Qualitätsmanagement in ambulanten Pflegeeinrichtungen

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Zusammengehörigkeit der Begriffe Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Sozial- und Gesundheitswesen
2.1 Was ist Qualität?
2.2 Warum kann Qualität nur durch Qualitätssicherung verbessert werden?
2.3 Warum muss ein Qualitätsmanagement in den Einrichtungen eingeführt werden?

3 An welche gesetzlichen Grundlagen und Rahmenbedingungen sind
Pflegeeinrichtungen gebunden?
3.1 Warum entstand das Pflegeversicherungsgesetz?
3.2 Was beinhaltet der § 80 SGB XI?
3.3 Welche wichtigen Veränderungen ergaben sich aus dem PQsG für die
ambulanten Pflegeeinrichtungen?
3.4 Welche Gemeinsamkeiten bestehen zwischen dem § 80 SGB XI und dem PQsG?
3.5 Warum entstand der Entwurf einer Pflege- Prüfverordnung und Prüfhilfe nach
§ 118 SGB XI
3.6 Weshalb ergab sich die Notwendigkeit der Entstehung eines Entwurfes des
Fünften Gesetzes zur Änderung des SGB XI (Fünftes SGB XI-
Änderungsgesetz)?

4. Was beinhalten die gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege?
4.1 Ziele der gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe
4.2 Warum kann man die drei Qualitätsebenen der Pflegequalität nicht trennen?
4.3 Anforderungen an die Strukturqualität in privaten ambulanten
Pflegeeinrichtungen anhand der gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe
4.4 Sächliche Voraussetzungen der Strukturqualität
4.5 Personelle und organisatorische Vorraussetzungen der Strukturqualität
4.6 Leistungsdarstellung der Pflegeeinrichtung für den Kunden
4.7 Die Umsetzung der Prozessqualität in der Pflegeeinrichtung
4.8 Ergebnisqualität als Überprüfung der geleisteten Arbeit

5. Schlussgedanken

6 Quellen- und Literaturverzeichnis

Anhang

1 Einleitung

November 2002, mein erster Einsatz bei einer Pflegeeinrichtung in Mecklenburg-Vorpommern:

Routinemäßig begann ich in diesem ambulanten Pflegedienst mit einem Vorabcheck zur Vorbereitung einer MDK Prüfung nach dem § 80 SGB XI. Sehr schnell stellten sich große Defizite in der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität heraus. Abgesehen davon, dass u.a. kein Pflegeleitbild, Pflegekonzept, Stellenbeschreibungen für die Mitarbeiter, Fortbildungsplan usw. vorhanden waren, verfügte diese Einrichtung über Dokumentationsmappen, in denen ich gerade mal Leistungsnachweise, sehr spärliche Stammdaten, ein Medikamentenblatt und ein kariertes Blatt, das so genannte Berichteblatt, auf denen täglich die Verrichtungen der Grundpflege eingetragen wurden, vorfand. Zur Durchführung der Ergebnisqualität konnten keine Angaben gemacht werden.

Die Pflegedienstleiterin nahm diese Defizite mehr mit einem Lächeln, als dem nötigen Ernst zur bestehenden Sachlage auf.

Als „Beraterin für interne Fortbildungen und Qualitätssicherung in pflegerischen Einrichtungen“ betreue ich private ambulante Pflegeeinrichtungen.

Alle Pflegeeinrichtungen sind nach den „Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung“, lt. § 80 SGB XI, sowie den Änderungen des SGB XI im Rahmen des Pflegequalitätssicherungsgesetzes (PQsG) aus der Gesetzgebung von

Januar 2002 zu einem internen Qualitätsmanagement verpflichtet.

Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sind Begriffe, mit denen im Gesundheitswesen in der heutigen Zeit nur so „jongliert“ wird.

Die Mitarbeiter sind durch die Qualitätsanforderungen und deren Umsetzung in die Praxis größtenteils überfordert und verunsichert, da ihre tägliche Arbeit hauptsächlich in der Betreuung kranker oder pflegebedürftiger Menschen besteht. Der enorme Druck, in Bezug auf Aufgaben, Zeit und Kosten, der durch diese gesetzlichen Anforderungen entsteht, stellt die Pflegeeinrichtungen vor gewaltige Probleme.

Durch meine tägliche Arbeit helfe ich den Pflegeeinrichtungen, die Notwendigkeit für diese Gesetzmäßigkeiten verständlich zu machen, die Anforderungen der Kranken- bzw.

Pflegekassen schrittweise in die Praxis umzusetzen und ein Qualitätsmanagement in den

Einrichtungen aufzubauen. Dieses kann ich nur sehr langsam und behutsam einführen,

ansonsten stoße ich bei den Mitarbeitern nur auf Widerstand, Frust und auch Ablehnung.

Vorwiegend bin ich in privaten ambulanten Einrichtungen tätig und darum auch meine Facharbeit „Qualitätsmanagement in privaten ambulanten Pflegeeinrichtungen“.

Ich möchte mit meinem Thema diesen Einrichtungen die Gesetze zur Qualitätssicherung, die Zusammenhänge zwischen den einzelnen Gesetzmäßigkeiten und die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in ambulanten Pflegeeinrichtungen erläutern. Weiterhin möchte ich verschiedene Begriffe rund um die Qualität, die die Pflegeeinrichtungen kennen sollten, erklären.

Meine Abschlussarbeit stellt für mich eine eigene Herausforderung und eine neue Arbeitsgrundlage für meine tägliche Arbeit dar.

2 Die Zusammengehörigkeit der Begriffe Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Sozial- und Gesundheitswesen

2.1 Was ist Qualität?

Unter dem Begriff Qualität versteht jeder etwas anderes. „Qualität lässt sich nicht in einem Wort oder einer Kenngröße definieren, sie setzt sich vielmehr aus einer Vielzahl von materiellen und immateriellen Eigenschaften zusammen, so dass objektive und subjektive Komponenten das Qualitätsurteil beeinflussen.“ 1)

Die wohl häufigste Definition für den Begriff Qualität übernehme ich aus der DIN ISO 8402:

„Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen.“ Festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse sind u.a.: das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI), die Gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung, das PQsG, das Krankenversicherungsgesetz (SGB V), Pflegeverträge, das BGB, das Strafgesetzbuch, das BSG, das Infektionsschutzgesetz, wissenschaftlich fundierte Pflegestandards.

Bezogen auf die Pflege definierte Schiemann 1990: „Pflegequalität ist der Grad an Übereinstimmung zwischen den anerkannten Zielen der Berufsgruppe und dem erreichten

Erfolg in der Pflege.“ 2)

In den Pflegeeinrichtungen spiegelt sich Qualität so wider, wenn die tatsächlich täglich

ausgeführte Pflege mit der vorher gestellten Zielsetzung übereinstimmt. Ziel der Qualität in

der Pflege sind Kundenzufriedenheit und Beseitigung von aufgetretenen Fehlern und Mängeln. Der Kunde äußert heutzutage genau seine Vorstellungen und Wünsche, die bindend für die Pflegeeinrichtung im Pflegevertrag festgelegt werden. Das Erreichen von Qualität erfolgt durch die gemeinsame Ermittlung der Kundenanforderungen und die Einhaltung und Erfüllung dieser durch die Pflegeeinrichtung. Wenn der Kunde aus seinem Blickwinkel zufrieden ist, so leistet die Einrichtung Qualität. Um dieses Ziel zu erreichen, werden motivierte Mitarbeiter benötigt und der gesamte Aufbau und alle Abläufe in der Pflegeeinrichtung müssen gut organisiert sein. Eine gute Führungsarbeit ist die Basis für eine gute Pflegequalität. Qualität muss ein echtes Anliegen der Leitungskräfte sein. Nur ein Führungsverhalten, dass klare Ziele aufzeigt und alle Mitarbeiter für innovativ (erneuernd, verbessernd) und kreativ zu gestaltende Veränderungen gewinnen kann, ist in der Lage, dieses Ergebnis zu erreichen. Jede Pflegeeinrichtung muss für sich herausfinden, wie ihre zu erreichende Qualität aussehen soll, wie sie diese transparent für alle Beteiligten gestalten kann, wie die Überprüfung erfolgen soll und wie sie letztendlich dem Kunden nachgewiesen werden kann.

„Qualität ist ein Ergebnis von Vision, Planung und harter Arbeit“ MDK Rheinland Pfalz 3)

Fazit für die Pflegeeinrichtungen: Die Qualität einer Einrichtung muss nachweisbar und an den Ergebnissen messbar sein. Für ihre Qualität und Qualitätssicherung ist jede Einrichtung selbst verantwortlich.

2.2 Warum kann Qualität nur durch Qualitätssicherung verbessert werden?

Nur durch Qualitätssicherung kann Qualität in der Pflege garantiert werden. Sie ist eine gesetzliche Forderung und im § 80 SGB XI und PQsG fest verankert.

Qualitätssicherung erfolgt durch externe und interne Maßnahmen. Diese sind Vorgaben und Tätigkeiten, die dazu dienen, das vom Gesetzgeber gefordertes Qualitätsniveau zu entwickeln, zu erreichen und zu erhalten.

Die interne Qualitätssicherung muss durch jede Pflegeeinrichtung selbst erfolgen. Zu den internen Maßnahmen gehören z.B. Einrichten von Qualitätszirkeln, Arbeiten mit Standards,

Benennen eines Qualitätsbeauftragten, Durchführung von Pflegevisiten und Kundenbefragungen.

Zu den externen Maßnahmen gehören u.a. Überprüfungen nach den

„Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung“,

§ 80 SGB XI durch den MDK.

Qualitätssicherung erfolgt weiterhin durch die Anwendung von vorgegebenen wissenschaftlich fundierten Standards z.B. Expertenstandard Dekubitus, Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege, Hygienestandard des R.-Koch- Instituts und deren Umsetzung in der täglichen Arbeit.

Qualitätssicherung beschreibt die systematischen Tätigkeiten, die zu einem Qualitätsmanagement gehören. Durch die Einführung des PQsG reicht es nicht mehr aus, dass die Pflegeeinrichtungen eine Qualitätssicherung nachweisen, sondern die Träger der Einrichtung müssen ein umfassendes Qualitätsmanagement entwickeln und sind lt. § 112 SGB XI für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich.

2.3 Warum muss ein Qualitätsmanagement in den Einrichtungen eingeführt werden?

Im Unterschied zur Qualitätssicherung umfasst das Qualitätsmanagement alle Tätigkeiten, Ziele und Mittel einer Pflegeeinrichtung, sowie deren komplexe Beziehung zueinander, die für die Erbringung und ständige Verbesserung der Pflege notwendig sind. Weiterhin wird die Verantwortlichkeit der Aufgabenverteilung genau festgelegt.

„Qualitätsmanagement schafft die Rahmenbedingungen für die Erhaltung von qualitätssichernden Systemen.“4)

Die Entscheidung für ein Qualitätsmanagement und dessen Einführung muss auf oberster Leitungsebene gefällt werden. Eine Umsetzung kann jedoch nur gelingen, wenn eine positive Einstellung von „oben nach unten“ vermittelt wird. Für mich ist es in einigen

Pflegeeinrichtungen schwer ein Qualitätsmanagement einzuführen, wenn der

Pflegedienstinhaber die Notwendigkeit dafür nicht erkennt oder nicht einsehen will, warum er oder seine Mitarbeiter jetzt alle Voraussetzungen (Strukturqualität), ablaufenden Prozesse (Prozessqualität) und Ergebnisse (Ergebnisqualität) in der Pflege schriftlich fixieren und

glaubhaft nachweisen müssen. Andererseits muss die Akzeptanz eines Qualitätsmanagements nicht nur „von oben“, sondern auch „von unten“ kommen, und gefördert werden, d.h. ein

Qualitätsmanagement muss von der obersten Leitungsebene bis in die unterste Hierarchieebene und umgekehrt gelebt werden. Darum muss in den Einrichtungen eine

bewusste Auseinandersetzung mit diesem Thema erfolgen und für alle Mitarbeiter müssen klare Ziele und Vorstellungen erarbeitet, festgelegt und vermittelt werden.

Bei der Umsetzung des Qualitätsmanagements dürfen nicht nur die internen Prozesse der Pflegeeinrichtung beachtet werden, sondern auch die zahlreichen Erwartungen und Anforderungen der Kunden, sowie Aspekte der Wirtschaftlichkeit und Anforderungen des Gesetzgebers.

Darüber hinaus müssen sowohl die Prozesse, als auch die Ergebnisse kontinuierlich ausgewertet werden, um sicherzustellen, dass die Ziele der Pflegeeinrichtung auch wirklich erreicht werden und die Prozesse so festgelegt sind, dass sie für die Zielerreichung geeignet sind. Bei Nichterreichung der Zielsetzung müssen dann Maßnahmen ergriffen werden, die diese Abweichungen korrigieren. Ein Qualitätsmanagement sollte überschaubar bleiben, darum ist es anfangs besser, kleinere Vorhaben anzugehen und wirklich zu realisieren, z.B. Erarbeitung von Pflegestandards, Pflegeleitbild oder eines Einarbeitungskonzeptes, als große langwierige Projekte, wie z.B. die Erarbeitung eines Qualitätshandbuches oder Hygienekonzeptes, nicht fertig zu stellen.

Wird bei der Qualitätssicherung vorwiegend die Strukturqualität beurteilt, so wird beim Qualitätsmanagement auch die Prozess- und Ergebnisqualität der Pflegeleistung als Beurteilungskriterium einbezogen. Dabei wird nicht nur das Ergebnis bewertet, sondern darüber hinaus soll durch das Qualitätsmanagement eine ständige Qualitätsverbesserung erzielt werden.

3 An welche gesetzlichen Grundlagen und Rahmenbedingungen sind Pflegeeinrichtungen gebunden?

3.1 Warum entstand das Pflegeversicherungsgesetz?

Das Pflegeversicherungsgesetz (Pflege VG), Gesetz zur sozialen Absicherung der Pflegebedürftigkeit, am 28.05.1994 veröffentlicht, wurde dem Sozialgesetzbuch als elftes

Buch Soziale Pflegeversicherung, SGB XI angefügt. Das SGB XI ist die rechtliche Grundlage für die Betreuung und Pflege pflegebedürftiger Menschen unabhängig vom Alter, Geschlecht

und sozialem Status.

Vor Veröffentlichung des Pflege VG waren die Leistungen der Pflegeeinrichtungen nicht klar

definiert und die Kundenzufriedenheit wurde überhaupt nicht ermittelt. Die Leistungsträger

stellten bis dahin die anfallenden Kosten den Pflegeeinrichtungen zur Verfügung, ohne Fragen nach der Leistungsmenge und Qualität der erbrachten Leistung. Dadurch ergab sich die Notwendigkeit, ein Gesetz zu verabschieden, dass Maßnahmen zur Qualitätssicherung enthält und die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, sich an diesen zu beteiligen.

Durch das Pflege VG kann der Kunde jetzt bei der Auswahl und Durchführung der individuellen Dienstleistungen sein Mitspracherecht ausüben und erwarten, dass seine individuellen Lebensgewohnheiten und persönlichen Vorstellungen von Pflege und Versorgung in den professionellen Arbeitsplanungen und – prozessen berücksichtigt werden.

Als Gegenleistung ihrer Beiträge zur Pflegeversicherung verlangen die Kunden heutzutage mehr als nur gute Qualität; diese Erwartungen wurden berücksichtigt und für die Pflegeeinrichtungen bindend festgelegt.

Durch das Pflege VG wurden die Pflegedienste verpflichtet eine ganzheitliche, aktivierende und reaktivierende Versorgung und Pflege der Kunden auf der Grundlage pflegewissenschaftlicher und gerontologischer Erkenntnisse durchzuführen.

3.2 Was beinhaltet der § 80 SGB XI?

Der § 80 SGB XI enthält die Gemeinsamen Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von

Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen. Die Pflegeinrichtungen wurden jetzt gesetzlich

durch den § 80 SGB XI verpflichtet, sich an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement aufzubauen und dieses auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität auszurichten.

Um diesen Paragraphen in die Praxis umzusetzen, wurde im August 1994 eine MDK- übergreifende Projektgruppe „Externe Qualitätssicherung/ Vertragswesen SGB XI“ gegründet. Sie erarbeiteten einen beratungsorientierten Prüfansatz für die MDK- Gemeinschaft und ein Konzept zum Prüfverfahren und zu den Prüfinhalten sowie deren Evaluation und Prüfkompetenz. So wurde eine einheitliche Prüfgrundlage für den MDK geschaffen. Zur gleichen Zeit erfolgte die Erarbeitung der Gemeinsamen Maßstäbe und

Grundsätze nach § 80 SGB XI. Bis dahin lagen für eine externe Qualitätsüberprüfung der

Pflegeeinrichtungen keinerlei praktische Erfahrungen vor.

Auf Grundlage der MDK- Konzeption erfolgten dann die ersten Qualitätsüberprüfungen in den Pflegeeinrichtungen.

Im Juni 1997 wurde diese MDK- Konzeption auf Grundlage der jetzt vorliegenden praktischen Erfahrungen optimiert. Eine MDK- Gemeinschaft unter Einbeziehung von verschiedenen Experten und in Abstimmung mit den Spitzenverbänden der Pflegekassen überarbeiteten das erste MDK- Konzept und es änderte sich folgendes:

- das MDK- Konzept wurde in MDK- Anleitung umbenannt,
- der inhaltliche Aufbau der MDK- Anleitung wurde jetzt nach ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen unterteilt,
- die Prüfanleitung wurde mehr an aktueller pflegefachlicher und pflegewissenschaftlicher Literatur orientiert,
- die Schwerpunkte verlagerten sich von der Strukturqualität hin zur Prozess- und Ergebnisqualität. Vgl. 5)

„Die MDK- Anleitung dient dem MDK als Leitfaden für eine einheitliche Umsetzung der Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI.“ 6)

Die Überarbeitung der MDK- Anleitung sollte aller zwei Jahre, angepasst an die neuesten Gesetzmäßigkeiten des SGB XI erfolgen. Die letzte Neuauflage der MDK- Anleitung von 1997 erschien im Juni 2000. Am 01.01.2002 wurde das PQsG als neue Grundorientierung für die Pflegeeinrichtungen veröffentlicht.

3.3 Welche wichtigen Veränderungen ergaben sich aus dem PQsG für die ambulanten Pflegeeinrichtungen?

Während die Pflegeeinrichtungen bis zur Einführung des PQsG durch den § 80 SGB XI verpflichtet waren, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, wurden die Anforderungen ab dem 01.01.2002 deutlich erweitert.

Unter anderem sollten die Pflegeeinrichtungen lt. § 113 SGB XI durch so genannte Leistungs- und Qualitätsnachweise (LQN) regelmäßig Nachweise der erbrachten Leistungen und deren Qualität gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen erbringen. Der Inhalt der LQN weist nach, dass die Einrichtung die Qualitätsanforderungen nach dem SGB XI erfüllen.

Diese Erteilung von Qualitätsnachweisen sollte durch unabhängige Sachverständige oder

Prüfstellen erfolgen.

Die bis dahin durchgeführten Qualitätsüberprüfungen durch den MDK waren für die

geprüften Pflegeeinrichtungen bis jetzt mit keinerlei Kosten verbunden. Durch das Heranziehen von unabhängigen Sachverständigen und Prüfstellen zur Erteilung der LQN würden für die Pflegeeinrichtungen zusätzliche Kosten entstehen, da die Leistungen der externen Prüfer bezahlt werden müsste. Allerdings könnten diese Kosten lt. § 116 bei nachfolgenden Vergütungshandlungen berücksichtigt werden.

Weiterhin sieht das PQsG nach dem § 113 SGB XI vor, dass die zugelassenen Pflegeeinrichtungen ab dem 01.01.2004 nur dann Anspruch auf Abschluss einer Vergütungsvereinbarung haben, wenn sie einen LQN vorlegen, dessen Erteilung nicht länger als zwei Jahre zurückliegt. Somit würden die Pflegedienste indirekt verpflichtet werden, mindestens alle zwei Jahre einen LQN vorzulegen.

Durch das Heranziehen von neutralen Sachverständigen oder Prüfstellen sollte der MDK, der die Prüfungen zum § 80 SGB XI bisher durchführte, entlastet werden.

Für die Pflegeeinrichtungen ergaben sich durch das PQsG noch weitere neue Vorgaben, die im Anhang ersichtlich sind.

Erwähnenswert ist jedoch noch, dass sich die Prüfungen durch den MDK jetzt auch auf den

§ 37 SGB V auf Grundlage der § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, § 132 a des SGB V getroffenen Regelungen erweitert haben.

Aus meiner Berufspraxis weiß ich, dass durch die genannten neuen Qualitätsanforderungen

verschiedene Pflegeeinrichtungen Angst vor der Zukunft haben. Sie wissen nicht, wie sie die

auf sie zukommenden Kosten, die durch Sachverständige, notwendige Fortbildungen der Mitarbeiter oder externe Beraterhilfe usw. entstehen, bezahlen sollen. Der Wille zur Qualitätssicherung ist bei vielen Pflegeeinrichtungen vorhanden, aber wie diese Umsetzung erfolgen soll, ist noch ein Problem.

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