bei der Einführung des Bundesbasisfallwerts erhalten bleiben⁵. Die Krankenhäuser wurden in der Zeit der Konvergenz zu Gewinnern oder Verlierern. Im Rahmen der Umverteilung bekamen die Gewinner zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt, in Form einer Aufwertung ihrer Ver- gütung und den Verlierern wurde der Etat gekürzt. Bei den Gewinnern liegt der Basisfall- wert oberhalb des Landesbasisfallwerts und die Verlierer liegen darunter. Der Gewinneran- teil lag im Jahr 2008 bei zwei Drittel der deutschen Krankenhäuser und über die Jahre 2006 - 2008 betrachtet, haben sich nur zwei Drittel der Krankenhäuser dem Landesbasis- fallwert überhaupt genähert, das restliche Drittel hat sich zu diesem Zeitpunkt vom Lan- desbasisfallwert noch weiter entfernt, entweder als Gewinner oder als Verlierer. Die meis- ten der Krankenhäuser haben sich von unten an den Landesbasisfallwert genähert (RWI 2013: S.5; Leclerque & Friedrich 2010: S.306-310; Leber et al. 2008: S.2-7).

Diese Umverteilung des Budgets fand innerhalb eines Bundeslandes zwischen den Kran- kenhäusern statt und in den Jahren 2004 bis 2006 profitierten die meisten davon. Im Jahr 2005 erhielten 53,3 % und 2006 schon 59,4 % der Kliniken eine positive Budgetanpas- sung. Ob die Kliniken zu den Verlierern oder Gewinnern zählen, hängt eminent mit der Höhe des Landesbasisfallwerts zusammen, je höher dieser ist, desto eher ist eine Klinik ein Gewinner (Friedrich et al. 2007: S. 257 - 261). In Hamburg z. B. lag der Anteil der Kon- vergenzgewinner im Jahr 2008 bei 86 % der dort ansässigen Häuser und in Sachsen - Anhalt waren es 40 %.

Im Bereich der Bettendichte der Krankenhäuser lässt sich feststellen, dass 2008 die Häuser mit einer Bettenzahl von 200 bis 500 Betten, vermehrt bei den Gewinnern vorzufinden waren. Desweitern waren die freigemeinnützigen Häuser und Krankenhäuser in den ländli- chen Regionen überproportional in der Gruppe der Gewinner vertreten (Krankenhaus- Directory 2008: S.441ff).

Die Abbildungen zwei bis sechs zeigen die Bundesländer mit ihren Landesbasisfallwerten, sowie die Durchschnittswerte der Basisfallwerte der Krankenhäuser eines Bundeslandes. Die Durchschnittswerte wurden selbst berechnet, mit Hilfe der Basisfallwerte auf Haus- ebene, diese Daten sind über den AOK - Bundesverband frei zugänglich. Da in der Litera- tur nur auf die Basisfallwerte auf Einzelhausbasis eingegangen wird und eine Einteilung der Kliniken in bundeslandübergreifende Gruppen von Gewinnern und Verlierern erfolgt, soll an dieser Stelle nun eine Einteilung ausschließlich nach dem Bundesland erfolgen. Durch diese neue Gruppenbildung decken sich die Angaben über Gewinner und Verlierer nicht mit den Angaben in der vorhandenen Literatur. Die Grundgesamtheit der Kranken- hausindividualdaten beträgt N = 9070 aufgeteilt auf sechszehn Bundesländer und für den Zeitraum 2005 bis 2009. Für jedes Bundesland wurde aus diesen Werten das arithmetische Mittel eines Jahres gebildet, die Werte liegen damit nun in aggregierter Form vor. Die Mit- telwerte der Basisfallwerte sagen nichts über ein einzelnes Krankenhaus aus, sie sollen nur die Situation innerhalb Bundeslandes beschreiben. Im Besondern soll die Tatsache das es keine Übereinstimmung zwischen Landesbasisfallwert und dem durchschnittlichen Basis- fallwert eines Bundeslandes gibt visuell gezeigt werden. Abweichungen im negativen Be- reich sind als schwarze Linie dargestellt und positive Abweichungen als weiße Linie dar- gestellt. Negativ heißt in diesem Fall, das der durchschnittliche Basisfallwert der Kranken- häuser eines Bundeslandes oberhalb des Landesbasisfallwerts liegt und im entgegengesetz- ten Fall ist die Abweichung als positiv bezeichnet.

Laut § 10 Abs. 3 und 4 (KHEntG) soll sich der Landesbasisfallwert an den Kosten der Krankenhäuser orientieren und der Basisfallwert die Kosten in indirekter Form enthält, sollte im Idealfall eine Übereinstimmung von Landesbasisfallwert und Durchschnittsbasis- fallwert vorliegen. Wie aber in den Abbildungen ersichtlich ist, gibt es keinen Offensichtli- chen Zusammenhang zwischen den beiden Größen. Im Jahr 2005 ist nur eine leichte Ab- weichung der Landesbasisfallwerte auf die Basisfallwerte sichtbar und Sachsen ist das ein- zige Bundesland, indem der Landesbasisfallwert deutlich unterhalb den gemittelten Basis- fallwerten auf Hausebene liegt. In Bayern, Brandenburg, NRW und Schleswig - Holstein ist nur eine minimale negative Abweichung vorhanden und bei den restlichen Bundesländern liegt der Landesbasisfallwert oberhalb der Basisfallwerte. In diesem Jahr gab es eine relativ gute Passung zwischen Basisfallwert und Landesbasisfallwert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2005 und der dazugehörige LBFW

„Quelle: In Anlehnung an AOK Bundesverband 2014, Zugriff 15.04.2014; AOK Bundesverband 2013, Zugriff 22.05.2014“

Bereits im Jahr 2006 ist die Abweichung der Landesbasisfallwerte zum durchschnittlichen Basisfallwert deutlicher geworden, die Werte driften immer weiter auseinander. In Bayern, Brandenburg, Niedersachsen und Sachsen - Anhalt ist die Differenz noch relativ gering, im Gegensatz zu den anderen Bundesländern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3 Basisfallwerte der Bundesländer im Durchschnitt für das Jahr 2006 und der dazugehörige LBFW

„Quelle: In Anlehnung an AOK Bundesverband 2014, Zugriff 15.04.2014; AOK Bundesverband 2013, Zugriff 22.05.2014“.

[...]

¹ Zu finden in § 4 des KHEntG (Friedrich et al. 2010: S.140).

² Gültig für die Zeit 2005-2009, als die Hausbasisfallwerte an den gültigen Landesbasisfallwert angepasst wurden (ebenda 2010: S. 140).

³ Die staatliche Krankenversicherung der Rentner und der Behinderten in den USA trägt den Namen Medicare (Geissler et al. 2012: S.633).

⁴ Als Divergenz wird die unterschiedliche Preisentwicklung der hausindividuellen Basisfallwerte und des Landesbasisfallwertes bezeichnet (Leber et al. 2008: S. 5).

⁵. Im nachfolgenden Kapitel 2.4. wird explizit auf den Bundesbasisfallwert eingegangen werden. 9