Leseprobe
Gliederung
Vorworte
1) Krankenhäuserin ländlichen Regionen
- eine Selbstverständlichkeit?
2) Kliniksterben - eine irreale Zukunftsvision?
3) Wie viele Krankenhäuser braucht Deutschland?
31) Bedeutung bundesdeutscher Krankenhäuser
32) Klinikdefizite und Marktaustritte
33) Thesen zur Verringerung des klinischen Angebots
4) Sinkende Auslastung als Folge der Ökonomisierung des Gesundheitswesens
5) Aufgabe der Patienten- und Mitarbeiterorientierung
6) Qualitätsdiskussion
7) Bedeutung der Krankenhäuser in ländlichen Regionen
71) StationäreBedeutung
72) AmbulanteBedeutung
73) Gefährdungsgrad
8) Budgetdeckel
81) Begriffserklärung und Bedeutung
82) Prognoseanforderung der Klinikleitung „Hellseherproblem“
9) Appell
91) Leben als wichtigstes Gut des Menschen
92) Konkrete Forderungen
10) Politischer Schulterschluss
11) Lösungsansätze
12) Ausblick
13) Anhang
13.1) Quellenverzeichnis
13.2) Abkürzungsverzeichnis
13.3) Autor
13.4) Spendenhinweis
Vorworte
Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung in ländlichen Regionen, ganz in Ihrer Nähe - das ist ein Stück Lebensqualität. Landkreise und Städte betreiben einen nicht unerheblichen finanziellen und politischen Aufwand, um diese Lebensqualität auch in Zukunft gewährleisten zu können.
So verfügt der Landkreis Amberg-Sulzbach mit seinem Kommunalunternehmen „Krankenhäuser des Landkreises Amberg-Sulzbach“ über zwei sehr beliebte Kliniken, nämlich ...
... das St. Anna Krankenhaus, Sulzbach-Rosenberg und ... die St. Johannes Klinik, Auerbach.
Was aber geschieht, wenn die ländlichen Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung in ihrem Bestand gefährdet sind?
Der Buchautor, zugleich Vorstand unseres Kommunalunternehmens, zeichnet ein durchaus düsteres Szenario mit hohen Entfernungen zum nächstgelegenen Krankenhaus in ländlichen Regionen, das wir uns sicherlich alle nicht wünschen. Deshalb wird es zunehmend wichtiger, dass wir, die ländliche Bevölkerung, uns aktiv gegen Bestrebungen richten, die bundesdeutsche Krankenhauslandschaft um Kliniken zu bereinigen, sobald eine gewisse durchschnittliche Auslastung unterschritten ist, oder die finanzielle Basis fehlt.
Nehmen Sie sich deshalb Zeit für die Vision, auch in Zukunft auf ein ländliches Krankenhaus, ganz in Ihrer Nähe, vertrauen zu dürfen.
Richard Reisinger Landrat
Landkreis Amberg Sulzbach
Verwaltungsratsvorsitzender
des Kommunalunternehmens
Krankenhäuser des Landkreises Amberg-Sulzbach
Kliniksterben im ländlichen Raum - kein Schlagwort sondern bittere Realität.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Klaus Emmerich zeigt eindrucksvoll die fatalen Folgen auf, die eine derartige „Marktbereinigung“ nicht nur für Krankenhäuser sondern auch für die Patienten, mit sich bringt.
Dabei wundert es schon, wie leise das „Aus“ für viele kleine Häuser über die Bühne geht. Die Schließung eines Feuerwehrhauses scheint allemal mehr Wirbel zu entfachen.
Für uns niedergelassene Ärzte ist die dezentrale, flächendeckende Versorgung mit Klinikbetten und Arztpraxen keine Frage der Bequemlichkeit und der kurzen Anfahrtswege. Es handelt sich vielmehr um eine tragende Säule unseres Gesundheitswesens, an der auch in Zukunft nicht gerüttelt werden darf.
Nur allzu leicht geht man der Allianz aus „Großer Politik“ und Wirtschaft auf den Leim. Hinter den endlosen Zahlenkolonnen, hinter Wirtschaftlichkeitsberechnungen und Dokumentationsorgien steckt das knallharte Interesse an einem ökonomischen Konzentrationsprozess hin zu großen Klinikkonzernen.
Damit nicht genug: Man dreht den kleinen Häusern den Geldhahn zu und erwartet scheinheilig dafür ein „Mehr“ an Qualität. Die Folge, über die Kürzung der finanziellen Mittel letztendlich eine Qualitätsminderung herbeizuführen, ist der eigentliche Skandal der derzeitigen Abwürgetaktik.
Lassen wir uns nicht blenden. Es gibt in diesem Land nicht ein einziges überflüssiges Krankenhaus.
Die Bevölkerung ist aufgerufen, mit wachsamem Augen und lautem Protest um den Erhalt jedes unserer Krankenhäuser zu kämpfen.
Dr. Karl Schellenberger
Allgemeinarzt
Sulzbach-Rosenberg
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Dr. Schellenberger kämpft seit Jahren um den Erhalt von Kliniken in ländlichen Regionen
1) Krankenhäuser in ländlichen Regionen - eine Selbstverständlichkeit?
Das wichtigste Gut des Menschen ist das Leben!
Spontan würden dieser These vermutlich viele Leser zustimmen. Aber was ist uns das Leben wert? Richten wir uns heute bereits darauf ein, dass unser Leben durch Erkrankung, Alter oder Unfall gefährdet sein kann?
Und wenn gefährdetes Leben schützenswert bleiben soll: Wie nah sollte ein Krankenhaus in ländlichen Regionen sein? Hat jeder Bundesbürger einen Anspruch auf ein Krankenhaus - ganz in seiner Nähe?
Wenn man der These des Rheinisch-Westfälische Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) folgt, muss man die Frage verneinen. Entfernungen mit einer Fahrzeit von bis zu 30 Minuten in ländlichen Regionen zum nächstgelegenen Krankenhaus sind zumutbar.[*1]
Die Schlussfolgerung lautet offenbar:
Nein, Ihr Recht auf ein Krankenhaus, ganz in Ihrer Nähe, existiert nicht mehr!
Sie werden - zumindest in ländlichen Regionen - zunehmend große kurvenreiche Strecken zurücklegen, ob Schwerstunfall, Herzinfarkt, oder eine drohende Blutvergiftung!
Ärzte und Pflegekräfte der Region verlieren ihren Arbeitsplatz oder müssen lange Strecken zu ihrer zukünftigen Arbeitsstelle zurück legen. Klinische Aufträge an örtliche Wirtschaftsunternehmen gehen in ländlichen Regionen verloren. Oder schlicht und einfach:
- Ländliche Regionen bluten zunehmend aus.
- In ihrer Infrastruktur verlieren sie einen elementaren Baustein - ihr Krankenhaus, ganz in der Nähe!
Woran liegt das?
Was führt zu dieser Entwicklung?
Verehrte Leserinnen und Leser,
um es vorweg zu nehmen: Dieses Fachbuch ist suggestiv und damit nur begrenzt wissenschaftlich. Dafür ist es umso leidenschaftlicher:
Es ist ein Plädoyer für das Leben.
Es soll die ländliche Bevölkerung der Bundesrepublik aufrütteln und aufzeigen, wohin die uneingeschränkte Ökonomisierung der Gesundheitspolitik führen kann. Einen „Rest von Wissenschaftlichkeit“ wird dieses Fachbuch bewahren, indem es die - bewusst provokativen - Thesen im Verlaufwieder „einsammelt“ und zu belegen versucht.
Ob dieses Experiment gelingt, mag jeder Leser selber entscheiden. In jedem Fall ist dieses Fachbuch ein Aufschrei der im Gesundheitswesen tätigen Mitarbeiter, die die Bundes- und Landesgesundheitspolitiker auffordern:
- Erhalten Sie die Krankenhäuser in ländlichen Regionen.
- Erkennen Sie die schwierige medizinische und pflegerische Leistung der in Kliniken tätigen Menschen als unverzichtbar an.
- Hören Sie damit auf, die Beschäftigten von Krankenhäusern mit Vorwürfen mangelnder Qualität und überhöhter Kosten zu konfrontieren sowie durch unsichere Arbeitsplätze zu demotivieren!
Bedauerlicher Weise passiert aber genau das, was Anhänger regionaler Krankenhäuser befürchten:
- Krankenhäuser in ländlichen Regionen werden geschlossen.
- Die Frage, welche Kliniken schließen, richtet sich nicht nach dem medizinischen stationären Behandlungsbedarf sondern nach der rein ökonomischen Fragestellung, welches Krankenhaus den engen finanziellen Rahmenbedingungen nicht mehr standhalten kann.
- Die geplante Krankenhausreform 2015 führt Qualitätsvorgaben und Qualitäts- Kontrollmechanismen in hohem Maße ein. Ein Strukturfonds, ausgestattet mit bis zu 1 Mrd. €, dient dem Schließen von Fachabteilungen oder gar ganzen Krankenhäusern!
Anhand zweier politischer Detaildiskussionen, wird deutlich, wie konkret das drohende Kliniksterben ist:
Beispiel 1: Welche Entfernungen sind zum nächstgelegenen Krankenhaus vertretbar?
„In einem Gutachten für die Gesundheitspolitik empfiehlt das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) die Schließung von Krankenhäusern in überversorgten Gebieten. ... Ein Krankenhaus mit Grundversorgung - also mit Chirurgie, Innerer Abteilung und eventuell Geburtshilfe - solle für jeden Bürger mit dem Auto in maximal 30 Minuten erreichbar sein, eines mit Schwerpunkt- und Maximalversorgung binnen 60 Minuten.“ [*2]
Beispiel 2: Strukturfonds nach dem Krankenhausstrukturgesetz 2015
Der vom Bundestag am 2. Juli 2015 in erster Lesung beratene Referentenentwurf zum Krankenhausstrukturgesetz 2015 enthält im § 12 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes erstmals einen Passage, die das Ziel weiterer Klinikschließungen (Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre Versorgungseinrichtungen) gesetzlich regelt:
„Zur Förderung von Vorhaben der Länder zur Verbesserung der Strukturen in der Krankenhausversorgung wird beim Bundesversicherungsamt aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds ein Fonds in Höhe von insgesamt 500 Millionen Euro errichtet (Strukturfonds). Zweck des Strukturfonds ist insbesondere der Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen: palliative Versorgungsstrukturen sollen gefördert werden.“ [*3]
Die gleiche Summe von 500 Millionen Euro steuern die Bundesländer bei.
Es bleibt offenbar dabei:
Ihr Recht auf ein Krankenhaus, ganz in Ihrer Nähe, existiert nicht mehr!
Sollte dies aber so sein, dann wäre die ländliche Bevölkerung gefordert. Wir brauchen eine Bevölkerung, die sich aktiv mit Entwicklungen im Gesundheitswesen auseinander setzt. Wir brauchen mündige Bürger, die ...
- sich gegen weitere Klinikschließungen wehren,
- aufschreien und ihr ländliches Krankenhaus aktiv einfordern
- und für den Schutz ihres Lebens demonstrieren.
2) Kliniksterben - eine irreale Zukunftsvision?
Brandherd nördliche Oberpfalz! Allein im Zeitraum 2004 bis 2014 wurden 5 der bisher 16 Kliniken in der nördlichen Oberpfalz geschlossen, immerhin 31%.
Zur Erklärung der nachfolgenden Abbildung: Die Sulzbach-Rosenberger Nachrichten zeichneten am 27.04.2014 noch 4 geschlossene Krankenhäuser (grau hinterlegter Name) Am 01.09.2014 kam mit dem Krankenhaus in Neustadt/WN eine fünfte Klinik hinzu, sodass die Abbildung durch insgesamt 5 rote Pfeile für 5 geschlossene Kliniken ergänzt wurde.
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Abb. 1: Krankenhauslandschaft nördliche Oberpfalz in den Jahren 2004 bis 2013 schlossen 5 der 16 Kliniken [*4]
Die geschlossenen Krankenhäuser, sind namentlich:
- Bundeswehrkrankenhaus Amberg
- Neunburg vorm Wald
- Eschenbach
- Nabburg
- Neustadt/WN.
„Seit 2003 stellten in der mittleren und nördlichen Oberpfalz vier Häuser den Betrieb komplett ein: Den Anfang machte Neunburg vorm Wald, gefolgt von Eschenbach und Nabburg. Alle schlossen aufgrund wirtschaftlicher Probleme infolge zu geringer Auslastung. Einen Sonderstatus nimmt das ehemalige Bundeswehrkrankenhaus in Amberg ein, das vor allem wegen Umstrukturierungen dicht gemacht wurde.“[*5]
Vier Tage nach Veröffentlichung der Schließungsdiskussion in der Presse im Neuen Tag schloss - wie erwähnt - die fünfte Klinik der Region:
„Neustadt/WN. (ms) Ein schwarzer Freitag für die Kreisstadt: Die Frauenärztin Dr. Sema Tasali-Stoll nahm am Morgen die letzte Operation vor. Nach 56 Jahren schließt das Krankenhaus. Ende 2017 wird dann auch noch die Palliativstation nach Weiden verlegt. ... Jahrelang hat die kleine, aber feine Klinik im Grünen schwarze Zahlen geschrieben, sogar in siebenstelliger Höhe ... Anfang vom Ende war die Schließung der Geburtshilfe im Jahr 2005. Trotz über 400 Geburten im Jahr 2004 hat Neustadt die lukrative Abteilung nach Weiden abgeben müssen. [*6]
3) Wie viele Krankenhäuser braucht Deutschland?
31) Bedeutung bundesdeutscher Krankenhäuser
Vorwort des Präsidenten der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Landrat Thomas Reumann: „Unser Gesundheitswesen findet weltweit hohe Anerkennung. Die rund 2.000 Krankenhäuser bundesweit tragen dazu maßgeblich bei. Sie stehen rund um die Uhr an 365 Tagen für alle Notfälle bereit und sie sind nah bei den Menschen, im städtischen wie im ländlichen Raum. 1,2 Mio. qualifizierte und engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sichern die medizinische Leistungsfähigkeit und die hohe Qualität der Versorgung von 40 Mio. Patientinnen und Patienten im Jahr. Die Krankenhäuser stehen vor großen Herausforderungen und Problemen. Der demografische Wandel, der medizinische Fortschritt und die steigenden Erwartungen der Bürgerinnen und Bürger auf der einen, zunehmende Personalengpässe, hohe Belastungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und anhaltende finanzielle Nöte auf der anderen Seite gefährden den Fortbestand des Erreichten und eine positive Weiterentwicklung zum Wohle der Patientinnen und Patienten. ... Nach zahlreichen Reformansätzen in den vergangenen Jahren brauchen wir jetzt endlich eine Krankenhaus-Reform aus einem Guss, die die Probleme dauerhaft löst. Wir brauchen eine tatsächlich am Wohl des Patienten orientierte Krankenhaus-Reform, die diesen Namen verdient, und damit eine Reform, die insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unserer Krankenhäuser die Luft zum Atmen gibt.“[*7]
Wenn nun, wie der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft formuliert, Krankenhäuserwieder „die Luft zum Atmen“ brauchen, stellt sich die Frage:
- Wie viel Luft fehlt den Krankenhäusern zum Atmen?
- Wer nimmt ihnen die Luft?
- Ist es vielleicht sogar „System“, dass manchen Krankenhäusern „die Luft zum Atmen“ fehlt?
- Wie viele Krankenhäuser braucht Deutschland, wenn man, wie in Kap. 1 beschrieben, einen Strukturfonds nach § 12 Krankenhausfinanzierungsgesetz zur „Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen“ benötigt? [*8]
32) Klinikdefizite und Marktaustritte
Die Bundesrepublik Deutschland zählt zu den reichen Ländern der Welt. Gemäß einem Bericht der Bundeszentrale für politische Bildung belegte sie im Jahr 2012 Rang 9 der europäischen Staaten.
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Abb. 2: Bruttoinlandsprodukt pro Kopf in den europäischen Staaten [*9]
Umso mehr erstaunt es, dass sich dieses reiche Deutschland offenbar keine Krankenhäuser leisten kann, und wie § 12 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes formuliert, offenbar auch nicht will (vgl. Kap 1). Es gilt entsprechend der Gesetzesformulierung folgende Umstrukturierungen zu fördern:
- Reduktion von akutstationären Betten innerhalb eines Krankenhauses (Abbau von Überkapazitäten)
- Schließung ganzer akutstationärer Fachabteilungen bzw. diagnostischer Abteilungen mit entsprechender Verlagerung an andere Krankenhäuser (Konzentration von stationären Versorgungsangeboten)
- Verringerung bestimmter Leistungsangebote in Kliniken der Grund- und Regelversorgung bei nicht erfüllten Mindestmengen innerhalb eines Geschäftsjahres und damit Verlust dieses Angebots an größere Kliniken mit vermeintlich besserer Qualität (Konzentration von stationären Versorgungsangeboten)
- Schließung ganzer Krankenhäuser und Nutzung der Gebäude für andere Zwecke (Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen; palliative Versorgungsstrukturen).
Investive Fonds werden nicht vorrangig eingesetzt, um knappe Investitionsmittel der bundesdeutschen Krankenhäuser aufzufüllen, sondern um defizitäre Kliniken vom ökonomisch strukturierten Gesundheitsmarkt zu nehmen. Dabei sind genau die fehlenden finanziellen Mittel bundesdeutscher Krankenhäuser und insbesondere Kliniken in ländlichen Regionen ausschlaggebend dafür, dass diese in eine finanzielle Schieflage geraten, die für sie existenzgefährdend wird.
„Berlin - Im Jahr 2012 ist die Mehrheit der Krankenhäuser in Deutschland in die roten Zahlen gerutscht. 51 Prozent der Kliniken haben einer neuen Studie zufolge im vergangenen Jahr Verluste geschrieben. In fast 60 Prozent der Fälle sei das Geschäftsergebnis der Kliniken schlechter gewesen als im Vorjahr, heißt es im Krankenhaus-Barometer des Deutschen Krankenhausinstituts. Nur noch 13 Prozent der Einrichtungen schätzten ihre Lage demnach als gut ein. ... Besonders betroffen von Verlusten sind der Studie zufolge kleine Einrichtungen mit weniger als 300 Betten. 57 Prozent von ihnen gaben mehr Geld aus als sie einnahmen, nur 37 Prozent konnten einen Überschuss erwirtschaften.“[*10]
Im Jahr 2013 entspannte sich die Lage mit durchschnittlich 42,2% defizitärer Krankenhäuser geringfügig.
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Abb. 3: Deutsches Krankenhaus Institut, Jahresergebnisse 2013 der Krankenhäuser[*11]
Gut 42% der bundesdeutschen Krankenhäuser mit defizitärem Jahresergebnis, das bedeutet gleichzeitig:
Der Fortbestand von 42% der bundesdeutschen Krankenhäuser ist gefährdet!
Denn:
- Anhaltende Jahresfehlbeträge verschlechtern das Eigenkapital der Krankenhäuser.
- Negative Eigenkapitale führen zur Überschuldung und vielfach zur Schließung der Krankenhäuser.
Schwieriger war die wirtschaftliche Lage in den Krankenhäusern mit einer Kapazität unter 300 Betten, von denen nur 43,8 % im Jahr 2013 ein positives Jahresergebnis schrieben. Genauso viele Krankenhäuser wiesen einen Jahresfehlbetrag aus.
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Abb. 4: Deutsches Krankenhaus Institut, Jahresergebnisse 2013 nach Bettengröße der Krankenhäuser[*12]
Defizite der bundesdeutschen Kliniken gefährden also die stationäre klinische Versorgung.
Bedenklich ist die Tatsache, dass sich die Defizite der Kliniken tendenziell vergrößern:
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Abb. 5: Entwicklung der Jahresergebnisse der Allgemeinkrankenhäuser ab 50 Betten (in %)[*13]
Dass kleine Kliniken einer höheren Defizitgefährdung unterliegen, zeichnet sich bereits seit Jahren ab.
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Abb. 6: Entwicklung der Jahresergebnisse der Allgemeinkrankenhäuser ab 50 Betten (in %)[*14]
Woran aber liegt diese bundesweite Entwicklung mit nicht absehbaren Folgen für die Bevölkerung?
Abb. : Fallzahl (rot) bzw. Fallzahl pro 100 Einwohner (blau) in den Jahren 1975 bis 2010 [*15]
Trotzdem gewährt das Bundesministerium für Gesundheit den deutschen Kliniken nur jährliche Veränderungsraten im Erlösbudget, die allenfalls die Inflation ausgleichen, nicht aber die höheren Tarifsteigerungsraten der Mitarbeiter oder gar die gestiegen Behandlungsfälle.
Steigende Behandlungsfälle - wie ober dargestellt - müssen ohne zusätzliche Einnahmen der Kliniken bewältigt werden.
Offenbar halten viele bundesdeutsche Krankenhäuser diesem wirtschaftlichen Druck nicht Stand. Innerhalb von 22 Jahren verringerte sich der Bestand von 2.411 auf 1.996 Krankenhäuser (-17%), im Zeitraum 2003 bis 2013 von 2.197 auf 1.996 (-10,5%).
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Abb. 8: Grunddaten der Krankenhäuser[*16]
Das Deutsche Krankenhausinstitut führt dazu aus: „Mit der Einführung des DRG-Systems ist die größte Strukturreform im Krankenhausbereich der letzten Jahrzehnte vollzogen worden. Die damit verbundenen Herausforderungen, etwa hinsichtlich der Personal- und Ablauforganisation, haben die Krankenhäuser in weiten Teilen gemeistert. ... Damit hat aber auch der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser in den letzten Jahren merklich zugenommen.“ ... Allerdings sind die öffentlichen Fördermittel seit langem völlig unzureichend für die Vorhaltung der Krankenhäuser. Über das DRG-System hinaus erhöht die Unterfinanzierung mit öffentlichen Investitionsmitteln den wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser zusätzlich.“ [*17]
Die Folge der defizitären Krankenhäuser auf Marktaustritte beschreibt das Gutachten des GKV-Spitzenverbandes so:
„Eine Analyse nach der durchschnittlichen Bettenzahl der Marktaustritts-Krankenhäuser nach den Schließungsjahren ergibt, dass im Jahr 2007 besonders häufig kleinere Krankenhäuser geschlossen wurden: Die insgesamt im Jahr 2007 geschlossenen sieben Kliniken verfügten zusammen über 245 Betten; im Durchschnitt bedeutete das pro Marktaustritts-Krankenhaus in diesem Jahr 30,6 Betten. In dieses Jahr fällt auch der Marktaustritt des kleinsten Krankenhauses, der oben bereits erwähnten Fachklinik Römerhaus in Sulzberg / Bayern mit 10 Betten. Aber auch die übrigen in diesem Jahr geschlossenen Krankenhäuser verfügten mit zwischen 24 und 53 Betten nur über eine sehr geringe Größenordnung.“[*18]
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Abb. 8: Marktaustritte von Krankenhäusern zwischen Anfang 2003 und Herbst 2013 [*19] Besonders auffällig ist außerdem der Rückgang öffentlich-rechtlicher Kliniken:
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Abb. 10 Statistische Ausgangssituation Krankenhäuser31.12.2002-31.12.2012 [*20]
Es kann also festgehalten werden:
- Überwiegen sterben Kliniken mit im Regelfall weniger als 100 Betten.
- Kleine Kliniken sind oft auch ländliche Kliniken in dünn besiedelten Gebieten.
Dies belegt auch eine Statistik der Bayerischen Krankenhausgesellschaft über die genehmigten Krankenhausbetten im Bayerischen Krankenhausplan. Danach gingen die Planbetten innerhalb von 24 Jahren um 15% von 87.525 auf 74.417 zurück.
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Abb. 11: Krankenhausbetten im Freistatt Bayern [*21]
33) Thesen zur Verringerung des klinischen Angebots
Wiederholen wir die Frage: Wie viele Krankenhäuser braucht Deutschland? Die Antwort hat Lutz Helmig, Gründer der Helios-Kliniken. Sie wird nahezu ungekürzt auf 2 Seiten abgebildet.
Story der Woche
„Wir haben 500 Krankenhäuser zu viel"
Lutz Helmig provoziert die deutsche Krankenhauslandschaft und treibt damit die Debatte um Klinikschließungen voran. Der Gründer der Helios-Kliniken fordert einschneidende Reformen im deutschen Gesundheitswesen. ... Im Interview mit dem Fachmagazin „Gesundheitswirtschaft" führt er seine Forderungen weiter aus und fordert eine drastische Bereinigung der deutschen Klinikszene. „Wir haben in Deutschland immer noch mindestens 500 Krankenhäuser zu viel, vielleicht 1.000". sagt er in dem Interview. Diese Kliniken seien „überflüssig". Unrentable Abteilungen? Für Helmig ist das vor allem ein Indiz zu geringer Mengen und damit einhergehend auch von Qualitätsproblemen. Selbst die Notaufnahme ist für ihn kein finanzieller Notfall. Der Gründer der Helios-Kliniken, die er im Jahr 2005 an den Fresenius-Konzern veräußerte, verweist auf seine Heimat Osthessen. Dort würde seiner Ansicht nach „ein einziges großes Klinikum genügen". Dieses könne dann auch alle Leistungen erbringen und entsprechende Großgeräte vorhalten, vom MRT bis zur Stroke Unit und einer kompetenten Notfallaufnahme. „Dort befinden sich aber in einem Umkreis von 45 Autominuten mindestens fünf Kliniken, die unterschiedliche Leistungsstufen anbieten", sagt Helmig. „Hier wäre eine stärkere Zentralisierung durchaus sinnvoll." Noch „krasser" sei die Situation in Berlin, wo es 60 Krankenhäuser mit durchaus ähnlichen Angeboten gebe. „Das sind zu viele", sagt Helmig. „Ich kann nicht nachvollziehen, weshalb hier nicht einige Häuser aus dem Krankenhausplan gestrichen werden." Der Politik empfehle er, über Krankenhaussterbehilfen nachzudenken.
Immerhin: Der sogenannte „Abwrackfonds" für Krankenhäuser ist, obwohl er letztlich nicht den Weg in den Koalitionsvertrag fand, wohl immer noch Teil der Verhandlungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe, die bis Ende des Jahres Eckpunkte für eine Krankenhausreform vorlegen will. Die Gesundheitsministerkonferenz erneuerte jüngst ihre Forderung nach einem solchen Umstrukturierungsfonds. Dass die Politik das Thema Kapazitätsabbau auf dem Plan hat, machte vor einigen Monaten auch Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe deutlich. Der CDU-Politiker hatte sich im Frühjahr Zahlen des GKV-Spitzenverbandes zu eigen gemacht, nach denen in Deutschland von den 501.000 Krankenhausbetten durchschnittlich 113.000 leerstehen. Diese Zahl sei „auf alle Fälle" zu prüfen, „wenn wir über Krankenhausplanung sprechen", argumentierte Gröhe damals.
Ins oleiche Horn stieß der Sachverständiaenrat Gesundheit in seinem Jahresautachten 2014. Deutschland habe im Jahr 2011 laut neusten Eurostat-Daten mit 822,2 Krankenhausbetten je 100.000 Einwohner „über die mit Abstand höchste Bettendichte" verfüat. „Dies ailt trotz eines durchaus beachtlichen Kapazitätsabbaus seit dem Jahr 1991". ist in dem Gutachten zu lesen. So sei die Zahl der Krankenhäuser bis zum Jahr 2012 von 2.411 um aut 16 Prozent auf 2.017 Einrichtunaen aesunken. die Zahl der Betten aina um 25 Prozent auf 501.475 zurück. Trotz dieses Abbaus und eines deutlichen Anstieas der Fallzahlen sank zualeich die Auslastuna. von im Schnitt 84.1 Prozent auf 77.4 Prozent im Jahr 2012. Der Grund: Die Verweildauer reduzierte sich von 14 auf 7.6 Tage.
Werden sich diese Trends fortsetzen? Die Sachverständiaen erwarten eine weitere Zunahme der Krankenhausfälle bis 2030 um acht Prozent im Veraleich zum Jahr 2008.
Besonders Herz-Kreislauferkrankunaen werden der Proanose nach zunehmen. um 26.2 Prozent. Braucht Deutschland künftia also doch wieder mehr Krankenhausbetten? Nicht. wenn sich die Verweildauer weiter reduziert. Hier ist für Helios-Gründer Helmia noch viel Potenzial: „Die kürzeren Verweildauern im Krankenhaus sind Eraebnis des medizinischen Fortschritts. und wir könnten diese von den heutiaen acht auf vier Taae wie in Schweden senken. wenn die unsinniae Mindestverweildauer abaeschafft würde". erklärt Helmia. „Es ließe sich eine viel arößere Anzahl von Operationen ambulant durchführen. wenn es nicht den Anreiz aäbe. Patienten mindestens drei Taae im Krankenhaus zu halten. weil es sonst einen Abschlaa auf die DRG aibt."
Können also wirklich bis zu 1.000 Krankenhäuser abaewickelt werden? Das wäre immerhin fast die Hälfte aller bestehenden Einrichtunaen. Der Sachverständiaenrat kommt zu dem Schluss. dass „in besonders überversoraten Reaionen auch echte Standortschließunaen wünschenswert wären". Allerdinas sei auch „die Entwickluna von Verbundstrukturen nicht aerinazuschätzen". schreiben die Experten. Denn: „Wenn Krankenhäuser sich zu einer wirtschaftlichen Einheit zusammenschließen. können in der Reael ebenfalls Effizienzreserven erschlossen werden und der Träaer hat einen erheblichen Anreiz. nicht wirtschaftliche und nicht benötiate Kapazitäten innerhalb seines Verbundes mittelfristia abzubauen."
Für Helmia entscheidend ist der Wettbewerb. dem er die Kliniken noch stärker aussetzen will: „Wenn eine Abteiluna unrentabel ist. dann sollte sie auch aeschlossen werden. denn das bedeutet. dass dort eine zu aerinae Zahl von Patienten behandelt wird und damit aeht in der Reael auch ein Qualitätsproblem einher". saat er im Interview. das in der Oktober- Ausaabe der „Gesundheitswirtschaft" erscheint. ... [*22]
„15 Prozent der Klinikstandorte der Grund- und Regelversorgung sind aus Sicht von RWI- Krankenhausexperten Boris Augurky verzichtbar. Der Ökonom beziffert die Gesamtzahl dieser Standorte auf 1.300. Damit könnten 195 Klinikstandorte geschlossen werden. Allerdings gelte dies nur in Gebieten, in denen es keine Unterversorgung gebe, also eine Klinik innerhalb von 30 Autominuten erreichbar sei, sagte Augurzky auf einer Pressekonferenz zur Krankenhausplanung des Verbandes der Ersatzkassen (VDEK). In den wenigen Gebieten in Deutschland, in denen dies derzeit nicht möglich sei, müsse dagegen über Sicherstellungszuschläge nachgedacht werden. Auch in einem Gastbeitrag für das Fachportal BibliomedManager plädierte Augurzky jüngst für „gezielte Anreize zu Marktaustritten", um effiziente Krankenhausstrukturen zu schaffen.
Grundsätzlich baut der VDEK auf deutschlandweit einheitliche Qualitätsstandards, aber eine dezentrale Krankenhausplanung auf Länderebene. Vor allem in der Notfallversorgung fordert VDEK-Vorstandsitzende Ulrike Elsner „einheitliche Kriterien". Da Rettungsdienste eine besondere Bedeutung für die Versorgung besäßen, müssten diese auch mit in die Krankenhausplanung einbezogen werden, sagte Elsner auf einer Pressekonferenz in Berlin. Die VDEK-Vorsitzende forderte „eine enge Zusammenarbeit zwischen Land, Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen auf Landesebene, um das Versorgungsangebot vor Ort bedarfsgerecht zu steuern". So könne Über-, Unter- und Fehlversorgung entgegengewirkt werden.
Christoph Dodt, Präsident der Deutschen Gesellschaft Notfall- und Akutmedizin (DIGNA) sprach sich dafür aus, Einrichtungen, die in der Notfallversorgung bestimmte Strukturanforderungen nicht erfüllen, von der Versorgung auszuschließen. In Gebieten, in denen es dann einen Mangel gäbe, sollten Vorhaltekosten „gegebenenfalls durch Sicherstellungszuschläge" finanziert werden, erklärten Dodt und Augurzky in gemeinsamen Empfehlungen für eine „Krankenhausplanung 2.0" im Auftrag des VDEK.
Derzeit arbeitet die Bund-Länder-Arbeitsgruppe an Eckpunkten für eine große Krankenhausreform. Der Münchner Gesundheitsökonom Günter Neubauer zeigte sich diesbezüglich auf Anfrage des BibliomedManager skeptisch und fürchtet „wieder nur ein notdürftiges Flicken am einheitlichen Basisfallwert".[*23]
Am 02.07.2015 fand die erste Lesung des Krankenhausstrukturgesetzes im Bundestag statt. Am 28.07.2015 reagierte das Kommunalunternehmen „Krankenhäuser des Landkreises Amberg-Sulzbach, in einer Presseerklärung sehr heftig auf das im Herbst 2015 zu verabschiedende Krankenhausstrukturgesetz, und prangerte die unzureichende Finanzierung bundesdeutscher Krankenhäuser an (vgl. Kap. 8 Appell).
Ein Tag zuvor wurde eine 14-seitige „Argumentationshilfe des Bundesgesundheitsministers Hermann Gröhe bekannt, in der er die Verringerung akutstationärer Betten sowie die Verringerung von Klinikstandorten verteidigte:
Zitat Hermann Gröhe: „Über 18 Mio. Krankenhausfälle werden in rd. 2.000 Krankenhäusern in Deutschland pro Jahr gut versorgt; die Versorgung der Patientinnen und Patienten erfolgt in der weitaus überwiegenden Zahl der Fälle auf einem hohen Qualitätsniveau; das ist das Ergebnis der Arbeit und des Einsatzes von insgesamt rund 160 Tsd. Ärzten, rund einer Million Pflegekräften und weiteren Beschäftigten in den Krankenhäusern.
Allerdings weisen internationale Vergleiche darauf hin, dass mit Deutschland vergleichbare Länder mit einem anderen Versorgungsangebot dieselbe Versorgungsaufgabe erfüllen. ...
So ist aufgrund von OECD-Daten festzustellen, dass trotz eines Abbaus von Krankenhausbetten in Deutschland in Höhe von rund 12 Prozent im Zeitraum von 2000 bis 2012, immer noch ein vergleichsweise hohes Angebot an Betten in Deutschland vorgehalten wird. Damit steht Deutschland im OECD-Vergleich von 15 europäischen Ländern hinter Österreich an 2. Position. Außerdem ist herauszustellen, dass die Krankenhausfälle im gleichen Zeitraum um12 Prozent gestiegen sind.“[*24]
Zwar gesteht Hermann Gröhe eine Unterfinanzierung bundesdeutscher Krankenhäuser insbesondere im Investitionsbereich ein, doch kommt er - angesichts der Entwicklung im Gesundheitswesen - nicht zu dem Schluss, die Investitionsfehlsumme aktuell auszugleichen. Zunächst ist das Angebot der bundesdeutschen Krankenhäuser anzupassen:
„Weitere Daten und Fakten zeigen die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen auf:
- Investitionsfinanzierung ist unzureichend: Die Fördermittel der Länder sind von rund 3.9 Mrd. Euro in 1993 auf rund 2,7 Mrd. Euro in 2013 zurückgegangen. Die durchschnittliche Investitionsquote ging im gleichen Zeitraum von 9 Prozent auf 3,5 Prozent zurück (vgl. Anlage). Prof. Rürup ist in einem Gutachten (März 2008, Textziffer 3.1.4) für das BMG von einer Zielgröße von 5 Mrd. Euro bei einer Investitionsquote von 8,6 Prozent ausgegangen. Ähnliche Zahlen nennt der Krankenhaus Rating Report 2014 mit notwendigen Investitionen in Höhe von 5,3 Mrd. Euro. Als Folge der unzureichenden Investitionsfinanzierung müssen Krankenhäuser Investitionen in steigendem Umfang aus den Betriebsmitteln oder über Kredite finanzieren.
- Deutschland hat eine sehr hohe Bettendichte, obwohl die Zahl der Krankenhausbetten seit 1991 um ein Viertel reduziert wurde. Der GKV- Spitzenverband hat in einem Vergleich zwischen Nordrhein-Westfalen und den Niederlanden (ähnliche Fläche und Einwohnerzahl) darauf hingewiesen, dass die Nederlande mit etwas über 100 Krankenhäusern auskommen, während es allein im größten Bundesland Nordrhein-Westfalen rund 400 Krankenhäuser gibt.
- Im Zeitraum von 1993 bis 2013 sind die Fallzahlen um 23,7 Prozent angestiegen bei einem Rückgang der Belegungstage um 26 Prozent. Die Verweildauer ging in diesem Zeitraum von 12,6 auf7,5 Tage zurück.
- Diese Gesamtzahlen führen zu einem Rückgang der durchschnittlichen Auslastungsquote, die im Zeitraum von 1993 bis 2013 von 83,1 Prozent auf 77,3 Prozent zurückging.“[*25]
- „Wir versorgen mit einem im internationalen Vergleich nach wie vor sehr hohem Bettenangebot eine kontinuierlich zunehmende Zahl von Fällen bei gleichzeitig sinkender Auslastung der Krankenhäuser. Die sinkende Auslastung kommt durch eine abnehmende Verweildauer und damit gleichzeitig weniger Belegungstagen zustande. All dies sind Anzeichen für Überkapazitäten. Gleichzeitig verlieren Krankenhäuser an Substanz, da die Investitionsfinanzierung nicht ausreicht.
- Ein Ausgleich der Investitionslücke in Höhe von geschätzt 3 Mrd. Euro durch weitere Beitragsmittel oder Mittel aus dem Bundeshaushalt ist dabei der falsche Weg. Dabei kommt es nicht darauf an, alles was an Versorgungsangebot da ist, einfach weiter zu finanzieren ohne Rücksicht auf die Bedarfsnotwendigkeit des Angebots. Es kommt vielmehr darauf an, den überfälligen Strukturwandel zu finanzieren und zu unterstützen. Auch für eine verantwortungsvolle Krankenhausplanung sind die Länder zuständig.
Die skizzierten Probleme machen deutlich, dass bei unserem Versorgungsangebot zu viele Mittel in nicht bedarfsgerechte Strukturen investiert werden und daher eine weitere Finanzierung von Investitionen über Steuermittel nach dem Gießkannenprinzip nicht zielgerichtet ist.“[*26]
Halten wir als Zwischenergebnis fest:
- Für die investive Ausstattung der Krankenhäuser sind die Bundesländer zuständig.
- Die aktuell dafür bereitgestellten Mittel reichen aktuell bei weitem nicht aus.
- Das Krankenhausstrukturgesetz sieht nicht vor, die fehlenden Mittel unhinterfragt zur Verfügung zu stellen, es geht vielmehr darum, das gesamte Leistungsangebot der bundesdeutschen Krankenhäuser neu zu strukturieren und dabei nicht bedarfsnotwendige Strukturen zu bereinigen.
Die Kliniken verspüren in der Tat, wie die Deutsche Krankenhausgesellschaft in Ihrer Broschüre „Krankenhaus-Reform - So nicht“ beschreibt, einen extremen Wirtschaftlichkeitsdruck: „Investitionen für die Zukunftssicherung: Seit Jahren wird die Substanz der Krankenhäuser ausgezehrt. Statt notwendiger 6 Milliarden Euro pro Jahr für Investitionen - ein von Bund und Ländern anerkannter Bedarf - werden nur 2,7 Milliarden bereitgestellt. Die Reform bringt keine grundlegende Änderung der Investitionsmisere.“ [*27]
Wie dramatisch sich die Unterfinanzierung der klinischen Investitionen in Deutschland entwickelt hat, zeigt die nachfolgende Grafik. Der bereinigten Kostenentwicklung von +94,1% innerhalb von 20 Jahren steht eine verminderte Investitionsförderung im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung in Höhe von -26,8% gegenüber:
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Abb. 12: Entwicklung der KHG-Investitionsförderung und der bereinigten Kosten von 1991 bis 2011[*28]
Im typischen Flächenstaat Bayern mit vielen ländlichen Krankenhäusern war die Investitionsförderung - trotz steigender Investitionskosten - ebenfalls rückläufig:
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Abb. 13: KHG-Investitionsförderung im Freistaat Bayern von 1990 bis 2014[*29]
Hierzu führt das deutsche Ärzteblatt mit Verweis auf den Präsidenten der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Alfred Dänzer, aus: „Zuletzt hätten die Länder ihren
Krankenhäusern 2,7 Milliarden Euro für Investitionen zur Verfügung gestellt, erklärte Dänzer. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus habe hingegen errechnet, dass die Krankenhäuser tatsächlich sechs Milliarden Euro für ihre Investitionskosten bräuchten. „Diese sechs Milliarden Euro müssen nicht von heute auf morgen überwiesen werden“, sagte Dänzer. Aber es sei nun ein Zeichen dafür notwendig, dass es in die richtige Richtung gehe. „Wir appellieren daher an Bund und Länder, in der gemeinsamen Arbeitsgruppe bei diesem Thema aufeinander zuzugehen, damit die Anhebung der Investitionsfinanzierung kommt“, so der DKG-Präsident.“ [*30]
Leider haben die bundesdeutschen Krankenhäuser eine zweite Finanzierungslücke bei den operativen Kosten. Diese Kosten, hauptsächlich bestehend aus den Personal- und Sachkosten, werden ebenfalls nicht hinreichend gedeckt. Bundesdeutschen Kliniken erhalten ihre Finanzmittel somit im Rahmen der „dualen Finanzierung“ aus Mitteln der Krankenkassen sowie von den Bundesländern.
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Abb. 14: Krankenhausfinanzierung
So bestimmt § 6 Abs. 1 KHG (Krankenhausgesetz): „Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.“ § 8 Abs. 1 KHG ergänzt: „Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. ... Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt.“ Die Pflegesätze für stationäre Abrechnungen, zu begleichen von den Krankenkassen, regeltdie Bundesregierung entsprechend § 17b Abs. KHG.
Das dritte Standbein der Krankenhausfinanzierung ist das Ausbildungsbudget entsprechend §17a KHG, ebenfalls zu entrichten von den Krankenkassen.
[...]
[*1] vgl. Sulzbach-Rosenberger Nachrichten, 2015, Ausgabe 18.05.2015, „Weniger Geldspritzen“, Verlag Der neue Tag - Oberpfälzischer Kurier, Weiden
[*2] Sulzbach-Rosenberger Nachrichten, 2015, Ausgabe 18.05.2015, „Weniger Geldspritzen“, Verlag Der neue Tag - Oberpfälzischer Kurier, Weiden
[*3] Bundesregierung: 2015, Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG), S. 7 - 8
[*4] Sulzbach-Rosenberger Nachrichten, 2014, Ausgabe 27.08.2014, „Kliniken schnappen nach Luft - Krankenhäuser sehen Versorgung durch hohen Kostendruck gefährdet “, Verlag Der neue Tag - Oberpfälzischer Kurier, Weiden
[*5] Sulzbach-Rosenberger Nachrichten, ebenda
[*6] Sulzbach-Rosenberger Nachrichten, 2014, Ausgabe 29.08.2014, „Der letzte Schnitt - Krankenhaus auf dem Felixberg schließt für immer“, Verlag Der neue Tag - Oberpfälzischer Kurier, Weiden
[*7] Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG): 2015, Krankenhaus-Reform? So nicht!, Berlin, S. 3 http://www.ihre- krankenheieiuser.de
[*8] Das nachfolgende Kapital ist inhaltlich nachfolgenden Fachbüchern entnommen und aktualisiert: Dipl. Kaufmann Klaus Emmerich, 2014, Wachstumsstrategie für bundesdeutsche Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung. Strategieentwicklung, Umsetzung, Öffentlichkeitsarbeit, München, GRIN Verlag GmbH, http://www.grin.com/de/e-book/266980/wachstumsstrategie-fuer-bundesdeutsche- krankenhaeuser-der-grund-und-regelversorgung, Dipl. Kaufmann Klaus Emmerich, 2015, Strategisches Marketing für Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, München, GRIN Verlag, http://www.grin.com/de/e-book/295447/strategisches-marketing-fuer- krankenhaeuser-der-grund-und-regelversorgung
[*9] Bundeszentrale für Politische Bildung, 2013, Zahlen und http://www.bpb.de/nachschlagen/zahlen-und-fakten/europa/70546/bip-pro-kopf
[*10] Spiegel online, 2013, Jede zweite Klinik machte 2012 Verlust, Der Spiegel, Hamburg, http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/krankenhaus-barometer-iede-zweite-klinik-machte-2012-verlust-a-934568.html
[*11] Deutsches Krankenhaus Institut, 2014 Krankenhaus Barometer, Umfrage 2014, Dr. Karl Blum, Dr. Sabine Löffert, Dr. Matthias Offermanns, Dr. Petra Steffen, Düsseldorf, S. 108
[*12] Deutsches Krankenhaus Institut, 2014 ebenda, S. 109
[*13] Deutsches Krankenhausinstitut, 2015, Sanierungsfall Krankenhaus, Erkennen, Vorbeugen, Abwenden, 2015, Karl Blum, Andreas Weigand (Hrsg.), Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, Düsseldorf, S. 4
[*14] Deutsches Krankenhausinstitut, 2015, Sanierungsfall Krankenhaus, Erkennen, Vorbeugen, Abwenden, 2015, Karl Blum, Andreas Weigand (Hrsg.), Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, Düsseldorf, S. 5
[*15] Hamburg Center for Health, Economics, 2014, Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach § 17 b Abs. 9 KHG, S. 22
[*16] Bayerische Krankenhausgesellschaft, 2015, Geschäftsbericht 2014, München, S. 92, vgl. Statistisches Bundesamt, 2013, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12 Reihe 6.1.1, S. 10
[*17] Deutsches Krankenhausinstitut, 2015, ebda, S. 4, das DRG-System ist eine Abrechnung, die zu späterem Zeitpunkt detaillierter erläutert wird.
[*18] Dr. Uwe K. Preusker, Dr. Markus Müschenich, Sven Preusker, 2014, Darstellung und Typologie der Marktaustritte von Krankenhäusern Deutschland 2003 - 2013, Gutachten im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes, S. 19
[*19] Dr. Uwe K. Preusker, Dr. Markus Müschenich, Sven Preusker, ebenda, S. 19
[*20] vgl. Dr. Uwe K. Preusker, Dr. Markus Müschenich, Sven Preusker, ebenda, entnommen dem Statistischen Bundesamt Wiesbaden, S. 19
[*21] Bayerische Krankenhausgesellschaft, 2015, Geschäftsbericht 2014, München, S. 87
[*22] Fachportal BibliomedManaaer 2014.Wir haben mindestens 500 Krankenhäuser zu viel. Bibliomed-Medizinische Verlaasaesellschaft mbH. Melsunaen https://www.bibliomedmanaaer.de/web/auest/die-woche/-/content/detail/6828038#Storv
[*23] Fachportal BibliomedManager 2014, 195 Klinikstandorte schließen?, Bibliomed-Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, https://www.bibliomedmanager.de/news/-/content/detail/8178348
[*24] Hermann Gröhe, 2015, Argumentationspapier zum Krankenhausstrukturgesetz, Berlin, S.1
[*25] Hermann Gröhe, 2015, ebenda, S.2
[*26] Hermann Gröhe, 2015, ebenda, S.3, 5
[*27] Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG): 2015, ebenda, S 5
[*28] Deutsche Krankenhausgesellschaft, ebenda, S. 14
[*29] Bayerische Krankenhausgesellschaft, 2015, Geschäftsbericht 2014, München, S. 83
[*30] Ärzteblatt.de, 2014, Krankenhäuser: Bund und Länder wollen über Investitionskosten und Tarifsteigerungen sprechen,http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/58304/Krankenhaeuser-Bund-und-Laender-wollen-ueber-Investitionskosten-und-