Die Rolle der Rural Medical Practitioners (RMPs) in der psychischen Grundversorgung Indiens

Eine Gratwanderung zwischen Illegalität und Notwendigkeit


Seminararbeit, 2016
16 Seiten, Note: 1,0

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abstract

1. Einleitung

2. Das Problem des treatment gap

3. Rural Medical Practitioners
3.1. Definition
3.2. Berufseinstieg und Ausbildung
3.3. Beziehungen zu formellen Ärzten
3.4. Vorteile für Patienten
3.5.Floating prescriptions

4. Existiert tatsächlich eintreatment gap?

5. Diskussion

6. Fazit

7. Literaturverzeichnis

Abstract

Die Global Mental Health Bewegung stellt weltweit nicht nur einen Anstieg von psychischen Erkrankungen fest, sondern auch ein treatment gap überwiegend in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. In vielen Gebieten existiert jedoch ein breites Netzwerk von Medizinpraktikern, die außerhalb der gesetzlichen Ebene agieren. In dieser Arbeit geht es um die Rolle dieser Praktiker– in Indien bezeichnet als Rural Medical Practitioners (RMPs), die eine zentrale Funktion im lokalen Gesundheitssystem einnehmen. Obwohl sie in der Theorie außerhalb des Gesetzes praktizieren, werden sie in der Praxis dennoch vom Staat toleriert, weil sie die Lücken im staatlichen Gesundheitssystem im Bereich der psychischen Grundversorgung füllen.

Die Frequenz von RMPs in Indien liegt bei 51-55%. Die Hauptgründe, warum sie den formellen Ärzten vorgezogen werden, sind: Bequemlichkeit bzw. Einfachheit, Erschwinglichkeit von Konsultation und Medikamenten und kulturelle und soziale Identifikation.

Gute Beziehungen zu Patienten, ärztlichem Fachpersonal, Pharmafachverkäufern und Pharmaherstellern sind wichtig, um von ihnen über Medikationsstile und Arzneimittel zu lernen und um Medikamente, im besten Fall kostenfrei, zu erwerben.

Floating prescriptions und inkonsequente Pharmahändler machen es Patienten leicht verschreibungspflichtige Antidepressiva zu erstehen und fördern gleichzeitig die Existenz der gesetzeswidrigen RMPs.

Aufgrund weit verbreiteter Angebote medizinischer Praktiken von RMPs lässt sich das treatment gap infrage stellen, da bei dessen Berechnung durch die WHO, das Versorgungsangebot des privaten Sektors in seiner Ganzheit nicht berücksichtigt wurde. Das heißt, dass diese Lücke in der Realität nicht in der ermittelten Größe existiert. Denn obwohl die RMPs keine Lizenz haben, bieten sie nichtsdestotrotz medizinische Dienstleistungen an, die das Ziel haben, Patienten zu helfen und im Bestfall zur Heilung bzw. Genesung oder Linderung der Symptome beizutragen.

Globale Organisationen fordern die Integrierung der RMPs in das indische Gesundheitssystem, die Ärztekammer sieht RMPs jedoch als eine Gefahrenquelle für die Patienten an.

1. Einleitung

Die Versorgung von psychischen Störungen ist eine wachsende Sorge für die Volksgesundheit. Zwischen 1990 und 2010 machten psychische Erkrankungen fast ein Viertel aller disability-adjusted life years (DALYs)[1] aus und stiegen in Bezug auf psychische, neurologische und Suchterkrankungen um 38% weltweit an. Mittlerweile nehmen sie 7,4% der weltweiten Gesamtbelastung durch Gesundheitsprobleme ein (Rebello et al. 2014:1). Dieser Anstieg stellt das globale Gesundheitssystem, die psychisch Erkrankten, die auf diese Systeme vertrauen, und medizinisch Praktizierende vor schwierige Herausforderungen (ebd.). Denn das Angebot von angemessenen Behandlungen für Betroffene ist knapp, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. So stehen in Indien für eine Bevölkerung von mehr als einer Billion Menschen 0,31 ausgebildete Psychiater und 1,87 Ärzte pro 1000 Einwohnern zur Verfügung (WHO 2008: 34). Oft sind Therapien und Medikamente von Psychiatern für die arme Bevölkerung nicht erschwinglich und beinhalten lange Anreisezeiten und –kosten (Ecks/Basu 2014:199).

In den meisten lokalen Regionen existiert jedoch ein weit verbreitetes Netzwerk an unlizenzierten Medizinpraktikern, die sowohl Konsultation anbieten als auch Medikamente vertreiben (ebd.; Sudhinaraset 2013:1).

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Rolle der nicht zugelassenen Medizinpraktikern in der medizinischen Grundversorgung und untersucht ihre Auswirkungen auf das Gesundheitssystem in Indien. Der Fokus liegt hierbei auf der zentralen Frage: Sind RMPs trotz Illegalität und geringer medizinischer Ausbildung eine mögliche Lösung für den Mangel an psychiatrischem Fachpersonal in Indien?

Ich gehe in vier Schritten vor: Die ersten beiden Kapitel dienen der terminologischen Klärung und näheren Erläuterung der Begriffe treatment gap und Rural Medical Practitioner.

Zu Beginn stelle ich das Problem des treatment gap dar. Was versteht man darunter? In welchem Ausmaß kommt es vor? Welche Auswirkungen bringt es mit sich? Und welche Folgen hat bzw. wird es für psychisch Erkrankte haben, sollte es einer Reduzierung nicht nachkommen? Damit wird eine kontextuelle Basis geschaffen, die für die spätere Analyse ausschlaggebend ist. Anschließend definiere den zweiten wichtigen Gegenstand für diese Arbeit in Hinblick auf folgende Fragen: Was macht RMPs aus? Wie verläuft die Ausbildung zu einem RMP? Wie sind sie in Indien vertreten? Was unterscheidet sie von den Ärzten aus dem formellen Sektor? Welche beruflichen Beziehungen haben sie zu den lizenzierten Ärzten und Medizinpraktikern? Warum werden RMPs den zugelassenen Praktikern vorgezogen? Dürfen sie ohne Lizenz Rezepte ausstellen und Medikamente vertreiben? Außerdem: Wie werden Rezepte und Medikamente gehandhabt?

Anschließend erörtere ich auf Basis der vorherigen Theorie und weiterer Literatur, ob ein treatment gap in Indien tatsächlich besteht oder ob die Versorgungslücke durch die RMPs aufgefangen bzw. reduziert wird. Daran anschließend diskutiere ich zwei gegengesetzte Positionen zum Thema „Integration von RMPs in das indische Gesundheitssystem“. Hier stelle ich die Pro-Seite der globalen Organisationen (NGOs) und die Contra-Seite der indischen Ärztekammer vor und untersuche welche Argumente realisierbarer wären.

2. Das Problem des treatment gap

Psychische Krankheiten treten immer häufiger auf und fordern sowohl von den Betroffenen als auch von ihren Angehörigen einen hohen Tribut (Kohn et al. 2014:858). Verstärkt wird dieser Anstieg dadurch, dass nur ein geringer Teil der Betroffenen behandelt wird (ebd.:859). Die erste Behandlung verzögert sich bei 60% der Betroffenen um circa acht Jahre (ebd.:863). Gründe auf gesellschaftlich-politischer Ebene hierfür sind:

- Unwissenheit und Mangel an Informationen über psychische Krankheiten
- Stigmatisierung, die zu psychosozialen Beeinträchtigungen führt
- Finanzielle Einschränkungen
- Barrieren der Zugänglichkeit
- Problem der Erreichbarkeit psychiatrischer Einrichtungen (Stadt vs. Land)
- Begrenzte oder fehlende Angebote in vielen Ländern oder für eine bestimmte Gruppe der Bevölkerung (Kohn et. al 2014:859)

Die World Health Organization (WHO) spricht in diesem Zusammenhang von einem treatment gap, das von Kohn et al. wie folgt definiert wird:

„The treatment gap represents the absolute difference between the true prevalence of a disorder and the treated proportion of individuals affected by the disorder. Alternatively, the treatment gap may be expressed as the percentage of individuals who require care but do not receive treatment.“ (Kohn et al. 2014:859)

Das heißt, dass eine errechnete Kluft zwischen Bedarf an psychiatrischer Versorgung und tatsächlichem Angebot besteht. Die Studie der WHO beziffert das globale treatment gap für psychische Krankheiten auf mehr als 75% (WHO 2008:7). Je nach Krankheit variiert es zwischen 32% (Schizophrenie) und 78% (Alkoholabhängigkeit), wobei Depressionen weltweit bei circa 56% liegen (ebd.). In Bezug auf Indien ermittelte die Studie 2625.3 DALYs pro 100 000 Einwohner (Ecks/Basu 2014:198). Im Gegensatz dazu steht der Mangel an Fachpersonal mit 1.87 Ärzten und 0.31 Psychiatern pro 1000 Einwohner (WHO 2008:34). Das hat zur Folge, dass es auch in naher Zukunft unmöglich wäre genügend Fachpersonal in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen auszubilden (Ecks/Basu 2014:199).

Neue Lösungsansätze und ein Umdenken sind notwendig, um mit den vorhandenen Ressourcen die Differenz des jeweiligen Landes zu minimieren. Denn ein Scheitern der Reduzierung würde weitreichende Folgen haben: Erhöhte DALY-Zahlen resultieren in einer Beschränkung der Erwerbstätigkeit und können zu negativen finanziellen Konsquenzen führen (Kohn et al. 2014:862). Letzteres kann ebenfalls aufgrund von gesellschaftlichen Phänomenen wie z.B. Stigmatisierung das Risiko erhöhen in Armut zu leben, niedrigeren sozio-ökonomischen Status zu bekommen und in Folge der psychischen Erkrankung geringere Bildungsleistungen zu erzielen (ebd.:863). Darüber hinaus wächst durch unbehandelte psychische Störungen die Gefahr eines frühzeitigen Todes oder Suizids (ebd.).

Im Wesentlichen muss das treatment gap nicht nur überbrückt werden, sondern auch dazu beitragen, die Behandlungsverzögerung (die Zeit von der Feststellung der Krankheit bis zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen) zu verkürzen. Dies ist notwendig, da bei 60% der weltweit von Angst- und affektiven Störungen Betroffenen eine Verzögerung von circa acht Jahren ermittelt worden ist (ebd.).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das eruierte Versorgungsangebot für psychische Krankheiten in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen sehr gering ist und nichtbehandelte psychische Störungen zu Folgen auf sozio-ökonomischer Ebene führen.

3. Rural Medical Practitioners

RMPs – übersetzt: Medizinpraktiker in ruralen Regionen – sind ein wichtiger Part des Gesundheitssystems in Indien und anderen Entwicklungsländern. Sie liefern einen Großteil der medizinischen und psychischen Grundversorgung für die ländliche, arme und unterversorgte Bevölkerung (Sudhinaraset 2013:1). In Indien weist der informelle Sektor einen Anteil von 51-55% aller medizinisch Praktizierenden auf (ebd.:7). Im privaten Sektor sind sie mit mehr als 70% unter den Medizinpraktikern vertreten (Pulla 2016:1). Umgangssprachlich werden sie als Quacksalber oder hati daktar ( Elefantendoktor) bezeichnet, obwohl sie den Titel RMP bevorzugen (Ecks/Basu 2014: 200).

3.1. Definition

RMPs sind medizinisch Praktizierende ohne staatliche Lizenz. Sie sind gesetzlich nicht dazu befugt Biomedizin in jeglicher Art und Weise auszuüben, da sie keine amtlich anerkannte Ausbildung absolviert haben (Ecks/Basu 2014: 199-200; Sudhinaraset 2013:1). Ihr Wissen erlangen sie durch medizinische Schulungen, die von keinen Institutionen oder Ämtern akkreditiert worden sind (Sudhinaraset 2013:1). Ferner dienen Rezepte der Patienten und der Austausch mit Pharmavertretern zur ihrem medizinischen Wissenserwerb (Ecks/Basu 2014:208). So ist es nicht ungewöhnlich, dass RMPs verschiedene Gesundheitskategorien abdecken (ebd.:7).

Neben der diagnostischen und therapeutischen Konsultation, liegt der Schwerpunkt ihrer Tätigkeit in den meisten Fällen beim Vertrieb von (verschreibungspflichtigen) Arzneimitteln (Sudhinaraset 2013:7). Dabei ist die Lagerung von Pharmazeutika riskanter als die eigentliche Ausstellung von Rezepten (Ecks/Basu 2014:198). „We always live in fear. At any point in time, we might get arrested. The only crime ist hat we have such huge stocks of medicines without a valid drug license“ (ebd.). Die Angst vor gesetzlichen Kontrollen ist stets präsent. Denn RMPs sind nicht zugelassen und praktizieren außerhalb der Legitimität und der staatlichen Aufsicht (ebd.). Pinto beschreibt sie als „persons who work on the margins of legitimacy, practicing medicine and health-education [...] claiming the authority of development and medical institutions but without their formal sanction“ (Pinto 2004:334. In: Ecks/Basu 2014:201). Nichtsdestotrotz werden sie vom Staat toleriert, da sie große Lücken im Gesundheitssystem füllen, die sonst keiner füllt (ebd.: 198).

3.2. Berufseinstieg und Ausbildung

Durch den Mangel an Ärzten, müssen Patienten weite Wege zurücklegen und zusätzliche Kosten auf sich nehmen. Dadurch steigt die Nachfrage nach medizinsicher Grundversorgung in ländlichen Gebieten. Dieser Aspekt ist ein Grund, warum RMPs ihren Weg in die Medizin einschlagen: Angebot und Nachfrage. Weiter gaben viele den Mangel an Berufsoptionen als Begründung an. Ebenso die Besorgnis vor ökonomischer Unsicherheit trotz Bildung war mehrfach ausschlaggebend (Ecks/Basu 2014:202). Andere wiederrum wurden von älteren Familienmitgliedern inspiriert, die ebenfalls Medizin praktizierten. Hauptsächlich waren es jedoch ökonomische Gründe diesen Weg einzuschlagen (ebd.).

Ist der Entschluss erstmal gefasst, nehmen die angehenden RMPs vieles auf sich, um sich ein theoretisches medizinisches Grundwissen aufzubauen. Hierzu assistierten sie bei Ärzten im formellen Sektor, frequentieren Medizinseminare, Workshops und sammeln Zertifikate. Die Thematik der Kurse reicht von Allopathie über Homöopathie bis hin zu alternativen bzw. traditionellen Heilmethoden (z.B. Ayurveda). Deshalb arbeiten RMPs in der Regel mit gemischten medizinischen Formen (ebd.:201). Der Werdegang dauert häufig mehr als 10 Jahre bis sie ihre eigene private Praxis eröffnen (Gautham 2013:i23).

Basierend auf Studienergebnissen von Ecks und Basu erfolgt die Aneignung von relevantem Wissen und Praktiken jedoch größtenteils nicht durch die Theorie, sondern in der angewandten Praxis anhand von Learning by doing (Ecks/Basu 2014:201-202). RMPs sind sich dessen bewusst, weniger medizinischen Wissen vorzuweisen. Jedoch gleicht sich das Defizit, ihrer Meinung nach, durch vertraulichere Bindungen zu den Patienten wieder aus. „’The Rural Medical Practioners are the friends, philosophers, and guides of the villagers.’ (RMP Mitra)“ (ebd.).

RMPs versuchen jedoch nicht nur gute Beziehungen zu den Patienten zu entwicklen, sondern auch zu Ärzten aus dem formellen Sektor. Darauf gehe ich im folgenden Kapitel ein.

3.3. Beziehungen zu formellen Ärzten

Die Mehrheit der RMPs erlangen ihr Handwerk unter der Leitung eines zugelassenen Arztes, entweder als Arzneimischer[2] oder Assistent (Gautham 2013:i24). Sie lernen alltägliche Abläufe der Ärzte und werden mit der medizinischen Praxis vertraut. Manche Ärzte halten sogar persönlich Vorträge in ihrer Freizeit (Ecks/Basu 2014:203).

Beziehungen zu Ärzten aus dem formellen Sektor sind somit oft schon geknüpft und das Aufrechterhalten spielt eine wichtige Rolle. Denn die Ärzte dienen ihnen als Mentoren, von denen sie immer wieder lernen, auch wenn sie ihre eigene informelle Praxis führen (siehe dazu auch Kapitel 3.5. Floating perscriptions) (ebd.:204). Sie werden von vielen Allgemeinärzten in ihrem Umkreis respektieret, jedoch existiert ebenfalls auch die Kehrseite der Medaille (ebd.:203). Denn nicht alle Ärzte tolerieren sie, sondern begegnen ihnen mit Hohn und Spott. Die Ärzte bezeichnen sie als Quacksalber und auch die Indian Medical Association (IMA) – die indische Ärztekammer – lehnen sich gegen das Ausüben von medizinischen Praktiken und Verschreibungen von Medikamenten ohne fundiert ausgebildetes Hintergrundwissen durch RMPs auf (Ecks/Basu 2014:204). „The IMA makes comments against us. And they try to tell patients that we don’t know anything. They try to insult us like that“ (ebd.). Im Gegenzug dazu, kritisieren RMPs ebenfalls die Ärzte, und zwar dass sie sich keine Zeit nähmen für die Patienten in ärmeren Lokalitäten. Sie seien zu stolz, um Arztbesuche in Vororten zu tätigen und seien nur auf Profit aus anstatt aus sozialem Engagement zu handeln (ebd.:205).

Vor diesem Hintergrund entscheiden sich viele Patienten den RMP vor Ort zu konsultieren und ihn den zugelassenen Ärzten vorzuziehen. Das anschließende Kapitel erläutert die Vorteile etwas ausführlicher.

3.4. Vorteile für Patienten

Wie bereits erwähnt, befinden sich in ruralen Regionen sehr wenig medizinische Dienstleistungsangebote, sodass die illegitimen Praktiker den lizenzierten Ärzten vorgezogen werden. Dabei existieren drei wesentliche Motive für die Bevorzugung von RMPs:

1. Bequemlichkeit bzw. Einfachheit

2. Erschwinglichkeit von Konsultation und Medikamenten

3. soziale und kulturelle Identifikation mit den Praktikern (Sudhinaraset 2013:8)

Auf diese drei aufgeführten Aspekt möchte ich im Folgenden näher eingehen und darlegen.

In Bezug auf den ersten Punkt bieten RMPs einen Vollzeitservice an, d.h. sie haben flexible Arbeitszeiten und sind 24 Stunden die Woche an sieben Tagen erreichbar. Zugelassene Ärzte hingegen haben geregelte Arbeitszeiten und freie Tage, an denen sie nicht arbeiten. Außerdem befinden sich die eigens eingerichteten Praxen der RMPs in der Regel in unmittelbarer Nähe. Dennoch kommt es vor, dass RMPs weite Wege auf sich nehmen müssen, um Patienten zur Hilfe zu eilen (Ecks/Basu 2014:201; Sudhinaraset 2013:8). Sie selbst bezeichnen es als „selfless service to society“ (Sudhinaraset 2013:8). Des Weiteren besitzen sie einen erheblichen Vorrat an Medikamenten, der von den Patienten als ein one-stop shop [3] angegeben wird (ebd.).

[...]


[1] Die Global Burden of Disease (GBD) entwickelte für das Maß „Lebensqualität“ einen negativen Behinderungsindex, der bei hohen Werten eine niedrige Lebensqualität beschreibt: das durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahr (Disability-Adjusted Life Year, DALY). Darunter wird ein verloren gegangenes „gesundes“ Lebensjahr verstanden, das durch vorzeitigen Tod und eine krankheitsbedingte Funktionseinschränkung verursacht wird

[2] engl. Original: a doctor’s compounder

[3] Als One-Stop-Shop wird in der Wirtschaft wie auch in der öffentlichen Verwaltung die Möglichkeit bezeichnet, alle notwendigen bürokratischen Schritte, die zur Erreichung eines Zieles führen, an einer einzigen Stelle durchzuführen. Auch als „Leistungen aus einer Hand“ bezeichnet

Ende der Leseprobe aus 16 Seiten

Details

Titel
Die Rolle der Rural Medical Practitioners (RMPs) in der psychischen Grundversorgung Indiens
Untertitel
Eine Gratwanderung zwischen Illegalität und Notwendigkeit
Hochschule
Westfälische Wilhelms-Universität Münster  (Institut für Ethnologie)
Veranstaltung
Ethnology and Mental Health in India
Note
1,0
Autor
Jahr
2016
Seiten
16
Katalognummer
V322218
ISBN (eBook)
9783668213692
ISBN (Buch)
9783668213708
Dateigröße
770 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Kommentar vom Dozenten: Ihre Arbeit leistet im besten Sinn einen ethnologischen Beitrag bzw. eine ethnografische Kritik zu einer wichtigen Debatte innerhalb der Global Mental Health Bewegung: Gibt es ein treatment gap für psychische Erkrankungen in Indien? Während man sicher auch mit anderen Argumenten gegen eine Versorgungslücke argumentieren könnte und auf die wichtige Funktion religiösen Heilens hinweisen könnte, haben Sie die wichtige Rolle der RMP als Argumentation dagegen ins Zentrum gestellt. Die Argumentation ist logisch und schlüssig und mit ethnografischen Beispielen belegt.
Schlagworte
Mental health, Psychiatrie, Indien, Antidepressiva, Illegal, RMP, Rezepte, Verschreibungen, verschreibungspflichtig, treatment gap, Defizit, psychische Grundversorgung, Medikamente, Psychopharmaka, WHO, Rural Medical Practitioner, Medizinische Grundversorgung, Ärzte, Psychiater, Depression, Kultur, transkulturelle Psychiatrie, Versorgungslücke
Arbeit zitieren
Oxana Peters (Autor), 2016, Die Rolle der Rural Medical Practitioners (RMPs) in der psychischen Grundversorgung Indiens, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/322218

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