Leseprobe
Inhalt
1 Einleitung
2 Definition und Vorstellung der Methode DCM
3 Ziele
4 Voraussetzungen für die Anwendung von Dementia Care Mapping
5 Ethische, sozialpsychologische und neurologische Bedeutung des Personseins
6 Maligne Sozialpsychologie (MSP)
7 Positive Personenarbeit (PPW) und ihre Wirkung
8 Studie zur Einführung von DCM am Beispiel des AWO-Feierabendheims
Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)
1 Einleitung
In der Diskussion um die Qualität in der Pflege dementiell erkrankter Menschen lassen sich drei Tendenzen beobachten: erstens die Abkehr von klinischen und funktionalen Qualitätskriterien, die die Verfolgung funktional bestimmter Ziele, die Aufrechterhaltung der Kontrolle über Körper, Gefühlsausdruck und Verhalten und die Erreichung eines im Vorhinein bestimmten Gesundheitsstatus anstreben; zum zweiten stehen psychologische Fragen des Wohlbefindens in Abhängigkeit zu Fragen der gesundheitlichen Verfassung und umgekehrt, d.h. die Gesundheitsfrage kann nicht unabhängig von den damit verbundenen Gefühlen und Bewertungen betrachtet werden; so gibt es demnach keine strikte Trennung zwischen subjektiven und objektiven Qualitätsaspekten. Eine dritte Tendenz spiegelt sich dahingehend wider, dass nicht objektive Zustände, sondern die subjektiven Bewertungen entscheidend sind; nicht der Zustand an sich, sondern wie der Betroffene selbst den Zustand sieht, bewertet und einschätzt ist ausschlaggebend.
Schlussfolgernd daraus gewinnen die subjektiven, personenbezogenen Qualitätskriterien zunehmend an Bedeutung, insbesondere das psychologische Wohlbefinden und die individuelle Wahrnehmung und Wertung der Lebensqualität. Subjektive Lebensqualität bezieht sich auf Gefühle, Emotionen als auch auf subjektive Interpretationen und Wertungen dieser Gefühle. Bezogen auf die Pflege und Betreuung dementiell Erkrankter besteht die Herausforderung darin, die Gefühle, Präferenzen und Wertungen jener Menschen zu verstehen, die sich nicht verlässlich äußern können, besonders auch dann, wenn biographische Daten kaum vorhanden sind oder aber wenig darüber aussagen, wie der Demente vor Eintreten der kognitiven Beeinträchtigung sein Leben betrachtete oder Gefühle und Werte zum Ausdruck brachte. Es besteht somit die Notwendigkeit, durch Beobachten Wohlbefinden, Affekte, Vorlieben und Abneigungen entsprechend zu deuten bzw. zu rekonstruieren anhand des von der Behinderung bereits „überformten“ Ausdrucks, der Körpersprache und Interaktionsweisen aber auch der Tätigkeiten und Aktivitäten des dementiell Erkrankten. Das Resultat bildet ein nachempfundenes, eingefühltes Wohlempfinden eines Dementen durch einen beobachtenden Dritten.
Um ein derartiges Wohlbefinden entwickeln zu können, ist es im Sinne der Pflegephilosophie Kitwoods notwendig, den einzelnen dementiell erkrankten Menschen als Person anzuerkennen, wertzuschätzen und zu fördern. Die Grundlage für das Erreichen von Wohlbefinden und damit verbunden von Lebensqualität und den gezielten, sinnvollen, individuellen und förderlichen Einsatz verschiedener Interventionsmethoden bildet die Methode Dementia Care Mapping (DCM), welche Anfang der 90er Jahre von Tom Kitwood entwickelt wurde.
2 Definition und Vorstellung der Methode DCM
Tom Kitwood lehrt Sozialpsychologie an der University of Bradford in Großbritanien und begann zunächst aus persönlicher Betroffenheit heraus, sich mit Demenz zu befassen. 1992 gründete er die „Bradford Dementia Group“, die mit verschiedenen Projekten versucht, die Bedingungen relativen Wohlbefindens dementiell veränderter Menschen zu erforschen. Im Mittelpunkt ihrer Forschungsarbeit steht das DCM-Verfahren, welches auf der Grundlage eines besonderen Beobachtungs- und Kodierungssystems versucht, das relative Wohlbefinden dementer Menschen in stationären Einrichtungen anhand ihres Verhaltens und Erscheinungsbildes mit einem hohen Grad an Detailgenauigkeit abzubilden.
Dementia Care Mapping – zu deutsch: Abbildungen der Pflege und Betreuung Demenzkranker – basiert auf einem werteorientierten und personenzentrierten Ansatz, der das Ziel verfolgt, einem Menschen mit Demenz das Gefühl zu vermitteln, Person zu sein und als solche behandelt zu werden; nicht die gestörte Funktion, sondern der Erhalt des Personseins steht im Mittelpunkt. Vor dem Hintergrund, dass dementiell Erkrankte nur eingeschränkt über ihr Wohlergehen Auskunft geben können, schließt es eine wesentliche Lücke in den gegenwärtigen Ansätzen zur Qualitätssicherung in der stationären Altenpflege.
Anhand von Zahlen, Diagrammen und Profilen kann dargestellt und messbar gemacht werden, „was genau auf welche Weise einem dementiell Erkrankten gut tut, im Gegensatz zu dem, was Pflegende glauben, das es ihm gut tut.“
Dementia Care Mapping bezieht sich auf drei Ebenen, d.h. die Sammlung von Daten anhand der vorgegebenen Methode, die Auswertung und Interpretation der erhobenen Daten und die Weiterentwicklung der Pflege in Zusammenarbeit mit dem multiprofessionellen Team. Ergebnisse können das Aufdecken von Ressourcen der dementen Bewohner, die Umsetzung personenzentrierter Handlungsweisen oder Möglichkeiten zur Verbesserung von Tagesstrukturierung und Milieu sein.
Ein geschulter DCM-Anwender, der sog. „Mapper“, versucht dazu möglichst unauffällig die Gesamtszenerie einzublenden und das personale Erleben von ca. fünf vorher ausgesuchten dementiell erkrankten Bewohnern zu beobachten und es zu kartographieren. Dabei achtet er insbesondere darauf, inwieweit durch die pflegerischen Interaktionen die körperlichen, sozialen und emotionalen Bedürfnisse der Betroffenen in einer Art und Weise befriedigt werden, die das Personsein würdigt, erhält und stützt. „Dabei wird angenommen, dass relatives Wohlbefinden der dementen Menschen ein Kriterium für gute Pflege darstellt und umgekehrt: Schlechte Pflege depersonalisiert die Betroffenen und trägt zu deren Verfall und Unwohlsein bei.“
In einem ersten Schritt nimmt der Mapper eine Art Kodierung von Verhaltenskategorien und Wohlfühlwerten vor, d.h. er notiert, was eine Person in jedem von aufeinander folgenden, fünfminütigen Zeitabschnitten getan hat. Dafür wird für jeden Zeitabschnitt ein Buchstabe zugewiesen, der für eine Verhaltenskategorie steht und unter dem Buchstaben eine Zahl festgehalten, die – bezogen auf den Zustand einer Person – das jeweilige relative Wohlbefinden oder Unwohlsein bezeichnet. Für diese Kodierung stehen dem Mapper insgesamt 24 Verhaltenskategorien zur Verfügung, deren Auswahl durch ein komplexes Regelwerk bestimmt wird. Beispielsweise steht der Buchstabe A für Artikulation, d.h. der Bewohner tritt von sich aus mit anderen in Interaktion, C steht für Cool-in-sich-zurückgezogen-Sein ohne Interesse an der Welt oder den Menschen, K sagt aus, dass er steht, geht oder sich fortbewegt; M, dass er sich mit Medien beschäftigt und N, dass er schläft oder döst.
Die zuzuordnenden Werte, die das jeweilige Wohlbefinden in der entsprechenden Verhaltenskategorie ausdrücken, sind –5, -3, -1, +1, +3 und +5. Auch diese Zuordnung unterliegt strengen Regeln, wie beispielsweise der Degenerationsregel, die besagt, dass, wenn bspw. der Zustand C-1 länger als 30 Minuten anhält, er sich automatisch auf C-3 verschlechtert. In der Beobachtung muss immer wieder erspürt werden, was die individuelle „Affekt-Basislinie“ (+1) der beobachteten Person bildet. Es gilt einen Sinn dafür zu entwickeln, was „normal“ für eine Person ist, um zum Beispiel beurteilen zu können, ob ein repetitives (sich wiederholendes), grobmotorisches Verhaltensmuster als Anzeichen für Unwohlsein und Stress einzuschätzen ist, zur Affekt-Basislinie hinzugehört, oder eher eine Steigerung des Musters in Intensität und Rhythmus Unwohlsein anzeigt. Dies gelingt nur über die subjektive Wahrnehmung und Deutung individueller Ausprägungen allgemeiner Merkmale.
Insgesamt gibt es 126 verschiedene Kodierungsmöglichkeiten, woraus ersichtlich ist, dass nicht für alle Verhaltenkategorien sechs Werte zur Verfügung stehen.
Des weiteren dokumentiert der Mapper personale Detraktionen und positive Ergebnisberichte, indem er Episoden protokolliert, in denen die Person erniedrigt bzw. beeinträchtigt wird oder Situationen, die für die Weiterentwicklung der Kompetenzen der Mitarbeiter von Bedeutung sind. Letztlich notiert er auch Auffälligkeiten zu Milieu, Atmosphäre, ungenutzten Ressourcen sowie zu Umgangsformen der Mitarbeiter mit dem Bewohner aber auch der Bewohner untereinander. Anhand des Instrumentes DCM entwickelt der Mapper ein differenziertes Fremdbild einer Pflegeumgebung anhand des Wohlbefindens und der Tätigkeitsarten von Menschen mit Demenz.
Die so ermittelten Grunddaten werden anschließend in mehreren Schritten bearbeitet und ausgewertet. Es entsteht ein differenziertes Bild der Pflegesituation bzgl. des Wohlbefindens des Einzelnen und der Gruppe durch die Analyse vorherrschender und vernachlässigter Verhaltenskategorien und der Analyse der personalen Missachtungen; Verhaltens- und Wohlbefindlichkeitsprofile, degenerative Verläufe, positive Ereignisse und personale Detraktionen gleichen einem Fingerabdruck der Pflegeumgebung.
Insgesamt neun Auswertungsschritte ergeben die Basis für differenzierte Empfehlungen für die Pflegepraxis und den Fortbildungsbedarf der Pflegekräfte und damit der Zielformulierung im Hinblick auf eine gemeinsame Erarbeitung von Entwicklungsprozessen. Durch eine Reihe einfacher mathematischer Verfahren lassen sich die gesammelten Daten zu aussagefähigen Profilen bearbeiten, die u.a. Qualitätsentwicklung erkennbar werden lassen.
DCM soll zyklisch in regelmäßigen Abständen von 2-4 Monaten angewandt werden, so dass die Beobachtungen aufeinander aufbauen. Der regelmäßige „fremde Blick“ stimuliert einen gemeinsamen Lernprozess des Teams, der zu einer Sensibilisierung für die Möglichkeiten der Steigerung oder Stabilisierung von Wohlbefinden durch Anerkennung des Menschen mit Demenz als Person führt. Vor dem Hintergrund dieser Messungen können konkrete Anhaltspunkte gefunden werden, um die Praxis zu verändern, indem quantifizierbare Entwicklungsziele vom Team erarbeitet und umgesetzt werden, die sich dann bei der nächsten Messung überprüfen lassen. So handelt es sich bei dem Verfahren um ein System der auf Entwicklung zielenden Evaluation (interne Qualitätssicherung).
Empirische Studien der „Bradford Dementia Group“ belegen, dass die Verlässlichkeit und Validität der Daten außerordentlich hoch ist. Trainierte DCM-Mapper kommen zu fast identischen Resultaten. „Die Methode beansprucht, tiefenpsychologische Aspekte im Erleben dementer Menschen am Verhalten derselben zuverlässig festmachen zu können.“
3 Ziele
Demenz beinhaltet vordergründig die Angst, sich selbst als Person zu verlieren.
Ob der Mensch mit Demenz sein Personsein erhalten kann, hängt neben einer auf die Bedürfnisse Dementer ausgerichtete Milieugestaltung weitgehend von wertschätzenden und einfühlenden Beziehungen ab. Dem Menschen zu helfen, sein Personsein zu wahren, bedeutet konkret im Alltag, nach Möglichkeiten der Steigerung subjektiven Wohlbefindens zu suchen.
Dementsprechend zielt Dementia Care Mapping auf die Unterstützung des dementiell Erkrankten und des Pflege- bzw. Betreuungspersonals gleichermaßen.
Dementia Care Mapping wurde entwickelt, um den Menschen mit Demenz, die sich nicht mehr oder nur sehr eingeschränkt zu ihrer Lebenssituation äußern können, eine Stimme zu geben und ihrem Erleben und Empfinden eine zentrale Rolle in der Qualitätsbeurteilung zuzumessen. In diesem Sinne wird das Ziel verfolgt, herauszufinden, was dem Dementen gut tut, welche Formen personaler Missachtung von Mitbewohnern, Angehörigen als auch Pflegenden mit welchem Schweregrad vorkommen und auf welche Aspekte im Umgang mit diesen Menschen im Detail zu achten ist bis hin zu differenzierten Empfehlungen für die weitere Pflegeplanung.
DCM zielt auf vertieftes Verstehen von Menschen mit Demenz, „der Akzeptanz von Demenz als einer gestaltbaren Lebensaufgabe und damit dem Zulassen von Demenz als einer Gestalt des Menschlichen.“
Durch die nach der Beobachtung gewonnenen Daten kann der konkrete pflegerische und betreuerische Bedarf ermittelt und quantifiziert werden. Zudem kann anhand des gewichteten Demenzpflegeindexes der Zusammenhang zwischen Pflegequalität und Personalbesetzung in Zahlen ausgedrückt werden. Mittels Gesamtanalyse können spezifische Segmente in der Gestaltung von Pflege, Tagesstrukturierung und Milieu überprüft, optimiert und aufeinander abgestimmt werden.
Doch DCM ist auch ein Instrument, das Pflegekräfte hilft an der eigenen pflegerischen Haltung zu arbeiten. Daher sind die Eigenart und Qualität der Lernprozesse der Pflegekräfte von besonderer Wichtigkeit. Das DCM-Verfahren zwingt sie förmlich dazu, sich mit dem „Außenbild“ der eigenen Pflege auseinanderzusetzen und an dessen Verbesserung zu arbeiten. Das Verfahren ist so konzipiert, dass die Pflegekräfte es selbst anwenden und sich dadurch einander gegenseitig beobachten, doch nicht um gegeneinander zu arbeiten, sondern um gemeinsam aus den Ergebnissen zu lernen und Schwachstellen aufzudecken. Das DCM-Verfahren dient dazu, den personenzentrierten Ansatz in den Details täglicher Pflege und Betreuung zu verankern. Die Anwendung beabsichtigt, das Wohlergehen von Menschen mit Demenz, aber auch das der Pflegekräfte und Betreuer zu erhöhen, da Kitwood Unwohlsein mit mangelndem oder unangemessenem Kontakt, mit Verlorensein und Verlassenheit, mit Subjekt-Objekt-Beziehung und fehlender Anregung verbindet.
DCM ist Bestandteil eines komplexen Lernprozesses, in dem die Pflegekräfte lernen, in erster Linie positive und personenzentrierte Pflege zu praktizieren. Dazu zählt die Tatsache, dass es in der Pflege allgemein, doch insbesondere in der Pflege Dementer, nicht isoliert auf den Funktionserhalt ankommt, sondern immer nur um die Person gehen kann. Ein weiterer Schritt ist die Einsicht, dass es auch in ihrem pflegerischen Verhalten Situationen gibt, in denen sie das Personsein dementer Menschen, ungewollt oder unbemerkt, verletzen. Mit Hilfe des DCM-Verfahrens lernen die Pflegekräfte in allen pflegerischen Bezügen das Personsein dementiell veränderter Menschen zu erhalten, zu fördern und zu stützen. DCM zielt auf eine Kultur gemeinsamen Lernens und Arbeitens am „inneren und äußeren Arbeitsauftrag“ der Pflegenden, weil eben hier sich die Qualität von Pflege und Betreuung entscheidet.
Ein weiterer positiver Effekt der Anwendung von Dementia Care Mapping ist der, dass die Passivität und Antriebslosigkeit ab- und die sozialen Aktivitäten und Kontakte zunehmen, sowohl seitens der Pflegekräfte als auch der Dementen. Es gelingt den Pflegekräften, sich besser auf ihre Klienten zu zentrieren, die Arbeit zu individualisieren und die Beziehungsgestaltung qualitativ zu verbessern. DCM restrukturiert ihre Wahrnehmungs-gewohnheiten, so dass sie ihre Arbeit zunehmend aus den Augen der ihr anvertrauten dementen Bewohner sehen. Nach Brooker erfahren viele Pflegende Veränderungen in der eigenen Wahrnehmung als Wiederentdeckung verschütteter innerer Arbeitsaufträge und beruflicher Ideale und als Aufdeckung der eigenen professionellen Deformation in der Wahrnehmung. Personale Detraktionen und Degenerationen nehmen ab, positive Ereignisse und individuelles, personenzentriertes Arbeiten hingegen nimmt zu. Zudem steigen spezielle Zwangsweisen (Reminiszenz) und die Entwicklung neuer Kontaktflächen (non-verbale Kommunikation) signifikant an.
Mitarbeiter der Stuttgarter „Paul-Lempp-Stiftung“, die bereits Erfahrungen mit DCM gesammelt haben, sind der Meinung, dass das Engagement der Pflegenden durch DCM ansteigt und sich dadurch Mitarbeiterschulungen zielgenauer gestalten lassen. Spezielle auf den DCM-Ergebnissen basierende Kommunikationstrainings mit psychologischen Komponenten helfen dem Pflegepersonal zudem, in bestimmten Situationen angemessener zu reagieren als vorher.
„Insgesamt kann kein vernünftiger Zweifel daran bestehen, dass DCM die Professionalität der Pflegenden erhöht, zu einer besseren Pflege und Betreuung führt und damit das Wohlergehen aller Beteiligten steigert.“
4 Voraussetzungen für die Anwendung von Dementia Care Mapping
Dementia Care Mapping ist nicht nur ein Instrument zur Erhebung von Wohlbefinden, sondern gleichzeitig eine Methode oder ein Prozess der Praxisentwicklung, welcher besondere Anforderungen an die Fertigkeiten und Fähigkeiten der Mitarbeiter, aber auch an die organisatorischen Rahmenbedingungen stellt. Dabei muß die Praxisentwicklung geprägt sein von
Wert- und Leitbildentwicklung, Supervision, Fallbesprechungen und gezielter Personal- und Organisationsentwicklung. Nur diejenigen Einrichtungen können von der DCM-Methode profitieren, die über Lernbereitschaft verfügen, bereits Erfahrungen mit Veränderungs- und Projektmanagement haben, über gesicherte Kommunikationswege und klar geregelte Verantwortlichkeiten verfügen und den gemeinsam getragenen Willen haben, die eigene Arbeit kontinuierlich zu verbessern. Alle Ebenen der Hierarchie müssen ein gemeinsames Verständnis von DCM besitzen und sich mit der personenzentrierten Philosophie von Kitwood einverstanden erklären, d.h. im Grundsatz teilen. Dazu hat das Team die Pflicht, den „fremden Blick“ ernst zu nehmen und infolgedessen einen Handlungsplan zu entwickeln und zu implementieren.
Dementia Care Mapping erfordert die Vorbereitung des Teams und das Kennenlernen der zu beobachtenden Dementen mit biographischen Hintergrundinformationen. Dem folgt das Durchführen des Abbildens, die Datenbearbeitung und die Vorbereitung und Durchführung des Feedbacks. Es bedarf in diesem Zusammenhang einer Ablaufplanung als auch einer Pflegeplanung, welche die Ergebnisse an relevante Stellen transportieren und entsprechende Veränderungen verbindlich festlegen.
Hinsichtlich des Personals ist festzuhalten, dass die formale Qualifikation nicht ausschlaggebend für die persönliche Eignung als Mapper ist. Im Vordergrund stehen hier Kommunikationsfähigkeit, „Gruppengespür“ und die Bereitschaft sich auseinanderzusetzen. DCM setzt eine gewisse Souveränität und Gelassenheit der Beobachter und des Pflegeteams voraus, denn DCM ist aufdeckend und potentiell konflikthaft; es erfordert einen eigenen Standpunkt und die Fähigkeit, sich mit anderen Sichtweisen zu identifizieren, sich aber auch von ihnen zu distanzieren. Eine fundierte Weiterbildung mit gerontopsychiatrischen Inhalten wirkt sich förderlich auf das Mapping selbst, wie auch auf das Feedback aus.
„DCM ist ein auf Entwicklung zielendes Evaluationsinstrument. Es deckt Ressourcen und Defizite auf, regt einen Lernprozess an, der aber von der Substanz her außerhalb des Verfahrens gestaltet werden muss... .“
Müller-Hergl meint hier insbesondere Maßnahmen der Personal- und Organisations-entwicklung.
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