Pflegerische Interventionen zur Förderung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme bei schizophrenen Erwachsenen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemdarstellung
1.2 Fragestellung
1.3 Methode

2. Schizophrenie
2.1 Definitionen
2.2 Diagnosekriterien
2.3 Die Rolle der Pflege in der Therapie
2.3.1 Psychopharmakotherapie
2.4 Verlauf

3 Pflegerische Maßnahmen zur Verbesserung regelmäßiger Medikamenteneinnahme
3.1 Psychoedukation
3.1.1 Formen
3.1.2 Durchführung
3.1.3 Themen
3.1.5 Ziele
3.1.6 Wirkungsnachweise
3.2 Medikamententraining nach Koller
3.2.1 Stufen
3.2.2 Wirksamkeitsnachweis
3.3 Adherence
3.3.1 Daten und Fakten
3.3.2 Einflüsse auf die Adhärenz
3.3.3 Adherence Therapie
3.3.4 Adherence Training - Durchführung
3.3.5 Interpersonal Skills
3.3.6 Process Skills
3.4 Medikamententrainingsprogramm (MTP) und Medikamententrainingprogramme
3.4.1 Durchführung
3.4.2 Ziele
3.4.3 Wirksamkeitsnachweise
3.5 SEKT

4 Beschreibung weiterer Studien zum Thema
4.1 Effect of self-management training on adherence to medications among community residents with chronic schizophrenia
4.2 Interventions to improve medication adherence in schizophrenia

5 Pflegeplanungen

6 Eigene Schlüsse

7 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abstract

Diese Arbeit fokussiert Maßnahmen, die die Pflege treffen kann, um eine regelmäßige Medikamenteneinnahme sicherzustellen. Sie geht davon aus, dass die regelmäßige Einnahme ein potentielles Problem bei chronisch schizophren erkrankten Menschen ist, und versucht mittels unterstützender Maßnahmen die Einnahme sicherzustellen. Sie beschäftigt sich hierfür mit den Themen Psychoedukation, Medikamententraining und SEKT, wobei sich das SEKT als nicht empirisch belegbar wirkungsvolle Intervention herausgestellt hat. Im Vorfeld der Arbeit stand eine umfassende Literaturrecherche mit verschiedenen Suchbegriffen in diversen Literaturdatenbanken. Psychoedukation erwies sich im Zuge dieser Recherche als sinnvolle und empirisch argumentierbare Intervention, genauso wie das Medikamententraining nach Koller, das Adhärenz-Training und das standardisierte Medikamententrainingprogramm (MTP), wobei für letzteres kein Durchführungsmanual gefunden werden konnte, womit sich die Arbeit nur mit der Effektivität des Programms befasst. Maßnahmen aus dem Medikamententraining nach Koller sowie aus der Psychoedukation konnten abschließend in zwei Pflegeplanungen nach POP 2 integriert werden.

This thesis is based on the theory that regular intake of prescribed medication can be potentially problematic with chronified schizophrenic patients. Several studies reinforce that theory, and by method of literature research the interventions “ SEKT ” , medication training program by Koller as well as psychoeducation and the standardized medication training program by Schirmer, Steinert and Jörg. Another topic of this thesis is the concept of adherence therapy, which shows effective repercussions on the regularity of the medication intake, as well as both medication training programs and psychoeducation. The SEKT did not prove empirically verifiable and will not be explained further. Interventions from both the medication training program as well as psychoeducation were used to create two separate nursing plans using the POP 2 taxonomy.

1. Einleitung

Im Zentrum dieser Arbeit stehen der Pflegeprozess bei Menschen, die an einer chronifizierten Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis leiden, sowie die Handhabung und Einnahme der Medikation, beziehungsweise pflegerische Interventionen und Haltungen, die zur Erhaltung und Verbesserung der regelmäßigen Einnahme der verordneten Medikation beitragen, sowie deren Implementierung in den Pflegeprozess. Die durch Literaturrecherche eruierten Ergebnisse werden, wissenschaftlich fundiert, dem Leser, beziehungsweise der Leserin zur Verfügung gestellt. Ziel der Arbeit wird es sein, verschiedene Konzepte zur Sicherstellung der regelmäßigen Einnahme der Medikation, beziehungsweise der anspannungsgerechten Einnahme der Bedarfsmedikation bei chronisch an Schizophrenie erkrankten Menschen zu erläutern, so werden zum Beispiel das Medikamententraining nach Koller, das standardisierte Medikamententrainingsprogramm (MTP) wie von Schirmer, Steinert und Jörg vorgestellt, weiters das soziale und emotionale Kompetenztraining (SEKT)¹, sowie das Konzept der Adhärenztherapie. Es konnten bereits Belege für die Wirksamkeit des MTP² und des Medikamententrainings nach Koller³,⁴ erbracht werden, weswegen sich hiermit zwei effektive Werkzeuge für die Pflege bieten, die im Zuge dieser Arbeit dem Leser näher gebracht werden sollen. Weiters sollen exemplarische Pflegeplanungen aufgestellt werden. Diese Pflegeplanungen werden nach dem Schema Pflegediagnose, Ätiologie (beispielhaft), Symptome (beispielhaft), Ressourcen aufgebaut (beispielhaft), Ziele, Folgeziele, und Maßnahmen.

1.1 Problemdarstellung

In der Betreuung chronisch schizophren erkrankter Erwachsener ergeben sich, im stationären wie extramuralen Setting, Probleme mit der Einnahme der verschriebenen Medikation⁵,⁶, wobei die Pflege großen Einfluss auf Betroffene ausüben kann. Schulz und Needham beschreiben 2011 die regelmäßige Medikamenteneinnahme als spannungsgeladenes Feld der psychiatrischen Pflege⁷. Sie beschreiben, dass das Austeilen von Medikamenten allein schon zu Frustration und Aggression führen kann, vor allem wenn Patienten und Patientinnen wenig bis keine Kontrolle über die Einnahme haben.⁸ Young et al. (1986) beschreiben die unregelmäßige Einnahme der antipsychotischen Medikation als signifikantes Problem bei der Therapie von Menschen, die an einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis leiden⁹. Hier stellt das Medikamententraining nach Koller ein wichtiges, evidenzbasiertes Werkzeug für den Pflegeprozess dar, anhand dessen sukzessive eine verbesserte Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme gesichert werden kann.¹⁰ Weiters existieren Evidenzen für die positive Wirksamkeit des Sozialen und Emotionalen Kompetenztrainings (SEKT) sowie auch des in dieser Arbeit beschriebenen standardisierten Medikamententrainingprogrammes MTP auf die Einnahme der Medikation^{11 12}. Zhou und Gu geben 2014 an, dass 85% der Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis innerhalb der ersten 5 Jahre nach einer psychotischen Episode rückfällig werden¹³, und sehen die Ursache dafür in der mangelnden Medikamentenadhärenz¹⁴. Weiters geben sie an, nur 30% der Patienten und Patientinnen mit psychiatrischen Erkrankungen würden regelmäßig Medikamente nehmen¹⁵

1.2 Fragestellung

Aus der beschriebenen Problemdarstellung ergibt sich für die vorliegende Fachbereichsarbeit folgende Forschungsfrage:

Mit welchen pflegerischen Interventionen kann die regelmäßige Medikamenteneinnahme bei chronisch schizophren erkrankten Erwachsenen sichergestellt werden?

1.3 Methode

Als Methode wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt, die Studien, Bücher und Zeitschriften umfasste, und über diverse Literatursuchmaschinen (pubMed, google scholar,...) sowie mitttels des Kataloges der MedUni Wien durchgeführt wurde. PubMed wurde nach den Suchbegriffen „medication training schizophrenia“, „medication shizophrenia“, „adherence schizophrenia“, „adherence therapy schizophrenia“ ,…durchsucht. Es kamen Suchbegriffe aus dem Deutschen und dem Englischen zur Anwendung, wie zum Beispiel ““nursing schizophrenia medication adherence“, „nursing adherence medication“ „schizophrenie psychoedukation“, schizophrenie soziales kompetenztraining“,...

Es kamen mehr als 10 Studien in die engere Auswahl. Die Studien wurden nach Kriterien wie Diagnose (z.B. bei schizoaffektiven Störungsbildern), eine rein auf die ärztliche Betreuung ausgelegte Intervention, und Erstellungsjahr (ab 1995) ausgewählt, und in „wird verwendet“, „wird nicht verwendet“, und „wird vielleicht verwendet“ unterteilt. Es wurden für diese Arbeit insgesamt 50 verschiedene Quellen verwendet.

2. Schizophrenie

Der Begriff Schizophrenie wurde 1911 von Eugen Bleuler geprägt¹⁶, der damit die davor gängige, von Emil Kraepelin eingeführte Bezeichnung „Dementia praecox“ - „vorzeitige Verblödung“ - ablöste.¹⁷

2.1 Definitionen

Schizophrenie wird in der Literatur unterschiedlich beschrieben. So beispielsweise von Menche et al. (2007) als eine psychische Erkrankung, die mit dem Verlust von Ordnung der Wahrnehmung, des Denkens, der Affekte und der Identität einhergehen. Des weiteren definiert sie Schizophrenie als „schwere Störung der Gesamtpersönlichkeit“¹⁸. Der Pschyrembel (2012) versteht unter Schizophrenie eine nichtorganische Psychose mit bestimmten Symptomen im Bereich der Kognition, der Wahrnehmung, und der Realitätsprüfung, sowie weiters der Motivation, Affektivität, des Verhaltens, wobei Vigilanz und Orientierung unbeeinträchtigt sind. ¹⁹ Mommsen (1999) spricht von einer Gruppe von psychischen Krankheitszuständen, die sich auf charakteristische Weise auf die Bereiche Denken, Wahrnehmung, Wille, Leistungsfähigkeit, und Affekt auswirken. ²⁰

2.2 Diagnosekriterien

Laut ICD-10 zählen Denkstörungen, Sinnestäuschungen, Störungen des Affektes und Negativsymptome zu den wichtigsten psychopathologischen Phänomenen der Schizophrenie.²¹ Am Beispiel der paranoiden Schizophrenie (F20.0) lassen sich beständige, häufig paranoide Wahnvorstellungen, meist begleitet von akustischen Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen beobachten, unter dem gleichzeitigen häufigen Fehlen von katatonen Symptomen beziehungsweise Störungen von Antrieb, Sprache und Stimmung²². Diese Symptome können sich negativ auf die regelmäßige Medikamenteneinnahme chronisch schizophrener Erwachsener auswirken, da zum Beispiel der Bedarf einer Behandlung seitens der Patienten und Patientinnen nicht gesehen wird.²³ Fenton et al. berichten 1997, dass mangelnde Krankheitseinsicht negative Auswirkungen auf das Adheränzverhalten hat.²⁴ Sie beschreiben weiterhin, dass das subjektive Wohlbefinden des oder der Patienten oder Patientinnen und die Fähigkeit, dieses in Korrelation mit der Medikation zu setzen, als positive Einflüsse auf das pharmazeutische Adhärenzverhalten anzusehen sind.²⁵

Das DSM-IV unterscheidet den paranoiden, desorganisierten, katatonen, undifferenzierten und residualen Typus und diagnostiziert nach folgendem Schema: Mindestens zwei der folgenden Symptome müssen für einen Monat oder länger bestehen:

Wahn: Hat der Patient, beziehungsweise die Patientin, einen Vergiftungswahn, wird die Verabreichung von Medikamenten problematisch

Halluzinationen: Können beispielsweise dazu führen, dass Pflegepersonen oder ärztliches Personal verkannt und als „böse“ angesehen werden.

Desorganisierte Sprechweise (häufiges Entgleisen, Zerfahrenheit) Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten

Negative Symptome, d.h. flacher Affekt, Alogie oder Willensschwäche

Nur ein Kriterium ist erforderlich, wenn der Wahn bizarr ist oder die Halluzinationen aus einer kommentierenden Stimme oder aus einem Dialog bestehen²⁶. Auch hier gilt, dass sich die Symptome negativ auf die regelmäßige Medikamenteneinnahme auswirken können²⁷, da zum Beispiel keine oder nur geringe, auf Teilaspekte bezogene, Krankheitseinsicht besteht.

2.3 Die Rolle der Pflege in der Therapie

Im folgenden Kapitel soll die Rolle der Pflege bei der Durchführung der Psychopharmakotherapie dargelegt werden.

2.3.1 Psychopharmakotherapie

Die Psychopharmakotherapie umfasst das Verabreichen von Medikamenten, die, nach Laux und Dietmaier (2013), gestörte Stoffwechselprozesse im Gehirn beeinflussen und sie bei Fehlregulationen normalisieren können.²⁸ Als solche gelten einerseits Antipsychotika, andererseits auch Antidepressiva, Phasenprophylaktika, Tranquilizer und Antikonvulsiva. Erstere lassen sich in drei Klassen aufschlüsseln: typische, atypische und Antipsychotika dritter Generation; als Beispiele seien hier Haloperidol (typisch), Clozapin und Risperidon (aytpisch), sowie Aripiprazol (dritte Generation)²⁹ genannt. Die Nebenwirkungen umfassen sogenannte extrapyramidalmotorische Symptome (EPS), auf die es zu achten gilt. Bei den Antipsychotika neuerer Generationen treten diese EPS vergleichsweise seltener auf, jedoch gilt es, ihr Vorhandensein zu beobachten und gegebenen Falles an das ärztliche Personal weiter zu leiten. Das Pflegepersonal sollte in diesem Kontext vorallem auf vermehrten Speichelfluss (vorallem unter Clozapin³⁰ ), Zungen- und Schlundkrämpfe, Parkinsonismus³¹ und Tremor achten, sowie auch auf Akathisie. Weiters ist die Rolle der Pflege in der Psychopharmakotherapie der Schizophrenie vor allem im stationären Bereich klar in der Verabreichung der Medikation und der Kontrolle der Einnahme zu sehen, ferner zeigt sich in der Praxis, dass die Pflege oft eine die Medikation erklärende Rolle innehat. Dies ergibt sich bei der Ausgabe der Medikamente so, da Patienten und Patientinnen oft Rückfragen zu einzelnen Medikamenten haben. Weitere Aufgaben professioneller Pflege sind das Feststellen und Einschätzen des Risikos der non- adherence, das Eruieren von Ursachen von non-adherence, das Evaluieren der Adhärenz sowie auch das Anbieten von auf den Patienten oder die Patientin zugeschnittenen Interventionen, die auf einem ausführlichen Assessment basieren.³²

2.4 Verlauf

Bleuler schrieb laut Finzen (2013), dass es unmöglich sei alle verschiedenen Verlaufsformen der Schizophrenie zu schildern.³³ Er schreibt, dass schizophrene Psychosen meist im dritten Lebensjahrzehnt erstmals auftreten, bei Frauen später als bei Männern. Außerdem können noch nach dem 50. Lebensjahr sogenannte Spätschizophrenien auftreten³⁴. Schizophrene Psychosen treten selten im Kindesalter auf³⁵. Laut Tölle (1999) zeichnet sich die infantile schizophrene Psychose dadurch aus, dass sie auf eine grundsätzlich normale, unauffällige Entwicklung des Realitätssinnes und des Ichs folgen muss, wobei die Psychose einen Abbau des bereits hergestellten Realitätsbezugs begründet.³⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Verlaufsformen der Schizophrenie (Lieb et al. 2015)

3 Pflegerische Maßnahmen zur Verbesserung regelmäßiger Medikamenteneinnahme

Im Folgenden sollen einige Interventionen zur Sicherstellung einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme bei chronisch schizophren erkrankten Menschen dargelegt werden. Am Ende des Kapitels werden beispielhaft Pflegeplanungen vorgestellt.

3.1 Psychoedukation

Die Psychoedukation dient der Vermittlung von Wissen bezüglich der Erkrankung und dem Umgang mit ihr. Es gilt, zwischen Psychoedukationsgruppen und Medikamentengruppen, die häufig ärztlich geleitet werden, zu differenzieren.

Psychoedukation ist eine pädagogisch-therapeutische Intervention, mit dem Ziel der Tertiärprävention³⁷. „ Bei der Psychoedukation handelt es sich um eine verhaltenstherapeutische Variante von Psychotherapie im weiteren Sinne. Sie fokussiert vor allem die Problembewältigungsperspektive und zielt drauf ab, zum Verstehen und zur Verarbeitung des Krankheitsgeschehens beizutragen (...) “ ³⁸. Es obliegt daher gegenwärtig eher dem psychologischen, beziehungsweise ärztlichen Team, Psychoedukationsgruppen anzuleiten, jedoch belegen mehrere Studien die positiven Auswirkungen auf Rezidive bei (chronisch) schizophren erkrankten Menschen^{39 40 41} sowie bei depressiv erkrankten Menschen⁴², weswegen die Pflege hier im Form von Einzelpsychoedukationseinheiten eine Rolle spielen kann. Diese Herausforderung erfordert selbstverständlich zusätzliche Aus- und Weiterbildungen für das Pflegepersonal, da das zu vermittelnde Wissen fundiert sein muss.

3.1.1 Formen

Psychoedukation kann sowohl einzeln als auch in einer Gruppe durchgeführt werden. Während Gruppenpsychoedukationen in der Praxis eher Psychologen und Ärzten vorbehalten sind, sehen Asani et al. (2005) Einzelpsychoedukation als wirkungsvolles Werkzeug der Bezugspflegeperson an⁴³. Psychoedukation kann störungsspezifisch, diagnosenübergreifend, oder problemzentriert stattfinden, wobei der Fokus dieses Kapitels auf der der störungsspezifischen Einzelpsychoedukation liegen soll. Störungsspezifische Psychoedukation beschäftigt sich mit der Aufklärung über die Krankheit, im Falle dieser Arbeit der Schizophrenie, kann sich aber auch mit störungsbezogenen Themen beschäftigen, so zum Beispiel Ernährung, Aggression, Anspannung, und Angst⁴⁴.

Weiters kann Psychoedukation informationszentriert oder multimodal sein, womit gemeint ist, dass, zusätzlich zur informationsvermittelnden Komponente, verhaltenstherapeutische Elemente eingebunden werden, um beispielsweise Kommunikations- oder Problemlösungsfertigkeiten ausbauen zu können.⁴⁵ Außerdem können psychoedukative Angebote auch auf Angehörige ausgedehnt werden, was sich unter Umständen als vorteilhaft erweist⁴⁶.

3.1.2 Durchführung

Bäuml et al. beschreiben 2005 in Stufe fünf ihres psychoedukativen Programmes Arbeitsschritte unter der Fragestellung: „Schaden diese Medikamente nicht mehr, als sie nutzen?“⁴⁷. So soll zum Beispiel mit einer Befragung des Patienten oder der Patientin begonnen werden, welche Nebenwirkungen subjektiv am stärksten auftreten⁴⁸, und wie sie die Lebensqualität des Patienten oder der Patientin einschränken. Schließlich sollen gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin die Vorteile der Medikation erarbeitet werden, da es Patienten beziehungsweise Patientinnen leichter fällt, positive Seiten zu sehen, wenn sie ihre Sichtweise zu den negativen Wirkungen darlegen konnten.⁴⁹ In ihrem Praxishandbuch zur verhaltenstherapeutischen Behandlung schizophren Erkrankter nennen Roder et al (2002) laut Needham, Abderhalden (2011) 9 Hinweise auf Über- bzw. Unterforderung, auf die es zu achten gilt, wie zum Beispiel Bewegungsunruhe, Rückzug, Fehlzeiten, Desinteresse, Langeweile, sowie verbale Kritik.⁵⁰

Das von Wienberg, Schünemann-Wurmthaler und Sibium entwickelte Pegasus- Konzept beschreibt, basierend auf dem Vulnerabilitätskonzept, 8 Ziele, die innerhalb von 14 einstündigen Therapiesitzungen erreicht werden können.⁵¹ Diese können bei nicht akut psychotischen Patienten und Patientinnen zur Anwendung kommen, und streben eine Förderung des Verstehens des Krankheitsgeschehens, und eines positiven Selbstkonzeptes, sowie auch die Reduktion von Angst, das Unterstützen und Stärken der Autonomie, das Relativieren von falschen, aber üblichen Krankheitskonzepten, und außerdem das Fördern einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit.⁵² Das Konzept ist eigentlich für Gruppen von 5 bis 7 Patienten und Patientinnen ausgelegt, die Strukturierung ist allerdings auch im einzelpsychoedukativen Setting anwendbar.

3.1.3 Themen

Die zu vermittelnden Inhalte werden thematisch unterteilt und laut Abderhalden und Needham (2011) in ein oder zwei strukturierten Sitzungen durchgeführt⁵³. Sie geben es als üblich an, dass in einer Einführungssitzung über Symptome und Diagnose gesprochen wird. An zweiter Stelle wird über Entstehungsbedingungen und Krankheitsmodelle gesprochen. Hier wird auf das Vulnerabilitäts-Stress Modell verwiesen.⁵⁴ An dritter Stelle nennen Abderhalden und Needham (2011) Behandlungsmöglichkeiten, meist Medikamente, gefolgt vom Umgang mit Symptomen, Rezidivprävention und dem Themenfeld „Krankheit und Umwelt“, wozu sie Sexualität, Partnerschaften, und Angehörige zählen.⁵⁵ Als ebenfalls üblich bezeichnen sie eine Sitzung mit Wunschthemen der Patienten beziehungsweise der Patientinnen.⁵⁶

Eine 2002 von Wetterling et al. publizierte Studie kam zu dem Ergebnis, dass 62% von 255 stationär aufgenommenen Patienten und Patientinnen sich nicht ausreichend über die Nebenwirkungen ihrer Medikation aufgeklärt sehen⁵⁷ und dass weiterhin 7,4% der nicht ausreichend, und 5,7% der nicht aufgeklärten Patienten und Patientinnen eine medikamentöse Behandlung vollständig ablehnen, im Vergleich zu 4,9% derer, die sich als ausreichend aufgeklärt sehen.⁵⁸ Daraus lässt sich schließen, dass sich die Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente als Themen für die Psychoedukationseinheiten eignen. Im Rahmen des Pegasus-Konzeptes werden die Themen von Abderhalden et al. in Krankheitskonzept, Medikamente und Rückfall / Krise unterteilt. Hierbei soll die Pflegeperson Anhand des drei Phasen Modells nach Ciompi systematisch das Krankheitskonzept der Schizophrenie erarbeiten.⁵⁹ Das Drei-Phasen Modell unterteilt die Erkrankung in prämorbide Vulnerabilität (Phase I), Akute Psychose (Phase II), und Symptomfreiheit oder Chronifizierung (Phase III)⁶⁰. Die Prämorbidität ergibt sich daraus, dass vulnerable Menschen in dem Modell eine verringerte Fähigkeit besitzen, Reize zu filtern, womit sie alle auf sie einströmenden Reize verarbeiten müssen.⁶¹ Nach Manifestation des Reizfiltermangels wird die erste Phase abgeschlossen, und es kommt im Zuge der zweiten Phase zu einer dauerhaften Überreizung⁶², und letztendlich zur akuten Psychose. Anschließend sollen Patient beziehungsweise Patientin zusammen mit der Pflegeperson individuelle Frühwarnzeichen einer psychotischen Phase erkennen, sowie das psychotische Erleben besprechen.⁶³

[...]

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¹ Friedenstab 2013 S. 90

² Schirmer et al. 2008 S. 2

³ Kistner 2002 S. 172

⁴ Martini et al. 1997 S. 125

⁵ WHO 2003 S. XIII

⁶ Lenz 2009 S. 30

⁷ Sauter et al. 2011 S 610

⁸ Sauter et al. 2011 S 610

⁹ Young et al. 1986 S. 1

¹⁰ Koller 1994 S. 5

¹¹ Schirmer et al. 2011 S. 1

¹² Friedenstab S. 42

¹³ Zhou, Gu 2014 S.1

¹⁴ Zhou, Gu 2014 S.1

¹⁵ Xl et al. 2011 S. 2

¹⁶ Bleuler 1911, S. 1ff

¹⁷ Kyziridis 2005, S.4

¹⁸ Menche et al. 2007, S. 1335

¹⁹ Pschyrembel 2012, S. 1867

²⁰ Mommsen 1999, S. 1106

²¹ Dilling et. al. 1991 F20

²² Dilling et. al. 1991 F20

²³ Mayer 2015

²⁴ Fenton et al. 1997 S, 4

²⁵ Fenton et al. 1997 S, 4

²⁶ American Psychiatric Association 1996

²⁷ Lenz 2009 S. 31

²⁸ Laux, Dietmaier 2013 S.10

²⁹ Mailman et al. 2011

³⁰ Hypersalivation 2013 S. 4

³¹ z.B. Rigor, Tremor, Kleinschrittigkeit, schlurfender Gang

³² Appleyard et al. 2013 S. 5

³³ Finzen 2013 S. 90

³⁴ ebd. S. 90

³⁵ ebd. S. 90

³⁶ Tölle 1999 S. 204

³⁷ Sauter et al. 2011 S. 533

³⁸ Wienberg, Sibium 1997 S. 200

³⁹ Pekkala, Merinder 2002 S. 1 Results

⁴⁰ Basan et al. 2000 S. 1 Results

⁴¹ Pitschel-Walz et al. 2006 S.1 Results

⁴² Colom, Lam 2005 S.1 Results

⁴³ Sauter et al. 2011 S. 534

⁴⁴ Sauter et al. 2011 S. 534

⁴⁵ Rabovsky 2009 S. 8

⁴⁶ Bäuml et al. 2008 S. 158

⁴⁷ Bäuml et al. 2005 S. 33

⁴⁸ Bäuml et al. 2005 S. 33

⁴⁹ Bäuml et al 2005 S. 33

⁵⁰ Sauter et al. 2011 S. 536

⁵¹ Sauter et al. 2011 S. 536

⁵² ebd. S. 537

⁵³ ebd. S. 535

⁵⁴ ebd. S. 536

⁵⁵ ebd. S. 535

⁵⁶ ebd. S. 535

⁵⁷ Wetterling et al. 2002 S. 1

⁵⁸ Wetterling et al. 2002 S. 1

⁵⁹ Sauter et al. 2011 S. 536

⁶⁰ Herrmann 2010 S. 132

⁶¹ ebd. S. 132

⁶² ebd. S. 133

⁶³ Sauter et al. 2011 S. 537