Die Pflegeberatung gemäß Sozialgesetzbuch XI in der praktischen Umsetzung

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abstract

1. Einleitung

2. Theoretischer Hintergrund
2.1. Demografische Entwicklung und Anstieg von Pflegebedürftigkeit
2.2. Gesetzlicher Anspruch auf Beratung für Pflegebedürftige
2.2.1. Beratung nach § 37.3 SGB XI und Pflegekurse nach § 45 SGB XI
2.2.2. Pflegestützpunkte gem. § 92c SGB XI
2.2.3. Pflegeberatung gem. §§ 7, 7a, 7b SGB XI
2.2.4. Spezifizierungen der gesetzlichen Anforderungen an eine Beratungsstelle gem. § 7b SGB XI durch die Kostenträger

3. Methode

4. Ergebnisse
4.1. Die Beratung nach § 37.3 SGB XI
4.2. Pflegestützpunkte gem. § 92c SGB XI
4.3. Pflegeberatung gem. §§ 7, 7a, 7b SGB XI
4.3.1. Umsetzung der Vorgaben bzgl. der Pflegeberatung gem. § 7a SGB XI durch die Beratungsstelle - Konzept und Leistungsbeschreibung
4.3.1.1. Auftragserteilung
4.3.1.2. Klärungsgespräch
4.3.1.3. Durchführung der Pflegeberatung - Telefonische Beratung des Versicherten
4.3.1.4. Durchführung der Pflegeberatung - Zugehende Beratung des Versicherten (Hausbesuch)
4.3.1.5. Case Management
4.3.1.6. Ausstieg aus dem Beratungsprozess
4.3.2. Qualifikation der Pflegeberater
4.3.3. Inhaltliche Ausgestaltung der Pflegeberatung
4.3.4. Auswertung der Versorgungspläne - Die Praxis der zugehenden Pflegeberatung
4.3.4.1. Altersstruktur, räumliche Verteilung und Migrationshintergrund der Ratsuchenden
4.3.4.2. Beratungsumstände und -zusammenhänge
4.3.4.3. Beratungsthemenkomplex Leistungen nach SGB XI und V - Grund- und Behandlungspflege
4.3.4.4. Beratung zur Einbeziehung anderer Kostenträger
4.3.4.5. Beratungen zu Themen ohne Kostenträgerleistungen
4.3.4.6. Netzwerkarbeit des Pflegeberaters und Case Management

5. Diskussion
5.1. Die Beratung nach § 37.3 SGB XI
5.2. Pflegestützpunkte gem. § 92c SGB XI
5.3. Beratung gem. §§ 7, 7a, 7b SGB XI

6. Fazit

7. Anhang
7.1. Auswertungsmatrix Versorgungsplan
7.2. Leistungsempfänger Soziale Pflegeversicherung
7.3 Prozessabbildung Pflegeberatung gem. § 7a SGB XI

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Jugend-, Alten- und Gesamtquotient 1960-2060

Abbildung 2: Anstieg der Pflegebedürftigkeit in deutschland

Abbildung 3: Pflegebedürftige in Deutschland mit Pflegegeldbezug 2011

Abbildung 4: Bevölkerung mit Migrationshintergrund

Abbildung 5: Belastungen durch die Pflege eines Angehörigen

Abstract

Those in need of nursing care and their family members need support in building stable supply structures and securing home care, which is why Volume XI of the German Social Insurance Code (Sozialgesetzbuch, "SGB") has codified obligations for cost units for consulting such groups of persons.

However, the specific arrangement of the requirements for nursing care consulting provided for in Volume XI of the SGB have been left up to the individual actors - health and nursing care funds, the federal states or Länder, municipalities and professional nursing care service providers.

In particular, the neutral and independent consulting described in §§ 7, 7a, 7b of Volume XI of the SGB and specified by the National Association of Statutory Health Insurance Funds (GKV Spitzenverband) presents a major challenge to nursing care insurers, who have to ensure or finance such consulting. Frequently, this challenge cannot be managed without external support.

Unfortunately, this inconsistent approach in the statutory provisions have led to ineffectiveness and inefficiency; thus, after more than five years of experience, the original idea of establishing care support centres near residences, which centres are to secure such consulting through multiprofessional teams, financed by different cost units, must be considered a failure.

The daily consulting practice of a care consulting centre in accordance with § 7b of Volume XI of the SGB shows that the consulting needs for those seeking advice are multifaceted, but specialised nursing care issues are usually the focus of consulting events.

Consultants with extensive nursing care expertise, coupled with the ability to engage in networking, are able to support those in need of nursing care and their family members in building sustainable supply structures. Through individual needs assessment and assistance in the satisfaction of demand, staying in one's own home can be ensured, and costs can also be kept down.

However, it may be doubted whether the requirements of the GKV Spitzenverband for the qualification of nursing care consultants and the delayed implementation of the consulting obligation by nursing care funds are expedient in this regard.

1. Einleitung

„ In der ersten Hälfte unseres Lebens opfern wir unsere Gesundheit, um Geld zu verdienen. In der zweiten Lebenshälfte opfern wir das Geld, um die Gesundheit wieder- zuerlangen. “ (Voltaire)

Pflegebedürftigkeit und Multimorbidität können arm machen - nicht nur den Pflege- bedürftigen selbst, sondern auch seine ihn pflegenden Angehörigen, wenn sie auf Karrieren verzichten, nur Teilzeitbeschäftigungen nachgehen können oder gleich ganz aus dem Beruf aussteigen (müssen), um die Versorgung zu Hause zu gewähr- leisten (vgl. Supe 2015).

Pflegebedürftigkeit ist aber vor allem ein gesamtgesellschaftliches Problem, denn eine immer älter werdende Zivilgesellschaft stellt die westlichen Industrienationen und ihre sozialen Sicherungssysteme seit Jahrzehnten vor große Herausforderungen. Der Anteil der multimorbiden und pflegebedürftigen Menschen steigt stetig an (vgl. Burger 2013, S. 1f. und Rothergang & Müller & Unger 2013, S. 61). Deutschland reagierte 1995 mit der Einführung einer sozialen Pflegeversicherung, um die finanziellen Be- lastungen von Menschen in ihrer Versorgungssituation abzufedern. Diese Versiche- rung ist jedoch nicht als Vollkaskoversicherung angelegt, die jedwede wünschens- werte und gewünschte pflegerische Versorgung finanziert. Es müssen andere Kosten- träger mit ins Boot geholt sowie passgenaue und notwendige Versorgungsstrukturen aufgebaut werden. Zudem liegt die Hauptlast der pflegerischen Arbeit bei den Ange- hörigen der Pflegebedürftigen, ohne diese wäre ein Zusammenbruch der pflegeri- schen Versorgung in Deutschland zu befürchten. Eine 100-prozentige Abdeckung des Bedarfs durch professionelle Dienste wäre weder finanzierbar noch ständen die notwendigen personellen Ressourcen bereit (vgl. vbw 2012, S. 15ff.). Es gilt also Men- schen zu befähigen, ihre eigenen Gesundheitsressourcen schonend, die Pflege von Angehörigen in ihrer Häuslichkeit langfristig zu sichern. Entlastungsmöglichkeiten müssen ebenso aufgezeigt werden wie Maßnahmen zur Verhinderung und Ver- schlimmerung von Pflegebedürftigkeit.

„Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind hier häufig überfordert.“ (Vgl. Techniker Krankenkasse 10.09.2014) - Zu kompliziert sind die Wege zu Unterstützungsangeboten und -ansprüchen durch die unterschiedlichen Kostenträger, zu stark auch die Interessen von den einzelnen an der Versorgung beteiligten Akteuren.

Diesen Unterstützungsbedarf erkannte der Gesetzgeber und verankerte an verschiedenen Stellen des SGB XI, welches die Ausgestaltung der Sozialen Pflegeversicherung regelt, einen Anspruch auf Beratung, der in den letzten Jahren weiter ausgebaut wurde. Pflegekurse und individuelle Schulungen sollen Angehörige zur Pflege befähigen, wohnortnahe Pflegestützpunkte bei Fragen zur Versorgung zur Verfügung stehen und besonders qualifizierte Fachkräfte dem Angehörigen und Pflegebedürftigen bei der Versorgungsorganisation hilfreich zur Seite stehen.

Die konkrete Ausgestaltung der im SGB XI vorgesehenen Pflegeberatungsangebote wurde jedoch den einzelnen Akteuren - Kranken- und Pflegekassen, Länder, Kommunen und auch professionelle Pflegedienstleister - überlassen.

Diese inkonsequente Vorgehensweise in den gesetzlichen Regelungen hat leider zu Ineffektivität und Ineffizienz geführt.

Die Beratungseinsätze gem. § 37.3 SGB XI werden in der Regel weder von den durchführenden Pflegediensten noch von den Versicherten als Beratung, sondern vielmehr als Kontrolleinrichtung wahrgenommen (vgl. Fringer & Büscher 2006, S. 74).

Die Pflegestützpunkte gem. § 92c SGB XI sind weder flächendeckend wohnortnah eingerichtet noch arbeiten sie nach einheitlichen Kriterien (vgl. Klie 2014).

Besonders die in den §§ 7, 7a, 7b SGB XI beschriebene und durch den GKVSpitzenverband spezifizierte neutrale und unabhängige Beratung stellt für die Pflegeversicherungen, die diese sicherzustellen bzw. zu finanzieren haben, eine große Herausforderung dar. Spezielle Weiterbildungsmaßnahmen sollen unterschiedliche Berufsgruppen qualifizieren, für Pflegebedürftige eine passgenaue Versorgungsstruktur aufzubauen, wobei sozialrechtliche Fragen ebenso berücksichtigt werden sollen wie konkrete pflegefachliche Sachverhalte (vgl. GKV-SV 2008, S. 5 f.).

Die Anforderungen an die Personen und Institutionen, die diese bzgl. der Ausstat- tung, des Datenschutzes, Fachkenntnissen in der Pflege, des Sozialrechts zu erfüllen haben, aber auch die Anforderungen an die Kenntnisse der jeweils regionalen Versorgungsstruktur sind so hoch, dass ein enormer Organisationsgrad erforderlich ist, wenn die Ergebnisse der Pflegeberatungsprozesse auch nachvollziehbar und evaluiert nachgewiesen werden sollen.

Ausgehend von der Praxis einer bundesweit agierenden Beratungsstelle gem. § 7b SGB XI, die für zahlreiche gesetzliche Pflegekassen Pflegeberatung durchführt, soll die Erfahrung in der täglichen Beratungspraxis analysiert und mit den gesetzlichen Regelungen und den Vorgaben der Kostenträger abgeglichen werden.

Vor diesem Hintergrund ergeben sich die inhaltlichen Fragestellungen der vorliegenden Masterthesis:

Wie muss eine Beratungsstelle organisiert sein, um eine neutrale, unabhängige Beratung bundesweit flächendeckend sicherstellen zu können?

Welcher Bedarf an Informationen besteht bei den Versicherten, welche Themen spielen in der konkreten Beratungspraxis eine Rolle?

Welche Qualifikationen und Fähigkeiten benötigt der Berater, um diesem Bedarf zu begegnen?

Sind die gesetzlichen Regelungen und die Vorgaben der Kostenträger bzgl. der Pflegeberater geeignet, um eine effiziente und effektive Pflegeberatungsstruktur in Deutschland zu etablieren?

2. Theoretischer Hintergrund

2.1. Demografische Entwicklung und Anstieg von Pflegebedürftigkeit

„Die große, allen entwickelten Gesellschaftssystemen drohende Herausforderung ist die demographische Entwicklung. Seit Jahren ist bekannt, dass die Populationen in den westlichen Ländern immer älter werden. Waren im Jahre 1950 nicht einmal 10 Prozent unserer Bevölkerung älter als 65 Jahre, so sind im Jahre 2025 fast 25 Prozent der Menschen in West-Europa über 65 Jahre alt. Damit wird die Altersstruktur ähnlich sein, wie in Florida, von den Amerikanern liebevoll „God´s Waiting-Room“ genannt.“ (Harms & Gänshirt & Stegmaier. 2014, S. 39)

Der Altersquotient, welcher angibt, wie viele über 60-Jährige auf jeweils einhundert 20- bis 60-jährige Menschen kommen, steigt in Deutschland stetig an und wird dies vermutlich auch in den nächsten Jahren tun. Die Gesellschaft wird immer älter, der Bevölkerungsanteil der Alten und Hochbetagten wird immer größer. Lebten im Jahr 2010 etwa 4,3 Millionen Menschen im Alter von 80 Jahren und älter, werden es im Jahr 2050 voraussichtlich mehr als 10 Millionen Menschen in dieser Altersgruppe sein (vgl. BMI 2011, S. 33).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Jugend-, Alten- und Gesamtquotient 1960-2060

Quelle: Bundeszentrale für politische Bildung¹

Alter häufiger auftretende Akuterkrankungen, wie z. B. Schlaganfälle, entscheidende Faktoren für das Auftreten von Pflegebedürftigkeit. Auch wenn das Altwerden nicht grundsätzlich gleichbedeutend ist mit Krankheit und Pflegebedürftigkeit, dürfte die Zunahme der Zahl, insbesondere der hochbetagten Menschen, einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung und die Struktur der Pflegefälle haben (vgl. DIW 2011, S. 4).

Wenn Personen wegen Erkrankungen oder Behinderungen bei der Körperpflege, der Mobilität, der Ernährung und der hauswirtschaftlichen Versorgung für mehr als sechs Monate in hohem Maße auf Hilfe angewiesen sind, sind sie gem. SGB XI als pflegebedürftig anzusehen (vgl. Gattig 2013, S. 7).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Anstieg der Pflegebedürftigkeit in Deutschland

Quelle: Die Welt Ausgabe vom 01.11.2013²

Dadurch, dass die Gesellschaft langsam vergreist, ist damit zu rechnen, dass die Zahl

der Krebspatienten und Patienten mit Morbus Alzheimer sich in den nächsten 20 Jahren verdoppelt, die der Pflegebedürftigen sogar verdreifacht (vgl. Harms & Gänshirt & Stegmaier 2014, S. 39).

Die zunehmende Anzahl von Pflegebedürftigen ging in der Vergangenheit - und es dürfte auch in Zukunft so sein - mit einer deutlichen Kostensteigerung für Pflege- dienstleistungen und für Hilfsmittel einher (vgl. Sattler 2011). Eine professionelle Pflegeberatung zur Optimierung der Versorgungssituation des Pflegebedürftigen und zur Unterstützung der Pflegenden, Verteilung der Kosten auf unterschiedliche Träger sowie Maßnahmen zur Gesunderhaltung von pflegenden Angehörigen und Ressour- censtärkung von zu Pflegenden ist somit von hohem gesellschaftspolitischen Interes- se - ein Umstand, der in den 1990er-Jahren den Gesetzgeber zum Handeln zwang: Zum 1. Januar 1995 wurde durch die Verabschiedung des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) die Soziale Pflegeversicherung als Pflichtversicherung in Deutschland eingeführt.

2.2. Gesetzlicher Anspruch auf Beratung für Pflegebedürftige

Eine von den Pflegekassen und -versicherungen zu finanzierende Beratung wurde ins SGB XI implementiert und durch das PWG 2008 und PNG 2013 wurde der Anspruch darauf weiter spezifiziert.

2.2.1. Beratung nach § 37.3 SGB XI und Pflegekurse nach § 45 SGB XI

Die zuerst eingeführten Bestimmungen zur Beratung von Pflegebedürftigen finden sich im § 37 SGB XI und sollen die Qualität der Pflege derjenigen Versicherten si- cherstellen, welche Leistungen nach SGB XI in Form von Pflegegeld beziehen, also in solchen häuslichen Pflegekonstellationen, in denen keine professionelle Pflege- kraft involviert ist.

Zudem wurde für den Personenkreis Angehörige oder Ehrenamtliche, welcher mit der pflegerischen Versorgung eines Versicherten betraut ist, im § 45 SGB XI die Möglichkeit geschaffen, pflegepraktische Unterweisungen durch eine professionelle Pflegekraft in Form von Pflegekursen in einer Gruppe oder einer individuellen häus- lichen Schulung zu erhalten (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 104). Diese Kurse und Schulungen werden in der Regel von ambulanten Pflegediensten und den Wohlfahrtsverbänden, aber auch als zeitlich befristete Modellprojekte von den Pflegekassen selbst angeboten³.

2.2.2. Pflegestützpunkte gem. § 92c SGB XI

Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten sollen die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte einrichten, sofern die zuständige oberste Landesbehörde dies bestimmt. Als Aufgaben der Pflegestützpunkte sind vorgesehen (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 184f.):

1. eine umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstige Hilfsange- bote;
2. die Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Be- tracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstüt- zungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leis- tungen;
3. die Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungsund Betreuungsangebote.

Die Pflegestützpunkte sollen auf bestehende Beratungsstrukturen zugreifen und Pflegefachkräfte in die Tätigkeit einbinden. Die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen, Organisationen des Bürgerschaftlichen Engagements sowie kirchlichen, religiösen und gesellschaftlichen Organisationen soll gesucht werden (vgl. Michell-Auli & Strunk-Richter & Tebest. 2010, S. 24-25).

Der Pflegestützpunkt kann in eine bestehende und zugelassene Pflegeeinrichtung integriert werden, wenn das nicht zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Pflegeeinrichtungen führt. Die für den Betrieb des Pflegestützpunkts erforderlichen Kosten werden von den verschiedenen Trägern anteilsmäßig nach vertraglichen Regelungen getragen (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 185).

2.2.3. Pflegeberatung gem. §§ 7, 7a, 7b SGB XI

Im § 7 SGB XI wurden auch schon die ersten Grundlagen für eine unabhängige Pfle- geberatung angelegt. Hier heißt es: Zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach § 2 Abs. 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse dem Pflegebedürftigen spätestens mit dem Bescheid über die Bewilligung seines Antrags auf Gewährung häuslicher, teil- oder vollstationärer Pflege eine Vergleichs- liste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung gewährleistet wer- den soll, z. B. durch Leistungs- und Preisvergleichslisten. Zugleich ist dem Pflegebe- dürftigen eine Beratung darüber anzubieten, welche Pflegeleistungen für ihn in seiner persönlichen Situation in Betracht kommen (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 19f.). Der Anspruch auf eine Beratung war ursprünglich ebenso gekoppelt an die Bewilli- gung einer Pflegestufe, wie die Beratung nach § 37.3 und die Schulung nach § 45 SGB XI. Zudem war nicht definiert, wie die Information auf sein Beratungsanrecht an die Versicherten gelangen sollte.

Durch das Pflegeweiterentwicklungsgesetz 2008 ergaben sich insbesondere bezüg- lich des gesetzlichen Pflegeberatungsauftrages für die Kassen weitgehende Verände- rungen, die sich besonders im neu gestalteten § 7 SGB XI manifestierten. Die Pfle- geversicherungen wurden nun verpflichtet, bereits bei Antragstellung auf Leistungen Vergleichslisten zu erstellen und auf das Anrecht auf eine unabhängige Beratung hinzuweisen, welche durch die nach § 92c SGB XI neu einzurichtenden Pflegestütz- punkte (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 184 f.) oder besonders qualifizierte Pflegebe- rater sichergestellt werden sollte. Inhalte der Pflegeberatung, Anzahl und Qualifika- tion der Pflegeberater wurden im neu eingeführten § 7a SGB XI erläutert. Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung nach § 7a SGB XI bestand jedoch weiterhin nur dann, wenn eine Pflegestufe vorhanden war oder wenn bei Antragstellung erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf bestand. Die Feststellung dieses erkennbaren Bedarfs erfolgte durch die Pflegeversicherungen. Ob und wie Pflegestützpunkte entstanden, oblag den Bundesländern (vgl. MDK Bayern 2012, S. 28), die diese Aufgabe sehr un- terschiedlich strukturierten (vgl. Frommelt S. 51.). Der Weg, auf dem die Information den Versicherten erreichen sollte, war nicht beschrieben. In einer ersten Evaluation der Pflegeberatung durch die gesetzlichen Pflegekassen zeigte sich dann, drei Jahre nach Inkrafttreten des PWG im Jahre 2011, das Ergebnis dieser ungenauen Definiti- on im Gesetz: Nur 21 von 106 befragten Pflegekassen verfügen über ein Konzept zur Umsetzung ihres gesetzlichen Auftrags gemäß § 7a SGB XI. Nur 37 Pflegekassen informierten ihre Versicherten bei Antragstellung auf eine Pflegestufe zu ihrem An- spruch auf eine Pflegeberatung (vgl. Klie & Frommelt & Schneekloth 2011, S. 37f.), die Versicherten wurden häufig von regionalen Pflegediensten oder dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen auf ihren Beratungsanspruch hingewiesen (vgl. Klie et al. S. 26 f.). Offenbar kamen nur etwas mehr als die Hälfte der Pflegekassen ihrer Informationspflicht nach oder die Informationswege waren nicht adressatengerecht (vgl. Klie et al. 2011, S. 37 f.).

Durch das am 23. Oktober 2012 verabschiedete Pflegeneuausrichtungsgesetz⁴ wurde die Pflegeberatung im SGB XI weiter ausgebaut und die Aufgaben der Pflegeversicherungen näher definiert und spezifiziert. Hierzu wurden im SGB XI die §§ 7 und 7a überarbeitet und ein § 7b eingeführt.

Im § 7 (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 19) wird das Ziel der Pflegeberatung festge- schrieben, das in der Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten besteht.

Pflegebedürftige sollen von ihren Pflegeversicherungen über Leistungen und Ansprüche der Versicherung selbst, aber auch anderer Träger, auf verständliche Weise informiert werden.

Neben dem unverzüglichen Überlassen von Leistungs- und Preisvergleichslisten von wohnortnahen Pflegedienstleistungserbringern soll auch auf die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen dieser Einrichtungen hingewiesen werden.

Andere Akteure in der Versorgung des Versicherten, wie z. B. der behandelnde Arzt, Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser etc., sollen in die Beratung einbezogen werden, wenn der Versicherte der Weitergabe und Nutzung seiner Daten ausdrücklich zu- stimmt.

Der Versicherte ist zu informieren, dass er das Anrecht auf eine kostenlose Beratung in dem ihm zu nennenden Pflegestützpunkt oder durch einen Pflegeberater hat.

Im § 7a (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 21 ff.) werden die Aufgaben des Pflegeberaters definiert:

Der individuelle Hilfebedarf soll systematisch erfasst und analysiert werden. Ein individueller Versorgungsplan mit Empfehlungscharakter ist zu erstellen, der alle erforderlichen Sozialleistungen, kurativen, präventiven, gesundheits- förderlichen, medizinischen, pflegerischen und soziale Hilfen enthält. Hierbei sollen die wohnortnahen Strukturen berücksichtigt werden. Der Pflegeberater soll auf die Durchführung des Versorgungsplanes hinwir- ken, einschließlich der Genehmigung der zuständigen Kostenträger. Der Pflegeberater soll im Sinne eines Case Managements die Durchführung des Versorgungsplanes überwachen und bei Bedarf diesen anpassen. Bei komplexen Fragestellungen soll der Beratungsprozess dokumentiert und ausgewertet werden.

Um diese Aufgaben erfüllen zu können, wird eine besondere Qualifikation vorausge- setzt.

Neben einer Grundqualifikation in einem pflegerischen Beruf als Sozialversiche- rungsfachangestellter oder Sozialarbeiter ist eine Weiterbildung nach den Empfeh- lungen des GKV-Spitzenverbandes (vgl. GKV-SV 2008, S. 5 f.), die eine Mindestun- terrichtsstundenzahl in den Fächern Case Management, Pflegefachwissen und Sozial- recht festlegt, erforderlich. Neben einem zertifizierten Ausbildungsgang „Pflegebera- tung § 7a SGB XI“ erfüllen auch die Ausbildung zum Case Manager nach den Richt- linien der Deutschen Gesellschaft für Care- und Case Management (dgcc) sowie äquivalente Ausbildungsgänge des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) diese Anforderungen (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 28).

Der neu eingefügte § 7 b SGB XI (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 31 ff.) ist in Ver- bindung mit dem bereits etablierten § 7a SGB XI die größte Veränderung im PNG bezüglich der Verpflichtung der Pflegeversicherung, ihre Kunden zu beraten.

Die Pflegekasse muss nun dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch entweder

1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anbie- ten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durch- zuführen ist, oder
2. einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er auf Kosten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann. Die Beratung richtet sich nach den §§ 7 und 7a. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 31).

Die Pflegeversicherung ist nun also verpflichtet, auf den Antragsteller zuzugehen, ihm einen konkreten Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten oder aber eine Beratungsstelle zu benennen, die diesen Beratungsanspruch des Versicher- ten befriedigen kann. Ein Hinweis auf den Beratungsanspruch auf einer Website oder in einer Mitgliederzeitschrift ist nicht mehr ausreichend. Der Beratungsanspruch be- steht bereits ab erstmaliger Antragstellung, nicht mehr ab Bezug der Leistung oder dem unspezifischen „erkennbaren Hilfe- und Beratungsbedarf“, der zuvor als Vo- raussetzung für den Anspruch auf Pflegeberatung im § 7a SGB XI formuliert war.

Die Voraussetzungen, um als neutrale und unabhängige Beratungsstelle zu fungieren, und deren Aufgaben werden im § 7b SGB XI definiert (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 32f.):

Die Beratungsstelle muss die Pflegeberatung nach §§ 7 und 7a sicherstellen können, dazu gehört auch, dass die Mitarbeiter über die notwendige Qualifi- kation verfügen, und stetige Fortbildungen müssen sichergestellt sein. Ein Versorgungsplan zur Dokumentation des individuellen Hilfebedarfs muss zur Verfügung stehen.

Bei Bedarf muss die Beratungsstelle ein Case Management sicherstellen kön- nen.

Die Beratungsstelle muss den Belangen des Datenschutzes Rechnung tragen.

Die Daten des Versicherten dürfen nur zum Zwecke der Pflegeberatung ge- nutzt werden und auch nur dann, wenn der Versicherte ausdrücklich zu- stimmt.

Es müssen Regelungen getroffen werden zur Vergütung der Beratungsleistung zwischen den Pflegeversicherungen und der Beratungsstelle. Es müssen Regelungen getroffen werden zur Haftung bei fehlerhafter Beratung und daraus entstehenden Schäden.

2.2.4. Spezifizierungen der gesetzlichen Anforderungen an eine Beratungsstelle gem. § 7b SGB XI durch die Kostenträger

Neben diesen im § 7b SGB XI vorgeschriebenen Voraussetzungen gibt der GKV- Spitzenverband weitere Empfehlungen zur Durchführung der Pflegeberatung und für die Einbeziehung einer Beratungsstelle (vgl. Schiffer-Werneburg 2013⁵ ): Es ist sicherzustellen, dass die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI mit Blick auf die Vielfalt der vorhandenen Versorgungsangebote dazu beiträgt, jedem pflegebedürfti- gen Versicherten eine an seinem persönlichen Bedarf ausgerichtete, qualifizierte Pflege, Betreuung und Behandlung zukommen zu lassen. Mit dieser Zielsetzung muss die Pflegeberatung als Einzelfallhilfe im Sinne eines individuellen Fallmana- gements in Bezug auf die jeweilige Versorgungssituation des Versicherten ausgerich- tet sein. Sie muss gewährleisten, dass der Versicherte bei der Zusammenstellung passgenauer Hilfen, bei dem Kontakt mit den für die Versorgung notwendigen Betei- ligten und bei der Anpassung von Hilfen bei einer veränderten Bedarfslage unter- stützt wird. Der Pflegeberater muss als persönlicher Ansprechpartner den Sachver- halt selbstständig und gemeinsam mit dem Versicherten ermitteln. Das operative Instrument zur Umsetzung ist der Versorgungsplan, der jeder Pflegeberatung zu- grunde liegen muss. Dabei müssen die Anforderungen des § 7a Abs. 1 Satz 2 SGB XI erfüllt werden.

Die Beratung hat neutral und nicht zugunsten einzelner Leistungsanbieter zu erfol- gen. Sie muss sich an den Interessen des Versicherten orientieren. Um diesem An- spruch gerecht zu werden, sind folgende Bedingungen formuliert (vgl. GKV- SV 2013):

Beratung soll individuell und qualifiziert erfolgen, die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes vom 29.08.2008 zur Qualifikation der Pflegeberater bleiben bestehen.

Es muss eine Einverständniserklärung zur Pflegeberatung und eine Datenschutzerklärung des Ratsuchenden vorhanden sein.

Der Pflegeberater übernimmt bei Bedarf - im Sinne eines individuellen Case Managements - die Planung und Koordination zur Umsetzung der erforderli- chen Hilfen.

Jeder Pflegeberatung muss der Versorgungsplan als operatives Instrument zur Umsetzung zugrunde liegen, in welchem neben den Stammdaten die im Ein- zelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventi- ven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegeri- schen und sozialen Hilfen sowie die Zielformulierung und die Handlungspla- nung dokumentiert werden.

Die Beratungsstelle muss leicht erreichbar sein, Räume zur Gewährleistung eines anonymen Beratungsgespräches müssen vorhanden sein und die Öff- nungszeiten müssen den Bedürfnissen der Ratsuchenden angepasst sein. Die Beratungsstelle muss ein Konzept zur Beratungsdurchführung vorlegen. Die Beratung muss dokumentiert werden, wobei erkennbar sein muss, ob es sich um eine Beratung gemäß § 7 SGB XI oder § 7 a SGB XI handelt. Die Beratungsstelle muss auf Wunsch die Beratung in der häuslichen Umge- bung des Ratsuchenden sicherstellen können, wobei die gesetzlich vorgege- bene 2-Wochen-Frist einzuhalten ist.

Die Beratungsstelle muss finanziell unabhängig sein und darf dem Versicherten keine zusätzlichen kostenpflichtigen Zusatzangebote machen. Zur Qualitätssicherung muss die Beratungsstelle über ein Qualitätsmanagement-Handbuch (QM- Handbuch) verfügen, in welchem die Prozesse und die Beratungsstandards beschrieben sind.

Daten und Anliegen der Versicherten müssen systematisch und einheitlich er- fasst werden.

Die Beratungsstelle sorgt für kontinuierliche Fortbildung ihrer Mitarbeiter.

Die Beratungsstelle beachtet die Datenschutzbestimmungen und schließt eine entsprechende Datenschutzvereinbarung mit den Pflegeberatern. Die Beratungsstelle verfügt über eine Haftpflichtversicherung, die Schäden für Versicherte und die Pflegekassen abdeckt, welche durch fehlerhafte Bera- tung entstehen.

3. Methode

Grundlage der Regelungen zur Pflegeberatung sind das Elfte Sozialgesetzbuch und die dazu verfassten Kommentare und Bestimmungen. Auch die gesetzlichen Kran- ken- und Pflegeversicherungen als Kostenträger definieren die Parameter innerhalb des gesetzlichen Rahmens für die inhaltliche und formelle Ausgestaltung der einzel- nen Pflegeberatungsansätze. Diese Bestimmungen und Regelungen müssen zur Be- antwortung der Frage, wie Pflegeberatung in Deutschland umgesetzt wird, ebenso in die Betrachtung einbezogen werden wie gesamt- und gesundheitspolitische Entwick- lungen, die erst die Notwendigkeit zur Etablierung der gesetzlichen Pflegversiche- rung 1995 lieferten.

Zudem suchte der Verfasser gezielt nach Literatur zum Thema „Pflegeberatung“, „Patientenberatung“, „Beratung nach § 37.3 SGB XI“, „Pflegestützpunkte“, „Beratung nach § 7 SGB XI“, „Case Management“ und ähnlichen Begriffen und nutzte hierfür die medizinischen, gesundheits- und sozialwissenschaftlichen Bibliotheken der ihm zugänglichen Hochschulen und Fachhochschulen.

Es zeigte sich schnell, dass eine Vielzahl Monografien und Artikel in Fachzeitschrif- ten zu Beratungstheorien, zum Case Management und zu den vorgeschriebenen Be- ratungsinhalten zu finden ist, dagegen aber Auswertungen von praktischen Erfahrun- gen und Evaluationen, insbesondere der umfassenden Beratung gem. §§ 7, 7a, 7b, kaum existieren.

Der Verfasser ist im mittleren Management eines Unternehmens⁶ beschäftigt, das aus dem System der gesetzlichen Krankenkassen hervorgegangen ist und heute Dienst- leistungen sowohl für gesetzliche als auch private Krankenversicherungen durch- führt. Als weiteren Geschäftsbereich bietet das Unternehmen betriebliches Gesund- heitsmanagement an.

Im Jahr 2013 führte das Unternehmen die Pflegeberatung gem. §§ 7, 7a, 7b SGB XI als neues Geschäftsfeld ein und fungiert heute als Beratungsstelle gem. § 7b SGB XI für Pflegekassen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Kunden der Beratungsstelle repräsentieren eine Gesamtzahl von ca. 3.768.900 Versi- cherten⁷.

Als Leiter der Abteilung für Fallmanagement, in der die Beratungsstelle integriert wurde, war der Verfasser verantwortlich für die Organisation der gesetzeskonformen Implementierung von Prozessen, nachweisbaren Qualitätssicherungsmaßnahmen und den Aufbau eines Netzwerkes kooperierender, qualifizierter Pflegeberater, welche eine bundesweite, zugehende Pflegeberatung für die Versicherten der Kunden der Beratungsstelle sicherstellen können.

Die Dokumentation der Pflegeberatung erfolgt sowohl über den vom Gesetzgeber geforderten Versorgungsplan (vgl. PflegeVG-Handbuch 2013, S. 22) als auch in einer elektronischen Patientenakte. Die dazu verwendete CRM-Software entspricht derje- nigen der Kunden der Beratungsstelle, sodass ein Datenaustausch über eine geschütz- te Onlineschnittstelle schnell und datenschutzkonform möglich ist. Unmittelbar nach dem Beratungsbesuch wird der mit dem Versicherten gemeinsam erstellte Versor- gungsplan von der Beratungsstelle digitalisiert und als PDF-Dokument der elektroni- schen Patientenakte angefügt. Das handschriftliche Original wird zeitnah an den Kunden - und auf Wunsch in Kopie an den Versicherten - versandt. Der in der Bera- tungsstelle zuständige Pflegeberater erfasst die einzelnen Beratungsumstände und - themen in einem auswertbaren Modul der elektronischen Patientenakte, in dem auch die Maßnahmenumsetzung im Rahmen der weiteren Betreuung dokumentiert wird.

Durch Abfragen in der CRM-Software konnten somit die allgemeinen Daten zu den Pflegeberatungsfällen eruiert werden (Fallzahlen, Geschlechterverteilung, Altersver- teilung etc.), die näheren Umstände und Problemstellungen bei den individuellen Pflegeberatungen gem. § 7a SGB XI konnten jedoch nur durch Sichtung und Analyse der individuellen Versorgungspläne mit ihren freitextlichen Erklärungen untersucht werden.

Zu diesem Zwecke wurden aus den im System hinterlegten 544 Versorgungsplänen, die zwischen dem 15.10.2013 und dem 15.10.2014 erstellt wurden, zufallsgeneriert 50 % ausgewählt, die Beratungsumstände und -themen in eine Matrix⁸ übertragen

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¹ http://www.bpb.de/wissen/899LBF,0,0,Entwicklung_der_Altersstruktur.html, nach Statistisches Bundesamt, Bevölkerung Deutschlands bis 2050 (letzter Aufruf 25.01.2015) Neben chronischen Erkrankungen und altersbedingten Funktionseinbußen sind im

² http://www.welt.de/wirtschaft/article121435624/Den-Deutschen-drohen-hoehere- Pflegebeitraege.html (letzter Aufruf 09.08.2016)

³ Der damals noch existierende BKK-Bundesverband initiierte 2008 das Projekt ISA - Individuelle Schulung Angehöriger, welches aber 2011 wieder eingestellt wurde (siehe: http://www.haeusliche- pflege.net/Infopool/Nachrichten/Bedarfsgerechte-Pflege-BKK-Pflegekassen-setzen-auf- individuelle-Angehoerigenschulungen (letzter Aufruf 09.08.2016)).

⁴ Bundesgesetzblatt I vom 30.10.2012, S. 2246.

⁵ https://www.gkv- spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__ formulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/2008_-_08- 29_Empfehlungen__7a_Abs3.pdf. (letzter Aufruf 09.08.2016)

⁶ Medical Contact AG, Kronprinzenstraße 5-7, 45128 Essen (www.medical-contact.de) 23

⁷ Stand vom 30.09.2014.

⁸ Das Dokument befindet sich im Anhang.