Zur "harm reduction" in Deutschland und den Niederlanden

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das Konzept „harm reduction“
2.1 Die konzeptionelle Ebene
2.2 Die praktische Ebene
2.3 Die politische Ebene

3 Grundlagen der Gesetzgebung
3.1 Internationale Bestimmungen
3.2 „BtmG“
3.3 „Opiumwet“

4 „harm reduction“ in den Niederlanden
4.1 Von Normalisierung und Partizipation
4.2 Ergebnisorientierte Drastellung

5 „harm reduction“ in Deutschland
5.1 Von Abstinenz und Akzeptanz
5.2 Ergebnisorientierte Darstellung

6 Kein „Königsweg“

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

„härter durchgreifen“!

So lautet das Motto der CDU in Hessen, welches durch die gewonnene Kommunalwahl 2003 vor einigen Wochen durch einen großen Teil der Bevölkerung unterstützt wird.

Diese Worte scheinen Lösungen auf Probleme zu versprechen, bzw. anzukündigen. Für mich klingen sie mehr bedrohlich als beruhigend. Ich assoziiere mit ihnen unterschiedliche Dinge:

Durchgreifen in der Erziehung von Kindern, konsequent sein, Autorität, Strafe, Vorenthaltung von Hilfe oder Unterstützung, Reduktion von Verständnis.

„härter durchgreifen“!

Das verbinde ich mit den privaten Security-Diensten, die ich nun immer öfter auf der Zeil, anderen Einkaufsstraßen oder im Bahnhofsviertel von Frankfurt antreffe. Sie sind dafür bekannt, daß sie in besonders brenzligen Situationen besonders „konsequent“ vorgehen, um nicht zu sagen unbarmherzig. Ich sehe sie drogenabhängige Menschen aus Konsumräumen abtransportieren, ich sehe sie obdachlose Menschen von Plätzen vertreiben, ich sehe sie in S-Bahnen Menschen ohne Fahrschein festhalten, reglementieren und belehren...

Hart durchgegriffen hat auch jene Drogenhilfe, die keine Alternativen außer oder ohne Abstinenz wußte oder anbieten wollte, die vieles von dem Willen und dem Charakter ihres Klientels abhängig machte und die Bedingungen, sowie die Konsequenzen für die betroffenen Personen so gut wie ganz außer acht ließ!

Seit dem ist einige Zeit vergangen. Die akzeptierende Drogenhilfe hat sich etabliert und es existieren unterschiedliche Einrichtungen mit unterschiedlichen konzeptionellen Ausrichtungen. In dieser Hausarbeit interessieren mich nun die Grundlagen, Grundgedanken und Vorgehensweisen der Schadensbegrenzung (harm reduction) als Konzept der Drogenhilfe.

Zusammenfassend liegt mein Hauptinteresse darin, herauszufinden, ob und welche Auswirkungen die Betäubungsmittelgesetzgebung, bzw. Drogenpolitik auf das Konzept „harm reduction“ hat und wie sich diese im Vergleich Deutschland und den Niederlanden darstellen.

Außerdem möchte ich die Bereiche herausarbeiten, in denen sich wesentliche Veränderungen vollzogen haben, bzw. aufgrund des Vergleiches feststellen ob es weitere erstrebenswerte Veränderungen in verschiedenen Bereichen gibt.

Die vergleichende Darstellung geschieht anhand grundsätzlicher Merkmale oder Aspekte, die harm reduction direkt oder indirekt betreffen, deren Vorhandensein oder Entwicklung sich aber in jedem Fall in dem Konzept niederschlägt. Da die existierenden Studien sich zwar auf den Gebrauch von Drogen beziehen, aber die Drogenhilfe nur in einigen Punkten berühren, habe ich diese Vorgehensweise gewählt. Aus dem gleichen Grund ist der Teil zu den gesetzlichen Grundlagen etwas ausführlicher dargestellt.

Der Wahlslogan „härter durchgreifen“ hat mich motiviert, mich in dieser Arbeit mit Alternativen zu einer strafenden, autoritären, repressiven Mentalität innerhalb der Drogenhilfe auseinanderzusetzen. Dabei werden folgende Fragen die Arbeit begleiten:

Ist harm reduction eine tatsächliche Alternative oder vertuscht und beschönigt sie die Verhältnisse der Betroffenen? Was verspricht sich niedrigschwellige Drogenhilfe eigentlich davon, wenn sie nur geringfügige Erwartungen an die Menschen stellt? Ist Schadensbegrenzung nicht nur praktisches „Rumgewurstel“ ohne Hintergrund und langfristige Perspektiven?

2 Das Konzept „harm reduction“

Für den feststehenden Begriff „harm reduction“ existieren in Deutschland unterschiedliche Übersetzungen, bzw. Auslegungen, so z.B.: Schadensbegrenzung, Schadensminimierung, Risikominderung oder Schadensreduzierung.

Eine inhaltliche Diskussion läßt sich relativ schnell herbeiführen, wenn man sich nach den Methoden und dem Verständnis von und über harm reduction in der Praxis erkundigt. Die begrifflichen Auslegungen scheinen mit konzeptionellen Überlegungen einherzugehen. Die einen möchten den Schaden begrenzt halten, andere möchten ihn reduzieren oder so gering wie möglich halten, wieder andere bewerten Schaden als Risiko. In diesem Text werde ich selbst von der Schadensbegrenzung schreiben.

Harm reduction ist als internationale Bewegung zu verstehen und gleichzeitig als Konzept internationaler Drogenhilfe.

In Deutschland wurde harm reduction als Konzept innerhalb der akzeptierenden Drogenhilfe bekannt und verbreitet, in einer Phase, in der sich das Drogenhilfesystem im Umbruch befand. Zwei Prozesse waren in dieser Phase richtungsweisend:

Zum einen wurde die Kritik an der traditionellen, abstinenzorientierten Drogenhilfe, ihrer inhaltlichen Ausrichtung, ihrer Wirksamkeit und Reichweite, sowie ihrer Ziele immer lauter.

Zum anderen stiegen, wie in anderen Ländern auch, die HIV-Infektionen und Aidserkrankungen bei den intravenös (iv) applizierenden (appl.) Drogengebrauchern Anfang der 80er Jahre drastisch an. (vgl. Schuller/ Stöver, 1990, S.9)

„ In the past decade, many countries have recognized the need for more pragmatic and adaptive strategies to reduce the risk of HIV transmission among injection drug users.“ (Marlatt, 1998, S.30)

Die akzeptierende Drogenhilfe und mit ihr schadensbegrenzende Projekte und Angebote stellten zu Beginn einen krassen Gegenentwurf zur traditionellen Drogenhilfe dar. Es wurden unterschiedliche Hilfeangebote entwickelt, für Menschen, die unterschiedliche Biographien haben und somit auch unterschiedliche Gewohnheiten und Konsummuster. Für die akzeptierende Drogenhilfe war außerdem von Anfang an klar, „...daß Drogenarbeit und Drogenpolitik untrennbar miteinander verbunden sind.“ (Stöver, 1999, S.12)

Sie plädierte für differenzierte Zielformulierungen und die Akzeptanz des Klienten und seines Drogenkonsums. Eine gesundheitliche und soziale Unterstützung soll für jeden Menschen zugänglich sein und zwar ohne moralische Vorhaltungen, Vorurteile und Alltagstheorien über Abhängigkeit und Sucht. (vgl. Stöver, 1999, S.16)

Die ersten Programme zur Schadensbegrenzung waren vor allem der Spritzentausch/ needle exchange und Kontaktläden für iv appl. Drogengebraucher.

Harm reduction läßt sich auf unterschiedlichen Ebenen begreifen, die ich in den folgenden Punkten darstellen werde.

2.1 Die konzeptionelle Ebene

Dieser Teil des Konzeptes beinhaltet im wesentlichen folgende Aspekte:

- Die Sichtweise des Drogenkonsums.

Harm reduction bedeutet, den Drogenkonsum nicht als unmoralisch oder kriminell zu bewerten. Die Vertreter der Strategie verstehen Drogenkonsum als Lebensstil oder Teil eines Lebensstils, wie andere auch. (vgl. Erickson, 1997, S.8)

Der Drogenkonsum kann von unproblematisch oder experimentell bis problematisch oder für die Person gefährlich sein. Gleiche oder ähnliche Ausprägungen gibt es auch beim Sport, Kaffeegenuß oder der persönlichen Arbeitsweise. Die Sichtweise des Konsums ist also wertneutral.

- Die Sichtweise des Drogenkonsumenten

Ebenso wertneutral wie der Konsum wird auch der Konsument gesehen. Ist der Drogenkonsum legitimiert und wird als „normal“ betrachtet, so kann der Konsument auch als „normal“ angesehen werden und nicht als unmoralisch, krank, kriminell oder abweichend. (vgl. Erickson, 1997, S.8)

- Fokussierung der Probleme

Hier findet sozusagen eine Verschiebung statt. Wird der Drogenkonsum- und konsument nicht mehr selbstverständlich als problematisch betrachtet, ändert sich der Blickwinkel. (vgl. Erickson, 1997, S.8) Anstatt sich ausschließlich mit der Konstitution einer Persönlichkeit oder den Bedingungen einer vermuteten Störung und deren tieferer Bedeutung zu beschäftigen, wie es die traditionelle Drogenhilfe so gerne tat, rücken jene Probleme in den Vordergrund, die durch den Konsum entstehen, bzw. sich verschlimmern und sämtliche Konsequenzen eines schädlichen Gebrauchs.

- Irrelevanz der Abstinenz

Harm reduction lehnt Abstinenz als langfristiges Ziel nicht ab, akzeptiert aber die Entscheidung des Konsumenten weiterhin zu konsumieren. Es geht um realistische Zielformulierung und -bestimmung, die vom Klienten ausgeht, nicht nur den eventuellen Ansprüchen der professionellen Helfer gerecht wird. (vgl.Erickson, 1997, S.8)

- Die Rolle des Konsumenten

Der Konsument ist aktiv und an der Hilfe beteiligt, nicht nur passiver Empfänger. Er wird, wie jeder andere auch, als verantwortliche Person betrachtet, die, erstmal, in der Lage ist, das eigene Leben zu meistern und Konsequenzen zu tragen. (vgl.Erickson, 1997, S.8)

Diese Betrachtungsweise innerhalb der harm reduction stellt eine ganz andere Ausgangssituation dar, um Ziele und Vorgehensweisen zu bestimmen, als in der traditionellen Drogenhilfe.

Um die Aspekte der konzeptionellen Gedanken zu konkretisieren, möchte ich noch 2 weitere Grundannahmen hinzufügen:

Marlatt (1998, S.54) betont die Wichtigkeit des niedrigschwelligen Zugangs der Hilfsangebote. Durch diesen erst kann sich eine Kooperation zwischen Sozialarbeiter und Klient entwickeln, die auf die Bedürfnisse und das Umfeld abgestimmt sind. Indem die Soziale Arbeit dort ist, wo ihr Klientel sich tatsächlich aufhält, können auch die Ziele realistischer gesteckt werden.

„ First, supporters of a low – threshold approach are willing to meet the individual on his or her own terms – to „meet you where you are“ rather than „where you should be.“ (Marlatt, 1998, S.55)

Es besteht, meiner Meinung nach, eine logische Struktur in der Reihenfolge, mit der harm reductin vorschlägt zu arbeiten. Hilfe sollte sich aus den Gegebenheiten ableiten, die bestehen und sich aus der Bedürftigkeit und der Vorstellung der betroffenen Person oder aus den Umstände ergibt. Weitere Ansprüche können sich erst daraus ableiten.

An dieser Stelle erscheint es mir nachvollziehbar, warum die abstinenzorientierte, als hochschwellig konzipierte Drogenhilfe einen geringen Zulauf zu verzeichnen hatte. (vgl.Schuller/Stöver, 1990, S.9)

Weitere Ausführungen unterstützen die Aspekte von Erickson und beziehen sich auf das Ziel der Abstinenz. Obwohl Marlatt ausgehend von den USA berichtet, bestehen Parallelen zur Langzeittherapie in Deutschland.

Zusammenfassend macht er sein Unverständnis über das Ziel der „lebenslangen Abstinenz“ deutlich. (vgl. Marlatt, 1998, S.51) Ich habe es im letzten Punkt schon kurz erwähnt. Trotz hoher Rückfallquoten und geringem Zulauf der traditionellen Drogenhilfe hielt sie an ihrer Orientierung fest. (vgl. Schuller/Stöver, 1990, S.9)

Harm reduction stellt nun eine Alternative dar, zur Dramatisierung des Konsums und der Vorstellung, des z.B. lebenslangen Alkoholikers, der nach einer Therapie nicht mal mehr eine Schnapspraline essen dürfen soll. Harm reduction weiß, daß die Wichtigkeit nicht in Verboten, Vorhaltungen, Ausschließungen und Moralisierung besteht, sondern in der Begrenzung und Minderung von Schaden und Risiken für die Betroffenen. Diese Begrenzung kann mehrere Hilfen beinhalten, auch Abstinenz für unterschiedliche Zeiträume (ein bis zwei Tage, eine Woche, die Phase einer Entgiftung) Abstinenz kann ein Ziel sein, muß es aber nicht und ist in den meisten Fällen nicht die Hilfe, die tatsächlich benötigt wird.

„ Harm reduction is not antiabstinence. Harmful effects of unsafe drug use or sexual acti vity can be placed along a continuum, much like the temperature range indicated on a thermometer.“ (Marlatt, 1998, S.51)

2.2 Die praktische Ebene

In Anlehnung an Erickson (1997) gliedert sich die praktische Ebene in vier Bereiche, die ich im folgenden erläutern möchte:

- Realisierbare Zielsetzungen:

Die Vertreter der harm reduction bevorzugen eine Zielsetzung, die sich in absehbarer Zeit verwirklichen läßt, durch die Berücksichtigung der Lebenswelt, des Lebensstils und des zu erwartenden oder schon bestehenden Risikos für die Klienten. (vgl. Erickson, 1997, S.8) Die Hilfe kann auf längere Zeit angelegt sein, muß es aber nicht. Sie kann erst kurzfristig beginnen und sich mit der Zeit verlängern, ebenso wie der Anspruch gegenüber der Zielsetzung sich verändern kann.

- Pragmatische Hilfestellung

Es gibt, in diesem Sinne, keine festgeschriebenen Hilfen, außer die, die sich aufgrund ihrer Effektivität institutionell durchgesetzt haben. Grundsätzlich sind alle praktischen Hilfen und Angebote erlaubt, die helfen, z.B. Spritzentausch, Kondomvergabe, Beratungen in allen Bereichen, alltägliche Unterstützung.

- Konsumentenzentrierte Angebote

Die Hilfen und Angebote sind an der Situation des Klienten orientiert und sollen, wenn und so weit wie möglich, diese und seine Bedürfnisse miteinbeziehen. (vgl. Erickson, 1997, S.9)

Ein verbreitetes Model ist das ‚peer support‘ (vgl. Heudtlass/ Stöver, 2000, S. 27 – 32) , bei dem Klienten nicht nur einseitig beraten und aufgeklärt werden, sondern sie selbst ihr Wissen an andere Klienten weitergeben, bzw. mit den professionellen Helfern im Austausch stehen. An diesem Beispiel wird deutlich, daß es nicht darum geht, die Klienten zu bevormunden oder als Sozialarbeiterin „alles besser zu wissen“. Es geht grundsätzlich darum, der Klienten und deren Ziele wegen, effektive Methoden zu entwickeln.

- Wahlfreiheit

Die Klienten entscheiden über die Art und Weise der Hilfe oder Prävention und vor allem über deren Inanspruchnahme. (vgl. Erickson, 1997, S.9)

Es wird niemandem die Verantwortung für sein Leben abgesprochen und es besteht immer die Möglichkeit zu wählen.

In Deutschland bezieht sich die Wahlfreiheit tatsächlich ausschließlich auf die niedrigschwelligen Angebote der akzeptierenden Drogenhilfe, da z.B. der gesetzliche Behandlungsanspruch (der in den rechtlichen Grundlagen enthalten sein wird) nur stationäre Langzeittherapien meint.

Marlatt (1998) bezeichnet harm reduction bezüglich der genannten Aspekte als eine Art mitleidsvollen Pragmatismus. Während eine moralisierende Sichtweise den Konsum und den Konsumenten verdammt, die traditionelle Drogenhilfe die Klienten erstmal nicht unterstützt hat ohne den Willen den Konsum ganz aufzugeben, greift harm reduction ein und orientiert sich an den realistischen Bedingungen. Es wir davon ausgegangen, daß kein Leben wie eine gerade Linie verläuft, das nicht ein Auf und Ab beinhaltet. Dieses Zugeständnis, bekannt unter dem Ausspruch „Shit happens“ (Marlatt, 1998, S.56) enthält etwas mitleidsvolles und Verständnis für sämtliche Lebenslagen.

Pragmatismus bedeutet an dieser Stelle also nicht: Verhält sich der Klient moralisch richtig oder falsch? Ist er allen Erwartungen gerecht geworden? Ist er an seiner Situation schuld oder nicht schuld? Ist er psychisch krank? Pragmatismus bedeutet in dieser Hinsicht, das Leben zu leben und die Dinge, Situationen, auch die problematischen, zu bewältigen und Strategien zu finden, sich selbst und andere am Leben zu halten und in schwierigen Situationen die nächstbeste und möglichst hilfreiche Chance zu ergreifen oder anderen die passende Unterstützung zukommen zu lassen. Bei einem Drogennotfall in einem Konsumraum oder auf der Straße sollte sich niemand Gedanken über die Motivation der Person zur Abstinenz machen, sondern sein Wissen über die lebenserhaltende Maßnahme praktizieren. Moralische Überlegungen helfen in einer solchen Situation niemandem, auch wenn der Lebensweg des Klienten niemals von dem Helfer gelebt werden wollte, er es sich fast gar nicht vorstellen kann oder will. Ein gewisses Verständnis und Interesse sollte natürlich existieren, eine professionelle Distanz oder zumindest die Bemühung darum ebenfalls.

Ein oft genanntes Beispiel gilt der Prostitution. Wenn Frauen sich prostituieren, um ihren Konsum und vielleicht noch den des Freundes zu finanzieren, muß die Diskussion über Kriminalität und Moral hinten anstehen. Zuerst ist es wichtig, im Sinne des harm reduction, für genügend Beratung bzgl. HIV und Aids zu sorgen, Kondome und andere schützende Mittel zur Verfügung zu stellen oder dafür zu sorgen, daß die Betroffenen diese erhalten. Weiterhin kann und sollte ein Informationssystem, wie z.B. in Frankfurt bestehen, welches die Frauen so gut es geht vor unangenehmen, gewalttätigen Kunden schützt.

Pragmatismus ist in diesen Zusammenhängen mit Akzeptanz gleichzusetzen, bzw. parallel zu betrachten. Klienten schrecken vor Helfern und Einrichtungen zurück, die ihren Lebensstil nicht akzeptieren und sie dauerhaft belehren wollen. (vgl. Stöver, 1990, S.26)

Abschließend möchte ich zur Darstellung einer ungefähren Wertevorstellung, die Zielehierarchie von Körkel und Kruse (2000) einfügen, die sich auf die Ausführungen von Maslow (1981) beziehen und modifiziert wurde, um die Wichtigkeit der abgestuften Zielsetzung bei Alkoholkonsumenten darzustellen. Marlatt ( vgl. 1998, S. 57) bezieht sich ebenfalls auf Maslow.

An dieser Stelle dient sie einer zusammengefaßten Darstellung über die praktische Vorgehensweise und die Differenziertheit von Zielsetzung:

LEBENSGESTALTUNG und –BEWÄLTIGUNG in ZUFRIEDENHEIT

5. Dauerhafte Abstinenz

4. Verlängerung der alkoholfreien Perioden

3. Reduzierung der Trinkmenge und der Trinkexzesse

2. Sicherung des möglichst gesunden Überlebens

1. Sicherung des Überlebens

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