Estado nutricional pregestacional, ganancia de peso en el embarazo y su relación con las recién nacidos del Centro de Salud Rómulo Roux del año 2013, Panamá

ÍNDICE GENERAL

RESUMEN

CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
1.2 Justificación
1.3 Planteamiento del Problema

CAPÍTULO II: OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
2.2 Objetivos Específicos

CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO
3.1 Cambios fisiológicos durante el embarazo
3.1.1 Cambios hormonales
3.1.2 Metabolismo de nutrientes materno
3.2 Factores condicionantes del crecimiento fetal
3.3 Importancia de la nutrición en el desarrollo fetal
3.4 Estado nutricional de las mujeres en edad reproductiva
3.5 Alimentación diaria recomendada para la mujer embarazada
3.6 Componentes de la ganancia de peso gestacional
3.7 Ganancia de peso en el embarazo
3.8 Aspectos maternos relacionados con la antropometría del recién nacido
3.8.1 Edad materna
3.8.1.1 Adolescente
3.8.1.2 Madres añosas
3.8.2 Antropometría de la madre
3.8.2.1 Talla materna
3.8.2.2 Peso pregestacional
3.8.2.3 IMC Pregestacional
3.8.3 Sobrepeso y obesidad en las gestantes
3.9 Evaluación del recién nacido
3.9.1 Edad gestacional
3.9.2 Peso al nacer
3.9.2.1 Recién nacidos con bajo peso al nacer
3.9.3 Longitud al nacer
3.9.4 Índice ponderal neonatal o índice pondoestatural
3.10 Programación metabólica

CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA
4.1 Diseño y Tipo de Estudio
4.2 Área de estudio
4.3 Universo/muestra
4.4 Criterios de inclusión y exclusión
4.4.1 Criterios de inclusión
4.4.2 Criterios de exclusión
4.5 Hipótesis
4.6 Variables
4.6.1 Variable dependiente
4.6.2 Variables independientes
4.7 Plan de operacionalización
4.8 Procedimientos y técnicas de recolección de información
4.8.1 Descripción de instrumentos
4.9 Procedimiento de tabulación y análisis estadístico
4.10 Aspectos Éticos

CAPÍTULO V: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1 Resultados
5.1.1 Descripción de las características sociodemográficas y antropométricas de la madre
5.1.2 Descripción de las características antropométricas del recién nacido
5.1.3 Análisis de las Variables Maternas
5.1.4 Análisis de las Variables del Recién Nacido
5.1.5 Análisis de las Variables de la Madre con las de los Recién Nacidos
5.2 Discusión
5.2.1 Caracterización demográfica y antropométrica de las madres
5.2.2 Caracterización de la antropometría del recién nacido
5.2.3 Rrelaciones entre los factores maternos y la antropometría del recién nacido

CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
6.2 Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

TABLA DE CONTENIDO

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

ÍNDICE DE CUADROS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

ÍNDICE DE FIGURAS

ÍNDICE DE ANEXOS

ABREVIATURAS

GLOSARIO DE TÉRMINOS

ÍNDICE GENERAL

DEDICATORIA

A Dios, por permitirme llegar hasta donde estoy y darme sabiduría para lograr mis objetivos.

A mi Padre, que desde la distancia siempre me apoya en todo lo posible para ver realizados mis proyectos de vida, por el gran ejemplo de perseverancia y dedicación que lo caracterizan y que me ha inculcado. A mi Madre, que, igualmente, desde la distancia me ha apoyado y animado en todo momento, pero sobre todo por su amor incondicional y estar siempre presente.

Mis Padres, por ser el pilar fundamental en todo lo que he llegado a ser.

A mi esposo por todo el apoyo y paciencia brindado a lo largo de mis estudios y durante el desarrollo de esta tesis, su amor incondicional y motor para salir adelante juntos.

Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos.

AGRADECIMIENTOS

Primeramente, quiero agradecer su atención y orientación, desde un principio, al Dr. Max Ramírez, quien me ayudó a emprender el camino de la realización de esta tesis.

Agradezco, infinitamente, a mi asesora de tesis, la Profesora Carmen Montenegro, por sus consejos, aportes y apoyo durante el desarrollo de este trabajo de graduación. Además de ser un ejemplo a seguir en el ámbito profesional y personal, por transmitirme conocimientos tan valiosos, tanto en el aula de clases, como durante la práctica clínica y la realización de este estudio.

Un agradecimiento especial a la Profesora Elaine Ingram, por su dedicación y brillante colaboración para el análisis de los resultados, aprovechando los datos recolectados para este estudio.

Agradezco, también, a la Profesora Elsa Arosemena, por estar siempre al pendiente y presente a lo largo de toda la carrera, y por su apoyo incondicional en todo lo que pudiera estar en sus manos.

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro I: Resumen de las fases anabólica y catabòlica del embarazo

Cuadro II: Dieta de 2050 calorías para mujer embarazada (primer trimestre)

Cuadro III: Dieta de 2410 calorías para mujer embarazada (segundo trimestre)

Cuadro IV: Dieta de 2525 calorías para mujer embarazada (tercer trimestre)

Cuadro V: Recomendación para la ganancia de peso total durante el embarazo, según índice de masa corporal pregestacional

Cuadro VI: División de los controles prenatales de la embarazada

Cuadro VII: Características Demográficas y Antropométricas de las gestantes del Centro De Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro VIII: Estado Nutricional en los siete controles prenatales, según índice de masa corporal, de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro IX: Características Antropométricas de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro X: Características Antropométricas, por sexo, de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XI: Anova de la ganancia de peso gestacional, según la edad de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XII: Anova de la ganancia de peso gestacional, según el índice de masa corporal pregestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XIII: Anova de la ganancia de peso por control, según índice de masa corporal pregestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XIV: Anova de la longitud al nacer, según la edad gestacional de los recién nacidos del año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XV: Anova del índice ponderal neonatal, según la edad gestacional de los recién nacidos del año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XVI: Anova de la longitud de los recién nacidos, según la talla de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XVII: Anova de la edad gestacional de los recién nacidos, según índice de masa corporal pregestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013 Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XVIII: Anova del peso del recién nacido, según índice de masa corporal pregestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XIX: Anova de la longitud del recién nacido, según índice de masa corporal pregestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XX: Anova del peso de los recién nacidos, según la ganancia de peso gestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux nacidos en el año 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXI: Anova de la edad gestacional de los recién nacidos, según la ganancia de peso gestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXII: Anova del peso de los recién nacidos, según la ganancia de peso gestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXIII: Anova del índice ponderal de los recién nacidos, según la ganancia de peso gestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXIV: Anova de la edad gestacional de los recién nacidos, según la edad de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXV: Anova del peso de los recién nacidos, según la edad de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Cuadro XXVI: Anova del índice ponderal de los recién nacidos, según la edad de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico I: Clasificación de la edad materna por rangos de edades, por riesgo perinatal, de las gestantes captadas entre los años 2012 - 2013 en el Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico II: Clasificación de la talla materna, de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013 Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico III: Estado nutricional pregestacional , según índice de masa corporal de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico IV: Estado nutricional en los siete controles prenatales, según índice de masa corporal, de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico V: Clasificación de la ganancia de peso gestacional de las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico VI: Sexo de los recién nacidos del Centro de Salud Rómulo Roux nacidos en el año 2013. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico VII: Clasificación de la edad gestacional al nacer, por sexo, de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico VIII: Clasificación del peso al nacer en gramos, por sexo, de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico IX: Clasificación del peso al nacer, por edad gestacional, según sexo de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico X: Clasificación de la longitud al nacer, por edad gestacional, según sexo de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux. Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico XI: Clasificación del índice ponderal neonatal, por sexo, de los recién nacidos en el año 2013 del Centro de Salud Rómulo Roux Panamá, mayo - julio 2015

Gráfico XII: Distribución, según diagnóstico nutricional pregestacional, por edad, en las gestantes del Centro de Salud Rómulo Roux, captadas entre los años 2012 - 2013. Panamá, mayo - julio 2015

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Embarazo: Modelo tricompartimental (Cetin y Cardellicchio, 2010)

Figura 2: Distribución de la ganancia de peso en tejidos maternos y fetales (Escott-Stump, 2011)

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Formulario de recolección de datos.

Anexo 2: Instructivo de formulario de recolección de datos.

Anexo 3: Plan de operacionalización de variables.

Anexo 4: Plan de elaboración de instrumentos.

Anexo 5: Plan de tabulación y análisis.

Anexo 6: Plan de trabajo o cronograma.

Anexo 7: Plan de recursos o presupuesto.

Anexo 8: Clasificación internacional del índice de masa corporal del adulto (Organización Mundial de la Salud)

Anexo 9: Gráfica para evaluación nutricional de la embarazada, según índice de masa corporal (Atalah, 1997)

Anexo 10: Tabla para la evaluación nutricional de la embarazada, según índice de masa corporal (Atalah, 1997)

Anexo 11: Rangos de ganancia de peso total, según índice de masa 130 corporal pregestacional (Instituto de Medicina, 2009)

Anexo 12: Clasificación del peso de los recién nacidos (ambos sexos), por crecimiento intrauterino y edad gestacional (Battaglia y Lubchenco, 1967)

Anexo 13: Clasificación de la longitud de los recién nacidos (ambos sexos), por crecimiento intrauterino y edad gestacional (Battaglia y Lubchenco, 1967)

Anexo 14: Carta de aceptación del profesor asesor.

Anexo 15: Carta de aceptación del estudio por parte del Centro de Salud Rómulo Roux

Anexo 16: Constancia de revisión por el profesor de español.

Anexo 17: Cédula de identidad personal del profesor de español.

Anexo 18: Diploma del profesor de español.

ABREVIATURAS

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GLOSARIO DE TÉRMINOS

Aldosterona: Hormona que provoca la retención de sodio y favorece la eliminación de potasio en el riñón.

Anabólico: Es el conjunto de procesos del metabolismo que requieren energía, a través de los cuales las moléculas pequeñas se unen para formar otras mayores.

Antecedentes obstétricos: Signos y síntomas fisiológicos y patológicos que presenta la mujer durante el embarazo, parto y después del parto inmediato.

Antropometría: Estudia las medidas del cuerpo para el estudio de las dimensiones y medidas humanas con el propósito de valorar los cambios físicos del hombre.

Catabólico: Proceso metabólico que consiste en la degradación de compuestos orgánicos complejos para convertirse en otros más simples, con liberación de energía.

Cuerpos cetónicos: Son compuestos químicos producidos por la degradación de ácidos grasos y su función es suministrar energía al corazón y al cerebro en ciertas situaciones excepcionales.

Diabetogénico: Que produce diabetes.

Embriogénesis: Es el complejo proceso generativo que conduce a la formación de un organismo pluricelular (embrión).

Filtración glomerular: Ultrafiltración que ocurre en cierta parte del riñón.

Gonadotropina coriónica humana: Es una hormona producida durante el embarazo por el embrión en desarrollo, después de la fecundación y posteriormente por la placenta.

Glucogénicos: Productos del metabolismo que se transforman para dar lugar a la glucosa.

Aminoácidos: Son aquellos ácidos orgánicos, algunos de los cuales son los componentes básicos de las proteínas humanas.

Hipófisis: Glándula de secreción interna del organismo que está en la base del cráneo y se encarga de controlar la actividad de otras glándulas y de regular determinadas funciones del cuerpo.

Leptina: Es una hormona producida, en su mayoría, por las células grasas, aunque también se expresa en el hipotálamo, el ovario y la placenta.

Linfoblástica: Es una leucemia provocada por una proliferación anormal de los glóbulos blancos (linfocitos) en la médula ósea.

Macrosomía: El término es usado para describir el desarrollo o tamaño excesivo del cuerpo, como en el caso de un recién nacido con un peso por encima del normal.

Menarquía: Aparición de la primera menstruación.

Morbimortalidad: Es la muerte causada por enfermedades en un lapso de tiempo.

Paratohormona: Es una hormona proteica secretada por la glándula paratiroides que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo.

Perímetro braquial: Indicador de la pérdida de masa muscular del brazo que se basa en la medida de la circunferencia del brazo en el punto medio.

Perinatales: Se emplea para referirse a todo aquello que es en materia de tiempo inmediatamente anterior o posterior al momento del nacimiento del bebé.

Ponderal: Relativo al peso.

Pondoestatural: Relativo a la relación del peso con la estatura.

Postmenarca: Después del inicio del ciclo menstrual.

Preeclampsia: Estado patológico de la mujer en el embarazo que se caracteriza por hipertensión arterial, edemas, presencia de proteínas en la orina y se vincula con disminución del flujo sanguíneo hacia los órganos maternos y a través de la placenta.

Pregestacional: Antes del periodo de embarazo.

Relaxina: Hormona que provoca la relajación de los ligamentos en diferentes niveles del cuerpo, sobre todo en los pélvicos, función que comparte con los estrógenos y la progesterona.

Somatotropina coriónica: Hormona secretada por la placenta a partir de la quinta semana de la gestación y aumenta a medida que crece el tamaño de la placenta.

Tiroxina: Hormona, segregada por la glándula tiroides, que regula los procesos metabólicos.

Triyodotironina: Es una hormona tiroidea que afecta a casi todos los procesos fisiológicos en el cuerpo, incluyendo crecimiento y desarrollo, metabolismo, temperatura corporal y ritmo cardíaco.

RESUMEN

Se ha demostrado que el estado nutricional pregestacional está relacionado con el resultado del embarazo, sin embargo no se han realizado estudios en Panamá. El objetivo general de este estudio fue analizar la asociación entre la edad materna, el estado nutricional pregestacional, la ganancia de peso durante y al final del embarazo, con el estado general y nutricional del recién nacido. Fue un estudio de tipo cuantitativo, retrospectivo y transversal. Los resultados se analizaron de manera descriptiva y analítica. Se recopilaron datos de la historia clínica perinatal de 209 gestantes que tuvieron sus partos en el año 2013 y que realizaron sus controles prenatales en el Centro de Salud Rómulo Roux, Pueblo Nuevo, Ciudad de Panamá. Al evaluar a las gestantes y sus recién nacidos por separado, se encontró que el 22.5% de las gestantes eran adolescentes; la mayoría presentaba talla baja; el 56% presentaba exceso de peso (sobrepeso u obesidad) antes del embarazo; a mayor edad, mayor era su peso pregestacional; se encontró que la ganancia de peso en los controles y al final del embarazo dependió del estado nutricional pregestacional. En los recién nacidos, el peso al nacer promedio fue de 3127 gramos y la longitud promedio de 49.4 centímetros; la prevalencia de bajo peso al nacer fue del 10.6%, con diferencias entre sexos. Al relacionar las gestantes con sus recién nacidos, se encontró que el peso al nacer fue influenciado por el IMC pregestacional. Por otro lado, no se encontró relación entre la edad gestacional, peso al nacer, longitud al nacer e índice ponderal neonatal con la ganancia de peso en el embarazo, ni relación alguna con la edad de la gestantes. Estos hallazgos demuestran la importancia del estado nutricional de la madre antes del embarazo para contribuir a mejorar el estado nutricional de sus recién nacidos.

CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN

1.1 Antecedentes

En el siglo pasado, muchas interrogantes sobre el estado general y nutricional de las mujeres embarazadas que pueden afectar al recién nacido han sido respondidas por profesionales de la salud. Sin embargo, ha habido diferentes respuestas a lo largo de los años. Por ejemplo, a principios de los años 1900, la respuesta sobre cuánto peso debería ganar una embarazada era sólo de 15 a 20 libras (unos 6 a 9 kilos). Ya entre los años 1970 y 1990, la pauta para el aumento de peso durante el embarazo era más alta, siendo de 20 a 25 libras (9 a 11 kilos), y en 1990 fue todavía más alto para algunos grupos de mujeres. Esta pauta más reciente ha reflejado, además, la importancia de la masa grasa en el cuerpo maternal antes de la concepción, medido por el Índice de Masa Corporal (IMC), para el resultado del embarazo. Se había evidenciado que las mujeres más pesadas podrían ganar menos peso y todavía tenían recién nacidos de buen tamaño (Rasmussen y Yaktine, 2009).

Desde hace más de 30 años, la valoración nutricional de la madre y el recién nacido (RN) es un criterio ampliamente usado con fines pronósticos y de manejo clínico. El estado nutricional (EN) materno entonces, es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recién nacido. El adecuado peso al nacer es sinónimo de salud del neonato. (Arcos et.al 1995 y Rice et.al 1995 En: Prendes, et.al 2001).

Son múltiples los factores que interactúan para determinar el avance y resultado final del embarazo, pero existe evidencia que el estado nutricional previo al embarazo juega un papel muy importante en el pronóstico del peso y talla del RN. Así pues, la nutrición, en las mujeres, tanto en edad fértil como al inicio del embarazo influye de manera importante en la salud del RN y durante toda su vida.

En años recientes, un creciente volumen de literatura sugiere que el ambiente intrauterino puede tener una profunda influencia en el desarrollo de la obesidad del adulto (Lagos et al., 2011). Nueva evidencia refuerza, aún más, la importancia de la situación nutricional de las mujeres en el momento de la concepción y durante el embarazo, tanto para la salud de la gestante como para asegurar el crecimiento y desarrollo fetal saludables (Black et al., 2013).

Aunque, aún queda mucho por aprender sobre los efectos de la nutrición y la modificación de este proceso, es bien sabido que el estado nutricional de la mujer embarazada influye en el resultado final de su embarazo. La malnutrición materna y la poca ganancia de peso durante la gestación tienen, entre otros factores, implicaciones inmediatas y a largo plazo sobre la salud fetal.

El peso al nacer se considera un predictor del futuro del recién nacido. El índice de mortalidad asciende a medida que disminuye el peso al nacer, para cualquier semana de la gestación, por lo que es un factor muy importante para la supervivencia del neonato, así como para un crecimiento y desarrollo saludables.

Dos indicadores del estado nutricional materno han mostrado una relación constante con el peso del niño al nacer: el índice de masa corporal de la madre (IMC) y al aumento de peso durante el embarazo, el cual se ha demostrado que se acompaña de un aumento similar en el peso del niño al nacer y una disminución progresiva del número de recién nacidos con bajo peso (Zelaya et al., 2003).

Sin embargo, en Panamá, desde el año 2007 en el que se publicó la Revisión de Normas de Salud Integral de la Mujer, no se han actualizado los criterios de evaluación nutricional de las embarazadas, lo que ha significado un atraso en las novedades que han surgido desde entonces en este grupo poblacional.

1.2 Justificación

Muchos han sido los trabajos realizados sobre el EN de los RN y todos coinciden en que su causa es multifactorial y que su prevención primaria consiste en la identificación y corrección de los factores de riesgo preconcepcionales y concepcionales.

Algunos factores, como la desnutrición materna, tradicionalmente han sido considerados un factor de riesgo para el desarrollo adecuado del feto. Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad materna representan mayor riesgo perinatal, aumentando el riesgo de recién nacidos macrosómicos y El reconocimiento temprano de la malnutrición, ya sea por déficit o exceso, así como una ganancia de peso inadecuada durante el embarazo es esencial, ya que la nutrición puede jugar un papel preventivo de las enfermedades que se pueden desencadenar tanto en la madre como en los RN y a lo largo de su vida.

Una nutrición adecuada a etapas tempranas de la vida e incluso desde antes de la concepción juega un papel importante para que los niños alcancen su máximo potencial de desarrollo y, a largo plazo, significar ganancias en capital humano en el país.

Es importante que las mujeres comiencen el embarazo en un estado de nutrición óptimo. En Panamá, por medio del Decreto Ejecutivo N°5 de marzo de 2006, ordena la gratuidad en la prestación de servicio y asistencia de la maternidad, en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA), sin embargo, existen establecimientos de salud en los que, como es el caso del Centro de Salud Rómulo Roux, no se cuenta con el Servicio de Nutrición correspondiente para atender las necesidades especiales de este grupo poblacional.

El sobrepeso en los adultos y, cada vez más frecuente en los niños, constituye una carga emergente para los sistemas de salud. La prevalencia de sobrepeso materno ha aumentado constantemente desde 1980 y supera la de bajo peso materno en todas las regiones del mundo. Si la tendencia no se revierte, el aumento del sobrepeso y obesidad infantil tendrá enormes implicaciones, no sólo para los futuros gastos económicos de atención en salud por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), sino, también, para el desarrollo integral de las naciones. Esto confirma la necesidad de intervenciones y programas eficaces como plan de acción (Black et al., 2013).

1.3 Planteamiento del Problema

El embarazo es un período de mayor vulnerabilidad nutricional. La malnutrición de la embarazada, ya sea por déficit o exceso, condiciona la evolución del embarazo, parto y recién nacido.

El estado nutricional pregestacional está íntimamente relacionado con el resultado del embarazo. Factores propiamente nutricionales como el índice de masa corporal pregestacional (IMC pregestacional) y la ganancia de peso gestacional (GPG) contribuyen al peso al nacer (PN). De manera que el peso al nacer es uno de los factores determinantes y predictivos de la salud del infante tanto en período neonatal como en la vida adulta, dentro de otros muchos factores pre y post natales.

Se ha demostrado que el buen inicio nutricional y el cumplimiento de las condiciones adecuadas maternas y del neonato se relacionan directamente con la morbimortalidad materna y perinatal, así como con el crecimiento antropométrico de los años venideros y el desarrollo mental futuro del recién nacido. Es por esto que el factor nutricional se transforma en uno de los concluyentes del adecuado bienestar físico y mental de los primeros años de vida, convirtiéndose, a su vez, en la base de toda la vida del nuevo ser (Kramer, 1998; En Mejía, 2010).

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad fértil ha ido en incremento mundialmente de manera alarmante en los últimos años. El sobrepeso y obesidad en el embarazo y la ganancia de peso excesiva están asociados con el incremento del riesgo de diabetes gestacional, desórdenes hipertensivos (preeclampsia y eclampsia), complicaciones tromboembolíticas, muerte neonatal, cesáreas, macrosomía y complicaciones en el parto (Stamnes, 2012). Además, la obesidad materna es un factor de riesgo importante para los defectos del tubo neural (Rasmussen y Yaktine, 2009; Scialii, 2006 En: Escott- Stump, 2012). Sin embargo, también existe el otro extremo, mujeres con bajo peso pregestacional y un bajo incremento de peso, en donde aumenta el riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) y bajo peso (RNBP), condiciones que repercutirán en su crecimiento y desarrollo.

De acuerdo a la Encuesta de Niveles de Vida (ENV) del año 2003 en Panamá, el 22% de las embarazadas estudiadas dentro del segundo y tercer trimestre presentaron bajo peso, mientras que el 39% tenía sobrepeso. Por otro lado, se detectó que en las menores de 20 años el porcentaje de bajo peso fue mayor y el sobrepeso menor que en las embarazadas mayores de 20 años. Entre este último grupo de edad, el sobrepeso afectó a casi la mitad de las embarazadas. Además, cabe destacar que las afecciones maternas, perinatales y del recién nacido, son más frecuentes en las mujeres menores de 20 años y, sobre todo, en los grupos de edades más cercanos a la menarquía (menor de 15 años) (Fernández et al, 2004).

Informes más recientes del Ministerio de Salud (MINSA), revelan que desde el año 2013 hasta julio de 2015, en Panamá se han contabilizado 27 mil 374 embarazos adolescentes (10 a 19 años de edad). Sólo en el año 2013 se contabilizaron 10 mil 152 ingresos, siendo la Provincia de Panamá donde ocurrieron mayor cantidad de casos con 4 mil 920. El embarazo en la adolescencia se debe considerar un problema, no sólo relacionado con los resultados perinatales, sino por todas las implicaciones psicosociales que la maternidad trae a esta edad y que repercutirán en la adolescente determinando el cuidado que pueda darle a su hijo y en sus posibilidades de desarrollo personal.

Actualmente, las autoridades contabilizan un promedio de 29 casos de nuevos embarazos adolescentes, a razón de 1 cada 49 minutos. Sin embargo, estas cifras pudieran ser mayores debido a que solo incluyen los registros del Ministerio de Salud, dejando de lado los de la Caja del Seguro Social (CSS) e instituciones privadas.

En cuanto a los datos disponibles en la ENV 2003 sobre el peso al nacer, se determinó que el promedio de peso al nacer fue de 3,158 gramos. Las niñas pesaron 166 gramos menos que los niños, diferencia que resultó estadísticamente significativa. La prevalencia de bajo peso al nacer fue de 13% con diferencias significativas entre niños (10%) y niñas (17%). Sin embargo, no existen datos sobre la prevalencia de macrosomía, ni otros problemas del crecimiento.

Pese a la evidencia científica que respalda la importancia de un estado nutricional saludable, en las mujeres tanto en edad fértil como las que ya se encuentran embarazadas, estas desconocen o desacreditan la importancia de una buena nutrición que las hará tener un IMC pregestacional adecuado, un incremento de peso saludable y de esta manera, RN igualmente saludables.

Además, hasta el momento, en Panamá no se ha realizado ningún estudio para determinar la relación que existe entre los factores maternos y el resultado del embarazo en nuestra población. Diversos estudios en diferentes partes del mundo han reportado diferencias en las relaciones, por lo que es importante conocer las de nuestra población.

Debido a lo planteado, se llega a la siguiente pregunta:

¿Qué factores maternos afectan directamente el estado general y nutricional de los recién nacidos que nacieron durante el 2013 con controles realizados en el Centro de Salud Rómulo Roux?

CAPÍTULO II 2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Analizar la asociación entre la edad materna, estado nutricional pregestacional, la ganancia de peso durante el embarazo y el estado general y nutricional de los recién nacidos del Centro de Salud Rómulo Roux.

2.2 Objetivos Específicos

- Determinar el estado nutricional pregestacional.
- Evaluar la ganancia de peso durante y al final del embarazo.
- Clasificar a los recíen nacidos, por sexo, de acuerdo a la edad gestacional.
- Determinar el estado nutricional de los recién nacidos, por sexo, de acuerdo al peso al nacer, peso al nacer por edad gestacional, la longitud al nacer y al índice ponderal neonatal.
- Analizar la relación entre la talla materna y la longitud al nacer.
- Analizar la relación entre el IMC pregestacional, la ganancia de peso durante el embarazo y la edad materna con la edad gestacional, el peso, longitud al nacer y el índice ponderal neonatal del recién nacido.

CAPÍTULO III MARCO TEÓRICO

3.1 Cambios fisiológicos durante el embarazo

El embarazo es un proceso fisiológico que determina un aumento de los requerimientos nutricionales de la madre y, por lo tanto, establece la necesidad de un mayor requerimiento dietético. A partir de la concepción, el embarazo dura en promedio 38 semanas

- 266 días.

Es posible dividir los cambios fisiológicos durante el embarazo en dos grupos básicos: los que se presentan en la primera mitad del embarazo y los que ocurren para la segunda mitad. A los primeros se les considera cambios “anabólicos maternos”, porque van a significar que el cuerpo de la madre tenga la capacidad para liberar al feto cantidades relativamente grandes de sangre, oxígeno y nutrientes en la segunda mitad del embarazo; esta última constituye el inicio de cambios “maternos catabólicos”, en los que predominan los depósitos de energía y nutrientes y la elevada capacidad para liberárselos al feto. Alrededor de 10% del crecimiento fetal se da a cabo en la primera mitad del embarazo, mientras que el restante 90%, en la segunda mitad (Brown, 2010).

Cuadro I RESUMEN DE LAS FASES ANABÓLICA Y CATABÒLICA DEL EMBARAZO.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Fuente: Cruikshank, 1996; King, 2000 y Rosso, 1989, En: Brown, 2010).

Los cambios fisiológicos de la madre durante el embarazo abarcan varios procesos. Uno de ellos es el aumento de peso por la presencia del feto, el líquido amniótico, la placenta, el crecimiento uterino y el aumento del agua corporal total; además, también incrementa el depósito de proteínas, triglicéridos y minerales; hay un pronunciado aumento del tamaño de las mamas como preparación para la lactación.

Se producen diversos cambios en el sistema cardiovascular materno en respuesta al embarazo. El volumen sistólico se incrementa en un 30% por el flujo sanguíneo abundante hacia la placenta y el aumento del metabolismo. En cuanto a la frecuencia cardíaca, esta se eleva en un 10 a 15% y el volumen de sangre aumenta 30 a 50%, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo. Estos incrementos son necesarios para satisfacer las demandas adicionales de oxígeno y nutrientes por el feto.

La fisiología respiratoria también se ve modificada durante el embarazo como consecuencia de las demandas fetales de oxígeno. El volumen corriente puede incrementarse en un 30 a 40%; el volumen de reserva respiratoria puede reducirse hasta en un 40%; la capacidad residual funcional disminuye hasta en un 25%, la ventilación minuto (el volumen total de aire inhalado y exhalado cada minuto) puede incrementarse hasta en un 40%, la resistencia de la vía aérea del árbol bronquial respiratorio disminuye en un 30 a 40% y el consumo corporal total de oxígeno puede incrementarse de 10 a 20%. También, puede observarse disnea (dificultad respiratoria), en algunos casos, debido a estos cambios.

El aparato digestivo también sufre cambios. En la mujer embarazada aumenta el apetito debido a las demandas nutricionales que imparte el feto. Ocurre una disminución general de la motilidad intestinal lo que puede generar constipación, retardo del vaciamiento gástrico, náuseas, vómitos y pirosis.

El aumento del tamaño del útero a lo largo del embarazo ejerce presión sobre la vejiga urinaria y puede producir síntomas como aumento en la frecuencia y urgencia en la micción. El aumento del 35% del flujo plasmático renal y del 40% de la filtración glomerular produce un aumento de la capacidad de filtración renal, por lo cual hace posible la eliminación más rápida de los residuos metabólicos fetales (Tórtora y Derrickson, 2011).

3.1.1 Cambios hormonales

Muchos de los cambios fisiológicos antes mencionados, que se producen a lo largo del embarazo, son controlados por hormonas producidas en la placenta. Ésta se encarga de la producción de hormonas esteroideas, como progesterona y estrógenos. La placenta es, además, el principal proveedor de muchas hormonas necesarias para soportar los cambios fisiológicos del embarazo.

A continuación, se mencionan las principales hormonas placentarias y ejemplos de sus funciones en el embarazo:

- Gonadotropina coriónica humana (hCG). Mantiene el comienzo del embarazo al estimular al cuerpo lúteo para producir estrógenos y progesterona. Estimula el crecimiento del endometrio. La placenta produce estrógenos y progesterona después de los primeros dos meses de embarazo.
- Progesterona. Mantiene el implante, estimula el crecimiento del endometrio y su secreción de nutrientes, relaja el músculo liso de los vasos sanguíneos del útero y del aparato gastrointestinal, estimula el desarrollo de los senos y promueve la deposición de lípidos.
- Estrógenos. Aumentan la formación y almacenamiento de lípidos, la síntesis de proteínas y el flujo sanguíneo uterino; acelera el desarrollo del útero y de los conductos mamarios; promueven la flexibilidad de ligamentos.
- Somatotropina coriónica humana. Aumenta la resistencia a la insulina de la madre para mantener la disponibilidad de glucosa para uso fetal; promueve la síntesis de proteínas y la asimilación de grasas para obtener energía para uso materno.
- Leptina. Se cree probable que participe en la regulación del apetito y metabolismo de lípidos, el aumento de peso y la utilización de depósitos de grasa (Brown, 2010).

Casi todas las demás glándulas endocrinas no sexuales maternas reaccionan intensamente durante el embarazo, lo que se debe al incremento del metabolismo materno y al efecto de las hormonas placentarias sobre la hipófisis y otras glándulas.

Por ejemplo, se incrementa la secreción suprarrenal de glucocorticoides, la cual es posible que ayude a movilizar aminoácidos desde los tejidos de la madre para que puedan ser utilizados en la formación de los tejidos del feto, y la secreción aumentada de aldosterona, que unida a la acción de los estrógenos, produce una tendencia hacia la resorción excesiva de sodio en los túbulos renales y, por tanto, hacia la retención de líquidos, lo que, en ocasiones, provoca una hipertensión gestacional, inclusive en la mujer embarazada normal. Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) conducen a un aumento del metabolismo basal.

Por otro lado, la paratohormona se secreta en mayor cantidad, sobre todo durante la lactancia, con la finalidad de favorecer la resorción de calcio, a partir del hueso materno, y mantener la homeostasis cálcica, la cual se encuentra comprometida por la utilización del calcio materno por parte del feto para la formación de su estructura ósea. Por último, los ovarios y la placenta también secretan otra sustancia, además de los estrógenos y la progesterona: la hormona relaxina. Esta juega un papel importante, probablemente, junto con los estrógenos, de inducir la relajación de los ligamentos pélvicos. Se ha propuesto, asimismo, que la relaxina ablandaría el cuello uterino de la embarazada en el momento del parto. (Guyton y Hall, 2007).

3.1.2 Metabolismo de nutrientes materno

Los ajustes en el metabolismo de los nutrientes son evidentes durante las primeras semanas posteriores a la concepción y se desarrollan a lo largo de todo el embarazo.

- Metabolismo de los carbohidratos. Los cambios dados en los carbohidratos cumplen la función de promover la disponibilidad de glucosa por parte del feto. Esta disponibilidad se logra mediante cambios metabólicos que promueven la resistencia materna a la insulina. Estos cambios, conocidos como efecto diabetogénico del embarazo, que ocasionan que la madre presente una ligera intolerancia a los carbohidratos en el tercer trimestre del embarazo.

Durante la primera mitad del embarazo se caracteriza por incremento en la producción de insulina estimulada por estrógenos y progesterona, y conversión de glucosa a glucógeno y grasa. En la segunda mitad, la elevación de los niveles de Somatotropina coriónica humana y prolactina que provienen de la hipófisis materna, inhibe la conversión de glucosa a glucógeno y grasa. Simultáneamente, la resistencia a la insulina produce en la madre un aumento de la dependencia a las grasas para obtención de energía. Todos estos cambios contribuyen a garantizar la disponibilidad de un aporte constante de glucosa para el crecimiento y desarrollo fetales en la segunda mitad del embarazo. La glucosa materna en ayuno disminuye en el tercer trimestre debido a la mayor utilización de glucosa por el rápido crecimiento del feto.

- Metabolismo acelerado en ayuno. El metabolismo materno hace uso rápidamente de aminoácidos glucogénicos, oxidación de grasas e incremento en la producción de cetonas a partir de grasas que duran más de 12 horas. Los procesos metabólicos para hacer esto posible ocurren horas antes en comparación con mujeres no embarazadas en ayuno. Esto es un mecanismo para que la madre utilice la grasa almacenada para obtener energía, en tanto que ahorra glucosa y aminoácidos para el uso del feto. Aunque, estas adaptaciones metabólicas contribuyen a garantizar un aporte fetal constante de glucosa, el ayuno aumenta la dependencia del feto a los cuerpos cetónicos para obtener energía. La utilización prolongada de cuerpos cetónicos por parte del feto se vincula con reducción del crecimiento y trastorno en el desarrollo intelectual del producto; esto ocurre en mujeres con diabetes mal controlada o en aquellas que pierden peso durante el embarazo.
- Metabolismo de las proteínas. Son necesarias cantidades mayores de nitrógeno y proteínas durante el embarazo para la síntesis de nuevos tejidos tanto maternos como fetales. Se calcula que durante este periodo se acumulan 925 gramos de proteína. Los requerimientos maternos y fetales de proteínas se cubren de manera primordial a través de la ingesta durante el embarazo.
- Metabolismo de las grasas. Los cambios en el metabolismo de los lípidos cumplen la función de promover la acumulación de depósitos de grasa maternos en la primera mitad del embarazo, y mejoran su movilización en la segunda mitad. Debido a la dependencia materna de las grasas para su obtención de energía, se observa que los niveles sanguíneos de triglicéridos, lipoproteínas del colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos aumentan drásticamente. La placenta utiliza el mayor aporte de colesterol para lograr la síntesis de hormonas esteroideas, y el feto lo aprovecha para la formación de nervios y membranas celulares. En el tercer trimestre, la mayoría de las mujeres muestra un perfil lipídico que quizá se consideraría aterogénico si no hubiera embarazo, sin embargo, son normales.
- Metabolismo de los minerales. El metabolismo del calcio se caracteriza por mayor índice de recambio y producción de hueso nuevo. La elevación del agua corporal y síntesis de tejidos se acompaña de mayores requerimientos de sodio y otros minerales. El equilibrio del sodio para ayudar a promover la acumulación de este mineral por parte de la madre, la placenta y el feto se logra por cambios en los riñones que aumentan la secreción de aldosterona y retención de sodio. Estos cambios son normales y no deben promover la restricción del consumo de sodio para evitar la hipertensión en esta etapa, debido a que resulta ineficaz y puede tener efectos dañinos (Brown, 2010).

3.2 Factores condicionantes del crecimiento fetal:

El crecimiento intrauterino es un proceso complejo en donde a partir de una única célula se forma un ser pluricelular con órganos y tejidos bien diferenciados. Comprende dos períodos: el primero, la embriogénesis que se extiende hasta la 12a semana durante la cual se forman los diferentes órganos del feto, y el segundo es el período fetal en el que prosigue su maduración funcional para formar los diferentes órganos y tejidos.

El crecimiento intrauterino depende del aporte de nutrientes. Este aporte lo realiza la madre a través de difusión previamente al desarrollo de la placenta y después a través de la circulación útero - placentaria - fetal y depende directamente de la ingesta y reservas maternas de los diferentes nutrientes (Carrascosa, 2003).

Las características biológicas y antropométricas de la madre, además de su estilo de vida y el ambiente que la rodea, definen el entorno en que el feto vive y van a condicionar su crecimiento y desarrollo. Éstos factores incluyen:

- Edad materna
- Estatura y perímetro cefálico
- Peso
- Perímetro braquial
- Estado nutricional materno
- Gestación múltiple
- Antecedentes obstétricos
- Factores socioeconómicos
- Factores psicológicos y culturales (Restrepo, 2000).

“En los últimos años, los datos han demostrado de qué manera el bienestar vitalicio depende considerablemente del crecimiento y el desarrollo intrauterinos durante la vida dentro del útero. El crecimiento fetal puede alcanzar únicamente su potencial íntegro mediante una interacción adecuada y armonizada entre la madre, la placenta y el feto. Este delicado equilibrio puede ser alterado por varios factores ambientales y maternos, como la dieta, la composición corporal y la situación endocrina maternas. Por otra parte, la función y el metabolismo de la placenta contribuyen y regulan la disponibilidad de nutrientes fetales. Los cambios en este mecanismo complejo pueden comprometer el desenlace del embarazo” (Cetin y Cardellicchio, 2010).

Cuando la madre es saludable y el acceso fetal a las cantidades necesarias de energía, nutrientes y oxígeno están libres de toxinas, el feto logra su potencial genético de crecimiento. Por lo general, las variaciones en el crecimiento y desarrollo fetales no se deben a causas genéticas sino a factores ambientales como disponibilidad de energía, nutrientes y oxígeno, y a condiciones que interfieren con el crecimiento y desarrollo genéticamente programados. El factor de crecimiento semejante a insulina-1 (IGF-1 por sus siglas en inglés) es el principal estimulador del crecimiento del feto. Se encarga de promover la captación de nutrientes e inhibe el rompimiento del tejido fetal. Los niveles de este factor dependen directamente de la nutrición materna; disminuyen cuando hay un estado de malnutrición. Los niveles bajos de IGF-1 reducen la masa muscular y la ósea, y producen crecimiento asimétrico. Factores como peso y talla bajos antes del embarazo, un bajo incremento de peso durante el embarazo, consumo dietético insuficiente, tabaquismo, abuso de drogas y ciertas complicaciones clínicas durante el embarazo se relacionan con disminución del crecimiento fetal.

3.3 Importancia de la Nutrición en el desarrollo fetal

La importancia de la nutrición fetal comienza desde la concepción, lo cual plantea la necesidad de un adecuado aporte de nutrientes desde ese preciso momento. Para asegurar esa situación inicial, la mejor posición de partida es un buen estado nutricional preconcepcional de la mujer. Una mujer con buena situación nutricional, previa a la gestación, posee suficientes reservas nutricionales que podrá disponer para ella y para el feto, en beneficio del mejor desarrollo de ambos. Una malnutrición preconcepcional y sobre todo durante el embarazo, conduce a una afectación del crecimiento y desarrollo fetal.

3.4 Estado nutricional de las mujeres en edad reproductiva:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se recomienda a toda mujer en edad reproductiva, que abarca en general de los 15 a 44 años (OMS, 2009) o que está planificando un embarazo, que mantenga un peso saludable, considerándose como saludable los rangos de IMC de 18.5 a 24.9 kg/m[2], con el propósito de prevenir problemas de salud que pueden presentarse durante el embarazo (Bhutta et al., 2013 En: Cuadrado et.al, 2013).

Se define como Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet a la cantidad de masa corporal en función al peso y la talla de una persona. Este se clasifica, según la OMS como: bajo peso (<18.5 kg/m[2]), normopeso (18.5 - 24.9 kg/m[2]), sobrepeso (25 - 29.9 kg/m[2]), obesidad I (30 - 34.9 kg/m[2]), obesidad II ( 35 - 39,9) y obesidad III (>40 kg/m[2]). El IMC pregestacional se refiere entonces, a la masa en relación con el peso y talla de la mujer antes del embarazo, que determina la ganancia ponderal óptima que deberá incrementar durante todo el embarazo. También, cuando no se conoce, se considera como IMC pregestacional el peso usual que refiere la gestante antes del embarazo.

En base a estudios epidemiológicos, la GPG es generalmente inversamente proporcional al IMC materno. Por ejemplo, un estudio realizado en Estados Unidos en donde se usaron datos de los años 2004 - 2005 para evaluar la GPG entre una muestra de 52,988 mujeres estadounidenses con bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad que habían parido a bebés únicos a término, los investigadores encontraron que, en general, la GPG disminuyó al incrementarse el IMC. Cuando se estratificó por el IMC, encontraron que las mujeres obesas ganaron menos peso durante el embarazo que las mujeres con normopeso o con sobrepeso; sin embargo, cerca de un cuarto de las mujeres obesas todavía ganó 35 libras (16 kg aproximadamente) o más. Aunque el IMC pregestacional puede predecir la GPG, también hay cambios metabólicos en el embarazo, es decir, la tasa metabólica basal (TMB), el gasto total de energía y los cambios hormonales, que son independientes del IMC pueden influir en la GPG (Rasmussen y Yaktine, 2009).

3.5 Alimentación diaria recomendada para la mujer embarazada

Durante el embarazo tienen lugar una serie de acontecimientos cuya consecuencia es un aumento de las necesidades energéticas, sobre todo por el incremento de la masa corporal materna y el crecimiento fetal. Alrededor de una tercera parte del aumento en las necesidades energéticas se relaciona con el mayor trabajo en el corazón, y otra tercera parte, con las necesidades energéticas para respiración y acumulación de tejido mamario, músculos uterinos y placenta. El feto representa sólo la tercera parte restante del aumento en las necesidades de energía durante el embarazo.

No hace mucho tiempo, el embarazo se consideraba un período durante el cual las madres eran libres de comer “por dos”, con el objeto de “dar a luz recién nacidos grandes y fuertes”. Sin embargo, ahora se conoce que los requerimientos reales no deben der demasiados altos ni deficientes. El embarazo se considera actualmente como un modelo tricompartimental, en el cual la madre, la placenta y el feto interactúan para así garantizar un correcto crecimiento y desarrollo fetales (Fig.1).

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Fig. 1 Embarazo: Modelo tricompartimental (Cetin y Cardellicchio, 2010).

Según el documento de la Alimentación Diaria Recomendada del MINSA, los requerimientos de la mujer embarazada durante el primer trimestre de embarazo representan a los de la mujer adulta, los cuales son alrededor de 2050 calorías. A partir del segundo trimestre de embarazo, las necesidades energéticas se incrementan 360 calorías diarias debido a las demandas para el crecimiento del feto y los tejidos maternos, por lo tanto, el valor energético total es de 2410 calorías a nivel poblacional. Para el tercer trimestre, al requerimiento de la mujer adulta se le agregan 475 calorías para así llegar a un total de 2525 calorías diarias (Montenegro et al., 2014).

A continuación, se muestra la distribución de macronutrientes por calorías y gramos según intercambio para cada uno de los 3 trimestres de embarazo.

Cuadro II DIETA DE 2050 CALORIAS PARA MUJER EMBARAZADA (PRIMER TRIMESTRE).

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*Los productos lácteos aportan 50% de los requerimientos de calcio, por lo que se recomienda incluir otras fuentes en la alimentación diaria.

Fuente: Alimentación Diaria Recomendada, Panamá, 2014.

Cuadro III DIETA DE 2410 CALORÍAS PARA MUJER EMBARAZADA (SEGUNDO TRIMESTRE).

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*Los productos lácteos aportan 50% de los requerimientos de calcio, por lo que se recomienda incluir otras fuentes en la alimentación diaria.

Fuente: Alimentación Diaria Recomendada, Panamá, 2014.

Cuadro IV DIETA DE 2525 CALORIAS PARA MUJER EMBARAZADA (TERCER TRIMESTRE).

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*Los productos lácteos aportan 75% de los requerimientos de calcio, por lo que se recomienda incluir otras fuentes en la alimentación diaria.

Fuente: Alimentación Diaria Recomendada, Panamá, 2014.

Lo anterior se traduce, por ejemplo:

- Durante el primer trimestre de embarazo, la mujer debe consumir:
- 2 vasos de leche semi-descremada
- 4 oz de carne
- 1 unidad de huevo
- 1 taza de vegetales
- 3 porciones de frutas
- 1 taza de arroz o pasta
- 1 taza de menestras
- 1 taza de verduras o plátano
- 3 rebanadas de pan o 1 ½ unidad de tortilla o bollo, o ½ taza de cereal cocido o seco.
- 5 cucharitas de aceite
- 5 cucharitas de azúcar

- Comenzando el segundo trimestre, debe comer:
- 2 vasos de leche semi-descremada
- 5 oz de carne
- 1 unidad de huevo
- 1 ½ taza de vegetales
- 4 porciones de frutas
- 1 ½ taza de arroz o pasta
- 1 taza de menestras
- 1 taza de verduras o plátano o 1 ½ unidades de tortilla o bollo, o ½ taza de cereal cocido o seco.
- 5 cucharitas de aceite
- 7 cucharitas de azúcar

- Y para el tercer trimestre, debe asegurar el consumo de:
- 3 vasos de leche semi-descremada
- 6 oz de carne
- 1 unidad de huevo
- 1 ½ taza de vegetales
- 4 porciones de frutas
- 1 ½ taza de arroz o pasta
- 1 taza de menestras
- 1 taza de verduras o plátano
- 3 rebanadas de pan o 1 ½ unidades de tortilla o bollo, o ½ taza de cereal cocido o seco.
- 4 cucharitas de aceite
- 6 cucharitas de azúcar

Asegurar la ingesta de las cantidades y tipos de alimentos recomendados, pueden ayudar a prevenir la anemia, un aumento de peso inadecuado durante el embarazo, diabetes gestacional, partos prematuros, y recién nacidos con bajo o exceso de peso.

Otros aspectos importantes para la alimentación de la embarazada, basado en las guías alimentarias para Panamá son:

- Utilizar condimentos naturales para sazonar los alimentos.
- Evitar el consumo de sodio contenido en salsas y condimentos artificiales, así como en los productos empacados en sobres, latas, frascos y cajetas.
- Preferir las preparaciones asadas, a la plancha y guisadas, sin agregar grasas. Preferiblemente, utilizar los intercambios de grasas en frutos secos, aguacate y aderezos de ensalada.
- Consumir frutas y vegetales de todos los colores para garantizar el aporte de vitaminas y minerales necesarios.
- Beber suficiente agua, de 8 a 12 vasos al día.
- Realizar algún tipo de actividad física adecuada para el período de embarazo, evitando actividades que puedan comprometer al feto (MINSA, 2014).

3.6 Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional

El peso que se gana durante el curso de un embarazo normal incluye todos los procesos biológicos diseñados para fomentar el crecimiento fetal.

A pesar de que las mujeres varían en la composición del peso que ganan durante el embarazo, puede establecerse, con generalidad, que en cuanto al crecimiento de tejidos en el embarazo, las mamas representan un aumento de 0.7 - 1.4 kg; la placenta, 0.5 - 0.7 kg; feto, 3.2 - 3.4 kg; líquido amniótico, 0.9 kg; útero 1.1 kg; aumento del volumen sanguíneo, 1.5 kg; líquido extravascular, 1.6 -

2.3 kg; y las reservas maternas, 1.8 - 4.3 kg, aproximadamente (Fig. 2) (Escott- Stump, 2011).

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Fig. 2 Distribución de la ganancia de peso en tejidos maternos y fetales (Escott-Stump, 2011).

El patrón de ganancia de peso gestacional se describe como sigmoideo, ya que la mayor parte del peso ganado se da en el segundo trimestre del embarazo y principios del tercero.

3.7 Ganancia de peso en el embarazo

La ganancia ponderal o ganancia de peso durante la gestación se refiere al aumento o diferencia de peso entre el peso pregestacional o usual correspondientes por semanas de gestación. La ganancia de peso normal total al final de embarazo, según IMC pregestacional, es de 12.5 - 18 kg en aquellas gestantes con bajo peso, de 11.5 - 16 kg para normopeso, de 7 - 11.5 kg para las gestantes sobrepeso y de 5 - 9 kg para aquellas con obesidad, de acuerdo al Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) de EEUU.

Cuadro V RECOMENDACIÓN PARA LA GANANCIA DE PESO TOTAL DURANTE EL EMBARAZO, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL.

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Fuente: Instituto de Medicina de los EEUU, 2009.

Basado en Siega-Riz et.al, 1994; Abrams et.al, 1995; Carmichael et.al, 1997, En: Rasmussen y Yaktine, 2009.

Para casos de embarazos gemelares, el incremento de peso normal es de 16 - 20 kg, de acuerdo a Álvarez y colaboradores. Cualquier incremento por debajo o por encima de estos valores dependiendo del IMC pregestacional, representará una ganancia de peso baja o una ganancia elevada, las cuales representarán riesgos variables tanto para la madre como para el feto.

En un estudio realizado en Argentina, encontraron que más del 60% de las gestantes que presentaron un incremento de peso insuficiente durante la gestación tuvieron niños con EN deficiente, señalando que más de la mitad (58%) de los neonatos con relación peso/edad elevada fueron producto de gestantes con un incremento de peso elevado. Se demostró, entonces, asociación entre el IMC pregestacional, la GPG y el EN del RN respectivamente, es decir, el peso pregestacional inadecuado y el aumento insuficiente o elevado de peso durante el embarazo se asociaron con resultados perinatales adversos (Salcedo y Coucelro, 2012). Además, un incremento bajo durante el embarazo puede estar asociado con el riesgo de asma en la infancia, principalmente mediado a través de las complicaciones de nacimiento pretérmino, aunque existen pruebas limitadas. También, un incremento elevado de peso puede estar asociado con leucemia linfoblástica aguda (ALL, por sus siglas en inglés), cáncer de mama y desorden de déficit de atención e hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés).

Anteriormente, se consideraba que las gestantes adolescentes (<20 años de edad) debían aumentar de peso durante el embarazo en los límites superiores, tomando en cuenta que no había alcanzado su madurez física y biológica. Sin embargo, la revisión de las guías de recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo del Instituto de Medicina de Estados Unidos, sostiene que no hay evidencia suficiente para seguir apoyando una modificación de la ganancia de peso gestacional para adolescentes. Determinaron que podían ser clasificadas mediante los puntos de corte para adultas del IMC pregestacional. Las adolescentes que sean clasificadas según el IMC pregestacional de adultas serán probablemente categorizadas en un grupo más bajo por lo que por sí mismo se recomendará que gane más peso; sin embargo, las adolescentes más jóvenes (<16 años de edad o menos de 2 años post­menarca), a menudo necesitan ganar más para mejorar los resultados del nacimiento, ya que representan un mayor riesgo perinatal.

Se ha reconocido la posibilidad de que las adolescentes que ganan peso en el extremo superior para su categoría de IMC podrían tener un riesgo alto de retención de peso después del parto o el posterior desarrollo de obesidad, un posible inconveniente de recomendar ganancias de peso relativamente altas. La ganancia de peso gestacional en mujeres de edad avanzada (mayores de 35 años), se asocia significativamente con el riesgo de resultados adversos en el embarazo, incluyendo mortinato, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y PEG. Varios estudios reportan mayor IMC pregestacional y ganancia de peso gestacional inferior entre las mujeres de edad en comparación con sus contrapartes más jóvenes. A las mujeres de baja estatura, anteriormente, se les recomendaba una ganancia de peso cerca del límite inferior para el IMC pregestacional, sin embargo, últimamente ha sido cuestionado este enfoque, ya que no se han podido identificar pruebas suficientes para seguir apoyando esta modificación de las pautas de GPG para las mujeres de baja estatura. Aunque, este grupo tenía un peligro mayor de cesárea de emergencia al momento del parto, este riesgo no se observó modificado por la GPG. Se llegó a la conclusión que las mujeres de estatura baja no tienen un mayor peligro de tener recién nacidos PEG o GEG, o retención de peso postparto excesivo con respecto a las mujeres más altas (Rassmussen y Yaktine, 2009).

La relación entre el IMC durante el embarazo y la antropometría del recién nacido ha sido evaluada en diversas poblaciones en todo el mundo. Se ha reportado que esta asociación podría estar mediada por la disponibilidad materna de energía y nutrientes, así como por el peso y volumen placentario. (Álvarez et.al, 2009).

3.8 Aspectos maternos relacionados con la antropometría del recién nacido

Existen diversos aspectos maternos los cuales un gran volumen de literatura y estudios han relacionado íntimamente con el resultado al nacimiento. Algunos de ellos son:

3.8.1 Edad materna

3.8.1.1 Adolescente

Como anteriormente se mencionó, no hace mucho tiempo se consideraba que la embarazada adolescente debía ganar más peso debido a la competencia de nutrientes que exige, tanto el crecimiento y desarrollo del feto, como el de la propia madre. Sin embargo, estudios recientes han observado que esta recomendación ha conllevado a efectos adversos en la salud de la madre post concepcional y que el grupo de edad entre 16 y 20 años no tienen un riesgo significativamente mayor a las de sus homólogas mayores de 20 años, por lo tanto, se cree que esta recomendación no debería continuar (Scholl et al., 1994 En: Rassmussen y Yaktine, 2009). Por otro lado, hay cierta evidencia que apunta a que las embarazadas adolescentes de menos de 16 años o que haya transcurrido menos de 2 años post menarquía, sí representan un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Sin embargo, se ha recomendado que, hasta que sea estudiado más profundamente, las adolescentes de este último grupo de edad, deberían incrementar de peso de acuerdo al IMC pregestacional para mujeres adultas, sin animar un aumento de peso superior.

3.8.1.2 Gestantes añosas

La edad materna por encima de los 35 años de edad está asociada significativamente con el riesgo de resultados adversos del embarazo, incluyendo mortalidad fetal, bajo peso al nacer, parto pretérmino y pequeños para la edad gestacional (PEG). Además de esto, el embarazo en mujeres más añosas, también tiene que ver con el mayor peligro para desarrollar complicaciones en el embarazo, por ejemplo, hipertensión, diabetes, placenta previa y desprendimiento de placenta. Varios estudios han descrito que las mujeres más añosas tienen un IMC pregestacional más alto comparado con mujeres más jóvenes, además de tener una mayor prevalencia de hipertensión crónica, diabetes y GPG inadecuada.

3.8.2 Antropometría de la gestante

La utilidad de la antropometría para predecir resultados en el embarazo está ampliamente aceptada. Su sencillez, viabilidad y aplicabilidad, desde el nivel primario de atención en salud, le permite continuar siendo uno de los métodos más utilizados en la evaluación del estado nutricional tanto en la, como en el recién nacido.

3.8.2.1 Talla materna

La talla es la medida de la estatura de una persona adulta expresada en metros. La talla de la madre ha demostrado tener evidencia, sobre todo cuando se trata de una madre con talla baja, en tener una alta prevalencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG), debido principalmente al espacio reducido para su crecimiento y, probablemente, también influya la genética de la madre. La talla materna tiene la ventaja de requerir una sola medición, y se ha estudiado como variable antropométrica predictor de riesgo de retraso de crecimiento intrauterino, así como parámetro de evaluación de riesgo de bajo peso al nacer (Martin et al., 2010).

3.8.2.2 Peso pregestacional.

El peso pregestacional o el captado al inicio de la gestación y dentro de las primeras 20 SDG, es el primer elemento a incluir en la evaluación nutricional y es de utilidad para realizar las recomendaciones dietéticas, así como para iniciar intervenciones nutricionales desde etapas tempranas. Cuando éste se relaciona con la estatura, a través del índice de masa corporal, proporciona información sobre el nivel de reservas energéticas y sobre los componentes de la masa corporal total. Así mismo, se ha descrito que el IMC tiene una alta correlación con la grasa corporal y parece estar muy relacionado con los niveles de consumo de alimentos (Sánchez et al., 2006).

3.8.2.3 IMC pregestacional

Se ha encontrado que un importante porcentaje de gestantes que presentaron un IMC pregestacional deficiente tuvieron niños con estado nutricional (EN) en déficit. Asimismo, encontraron que los recién nacidos con EN elevado, más de la mitad (54%) pertenecieron al grupo de gestantes con IMC elevado y el resto a las mujeres con IMC adecuado (Salcedo y Coucelro, 2012).

Un gran número de estudios han demostrado una asociación significativa entre el IMC antes del embarazo y el peso al nacer. Más estudios recientes han evaluado el efecto de la ganancia de

peso durante la gestación en el peso al nacer. La mayoría de estos estudios fueron limitados por los tamaños de muestra pequeños o métodos de recolección de datos poco fiables, como el uso de cuestionarios no validados (Alberico y col. 2014), sin embargo, la tendencia siempre relaciona estrechamente estos dos indicadores de estado nutricional materno-fetal.

3.8.3 Sobrepeso y obesidad en las gestantes

De acuerdo a un estudio prospectivo, publicado recientemente (2014), donde recolectaron por 18 meses datos sobre el parto y los resultados maternos/neonatales de 11 instituciones obstétricas en Friuli Venezia Giulia, una región del noreste de Italia, que representa aproximadamente 10 000 partos por año, sugieren que la obesidad materna y un aumento excesivo de peso son factores predictivos independientes de macrosomía, al ajustar por otros factores de riesgo reconocidos (paridad, talla de la madre, edad gestacional al nacer, sexo del neonato). Por otro lado, ellos reportaron no haber encontrado interacción significativa entre el IMC pregestacional y la ganancia de peso durante la gestación. Entre las mujeres donde la ganancia de peso durante el embarazo fue excesiva, la talla materna y la edad gestacional al parto fueron factores de riesgo independientes para predecir la macrosomía (Alberico et al., 2014).

El IMC pregestacional es un factor reconocido universalmente que afecta el crecimiento fetal. Alberico y colaboradores (2014), observaron que las mujeres obesas son más propensas a desarrollar la macrosomía, con aumento del riesgo de 1,7 veces en comparación con las mujeres de peso normal, lo que confirma los resultados de estudios publicados anteriores (Yu et al., 2013). Contrariamente a lo que se ha sugerido anteriormente, el grupo de mujeres con sobrepeso no tenían un mayor riesgo de macrosomía en desarrollo: una vez que los resultados se ajustaron para el aumento de peso gestacional y otros factores de riesgo reconocidos para el crecimiento fetal excesivo, las probabilidades de desarrollar macrosomía fue de 1,1 en comparación con los pacientes de peso normal. Una posible explicación para estos resultados podría ser que, entre las pacientes con sobrepeso, el aumento de peso gestacional es un factor más importante en el aumento del riesgo de macrosomía. De hecho, en un estudio reciente realizado por Di Benedetto A et al., en el año 2012, la incidencia de macrosomía en las mujeres con sobrepeso con un aumento de peso normal gestacional fue de alrededor de 4,8%, que es similar a la de las mujeres de peso normal con una ganancia normal de peso gestacional, mientras que en pacientes con sobrepeso y con ganancia de peso excesiva, la incidencia de macrosomía fue hasta un

Otro estudio llegó a la conclusión que, el RN de una madre con exceso de peso puede estar predispuesto a tener sobrepeso en etapas posteriores de la vida y a alteraciones metabólicas como el aumento de la resistencia a la insulina; de hecho, los hijos de gestantes obesas que nacen grandes para su edad gestacional tienen 3 veces más probabilidad de presentar obesidad a la edad de 7 años. La causa de esta asociación se debe a la combinación de la predisposición genética familiar y al ambiente intrauterino que programan, ya prenatalmente, a estos hijos de gestantes obesas (Ayerza et al., 2011).

Por lo tanto, estos estudios han apoyado la teoría que la ganancia de peso gestacional elevada es un factor de riesgo importante para el desarrollo de macrosomía, independientemente del IMC pregestacional. Además, es importante destacar que en el estudio de Alberico y colaboradores, el aumento de peso gestacional por debajo del rango recomendado resultó ser un factor protector con respecto a la macrosomía, pero también se asoció con una mayor incidencia de recién nacidos con bajo peso (RNBP). Las asociaciones observadas confirmaron los resultados publicados anteriormente, que ofrecen una fuerte evidencia para apoyar la asociación entre el aumento excesivo de peso gestacional y el aumento de crecimiento fetal y, en el otro extremo de la escala, la disminución de la ganancia de peso y el desarrollo de bebés pequeños para la edad gestacional (Alberico et al., 2014).

3.9 Evaluación del recién nacido

La vigilancia del crecimiento en el neonato, a través de la evaluación antropométrica, es de gran importancia en términos de detección de riesgos de morbi-mortalidad y deterioro del estado, permitiendo la toma de decisiones oportunas y convenientes. Para que el control de calidad en la evaluación antropométrica esté garantizado, se requiere conocer las técnicas de mediciones correctas, estar estandarizado y comparar con valores de referencia de una población similar (Cárdenas et al., 2005).

3.9.1 Edad gestacional

La edad gestacional (EG) es la edad en semanas de un recién nacido, la cual debe ser valorada con precisión debido a su importancia para la interpretación adecuada de las variables utilizadas en la clasificación nutricional del recién nacido. La categorización según EG se describe según tres categorías:

- Pretérmino o prematuros. Aquellos que tienen menos de 38 semanas de edad gestacional. Adicionalmente:
a. Prematuro límite: aquellos con EG entre 36 y 37 semanas.
b. Prematuros moderados: con EG entre 31 y 35 semanas.
c. Prematuros verdaderos: aquellos con menos de 31 semanas de EG.

- A término. Aquellos con una edad gestacional comprendida entre 38 y 42 semanas.

- Postérmino. Aquellos con una edad gestacional mayor a 42 semanas. (Avery, 1993 En: Sánchez et al., 2006).

Una vez que los recién nacidos pretérmino llegan a la edad gestacional de término, el peso debe ser corregido para la EG, hasta los 24 meses de edad, al compararlos con las curvas de referencia para los nacidos a término.

La fórmula de EG corregida es: EG (semanas) + edad extrauterina (semanas). Por ejemplo, un recién nacido a las 32.3 semanas de EG, se suman 6.1 semanas para dar como resultado 38.4 semanas de EG corregida. Los decimales se refieren a días, siendo siete décimos una semana (a 32.6 le sigue 33.0).

3.9.2 Peso al nacer

Es la medida antropométrica más utilizada, ya que se puede obtener con gran facilidad y precisión. Es un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido magro, tejido graso y fluidos intra y extracelulares), y es de suma importancia para monitorear el crecimiento de los niños, reflejando el balance energético (Cárdenas et al., 2005). Se debe cuantificar con el recién nacido desnudo, sin pañal, preferiblemente a una hora fija y en balanzas electrónicas calibradas con regularidad. Se debe garantizar que tanto los miembros superiores como inferiores estén completamente dentro de la balanza.

Tradicionalmente, la evaluación del estado nutricional en cualquier paciente pediátrico se inicia con el registro de las mediciones antropométricas en las curvas de una población de referencia. De esta manera, en primera instancia, se puede clasificar al recién nacido por peso en gramos de la siguiente manera:

- Recién nacidos bajo peso (RNBP): al nacimiento pesan menos de 2500 gramos.
- Recién nacidos con peso adecuado/normal: se encuentran dentro de un peso de 2500 a 4000 gramos.
- Recién nacidos macrosómicos: peso por encima de los 4000 gramos al momento del nacimiento.

Además, existen numerosas curvas para monitorear el crecimiento, por lo que el clínico debe tener cuidado de preferir las curvas estándar que estén más de acuerdo a su población de neonatos, para así ubicar y realizar una interpretación de los indicadores antropométricos. Una de las curvas más universalmente utilizadas, desde hace ya varias décadas, son las de Battaglia y Lubchenco que datan de un estudio realizado en Estados Unidos en los años 60 que clasifican al recién nacido como:

- Pequeño para la edad gestacional (PEG). Son los recién nacidos con peso en o por debajo del percentil 10, de los valores de referencia de peso para la edad gestacional.
- Adecuado para la edad gestacional (AEG). Son los recién nacidos con peso por encima del percentil 10 y por debajo del percentil 90, de los valores de referencia de peso para cada edad gestacional.
- Grande para la edad gestacional (GEG). Son los recién nacidos con peso en o por encima del percentil 90, de los valores de referencia de peso para la edad gestacional. (Álvarez et.al, 2009).

Dichos autores fueron los primeros en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso según edad gestacional (EG). Posteriormente, otros autores han publicado nuevas curvas obtenidas en condiciones diferentes. La OMS recomienda que la curva patrón que se emplee en cada región de salud sea reciente y representativa de la población que atiende. Desafortunadamente, en Panamá no se han confeccionado unas curvas de crecimiento específicas para la población panameña, probablemente por la diversidad de razas que conviven en el territorio nacional.

3.9.2.1 Recién Nacidos con Bajo Peso al nacer

La evaluación del crecimiento y el estado nutricional en el recién nacido es fundamental, debido a las evidencias cuantiosas de una asociación significativa del bajo peso al nacer (BPN), con mayor morbilidad y mortalidad perinatal, prematuridad y otros efectos adversos tanto en la infancia como en la vida adulta. La identificación precoz y efectiva de la causa subyacente de un problema permitirá un manejo adecuado de los casos y la prevención de aquellas complicaciones, tanto perinatales como a largo plazo, relacionadas con esta problemática.

A los recién nacidos con peso inferior a 2500 gramos, independientemente de la edad gestacional, y cualquiera que fuese la causa, se los denomina bajo peso al nacer (BPN).

Actualmente, el gran desarrollo tecnológico en el área de neonatología permite la sobrevida de fetos con muy poco peso y, de allí, la necesidad de incorporar los siguientes términos:

- Peso muy bajo al nacer (PMBN): recién nacidos prematuros con peso entre 1000 gramos y 1500 gramos.
- Peso extremadamente bajo al nacer (PEBN): recién nacidos prematuros con peso inferior a 1000 g. (Álvarez et al., 2009).

Entre las curvas más conocidas y utilizadas para la evaluación de recién nacidos prematuros están las de Lubchenco y colaboradores de 1961, donde la muestra incluyó a hijos de mujeres blancas e hispanas, la mayoría de bajo estado socioeconómico. Los datos resultaron más abajo que otras curvas por el efecto de "restricción fetal" de la altitud, por lo que se debe tener en cuenta este aspecto al momento de utilizarlas (Cárdenas et al., 2005). Por otra parte, las de Williams y col. se desarrollaron en 1976 en California, EUA, con una muestra de 2 288 806 neonatos desde la semana 22 de gestación. Además de incluir sujetos de distintos estados socioeconómicos, incluyeron también una muestra significativa de hispanos (25.8%). Estas son las tablas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las que se utilizan en Panamá para prematuros.

3.9.3 Longitud al nacer

Es un indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos, tiene la ventaja sobre el peso que no se ve alterado por el estado hídrico del paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutrición crónico. Esta medición se realiza rutinariamente junto con el peso al momento del nacimiento.

Debe ser medida con 2 observadores: una persona sostiene al niño en decúbito supino, manteniendo la cabeza en posición perpendicular a la superficie sobre la que se mide, adherida al tope superior del equipo; la otra persona sostiene al niño con las rodillas y los pies bien extendidos, haciendo un ángulo de noventa grados (90°) con la superficie horizontal, perfectamente pegados al tope inferior del equipo. Se deben usar escalas rígidas para mayor exactitud (Álvarez, et al., 2009).

3.9.4 Índice ponderal neonatal o índice pondoestatural

La existencia de niveles de desnutrición no detectables por los indicadores tradicionales, unido a la prevención de complicaciones de los recién nacidos con peso bajo para la edad gestacional (PBEG), ha condicionado que otros autores hayan incorporado, posteriormente, a la evaluación antropométrica del recién nacido, indicadores mixtos y de composición corporal, que reflejan con más antelación el deterioro de las reservas energéticas y proteicas del feto, a fin de mejorar el diagnóstico y tomar acciones correctivas oportunas. Entre los indicadores, llamados por algunos autores como “indicadores funcionales”, se encuentra el Índice ponderal neonatal. Este se calcula aplicando la siguiente formula:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Es considerado también como un indicador de proporcionalidad. Resulta ser un indicador efectivo en el diagnóstico precoz de alteraciones por déficit del estado nutricional. Al igual que índice de masa corporal, se trata de una medición de peso en relación con la talla.

En el cálculo de IPN se deben usar, preferentemente, valores de referencia para sexo y edad gestacional provenientes del mismo grupo de estudio, sin embargo, en casos con los que no se cuenten con estos valores de referencia, Lubchenco consideraba en cualquier edad gestacional y para ambos sexos, las siguientes categorías:

- IPN bajo (enflaquecido o delgado): <2,32
- IPN normal (eutrófico): 2,32 - 2,85
- IPN alto (sobrepeso y obesidad): >2,85 (Álvarez et.al, 2009).

Se espera, que con la adopción más amplia del IPN para valorar el estado nutricional del recién nacido en la práctica, se desarrollen valores estándar indicativos de mayores riesgos de salud relacionados con delgadez y peso excesivo al nacer.

3.10 Programación metabòlica

En los últimos años, se ha visto un cambio en la manera de pensar sobre el riesgo de enfermedades crónicas. Anteriormente, se pensaba que el riesgo de enfermedad comenzaba durante la infancia o en la edad adulta. Ahora, los estudios que comprueban la hipótesis del origen fetal indican la posibilidad de que los riesgos se inicien en el ambiente intrauterino (Godfrey, 1998 En: Brown, 2010).

La hipótesis sobre los orígenes relacionada con la Programación Fetal propone que la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular, la HTA y la diabetes mellitus tipo 2, se originan en la plasticidad del desarrollo que ocurre en respuesta a factores maternos y placentarios durante la vida fetal y la lactancia. Por ejemplo, se ha postulado que la HTA puede ser causada por el menor número de glomérulos que tienen las personas de talla pequeña como infantes con bajo peso al nacer (BPN) y con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU).

El segundo proceso comprende la regulación hormonal y metabólica. Un recién nacido prematuro o con BPN, presenta mayor susceptibilidad de tener un patrón metabólico “ahorrativo” para el manejo de los nutrientes. La resistencia a la insulina y un incrementado estado de estrés oxidativo (EO), que se asocia al

BPN, podrían ser considerados desde esta perspectiva, como la persistencia de la respuesta fetal para la preservación de glucosa en el cerebro, a expensas del transporte de este carbohidrato al músculo, para su propio metabolismo y crecimiento. Según la hipótesis del fenotipo “ahorrador”, un crecimiento fetal pobre ocasionaría una disminución en el número de células pancreáticas p y una disminución de la capacidad de producir insulina, conduciendo en la edad adulta a estados de resistencia a la insulina. En una revisión sistemática publicada en 2008 por Whincup et al., se reportó que, en la mayoría de las poblaciones estudiadas, el peso al nacimiento se hallaba inversamente relacionado con el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 e HTA.

Una tercera asociación entre el BPN y la Programación Fetal, es que las personas de talla pequeña al nacer son más vulnerables a las influencias ambientales adversas durante las etapas posteriores de la vida. Sin embargo, no existe una clara asociación entre peso elevado y mayor riesgo de HTA (Ramírez- Vélez, 2012).

Se considera que la nutrición materna tiene una función importante en estos mecanismos que conducen a riesgos de enfermedad tardía, porque se trata de un factor primordial que afecta el crecimiento y el desarrollo fetal.

CAPÍTULO IV METODOLOGÍA

4.1 Diseño y Tipo de Estudio

Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, según el tiempo de ocurrencia de los hechos y el registro de la información se trata de un estudio retrospectivo, los cuales ocurrieron en el transcurso de parte del 2012 y todo el año 2013. Según la secuencia se trata de un estudio transversal. De acuerdo al análisis y el alcance de los resultados se trata de un estudio, en parte descriptivo, para detallar los datos de la muestra, y también es analítico, ya que está dirigido a contestar el comportamiento de relación entre las diversas variables.

4.2 Área de Estudio

El Estudio se realizó con información retrospectiva de la Hoja de Historia Clínica Perinatal, recopilada por el Departamento de Estadísticas del Centro de Salud Rómulo Roux (MINSA), ubicado en la Vía Fernández de Córdova, Pueblo Nuevo, Ciudad de Panamá, Panamá.

4.3 Universo/muestra

Para este estudio se recopiló información de un universo de 209 tarjetas de seguimiento de caso del programa maternal del departamento materno-infantil y su respectiva historia clínica perinatal del C.S. Rómulo Roux que corresponden a los partos dentro del año 2013, donde los controles prenatales comenzaron entre el año 2012 y 2013.

Se utilizaron diferentes tamaños de muestras para las diversas variables y cruces de variables, ya que no se contaba con la información completa en todos los casos. En la descripción de la muestra en el capítulo V se detallan las cantidades de datos utilizados en cada una de las variables y cruces.

4.4 Criterios de Inclusión y Exclusión

4.4.1 Criterios de Inclusión

En este estudio se incluyeron los datos de las 209 mujeres gestantes, para los cuales se utilizó toda la información disponible de cada una para la descripción y posterior análisis.

4.4.2 Criterios de Exclusión

Para la realización de la analítica con cruces de variables se excluyeron los casos que no contaron con ambos datos, siendo en cada caso una muestra diferente.

4.5 Hipótesis

- La talla de la madre influye en la longitud del recién nacido.
- El IMC pregestacional influye en la edad gestacional del recién nacido, en el peso y longitud al nacer y en el índice ponderal neonatal.
- La ganancia de peso al final del embarazo influye en la edad gestacional del recién nacido, en el peso al nacer y en el índice ponderal neonatal.
- La edad de la marde influye en la edad gestacional del recién nacido, en el peso al nacer y en el índice ponderal neonatal.

4.6 Variables

4.6.1 Variable Dependiente

- Características demográficas y Estado Nutricional materno.

4.6.2 Variables Independientes

- Sexo del recién nacido.
- Edad gestacional al nacimiento nacimiento (EG).
- Peso al nacer (PN).
- Peso al nacer por edad gestacional (PN/EG).
- Longitud al nacer (LN).
- Índice ponderal neonatal (IPN).

4.7 Plan de Operacionalización

Primeramente, para llevar a cabo este estudio, se seleccionó el Centro de Salud Rómulo Roux, por tratarse de una entidad pública de salud, ubicada en un área céntrica de la Ciudad de Panamá y por encontrarse en el Corregimiento de Pueblo Nuevo, que corresponde al Distrito de Panamá, donde se registran la mayor cantidad de nacimientos a nivel Nacional. Además, el estudio pudo realizarse en dicho establecimiento de salud gracias al permiso y total disposición de la información por parte de la Directora Médica del Centro, la Doctora Magaly de Jordan, la enfermera encargada en el Servicio de Ginecología y obstetricia y el personal del Departamento de Estadística y Registros Médicos.

Para determinar el total de la muestra utilizada, se consultaron los datos recopilados por el personal de salud en las tarjetas de seguimiento de caso del programa materno-infantil correspondientes a los partos ocurridos en el año 2013, donde los controles prenatales fueron atendidos en el Centro de Salud Rómulo Roux. Posterior a esto, se hizo la búsqueda del expediente clínico de los 209 casos en el archivo estadístico de esta misma entidad para acceder al historial clínico perinatal completo, esto debido a que se daban casos donde la tarjeta de seguimiento presentaba muy poca información, pero en la historia clínica perinatal, en el expediente, sí contaba con la información. Del total de casos, se buscó extraer la siguiente información: la edad de la gestante, el peso pregestacional (o en su defecto, se tomó como peso pregestacional el registrado en el primer control si éste se llevó a cabo antes de las 20 semanas de gestación), la talla materna, el sexo del recién nacido, su edad gestacional al nacimiento, peso al nacer y longitud al nacer.

4.8 Procedimientos y Técnicas de Recolección de Información

Para cumplir con los objetivos planteados, se estudiaron las diferentes variables maternas que pudieran influir en el estado nutricional de los recién nacidos. La herramienta utilizada para la recolección de la información de las tarjetas de control de caso y de la historia clínica perinatal fue el uso de un formulario (Anexo 1), el cual fue llenado por la investigadora. Fue una herramienta diseñada con el fin de manejar la información de manera ordenada y así evitar pérdidas de información.

El proceso de recolección de la información consistió en visitas regulares al departamento de ginecología y obstetricia del C.S. Rómulo Roux para acceder a las tarjetas del programa materno-infantil, así como al departamento de registro para consultar la historia clínica perinatal en los expedientes clínicos de las gestantes en el período de mayo-julio del año 2015.

4.8.1 Descripción de Instrumentos • Formulario de recolección de datos.

En este formulario se incluyeron casillas para algunos datos personales de las gestantes (iniciales y cédula de identidad personal), con el fin de evitar confusiones y pérdidas de información. Además, el formulario contenía casillas para llenar con los siguientes datos de la embarazada: edad en años, talla en metros, peso pregestacional en kilogramos, un cuadro para registrar los controles prenatales de acuerdo al número de controles que haya asistido, semana de gestación y el peso de cada control y al final del embarazo. Las casillas para llenar con los datos de sus recién nacidos eran: el sexo, las semanas de gestación al nacimiento, el peso al nacer y la longitud al nacer. Todos estos datos registrados en el momento de la toma de muestras en el establecimiento de salud.

Posteriormente, el formulario también contenía casillas para la valoración nutricional tanto de la gestante como de su recién nacido, rellenando las categorizaciones de las variables, las cuales fueron: la talla de la madre en talla baja, talla media y talla alta según la OMS; el índice de masa corporal calculado a partir de la talla y el peso pregestacional y que a su vez se registraba el diagnóstico nutricional según la OMS en bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad (Anexo 8). El IMC por semana de gestación de los controles, se dividió primeramente de la siguiente manera:

Cuadro VI DIVISIÓN DE LOS CONTROLES DE LA EMBARAZADA.

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Fuente: Adaptación de las Normas de atención integral de la mujer de Panamá.

Cada control se categorizó según el IMC en Enflaquecida, Normal, Sobrepeso y Obesa (Anexos 9 y 10); y la ganancia de peso total (o ganancia de peso gestacional), categorizada en pérdida, incremento bajo, incremento adecuado e incremento elevado de acuerdo al IMC pregestacional del Instituto de Medicina de EEUU (Anexo 11). Para el recién nacido, la categorización de la edad gestacional al nacimiento en pretérmino, a término y postérmino (OMS); el peso al nacer en gramos en Bajo peso, Normal y Macrosómico y también por edad gestacional en PEG, AEG y GEG (Anexo 12), y la longitud al nacer en PEG, AEG y GEG (Anexo 13) de acuerdo a las curvas de Battaglia y Lubchenco. Por último, la categorización del índice ponderal neonatal calculado a partir del peso y longitud al nacer, en bajo (enflaquecido), normal (eutrófico) y elevado (sobrepeso) de acuerdo a los rangos de Lubchenco y colaboradores. Todo lo anterior también se encuentra detallado en el instructivo del formulario de recolección de datos (Anexo 2).

4.9 Procedimiento de Tabulación y Análisis Estadístico

Una vez recolectados todos los datos y la categorización de las variables en el formulario, la información fue trasladada a una tabla dinámica utilizando Microsoft Excel 2016®.

Para el análisis descriptivo, se llevó a cabo por medio de distribución de frecuencias con ayuda de la herramienta Microsoft Excel® y el complemento para este mismo software llamado StatPlus versión 3. Posteriormente, se hizo el análisis de estos datos a través de la prueba de asociación e independencia de

Chi cuadrado de Pearson y la comparación de medias (Anova), utilizando el software IBM SPSS STATISTICS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 23.

4.10 Aspectos Éticos

Para la realización de este estudio, previamente, se conversó con la Directora Médica del Centro de Salud, la Dra. Magaly de Jordan, para plantearle el interés de la realización de este estudio en el centro de salud a su cargo, lo cual autorizó. Se le solicitó acceso al seguimiento de caso del programa materno-infantil del año 2013, así como su autorización para consultar la historia clínica perinatal de las gestantes. En este estudio, a pesar de que se registraron iniciales y cédulas de identidad personal para mayor orden al recolectar y procesar la información, estos no se difunden en ningún momento de la investigación, respetando la confidencialidad de las gestantes.

CAPÍTULO V RESULTADOS Y DISCUSIÓN

5.1 Resultados

5.1.1 Descripción de las características demográficas y antropométricas de las gestantes

Cuadro VII CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y ANTROPOMÉTRICAS DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

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En el cuadro VII se observa que del total de casos extraídos para el estudio (n=209), la totalidad cuentan con la variable de edad y talla materna, siendo el promedio de edad de 25 años, la menor tenía 14 años y la mayor 43 años respectivamente. Para la talla, el promedio fue de 155 centímetros, variando de 1.34 centímetros a 1.79 centímetros.

De acuerdo con los datos registrados, el promedio de peso pregestacional fue de 64 kilogramos, el peso más bajo registrado fue de 41 kilogramos y 104 el máximo. Se les calculó IMC pregestacional, el cual el promedio fue de 26.7 kg/m[2], el menor de 18.4 kg/m[2] y el mayor de 44.1 kg/m[2].

Para los controles prenatales, se observa que diferente cantidad de gestantes asistieron a los distintos controles, destacando que para el primer control prenatal correspondiente al primer trimestre de embarazo sólo asistieron 99 gestantes; para el final del segundo trimestre, al cuarto control, asistió la mayoría (n=148), y para el final del embarazo sólo asistieron 73 gestantes a su último control prenatal.

El promedio de ganancia de peso gestacional fue de 9.91 kilogramos, la ganancia mínima (registrada como pérdida de peso) fue de -7.8 kilogramos y la ganancia máxima de 24 kilogramos.

Gráfico I CLASIFICACIÓN DE LA EDAD MATERNA POR RANGOS DE EDADES, SEGÚN RIESGO PERINATAL, DE LAS GESTANTES CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013 EN EL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=209)

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Fuente: Instituto de Medicina EEUU, 2009.

En el gráfico I se observa que las gestantes adolescentes representan el 22% (n=47) de la muestra, siendo las menores de 16 años el 4% (n=9) y las de 16 a 19 años el 18% (n=38).

Gráfico II CLASIFICACIÓN DE LA TALLA MATERNA, DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=209)

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Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2009.

El gráfico II muestra que la mayoría de las gestantes presentaba talla baja (54%), y sólo el 3% presentaba talla media exacta mundial.

(n=189)

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Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2004.

El gráfico III, llama la atención que la mayoría de las gestantes presentaba exceso de peso antes del embarazo (56%). Solamente el 1% presentó bajo peso.

Cuadro IV ESTADO NUTRICIONAL EN LOS SIETE CONTROLES PRENATALES, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL, DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Fuente: Atalah, 1997.

Como se puede observar en el Cuadro VIII y en el Gráfico IV, en todos los controles prenatales, la mayoría de las gestantes presentó exceso de peso (en forma de sobrepeso u obesidad). El porcentaje de gestantes enflaquecidas aumentó para el término del segundo trimestre (cuarto control) y principios del tercero (quinto control), pero disminuyó al final del tercer trimestre (séptimo control).

Gráfico V CLASIFICACIÓN DE LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=132)

Fuente: Instituto de Medicina de EEUU, 2009.

El gráfico V se ilustra que el 4% de las gestantes tuvieron una pérdida de peso durante el embarazo, 35% un incremento bajo y un 25% tuvo un incremento elevado para lo establecido, según su estado nutricional pregestacional.

5.1.2 Descripción de las características antropométricas del recién nacido

Cuadro IX CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

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En el cuadro IX se detallan las muestras utilizadas para cada variable del recién nacido, debido a que no todos contaban con la información completa. Del total de las 209 madres registradas, sólo un poco más de la mitad contaban con la información de sus recién nacidos. La edad gestacional promedio fue de 38.8 semanas, la edad gestacional menor fue de 24 semanas y el máximo de 44 semanas. Para la variable del peso al nacer, el promedio fue de 3127 gramos, el mínimo de 500 gramos y el máximo de 4570 gramos. Para la longitud al nacer, el promedio fue de 49.4 centímetros, el mínimo de 40 y el máximo de 57 centímetros. El IPN promedio fue de 2.65, el mínimo de 1.84 y el máximo de

Cuadro X CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS, POR SEXO, DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

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En el cuadro X se observa que la edad gestacional promedio de las niñas es una semana menos que la de los niños. El recién nacido de edad gestacional menor fue una niña con 24 semanas y el máximo de edad gestacional fue de 44 semanas correspondiente también a una niña.

Para el peso al nacer, el promedio de peso fue mayor en los niños que en las niñas. El peso mínimo registrado fue de una niña con 500 gramos y el peso máximo también correspondió a una niña con 4570 gramos.

La longitud al nacer en promedio fue mayor en los niños que en las niñas. La longitud mínima y máxima registrada fue por parte de niños, con 40 centímetros y 57 centímetros respectivamente.

En cuanto al índice ponderal neonatal, el promedio de los niños fue menor que la niñas. El IPN mínimo y máximo registrado perteneció a niños, con 1.84 y 5.18 respectivamente.

Gráfico VI SEXO DE LOS RECIÉN NACIDOS DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX NACIDOS EN EL AÑO 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

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En el gráfico VI se puede observar que, en la distribución por sexo de los recién nacidos, no existe diferencia significativa.

Gráfico VII CLASIFICACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL AL NACER POR SEXO DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO – JUNIO 2015.

(n=124)

En el gráfico VII podemos observar que mayor cantidad de niñas nacieron antes de término con respecto a los niños y que esta cantidad representa el 18.6% del total de las niñas. El 79.7% de las niñas nacieron a una edad gestacional a término y el 1.7% postérmino.

En cuanto a los niños, el 13.8% nació antes de término, la mayoría a término y 1.5% postérmino.

Gráfico VIII CLASIFICACIÓN DEL PESO AL NACER EN GRAMOS POR SEXO DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=123)

El gráfico XIV se ilustra que un mayor porcentaje de niñas presentó bajo peso con respecto a los niños, con un 13.6% en comparación al 7.8%, respectivamente. Un porcentaje menor de niñas se observa con peso normal con respecto a los niños, y los recién nacidos macrosómicos sólo representan pequeños porcentajes, donde las niñas representan mayor porcentaje que los niños, con 3.4% y 1.6%, respectivamente.

Gráfico IX CLASIFICACIÓN DEL PESO AL NACER, POR EDAD GESTACIONAL, SEGÚN SEXO DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=123)

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Fuente: Battaglia y Lubchenco, 1967.

El gráfico IX ilustra que la gran mayoría de los recién nacidos tienen un peso adecuado para su edad gestacional, representando el 78% de las niñas y el 84.4% de los niños, sin embargo, se observa un mayor porcentaje de recién nacidos que presentó un peso PEG y GEG pertenecientes al sexo femenino, con respecto a los del sexo masculino.

Gráfico X CLASIFICACIÓN DE LA LONGITUD AL NACER, POR EDAD GESTACIONAL, SEGÚN SEXO DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=94)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Fuente: Battaglia y Lubchenco, 1967.

Según muestra el gráfico X, la mayoría de las niñas y niños presentó una longitud al nacer AEG. En el caso de los niñas, un mayor porcentaje presentó una longitud PEG con respecto a los niños. Un porcentaje mayor de niños presentó una longitud GEG con respecto a las niñas.

Gráfico XI CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE PONDERAL NEONATAL, POR SEXO, DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=94)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

El gráfico XI muestra que la mayoría de niños y niñas tuvieron un IPN normal, sin embargo, para el IPN alto, las niñas presentaron la mayoría con respecto a los niños y similar comparación, pero inversa, se observa para el IPN bajo, donde los niños representan la mayoría en relación con las niñas.

5.1.3 Análisis de las Variables Maternas

Gráfico XII DISTRIBUCIÓN, SEGÚN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PREGESTACIONAL POR EDAD EN LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=188)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Pearson X[2](4) = 27.844 Pr = <0.01 Fuente: Instituto de Medicina de EEUU, 2009.

Según muestra el cuadro XI, destaca que, el mayor porcentaje de gestantes menores de 20 años presentaron un IMC pregestacional normal; el mayor porcentaje de gestantes entre los 20 y 34 años presentaron sobrepeso y, un mayor porcentaje de gestantes mayores de 35 años, presentaron obesidad.

Al realizar el análisis estadístico por medio de Chi cuadrado de Pearson se determinó que el IMC pregestacional depende significativamente de la edad materna.

Cuadro XI ANOVA DE LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL, SEGUN LA EDAD DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=132)

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El cuadro XI muestra, de acuerdo a la prueba ANOVA, que la media de la ganancia de peso gestacional al final del embarazo de las gestantes adolescentes (<20 años), las de 20 a 34 años y las mayores de 35 años (n=132) son iguales; por lo tanto, la ganancia de peso total no depende de la edad de las gestantes.

Cuadro XII ANOVA DE LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL, SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=131)

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Según la prueba ANOVA, en el cuadro XII se puede observar que la media de la ganancia de peso gestacional, al final del embarazo, de las gestantes con IMC pregestacional normal, sobrepeso y obesidad (n=131) no son iguales; por lo tanto, la ganancia de peso gestacional depende del Índice de masa corporal pregestacional.

Cuadro XIII ANOVA DE LA GANANCIA DE PESO POR CONTROL, SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

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En el cuadro XIII se presenta el análisis ANOVA del IMC de cada control completando los 7 controles prenatales. Se puede observar que las medias de IMC por control de las gestantes con IMC pregestacional en las categorías normopeso, sobrepeso y obesidad no son iguales; por lo tanto, el IMC de los controles durante el embarazo dependen de cómo haya estado su estado nutricional antes del embarazo, según IMC pregestacional.

5.1.4 Análisis de las Variables del Recién Nacido

Cuadro XIV ANOVA DE LA LONGITUD AL NACER, SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS DEL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

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Según el análisis ANOVA llevado a cabo en el cuadro XIV, se observa que las medias de las longitudes de los recién nacidos a término como los pretérmino, no son iguales; por lo tanto, la longitud al nacer depende de la edad gestacional al nacimiento.

Cuadro XV ANOVA DEL ÍNDICE PONDERAL NEONATAL, SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS DEL AÑO 2013 DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=94)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

El análisis ANOVA del cuadro XV muestra que las medias del índice ponderal neonatal en los recién nacidos pretérmino y a término, son iguales; por lo tanto, el índice ponderal neonatal no depende de la edad gestacional al nacimiento.

5.1.5 Análisis de las Variables de la Madre con las de los Recién Nacidos

Cuadro XVI ANOVA DE LA LONGITUD DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA TALLA DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=94)

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En el cuadro XVI se observa el análisis ANOVA, donde destaca que las medias de la longitud de los recién nacidos de las gestantes con talla baja, talla media y talla alta, son iguales; por lo tanto, la longitud del recién nacido no depende de la talla materna.

Cuadro XVII ANOVA DE LA EDAD GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=115)

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Con el análisis ANOVA del cuadro XVII, se llega a la conclusión que las medias de la edad gestacional de los recién nacidos en las gestantes con IMC pregestacional normal, sobrepeso y obesas, son iguales; por lo tanto, la edad gestacional al nacimiento no depende del IMC pregestacional de las gestantes.

Cuadro XVIII ANOVA DEL PESO DEL RECIÉN NACIDO, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=114)

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El análisis ANOVA del cuadro XVIII presenta que las medias del peso de los recién nacidos de las gestantes con IMC pregestacional normal, sobrepeso y obesidad, no son iguales; por lo tanto, el peso al nacimiento depende del IMC pregestacional de las gestantes.

Cuadro XIX ANOVA DE LA LONGITUD DEL RECIÉN NACIDO, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=88)

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El análisis ANOVA de la longitud del recién nacido de las madres con estado nutricional normal, sobrepeso y obesidad, arroja que las medias son iguales; por lo tanto, la longitud del recién nacido no depende del IMC pregestacional de las gestantes, como se aprecia en el cuadro XIX.

Cuadro XX ANOVA DEL ÍNDICE PONDERAL NEONATAL, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=88)

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En el cuadro XX se presenta el análisis ANOVA del índice ponderal neonatal de los recién nacidos de las gestantes con IMC pregestacional dentro de lo normal, en sobrepeso y obesidad, donde se observa que las medias son iguales; por lo tanto, el índice ponderal neonatal no depende del IMC pregestacional de las gestantes.

Cuadro XXI ANOVA DE LA EDAD GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=107)

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El cuadro XXI muestra el análisis ANOVA de las medias de la edad gestacional al nacimiento de los recién nacidos de las gestantes que perdieron peso, que tuvieron un incremento bajo, adecuado y elevado al final del embarazo, son iguales; por lo tanto, la edad gestacional de los recién nacidos no depende de la ganancia gestacional al final del embarazo de las gestantes.

Cuadro XXII ANOVA DEL PESO DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=107)

En el cuadro XXII se puede observar el análisis ANOVA donde muestra que las medias de peso de los recién nacidos de las gestantes que tuvieron una pérdida de peso, un incremento bajo, adecuado y elevado al final de su embarazo, son iguales; por lo tanto, el peso al nacer no depende de la ganancia de peso gestacional de las gestantes.

Cuadro XXIII ANOVA DEL ÍNDICE PONDERAL DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA GANANCIA DE PESO GESTACIONAL DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=87)

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El cuadro XXIII presenta que el índice ponderal neonatal de los recién nacidos de las gestantes con pérdida de peso, incremento bajo, adecuado y elevado total al final de su embarazo, sus medias son iguales; por lo tanto, el índice ponderal neonatal no depende de la ganancia de peso gestacional de las gestantes.

Cuadro XXIV ANOVA DE LA EDAD GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA EDAD DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 – 2013. PANAMÁ, MAYO – JULIO 2015.

(n=124)

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En el cuadro XXIV se presenta el análisis ANOVA, donde las medias de la edad gestacional al nacimiento de las gestantes menores de 20 años, de 20 a 34 y mayores de 35 años, son iguales; por lo tanto, la edad gestacional de los recién nacidos no depende de la edad materna.

Cuadro XXV ANOVA DEL PESO DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA EDAD DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=119)

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El análisis ANOVA del cuadro XXV muestra que las medias del peso de los recién nacidos de las gestantes menores de 20 años, de 20 a 34 y mayores de 35, son iguales; por lo tanto, el peso al nacer no depende de la edad de las madres.

Cuadro XXVI ANOVA DEL ÍNDICE PONDERAL DE LOS RECIÉN NACIDOS, SEGÚN LA EDAD DE LAS GESTANTES DEL CENTRO DE SALUD RÓMULO ROUX, CAPTADAS ENTRE LOS AÑOS 2012 - 2013. PANAMÁ, MAYO - JULIO 2015.

(n=94)

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Por último, el ANOVA del cuadro XXVI muestra que las medias del índice ponderal neonatal de los recién nacidos de las gestantes menores de 20 años, de 20 a 34 y mayores de 35, son iguales; por lo tanto, el peso al nacer no depende de la edad de las madres.

5.2 Discusión

El crecimiento infantil ha sido motivo de múltiples investigaciones dada la importancia que tiene en la vida del sujeto en crecimiento y a lo largo de su vida. De acuerdo a la literatura, una gran cantidad de variables influyen en el estado de salud, desde la vida intrauterina hasta llegar a la etapa adulta. Para este estudio, primeramente se hizo un análisis de las características de la población estudiada para posteriormente buscar su relación.

5.2.1 Caracterización demográfica y antropométrica de las madres

Las normas de atención integral de la mujer de Panamá consideran que las gestantes menores de 15 años y las mayores de 35 tienen un alto riesgo obstétrico, sin embargo, en el grupo de las adolescentes, el Instituto de Medicina de los EEUU en el año 2009, estableció que son desde las de menos de 16 años, las que tienen alto riesgo obstétrico. También estableció que, las adolescentes de 16 a 19 años no representan mayor riesgo que las homólogas mayores de 20 años. Dicho esto, en el presente estudio se tomó en cuenta el criterio del IOM.

El porcentaje de gestantes adolescentes con riesgo obstétrico representaban el 4.3% del total de la muestra, seguidas por el 8.6% de las madres mayores de 35 años. Esto nos dice, que el 13% de la población tiene un alto riesgo obstétrico.

En cuanto a la talla materna, la mayoría de la (53.6%) presentaba talla baja, criterio que las normas panameñas toman en cuenta para recomendar un incremento de peso en el rango inferior. Según IOM en el año 2009, no encontraron pruebas suficientes para seguir apoyando esta posición, aunque las mujeres de talla baja tengan una mayor probabilidad de cesárea de emergencia al nacimiento, este riesgo no fue modificado por el incremento de peso gestacional. En esta revisión, también se observó que las mujeres de talla baja no tienen un mayor riesgo de tener recién nacidos PEG, GEG o de retención excesiva de peso en el postparto, en comparación con mujeres más altas. Por esta razón, al tratarse de la mayoría de las gestantes que presentaban talla baja, en la población estudiada, debería recomendarse el incremento de peso dentro del rango, sin hacer énfasis en que deba ser en el límite inferior.

La mayoría de las gestantes (56%) presentaban exceso de peso (sobrepeso y obesidad) antes del embarazo, observándose, también, que la clasificación del estado nutricional pregestacional se pudo relacionar significativamente con la edad de las gesatntes, es decir que, el mayor porcentaje de gestantes con estado nutricional normal se encontraban dentro de las menores de 20 años, el sobrepeso en mayor porcentaje en las gestantes de 20 a 34 años y las obesas en las mayores de 35 años. Esto puede deberse, quizás, al metabolismo acelerado de las más jóvenes, como refiere, también, el Instituto de Medicina de EEUU (Rasmussen y Yaktine, 2009).

Los resultados de este estudio muestran que el porcentaje de gestantes enflaquecidas al final del segundo y tercer trimestres (14.96%,) fue menor en comparación con el 22% que refiere la ENV del 2003. Por otro lado, se detectó que en las adolescentes menores de 20 años el porcentaje de enflaquecidas al final del segundo trimestre (5.4%) fue mayor que en el de los demás grupos de edad coincidiendo con la ENV del 2003, sin embargo, ya al final del tercer trimestre, el porcentaje de enflaquecidas adolescentes fue menor que en el grupo de 20 a 34 años.

Cabe mencionar, que ninguna gestante mayor de 35 años estuvo enflaquecida durante estos momentos del embarazo. Entre las gestantes de más de 20 años, el sobrepeso y obesidad afectaba a casi la mitad de las embarazadas, al final del segundo y tercer trimestres, estos hallazgos son similares a los resultados de la ENV del 2003.

Según el estado nutricional en el primer trimestre de embarazo, el porcentaje de gestantes con estado nutricional normal (37.4%) fue mucho menor que en el 2003 (60.8%), mientras que el sobrepeso y la obesidad se dispararon de un 39.2% a 58.6% en 10 años. Para el final del segundo trimestre del embarazo, el 8.1% había caído en la categoría de enflaquecida en comparación con el 21.9% en el 2003. La misma tendencia se observa en el estado nutricional normal, siendo menor tanto en el segundo (37.2%) y tercer trimestre (37%) en comparación con el 43.8% y el 33.7% respectivamente del 2003. El sobrepeso y obesidad han aumentado, también, al final del segundo y tercer trimestres con 54.7% y 56.2%, respectivamente, en comparación con el 34.3% y el 45% en la ENV. Además, se observó que el estado nutricional medido por el IMC por EG en los siete controles prenatales, dependía del estado nutricional antes del embarazo según IMC pregestacional.

Con la ganancia de peso gestacional, al final del embarazo, no se encontró relación con la edad del madres en este estudio. Por otro lado, la ganancia de peso gestacional depende del IMC pregestacional, esto debido a que se observó que las gestantes con EN normal aumentaron más peso que las que presentaron sobrepeso y obesidad, sugiriendo que estas siguieron las recomendaciones de incremento de peso durante el embarazo. Sin embargo, cuando se observa por separado, destaca que el mismo porcentaje (35.6%) de gestantes tienen un incremento bajo y adecuado, además de 5 casos con pérdida de peso hasta de 7.8 kg.

5.2.2 Caracterización de la antropometría del recién nacido

El crecimiento del feto durante la vida intrauterina se refleja en su antropometría al nacer, sobretodo, en el peso. El crecimiento fetal se determina en gran medida por la disponibilidad de los nutrientes de la madre (Thame et,al, 2004). Esto es de gran importancia, ya que de esta manera se sugiere que una intervención nutricional, incluso antes de la concepción como parte de una educación nutricional integral, podría influir en mejorar el estado nutricional de los recién nacidos en madres con factores de riesgo de malnutrición en el embarazo.

En este estudio se tomaron en cuenta datos de 124 recién nacidos de las 209 gestantes, esto debido a que muchas no asistieron a su control puerperal y algunas otras no se registraron los datos completos. En estos recién nacidos se observó que la distribución por sexo fue similar con 52.4% niños y 47.6% niñas. A partir del sexo se categorizaron las siguientes variables.

El promedio de edad gestacional al nacimiento para ambos sexos fue de 38.6 semanas y por sexo, los niños tuvieron un promedio de 1 semana más que las niñas (39 semanas). El recién nacido pretérmino más pequeño fue una niña con 24 semanas de gestación, la cual murió al tercer día. La edad gestacional máxima fue de 44 semanas de una niña también, sin embargo, esta puede ser una sobreestimación de la edad gestacional, debido a que el método que utilizaron para medirla fue a partir de la fecha de última regla referida por las gestantes, método que la literatura ha demostrado ser inexacto. El 16.1% de los recién nacidos evaluados fueron partos pretérmino, 82.3% a término y 1.6% postérmino. Se observa que un mayor porcentaje de los recién nacidos pretérmino son niñas.

El peso al nacer promedio referido por la ENV del 2003 fue de 3158 gramos, coincidiendo muy cerca con el promedio obtenido en este estudio con 3127 gramos. El promedio de los niños fue mayor que el promedio de las niñas, resultado referido también por Lagos en 1999. El peso mínimo fue 500 gramos correspondiente a la niña de 24 semanas referida anteriormente, y el peso máximo también corresponde a una niña con 4570 gramos. Las niñas pesaron 131 gramos menos que los niños en comparación con la diferencia de 166 gramos obtenida en la ENV. Además, la prevalencia de bajo peso en este estudio (10.6%) fue menor que en la encontrada en la ENV (13%) con diferencias entre ambos sexos (niñas 13.6% y niños 7.8%) también referidas en la ENV.

Otra categorización del peso al nacer es por la edad gestacional al nacimiento, que sugiere un diagnóstico complementario a la categorización estándar por gramos, debido a que diversos estudios han observado que la edad gestacional influye en el tamaño del recién nacido, sobre todo, en el peso al nacer. En Panamá, este indicador no se utiliza en la práctica para la evaluación del recién nacido, y para objeto de este estudio, se utilizaron las curvas de crecimiento intrauterino de Battaglia y Lubchenco, elaboradas en Denver en los años 60, debido a que fueron las pioneras y su uso se generalizó, aunque fueron criticadas en función de la altitud de la región en la que habían sido obtenidos los datos. Posteriormente, se han publicado curvas de crecimiento propias de la población de cada país, como es el caso de Perú, México, Venezuela y Colombia, entre otros, en Latinoamérica y el mundo. Según las curvas de Lubchenco, en este estudio 5.7% de los recién nacidos fueron PEG en contraste con el 10.6% bajo peso según la clasificación anterior. El 81.3% AEG y el 13% GEG en contraste con el 2.4% de recién nacidos macrosómicos. En este último, se puede ver una gran diferencia, debido a que no necesariamente un recién nacido debe pesar más de 4000 gramos para considerarse demasiado grande, sino también que, aunque pese menos, se encuentre demasiado grande para la edad gestacional, por lo que la primera clasificación podría estar subestimando la prevalencia de recién nacidos GEG.

La longitud al nacer promedio también resultó mayor en los niños que en las niñas, donde los niños obtuvieron la mínima longitud (40 cm) al igual que la máxima con 57 centímetros. Para este indicador, también se utilizaron las curvas de Lubchenco para evaluar la longitud al nacer, de acuerdo a la edad gestacional. El 4.3% nació PEG siendo el mayor porcentaje las niñas, el 78.7% tuvo una longitud AEG y el 17% GEG, siendo los niños el mayor porcentaje.

El IPN resulta ser un indicador efectivo en el diagnóstico precoz de alteraciones por malnutrición, sin embargo, es necesario que los valores de referencia sean adaptados a la población en estudio, expresan investigaciones a nivel internacional. En Panamá, este índice no se utiliza en la práctica para la evaluación del recién nacido, por lo que no existen valores de referencia para la población panameña. Se tomaron en cuenta las categorías que refirió Lubchenco solamente para observar el comportamiento de este indicador en la población de este estudio. De acuerdo a este, el 19.1% de los recién nacidos fueron enflaquecidos, quiere decir que, para la longitud con la que nacieron, no pesaron lo suficiente; la mayoría (60.6%) nació eutrófico, es decir, un peso proporcional a su longitud; y, por último, el 20.2% tenía sobrepeso, que se traduce en que el recién nacido pesó más de lo que le correspondía, según su longitud.

Los resultados de este estudio, también, reportaron que la longitud al nacer depende de la edad gestacional al nacimiento, esto mediado, porque durante las últimas semanas de la gestación, el feto se desarrolla más que nada en tamaño, por lo que a menor edad gestacional, menor podrá ser su longitud. Sin embargo, al relacionar la edad gestacional con el IPN, se encontró que este no dependía.

5.2.3 Relación entre los factores maternos y la antropometría del recién nacido

Muchos estudios han referido la relación que hay entre el estado nutricional de la madre antes y durante de la gestación, por lo que correlacionar los factores que pueden influir en el estado nutricional de sus recién nacidos en la muestra estudiada, es sumamente interesante. Cuando factores externos obstaculizan el potencial de crecimiento genético fetal, tanto el feto como la placenta ponen en marcha mecanismos de adaptación morfológicos y funcionales para reducir el desequilibrio. No obstante, cuando estos cambios compensatorios son insuficientes, aparece una limitación del crecimiento o un sobre crecimiento con los consecuentes trastornos intrauterinos y de la salud adulta (Cetin y Cardellicchio, 2010).

Diversos estudios como el de Betancourt y colaboradores, en el año 2010, han tratado de relacionar la talla materna con la longitud del recién nacido, sin embargo en dicho estudio y en este, no se encontró dependencia de la longitud del recién nacido de la talla materna. Según IOM, esto puede estar mediado por muchos otros factores y no solamente de la talla de la madre.

Los resultados del presente estudio reafirman los hallazgos de Thame y colaboradores en el 2004 al observar que el peso al nacer depende del IMC pregestacional de la gestante. Estudios en Chile y Argentina describen que a mayor IMC de la madre, mayor es el peso y la longitud del recién nacido (Sánchez, et al., 2006), sin embargo no se observa del todo en este estudio, donde se pudo relacionar el peso al nacer con el IMC de la gestante, más no la longitud del IMC materno.

En un estudio realizado en gestantes dentro del primer trimestre del embarazo y la observación del aumento de peso durante el curso del embarazo, relacionó directamente estos componentes de la madre con los índices de crecimiento fetal. De tal manera, que dicho estudio y otros existentes dentro de la literatura, proporcionan evidencia que el tamaño del feto parece estar mediado no sólo por el IMC antes de la gestación, sino, también, al aumento de peso de la madre durante el embarazo, y que esta relación opera sobre todo al inicio del embarazo (Thame y col. 2004). Sin embargo, en el presente estudio, no se obtuvieron resultados que pudieran apoyar este planteamiento al no obtener relaciones significativas entre la edad gestacional, el peso al nacer, la longitud y el IPN con la ganancia de peso gestacional y el diagnóstico nutricional en los primeros y posteriores controles. Esto puede estar influenciado, por que la cantidad de mujeres que asistieron al primer control prenatal son pocas (n=99) en comparación con el número de madres que asistió al cuarto control (n=148) y que ya se encontraban en el segundo trimestre de embarazo. En el caso del IPN, no resultó dependiente, debido a que la longitud (la cual se toma en cuenta en su cálculo) de manera aislada no dependía de la talla de la madre. Además, también se encontró que tanto la edad gestacional como el peso al nacer no dependen de la edad materna.

CAPÍTULO VI 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones

Por medio de este estudio, realizado con los datos de las madres y sus recién nacidos del Centro de Salud Rómulo Roux del año 2013, y el análisis de la población y correlaciones entre madres e hijos, se puede concluir lo siguiente:

- De las gestantes estudiada, el 22.5% son adolescentes menores de 20 años, un promedio de 13% de la población tiene un alto riesgo obstétrico al encontrarse menores de 16 años y mayores de 35 años. Se identificó que la mayoría de las gestantes panameñas en este estudio presentaron talla baja (53.6%). El 56% de las gestantes presentan sobrepeso u obesidad antes del embarazo, es decir, más de la mitad de las gestantes presentaron talla baja y además presentan sobrepeso y obesidad. El mayor porcentaje de gestantes normopeso se encuentra dentro de las menores de 20 años; el mayor porcentaje de sobrepeso se encuentra en las gestantes de 20 a 34 años y el mayor porcentaje de obesas se encuentran en las mayores de 35 años, es decir que se observó que entre mayor edad tenía la gestante, incrementaba su peso. El porcentaje de gestantes que inician con un IMC normal se ha reducido drásticamente, desde el 2003, en un 23.4%, en tanto que el sobrepeso y obesidad ha aumentado de un 39.2% a un 58.6% tan solo en 10 años transcurridos.
- Hay menos mujeres enflaquecidas en el segundo y tercer trimestres en este estudio en comparación con la ENV del 2003. Las adolescentes menores de 20 años tuvieron un IMC considerado como enflaquecidas al final del segundo trimestre de embarazo, mayor que otros grupos de edad, coincidiendo con la ENV del 2003. En el tercer trimestre de embarazo, en este mismo grupo de edad, hubo menos enflaquecidas que en las gestantes de 20 a 34 años en el mismo período del estudio del 2003. Más de la mitad de las gestantes mayores de 20 años presentan sobrepeso u obesidad al final del segundo y tercer trimestres, igual que en el 2003. Hay menos prevalencia de gestantes enflaquecidas al final del segundo trimestre que en el 2003. Se observó que la ganancia de peso en los controles depende del estado nutricional previo al embarazo. El estudio del comportamiento del estado nutricional, a lo largo del embarazo por control se vio obstaculizado por la irregularidad de las gestantes para asistir a sus controles prenatales, problema que, además, repercute en que estas no están siendo monitoreadas como establece la norma panameña de atención de a la mujer embarazada. La ganancia de peso al final del embarazo depende del IMC pregestacional, el cual se puede utilizar como predictor del estado nutricional de la gestante al final del embarazo.
- Los recién nacidos tuvieron promedios de edad gestacional muy similares entre los dos sexos. Las niñas presentaron la edad gestacional mínima y también la máxima.
- El peso al nacer promedio fue similar que en la ENV del 2003, que estableció 3158, y en este estudio el promedio fue de 3127 gramos. El promedio de peso al nacer de los niños es mayor que el promedio de las niñas. Las niñas pesaron 131 gramos menos que los niños. La prevalencia de RN bajo peso fue 3% menor que en el año 2003, con diferencia entre sexos: niñas 13.6% y niños 7.8%. Según el PN/EG, el 5.7% de los recién nacidos de este estudio eran PEG, el 81.3% AEG y el 13% GEG, siendo las niñas las que obtuvieron el mayor porcentaje en PEG y GEG. Según el IPN, los recién nacidos enflaquecidos representaron el 19.1% (mayoría niños), 60.6% eutróficos y el 20.2% con sobrepeso (mayoría niñas).
- La talla materna no influye en la longitud al nacer, debido a que existen otros factores como la raza/etnia, exposición a nutrientes y oxígeno, entre otros, que pueden afectar la longitud del recién nacido y no sólo la talla materna de manera aislada.
- El peso al nacer depende del IMC pregestacional, es decir que el estado nutricional de la gestante afecta directamente al peso al nacimiento. No se encontró relación entre la edad gestacional, el peso al nacer, la longitud al nacer y el IPN con la ganancia de peso gestacional en los controles y al final del embarazo. Además, se observó que la edad gestacional y el peso al nacer no dependen de la edad de la madre.

6.2 Recomendaciones

- El profesional de la nutrición tiene el deber de incentivar, en las mujeres en edad fértil, a tener un estilo de vida saludable, sobre todo enfocada a la prevención de posibles riesgos tanto para la madre como para el recién nacido en el período de gestación.
- Se recomienda que las mujeres en edad fértil con malnutrición (ya sea por bajo peso, sobrepeso u obesidad) deba ir a control nutricional como política de prevención primaria en todos los centros de salud que cuenten con el servicio, y, en el caso de que no cuenten con ello, se pueda referir a otra instalación de salud.
- Se debe informar a las mujeres embarazadas sobre los riesgos en ellas y en sus hijos, de una alimentación deficiente, e incentivarlas por medio de grupos de apoyo y otras estrategias para que asistan a sus controles.
- Se recomienda la inclusión de curvas de crecimiento en la Norma de atención integral de la mujer como herramienta complementaria a los criterios ya utilizados para tener una visión más detallada del estado nutricional real de los recién nacidos en Panamá.
- Se sugiere que se estudie de manera periódica el comportamiento del estado nutricional de las madres panameñas, para así crear estrategias oportunas en función a los hallazgos.
- Debido a que la asistencia de las embarazadas a sus controles prenatales en el Centro de Salud Rómulo Roux es irregular, y que este mismo panorama se puede estar dando en otros centros de salud, se recomienda que se incentive activamente a las mujeres a que asistan a sus controles por parte de campañas internas en los Centros de Salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Anexo 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

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Anexo 2. INSTRUCTIVO DE FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Al revisar la tarjeta de seguimiento de caso del programa materno-infantil y su correspondiente historia clínica perinatal contenida en su expediente, primeramente, llene los siguiente datos:

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1. En la sección de la madre, en la casilla de “Gestante”, coloque las iniciales de esta.
2. Seguido de esto, anote su Cédula de Identidad Personal y su edad.
3. En la casilla de la talla, registre el valor en metros.
4. A continuación, en la casilla del Peso Pregestacional o del 1er control, anote el valor en kilogramos.
5. En la tabla de “Controles prenatales”, en la columna de # Control/SDG, coloque las Semanas de Gestación. Siguiendo la misma fila, registre el peso en kilogramos. Haga lo mismo hasta registrar todos los controles a los que haya asistido la gestante, de acuerdo a la división de controles establecido en las normas de atención de la mujer de Panamá.
6. En la fila de al “final del embarazo”, se registra el peso en kilogramos obtenido al final del embarazo.
7. En la sección del “Recién Nacido”, coloque una marca en la casilla del sexo correspondiente.
8. A continuación, anote la edad gestacional al nacimiento en términos de Semanas de Gestación en la casilla correspondiente.
9. En la casilla del Peso al Nacer, coloque el valor en gramos.
10. Registre la Longitud al nacer en centímetros en la casilla correspondiente. Posteriormente, se realizará la categorización de los datos obtenidos, siguiendo los siguientes pasos:

- A partir del dato de la talla materna, clasifique si esta tiene una talla baja (<155 cm), talla media (155 cm) o talla alta (>155) colocando una marca en el recuadro.
- Al tener los datos de talla y peso pregestacional o del primer control de la madre, calcule el Índice de Masa Corporal (IMC)
Pregestacion-l a partir de la fórmula: ,fesoeilks 7
Talla en met-os^
- Después registre el Diagnóstico Nutricional correspondiente al valor del IMC Pregestacional de acuerdo a la clasificación de la OMS:

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- En la sección de controles prenatales, calcule el IMC de cada control, clasificando como Enflaquecida, Normal, Sobrepeso u Obesa, según la tabla de incremento de peso de Atalah y colaboradores. El incremento al final se categorizará con Pérdida, Incremento Bajo, Incremento Adecuado o Incremento Elevado según la siguiente tabla (IOM, 2009):

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- En la sección del Recién Nacido, determine si la Edad Gestacional al nacimiento corresponden a un producto pretérmino, a término o postérmino colocando una marca en la casilla. Esto de acuerdo a la siguiente tabla:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

- Seguido de esto, coloque una “X” encima del recuadro correspondiente si se trata de un peso PEG (pequeño para la edad gestacional), AEG (adecuado para la edad gestacional) o GEG (grande para la edad gestacional) debajo de la casilla de clasificación de acuerdo a la EG. Esto será determinado de acuerdo a la gráfica de Clasificación de los recién nacidos por peso y edad gestacional de Lubchenco y colaboradores, adjunto a este documento.
- Después, coloque una marca en la casilla de acuerdo a la gráfica de Clasificación de los recién nacidos por peso y edad gestacional de Lubchenco y colaboradores, adjunto a este documento, para identificar al recién nacido como PEG, AEG o GEG de acuerdo a la longitud al nacer.
- En la casilla del Índice Ponderal Neonatal, calcule de acuerdo a la
siguiente fó-mula: [Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten] y regístrelo en el espacio.
Longitud en -entímetros[0]
- A partir del valor obtenido por la fórmula, clasifique al recién nacido colocando una marca en la casilla correspondiente de acuerdo a lo siguiente:

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Anexo 3. PLAN DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

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Anexo 4. PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS.

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Anexo 5. PLAN DE TRABAJO O CRONOGRAMA.

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Anexo 6. PLAN DE RECURSOS O PRESUPUESTO

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Anexo 7. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL DEL ADULTO (OMS).

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Anexo 8. GRÁFICA PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA, SEGÚN ÍNDICE MASA CORPORAL (ATALAH, 1997).

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Anexo 9. TABLA PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA, SEGÚN ÍNDICE MASA CORPORAL (ATALAH, 1997).

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Anexo 10. RANGOS DE GANANCIA DE PESO TOTAL, SEGUN INDICE DE
MASA CORPORAL PREGESTACIONAL (IOM, 2009).

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Anexo 11. CLASIFICACIÓN DEL PESO DE LOS RECIÉN NACIDOS (AMBOS SEXOS) POR CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y EDAD GESTACIONAL (BATTAGLIA Y LUBCHENCO, 1967).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anexo 12. CLASIFICACIÓN DE LA LONGITUD DE LOS RECIÉN NACIDOS (AMBOS SEXOS) POR CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y EDAD GESTACIONAL (BATTAGLIA Y LUBCHENCO, 1967).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten