Paternalismus aus dem Hahn. Kann die Entscheidung zur Trinkwasserfluoridierung durch den öffentlichen Sektor gerechtfertigt sein?

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. John Stuart Mill: Das Harm Principle

3. Trinkwasserfluoridierung

4. Öffentliche Gesundheit: Zwischen staatlicher Bevormundung und individueller Freiheit
4.1 Die Bedeutung informierter Einwilligung
4.2 Wenn der Paternalismus zu weit geht: Öffentliche Gesundheit, Zwangsmedikation und Verhältnismäßigkeit

5. Die TWF: Eine Verhältnismäßigkeitsprüfung
5.1 Wie gravierend ist der Schaden, der verhindert werden soll?
5.2 Wie wahrscheinlich ist es, dass die staatliche Maßnahme diesen Schaden verhindert/eindämmt?
5.3 Gibt es ein milderes Mittel zur Erreichung des Ziels?
5.4 Welche Last wird den Individuen zur Erreichung des Ziels aufgelegt?

6. Fazit

Quellen- und Literaturverzeichnis

Anhang

Vorwort

Im Rahmen der Schriftenreihe „Komplexes Entscheiden (Professional Public Decision Making)“ werden herausragende Seminar- und Abschlussarbeiten von Studentinnen und Studenten sowie Absolventinnen und Absolventen des gleichnamigen Masterstudienganges der Universität Bremen veröffentlicht. Während des Studiums werden einschlägige Theorien, Konzepte und Entscheidungsmodelle aus Philosophie, Politikwissenschaft, Wirtschaftswissenschaft sowie Rechtswissenschaft analysiert und diskutiert. Die interdisziplinäre Entscheidungsforschung steht dabei im Mittelpunkt des Studiengangprofils.

Die ausgewählten Arbeiten befassen sich mit komplexen Entscheidungen im Spannungsfeld von politischen Opportunismen, administrativen Postulaten, wirtschaftlichem Effizienzstreben und rechtlichen Rahmenbedingungen.Aufgrund der inhaltlichen und methodischen Vielschichtigkeit von öffentlichen Entscheidungsprozessen werden gleichermaßen philosophische, ökonomische, politik-, und rechtswissenschaftliche Problemanalysen, Lösungskonzepte und Umsetzungsstrategienuntersucht.

Herausgegeben von:

Prof. Dr. Dagmar Borchers Maximilian Hohmann

Studiengangsleiterin Komplexes Entscheiden Wissenschaftlicher Mitarbeiter

Universität Bremen Universität Bremen

Sandra Kohl Weitere Informationen unter:

Koordinierungsstelle Verwaltungsforschung www.make.uni-bremen.de

Universität Bremen

1. Einleitung

Der Zugang zu sauberem Wasser ist von unüberschätzbarer Bedeutung und für ein gesundes Leben unerlässlich: Während in vielen Regionen der Welt der Zugang zu sauberem Trinkwasser aufgrund von finanziellen Hürden nicht gewährleistet ist, d.h. Giftstoffe nicht aus dem Wasser herausgefiltert werden, versetzt man in anderen Regionen sauberes Leitungswasser^[1] mit Fluoriden. Ein umstrittener Wirkstoff, der Menschen erheblichen Schaden zufügen kann. Die Trinkwasserfluoridierung (im Folgenden TWF) ist eine Maßnahme, die in dieser Form wahrscheinlich unvergleichbar ist, da nicht die Reinhaltung des Wassers bezweckt wird^[2], sondern die Zwangsverabreichung des Wirkstoffes Fluor an die Konsumenten von Trinkwasser zur vermeintlichen Verbesserung der Volksgesundheit: Zweck der Maßnahme ist die Kariesprävention. Die TWF ist zweifelsohne eine der wichtigsten staatlichen Entscheidungen des 20. Jahrhunderts im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Auch heute noch betrifft die TWF knapp 400 Millionen Menschen (Detels et al. 2011: 1107). Die TWF soll im Rahmen dieser Arbeit kritisch untersucht werden: Es soll die Frage beantwortet werden, ob die Entscheidung zur Trinkwasserfluoridierung des öffentlichen Sektors^[3] gerechtfertigt sein kann. Die TWF istaufgrund ihres Zwangscharakters dem harten Paternalismus zuzuordnen. Es wird veranschaulicht, dass eine derart hart paternalistische Maßnahme nur unter sehr speziellen Umständen als legitim zu betrachten ist: Hierfür soll im zweiten Kapitel anhand von John Stuart Mills Harm Principle eine ethische Grundlage zur Bewertung der Maßnahme gesetzt werden. In Kapitel 3 wird die TWF vorgestellt: Sowohl Leitziele der Maßnahme als auch die verwendeten Fluoride, die Wirkweise der Substanz und die einzuhaltende Konsumsicherheitsspanne werden erläutert. Die besondere Natur paternalistischer Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit wird in Kapitel 4 näher betrachtet. Es soll aufgezeigt werden, dass es sich bei der TWF um eine Public Health Maßnahme mit spezifischen Charakteristika handelt. Die Ziele sowie die Maßnahmen zur Erreichung dieser werden kritisch beleuchtet. Anschließend wird die Bedeutung des Prinzips informierter Einwilligung zu medizinischen Maßnahmen näher erläutert, um aufzuzeigen, dass die TWF eben jenen Grundpfeiler der Medizinethik untergräbt, um somit darauf folgend die Frage zu beantworten, ob es sich bei der TWF um eine Zwangsmaßnahme handelt. Im fünften Kapitel soll im Rahmen einer ethischen und klinischen Verhältnismäßigkeitsprüfung anhand der Beantwortung folgender Fragen gezeigt werden, dass die TWF sowohl aus moralischer als auch medizinischer Perspektive abzulehnen ist:

a) Wie gravierend ist der Schaden, der verhindert werden soll?
b) Wie wahrscheinlich ist es, dass die staatliche Maßnahme diesen Schaden verhindert/eindämmt?
c) Gibt es ein milderes Mittel zur Erreichung des Ziels?
d) Welche Last wird den Individuen zur Erreichung des Ziels aufgelegt?

2. John Stuart Mill: Das Harm Principle

„Jeder ist der eigene Hüter seiner Gesundheit, der körperlichen wie der seelischen und geistigen“ (Mill 1987 [1859]: 20).

Das Harm Principle, das von John Stuart Mill 1859 in seinem Werk „Über die Freiheit“ (On Liberty) entwickelt wurde, findet bis heute viel Resonanz und wird in dieser Arbeit als ethische Grundlage auf die Frage angewendet, ob eine Fluoridierung von Trinkwasser auch gegen den Willen von Individuen legitimiert sein kann. In Mills Theorie wird das Individuum als Bezugspunkt dessen genommen, die Nützlichkeit (Utility) von sozialen Policies zu messen. Es wird angenommen, dass Individuen stets ihrem intrinsische Selbstinteresse folgen und am besten über ihre eigenen Werte und Bedürfnisse Bescheid wüssten (Gostin/Gostin 2009: 215). Das Harm Principle kann paternalistische Maßnahmen einerseits rechtfertigen und ihnen andererseits entgegenstehen. Es lautet wie folgt:

„Der einzige Grund, aus dem es der Gemeinschaft aller (Mankind) gestattet ist, einzeln oder vereint, eines ihrer Mitglieder in der Freiheit seines Tuns zu beschränken, ist der Selbstschutz. Und der einzige Zweck, um dessentwillen man mit Recht gegen ein Glied einer gebildeten Gesellschaft Gewalt gebrauchen darf, ist: Schaden für andere zu verhüten.“ (Mill 1987 [1859]: 16).

John Stuart Mill stellt, entgegengesetzt der Lesart, er sei grundsätzlich gegen Paternalismus, vier Bedingungen auf, unter denen dieser gerechtfertigt sei (Waithe 1983: 102ff.). Die ersten beiden Bedingungen (Non-ResponsibilityCondition, Wrongful Harm Condition) beziehen sich auf Charakteristiken der Person, der die Wahlfreiheit genommen wird. Paternalistisches Handeln gegenüber Menschen, die nicht dazu in der Lage seien, autonome Entscheidungen zu treffen (z.B. Kinder und Jugendliche) sei somit grundsätzlich legitim: „Diejenigen, die noch der Fürsorge anderer bedürfen, müssen vor ihren eigenen Handlungen ebenso wie vor Schaden von außen geschützt werden“ (Mill 1987 [1859]: 17). Die dritte und vierte Bedingung (Self-GovernmentCondition, Least Restrictive Alternative Condition) beziehen sich auf das Ziel und die Grenzen des paternalistischen Akts (Waithe 1983: 102 ff.).Mill betrachtet Freiheitsrechte als essentiell, da er in ihnen die Grundbedingung sieht, dass Individuen ein autonomes^[4] Leben führen können. Ein paternalistischer Akt sei in diesem Sinne gerechtfertigt, wenn er das Ziel habe, einen Menschen dazu in die Lage zu versetzen, eben jene Persönlichkeitsmerkmale auszubilden (beispielsweise durch Erziehung). Sei ein paternalistischer Akt von Nöten,^[5] so müsse der Eingriff in die Freiheit von kleinstmöglichem Umfang sein (Waithe 1983: 105 ff.). Bezogen auf Public Health Maßnahmen können zwangs- und freiheitsbeschränkende Maßnahmen im Sinne von Mill nur dann ethisch gerechtfertigt sein, wenn aufgezeigt wird, dass urteilsfähige Personen durch ihre Handlung die Schädigung Dritter verursachen und bei nicht urteilsfähigen Menschen eine Selbstschädigung oder eine Schädigung anderer verhindert wird (Rippe 2009: 544). Die Einschränkung der individuellen Freiheit liegt bei der TWF in der Wahlmöglichkeit Fluor zu sich zu nehmen, oder nicht. Anders als bei den klassischen (hart) paternalistischen Maßnahmen soll keine Handlung durch Androhung von Strafe unterbunden werden (z.B. der Drogenkonsum). Es wird hingegen der Konsum einer Substanz (Fluor) erzwungen, wie in Kapitel 4 dargestellt wird. Die Autonomie von Menschen, selbst zu entscheiden, wie sie ihre dentale Gesundheit schützen wollen, wird durch die Maßnahme aufgehoben. Im Hinblick auf die TWF ist der Schaden, den es zu verhindern gilt, Karies. In welcher Form Karies Schaden für Dritte erzeugt, und ob durch diesen die TWF legitimiert werden kann, soll in Kapitel 5 dieser Arbeit im Rahmen einer weitreichenden Verhältnismäßigkeitsprüfung untersucht werden.

3. Trinkwasserfluoridierung

Unter Trinkwasserfluoridierung versteht man die gewollte Anreicherung des Leitungswassers mit Fluoriden als sogenannte kollektive, kariesprophylaktische Maßnahme (Künzel 1976: 11). Die Konzentration des Fluorids beträgt durchschnittlich 0,7 - 1,2mg F-/Liter (DVGW 1975: 7; Künzel 1976: 11; Rippe 2009: 543ff.).Die TWF betrifft heute knapp 400 Millionen Menschen diverser Nationen(siehe Anhang) und wurde als eine der zehn wichtigsten Public Health Maßnahmen unserer Zeit beschrieben (CDC 1999). Die Entdeckung, dass Fluoride Einfluss auf die Zahngesundheit haben, geht zurück auf das späte 19. Jahrhundert. Der Einsatz von fluoridiertem Trinkwasser zur Kariesprävention ist seit den 1950ern weit verbreitet und fand seinen Ursprung in den USA^[6]. Trinkwasser zu fluoridieren ist ein verhältnismäßig günstiges Unterfangen.^[7] Die staatliche Maßnahme soll dazu beitragen, dass auch Menschen, die sich Zahnpflegeprodukte oder Zahnarztbesuche nicht leisten können – oder wollen –, vor Karies geschützt werden, indem sie Fluorid konsumieren (Rippe 2009: 543ff.). Die zahnschützende Wirkung des Fluorids setzt durch den Kontakt mit der Zahnoberfläche ein (ZWP 2011).Darüber hinaus wird Fluorid, abhängig von der Fluoridaufnahme während der Zahnentwicklung, in den Zahnschmelz aufgenommen. Der Fluoridgehalt von gesundem Schmelz beträgt etwa 20 bis 100ppm Fluorid, wobei Zähne, die sich in Gegenden mit hohem Fluoridgehalt im Trinkwasser entwickeln, höhere Fluoridmengen aufweisen. Die äußersten wenigen Mikrometer des Schmelzes können durch die TWF Fluoridmengen von 1.000 bis 2.000ppm enthalten (ZWP 2011). Verschiedene Untersuchungen konnten zeigen, dass der Kontakt von Fluorid mit der Zahnoberfläche hinsichtlich einer Demineralisation wesentlich effektiver ist als Fluoride, die in die Kristallstruktur durch das Schlucken der Substanz eingebaut sind(ZWP 2011). Während die Befürworter der Trinkwasserfluoridierung 1975 anführten, dass die TWF seit ihrer Einführung erheblich zur Kariesreduktion beigetragen hat, medizinische Bedenken gegen die TWF nicht beständen und alle gesundheitlichen Fragen bezüglich der Maßnahme geklärt seien (DGV 1975: 7ff.), wird heute anerkannt, dass eine zu hohe Fluoridaufnahme im Kindesalter Krankheiten verursachen kann (vgl. Kapitel 5). Aus diesem Grunde empfiehlt beispielsweise das CDC (Centers forDisease Control andPrevention) die Konzentration des Fluorids im Trinkwasser auf maximal 0,7mg Fluorid pro Liter zu begrenzen und Kindern nicht vor Vollendung des zweiten Lebensjahrs die Zähne mit fluoridhaltiger Zahnpasta zu reinigen (2013). Zur Fluoridierung des Trinkwassers verwenden die Wasserwerke unterschiedliche Arten von Fluor. Fluor ist jedoch nicht gleich Fluor. Wenn im Zusammenhang der TWF von Trinkwasserfluoridierung gesprochen wird, ist nicht das chemische Element Fluor gemeint, ein äußerst toxisches und aggressives Gas, das in der Natur nicht frei vorkommt, sondern verschiedenerlei anorganische Fluorverbindungen^[8], die in Wasser hinreichend löslich sind (DVGW 1975: 16ff.; Nippert/Grönich 1992: 9ff.). Wie sicher das Fluor ist, das dem Wasser beigemischt wird, wird seit Jahren von Experten kritisch hinterfragt. Natriumfluorid und Silikofluorid gehören zu den am häufigsten verwendeten Fluoriden der TWF. Beide Substanzen sind in höherer Konzentration extrem toxisch, so dass von Gegnern der TWF starke Sicherheitsbedenken geäußert werden (Cross/Carton 2003: 25ff.). Trotz dessen wird Fluorid, das beispielsweise in den USA kein zugelassenes Medikament ist (FDA 2005), keiner pharmazeutischen Qualitätskontrolle unterliegt, Menschen über das Trinkwasser verabreicht, ohne dass auf den individuellen Gesundheitszustand und persönliche Merkmale Rücksicht genommen, oder die Maßnahme durch ärztliche Kontrollen gesichert wird (Cross/Carton 2003: 24ff.). Vom Food and Nutrition Board der USA wurde 1980 die Sicherheitsspanne für die tägliche Fluorid-Zufuhr folgendermaßen definiert (Nippert/Grönich 1992: 38):

Säuglinge (0-12 Monate): 0,1 - 1,0 mg F-/d

Kinder (1-2 Jahre): 0,5 - 1,5 mg F-/d

Kinder und Jugendliche (ab 3 Jahre): 1,0 - 2,5 mg F-/d

Erwachsene: 1,4 - 4,0 mg F-/d

Die Höchstgrenzen sollten nicht überschritten werden, um gesundheitliche Risiken zu vermeiden. Die empfohlene Tagesdosis an Fluor hängt von diversen Faktoren ab,^[9] kann jedoch durch den Konsum von fluoridierten Trinkwasser (0,7 - 1,2F-/Liter) leicht überschritten werden^[10]: Die Risiken, die mit dem Überschreiten dieser Sicherheitsspanne verbunden sind, werden in Kapitel 5 dieser Arbeit näher erläutert.

4. Öffentliche Gesundheit: Zwischen staatlicher Bevormundung und individueller Freiheit

Staatliche Bevormundung begegnet uns gerade im Bereich öffentlicher Gesundheit überall: Sei es durch spezielle Steuern auf Alkohol und Tabakwaren, des Verbots von Cannabis oder einer Helmpflicht beim Fahren von Motorrädern. Unser Verhalten soll in „richtige“ Bahnen gelenkt werden. Paternalismus (von lat. Pater= der Vater) im öffentlichen Gesundheitswesen wird als „staatliche Ablehnung und Verweigerung gegenüber den Wünschen, Wahlen und Taten von Individuen“ (Childress 1982: 13) verstanden, die dem Gemeinwohl und somit dem Wohle selbiger Individuen dienen soll. Grundannahme paternalistischer Maßnahmen ist, dass Menschen nicht durch eine vollständige, in der Zeit konstante und widerspruchsfreie Präferenzordnung zu charakterisieren seien: Das zukünftige Bereuen der heutigen Handlungen sei demnach nicht auf eine zufällige Fehleinschätzung zurückzuführen, sondern basiere auf einem tieferliegenden, systematischen Problem (Schnellenbach 2011: 445). Diesem Problem zu begegnen ist das Ziel paternalistischer Maßnahmen. Da Menschen manchmal nicht dazu in der Lage seien, so zu handeln, dass sie ihr eigenes Wohlergehen langfristig maximierten, sei ein kleiner Anstoß (Liberaler Paternalismus) von Nöten und in manchen Fällen auch ein sehr kräftiger (Harter Paternalismus).^[11] Paternalistische Maßnahmen bewegen sich somit zwangsläufig in einem Spannungsfeld zwischen staatlicher Verantwortung und individueller Freiheit. Schaden zu verhindern ist einer der wichtigsten Grundgedanken von Public Health Maßnahmen, einer speziellen Form staatlichen Paternalismus. Die Grundprämisse von Public Health Maßnahmen ist die Annahme, dass die Sicherung der Lebensverhältnisse des Kollektivs im Zweifelsfall über den Freiheitsrechten des Individuums steht. Paternalismus im Bereich öffentlicher Gesundheit legt somit einen prinzipiellen Fokus auf das Kollektiv: Die Gesamtheit der Menschen soll geschützt werden, etwaiger Schaden, den Individuen aufgrund einer Maßnahme erleiden, wird hingenommen (Gostin/Gostin 2009: 217). Die ethische Grundlage von Public Health Maßnahmen basiert auf der gesellschaftlichen Verantwortung (SocietalResponsibility) die Gesundheit der Gesellschaft als Ganzes zu beschützen und zu fördern (Buchanan 2008: 15). Wenn die Gefahr einer Epidemie droht, wie beispielsweise der Zeit (2014) die Ebola-Epidemie in Westafrika, werden potentiell infizierte Menschen unter Quarantäne gestellt, um eine Ausbreitung der Krankheit zu verhindern. Eine solche Maßnahme istvermutlich für die meisten Menschen nachvollziehbar: Der zu verhindernde Schaden ist von erheblicher Tragweite, die Kosten der betroffenen Individuen scheinen vertretbar. Paternalistische Public Health Maßnahmen haben durch ihren Zweck und den zur Verfügung stehenden Mitteln eine andere Qualität als rein medizinische Maßnahmen. Sie nehmen Einfluss auf die Lebenswelt gesamter Populationen und teilen vier spezifische Charakteristika (Zalta et al. 2010: 3ff.):

1) Es handelt sich um ein öffentliches oder kollektives Gut.
2) Die Förderung einer Maßnahme ist von präventivem Charakter.
3) Die Maßnahme involviert Regierungshandeln.
4) Es besteht eine intrinsische Outcome Fokussierung.

Angewendet auf die TWF kann festgestellt werden, dass alle vier Charakteristiken erfüllt sind und die TWF als Public Health Maßnahmen klassifiziert werden muss: 1. Trinkwasser gehört zur Daseinsvorsorge (Storr 2001: 109 ff.) und stellt somit ein öffentliches Gut dar. 2. Die TWF soll die Entstehung von Karies verhindern und ist somit präventiver Natur. 3. Die Entscheidung zur TWF basiert auf einer hoheitlichen Entscheidung. 4. Die Verbesserung der dentalen Gesundheit ist Zweck der Maßnahme.

Dennoch ist auffällig, dass beide Maßnahmen eine andere Qualität haben. Die Notwendigkeit staatlichen Eingreifens und das Maß des verursachten Schadens unterscheiden sich signifikant. Während bei einer Quarantänemaßnahme akuter Handlungs- bzw. Schutzbedarf besteht und betroffene Individuen isoliert und somit ihrer Freiheit beraubt werden, um eine Ausbreitung der Krankheit und dadurch einem erheblichen Schaden für Dritte zu verhindern, ist die Trinkwasserfluoridierung rein präventiver Natur, da kein akuter Handlungsdrang im Sinne einer Ansteckungsgefahr besteht. Die Maßnahme ist darüber hinaus auf Dauer angelegt und tangiert die Ausübung der individuellen Freiheit von allen Menschen im betroffenen Gebiet, unabhängig davon, ob sie den Bedarf nach einer stärkeren Fluorzufuhr haben oder dieser für sie schädigend sein kann. Ethisch gerechtfertigt wird die Maßnahme durch die vermeidliche Verbesserung der Gesundheit der Gesellschaft als Ganzes.^[12]

So nobel die Intention einer Public Health Maßnahme auch sein mag, darf die Frage nach dem Preis, der für ihre Erfüllung bezahlt werden muss, nicht außer Acht gelassen werden. Darüber hinaus muss kritisch angemerkt werden, dass die TWF einen der Grundpfeiler der Medizinethik außer Acht lässt: Das Prinzip informierter Einwilligung.

4.1. Die Bedeutung informierter Einwilligung

Das Prinzip der informierten Einwilligung (InformedConsent), ein im Nürnberger Kodex entwickeltes ethisches Grundprinzip für Eingriffe in die Gesundheit eines Menschen,^[13] ist für die Bewertung der TWF von entscheidender Bedeutung. Artikel 5 des Übereinkommens zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin -Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin - lautet wie folgt:

„Eine Intervention im Gesundheitsbereich darf erst dann erfolgen, nachdem die betroffene Person über sie aufgeklärt worden ist und frei eingewilligt hat. Die betroffene Person ist zuvor angemessen über Zweck und Art der Intervention sowie über deren Folgen und Risiken aufzuklären. Die betroffene Person kann ihre Einwilligung jederzeit frei widerrufen.“

Der gleiche Standpunkt wird unter anderem auch von der Weltgesundheitsorganisation proklamiert (CIOMS/WHO 2002). Der Begriff „Intervention“ umfasst auch Präventivmaßnahmen (Cross/Carton 2003: 27ff.). Jede Intervention im Sinne eines Eingriffs in die gesundheitlichen Befindlichkeiten muss im Einklang mit dem Recht erfolgen. Da bei der TWF betroffene Personen weder über die Risiken und möglichen Konsequenzen individuell aufgeklärt werden, noch ihre Zustimmung zu der Maßnahme eingeholt wird, ist es nicht verwunderlich, dass es breiten Widerstand gegen die Maßnahme gibt und diverse Betroffene gegen die Maßnahme geklagt haben^[14]. Der Verstoß gegen das Prinzip informierter Einwilligung ist gravierend und ein potentieller Verstoß gegen die Menschenrechte (Cross/Carton 2003: 24-29). Gerade die eigene Gesundheit betreffend, muss die Autonomie selbst Entscheidungen zu treffen, gewahrt sein. Um festzustellen, ob die TWF einen absoluten Autonomieverlust gleich kommt, muss überprüft werden, ob - trotz der Anreicherung des für das menschliche Leben unerlässlichen Konsumprodukts Trinkwasser mit der medizinisch wirksamen Substanz Fluor- die Wahlfreiheit garantiert bleibt (Rippe 2009: 543). Zur Klärung dieses Sachverhaltes ist es notwendig die Frage zu beantworten, ob Betroffene sich der TWF entziehen können oder ob Zwang vorliegt.

4.2 Wenn der Paternalismus zu weit geht: Öffentliche Gesundheit, Zwangsmedikation und Verhältnismäßigkeit

Wie veranschaulicht wurde, ist die TWF eine Public Health Maßnahme, die das Ziel hat, die gesamtgesellschaftliche Gesundheit durch Verringerung der Kariesquote zu verbessern. Die Prämisse, dass zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit die Autonomie des Einzelnen beschnitten werden müsse, erscheint jedoch ethisch fragwürdig und durch die Empirie nicht verifizierbar. Vielmehr legt die Datenlage nahe, dass die Bevölkerungsgruppen, die das höchste Maß an individueller Autonomie ausleben können, einen überdurchschnittlich gute Gesundheit genießen. Im Gegenzug ist der Gesundheitszustand der Menschen mit geringer Autonomie Entscheidungen – die eigene Gesundheit betreffend – zu fällen, am niedrigsten^[15] (Wilkinson/Marmot 2003: 7ff.). David R. Buchanan folgert aus diesem Sachverhalt, dass Public Health Maßnahmen darauf ausgerichtet seien sollten, Menschen in die Lage zu versetzen Autonom über ihre gesundheitlichen Belange entscheiden zu können, anstatt diese Autonomie zu beschneiden (Buchanan 2008: 17ff.). Die TWF hingegen bedeutet einen kompletten Autonomieverlust: Bei flächendeckenden Maßnahmen wie der TWF besteht so gut wie keine Ausweichmöglichkeit für Menschen, die kein oder nur geringe Mengen Fluorid zu sich nehmen möchten oder sollten. Dies ist im besonderen Maße relevant, um die Fragen zu beantworten, ob die TWF eine Zwangsmaßnahme ist und die Persönlichkeits- und Menschenrechte von Individuen bzw. Kollektiven verletzt werden. Der Verzicht auf fluoridiertes Trinkwasser und seiner Folgeprodukte ist mit einem so hohen individuellen Aufwand^[16] verbunden, dass er keine „echte Handlungsoption“ (Rippe 2009: 544) darstellt. Oft haben die betroffenen Menschen keine andere Option als Fluorid zu sich zu nehmen. Sich der Fluoridierung zu verweigern, ist mit einem empfindlichen Übel verbunden. Personen werden dadurch in eine Handlung gedrängt, die sie sonst unterlassen hätten: Sie werden zu etwas gezwungen. Aus diesem Grunde wird die Trinkwasserfluoridierung teilweise auch als Zwangsmedikation verstanden (Rippe 2009: 544 ff.). Ob diese Form der Zwangsmedikalisierung verhältnismäßig ist, soll im nächsten Abschnitt dieser Arbeit anhand folgender Leitfragen untersucht werden (Gostin/Gostin 2009: 219):

a) Wie gravierend ist der Schaden, der verhindert werden soll?
b) Wie wahrscheinlich ist es, dass die staatliche Maßnahme diesen Schaden verhindert/eindämmt?
c) Gibt es ein milderes Mittel zur Erreichung des Ziels?
d) Welche Last wird den Individuen zur Erreichung des Ziels aufgelegt?

5. Die TWF: Eine Verhältnismäßigkeitsprüfung

5.1. Wie gravierend ist der Schaden, der verhindert werden soll?

Karies (von lat. Caries= Morschheit, Fäulnis) ist eine Erkrankung der Zahnhartgewebe (Zahnschmelz und Dentin) und eine der am weitverbreiteten Krankheiten der Welt, wobei Industrienationen, vermutlich aufgrund von verstärktem Zuckerkonsum, höhere Kariesraten aufweisen. Die Bezeichnung Karies dient in der zahnmedizinischen Fachsprache zweier verschiedener Sachverhalte: Zum einen ist damit die Entwicklung der Erkrankung, also der kariöse Prozess gemeint, zum anderen werden damit auch die durch Karies erzeugten Schäden an den Zahnhartsubstanzen bezeichnet (Allais 2008: 50). Die TWF versucht die Entstehung von Karies zu verhindern und hat keine Auswirkung auf bereits vorhandenen Schäden der Zahnhartsubstanz. Die Karieserkrankung folgt einem relativ einfachen Muster: Die Zähne sind von einem Biofilm (Plaque) umgeben, der unzählige säurebildende Organismen enthält. Diese Mikroorganismen verstoffwechseln Kohlenhydrate aus der Nahrung zu Säuren. Jene können wiederum Kalziumphosphate aus dem Schmelz lösen. Wird dieser Prozess nicht gestoppt, führt die Entmineralisierung des Schmelzes zur Kariesbildung (Allais 2008: 50-51). Obwohl kariogene Keime von Mensch zu Mensch übertragbar sind, gilt Karies als eine multifaktorielle Erkrankung, d.h. die Ausbildung der Erkrankung ist von einem Zusammenwirken verschiedener Faktoren abhängig: die Zusammensetzung des Speichels, die Ernährung, die lokale Immunabwehr der Mundhöhle, der ph-Wert und die Menge der Fluoridionen im Biofilm, sowie der Speichelfluss sind an dieser Stelle als wichtigste Merkmale zu nennen (Allais 2008: 51).Karies ist nur sehr selten tödlich (i.d.R. wenn die Infektion in den Blutkreislauf gelangt), kann jedoch erhebliche Schmerzen verursachen und bei ausbleibender Behandlung zu dem Verlust betroffener Zähne führen. Abhängig davon wie das Gesundheitssystem in den betroffenen Ländern ist, kann ein zu verhindernder Schaden für Dritte im Sinne von Mills Harm Principle in potentiellen Kosten liegen, die durch vermehrte zahnärztliche Behandlungen für Kariespatienten liegen. Dies setzt zum einen Voraus, dass a) Karies häufiger auftritt, wenn Trinkwasser nicht fluoridiert wird und b) dass zahnärztliche Behandlungskosten nicht direkt dem Individuum zu Lasten gelegt werden, sondern durch Beitragszahlungen dem Kollektiv. Darüber hinaus kann die Krankheit Familienmitglieder und Freunde emotional belasten, sowie zu Produktivitätseinbußen am Arbeitsplatz führen. Das zweite Kriterium wird in den Ländern, die eine TWF anwenden, vornehmlich nicht erfüllt. Es ist darüber hinaus zweifelhaft, ob ein finanzieller Schaden für Dritte die TWF rechtfertigen könnte.^[17] Das erste Kriterium, die Geeignetheit der TWF Karies zu verhindern, wird im nächsten Abschnitt näher betrachtet.

5.2. Wie wahrscheinlich ist es, dass die staatliche Maßnahme diesen Schaden verhindert/eindämmt?

Fluor ist kein essentieller Stoff, d.h. Fluor gehört nicht zu den für den Menschen zum Leben notwendigen Substanzen wie Mineralien, Spurenelemente, Vitaminen oder Aminosäuren. Ein Mangel an Fluorid verursacht nicht Karies. Dennoch ist erwiesen, dass Fluor die Kariesbildung reduzieren kann: Es wird empfohlen, dass Strategien zur Kariesprävention darauf abzielen sollten eine niedrige, aber ausreichende Konzentration von Fluoridionen in der Umgebung der Zähne aufrecht zu erhalten (Meyer-Lückel et al. 2012: 30). In Bezug auf die Chance, dass die TWF das Risiko an Karies zu erkranken minimiert, bestehen drei Möglichkeiten (Rippe 2009: 545ff.): 1. Die Fluoridierung von Trinkwasser hat keine Karies reduzierende Wirkung, 2. die Kariesreduzierende Wirkung ist zweifelhaft und 3. eine kariesreduzierende Wirkung liegt vor. Die Mehrheit der Zahnmediziner ist von der dritten Option überzeugt, jedoch sind alle Annahmen zulässig. Zwar korreliert die TWF mit einem Rückgang von Karies, allerdings ist dieser auch in Ländern ohne Trinkwasserfluoridierung zu verzeichnen und auf den Kontakt des Fluors mit der Zahnoberfläche rückzuführen (vgl. Abbildung 1; Rippe 2009: 546). Seit der Einführung der TWF in den 1940er und 1950er Jahren ist im Bereich der dentalen Gesundheit viel passiert und die TWF stellt nur eine von vielen Maßnahmen dar, die Zähne mit Hilfe von Fluorid vor Karies zu schützen, wie im nächsten Abschnitt gezeigt wird.

Abbildung 1: Karies in Ländern mit und ohne TWF

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Fluoride Action Network 2012

5.3. Gibt es ein milderes Mittel zur Erreichung des Ziels?

Als wichtigste kariesvorbeugende Maßnahme gilt die Reduktion des Zuckerkonsums, ebenso wie die Unterlassung übermäßiger Aufnahme von säurehaltigen Produkten. Darüber hinaus ist die tägliche Zahnpflege von entscheidender Bedeutung. Dass es ein milderes Mittel zur Erreichung der Kariesreduktion (ohne die Zwangsverabreichung des Wirkstoffes Fluor) gibt, steht somit außer Frage.

Selbst wenn von der Prämisse ausgegangen wird, dass Fluor der entscheidende Faktor für eine effektive Kariesprävention ist, gibt es diverse Alternativen zur TWF, die in die Selbstbestimmung von Individuen nicht eingreifen. Der Großteil aller dentalen Hygieneprodukte (Zahnpasta, Mundspülung, Zahnseide etc.) aber auch diverse Lebensmittel, wie z.B. Salze und Milch, werden heutzutage zum Teil mit Fluorid versetzt (Rippe 2009: 543ff.). Darüber hinaus kann im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung Fluor in Form von Gelen auf den Zahn aufgetragen und Fluortabletten verschrieben und verabreicht werden. Es wurde klinisch erwiesen, dass die Zahn schützende Wirkung von Fluor durch den Kontakt mit dem Zahn entsteht, d.h. dass ein Schlucken der Substanz keinen Mehrwert hat (vgl. Kapitel 3: Trinkwasserfluoridierung). Im Falle oben erwähnter Produkte können sich Menschen frei dazu entscheiden Fluor zu sich zu nehmen und werden ihrer Entscheidungsautonomie nicht beraubt.^[18] Durch das Vorhandensein eben jener Alternativen zur TWF, muss attestiert werden, dass diese im Sinne von Mills Harm Principle, nicht gerechtfertigt werden kann: Durch ein Absehen von der TWF würde für Dritte kein essentieller Schaden entstehen. Im Gegenteil: Statistische Daten legen nahe, dass die dentale Gesundheit in Ländern ohne TWF besser ist als in Ländern, in denen Trinkwasser fluoridiert wird (Rippe 2009: 545ff.).

Im Folgenden wird darüber hinaus aufgezeigt, dass die TWF nicht nur unter ethischen Gesichtspunkten abzulehnen ist. Die Maßnahme birgt erhebliche gesundheitliche Risiken, die im nächsten Abschnitt erläutert werden.

5.4. Welche Last wird den Individuen zur Erreichung dieses Ziels aufgelegt?

Wie im Laufe dieser Arbeit veranschaulicht wurde, ist die TWF ein massiver Einschnitt in die Freiheit und Autonomie betroffener Menschen. Menschen die Wahlfreiheit zu nehmen, eine Substanz zu konsumieren, bedarf Rechtfertigung. Neben den ethischen Argumenten, die die Legitimität der Trinkwasserfluoridierung in Frage stellen, gibt es auch Bedenken bezüglich der gesundheitlichen Risiken, die die Maßnahme in sich birgt. Es wurde gezeigt, dass Fluor vielen Produkten zugefügt wird. Bis in die 60er Jahre war der Konsum von fluoridiertem Trinkwasser die Maßnahme um Menschen einer als gesund angesehenen Konzentration von Fluorid auszusetzen. Dies hat sich drastisch geändert: Es ist unbestreitbar, dass fluoridiertes Trinkwasser nur eine Komponente der gesamten Fluoridzufuhr ist (Harrison 2005: 1452). Probleme bei der Einhaltung der Sicherheitsspanne liegen vor allen Dingen in der zusätzlichen Zufuhr von Fluorid durch Zahnpflegeartikel, fluoridiertem Salz und fluoridversetzter Milch sowie der Verwendung von fluoridiertem Trinkwassers beim Kochen und dem industriellen Herstellungsprozess von Nahrungsmitteln (bspw. Säfte, Soft Drinks). Aufgrund dieser Gegebenheit ist das Risiko hoch, dass, selbst wenn ein Mensch nicht mehr als die empfohlene Tageszufuhr an Wasser konsumiert, es durch Parallelkonsum zu einer Fluor-Überdosierung kommt (WHO 2014). Die empfohlene Tageszufuhr an Wasser ist darüber hinaus kein statischer Wert, sondern variiert viel mehr von Mensch zu Mensch und ist abhängig von klimatischen Bedingungen und körperlicher Belastung: In heißen Regionen bzw. in heißen Jahreszeiten, wie z.B. in diversen Regionen der USA, ist es empfehlenswert die Flüssigkeitszufuhr zu erhöhen; ebenso bei verstärkter körperlicher Tätigkeit. Dies korrespondiert jedoch mit einem Konsum einer kritischen Menge an Fluor. Wie gezeigt wurde (vgl. Kapitel 3), variiert die Verträglichkeit von fluoridiertem Trinkwasser bei Menschen verschiedenster Altersstufen.

Die TWF betrifft jedoch alle Menschen, unabhängig davon, ob Fluorid konsumiert werden darf und in welcher Höchstkonzentration: Vom Säugling bis zum Senioren, unabhängig davon, ob der Mensch gesund oder krank ist, Zähne hat, die es zu schützen gilt, oder nicht. Wenn Säuglinge beispielsweise nicht gestillt werden sondern durch Ersatzmilch, die zumeist mit gekochtem Trinkwasser zubereitet wird, ernährt werden, ist es möglich, dass ein Säugling (Empfohlene Tageszufuhr 0,01mgF-/d; vgl. Kapitel 3) das Hundertfache des als unschädlich betrachteten Gehalts an Fluorid zu sich nimmt (FAN 2012a). Das Risiko für Säuglinge, deren Babynahrung mit fluoridierten Trinkwasser zubereitet wird, Folgekrankheiten aufgrund zu hoher Fluoridaufnahme zu entwickeln, ist extrem hoch. Im Folgenden werden die Wichtigsten Gesundheitsrisiken der TWF dargestellt: Unter Dentalfluorose (erhöhte Zahnschmelzporösität) versteht man eine Farb- und Strukturveränderung der Zähne, die durch eine zu hohe Fluoridzufuhr während der Zahnentwicklung entsteht. Die Dentalfluorose äußert sich in weißen bis bräunlichen Zahnverfärbungen. In einer starken Ausprägung ist die Fluorose nicht nur in kosmetischer Hinsicht störend, sondern auch in Gesundheitlicher: Die Zahnschmelzoberfläche wird angegriffen und ist weniger widerstandsfähig. Dieses Krankheitsbild tritt zumeist in TWF-Ländern auf und kann nachweislich auf die Maßnahme rückgeführt werden (OPTI-DENT 2014). Die Wirkung von Fluorid auf die Zähne ist kumulativ: Je länger der Zahn während der Mineralisation dieser ausgesetzt ist, desto schwerwiegender scheint die Fluorose zu sein. Bei einer auf Dauer angelegten Maßnahme wie der TWF, ist das Risiko eine Dentalfluorose zu entwickeln aus diesem Grunde signifikant (Meyer-Lückel et al. 2012: 200).

Seit Einführung der TWF traten mehrere Todesfälle aufgrund von Fluorkonsum auf^[19]. Besonders für Menschen mit Nieren- und Leberleiden kann eine Fluoraufnahme durch Trinkwasser oder eine Dialysebehandlung mit fluoridiertem Trinkwasser tödlich sein (Xiong et al. 2006: 112ff.). Von akuten Fluorvergiftungen sind im besonderen Maße Kinder betroffen. Die Symptome gleichen einer Lebensmittelvergiftung (Erbrechen, Fieber, Kopfschmerzen, Magenschmerzen) und können tödlich enden. Eine Studie der WHO aus dem Jahre 2006 kam zu dem Ergebnis, dass die häufigste Ursache der akuten Fluorvergiftung die TWF sei (WHO 2006: 35). Darüber hinaus kann Fluor durch die akkumulative Wirkung im Körper auch chronisch vergiftend sein. Dies kann eine Knochenfluorose (Skelettfluorose)verursachen. Die äußere Knochenschicht verhärtet sich wodurch der Knochen, die Gelenke und die Wirbelsäule versteifen können. Darüber hinaus werden die Knochen brüchiger. Die WHO bringt weltweit eine Million Fälle der Knochenfluorose mit Fluorid in Trinkwasser in Verbindung (WHO 2006: 100ff.). Neben diesen Krankheitsbildern, die direkt mit Fluorid in Verbindung zu bringen sind, weisen Untersuchungen^[20] darauf hin, dass Fluorid die Entwicklung eines Krebsleidens verursachen könnte (Dietzee 1984: 14ff.): Im besonderen Maße des Osteosarkoms, ein bösartiger Knochentumors. Bislang ist diese Frage nicht abschließend geklärt. Es ist jedoch klar erkennbar, dass die TWF ein enormes gesundheitliches Gefahrenpotential in sich birgt.

6. Fazit

Im Rahmen dieser Arbeit wurde der Frage nachgegangen, ob die Entscheidung zur Trinkwasserfluoridierung durch den öffentlichen Sektor gerechtfertigt sein kann. Die Antwort ist eindeutig: Die Versetzung von Trinkwasser mit Fluorid ist eine kritische Maßnahme, die sowohl aus ethischer als auch medizinischer Sicht abzulehnen ist.

Menschen die Freiheit zu nehmen, selbst zu entscheiden, ob sie eine Substanz konsumieren wollen oder nicht, verstößt gegen das Prinzip informierter Einwilligung und ist aus ethischer Perspektive mit John Stuart Mills Harm Principle nicht zu rechtfertigen, da durch den Konsum unfluoridierten Trinkwassers kein direkter Schaden für Dritte entsteht und mildere Mittel der Kariesprävention existieren: Da Fluor in den meisten Zahnpflegeprodukten enthalten ist, können sich Menschen frei dazu entscheiden, diese Produkte zu verwenden und somit Fluor zu konsumieren oder nicht. Wie veranschaulicht wurde, ist ein Verzicht auf Trinkwasser keine vertretbare Handlungsoption und es besteht keine Möglichkeit, sich der Maßnahme ohne erheblichen Aufwand zu entziehen. Somit muss die TWF als Zwangsmedikation verstanden werden, die zudem keiner ärztlichen Kontrolle obliegt. Der Konsum von Fluorid, besonders in höheren Dosen, birgt erhebliche Gefahren: Die Dental- und Knochenfluorose können ebenso wie die Fluoridvergiftung direkt auf die TWF zurückgeführt werden. Menschen mit Nieren- und Leberleiden sowie Säuglinge und Kinder dürfen kein Fluorid bzw. Fluorid nur in geringem Maß zu sich nehmen und werden durch die TWF einer erheblichen Gefahr für ihrer Gesundheit ausgesetzt. Aufgrund des unverhältnismäßigen Eingriffs in die Freiheitsrechte von Individuen und dem Gefahrenpotential, das von einem übermäßigen Fluorkonsum ausgeht, kann die Entscheidung zur TWF durch den öffentlichen Sektor nicht gerechtfertigt sein.

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Anhang

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: British Fluoridation Society (2012): One in a Million: The facts about water fluoridation. Tabelle abrufbar unter: http://www.bfsweb.org/onemillion/onemillion2012.html (Zugriff am 15.08.2014).

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^[1] Der Begriff Trinkwasser wird im Rahmen dieser Arbeit analog zu dem Begriff Leitungswasser verwendet, da es sich bei der Trinkwasserfluoridierung um die Anreicherung von (trinkbarem) Leitungswasser mit Fluoriden handelt, um die Substanz so der Bevölkerung zuzuführen.

^[2] Trinkwasser wird beispielsweise, wenn nötig, im Wasserwerk mithilfe von Chlor bzw. Chlordioxid von Bakterien und Pilzen befreit (Cortuvo/Craun/Hearne 1999: 121ff.)

^[3] Der öffentliche Sektor umfasst, im Rahmen dieser Arbeit und in Bezug auf die TWF, Bund, Länder und Gemeinden/Gemeindeverbände alsGebietskörperschaften.Während in einigen Ländern (z.B. den USA) die Entscheidung zur TWF föderal organisiert ist und sich die Fluoridlevel im Leitungswasser von Gemeinde zu Gemeinde unterscheiden können, wird in Zentralstaaten eine allgemein gültige Vorgabe verabschiedet (z.B. Singapur); (Siehe Anhang). Die Rahmenbedingungen zu den jeweiligen staatlichen Regelungen können im Rahmen dieser Arbeit nicht dargestellt werden. Essentiell für die Fragestellung ist, dass es sich bei der Entscheidung zur TWF um einen massiven staatlichen Eingriff in die Freiheit und Gesundheit der Bevölkerung handelt, der im besonderen Maße rechtfertigungsbedürftig ist.

^[4] Autonomie (von griech. Autos= selbst, Nomos= Gesetz) wird im Rahmen dieser Arbeit als positive Freiheit betrachtet, in Abgrenzung zu Mills Verständnis von Freiheit (Liberty) als negative Freiheit. Autonomie, in der kantschen Tradition, hat einen klaren aufklärerischen Anspruch und basiert auf dem integrativen Verständnis von Ungezwungenheit, Mündigkeit und Verantwortung. Der aufgeklärte Mensch bedient sich seiner eigenen Vernunft um selbst Entscheidungen zu treffen anstatt fremdbestimmt zu werden. Wie von Dworkin definiert, ist für die Autonomie die Möglichkeit kritischer Reflexion mit folgender Akzeptanz oder Änderung der eigenen Wünsche, Werte oder Ideale entscheidend (Buchanan 2008: 17).

^[5] Mill bezieht sich in „Über die Freiheit“ in diesem Bereich speziell auf das „Brückenbeispiel“. Es sei legitim, jemanden zu warnen, der im Begriff ist, über eine baufällige Brücke zu gehen. Es wird angenommen, dass der Betroffene eine Überlebenspräferenz habe und die Situation falsch beurteile. Es sei hingegen nicht zulässig, jemanden trotz vorheriger Warnung vom Überqueren der Brücke abzuhalten – im Sinne eines Eingriffs von kleinstmöglichem Umfang (Mill 1987 [1859] ).

^[6] Obwohl schon Erhardt (1874) zum Schutz vor Karies den Einsatz von Fluoriden empfahl, lag die Geburtsstunde der TWF in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts. Die Voraussetzungen dafür waren erst gegeben, als man den Zusammenhang zwischen endemisch in der Bevölkerung auftretenden Schmelzfleckungen (Fluorose) von Zähnen, dem Fluorgehalt des Wassers und der Kariesverbreitung erkannte. Einschlägig hierfür war die Forschung von McKay und Black im Jahre 1916 (Colorado Brown Stain). Diese veranlasste H. Trendley Dean zu der Hypothese, dass die Fluoridierung von Trinkwasser zu einer Reduktion von Karies beitragen könnte. Getestet wurde die Maßnahme daraufhin (1945) in Michigan (USA) zum ersten Mal (Künzel 1972: 11ff).

^[7] In den USA beispielsweise kostet die Trinkwasserfluoridierung, abhängig von der Größe der zu versorgenden Kommune, der Art der technischen Ausstattung und den Personalkosten, zwischen 14,7 und 36,7 Cent pro zu versorgender Person, pro Jahr [7] (Fluoride Information Network 2014).

^[8] Bei den anorganischen Fluorverbindungen unterscheidet man zwischen zwei Typen: a) die Fluorwasserstoffsäure, in Form wässriger Lösungen und ihrer Salze (z.B. Natriumfluorid und Ammoniumfluorid) und b) die Silicium-Fluorwasserstoffe und ihre Salze, die Siliciumfluoride, die zu Beginn der TWF propagiert wurden aufgrund ihres günstigen Preises. Siliciumfluoride werden u.A. in Insektengiften und zur Rattenabwehr eingesetzt. In der BRD wurde die Zugabe von Siliciumfluoriden zum Trinkwasser sehr frühzeitig verboten (DGWV 1975:16 ff.). In Australien, Vietnam, Kanada, Indien, Südafrika und Tansania wird der Wirkstoff hingegen immer noch zur TWF verwendet (Cross/Carton 2003: 24ff.).

^[9] Geschlecht, Alter, Körpergröße, Körpergewicht, mögliche Schwangerschaft, Gesundheitszustand (Nipper/Grönich 1992: 13ff.).

^[10] Die empfohlene Tageszufuhr an Fluorid für Erwachsene liegt zwischen 2-3mg Fluorid, für Säuglinge bei 0,01mg, für Kleinkinder 0,5-1mg, und Kinder und Jugendliche 1-2mg (USDA/NAL 1997).

^[11] Der liberale Paternalismus hat zum Ziel, Anreize zu schaffen, „richtig“ zu entscheiden. Das Buch „Nudge“ (deutsch: Anstoß), ein klares Plädoyer für den liberalen Paternalismus, bietet zahlreiche Beispiele, um zu veranschaulichen, dass die Voreinstellungen (bspw. die Aufteilung der Speisen in der Kantine), die finalen Entscheidungen von Menschen maßgeblich beeinflussen. Hart paternalistische Maßnahmen hingegen haben zum Ziel, Verhaltensweisen direkt zu beeinflussen und greifen dadurch in einem höheren Maße in Freiheitsrechte ein (z.B. hohe Alkohol- und Tabaksteuern) (vgl. Thaler/Sunstein 2008).

^[12] Eine enge Verknüpfung zwischen Public Health Maßnahmen und dem Utilitarismus ist unverkennbar. Die Kollektivfokussierung und das Ziel das größte Glück für die größte Zahl (Greatest Good forthe Greatest Number) zu schaffen, stehen ganz in der Tradition der utilitaristischen Ethik (Buchanan 2008: 17ff.).

^[13] Das Prinzip informierter Einwilligung ist zentraler Bestandteil des Nürnberger Kodex (1947), eine zentrale ethische Richtlinie für medizinische, psychologische und anderer Experimente am Menschen, die in Folge der grauenvollen Experimente an Menschen während des dritten Reiches entwickelt wurde: „1. Die freiwillige Zustimmung der Versuchsperson ist unbedingt erforderlich. Das heißt, daß die betreffende Person im juristischen Sinne fähig sein muß, ihre Einwilligung zu geben; daß sie in der Lage sein muß, unbeeinflußt durch Gewalt, Betrug, List, Druck, Vortäuschung oder irgendeine andere Form der Überredung oder des Zwanges, von ihrem Urteilsvermögen Gebrauch zu machen; daß sie das betreffende Gebiet in seinen Einzelheiten hinreichend kennen und verstehen muß, um eine verständige und informierte Entscheidung treffen zu können. Diese letzte Bedingung macht es notwendig, daß der Versuchsperson vor der Einholung ihrer Zustimmung das Wesen, die Länge und der Zweck des Versuches klargemacht werden; sowie die Methode und die Mittel, welche angewendet werden sollen, alle Unannehmlichkeiten und Gefahren, welche mit Fug zu erwarten sind, und die Folgen für ihre Gesundheit oder ihre Person, welche sich aus der Teilnahme ergeben mögen. Die Pflicht und Verantwortlichkeit, den Wert der Zustimmung festzustellen, obliegt jedem, der den Versuch anordnet, leitet oder ihn durchführt. Dies ist eine persönliche Pflicht und Verantwortlichkeit, welche nicht straflos an andere weitergegeben werden kann“ (IPPNW 1947).

^[14] Wichtige Gerichtsentscheidungen bezüglich der TWF: Budding und co vs. the City of Amsterdam (No. 10683/1973) [Klage erfolgreich]; Ryan vs. Attorney General (Ireland, 1965) [Klage nicht erfolgreich]; Beck v. City Council of Beverly Hills (USA, 1973) [Klage nicht erfolgreich].

^[15] Wilkinson und Marmot messen dies Anhand folgender Lebensbereiche: Sozial bedingtes Gesundheitsgefälle, Stress, Kindheit und Bildung, Soziale Exklusion, Arbeitsbedingungen, Arbeitslosigkeit, Soziale Sicherung, Suchterkrankungen, Ernährung, Körperliche Betätigung (Wilkinson/Marmot 2003: 10ff.)

^[16] Um kein fluoridiertes Wasser zu sich zu nehmen, ist es notwendig, spezielle Wasserfilter zu installieren, die mit entsprechend hohen Kosten verbunden sind, so dass ärmere Bevölkerungsgruppen von der Vermeidung des Konsums fluoridierten Trinkwassers ausgeschlossen sind. Da fluoridiertes Trinkwasser jedoch auch für die Herstellung diverser Produkte (wie z.B. Soft Drinks, Säfte) und zur Herstellung von Mahlzeiten in Cafés, Kantinen und Restaurants verwendet wird, ist ein Verzicht auf fluoridiertes Trinkwasser praktisch nicht umsetzbar.

^[17] Die volkswirtschaftlichen Kosten durch Alkoholmissbrauch beispielsweise belaufen sich auf die Milliarden – allein in Deutschland liegen sie jährlich bei knapp 27 Milliarden Euro (Singer et al. 2011)- Trotz dessen wird in den Ländern, die sich für die TWF entschieden haben, keine Alkoholprohibition betrieben.

^[18] Es wäre wünschenswert, dass die Risiken, die Fluor auf die Gesundheit haben kann, besser an potentielle Konsumenten kommuniziert werden würden, beispielsweise in Form von Warnhinweisen auf dem Produkt oder durch gezielte Aufklärung, um die Entscheidungsqualität zu verbessern. Durch das vermarktete positive Image von Fluor, wird der Eindruck erweckt, dass Fluor vergleichbar sei mit essentiellen Stoffen wie Vitaminen und keine gesundheitlichen Risiken existierten.

^[19] Es existiert keine einheitliche Statistik von Todesfällen aufgrund von Fluorkonsum. Eine Studie aus dem Jahr 2012 kam zu dem Ergebnis, dass Fluorkonsum Herz-Kreislauf Erkrankungen verursachen kann und damit eine der häufigsten Todesursachen der Welt befördere (Li et al. 2012). Darüber hinaus können diverse Todesfälle direkt auf Fluorid zurückgeführt werden (Überdosis bei Kleinkindern und Nutzung fluoridierten Wassers im Rahmen der Dialysebehandlung (Fluoride Action Network 2012a)).

^[20] Anlass diverser Studien war der Befund, dass in Orten, in denen das Trinkwasser fluoridiert wird, die durchschnittliche Krebsmortalität höher liegt als in Orten, in denen Fluorid nicht dem Leitungswasser beigemischt wird (Dietze 1984).