Die Behandlung von Zwangsstörungen unter Einbezug des Krankheitsbildes Trichotillomanie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Bezug zu Trichotillomanie

3. Therapie der Zwangsstörung
3.1 Verhaltenstherapie
3.2 Pharmakotherapie

4. Interventionsmöglichkeiten der Klinischen Sozialarbeit
4.1 Gruppen- und sozialraumbezogene Interventionsmöglichkeiten
4.2 Einzelfall- und primärgruppenbezogene Interventionsmöglichkeiten

5. Schluss

6. Anhang

7. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

„Die Ketten der Gewohnheit sind so schwach, dass man sie kaum bemerkt – bis sie zu stark geworden sind, um gesprengt zu werden.“ - Samuel Johnson (1709-1784)

Passend zu Samuel Johnsons Zitat kann die Symptomatik der Zwangsstörungen, bis sie den Betroffenen als solche bewusst wird, weitgehend deren Tagesablauf einnehmen, sodass dieser nicht mehr allein zu bewältigen ist. Daher ist es wichtig, dass sich die Betroffenen aus der Vielzahl von Möglichkeiten Hilfe einholen. Hier möchte ich gern mit dem Thema meiner Hausarbeit 'Die Behandlung von Zwangsstörungen' ansetzen.

Die Zwangserkrankung ist eine der häufigsten psychiatrischen Störungen der Gesamtbevölkerung. Diese kann sowohl aus Zwangsgedanken, als auch Zwangshandlungen bestehen. Zwangsgedanken sind wiederholt auftretende störende Gedanken oder Impulse, die gegen den Willen auftreten oder allgemein als sinnlos erlebt werden. Zwangshandlungen stellen 'sich wiederholende Verhaltensweisen, zu denen der Patient sich gedrängt fühlt und die er möglicherweise als sinnlos und übertrieben ansieht'^{[1] [2]}, dar. Zwangsgedanken und -handlungen treten bei einer Zwangserkrankung meist zusammen auf.²

Zunächst werde ich das der Zwangsstörung verwandte Krankheitsbild der Trichotillomanie erläutern und im Laufe beispielhaft darauf eingehen. Dieses Beispiel habe ich gewählt, da Trichotillomanie 'mit einer Prävalenzrate von 1%'3 im Vergleich zu Wasch- oder Kontrollzwängen in der Gesellschaft immer noch relativ unbekannt ist. Im weiteren Verlauf möchte ich auf die verhaltenstherapeutische sowie medikamentöse Therapie der Zwangsstörung eingehen, wozu ich mich im Bereich der Verhaltenstherapie für die Expositionstherapie mit Reaktionsverhinderung und in der Pharmakotherapie für die Behandlung mit Clopmipramin (SerotoninWiederaufnahmehemmer) und Fluoxetin (selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) gewählt habe. Auch die sozialarbeiterische Intervention bei Zwangserkrankungen erscheint mir im Bezug auf meinen Studiengang Soziale Arbeit als besonders bedeutungsvoll. Innerhalb der gruppen- und sozialraumbezogenen Interventionen gehe ich vor allem näher auf die Soziale Gruppenarbeit ein, während ich bei den einzelfall- und primärgruppenbezogenen Interventionsmöglichkeiten den Blickwinkel eher auf die systemischen Interventionen richte.

2. Bezug zu Trichotillomanie

'Wenn [Menschen] […] sich Haare – Wimpern, Augenbrauen-, Kopf-, Bart- oder Schamhaare – ausreißen, dann leiden [s]ie möglicherweise unter einer Störung, die wir als Trichotillomanie […] bezeichnen.'^[3] 'Der Begriff „Trichotillomanie“ setzt sich zusammen aus den griechischen Worten für Haar („trich“), ziehen („tillo“) und krankhaften Impulsen bezüglich bestimmter Orte, Situationen oder Handlungen („manie“). […] Übersetzt wird er heute meist als „zwanghaftes Haareausreißen“. Mit „zwanghaft“ ist gemeint, dass eine Person das Gefühl hat, oft wider besseren Wissens ein Verhalten immer wieder ausführen zu müssen.'^[4] Nicht nur aufgrund der Verhaltensähnlichkeit, auch wegen gemeinsamer neurobiologischer Gemeinsamkeiten, wurde die Trichotillomanie den Zwangsstörungen zugeordnet.^[5] '[Es] […] lassen sich vor allem motivationale Unterschiede zur Zwangsstörung aufzeigen, da in der Handlung ein Lustgewinn im Vordergrund steht. Trichotillomanie wird [daher heute] im DSM-IV zu den Störungen der Impulskontrolle gerechnet.'^[6]

'Im Mittelpunkt steht auch hier der als unkontrollierbar erlebte Drang, eine bestimmte Handlung (in diesem Fall das Ausreißen von Haaren) auszuführen, obwohl man genau weiß, dass es einem schadet.'^[7] Dieses Verhalten dient dazu, negative Gefühle auszublenden, während sich Betroffene im Moment des Ausführens wie in einer eigenen Welt befinden, indem deutlich reduziertes Scherzempfinden herrscht. Das Verhalten des Haareausreißens führt also dazu, den unangenehmen Zustand zu beenden („negative Verstärkung“ in der Verhaltenstherapie). Der Versuch, dem Drang zu widerstehen, löst eine zunehmende Anspannung aus. Aber das Berühren und Beschäftigen mit den Haaren, kann auch eine direkt positive Befindlichkeit erzeugen („positive Verstärkung“ in der Verhaltenstherapie).^[8]

3. Therapie der Zwangsstörung

„Es gibt keine unheilbar Kranken, sondern nur Krankheiten, für die der Mensch bisher keine Heilmethode gefunden hat.“ - Bernard Baruch (1870-1965)

Vor rund 40 Jahren gab es noch keine Methode zur Behandlung für Zwangsstörungen. Heutzutage können Zwangserkrankte durch die Entwicklung verhaltenstherapeutischer sowie medikamentöser Therapieansätze behandelt werden.^[9] Über diesen Zeitraum konnten langfristig nur 20% der Patienten vollständig geheilt werden^[10],bei der Mehrzahl der Patienten konnten aber entscheidende Verbesserungen festgestellt werden.^[11] Ich möchte auf die Methoden Verhaltens- sowie Pharmakotherapie näher eingehen, da diese sich in der Behandlung der Zwangserkrankungen bewährt haben.

3.1 Verhaltenstherapie

'In zahlreichen Studien zeigte sich, dass die Exposition in vivo mit Reaktionsverminderung bei

Zwangserkrankten […] die erfolgreichere verhaltenstherapeutische Strategie darstellt. […] Exposition in vivo meint, dass der Patient während der Behandlung sich mit dem Therapeuten möglichst realitätsnah in die Situation versetzt, in welcher Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken auftreten und dabei mit Hilfe des Therapeuten Vermeidungsreaktionen unterlässt.'^[12]

'Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass Verhalten unter bestimmten Umständen gelernt wird; […] nach behavioristischem Verständnis lässt sich entsprechendes Verhalten auch umlernen.'^[13] Demnach können zwanghafte Gedanken und Handlungsweisen wieder verlernt werden. Hierzu wendet der Therapeut häufig die Konfrontations- bzw. Expositionstherapie an, bei dem der Zwangserkrankte gezielt mit dem Reiz konfrontiert wird (Exposition), wobei er aber die Reaktion unterlassen soll (Reaktionsverhinderung).

Bei dieser Technik soll ein Lerneffekt stattfinden, der die Zwangshandlung überflüssig macht. Dies geschieht, wenn der Betroffene dem Erregungszustand aushält und der Druck, die Zwangshandlung auszuführen, während der Expositionsübung von alleine abnimmt bzw. vollkommen verschwindet. Somit verliert der Reiz, aber auch die Zwangshandlung, die zur Neutralisierung diente, an Bedeutung für den Patienten.^[14]

Damit dies auch eintritt, ist es wichtig, dass der Patient dem Erregungszustand so lange ausgesetzt bleibt, bis sein erträglichstes Niveau erreicht ist, 'was bei Konfrontationen mit leichteren Angstobjekten kürzer (bis 45 Minuten), bei schwereren länger dauern kann (bis 120 Minuten).'^[15]

'Das Grundprinzip der Behandlung von Zwängen durch Reizkonfrontation und

Reaktionsverhinderung lässt sich etwas vereinfacht in folgende Sätze kleiden:

1. Setzen Sie sich so häufig wie möglich den Dingen aus, vor denen Sie sich fürchten.
2. Wenn Sie das Gefühl haben, etwas vermeiden zu müssen, vermeiden sie es nicht.
3. Wenn Sie das Gefühl haben, ein bestimmtes Ritual ausführen zu müssen, tun Sie es nicht.
4. Üben Sie diese drei Dinge so ausgiebig wie möglich.

Die Punkte 1 und 2 betreffen die Reizkonfrontation, der Punkt 3 die Reaktionsverhinderung.'^[16]

Obwohl bei der Therapie von Trichotillomanie lange 'das Suchen nach Alternativen und Ablenkung im Vordergrund stand'^[17], ist auch bei dieser Erkrankung das Expositionstraining eine der erfolgreichsten Behandlungsstrategien. 'Beispielsweise kann ein Patient, der beim Anblick seiner Haare im Spiegel vermehrt den Drang zum Zupfen verspürt, bei einer Expositionsübung für eine bestimmte Zeit vor einem Spiegel sitzen (Reizkonfrontation), sich sein Haar ansehen und lernen, den auftretenden Impulsen zu widerstehen (Reaktionsverhinderung).'^[18]

'[…] [Dem Patienten Herr H.] wurde verdeutlicht, dass durch die systematische Konfrontation mit externen Auslösebedingungen (Blick in den Spiegel, Blick auf die Haare) nicht nur die Möglichkeit besteht, sich einfach an diesen Zustand zu gewöhnen, sondern aktiv ein innerer Zustand aufgebaut werden kann. […] Vor dem Beginn des Expositionstrainings („Spiegelübung“) wurde in der Praxis eine Verhaltenserprobung gemeinsam mit dem Patienten vor einem Spiegel durchgeführt. In Anwesenheit des Therapeuten und im Schutz der Praxis stieg die Anspannung des Patienten während der Übung nicht über das mittlere Maß von 70 (Skala 1 bis 100) [s. Anhang]. Nach ca. 20-25 Minuten konnte der Patient diesen Anblick ohne nennenswerte Anspannung aushalten. Es traten zwar Impulse zum Haarezupfen auf, diesen konnte jedoch der Patient in der Übungssituation erfolgreich widerstehen. […] Herr H. Konnte erkennen, dass durch eine gute Änderungsmotivation und seiner klaren Entscheidung, Impulsen zu widerstehen, diese auch kontrollierbar sind. […] Danach erweiterte der Patient seine „Spiegelübungen“ auch auf den häuslichen Bereich. […] Gemäß der eingangs geschilderten Symptomhierarchie [siehe Anhang Abb.1] beübte der Patient sämtliche belastende Auslösesituationen systematisch, bis eine Gewöhnung an sie einsetzte. Die Erfahrung der Kontrollierbarkeit der Auslösesituationen löste beim Patienten zunehmend Zuversicht und Hoffnung aus.'^[19]

Wenn die Reizkonfrontation nicht praktikabel ist, so kann auch eine Exposition in-sensu, also eine imaginäre Konfrontation des Patienten durch den Therapeuten, stattfinden. Eine weitere Möglichkeit innerhalb der Verhaltenstherapie, das Flooding, 'sieht eine Reizüberflutung mit den schwierigsten Angstauslösern vor, wobei sich die Patienten dazu bereit erklären müssen, jegliche Neutralisierungen zu unterlassen.21

Im Fall des Herrn H. Könnte er in einen Raum gehen, der ringsum mit Spiegeln versehen ist, sodass er seinen Blick von diesen unmöglich abwenden kann. Hier würde er auch mit seinen kahlen Stellen am Hinterkopf konfrontiert werden.

Neben der Behandlung durch Exposition und Reaktionsverhinderung, ist auch die kognitive Umstrukturierung von Bedeutung. 'Hierbei werden gezielt die Prozesse der Überbewertung von Angstobjekten, sowie die zwangsspezifischen extremen Überzeugungen, einer Realitätsprüfung unterzogen.'^[20]

Die PatientInnen setzen sich intensiv mit der Frage auseinander, inwieweit ein realistisches Verhältnis zwischen ihrem Reiz bzw. ihrer Angst und der tatsächlichen Situation gegeben ist. So wird der Betroffene innerhalb dieser Problematik zum Experten, der sich während der Therapie selbstständig immer wieder mit diesen auslösenden Reizen konfrontiert.^[21]

3.2 Pharmakotherapie

Da 'neurochemische Prozesse im Gehirn mit Zwangssymptomen in Verbindung gebracht'^[22] werden, können Zwangsstörungen auch medikamentös behandelt werden. Im folgenden gehe ich auf die Pharmakotherapie mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern ein, 'die heute in der Behandlung der Zwangsstörung als Mittel der ersten Wahl gelten.'^[23]

Hierzu möchte ich näher auf den Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI) Clomipramin und den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin eingehen, welche nicht nur in Deutschland, sondern auch in Amerika als Erste-Wahl-Pharmakotherpie in Erwägung gezogen werden.^[24]

'Hinsichtlich der Anwendung von Clomipramin bei Zwangsstörungen besteht nach wie vor die breiteste klinische Erfahrung […], was sich durch die Tatsache erklärt, dass diese Substanz schon seit Jahrzehnten eingesetzt wird.'^[25] Bereits in den 70er Jahren wurden Zwänge medikamentös durch die Eigenschaft der […] Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme des Clomipramins behandelt.^[26]

'Ein Effekt des Clomipramins ist, dass die Menge des verfügbaren Serotonins in den Synapsen – den Zwischenräumen zwischen den Nervenzellen im Gehirn – erhöht wird, was die Fähigkeit der Zellen verbessert, Signale untereinander auszutauschen. Untersuchungen zeigen, dass dies eine wichtige Eigenschaft von Medikamenten ist, die gegen Zwangssymptome helfen.'^[27]

Nebenwirkungen, die bei der Einnahme von Clomipramin auftreten können, sind Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung und sexuelle Schwierigkeiten. Etwa die Hälfte der Männer und Frauen, die dieses Medikament einnehmen, leiden unter Letzterem.

Besagte Nebenwirkungen verschwinden jedoch innerhalb weniger Tage nach Absetzen oder Verringerung der Dosis.^[28]

Laut einer Studie zur Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern brechen 10 Prozent der PatientInnen die Behandlung mit Clomipramin aufgrund von Nebenwirkungen ab. Das Medikament entfaltet dieser Studie nach ab einer Behandlungsdauer von 10 Wochen bei einer Dosierung von 320 mg pro Tag seine volle Wirkung.^[29]

'Die klinische Erfahrung um den Umgang mit diesen Substanzen, aber auch entsprechende Studien zeigen, dass die Frequenz beeinträchtigender Nebenwirkungen bei Clomipramin insgesamt deutlich höher liegt. Aufgrund der insgesamt besseren Verträglichkeit können daher die selektiven Substanzen favorisiert werden.'^[30]

'Mit Fluoxetin steht nun seit einiger Zeit eine ernsthafte Alternative zur Verfügung die sich in der klinischen Praxis als gleich wirksam bei der Behandlung zwangskranker Patienten bewährt.'^[31] 'Weil sich Fluoxetin, wie Clomipramin, auf den Neurotransmitter Serotonin auswirkt, wird es […] Patienten mit Zwangssymptomen verschrieben – mit ermutigendem Erfolg. Eine Reihe von Untersuchungen sprechen mittlerweile dafür, dass Fluoxetin ein gut wirksames Mittel gegen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen ist.'34

Ähnlich der Einnahme von Clomipramin leidet auch beim Fluoxetin ein relativ hoher Anteil unter sexuellen Schwierigkeiten, die reversibel sind, also bei Abbruch der Einnahme nicht mehr auftreten. Andere Nebenwirkungen können innere Unruhe, Durchfall oder Übelkeit sein.35

In der bereits erwähnten Studie zur Wirksamkeit von Serotoninwiederaufnahmehemmern, benötigt Fluoxetin eine Behandlungszeit von 13 Wochen bei 20/40/60 mg täglich, um die benötigte Wirkung zu erzielen. Zu erwähnen ist außerdem, dass im Vergleich zum Clomipramin weniger Abbrüche aufgrund der Nebenwirkungen (6 %) zu vernehmen sind.36

'Insgesamt betrachtet, sind die Nebenwirkungen allerdings meist sehr schwach ausgeprägt und treten häufig überhaupt nicht auf. […] Beinah jeder Patient kann Fluoxetin bedenkenlos einnehmen.'^[32]

'Die diagnostische Zuordnung der Trichotillomanie zu den Zwangsspektrums-Störungen spricht für den Einsatz bestimmter Antidepressiva, den selektiven und nicht-selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmern (SSRI und SRI). Die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Zwangsstörungen wurde vielfach nachgewiesen.'^[33]

Bei PatientInnen, die an Trichotillomanie leiden, ist ebenfalls eine Behandlung mit Clomipramin (50-250 mg pro Tag) oder Fluoxetin (20-60 mg pro Tag) als erste Wahl anzusehen. 'Diese Medikamente wirken auf den Stoffwechsel im Gehirn. Sie beeinflussen insbesondere den Botenstoff Serotonin in den […] Synapsen zwischen den Nervenzellen. Dadurch, dass SSRI und SRI die Wiederaufnahme von Serotonin in die Nervenzellen vermindern, wird der Abbau des Serotonins verzögert. Durch die auf diese Weise verstärkte Wirkung des Serotonins erklärt man sich die positiven Effekte dieser Medikamente auf Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und auch auf die Trichotillomanie.'^[34]

Bei einer Trichotillomanie beträgt die Dauer der Einnahme, bis eine positive Wirkung festzustellen ist, ca. acht Wochen. Bei ausreichender Dosierung profitieren 50-70 Prozent der PatientInnen von der Einnahme, d. h. die Medikamente führen zu einer Abschwächung bzw in seltenen Fällen zu einem vollständigen Ausbleiben der Symptome. Trichotillomanie-PatientInnen gaben häufiger die Nebenwirkungen Schwindelgefühle und Mundtrockenheit bei der Einnahme von Clomipramin an, die jedoch meist nur als vorübergehend festgestellt wurden.^[35]

[...]

^[1] Rasche-Räuchle, H., Hohagen, F. (o. J.), S.1

^[2] Vgl. Rasche-Räuchle, H., Hohagen, F. (o. J.), S.1 3 Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 162

^[3] Baer, L. (2001), S. 198 f.

^[4] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 21

^[5] vgl Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 21

^[6] Nock, L. (2008), S. 66

^[7] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 21.

^[8] vgl Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 21 f.

^[9] Vgl. Baer, L. (2001), S. 55

^[10] vgl. Nock, L. (2008), S.77

^[11] vgl. Volk, S. (o. J.), S. 10

^[12] Volk, S. (o. J.), S. 2

^[13] Nock, L. (2008), S.77

^[14] vgl Nock, L. (2008), S.79 f.

^[15] Nock, L. (2008), S. 79

^[16] Baer, L. (2001), S. 58.

^[17] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 33

^[18] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 33

^[19] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 105 21 vgl Nock, L. (2008), S.80

^[20] Nock, L. (2008), S.80

^[21] vgl. Nock, L. (2008), S.77 ff.

^[22] Nock, L. (2008), S. 90

^[23] Baer, L. (2001), S. 225

^[24] Ciupka-Schön, B. (o. J.), S.1 f.

^[25] Volk, S. (o. J.), S 4

^[26] vgl Baer, L. (2001), S. 226

^[27] Baer, L. (2001), S. 226

^[28] vgl Baer, L. (2001), S. 227

^[29] vgl Volk, S. (o. J.), S 6

^[30] Volk, S. (o. J.), S 6

^[31] Volk, S. (o. J.), S 5 34 Baer, L. (2001), S. 228 35 vgl Baer, L. (2001), S. 228 36 vgl Volk, S. (o. J.), S 6

^[32] Baer, L. (2001), S. 228

^[33] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 41

^[34] Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 43

^[35] vgl Peters, A. (Hrsg.). (2008), S. 41 ff.