Der Stellenwert der Pflege in der Begleitung von Kindern psychisch kranker Eltern während deren Aufenthalt auf einer Akutstation

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Methodisches Vorgehen
2.1 Fragestellung
2.2 Literaturrecherche

3. Die Arbeit auf einer geschlossenen psychiatrischen Akutstation
3.1 Die Rahmenbedingungen einer Akutstation
3.2 Das Tätigkeitsfeld der Pflege
3.3 Rollenvielfalt in der psychiatrischen Pflege

4. Psychisch kranke Eltern
4.1 Anforderungen der Elternschaft
4.2 Elternschaft und psychische Störung
4.3 Psychiatrische Pflege bei Elternschaft

5. Kinder psychisch kranker Eltern
5.1 Erhöhtes Erkrankungsrisiko
5.2 Psychische Widerstandfähigkeit
5.3 Situation der Kinder
5.4 Klinikaufenthalt eines erkrankten Elternteils
5.5 Angehörigenarbeit mit Kindern in der Psychiatrie

6. Derzeitige Unterstützungsangebote für Kinder psychisch Kranker

7. Das Problem der Zusammenarbeit: Jugendhilfe, Erwachsenen-, Kinder- und Jugendpsychiatrie

8. Projektentwicklung: Wurzeln & Flügel – Pflegerische Primärprävention bei Kindern psychisch Kranker
8.1 Grundgedanke des Konzepts
8.2 Ziele des Projektes
8.3 Voraussetzungen für das Konzept
8.4 Entwicklung stationärer Angebote für Kind und Eltern
8.5 Praktische Durchführung und Evaluation des Projektes
8.6 Grenzen bei der Umsetzung

9. Resümee

Literaturverzeichnis

Anhang 1: Projektaufklärung „Wurzeln & Flügel“

Anhang 2: STEP-Elternkurse Informationen

Anhang 3: Flyer von STEP Duo

Anhang 4: Einschätzungsbogen für das Projekt „Wurzeln & Flügel“

Anhang 5: Beispiel E-Mail-Kontakt

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die Versorgung von den Kindern psychisch kranker Eltern fällt traditionellin den Aufgabenbereich der Jugendhilfe, insofern Auffälligkeiten im Verhalten der Kinder bestehen, Kindergärten- oder Schulbesuche gefährdet sind oder die Eltern infolge von Erziehungsschwierigkeiten ihre Fürsorgepflichten nicht mehr nachkommen können und entsprechend Hilfe und Unterstützung ersuchen. Jedoch auch, wenn die elterliche Sorge für das minderjährige Kind und deren Entwicklung nicht mehr gewährleistet ist(Jordan, Maykus, & Stuckstätte, 2012).

In Deutschland wurden 2011 laut dem Statistischen Bundesamt in rund 12 700 Fällen ein vollständiger oder ein teilweiser Entzug des Sorgerechts aufgrund einer Kindesvernachlässigung oder -misshandlung angeordnet(Statistisches Bundesamt, 2012). Nach Schätzungen von Fegert& Resch (2012) war bei etwa einem Viertel dieser Entzüge eine psychische Störung von mindestens einem Elternteil ein ausschlaggebender Faktor.

Seit circa Anfang 2000 richtet auch die Erwachsenenpsychiatrie ihren Fokus auf die Kinder von psychisch kranken Patienten(Schone & Wagenblass, 2006b). Grund hierfür ist, dass es immer mehr Forschungsarbeiten über die betroffenen Kinder gibt(Remschmidt & Mattejat, 1994). Diese zeigen mit ihren Ergebnissen die Notwendigkeit auf, dass die Kinder in die Behandlung der Eltern auf irgendeine Art und Weise mit eingegliedert werden müssen. Allerdings fehlt es hierzulande noch an einem umfassenden Wissensspektrum bzw. an individuellenBehandlungsansätzen überdie Bedürfnisse und Probleme dieser betroffenen Kinder,um eine rechtzeitige, individuelle und vor allem präventive Hilfestellung für diese zu schaffen(Lenz, 2005).Nach bisherigen Studien haben circa ein Viertel der Patienten der Erwachsenenpsychiatrie ein minderjähriges Kind zu Hause(Herder, 2005 zitiert nach Herder & Sauter, 2011).

Forschungen über die alltäglichen Belastungen der betroffenen Kinder und ihre Vulnerabilität^[1] selbst an einer psychischen Störung zu erkranken, zeigen unter anderem Mattejat und Remschmidt(2008) sowie Lenz (2005) in ihren Untersuchungen.Eswurden bezüglich des gegenwärtigen Erkenntnisstandes deutschlandweit Projekte entwickelt, welche den betroffenen Kindern Unterstützung und Hilfe ermöglichen bzw. anbieten sollen. Diese setzen allerdings oftmals erst dann ein, wenn die Kinder bereits selbst Auffälligkeiten zeigen oder das Jugendamt auf die betroffene Familie aufgrund häuslicher Probleme aufmerksam geworden ist. Jedoch entwickeln laut Schätzungen nur 20 bis 30 % der betroffenen Kinder eine erhebliche psychische Auffälligkeit(Remschmidt & Mattejat, 1994), so dass es einer stationären Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, oder einer Intervention des Jugendamtes bedarf. Minderschwer belastete Kinder ohne Auffälligkeiten sowie mit ausreichend Leistungen in der Schule und innerhalb des familiären Systems,erhalten aktuell noch unzureichende Hilfe. Einerseits zeigen sie aufgrund von sozialen Auffälligkeitennicht ausreichend Handlungsbedarf,andererseits fehlt esan einerinstitutionellen Zuständigkeit für diese Kinder. Da sich diese zwischen den Handlungsmodi der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Jugendhilfe bewegen und die Obliegenschaftregional sehr unterschiedlichgehandhabt wird.

Grundsätzlich kann daher festgestellt werden, dass es zum derzeitigen Stand im Bereich der Primärprävention nur wenig bekannte Interventionsstrategien für diese Kinder gibt. Lenz (2010) gibt an, dass,für das Gelingen einer präventiven Intervention für die Kinder von psychisch Kranken, diese in die Behandlung des Elternteils eingebunden und als wichtige Angehörige wahrgenommen werden müssen.

„ Zwei Dinge sollten Kinder von ihren Eltern bekommen: Wurzeln und Flügel“

Frei zitiert nach J. W. von Goethe

Goethe beschreibt anhand einer Metapher die Grundlagen für eine gesunde und kindgerechte Entwicklung. Psychisch kranke Eltern können diesen Grundstock aufgrund erschwerter Bedingungen zum Teil nicht erfüllen. Gerade in der Akutphase einer psychischen Krankheit ist die Gewährleistung der elterlichen Funktionen für die Betroffenen kaum zu bewerkstelligen(Griepenstroh, Heitmann, & Hermeling, 2012; Nicholson, Sweeney, & Geller, 1998).

Die Frage ist daher, inwieweit kann den psychisch kranken Eltern sowie deren Kindern währenddes akutpsychiatrischen, elterlichen Aufenthalts geholfen werden, damit dem ohnehin komplexen und häufig belastenden Erziehungsauftrag adäquat nachgegangen werden kann. Andererseits stellt sich die Frage, wie diese Unterstützung der Kinder während der akutpsychiatrischen stationären Behandlung ihrer Eltern in der Praxis aussehen kann.

Zu Beginn dieser Bachelorarbeit wird der Fokus zunächst innerhalb der Arbeit auf einer geschlossenen psychiatrischen Akutstation mit der besonderen Perspektive auf den pflegerischen Tätigkeitsbereich gerichtet. Im Anschluss werden die allgemeinen Anforderungen, diedie Elternschaft aufweist, thematisiert. Sowie die Folgen,die in einer Kombination mit einer psychischen Störung auftreten, erläutert. Der nächste Teil der Arbeit umfasst die pflegerischen Möglichkeiten, die es bei der Arbeit mit Eltern als Patientengruppe in der Versorgung und Erziehung ihrer Kinder während deren stationärer Behandlung,gibt.Thematisiert wird auch die Situation der Kinder und welche Auswirkung eine elterliche psychische Erkrankung auf diese haben kann. Im Verlauf sollen dann aktuelle Unterstützungsangebote für diese Kinder kurz vorgestellt werden. Es folgt die Erläuterung der aktuellen Problematiken bei der Zusammenarbeit zwischen Jugendhilfe, Erwachsenen-, Kinder- und Jugendpsychiatrie. Zum Abschluss soll die Projektentwicklung „Wurzeln & Flügel“ mit dem Thema der pflegerischen Begleitung der Kinder während des elterlichen Aufenthalts auf einer Akutstation vorgestellt werden.

2. Methodisches Vorgehen

2.1 Fragestellung

Die Kinder von Patienten werden innerhalb der akutpsychiatrischen Versorgung nur wenig bis gar nicht berücksichtigt(Herder & Sauter, 2011). Es heißt, die Akutpsychiatrie sei für die Implementierung der kindlichen Bedürfnisse in die Behandlung kaum ausgerichtet, da ihr Aufgabenbereich lediglich den psychisch kranken Erwachsenen umfasst und daher die medizinischen und pflegerischen Ziele nur ein Minimum an Aufmerksamkeit für das soziale und familiäre Umfeld der Patienten zulässt(Kornmüller & Driessen, 2012; Maybery & Reupert, 2009).

Innerhalb des akutpsychiatrischen Behandlungssettings steht die Symptombekämpfung, die Reizabschirmung zur Außenwelt, die Entlastung bei Alltagsaufgaben (Haushalt, Kochen, Versorgung der Kinder), die Stabilisierung des psychischen Zustandes und gegebenenfalls aufgrundeiner Non-Compliance^[2] oder einer akuten Selbst- oder Fremdgefährdung seitens des Patienten auch eineZwangsbehandlung im Vordergrund. Immerhin umfasst die Aufnahme auf eine psychiatrische Akutstation oftmals eine starke Verschlechterung des geistigen Zustandes sowie akute fremd- oder selbstgefährdende Handlungen, so dass eine Einweisung in eine beschützende Einrichtung unumgänglich ist(Calia & Gühne, 2014; Neu, 2008; Brandt, 2010; Bernardi, 2004; Sauter, 2011b). Eskann festgestellt werden, dass die Akutpsychiatrie viele Behandlungsmaßnahmen und -ziele umfasst. Es stellt sich daher die Frage, inwieweit innerhalb dieses akutpsychiatrischen Behandlungssettings eine Miteingliederung bzw. Begleitung der Kinderpsychisch kranker Patienten stattfinden kann.

In der akutpsychiatrischen Versorgung nimmt der Fachbereich Pflege einen besonderen Stellenwert ein,da die examinierte Pflegekraft hier über fünf Mal häufiger am Patienten ist, als die Ärzte und Therapeuten(Schädle-Deininger, 2010). Folglich liegt einer der wichtigsten Hauptberührungspunkte des Patienten währendes eines Aufenthalts, im Kontakt zur Pflegekraft durch beispielsweise Krankenbeobachtung, das Konzept der Bezugspflege sowie alltagsähnliche Begleit- und Unterstützungssituationen (gemeinsames Einkaufen, Freizeitgestaltung). Demzufolge sind besonders die Pflegefachpersonen im Rahmen von familiären Besuchen und Kontakten häufig die Ansprechpartner, zum einen für die Patienten selbst und zum anderen auch für dessen Angehörige und Kinder(Lenz, 2005). Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Patienten tägliche Besuche von ihren Angehörigen und besonders ihren Kindern auf einer Akutpsychiatrie bekommen könnten. Zu beantworten sind daher auch die Fragen, wie diese Besuche auf einer Akutstation ablaufen sollten und die räumlichen Gegebenheiten optimal genutzt werden, um die Besuche der Kinder so angenehm wie möglich gestalten zu können.

Inwieweit ist es daher sinnvoll, dass die Pflege die Begleitungder betroffenen Kinder in die psychiatrische Akutversorgung des erkrankten Elternteils übernimmt.Diese Miteingliederung der Kinder durch die Pflege könnte mit Hilfe von Angeboten wie der Stärkung der Elternkompetenz, kindgerechten Aufklärungsgesprächen und gemeinsamen Spieltreffen zwischen Patienten und Kind im akutpsychiatrischen Setting stattfinden. Allerdings stellt sich in diesem Kontext die Frage, welcheKompetenzensich die Pflegekraft zusätzlich aneignen muss, um mit diesen Kindern arbeiten zu können und in welchem Umfang und Rahmen dann die Implementierung der Begleitung von Kindern auf einer psychiatrischen Akutstation überhaupt stattfinden kann.

2.2 Literaturrecherche

Da die Thematik gebietsübergreifend und heterogen ist, bieten die Überblicksdarstellungen sowohl sozialpädagogische, medizinische, als auch psychiatrische und pflegerische Aspekte an. Um Orientierungsmöglichkeiten schaffen zu können, wurde zunächst in themenbezogenen Fachgebieten wie die Pflegewissenschaft recherchiert, an dieser Stelle sind beispielhaft zu nennen Sauter undSchädle-Deininger. Im weiteren Verlauf wurde sich der Thematik angenähert durch die Miteinbeziehung von den medizinischen und psychologischen Fachabteilungen, gerade Autoren wie Mattejat, Lenz, Kölch undWerner sind hier zu erwähnen. Außerdem wurden dieGesundheitswissenschaften durch beispielweise Schmuhl und Reinisch hinzugezogen. Des Weiteren wurden innerhalb der systematischen Literaturrecherche die Erziehungswissenschaft, die Sozialwissenschaften und die Pädagogik abgedeckt, besondersist hier auf Schone und Wagenblass sowie Schmutzzu verweisen.

Die wissenschaftlich fundierte Recherche zum Thema stößt auf die Schwierigkeit, dass einzelne Projekte auf lokaler Ebene häufig nicht publiziert sind oder nur in Überblicksdarstellung aufgezeigt werden. Daher war ein öffentlicher Zugang zu Informationen zum Thema oftmals erschwert.

Ansätze zur Versorgung, Betreuung, Behandlung von psychisch kranken Eltern und ihren Kindern sind bislang kaum im Tätigkeitsbereich der Pflege angesiedelt, sondern mehr dem Fachbereich der Sozialpädagogik oder der Psychologie zugeschrieben. Exemplarisch kann hier auf Projekte wie „ KANU “, „Fips“ oder auch „KIPKEL“ verwiesen werden. Mit Hilfe der bereits vorhandenen Projekte für die Kinder psychisch kranker Eltern konnte festgestellt werden, dass es gegenwärtig Handlungsansätze gibt. Allerdings, soweit bekannt, nicht aus dem pflegewissenschaftlichen Bereich undnicht innerhalb der akutpsychiatrischen Versorgung des erkrankten Elternteils.

Grundsätzlich ging es bei der Literatursuche zunächst um die pflegerische Arbeit auf einer psychiatrischen Akutstation und deren vorhandenen Rahmenbedingungen, als auch um die Patienten mit Kindernundwelche elterlichen Anforderungen daher auf diese zukommen. Zusätzlich wurde nach Literatur gesucht, bei der es um die pflegerischen Interventionen bei Elternschaft und gleichzeitiger Unterstützung des betroffenen Kindes geht.

Die Literaturrecherche erfolgte im Verlauf auchüber medizinische Fachdatenbanken wie Pubmed und CINAHL.Da es sich dabei um englischsprachige Suchplattformen handelt,wurden mitenglischen Begriffen passendenPublikationen recherchiert. Dabei wurden unter anderem „parental mental illness“, "children AND need AND treatment“, „Mother-infant interaction“ oder „support AND patients AND parentingrole“ als Suchkriterien angeführt. Somit konnten unter anderem interessante Beiträge recherchiert werden wie:

Maybery, D., & Reupert, A. (2009). Parental mental illness: A review of barriers and issues for working with families and children. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 784-791.

Davidsen, K. A., Harder, S., MacBeth, A., Lundy, J.-M., & Gumley, A. (10. Oktober 2015). Mother-infant interaction in schizophrenia: transmitting risk or resilience? A systematic review of the literatur. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, S. 1785-1798.

Nicholson, J., Sweeney, E. M., & Geller, J. L. (Mai 1998). Focus on women: mothers with mental illness: I. The competing demands of parenting and living with metal illness. Psychiatric Services (49), S. 635-642.

In Fachzeitschriften wie „ Der Nervenarzt “, "Psychiatrische Pflege",„ Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie “oder das „ Deutsche Ärzteblatt “ konnten einige relevante Artikel zur Thematik gefunden werden. Dort wurden Suchbegriffe wie „Versorgung Akutpsychiatrie“, „Psychisch kranke Eltern“, „psychiatrisches Behandlungssetting“, „Zwangsbehandlung“ oder „Pflegerische Interventionen bei Elternschaft“ eingegeben.

Mit Hilfe dieser Suchbegriffe konnte auf medizinischen Fachdatenbanken sowie in einschlägigen Fachzeitschriften einige aussagekräftige und wissenschaftlich fundierte Publikationen zur Thematik gefunden werden. Beispielhaft sind hier zu nennen:

Griepenstroh, J., & Schmuhl, M. (2010). Zur Lebenssituation von Kindern psychisch erkrankter Eltern. Psychiatrische Pflege (16), S. 123-128.

Kölch, M., & Schmid, M. (2008). Elterliche Belastung und Einstellung zur Jugendhilfe bei psychisch kranken Eltern: Auswirkungen auf die Inanspruchnahme von Hilfen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie (57), S. 774-788.

Mattejat, F., & Remschmidt, H. (06. Juni 2008). Kinder psychisch kranker Eltern. Deutsches Ärztblatt (23), S. 413-418.

Wolf, K., Maß, R., Lambert, M., Wiedemann, K., & Naber, D. (März 2014). Ausdruck, Erkennen und Erleben von Emotion bei psychischen Störungen. Eine Übersicht. Der Nervenarzt, S. 326-335.

Abschließend kann gesagt werden, dass es bereits eine Vielzahl von Literatur aus psychologischen, medizinischen, sozialpädagogischen, pflegewissenschaftlichen, psychiatrischen und pädagogischen Fachgebieten zum Thema „Kinder psychisch Kranker“ gibt. Nur im Bereich der pflegerischen Praxis ist die wissenschaftliche Literaturrecherche erschwert, da nur sehr wenig aussagekräftige und fundierte Literatur zum Thema „Kinder psychisch kranker Patienten“ oder "Elternschaft in der Psychiatrie" zu finden ist.

Auch wurden schon einige Projekte für die betroffenen Kinder zur Behandlung, Unterstützung und Hilfestellung entwickelt. Allerdings stellt aktuell die Pflegekraft keinen bzw. einen sehr begrenzten Stellenwert innerhalb dieser Projekte dar. Auch kann festgestellt werden, dass besonders im Bereich der Primärprävention nur wenig gezielte Interventionsstrategien für diese Kinder existieren.

Zur Themaeinführung soll nun die pflegerische Arbeit in einer geschlossenen Akutpsychiatrie vorgestellt werden.

3. Die Arbeit auf einer geschlossenen psychiatrischen Akutstation

3.1 Die Rahmenbedingungen einer Akutstation

Eine geschlossene psychiatrische Akutstation ist eine geschützt geführte Einrichtung, in welcherpsychisch kranke Personen betreut werden, deren Eigen- oder Fremdgefährdung eine weniger einschneidende Behandlung nicht zulässt(Calia & Gühne, 2014). Die Möglichkeit für die Patienten die Station eigenständig zu verlassen ist dabei begrenzt, da die Türen zur Außenweltfakultativ verschlossen sind. Diese einschränkende Maßnahme ist notwendig, um die psychisch kranken Betroffenen vor ihrer Erkrankung zu schützen und diese abgeschirmt von der Umwelt effektiv und umgehend behandeln zu können(Neu, 2008).

Die Aufnahme in eine psychiatrische Akutstation kann freiwillig oder gegen den Willen der Betroffenen, sowie geplant oder ungeplant, stattfinden. Gerade die ungeplanten, in circa 20% gegen den Patientenwillen stattfindenden Einweisungen(Salize & Dressing, 2004),sind oftmals psychiatrische Notfallsituationen. Dazu zählenbeispielsweise suizidale Verhaltensweisen, Bewusstseinsstörungen, Erregungszustände sowie somatoforme oder dissoziative Störungen(Müller-Spahn & Hoffmann-Richter, 2000).

Eine im Rahmen gesetzlicher Betreuungsverhältnisse^[3] stattfindende Aufnahme erfolgt dann, wenn der/die Patient/in nicht mehr in der Lage ist, aufgrund seiner/ihrer Krankheit, selbst Entscheidungen für sich zu treffen(Hoffmann & Klie, 2005). Dabei muss von den Betroffenen, eine akute Gefährdung gegenüber anderen oder sich selbst ausgehen. Oftmals zeigen die psychisch Kranken eine starke Verschlechterung ihres psychischen Zustandes(Brandt, 2010). Jedoch ist festzuhalten, dass knapp 26% aller stationären,psychiatrischen Aufnahmen durch eine Selbsteinweisung erfolgen. 19% werden von somatischen Krankenhäusern, 18 % von Allgemeinärzten und zehn Prozent von niedergelassenen Psychiatrien in eine psychiatrische Einheit eingewiesen. Nur fünf Prozent werden durch Angehörige, Notärzte oder der Polizei auf die Station gebracht(Hübner-Liebermann, Spießl, & Cording, 2005).

Die Ziele einer Akutstation belaufen sich auf die Gefahrenabwendung, die Reduzierung der psychiatrischen Symptome, die Steigerung des subjektiven Wohlbefindens sowie eine ganzheitliche Stabilisierung der Betroffenen(Sauter, 2011d).

Aufnahmegründe

Die zur notfallmäßigen oder akutpsychiatrischen Aufnahme zwingenden Krankheitsbilder oder psychopathologische Zustände umfassen akute psychomotorische Erregungszustände,Verwirrungszustände, somatoforme und dissoziative Störungen, aggressives und fremdgefährdendes Verhalten, Suizidalität^[4], Affektstörungen, Angststörungen, Psychosen, Bewusstseinsstörungen sowie Intoxikationen(Müller-Spahn & Hoffmann-Richter, 2000; Kardels, Kinn, & Pajonk, 2008; Berzewski, 2009).

Menschen mit einer psychischen Krankheit haben jedoch oftmals komorbide^[5] Störungen im kognitiven, emotionalen und körperlichen Bereich. Diese können bei den Betroffenen zu einer Beeinträchtigung des Lebensalltags, des sozialen Umfeldes und dem Nachkommenvon sozialen Rollenverpflichtungen nach sich ziehen. Neben den hier thematisierten,psychiatrischen Versorgungsangeboten, werden seit mehreren Jahren zusätzlich ambulante, tagesklinische bis hin zu Home Treatment^[6] -Angebotenofferiert(Sauter, 2011d).

Eine der möglichenzwingend erforderlichen Interventionsansätze, bei oben genannten ca. 20 %,umfasst die vollstationäre Krankenhausbehandlung, dazu wird auch die Behandlung auf einer Akutstation gezählt. DiesesTherapiesetting ist für die psychisch Kranken notwendig, wenn diese die täglichen Anforderungen, sowie die Selbstpflege bzw. -versorgung nicht mehr gewährleisten können und 24 Stunden täglich Unterstützung benötigen. Befindet sich der/die Betroffene in einer akuten seelischen Krise^[7], so wird diesem/dieser dort umfassend und dauerhaft, quasi ständig und in allen LebensbereichenHilfe und Unterstützung gewährleistet, um diese zu bewältigen(Sauter, 2011d). Laut Schätzungen von Heuer et al. (1999) sind 25% aller Aufnahmen in einer Akutpsychiatrie aufeine nicht sachgemäße Einnahme von verordneten Medikamenten, also diverse Formen einer Non-Compliance, zurückzuführen(Hättenschweiler & Haker, 2004, S. 414).

Wenn es gesetzlich angeordnet oder situativ erforderlich ist, werden Zwangsbehandlungen und –maßnahmen innerhalb des akutpsychiatrischen Settings durchgeführt. Beispielweise wenn die Patienten aggressives Verhalten gegenüber sich selbst, dem Personal oder Mitpatienten zeigen(Bernardi, 2004). Im Rahmen der akutpsychiatrischen Versorgung sind Zwangsmaßnahmen nicht unüblich. Sie können in diesem Kontext professionell angewendet werden, um einen Schutz vor Eigen- und Fremdaggression gewährleisten zu können. Diesen Maßnahmen bzw. Behandlungen umfassen all jene, die in der Regel gegen den Patientenwillen unternommen werden. Dazu zählen die Isolation in einem geschlossenen Raum und alle Maßnahmen, die eine körperliche Bewegungseinschränkung zur Folge haben. Das beinhaltet eine Fixierung bei der beispielsweise alle Gliedmaßen mittels speziellen, patientenschonenden Gurten an das Bett fixiert werden. DesWeiteren auch die Zwangsernährung bei Menschen, die nicht mehr essen wollen, beispielsweise aufgrund einer Essstörung,sowie die unfreiwillige Medikamentenverabreichung, welche oftmals in parentaler Form abläuft(Needham, 2011c).

Weiterhin ist diese Form der Versorgungseinrichtung angebracht, wenn ein Milieuwechsel notwendig bzw. sinnvoll erscheint oder Angehörige eine vorrübergehendeEntlastung benötigen(Sauter, 2011d).

In all den vorgenannten Maßnahmen erfolgt ein multidisziplinärer Interventionsansatz, bestehenden aus ärztlichen, pflegerischen, therapeutischen und sozialpädagogischen Fachpersonal(Tölle & Windgasse, 2014).

Eine stationäre Aufnahme ist oftmals auch für das direkte soziale Umfeld und besonders für die Kinder der Betroffenen eine starke Belastung. Zwar ist eine Einweisung in eine beschützende Einrichtung bei einer seelischen Krise oder akuter Suizidalität meist unumgänglich, aber die psychisch kranken Patienten sind dennoch Mutter bzw. Vater eines Kindes. Eine Trennung vom Elternteil kann für den Nachwuchs eine sehr belastende und auch traumatisierende Situation darstellen(Remschmidt & Mattejat, 1994).Für die Kinder stellt die plötzliche Aufnahme in eine psychiatrische Einheit einen Verlust des Elternteils und damit eine einschneidende Veränderung des familiären Alltags dar(Lenz, 2005).

Dauer des Aufenthalts

Laut Schneider, Falkei& Maier (2012) liegt die durchschnittliche Verweildauer bei einer stationären,psychiatrischen Behandlung bei knapp 23 Tagen. Die Verweildauer der Patienten auf einer Akutstation ist stark abhängig von der Krankheit, der Intensität der Symptomatik und der Complianceder Betroffenen sowie der Dauer der Krise und das Vorhandenseins bzw. der Ausprägung von Suizidalität(Lammel, 2001).

Zudem ist anzumerken, dass eine Komorbidität die Behandlungsdauer beeinflussen und diese dadurch auch verlängern kann(Richter, 2001). Laut einer Erhebung vom Klinikum und Poliklinikum für Psychiatrie der UniversitätLeipzig wiesen 29% der psychiatrischen Aufnahmen mindestens zwei psychiatrische Diagnosen auf(Kluge, Hülsmann, Kopf, Angermeyer, & Becker, 2002).

Beispielsweise gibt es stark affektgestörte Patienten, welche sich innerhalb einer stark manischen Episodebefinden und die Medikamenteneinnahme meist gänzlich verweigern. Grund hierfür ist, dass sich der/die Betroffene selbst während der akuten Phase grundsätzlich nicht krank oder unwohl fühlt und daher unbehandeltüber Wochen auf der Station verweilen muss. Eine Folge davon kann sein, dassdiese/r durch eine rechtlich angeordneter Zwangsmedikation gegen den Willen des Patientenbehandelt werden muss(Schädle-Deininger, 2010; Bauer & Müller, 2005).

Unter anderem gibt esschwer depressive Patienten oder Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, die oftmals über Monate hinweg auf einer Akutstation untergebracht werden müssen.Gerade bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommt es häufig zu unvorhersehbaren Zuständen bezüglich einer intensiven emotionalen Erregung. Im Verlauf kann es auch zu einer dissoziativen Symptomatik sowie einerkognitiven Einschränkung kommen. Diese plötzliche Verschlechterung des emotionalen Zustandes kannzu massiven selbstverletzenden Handlungen führen, was wiederrum eine Einweisung in einer beschützenden Einrichtung bzw. eine Entlassung oder Verlegung aus diesem Setting unausweichlich macht(Bohus & Schmahl, 2007).

Zudem ist die Depression ebenso wie die Borderline-Persönlichkeitsstörung zum Teil mit Suizidimpulsen oder auch suizidalen Handlungsweisen verbunden. Bei 40 bis 90 % aller depressiven Patientensind Suizidgedanken vorhanden und 20 bis 60% der Betroffenen haben in ihrem Lebenbereits einen Suizidversuch begangen(Rohde & Marneros, 2001). Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung liegt die Suizidrate bei fünf bis zehn Prozent(Bohus & Schmahl, 2007). Neben den suizidalen Verhaltensweisen kommt bei der BPS ein starker Wunsch nach Selbstverletzung hinzu(Bohus & Schmahl, 2007). Trotz angepasster Medikation müssen diese Betroffenen in einem geschützten Rahmen untergebracht werden, um ihre Sicherheit gewährleisten zu können. Dies kann oftmals nur auf einer geschlossenen Akutstation stattfinden, da dort 24 Stunden täglich eine kompetente Pflegekraft die Betroffenen überwachen und somit auch schützen kann(Schädle-Deininger, 2010; Hofmann, 2004).

Es gibt Studien darüber, dass die Einbeziehung der Angehörigen und Freunde in die Therapie die Compliance des Patienten positiv beeinflussen kann(Barkhof, Meijer, de Sonneville L, Liszen, & de Haan, 2012)und daher auch die psychiatrische Aufenthaltsdauer verkürzen könnte.

Arbeiten im Team

Um die Patienten in der Psychiatrie optimal versorgen zu können, arbeiten in diesem Fachbereich verschiedene Berufsgruppen (Ärzte, Pflegende, Therapeuten, Sozialarbeiter) eng zusammen(Sauter, 2011a; Tölle & Windgasse, 2014). Durch diese Multidisziplinarität des therapeutischen Teams entsteht eine umfassende und professionelle Versorgung.

Die Therapie einer psychischen Störungbeinhaltet nicht nur die Diagnoseerstellung, sondern auch die Symptombekämpfungsowie das Erkennen und die Behandlung von äußeren und inneren Konsequenzen^[8] der psychischen Erkrankung, zuzüglich der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld und das Ermöglichen einer medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation. Dabei bedarf es medizinischen, pflegerischen, psychologischen, pädagogischen und sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen. Zudem benötigt die psychiatrische Arbeit am Patienten ein Verständnis der Allgemein- und Alltagskultur und -struktur, dazu gehören sportliche, politische, künstlerische, philosophische und literarische Elemente. Aus diesem Pool von Fachbereichen und Kulturen kann eine psychische Störung in allen individuellen Lebensphasen abgefangen und verstanden werden, um denPatienten ein optimales, umfassendes und adäquates Behandlungsspektrum zu ermöglichen(Kaiser, 2004).

Da unterschiedliche Berufsgruppen zusammentreffen, kommt es zu einem dynamischen, komplementären Prozess. Es werden interdisziplinäreDiskussionen angeregt und es können unterschiedliche berufliche Perspektiven innerhalb der einzelnen Vorgänge bzw. Entscheidungen für die Patienten betrachtet werden(Schädle-Deininger, 2010). In der Psychiatrie erfolgen daher die Behandlungsplanung und die Zielentwicklung innerhalb der Sitzungen des interdisziplinären Teams, die die Lebensbedingungen der Patienten untersuchen und die individuellen Behandlungserfordernisse formulieren. Allerdings wird die Durchführung der einzelnen Maßnahmen am Patienten innerhalb einer Arbeitsteilung der Berufsgruppen strukturiert(Sauter, 2011c). Durch diese interdisziplinäre TeamarbeitwerdendiePatienten 24 Stunden täglich betreut und beobachtet. Dadurch erlebt vor allem die Pflegekraft den größten Teil der Alltagsrealität der Betroffenen(Fehrenbach, 2004). Das umfasst beispielsweisediepersönlichen Bedürfnisse und Wünsche, die sozialen Beziehungen zur Außenwelt, familiäre Bindungen (Kinder, Partner/in), Essgewohnheiten undFreizeitgestaltung.Durch diesen multiprofessionellen Ansatzes können alle Defizite sowie die individuellen Kompetenzen und Ressourcen in jedem Lebensbereich der Betroffenen festgestellt, gefördert und behandelt werden.

Gerade der Fokus auf das direkte familiäre Umfeld (Kinder) und dernotwendige Unterstützungsbedarf bei den elterlichen Anforderungensollteninnerhalb der interdisziplinären Zusammenarbeit berücksichtigt werden. Da vor allem psychisch kranke Eltern als Klientel, die Kinder und ihre adäquate Versorgung als alltägliches Problem priorisieren. Daher sollte das multiprofessionelle Team in der Lage sein, die vorhandenen elterlichen Kompetenzen, aber auch Defizite feststellen zu können und den Betroffenen dabei zu helfen, diese zu stabilisieren bzw. zu beseitigen. Innerhalb der psychiatrischen Versorgung sollen die Patienten nicht auf die Krankheit bzw. Symptome reduziert, sondern ganzheitlich als System betrachtetwerden. Diese Ansicht ist angelehnt an das Verständnis nach dem salutogenetischen Grundgedankens^[9]. Es sollte wahrgenommen werden, dass die Betroffenentrotz der psychischen Störung in der Lage sind, in anderen Bereichen die krankheitsbedingten Defizite kompetent kompensierenzu können (so könnte ein Mensch trotz Wahnvorstellungen Lebensmittel für die Familie einkaufen gehen, ohne anderen Menschen aufzufallen).

Psychiatrisches Setting

Die akutpsychiatrische Aufnahme erfolgt nach den Krankenhausstandards. Wichtig innerhalb der Aufnahmesituation ist eine wohlwollende und wertschätzende Haltung der zuständigen Pflegekraft. Auch kann bereits hier die Bezugspflegeperson^[10] das Aufnahmeverfahren mit dem neuen Patienten durchführen, um von Behandlungsbeginn an den Betroffenen Sicherheit, Vertrauen sowie die Hoffnung auf eine Symptomverbesserung zu vermitteln(Löhr & Abderhalden, 2011). Innerhalb des pflegerischen Aufnahmegesprächs (soweit es der psychische Zustandder Betroffenen zulässt) müssen behandlungsrelevante Aspekte eruiert werden. Dazu zählen unter anderem der Aufnahmegrund (persönliche Stellungnahme/Erklärung durch Patient/in), der Grad der Orientierung (zur Person, zur Örtlichkeit, zur Situation) sowie des Bewusstseins (pathologisch beispielweise Stupor), auffällige Äußerungen (Verfolgungsideen, Wahnvorstellungen, Stimmen hören), Status der Suizidalität (Abgabe eines Anti-Suizid-Versprechens), Angabe von Allergien, Unverträglichkeiten und der BMI. Des Weiteren sollte nach einer Kontaktperson für den Notfall gefragt werden und in welchem familiären System (Familienstand, Kinder) der/die Betroffene eingebettet ist(Abderhalden, 2011).

Im Anschluss an das Aufnahmeverfahren sollten dem/der Patient/inzunächst die Regeln und der Tagesablauf innerhalb der Akutpsychiatrie vorgestellt werden. Da es sich um eine beschützende Einrichtung handelt, auf welcher besonders suizidale aber auch psychotische oder aggressive Patienten zusammentreffen, gibt es einige Verbote und Regeln. Gerade Scheren, Messer, Nadeln, Rasierer, jegliche Form von Alkohol (auch beispielsweise Mundwasser mit Alkohol) und diverse Gegenstände aus Glas (beispielsweise Parfüm, Deo Roller, Tagescremes) sowie Drogen sind ausnahmslos auf der Station verboten.

Denn grundsätzlich beinhaltet die höchste Priorität der akutpsychiatrischen Arbeit die Patienten vor sich, dessen akuten Krankheitszustand und den Mitpatienten zu schützen(Neu, 2008). Aufgrund der Krankheitsbilder wie Depression, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie oder bipolarer Störungen ist das Risiko für suizidale Handlungen auf der Akutstation besonders hoch(Müller-Spahn & Hoffmann-Richter, 2000). Es ist zu erwähnen, dass Patienten, welchebesonderssuizidgefährdet oder aggressiv sind, in einen Überwachungsstatus eingeteilt werden können(Neu, 2008). Der Überwachungsstatus umfasst einen gesonderten Raum, in welchem zum Eigenschutz eine Kamera angebracht worden ist, welche durchgehend zusätzlich überwacht. Zudem wurdensämtliche Gegenstände (beispielsweise Gürtel, Schnürsenkel, BH, Brille, Kabel, Elektrogeräte), mit denen sich die Betroffenenverletzen könnten,entfernt.

Erhält ein/e Betroffene/r diesen Status auf der Station, so wird diese/r ständig in 1:1 Betreuung durch eine Pflegeperson überwacht und begleitet(Neu, 2008). So ist es dem/der überwachten Patient/in nur unter Aufsicht der Pflege gestattet das Zimmer zu verlassen.

Regelmäßig finden Kurvenvisiten und Teamsitzungen statt, dabei wird jede/r einzelne Patient/in besprochen(Sauter, 2011c). Thematisiert wird dabei vor allem der aktuelle psychische Zustand, Status der Medikamenteneinnahme sowie Äußerungen über Nebenwirkungen, Suizidalität, sowie gegebenenfalls die Notwendigkeit eines Überwachungsstatus,Einleitung von notwendigen Kriseninterventionen, das Verhalten auf der Station und zu Mitpatienten, Umgang mit Besuchen und Angehörigen, Stimmung und Kontaktfreudigkeit, Compliance, Mitarbeit in der Ergotherapie und auch der weitere Behandlungsweg. Je nach Einrichtung, findet im Anschluss oftmals noch eine „Übergabe am Bett“ statt, das bedeutet, das Team besucht jeden Patienten direkt am Zimmer und spricht mit ihm/ihr über den aktuellen psychischen Zustand, Entlassungsprobleme (beispielsweise Verweigerung der Medikamenteneinnahme, hohe Aggressivität, Non-Compliance, hohe Suizidalität) sowie gegebenenfalls über mögliche Entlassungs- bzw. Verlegungsvorschläge.

Von pflegerischer Seite aus wird den Patienten im Normalfall täglich eine Gruppenaktivität angeboten. Dadurch soll das Gruppenverhalten der Patienten aufgezeigt werden, zudem können unter Umständen Defizite oder Übertreibungen des Sozialverhaltens festgestellt werden, die für den/die Patienten/in außerhalb der geschlossene Stationproblematisch sein können und daher als Pflegeproblem mit geeigneten Maßnahmen behandelt werden sollte. So wird gemeinsam zum Kegeln, Einkaufen, Spazieren oder Schwimmen gegangen. Dabei ist immermindestens eine Pflegekraft (je nach Gruppengröße) anwesend. Immerhin soll dabei eruiert werden, ob die Patienten in der Lage sind,sich außerhalb des beschützenden Bereichs orientieren und dieanfallenden Belastungenbewältigen zu können. Wichtig ist dabei, die Patienten nicht zu überfordern, diese sollenErfolgserlebnisse spüren und vorhandene Kompetenzen aufgezeigt bekommen(Holnburger, 1999). Bevor die Patienten entlassen oder auf eine offene psychiatrische Station verlegt werden können, muss im Regelfall mindestens eine Belastungserprobung über einen Tag bis hin zu einem kompletten Wochenende gewährt worden sein(Löhr & Abderhalden, 2011). Im Anschluss werden dann in den meisten Fällen die Angehörigen kontaktiert, um feststellen zu können, ob der psychische Zustand soweit stabil ist, dass der/die Patient/inin der Lage ist, die geschlossene Einheit zu verlassen.

Des Weiteren wird mehrmals die Woche eine Ergotherapie auf der Station angeboten. Im Mittelpunkt der ergotherapeutischen Einheit stehen die Bedürfnisseder Patienten, die individuellen alltäglichen Anforderungen sowie dessen Umfeld. Die Grundhaltung der Ergotherapie gilt als ressourcenbezogen, handlungsorientiert, alltagsrelevant und klientenzentriert. Während dieser Therapieform sollen die Betroffenen lernen, Eigeninitiative und Selbstbewusstsein zu entwickeln, um bewusst ihre individuellen Schwierigkeiten und Verhaltensweisen wahrzunehmen. Eine Besonderheit der ergotherapeutischen Arbeit liegt im breiten Arbeitsspektrum. Dieses ist angepasst an die institutionellen Bedingungen und kann aufverschiedene Variations- und Einsatzmöglichkeiten zurückgreifen. Die typischen therapeutischen Mittel sind unter anderem Musik und Bewegung, Alltagsverrichtungen wie Kochen/Backen, Spiele, handwerkliche Techniken und bildnerisches Gestalten. So können die Patienten während desAufenthalts in der Akutpsychiatrie innerhalb der Ergotherapie ressourcenorientiert malen und basteln (z.B. Seidenmalerei, Holzarbeiten)(Witschi, 2004).

Für die geschäftlichen, sozialen,amtlichen und finanziellen Probleme bzw. Fragen steht oftmals ein/e Sozialpädagoge/in auf der Station zur Verfügung. Diese/rstellt eine unterstützende Einheit bezüglich der Gewährleistung oder Herstellung von größtmöglicher Autonomie innerhalb der Realisierung des individuellen Lebens und damit verbundenen sozialen Beziehungen dar. Zudem solldurch die sozialpädagogische Arbeit auf eine Ressourcenorientierung und -erschließungabgezielt und die Partizipation und Integrationsförderung innerhalb der Gesellschaft ermöglicht werden. relevante Themen sind dabei beispielsweise die Unterstützung bei der Wohnungs- und Berufssuche, Vernetzungsleistungen (z. B. Vermittlung von Selbsthilfegruppen), Schuldenberatung, oder die Suche und Vermittlung nach zukünftigen Einrichtungen (beispielsweise ein geschlossenes Heim, Wohngruppe). Auch bei Fragen über Erziehungshilfe und Sorgerecht kann der Sozialdienst helfen und einen Kontakt zum Jugendamt herstellen. Innerhalb des interdisziplinären Teams stellt die soziale Arbeit den Aufklärungs- und Informationslieferanten über die soziale Situation und die von der Umwelt erschließbaren Ressourcen sowie die dabei beobachteten pathologischen Auffälligkeiten (z.B. schlechtes Verhältnis zum Kind) des/der Betroffenen dar(Dziomba & Osterfeld, 2007; Sommerfeld & Hierlemann, 2004).

Gerade in der Zeit kurz nach der Aufnahme ist es schwer für das Klinikpersonal adäquat mit der psychisch kranken Person zu kommunizieren. Meist sind die Betroffenen in einer tiefen Trauer, haben gerade einen Suizidversuch überlebt oder erfahren aktuell eine starke Wahnwahrnehmung. Während dieser sensiblen Phase liegt die Behandlungsprioritätbei dem Medikamententraining zur Symptombekämpfung, dem Anbieten von pflegerischen, therapeutischen oder sozialpädagogischen Gesprächen sowie der Krisenintervention. Umso kooperativer und absprachefähiger ein/e Patient/in ist, desto früher sind auch individuelle Bezugspflegegespräche mit diesem/r möglich. Dadurch können dann gemeinsam mit den Betroffenen Pflegedefizite bzw. -probleme (beispielsweise die „ Beeinträchtige Übernahme der elterlichen Rolle “^[11] ) mittels Gesprächen und der professionellen Krankenbeobachtung eruiert und individuell ausgewählte pflegerische Maßnahmen getroffenen werden.

Oftmals dauert der Aufenthalt von psychisch Kranken mehrere Wochen (Schneideretal., 2012). Teilweise wirken manche Patienten bereits nach kurzer Zeit bezüglich des psychischen Zustandes stabil, können allerdings aufgrund eines richterlichen Beschlusses, des subjektiven Empfindens oder durch die ärztliche Anweisung hin,die Station noch nicht verlassen. In dieser Zeit besuchen die Patienten die Ergotherapie, nehmen regelmäßige pflegerische, ärztliche, therapeutische und sozialpädagogische Gespräche war, nutzen die Freizeitangebote der Station, bekommen regelmäßig Besuch und gehen mit diesem oftmals auch in ihre stündlich begrenzten Ausgänge auf das Klinikgelände. Zu diesem Zeitpunkt könnte die Facheinheit Pflege die Begleitung der Kinder der Betroffenen innerhalb des akutpsychiatrischen Settings etablieren. Zum einen weil diese bezüglich des psychischen Zustand grundsätzlich so stabil sind, dass mit ihnen ein adäquates Gespräch über dessen Kinder, die Beziehung, sowie Elternschaft und ihre Anforderungenführen kann. Zum anderen dadiese bereits kontinuierlichen Besuchvon familiärer Seite und auch ihren Kindern bekommen.So könnte im Vorfeld eine professionelle Krankenbeobachtung während der Kinderbesuche stattfinden und mit Hilfe von therapeutischen, pflegerischen Gesprächen elterliche Kompetenzen gefördert, sowie Defizite und Ängste rückgemeldet und abgebaut werden.

3.2 Das Tätigkeitsfeld der Pflege

Die Pflegeziele in der psychiatrischen Versorgung liegen bei der Kompensation von Defiziten, der Bewältigung von seelischen Krisen, das frühzeitige Erkennen von kritischen Situationen (z.B. Suizidversuch), Alltagsbewältigung (z.B. Anforderungen der Elternschaft) trotz psychischer Erkrankung und die Nutzung der noch vorhandenen eigenen und sozialen Ressourcen(von dem Berge, 2010).

Die qualifizierte Pflegekraft gilt laut Lüthi & Abderhalden (2004) im psychiatrischen Setting als Spezialist/in für das Alltägliche und Allgemeine, da die psychiatrische Pflege eine Hilfestellung für psychisch Kranke bei den krankheitsbedingten Auswirkungen und Schwierigkeiten im Alltag darstellt und dieBetroffenen unterstützt diese auszuhalten, zu bewältigen und zu lindern. Auch gilt die Pflegefachkraft als eine Alltagsunterstützung, indem sie den Patienten hilft, diesen so zu gestalten, dass er zu dessen seelischem Wohlbefinden beiträgt und an dessen Umwelt angepasst ist. Besonders soll die Pflege durch Maßnahmen im Bereich des expliziten Alltagsgeschehens der Patienten die psychische Störung beeinflussen und auch eine Hilfestellung für die Angehörigen darstellen, indem sie bei der Gestaltung des Zusammenlebens unterstützend wirkt(Lüthi & Abderhalden, 2004). Die Pflege hat einen direkten Einblick in konkreten Alltagssituationen der Patienten und auch pflegerisches Fachwissen über die individuellen, krankheitsbedingten Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche der Betroffenen(Wiegand & Schädle-Deininger, 1998; Schädle-Deininger & Villinger, 1996).

Um diese Ziele erreichen zu können, müssen unterschiedliche pflegerische Maßnahmen ergriffen werden. Auf einer Akutstation gibt es eine Vielzahl von Maßnahmen, allerdings sollen im folgenden Abschnitt nur die für das Thema der Versorgung und Erziehung der Kinder relevanten Tätigkeitenaufgezeigt werden.

Krankenbeobachtung

Größenteils beinhaltet die psychiatrische Pflege einen interpersonellen Prozess. Ab dem Erstkontakt zum Patienten werden von der Pflegekraft Beobachtungen gemacht, da primär die Ausformulierung von Pflegeproblemen und -ressourcen mit Hilfe dieser professionellen Wahrnehmungen festgelegt werden.

Auch um für die Patienten realistische Pflegeziele und patientenorientierte Maßnahmeneruieren zu können, muss sich die Pflege auf ihre zuvor angestellten Krankenbeobachtungen^[12] stützen. Der Schwerpunkt dieser liegt dabei unter anderem auf dem Kontaktverhalten, der Kommunikationsfähigkeit, der Mimik und Gestik, der Sprache, der Körperhaltung,der Orientierung, der Stimmung, der Gefühle sowie auf dem äußeren Erscheinungsbild(Jander, 2010). Gerade in der Psychiatrie wird bei der Patientenbeobachtung besonderen Wert auf die auf der Station gezeigten Alltagsstrukturen, wie die Krankheitseinsicht und der Umgang mit dieser, Stimmungsschwankungen im Tagesverlauf, Gesprächsbereitschaft, Aufgeschlossenheit,Äußerungen auffälligerWahrnehmungen (z. B. über Stimmen hören), Freizeitverhalten, Gestaltung des Privatbereichs, soziale Fähigkeiten (beispielsweise Pünktlichkeit, Ordnung) sowie die Integration in die Stationsgemeinschaft und das Verhalten bei Besuchen(Brinker, 2007).

Die Schwerpunkte der Krankenbeobachtung lassen Rückschlüsse auf das soziale und familiäre Umfeldder Patienten zu. Gerade der Umgang mit der Krankheitseinsicht betrifftvor allem die Kinder(Scherber, 2008). Oftmals kommt im häuslichen Umfeld hinzu, dass die psychisch kranke Person die Erkrankung dessen nicht akzeptiert oder versucht diese vor der Familie zu verleugnen.Dies stellt für das familiäre System eine enorme Belastung dar(Schmutz, 2010; Jungbauer & Angermayer, 2005).

Im Rahmen der psychiatrischen Krankenbeobachtung wird besonderer Wert auf die Stimmung, den Affekt und die Krankheitseinsicht gelegt. Diese können Auskunft über die aktuelle Ausprägung der Krankheitssymptomatik geben und sind daher im akutpsychiatrischen Setting unumgänglich. Zur Krankenbeobachtung zählt auch der Umgang und Kontakt mit Familienangehörigen während der Besuchszeit. DieslässtSchlussfolgerungen auf die Umsetzung und Bewältigung der Erziehungsaufgabe gegenüber der Kinder sowie dem grundsätzlichen Umgang mit dem Nachwuchs zu (beispielsweise redet der/die Patient/in offen über die Krankheit/Symptome/Behandlung, beantwortet er/sie Fragen, reagiert und achtet er/sie adäquat und prompt auf die kindlichen Bedürfnisse/Wünsche). All diese Reaktionen und Verhaltensweisen von Patienten innerhalb des familiären Systems könnten während der Besuche auf der Station vom Pflegepersonal beobachtet werden und könntenanschließend für die Unterstützung der elterlichen Aufgaben als pflegerisches Ziel nutzbar gemacht werden.

Das Konzept der Bezugspflege

Äußerst wichtig bei der psychiatrischen Pflege ist der Beziehungsaufbau zum Patienten. Grund hierfür ist, dass alle psychischen Störungen dafür sorgen können, dass dieBetroffenenoftmals eine gestörte Beziehung zu deren Umwelt erleben können. Diese Menschen erfahren aufgrund ihrer psychischen Erkrankungen meist Stigmatisierungen und Vorurteile von Gesunden aufgrund ihrer Einschränkungen. Daher werden dem/der Kranken typische Eigenschaften wie hohe Aggressivität, Unberechenbarkeit und Unzurechnungsfähigkeit unterstellt, welche jedoch relativ selten bei Betroffenen erkennbar sind. Wegen diesen Zuschreibungen kommt es oft zu Unsicherheit und Angst vor Ablehnung gegenüber der Gesellschaft, so dass viele psychisch Kranke den sozialen Rückzug anstreben und sich somit meist vollkommen aus dem stigmatisierenden Umfeld zurückziehen(Wolff, 2011; Christiansen & Pleiniger-Hoffmann, 2006). Dies betrifft nicht nur die Patienten selbst, sondern auch deren Kinder. Oftmals wird versucht,die seelischen Krisen innerhalb der Familie zu klären(Christiansen & Pleiniger-Hoffmann, 2006).

Innerhalb der Akutstation besteht für die Patienten keine Möglichkeit des absoluten Rückzugs. Daher müssen sie früher oder später unweigerlich in Kontakt mit einer Pflegekraft treten. Demnach ist eine Beziehungsentwicklung zum/r Betroffenen unumgänglich.Die Frage dabei ist dahernicht ob, sondern, wie diese Beziehung am Besten gestaltet werden kann. Denn das Ziel dabei ist, zum/r Patienten/inein vertrauensvolles Verhältnis aufzubauen(Wolff, 2011).

Aus diesem Grund ist die Beziehungsgestaltung eine der zentralen Aufgaben der psychiatrischen Pflege. Während des Aufenthalts im psychiatrischen Krankenhaus erlebt die Pflegefachkraft die Betroffenen in unterschiedlichen, teilweise alltagsähnlichen Situationen (z.B. in Krisen, während Kontakt zum familiären/sozialen Umfeld und ihren Kindern, im Stationsalltag, bei der Essensaufnahme, dem Schlaf-, und Wachrhythmus). Aber auch in schwierigen oder beschämenden Situationen (beispielsweise jegliche Form von Zwangsmaßnahmen, unwillkürlichen Gefühlsäußerungen wie Weinen/Schreien oder stark unangenehme Nebenwirkungen der Medikamente). Um einen professionellen Beziehungsaufbau zum Patientenzu gewährleisten, bedient man sich in der Psychiatriepflege an dem Konzept der Bezugspflege. Dabei wird jedem Patienten eine Pflegekraft zugeteilt, um sich auf eine professionelle Beziehung mit dieser einlassen zu können. Diese pflegerische Bezugsperson ist verantwortlich für die zugewiesenen Patientenund soll für diese eine begleitende und betreuende Einheit darstellen, die diesenmit Akzeptanz und Respekt entgegentritt. Diese Pflegeperson setzt sich umfassend mit der Krankheits- und Lebensgeschichte, sowie dessen familiärem und sozialem Umfeld auseinander und orientiert sich dabei an dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Autonomie. Demnach gibt es eine/n feste/n pflegerische/n Ansprechpartner/in für jeden Patienten auf der Station, welche/r sich ausführlich mit dem/r Patienten/in, seiner/ihrer Krankheit und seiner/ihrer Biographie auseinandersetzt, um ihm/ihr zur Seite zu stehen(Schädle-Deininger, 2010).Das heißt, die Bezugsperson auf der Station lernt die Patienten innerhalb der professionellen Beziehungsebene sehr persönlich kennen, die individuellen Wünsche, Ängste, Hoffnungen, Bedürfnisse sowie den Alltag außerhalb der Station. Dazu zählt besonders der Umgang mit dem sozialen und familiären Umfeld.

Die Bezugskraft erhält meist die Möglichkeit mit den Angehörigen und Kindern direkt in Kontakt zu treten. Sie informiert diese über den Gesundheitszustand des Patienten, erkundigt sich nach dem Eigenerleben des Kindes und wirkt gleichzeitig als Trost spendende Einheit gegenüber den Angehörigen und Kindern(Lenz, 2005).

Die Bezugspflegekraft trägt die Verantwortung für ihre zugeteilten Patienten. Das heißt, sie soll weitgehende Entscheidungsbefugnisse haben, ist zuständig für den Pflegeprozess (Pflegezielentwicklung, Maßnahmenplanung und -durchführung, Evaluation) und steht in direkter Kommunikation zu anderen Berufsgruppen (z.B. Dreiergespräche zwischen Patient/in, Arzt/Ärztin und Pflegekraft). Außerdem soll diese die Kontinuität und Koordination einer professionellen Pflege gewährleisten und die Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung der Station begleiten. Zudem soll die Bezugspflegekraft die Patienten dabei unterstützen, den Kontakt zu deren sozialem Umfeld herzustellen bzw. zu verbessern (Abderhalden &Needham, 1999zitiert nach Needham, 2011).

Die Bezugspflegekraft kann daher mit einersozialen Ressource der Patienten gleichgesetzt werden, die diesenbei der Behandlung während des akutpsychiatrischen Aufenthalts zugeteilt ist. Durch den persönlichen Einblick in die Erlebniswelt der Patienten könnte die Bezugskraft dem/der Betroffenen im Kontakt zum Kind eine Hilfestellung geben und diese/n beispielweise anleiten, wie dem Kind die Diagnose altersgerecht erläutert werden kann. Immerhin ist laut Lenz (2005) die Pflegekraft bereits direkt im Kontakt zu den betroffenen Kindern. Da der Fachbereich Pflegeständig auf der Station vertreten ist, kann dieser als zentrale Anlaufstelle für die Kinder von psychisch Kranken gesehen werden. Aktuell finden diese Interaktionen nur spontan und ungeplant statt, aber diese Kontakte zur Pflege werden von den Kindern laut Lenz (2005) als ein sehr positives Erlebnis dargestellt. Diese stellt einen zentralen Ansatzpunkt für die Integration der Kinder psychisch Kranker in deren Behandlung dar.

Umgang mit psychiatrischen Notfällen

Innerhalb der psychiatrischen Versorgung kommt es nicht selten zu Notfallsituationen. Bei einem psychiatrischen Notfall handelt es sich um ein medizinisches Problem der Betroffenen. Daher istdas Hauptziel bei der Behandlung das Überleben sicherzustellen und gesundheitliche Schäden zu vermeiden. Aus diesem Grund stehen an dieser Stelle vorallem medizinische Maßnahmen im Vordergrund(Grube, 2010).

Vorläufer eines psychiatrischen Notfalls kann eine seelische Krise sein. Diese Krise kann entweder ein traumatisches Erlebnis umfassen. Oder die Ursache liegt darin, dass der/die Betroffene nicht in der Lage ist,eine innere Konfliktsituation zu bewältigen(Grube, 2010). Eine solche Krise könnte beispielsweise durch die Anforderungen der Elternschaft (z.B. Sorge um das Kind) in Kombination mit einer psychischen Störung beim Elternteilausgelöst werden (Nicholsonet al., 1998).

Kommt es zu einer psychischen Krise, so muss das Team eine Krisenintervention einleiten. Dabei werden seelische Mechanismen wiederhergestellt, welche die Betroffenen benötigt, um diesen inneren Konflikt oder das Erlebte verarbeiten bzw. bewältigen zu können(Grube, 2010).

Häufig sind unruhige oder erregte Notfallpatienten aggressiv gegenüber dem Pflegepersonal, aus diesem Grund gibt es Sicherheitssysteme (Personensicherheitspiepser) Sicherheitstrainings (Fixierübungen, Deeskalationsschulungen) und Sicherungsmöglichkeiten (vorbereitetes Fixierbett), die in einigen Situationen unumgänglich sind(Grube, 2010).

Krisensituationen finden auch außerhalb der Station statt. Für die Kinder des psychisch Kranken ist es meist ein sehr belastendes Ereignis. Oftmals empfinden diese Kinder Schuldgefühle, da sie die Ursache für eine seelische Krise oder deren Zustandsverschlechterung bei sich selbst sehen(Scherber, 2008).

Es kommt bei diesen Krisen vor, dass der psychisch kranke Elternteil handgreiflich oder aggressiv (beispielsweise in einer psychotischen Episode) gegenüber dessen Kindern wird oder diese ganz vernachlässigt (beispielsweise bei einer schweren Depression mit Antriebstörung) und ihrem Schicksal überlässt(Mattejat & Remschmidt, 2008; Scherber, 2008; Schwank, 2012).

Um die Versorgung von psychisch kranken Patienten zu gewährleisten, muss sich die Pflegefachkraft individuell auf jede/n Betroffene/n neu einstellen. Damit dies in der Praxis möglich ist, werden von der Pflegeperson verschiedene Rollen eingenommen. Diese werden nun vorgestellt und beleuchtet.

3.3 Rollenvielfaltin der psychiatrischen Pflege

Innerhalb der psychiatrischen Arbeit nimmt die Pflegekraft verschiedene Rollen^[13] (Ziegenhahn & Deneke, 2014)ein. Diese Übernahme ist davon abhängig, welche Aufgabe sie aktuell wahrnimmt und mit welcher Person sie dabei agiert. Da die Pflege auf einer psychiatrischen Station nicht nur mit Patienten in Kontakt tritt, sondern mit Angehörigen, anderen Berufsgruppen und auch nichttherapeutischen Krankenhausmitarbeitern, nimmt die professionelle Pflegefachkraft je nachdem eine passende Rolle ein. Innerhalb der direkten Arbeit am Patienten übernimmt die Pflegeperson verschiedene Rollen, um diesenumfassend und kompetent während des Stationsaufenthalts zur Seite zu stehen und zu versorgen(Peplau, 1995; Needham, 2011a).

Hildegard Peplau gilt als die erste Pflegewissenschaftlerin und beschäftigte sich bereits Mitte des 20. Jahrhunderts mit der Beziehung zwischen Pflegekraft und zu Pflegendem. Sie entwickelte ein Modell um die pflegerische Beziehung zum Patienten optimal fördern zu können(Peplau, 1995; Lührmann, 2010). Innerhalb dieses Konzepts hat Peplau sechs Rollen für die Pflegekraft ausgearbeitet: Die Rolle als Fremder, als Unterstützender, als Lehrender, als Führungsrolle, als Stellvertreter und als Berater. Diese lassen sich allerdings nicht strikt trennen, sondern sind innerhalb des interpersonellen Pflegeprozesses kollektiv vernetzt. Die einzelnen Rollen^[14], die innerhalb der Interaktion zwischen Pflege und Patienten eingenommen werden, ergeben sich zum einen aus der Erforderlichkeit der Zusammenarbeit mit dem psychisch kranken Individuum und zum anderen aus den von der Gesellschaft bzw. der Institution gestellten Aufgaben(Schädle-Deininger, 2010; Peplau, 1995).

Die pädagogische Einheit stellt die Rolle des Lehrenden dar. Dabei handelt es sichum die Wissensvermittlung, allerdings soll diese auf die zukünftige Selbstständigkeit des Patienten abzielen(Schädle-Deininger, 2010). So könnte die Pflegekraft ausgehend von der professionellen Krankenbeobachtung bezüglich der individuell, auf der Station gezeigten Alltagsstrukturen (z. B. Kontakt zum sozialen und familiären Umfeld, Umgang mit den Kindern, Umgang mit Erziehungsanforderungen, Essensaufnahme) die persönlichen Ressourcen der Patienten feststellen.Diese Ressourcen (beispielweise Durchsetzungsvermögen gegenüber Mitpatienten, offener Umgang mit der Erkrankung) sollen dem/der Patienten/in rückgemeldet und anschließend ermutigt werden, diese Kompetenzen auch bei der Erziehung und im Kontakt zum Kind zu zeigen. Der größte Anteil der Patientenist, außerhalb der Akutphase, verantwortungsvolle, funktionierende und liebevolle Eltern, welche aber aufgrund ihrer Krankheit oftmals verunsichert sind. Diese Verunsicherung wird meist gegenüber dem Pflegepersonal offengelegt, sollte daher seitens der Pflege erkanntund gegebenenfalls ein Kontakt zu einer Erziehungsberatung herstellt werden.

Die beratende Rolle stellt laut Peplau die meisten Anforderungen an diePflegefachperson. Diese soll die Patienten befähigen die eigene Situation zu reflektieren, Schlussfolgerungen daraus zu ziehen und abschließend die individuelle Autonomie zurück zu erhalten. Diese Beratungsrolle kann nur eingenommen werden, wenn der/die Patient/in seine/ihre Wünsche und Bedürfnisse individuell äußert(Schädle-Deininger, 2010). Wird der Themenkomplex der Elternschaft mit ihren Anforderungen und Aufgaben betrachtet, so muss die Pflegekraft in der Lage sein, die Patienten adäquat in dessen Elternrolle zu begleiten und zu beraten. Im Vorfeld sollte mit dem/der Patienten/in daher den Umgang mit dessen Kindern thematisiert und aktuelle professionelle Beobachtungen(beispielsweise bei Besuchen auf der Station) durchgeführt werden. Es muss dabei festgestellt werden, ab welchem Zeitpunktdie Patienten im Kontakt zu den Kindern überfordert sind. Eine Möglichkeit wäre auch, die Besuche der Kinder mit den Patienten nachzubereiten, das bedeutet gemeinsam über das Erlebte zu sprechen, Rückmeldungen des Patienten einzuholen (welche Aspekte beim Besuch wirkten bedrohlich/überfordernd/Angst auslösend) oder auch gemeinsam Möglichkeiten des Rückzugs aus der Situation bei Überforderungzu entwickeln.Gleichzeitig muss die Pflegekraft gegebenenfalls dem Kind als Ressource zur Verfügung stehen. Beispielsweise diesem altersgerecht erklären, wieso der erkrankte Elternteil aktuell nicht in der Lage ist, sich dem Kontakt und den Fragen zu stellen.

Auch sollten dabei konkrete Alltagssituationen besprochen werden, z. B.der Umgang mit einer beginnenden seelischen Krisensituation. Soweit es möglich ist, soll der/die Patient/in diese reflektieren und für sich Handlungsweisen eruieren, die er/sie bei Bedarf anwenden kann,um das Kind vor sich selbst zu schützen(z.B. mit der Erstellung eines Notfallplans in der Krise)(Schädle-Deininger, 2010).

Demnach kann festgehalten werden, dass eine professionelle Pflegekraft innerhalb des psychiatrischen Fachgebietes in der Lage sein muss, individuell für die Patienten abgestimmte Rollen einnehmen zu können. Um eine umfassende und kompetente Versorgung dieser und derenindividuellen Bedürfnisse zu ermöglichen.Die Pflegekraft kann daher als Ressource für die Patienten, aber auch für deren Kinder gesehen werden. Sie muss situationsangepasst, adäquat reagieren, um beiden Parteien im Kontakt untereinander Unterstützung und Hilfestellung zu bieten. Um die passende Rolle anzuwenden und eine geeignete Unterstützung während des psychiatrischen Aufenthalts zu sein, ist eine professionelle KrankenbeobachtungderPatientenunumgänglich. Nur mit Hilfe von diesen kann die Pflegekraft individuelle Rückmeldungen über dieBetroffenen geben und deren Kompetenzen sowie Ressourcen feststellen. Daher müssen alle pflegerischen Handlungen individuell und situationsangepasst sein. Das bedeutet, nur, wenn sich diese richtig verstanden und von dem Fachbereich Pflege aufgefangen fühlen, lassensie eine Hilfestellung zu. Der/die Betroffene muss als Individuum mit persönlichen Ressourcen und Defiziten betrachtet werden. Wenn die Pflegekraft diese im Vorfeld durch Gespräche und Beobachtungen feststellen kann, ist eine adäquate und individuelle Hilfe bei der Krankheitsbewältigung möglich. Somitkann dem/der Betroffenen beiden elterlichen Anforderungen trotz einer psychischen Erkrankung zur Seite gestanden werden.

Rollen in der Angehörigenarbeit

Auch in der Angehörigenarbeit sollten verschiedene Rollen eingenommen werden. Gerade im Umgang mit den Kindern ist es wichtig, diese situations- und besonders altersabhängig passend zu wählen. Das Kind sollte im Kontakt ernst genommen und weder über-, noch unterfordert werden. Die Pflegekraft solltedie Patienten dabei unterstützen, dem Kind altersgerechte Informationen über die Krankheitsursache und die Entwicklung eines Krisenplans zu vermitteln. Dabei muss der Elternteil selbst entscheiden, in welchem Umfang das Kind über die Krankheit informiert werden darf. Es ist festzuhalten, dass die Eltern für das betroffene Kind stets die Eltern bleiben, auch wenn diese eine psychische Störung aufweisen. Sofern das Sorgerecht durch das Jugendamt nicht eingeschränkt ist, bestimmen die Eltern über das Wohl der Kinder. Es muss für den Fachbereich Pflege klar sein, dass die Eltern und ihre Kinder mit den gegebenen Informationen zum Krankheitsbild leben müssen und daher entscheiden müssen, in welchem Rahmen die Aufklärung stattfindet.

Der/die psychische kranke Patient/insoll stets als Elternteil angesehen werden. Die Pflegeperson muss eine beratende und unterstützende Rolle gegenüber dessen elterlichen Aufgaben einnehmen.Dem Kind muss bei Besuchen auf der Station,durch altersgerechte Informationen,Sicherheit vermittelt werden. Zum einen über die Institutionen,über den Aufbau, die Mitarbeiter/innen, Behandlungsformen, aber auch über das erkrankte Elternteil an sich (z. B. über Angebote zu Freizeitaktivitäten, Verhalten auf der Station, Verbesserungen des psychischen Zustandes, positive Einflüsse durch regelmäßige Besuche). Mit diesen Informationen sollten dem Kind die Ängste, Verunsicherungen und Vorurteile gegenüber einer psychiatrischen Versorgung genommen werden.

[...]

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^[1] Vulnerabilität wird als ein erhöhtes Risiko zur Fehlent-wicklung oder psychischen Dekompensation bei Anwesenheit von unabhängigen Risikobedingungen definiert“(Fegert & Resch, 2012, S. 124).

^[2] „ Compliance ist die Bereitschaft eines Betroffenen sich auf professionelle Hilfe einzulassen und ein Arbeitsbündnis einzugehen, ein Nichtzustandekommen der gemeinsam – von Professionellen als sinnvoll angesehenen – Zusammenarbeit wird als Non-Compliance bezeichnet “(Schädle-Deininger, 2010, S. 225)

^[3] Man unterscheidet zwischen einer zivilrechtlichen Freiheitsentziehung wegen erheblicher Selbstgefährdung, Behandlungsnotwendigkeit nach § 1906 BGB oder einer öffentlich-rechtliche Freiheitsentziehung wegen Fremdgefährdung oder akute Selbstfährdung nach den PsychischkrankenGesetzen der Länder(Hoffmann & Klie, 2005).

^[4] „ Neigung zur Selbsttötung eines Menschen, der sich intensiv mit dem Gedanken befasst, sein Leben ein Ende zu setzen “(Schädle-Deininger, 2010, S. 401).

^[5] Der Begriff Komorbidität umfasst das Vorhandensein von mindestens zwei diagnostisch verschiedenen Krankheiten gleichzeitig bei einem Patienten. Dabei muss keine ursprüngliche Beziehung zwischen diesen Erkrankungen bestehen(Pschyrembel, 2014; Richter, 2001).

^[6] Unter Home Treatment „ versteht sich als eine Begleitung psychiatrisch behandlungsbedürftiger Patienten in akuten Krankheitsphasen durch speziell ausgebildete multiprofessionelle ambulant tätige Behandlungsteams.“(Gühne, Weinmann, Arnold, Esra-Sultan, Becker, & Riedl-Heller, 2011, S. 114)

^[7] Als Krise bezeichnet man einen stressauslösenden und dadurch belasteten Veränderungsprozess. Sie stellt ein zeitlich befristetes Ereignis dar(Sauter, 2011b, S. 95).

^[8] Diese Konsequenzen umfassen alle Auswirkungen, welche die Störung auf den/die Betroffene/n selbst(körperliche wie geistig), seine/ihre sozialen Beziehungen und dessen Umfeld nach sich gezogen haben(Kaiser, 2004).

^[9] vgl. Kapitel 5.2 Das Konzept der Salutogenese

^[10] vgl. Kapitel 3.2 Das Konzept der Bezugspflege

^[11] vgl. Kapitel 4.3 Pflegediagnose nach NANDA

^[12] Allerdings ist festzuhalten, dass alle Beobachtungen subjektiv sind und durch verschiedene Faktoren (z.B. Vorurteile, Vorinformationen, Kultur) beeinflusst werden können. Aus diesem Grund ist es wichtig, bei der Beobachtung eines psychiatrischen Patienten zwischen einer Wahrnehmung und deren Interpretationen zu unterscheiden. Da diese ein anschauliches und umfassendes Bild von den Patienten und deren Verhaltens wiedergeben sollen, müssen diese frei von Bewertungen sein. Eigene Interpretationen sollen in der Dokumentation gekennzeichnet werden(Jander, 2010).

^[13] „Soziale Rollen sind Bündel normativer Erwartungen, die sich an das Verhalten von Positionsinhabern in Interaktionssituationen richten. […] Soziale Rollen sind an Positionen im gesellschaftlichen Beziehungsgeflecht geknüpft. […] Jede soziale Position steht in einem Feld von Beziehungen zu mehreren Bezugsgruppen oder -personen, die jeweils eigene, u. U. auch konfligierende, Rollenerwartungen an den Positionsinhaber herantragen.“(Dreitzel, 1979, S. 71f)

^[14] Es ist zu erwähnen, dass es Intra- und Interrollenkonflikte gibt, das heißt entweder, dass es innerhalb der eingenommenen Rolle für das Individuum zu Probleme oder Widersprüche kommt oder es zwischen verschiedenen Rollen Streitigkeiten gibt. Die Konflikte sind omnipräsent. Es können beispielsweise die Rollenerwartungen oder das Rollenverhalten nicht vom Individuum adäquat erfüllt werden z. B. das Elternteil erwartet Trost vom Kind oder sexualisierte Verhaltensweisen gegenüber dem Kind(Dreitzel, 1979).