Präimplantationsdiagnostik in Deutschland. Abzulehnende Technisierung der Fortpflanzung oder begrüßenswerter Fortschritt?

Gliederung:

1 Einleitung

2 Das Verfahren
2.1 Definition
2.2 Verlauf des Verfahrens
2.2.1 Hormonstimulation der Frau sowie Eizellgewinnung
2.2.2 Exkorporale Befruchtung
2.2.3 Kultivierung des Embryos
2.2.4 Embryobiopsie
2.2.5 Analyse der Embryonalzellen
2.2.6 Transplantation des Embryos
2.3 Risiken und Fehldiagnosen

3 Rechtliche Rahmenbedingungen in Deutschland

4 Nutzung der Präimplantationsdiagnostik
4.1 Legale Nutzung und Nachfrage der Präimplantationsdiagnostik in Deutschland
4.2 Möglichkeiten und Gefahren der Präimplantationsdiagnostik

5 Konflikt um ethische Grenzen

6 Fazit

7 Quellenangaben
7.1 Literaturverzeichnis
7.2 Internetquellen
7.3 Interview

1 Einleitung

Wenn ein Paar einen Kinderwunsch hat und durch die vorliegende Gefahr von erblich bedingten Krankheiten oder aus anderen Gründen den Drang nach mehr Sicherheit für das noch ungezeugte Kind verspürt, kann es vorbeugend verschiedene ärztliche Behand­lungen in Anspruch nehmen. In der heutigen Zeit ist die Humangenetik, die Lehre der Vererbung des Menschen^[1], so weit fortgeschritten, dass durch pränatale Unter-suchungen das Risiko auf Fehlgeburten sowie einige schwerwiegende Erbkrankheiten vermindert werden kann. Ein Beispiel für die pränatale Untersuchung, die vorgeburtliche Untersuchungen, ist die Amniozentese, die Fruchtwasseruntersuchung.

Eine Kategorie der pränatalen Diagnostik (PND) ist die Präimplantationsdiagnostik. Diese unterscheidet sich vor allem dadurch von anderen vorgeburtlichen Unter-suchungen, dass sie exkorporal, das bedeutet außerhalb des menschlichen Körpers, angewandt wird. Die Voraussetzung für eine solche Untersuchung ist, dass ihr eine In-vitro-Fertilisation (IVF), die künstliche Befruchtung, vorausgeht, damit ausschließlich erkennbar gesunde Embryonen in den Mutterleib eingesetzt werden können.

Diese Facharbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob die Präimplantationsdiagnostik in der Bundesrepublik Deutschland ein begrüßenswerter Fortschritt zur Verringerung der hohen Embryonen-, Säuglings- und Kindersterblichkeit, oder eher eine abzulehnende Technisierung der menschlichen Fortpflanzung und somit eine weitere Form der Selektion ist, über die der Mensch sich zu entscheiden nicht anmaßen darf. Dazu werden die bekannten Fakten, bestehenden Möglichkeiten sowie der rechtliche Hintergrund dargelegt und die Größe der Gefahren als auch der Vorzüge der Präimplantationsdiagnostik miteinander abgewogen.

2 Das Verfahren

2.1 Definition

Die Präimplantationsdiagnostik (PID oder eng.: preimplantation genetic diagnosis = PGD) ist eine Form der pränatalen Diagnostik. Bei dieser werden durch IVF gezeugte Embryonen mit Hilfe von Medizinern wenige Zellen entnommen, welche auf mono­genetische Erkrankungen im Erbgut und Anomalien der Chromosomen untersucht werden.^[2] So können Genschäden, bspw. Chorea Huntington, das Down-Syndrom (Trisomie 21), die Blutkrankheiten Sichelzellenanämie, Hämophilie A und B sowie viele weitere Erkrankungen, die das Leben eines Menschen nachhaltig negativ beeinflussen, frühzeitig erkannt werden.^[3] Nicht überlebensfähige oder erkennbar an ihrem Erbmatherial schwerwiegend „erkrankte“ Embryonen werden vernichtet.^[4] Somit kann ein möglicher Schwangerschaftsabbruch auf Grund einer Erkrankung des Embryos vorgebeugt werden.

Es besteht ebenfalls die Möglichkeit mit Hilfe der PGD das Geschlecht des Embryos sowie bestimmte erbliche Eigenschaften auszuwählen, wodurch so genannte „Retterbabys“, beispielsweise Geschwisterkinder, die als Stammzellenspender in Frage kommen, erzeugt werden könnten.^[5] Aus diesen Gründen ist die PGD in allen Ländern individuell rechtlich geregelt.

2.2 Verlauf des Verfahrens

Um das Vorgehen bei der Diagnostik von Erbkrankheiten besser nachvollziehen zu können, wird in diesem Teil zusätzlich der Vorgang der In-vitro-Fertilisation (IVF) beschrieben.

2.2.1 Hormonstimulation der Frau sowie Eizellgewinnung

Die Hormonstimulation ist der erste Schritt der IVF. Hierbei werden zuerst die Eierstöcke der Frau mit Hilfe von Hormontabletten stimuliert. Nach etwa zwei Wochen ist die benötigte Follikelgröße erreicht, sodass der Frau, in den meisten Fällen unter Narkose, durchschnittlich 12 gereifte Eizellen mit Hilfe der transvaginalen Follikelpunktion unter Ultraschallkontrolle entnommen werden. Dieser Eingriff birgt Risiken wie z.B. Infektionen oder Blutungen.

2.2.2 Exkorporale Befruchtung

Es gibt zwei Verfahren zur Befruchtung der Eizelle mit durch Masturbation gewonnenem Sperma, nachdem beide einer Untersuchung und Aufbereitung unterzogen worden sind. Eine Variante ist die konventionelle IVF. Dabei werden ca. 50.000 Spermien pro Eizelle zu einem Nährmittel hinzugefügt.^[6] Nach 15-20 Stunden wird durch eine mikroskopische Untersuchung der Befund festgestellt sowie befruchtete Eizellen mit mehr als einem Pronuklei auf Grund des hohen Fehlgeburtenrisikos aussortiert.^[7] Der zweite und häufiger genutzte Weg ist die intrazytoplasmatische Spermatozoen-injektion (ICSI). Bei diesem Vorgang wird ein Spermium nach strenger Untersuchung immobilisiert und anschließend mit Hilfe einer Injektionspipette in das Zytoplasma der Eizelle injiziert.^[8]

2.2.3 Kultivierung des Embryos

Die befruchtete, sich im Vorkernstadium befindende Eizelle wird auf ein frisches Kulturmedium gesetzt. Auf diesem reift sie so lange in einem Brutschrank, bis ihr Entwicklungsstadium einen Embryonaltransfer zulässt. Dieser Zustand ist nach einer durchschnittlichen Dauer von 48 Stunden erreicht.^[9]

Falls die Frau unvorhergesehen erkranken sollte oder sich ein anderer Zwischenfall ereignet, werden die Embryonen in flüssigem Stickstoff bei einer Temperatur von -196°C zwischengelagert (kryokonserviert), sodass sie in einem späteren Zyklus eingesetzt werden können.^[10]

2.2.4 Embryobiopsie

Bei den Embryobiopsien gibt es ebenfalls zwei verschiedene Methoden, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten ausgeführt werden. Die Blastomerbiopsie wird in Deutschland am vierten Tag nach der Befruchtung durchgeführt, wenn mindestens das 8-Zell-Stadium erreicht ist. Dabei wird dem Embryo eine pluripotente Zelle, d.h. eine Zelle, die sich nicht mehr zu einem kompletten Organismus entwickeln kann, entnommen.^[11] In anderen Ländern wird diese Form der Biopsie in einem früheren Stadium mit einer noch totipotenten Zelle, die sich zu einem kompletten Organismus entwickeln kann, angewandt, was jedoch schwerwiegende Folgen, wie Missbildungen, für den Embryo haben kann.^[12]

Die Blastozystenbiopsie setzt ein, wenn der Embryo ca. fünf bis sechs Tage nach der Befruchtung als Blastozyste gilt. Zu diesem Zeitpunkt besteht der Embryo aus der inneren Zellgruppe, dem Embryoblast, der im Laufe der Zeit zum Fötus heranwächst, und der äußeren Zellgruppe, dem Throphoblast, aus dem sich die Plazenta entwickelt.^[13] Bei dieser Form der Biopsie können bis zu 10 Trophoblastzellen problemlos entnommen werden, was die Sicherheit der Diagnose erheblich steigert.^[14]

2.2.5 Analyse der Embryonalzellen

Ebenfalls bei den Analysetechniken der einzelnen Zellen haben sich zwei Vorgehens-weisen durchgesetzt. Eine davon ist die Polymerase-Kettenreaktion, die einen Nachweis für Veränderungen in der Abfolge der DNA-Bausteine liefert, die schwere Erkrankungen nach sich ziehen.^[15] Mit Hilfe dieser Technik werden monogene Defekte, wie bspw. die Muskeldistrophie Deuchenne, erkannt.

Einen Nachweis für „numerische[n] oder strukturelle[n] Chromosomenaberrationen“^[16] liefert die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (eng.: fluorescence in suit hybridization = FISH), indem spezifische DNA-Sequenzen mit Hilfe eines Fluoreszenzfarbstoffes markiert und unter Anregung mit UV-Licht zum Leuchten gebracht werden.^[17] Auf diese Weise lassen sich Krankheiten wie das Down-Syndrom aber auch das Geschlecht des Embryos feststellen. Vor allem auf Grund ihrer schnellen und „sauberen“ Durchführbarkeit hat diese Methode große Vorteile, jedoch ist die Gefahr einer Fehldiagnose sehr hoch. Diese kann durch die Untersuchung einer zweiten Zelle erheblich verringert, jedoch nicht vermieden werden.^[18]

2.2.6 Transplantation des Embryos

In der Regel werden pro Behandlungszyklus ein oder mehrere Embryonen vier bis fünf Tage nach der Befruchtung in die Gebärmutter eingesetzt. Dieser Vorgang geschieht mit Hilfe eines Katheters, der transvaginal und transzervikal, also durch den Gebärmutterhals, eingeführt wird. Durch diesen werden ausgewählte Embryonen geleitet, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Nidation, der Einnistung der befruchteten Eizelle in die Gebärmutterschleimhaut, bei 15% liegt. Die vom Embryonenschutzgesetz (ESchG) vorgegebene „Dreierregel“ besagt, dass unter keinen Umständen mehr Eizellen entnommen werden dürfen, als die Gebärmutter pro Zyklus aufzunehmen in der Lage ist. Somit beschränkt sich die Zahl der zu transplantierenden Eizellen auf drei.^[19]

Eine neue Form der Transplantation ist der „elective single embryo transfer“ (eSET), bei der die Embryonen nach Untersuchungen in verschiedene Entwicklungsstufen eingeteilt und der Embryo pro Zyklus eingesetzt wird, der die höchste Nidations-wahrscheinlichkeit besitzt.^[20] Somit wird die Wahrscheinlichkeit einer Mehrlings-schwangerschaft ausgeschlossen.

2.3 Risiken und Fehldiagnosen

Die Risiken der PGD gleichen denen der IVF ohne PGD. Demnach liegt die größte Gefahr in einer Infektion der Gebärmutter sowohl bei der Eizellentnahme als auch dem Embryonentransfer. Der einzige Unterschied besteht darin, dass in 0,5-2% der Fälle durch die starke hormonelle Stimulation der Frau zur Eizellgewinnung ein Ausbruch des ovariellen Überstimulationssyndroms möglich ist. Dessen mögliche Folgen sind eine lebensbedrohliche Hämokonzentration mit Elektrolytverschiebung, Thrombosen sowie eine verschlechterte Nierenperfusion.^[21]

Weitere Risiken bestehen darin, dass bei der exkorporalen Befruchtung die Wahrschein­lichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft um ein Vielfaches höher ist als bei einer natürlichen Befruchtung. Dies liegt an der Einsetzung von mehreren Embryonen, um die Chancen auf eine Nidation zu steigern. Durch neue Verfahrensformen, wie der oben beschriebenen eSET, wird dies jedoch in den meisten Fällen ausgeschlossen. Außerdem führt eine Behandlung wie die PGD zu einer hohen physischen sowie psychischen Belastung der Eltern. Physisch durch die hormonellen und transvaginalen Behandlungen der Frau, psychisch durch den Druck, der aus der Entscheidung resultiert, bei einem positiven Befund Embryonen vernichten zu lassen. Dazu gehören ebenfalls Hoffnungen aber auch Ängste vor dem Ausgang der Behandlung.

Wegen der Komplexität des Verfahrens sowie der Tatsache, dass pro Embryo lediglich zwei Zellen für eine Diagnose zur Verfügung stehen, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Fehldiagnose bei ca. 5-10%.^[22] Gründe dafür sind in den meisten Fällen Diagnosen, die keine Erbkrankheit feststellen, obwohl der Embryo ein Träger einer solchen ist. Diese Untersuchungsergebnisse nennt man „falsch negativ“. Durch das „Allelic dropout“, was die Untersuchung von nur einem statt beider Allele beschreibt, oder durch Verunreinigung mit Fremd-DNA können diese entstehen.^[23] Außerdem können Fehldiagnosen auf Grund des Mosaizismus entstehen, was bedeutet, dass die verschiedenen Zellen des Embryos ein unterschiedliches Erbmaterial besitzen^[24], was auf einen Fehler bei der Mitose zurück zu führen ist.^[25]

Zur Überprüfung der Diagnose wird in den meisten Fällen zu einer Pränataldiagnostik geraten, damit das Risiko eines geschädigten Embryos weiter reduziert werden kann.

3 Rechtliche Rahmenbedingungen in Deutschland

Viele Jahre sind Politik, Medizin und Justiz davon ausgegangen, dass die PGD durch den § 1 Abs.1 Nr.2 des Embryonenschutzgesetzes (ESchG) verboten sei. Dieses besagt, dass „zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbei zu führen“, verboten ist. Zudem droht im § 2 Abs.1 eine Freiheits- und oder Geldstrafe, falls ein Embryo „zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck (…) verwendet“ wird. Am 03.03.2000 wurde zum ersten Mal über eine Legalisierung der PGD in der Bundesärztekammer diskutiert und ist unter strengen Richtlinien befürwortet worden. Jedoch ist die Zustimmung nach einer Aussage von Herrmann Hepp verebbt, in der er das ESchG zu umgehen versuchte, wobei er die Sichtweise auf den Embryo nachteilig verstellte.^[26] In den darauf folgenden Jahren wurden Versuche unternommen, das ESchG abzuändern, wie beispielsweise in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Da man noch immer davon ausging, dass die PGD durch das ESchG ausgeschlossen sei, wurde die PGD von dem am 31.06.2009 verabschiedeten Gendiagnostikgesetz ausgespart.^[27]

[...]

^[1] Vgl.: Propping, in: Korff/Beck/Mikat, „Bioethiklexikon“, S. 246

^[2] Vgl.: Stockram, „Recht auf Nachwuchs“, 2011

^[3] Vgl.: Stockram, a.a.O, 2011

^[4] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 19

^[5] Vgl.: Deutsches Referenzzentrum für Ethik in den Biowissenschaften, „Retter-Geschwister“

^[6] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 34, aus: Diedrich/Weiss/Felderbaum, in: Diedrich, „Weibliche Sterilität“, S. 380 (396 ff.)

^[7] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 34

^[8] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 34, aus: Küpker/Al-Hasani/ Diedrich, in: Diedrich, „Weibliche Sterilität“, S. 570 (572 ff.)

^[9] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 35

^[10] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 35

^[11] Vgl.: Grob, „Präimplantationsdiagnostik (PID): Ablauf der Präimplantationsdiagnostik“, 14.02.2013

^[12] Vgl.: Biotechnologie.de, „PID: Debatte um Erbgutcheck bei Embryonen“

^[13] Vgl.: Bals-Pratsch/Dittrich/Frommel, „ Wandel in der Implementation des Deutschen Embryonen- schutzgesetzes“, 2010, S. 87-95

^[14] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 36

^[15] Vgl.: Biotechnologie.de, a.a.O.

^[16] Böcher, a.a.O., 2004, S. 40

^[17] Vgl.: Biotechnologie.de, a.a.O.

^[18] Vgl.: Böcher, a.a.O., 2004, S. 40 f.

^[19] Vgl.: Grob, „Präimplantationsdiagnostik (PID): Ablauf der Präimplantationsdiagnostik“, 14.02.2013

^[20] Vgl.: schw. Bundesamtes für Gesundheit, „Erläuterungen zur Änderung von Artikel 119 BV sowie des Fortpflanzungsmedizingesetzes (Präimplantationsdiagnostik)“, 19.05.2011, S. 21

^[21] Vgl.: Schmider, „Die Präimplantationsdiagnostik als Herausforderung für Medizin und Gesellschaft“, 2010, S. 37 f.

^[22] Vgl.: Murken, „Pränatale Diagnostik“, in: Murken/ Grimm/Holinski-Feder, „Humangenetik“, 2006

^[23] Vgl.: schw. Bundesamtes für Gesundheit, a.a.O., 19.05.2011, S. 21

^[24] Vgl.: Instituto Bernabeu, „Mosaizismus“,

^[25] Vgl.: schw. Bundesamtes für Gesundheit, a.a.O., 19.05.2011, S. 21

^[26] Vgl.: Deutsches Ärzteblatt, „Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie der Bundesärztekammer Präimplantaionsdiagnostik: Auftakt des öffentlichen Diskurses“, 03.03.2000, S. A-505 ff.

^[27] Vgl. Spieker aus: Hillhube/Gärditz/Spieker, „Die Würde des Embryos“, 2012, S. 11 f.