Infecciones intrahospitalarias dadas por Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasa (KPC)


Trabajo de Investigación, 2017

85 Páginas, Calificación: ninguna


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Índice

1. Marco Teórico
1.1. Definición de infecciones
1.2. Definición de infecciones nosocomiales
1.3. Sitio de infección
1.4. Etiología
1.5. Utilización de barreras de protección primarias
1.6. Maneras probables de contraer las IH
1.7. Transmisión de flora de las IH

2. Marco teórico
2.1. Características de la Klebsiella Pneumoniae
2.2. Pruebas bioquímicas para KP
2.3. KPC
2.3.1. Carbapenemasas
2.3.2. Enterobacterias resistentes a carbapenémicos
2.3.3. Resistencia bacteriana
2.4. Resistencia de KPC
2.5. Infecciones por KPC
2.5.1. Causas
2.5.2. Tratamiento
2.5.3. Factores de riesgo
2.5.4. Prevención
2.5.5. Protección al paciente
2.6. Recomendaciones para la prevención de infecciones
2.7. Medidas de control para KPC
2.8. Protocolo de detección

3. Marco teórico III
3.1. Epidemiología de la KPC
3.2. KPC en Argentina
3.2.1. Prevalencia de infecciones por KPC en Bs As
3.2.2. Encuesta Automedicación en Capital Federal
3.3. Prevalencia de sepsis en neonatos por IIH, Cuba
3.4. Caso de IH en la Universidad de Chicago, EEUU

4. Conclusiones del trabajo

5. Bibliografía

Nota de agradecimiento

Queremos agradecer que todo este trabajo fue posible gracias a la comunidad del Instituto de Formaci ó n T é cnica Superior N ° 10 “ Ramon Carrillo ” . Y nuestro especial agradecimiento a la mentora de dicha investigaci ó n, la Dra. Profesora Silvina P é rez, qui é n nos motiv ó y gui ó en la realizaci ó n de dicho proyecto.

Dedicatoria

Agradezco a mi familia que me brind ó todo el apoyo para nunca darme por vencida, y a mis compa ñ eros y docentes, que me ayudaron a transitar este camino de la mejor manera.

Langellotti, Vanina Agradezco a los profesores por darnos los consejos apropiados para mejorar nuestro trabajo y de aportar datos durante la investigaci ó n. Tamb í en a mi familia y mis compa ñ eros que nos han apoyado y compartiendo los logros en conjunto.

Su, Florencia

Todo este trabajo fue posible gracias a todos ellos.

Resumen

En Argentina, las infecciones intrahospitalarias dadas por KPC han ido aumentando a lo largo de los años, y a medida que pasa el tiempo, la resistencia bacteriana dificulta potencialmente el tratamiento de dichas patologías. Los antibióticos que se utilizan comúnmente en infecciones causadas por enterobacterias son los ȕ-lactámicos, pero en estas circunstancias hay que recurrir a drogas más potentes y a la vez, más dañinas para nuestro organismo. El siguiente documento va a centrar su atención en la problemática de las infecciones nosocomiales y la dificultad en la erradicación de ésta epidemia.

Abstract

In Argentina, in-hospital infections given by KPC have been increasing over

the years. As time goes on, bacterial resistance potentially hampers the

treatment of such pathologies. The antibiotics commonly used in infections

caused by enterobacteriaceae are B-lactams, but in these circumstances we must resort to drugs that are more potent and at the same time more

damaging to our body. The following document focused on the problem of nosocomial infections and the difficulty in eradicating this epidemic.

Objetivo

Cuando un enfermo entra al nosocomio, la prioridad será la de intentar resolver la causa de su malestar, lo antes posible. La infección es una de las afecciones más frecuentes que enfrentan los pacientes que están internados, y es una de las causas de muerte evitable que genera más complicaciones a la hora de empezar con algún tratamiento efectivo para la enfermedad de base, por el que el paciente ingresó al establecimiento en primera instancia.

Entonces, ¿Cómo es que se producen las infecciones nosocomiales? ¿Dependen del paciente o del Instituto de Salud? En primer lugar, las IIH se generan por distintos motivos, ya sea por la negligencia de los profesionales, por la deficiente higiene dentro del nosocomio, o bien por la falta de conocimiento que tienen la gran mayoría de las personas con respecto a la resistencia bacteriana, ésta última causa es en la que va a estar enfocada nuestro equipo de investigación. Por lo tanto nos preguntamos, ¿cuál es el microorganismo que causa las infecciones más difíciles de tratar y con la mayor tasa de mortalidad?. El propósito de dicho estudio se centra en el aumento del número de casos de infecciones intrahospitalarias (IIH) causados por la bacteria Klebsiella Pneumoniae que contiene Carbapenemasas (KPC) en los Hospitales de Buenos Aires.

Algún día, ¿se podrá terminar con las infecciones bacterianas que se

dan en los centros de salud? Éstos son algunos de los interrogantes que vamos a tratar en el siguiente ensayo.

Sin embargo sabemos que, respecto a la información y datos recolectados expuestos, no se encuentra absolutamente la respuesta a todo este gran dilema, pero es un intento más hacia el camino que lleve a los investigadores a disminuir los eventos de infecciones nosocomiales que tanto preocupan a la población en la actualidad.

1. Marco Teórico I

1.1. Definición de infecciones

Se define como infección a la Invasión y desarrollo de un

microorganismo (ya sea bacteria, virus, parásito, hongo), en los tejidos del hospedador aun sin darse manifestaciones clínicas importantes. Para que se desencadene la enfermedad infecciosa el organismo que infecta debe poder penetrar a través de los revestimientos cutáneos y mucosos, multiplicarse, y en algunos casos, elaborar sustancias tóxicas. Dicho estado produciría cambios en el organismo que evidenciarían la presencia de un agente patógeno. Dichos cambios pueden verse a simple vista o pueden arrojar valores alterados en los análisis clínicos de control, ya sea dosaje de inmunoglobulinas, recuento total de leucocitos, recuento elevado relativo y absoluto de células blancas, visualización del frotis sanguíneo.

1.2. Definición de infecciones nosocomiales (IN)

Las infecciones nosocomiales son infecciones que no se habían

manifestado ni se encontraban en periodo de incubación a la hora de ingresar al centro de salud, esto quiere decir, que son productos de una contaminación dentro del establecimiento y que se adquieren durante su estancia, no son la causa del ingreso del paciente. En esta categoría se engloban también a los trabajadores de la salud que están en continuo contacto con age nte patógenos debido a su ocupación o exposición.

Por lo cual estas infecciones pueden considerarse como un problema de salud pública por diferentes razones como:

- Un aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad en los pacientes hospitalizados.

- El uso inadecuado de los antibióticos y la resistencia sobre ellos, por lo tanto prolonga la estancia en el hospital.

- El aumento del costo en la atención de la salud, por razón de que haya gente que no la pueda pagar.

- La propagación de la infección intrahospitalaria (IIHs) que atentaría contra la calidad y el nivel de gestión de salud.

Según la OMS las infecciones nosocomiales pueden definirse como: “Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”.

1.3. Sitio de infección

Las infecciones se pueden contraer de diferentes maneras, ya sea por la mala manipulación en el manejo del ejercicio o la falta de protección personal o también puede darse por otras vías de contagio. Generalmente los tipos de infecciones más comunes son del tracto respiratorio o que generan neumonía, del sitio quirúrgico, del tracto urinario, bacteriemia u otras (Gráfico 1). Veremos en el siguiente gráfico la proporción de los lugares en los que suele darse la IIHs. Mayormente la infección en el tracto respiratorio es la que conlleva el mayor porcentaje en cuanto a la frecuencia de aparición.

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Gráfico 1: Localización de las infecciones intrahospitalarias. Fuente: Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica, ELSEVIER.

1.4. Etiología

Los gérmenes de bacilo gramnegativo más frecuentes son el Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacteriaceae; y los cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. El cual la klebsiella ocurre de mayor frecuencia en los neonatos (Tabla 1).

Nuestro equipo se centrará en uno de los tipos de Klebsiella ]Pneumoniae, el KPC. Dicha enterobacteria es productora de enzimas llamas carbapenemasas, las cuales son capaces de destruir a los antibióticos B-lactámicos y volverse resistente a otras drogas.

Tabla 1: Frecuencia de microorganismos aislados en los neonatos. Fuente: Medisan, 2010.

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1.5. Utilización de barreras de protección primarias

El objetivo de la utilización de las barreras de protección consiste en evitar el contacto de la piel o las mucosas con la sangre y otros líquidos, de cualquier paciente, esté o no enfermo. Debemos remarcar que los materiales biológicos de todos los pacientes, siempre deben tratarse como elementos ”potencialmente peligrosos”.

La barrera física de protección está constituida por los EPP (elementos de protección personal), que involucran al guardapolvo/ambo, los guantes, las gafas, el calzado cerrado, las mascarillas, los protectores faciales y las mascarillas N95 para protección de aerosoles. Es muy importante tener en cuenta que los materiales desechables, como bien indica su descripción, son desechables, no deben reutilizarse, y ésta es una de las causas más comunes de paso de agentes infecciosos de un paciente/objeto a otro paciente. A dicho tipo de contaminación se lo llama fomites, y corresponden a la presencia de patógenos en la superficie de objetivos inanimados, los cuales pueden transmitir el agente infeccioso al hombre.

Según Méndez, M. (2007), “ Los guantes no son un sustituto del lavado de manos, dado que el látex no está fabricado para ser lavado y reutilizado, pues tiende a formar microporos cuando es expuesto a actividades tales como, líquidos utilizados en la práctica diaria, desinfectantes líquidos e inclusive el jabón de manos, por lo tanto estos microporos permiten la diseminación cruzada de gérmenes”.

El objetivo fundamental del lavado de manos del personal sanitario es reducir la flora residente y la flora contaminante de manos y antebrazos. La OMS recomienda que: “el lavado de manos se realice en 2 ó 3 veces, enjugándose cada vez, con el fin de retirar el jabón contaminado. Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uñas”

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Fuente: Charla de Seguridad No. 1 Medidas de Protección y Buenas Prácticas (Septiembre, 2013).

Gerencia QHSE

1.6. Maneras probables de contraer una IH

Sabemos que las bacterias se encuentran en cualquier lugar, no básicamente se dan en pacientes internados por largo plazo, también se observan en estudios realizados por el hospital de la Universidad de Chicago (EEUU), que luego se citarán en el marco epidemiológico, las colonizaciones de bacterias. Pueden adquirirse por una gran cantidad de bacterias que se presentan en el suelo o en las paredes del cuarto del paciente. Por lo cual, después de las 48hs internados, la persona se adueña de ese espacio y recorre por todo el lugar. Sin embargo, muchas veces transfiere más microbios el personal médico que otros empleados del hospital, con lo cual en el año 2015 en los hospitales españoles se extrayeron muestras sobre las batas y los uniformes del personal sanitario, dado que éstas podrían portar hasta 80 tipos de bacterias diferentes.

Dicho esto, se involucran estudios ya sea en la habitación del paciente, como en el personal sanitario o al puesto de enfermeria. Por lo cual el muestreo se hace en: él apoya brazo de las sillas, mouse de la computadora donde se encuentra sentado el administrativo, mostrador, mango de teléfono, agua caliente o agua fría, las barandillas de la cama, grifos del baño, etc. Lugares donde es imposibles rastrear u observar todas las superficies en cada momento, o a simple vista.

La mayoria de las infecciones hospitalarias se dan mediante el ingreso del paciente o durante la estancia en el hospital. Especialmente se da en los que están en extremos de la vida, ya sea los recién nacidos como adultos en edad mayor, dependiendo del estado inmunológico. Pero cuanto mayor sea la complejidad de los pacientes asistidos en los hospitales mayor es el riesgo de adquirir una IH. A demás dichas infecciones generan un incremento en la morbilidad y mortalidad lo cual va a producir un aumento en los costos de hospitalización.

1.7. Transmisión de flora de las IH

Según la OMS (2003), existen distintas formas de transmisión, se pueden clasificar en:

a) La flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena): se adquiere la infección por las bacterias presentes en la flora normal que pueden afectar sitios como las vías urinarias, en las heridas (en los tejidos) o por el uso de antibióticos inapropiados por un tiempo prolongado causando la proliferación.

b) La flora de otros pacientes o miembros del personal (infección cruzada exógena): lo cual la transmisión se da por:

- En contacto directo con el paciente. Sin ningún protección personal.
- El aire si hay presencia de polvo o gotitas contaminados, de otros pacientes)
- Puede ser que el personal hospitalaria esté contaminado durante la atención médica.
- El paciente es quien contamina los objetos. Ya sea por el paciente, el personal, los visitantes o por otras afecciones ambientales.

c) La flora del ambiente de atención de la salud (infecciones ambientales exógenas endémicas o epidémicas): son los microorganismos que sobreviven en el ambiente hospitalaria. Pueden encontrarse en aguas, algunas veces en zonas húmedas, o en productos desinfectantes o estériles; en los alimentos, en todo equipos de la atención sanitaria, cualquier tipo de polvos sea por tos o por otras cosas.

Por eso es importante la limpieza apropiada para evitar la supervivencia de los microorganismos bacterianos.

2. Marco teórico II

2.1 . Características de la Klebsiella Pneumoniae

La Klebsiella es un bacilo Gram negativo, que se encuentra dentro de la familia de las bacterias llamadas Enterobacteriaceae, donde son de particular relevancia en las enfermedades oportunistas. Se encuentra de manera fisiológica en nuestro tracto digestivo y no causan ningún daño cuando están confinadas al sistema gastrointestinal. Sin embargo, también se produce de forma natural en el suelo, las cuales son beneficiosas porque llevan a cabo la fijación de nitrógeno. El problema oc urre cuando las bacterias están presentes en los pulmones u otros tejidos. Pueden causar infecciones del torrente sanguíneo, neumonías, infecciones en heridas quirúrgicas y meningitis.

2.2 Pruebas bioquímicas para KP

Las pruebas bioquímicas corresponden a una batería de análisis capaces de determinar características en el metabolismo de las bacterias que se desean investigar. Algunas pruebas quieren incubación de 24 hs a 48 hs, y otras detectan enzimas a los pocos segundos a las horas de haberse realizado la prueba. Las pruebas bioquímicas que se realizan para la detección de la Klebsiella Pneumoniae son Citrato, Lisina, Indol, Ureasa, Ornitina, MIO y Voges-Proskauer.

Las pruebas se realizan en tubos de ensayo con agar en pico de flauta o en agar recto. Las pruebas rápidas se pueden realizar en porta-objetivos, como la prueba de la catalasa o de la oxidasa.

Las asas son elementos que se utilizan para sembrar en medios de cultivo específicos, pueden ser metálicas o de plástico, curvas o rectas. Los medios de cultivo pueden encontrarse en caja de petri o en pico de flauta, los cuales se siembran con asa de siembra, y por estrías. Los medios de cultivo con agar recto se siembran con asa en forma de aguja, y por punción para poder observar la motilidad celular (Figura 1).

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Figura 1: Comparación asa de siembra y asa en forma de aguja.

La prueba bioquímica del citrato utiliza como única fuente de energía al carbono, lo que alcaliniza el medio y cambia su color de verde a azul.

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Figura 2: Prueba del Citrato (+): A. Negativo B. Positivo para Klebsiella Pneumoniae.

La catalasa es una enzima que actúa sobre el peróxido de hidrógeno y lo descompone en agua y oxígeno. La prueba resulta positiva cuando se produce gas a causa de la descomposición del peróxido de hidrógeno en oxígeno.

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Figura 3: Prueba de la catalasa (+). La reacción da positivo (gases a la vista) para Klebsiella

Pneumoniae.

La ureasa es una enzima capaz de catalizar la urea. La prueba consiste en el viraje del medio de pH 7 a pH 8, o sea alcalinizar el medio. Ese viraje se evidencia como un cambio de color de amarillo a rosado.

Figura 4: Prueba de la Ureasa (+): Izquierda: Negativa. Derecha: Positiva para KP.

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Otras pruebas que se le realizan a la Klebsiella Pneumoniae para determinar su género y especie son la del Indol (-), Ornitina (-), MIO(-) y Voges-Proskauer (+).

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Figura 5: Prueba del Indol (-). A la izquierda: Negativo para KP. A al derecha: Positivo.

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Figura 6: Prueba de la Ornitina (-). Izquierda: Positivo. Derecha: Negativo para KP.

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Figura 7: Prueba de MIO (-). Izquierda: Negativo para KP. Derecha: Positivo.

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Figura 8: Prueba Voges -Proskauer (+). Derecha: positivo para KP. Izquierda: negativa.

También existe la venta comercial del sistema de identificación de pruebas bioquímicas (API), el cual realiza las mismas reacciones antes mencionadas y realiza muchas más (Figura 9). En total son 21 pruebas y son utilizadas para las enterobacterias y para otras bacterias Gram (-). Lo primero que se debe hacer es hidratar los pocillos liofilizados, luego se inocula una suspensión del microorganismo a identificar y se incuba a 37°C durante 24hs a 48hs. Las reacciones se determinan positivas o negativas debido al cambio del color de cada pocillo, debido al metabolismo del género bacteriano a identificar o debido al agregado de los reactivos. Para la identificación final se realiza la lectura de cada tres pocillos (los cuales tienen un número), se suman los números del conjunto de pocillos que de positivo y se obtiene un número cada tres microtubos. El número final será un código el cual se buscará en un libro de códigos que identifica a cada género y especie bacteriana. Aunque es un procedimiento rápido, eficaz y que permite realizar distintas pruebas al mismo tiempo, el costo de dicho sistema es un muy elevado, y por ese motivo generalmente se siguen utilizando la batería de pruebas bioquímicas manuales (Figura 10).

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Figuras 9: Prueba API 20 realizada para identificar al género bacteriano Klebsiella

Pneumoniae.

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Figura 10: Mecanismo de recuento de pruebas positivas para la posterior identificación de bacterias.

2.3. KPC (Klebsiella Pneumoniae productora de Carbapenemasas)

Dentro del propio intestino del paciente, se pueden seleccionar microbios dentro de la flora normal, que se han vuelto más resistentes por el uso de antibióticos. Klebsiella Pneumoniae tipo KPC es un tipo de particular derivada de la Klebsiella, dicho microorganismo es productor de la enzima betalactamasa que hidroliza la mayoría de los ATB betalactámicos, lo cual le otorga resistencia a la mayoría de los medicamentos. Su primera aparición se dio a comienzos del siglo XXI en el mundo, y como consecuencia, en América Latina se han descrito varios brotes en distintos países a partir de ese entonces.

Es relevante destacar que las bacterias poseen numerosos mecanismos de resistencia para poder seguir siendo viables. Uno de ellos, siendo el más significativo, es la capacidad de producir enzimas que degradan los antibióticos. De estas enzimas, las más importantes son el grupo de las betalactamasas, que inactivan a los betalactámicos, uno de los antimicrobianos más utilizados en éstas patologías. Los genes que codifican las betalactamasas pueden encontrarse en elementos genéticos que tienen movilidad, lo cual incrementa la propagación de estos genes dentro de las bacterias y así mismo, dentro del ambiente hospitalario.

Como se ha dicho anteriormente, Klebsiella Pneumoniae es uno de los principales agentes de IIHs, y su manejo clínico se vuelve riesgoso cuando están producidas por cepas resistentes.

2.3.1. Carbapenemasas

Es un tema que ha traído preocupaciones en las IIHs, ya que las Carbapenemasas son enzimas que se encuentran dentro de la familia de las Betalactamasas que, al ser producidas por las bacterias, le confieren resistencia a los ATBs carbapenémicos, como los b-lactámicos. La bacteria Klebsiella Pneumoniae es productora de este tipo de enzima en el aparato digestivo, más precisamente en el intestino, y ésto le confiere resistencia a las drogas carbapenémicas.

¿Cómo podemos saber si existe la presencia de esta enzima? para eso,

se utilizan medios cromogénicos (Figura 11) específicos para detectar la presencia de microorganismos productoras de Carbapenemasas de clase A (KPC), los cuales tienen una elevada sensibilidad, y de clase B. Nosotros nos enfocaremos en la clase A.

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Figura 11. A) Aspecto de las colonias de KPC que SE desarrollan en Agar cromogénico. Fuente: Revista argentina de microbiología, 2012.

2.3.2 Enterobacterias resistentes a carbapenems

Se les llama CRE a las enterobacterias resistentes a los carbapenems. Los Carbapenems o carbapenémicos son los antibióticos que se utilizan para destruir generalmente a la familia de las enterobacteriae y que trata, sobre todo, las infecciones de tipo más grave. Pero a menudo ésta droga no funciona, porque justamente algunas enterobacterias se vuelven resistentes a este tipo de medicamentos. Por lo general, se emplean solamente en casos puntuales, pero su uso en exceso ha contribuido al crecimiento de bacterias del tipo resistentes a los carbapenems. Las bacterias de éste tipo, pueden sobrevivir y seguir mutando sus genes, causando una infección más difícil de tratar, en este caso la KPC.

Pueden haber muchas mecanismos de resistencia sobre este antibiótico que se no se da por un único mecanismo, sino por una combinación de las mismas (Figura 12), sobre todo:

a. Por modificación o disminución de la permeabilidad del ATB de la membrana externa por causa de la disminución de porinas. Las porinas son canales proteicas ubicadas en la membrana externa del bacilo gram negativo. Al haber pocos canales, esto impide el ingreso de los antibióticos al espacio periplasmático de la bacteria.

b. Por el aumento de la expulsión de ATBs mediada por la bomba de flujo. Esta bomba cumple función de expulsar lo que para el bacilo es expresado como algo tóxico, por ejemplo el antibiótico.

c. Por la modificación o desactivación del ATB mediada por la enzima . La bacteria produce enzimas que son capaces de cambiar la estructura del antibiótico, es decir, de manera que no pueda cumplir su función.

d. Por modificación o mutación del sitio blanco del ATB. El sitio blanco de todo tipo de betalactámicos son proteínas unidoras de penicilinas, llamadas PUP, que participan en la síntesis de la pared bacteriana. En el momento cuando sufren cambios moleculares de estas proteínas puede ocurrir una baja afinidad por los betalactámicos. Aunque comúnmente no es el motivo de su resistencia, pero en los últimos años se ha incrementado su cifra de reportes.

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Figura 12: 1) enzimas modificadoras. 2) Bombas de expulsión. 3) Cierre de porinas. 4) Proteínas unidoras de penicilinas (PUP). Fuente: Tafur JD, Torres JA, Villegas MV.

2.3.3. Resistencia bacteriana

La resistencia de tipo bacteriana puede ser extrínseca o intrínseca dependiendo de la manera en la que la bacteria adquirió dicha resistencia (Figura 13).

La resistencia intrínseca se desenvuelve de manera natural por la falta de receptores para codificar los distintos antibióticos. Hay cepas bacterianas susceptibles a diferentes tipos de antibióticos que dependen de sus genes de resistencia característicos o de los cambios externos que se dan en la bacteria y que dependen del medio en el que se encuentre.

La resistencia extrínseca en cambio, se compone de cambios genéticos en el interior de la bacteria, ya sea por mutación de sus genes, por adquisiciones de transposones5, o por plásmidos6, los cuales le otorgan a la bacteria resistencia a algunos antibióticos específicos.

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Figura 13: Tipos de resistencia bacteriana, Resistencia de KPC. Fuente: Propia.

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Figura 14: resistencias bacterianas en infecciones hospitalarias, Argentina. 2004 y 2005.

Fuente: Rev. Panam Salud Publica[Pan Am] Public Health 24 (5), 2008

2.4. Resistencia de KPC

A la fecha, se han descrito cepas resistentes de Klebsiella Pneumoniae a la mayoría de los antibióticos, desde la ampicilina hasta la cefalosporina. La resistencia bacteriana en este caso, está dada por plásmidos que se traspasan por contacto de una bacteria a otra, las cuales tienen genes con las secuencias de antibióticos a los que la bacteria debería ser sensible. En un principio, una de las alternativas para combatir las cepas resistentes de Klebsiella, eran los medicamentos que contenían carbapenémicos, pero se ha desechado esta alternativa debido a la aparición de la familia KPC, que es resistente a dicha familia de antimicrobianos.

Se llama KPC-CRE a la bacteria Klebsiella Pneumoniae resistente a Carbapenems (antibióticos de la familia de los carbapenémicos). Dicha bacteria se considera dentro de la familia de las CRE ya que modifica y desactiva al antibiótico por hidrólisis mediada por enzimas. Los antibióticos ß-lactámicos se utilizan para el tratamiento de infecciones difíciles de tratar, y las cuales pueden llegar a ser mortales. Investigaciones científicas concluyen en que, si el paciente se infecta, hasta un 50% de las infecciones por KPC pueden conducir a la muerte.

Pero. ¿cuál es el tipo de pacientes que pueden llegar a contraer este tipo de infección? Se da habitualmente en los pacientes hospitalizados en los centros de salud y en las salas de cuidados intensivos, las personas sanas generalmente no lo contraen porque no tienen su sistema inmunitario debilitado. En el caso del nosocomio, el contacto con la materia fecal es una importante fuente de infección. Los pacientes hospitalizados con dispositivos invasivos, tales como tubos de alimentación y catéteres venosos, están generalmente en mal estado de salud, y corren un riesgo representativo de contraer una infección por Klebsiella.

En el cuadro siguiente (Tabla 2) podemos ver como se evidencia el aumento de infecciones por Klebsiella Pneumoniae productora de carbapenemasas en el país de Chile, sobre el país de EE.UU. Ésto es debido a las políticas sanitarias que son establecidas en cada país.

Tabla 2: Comparativa KPC en Chile y Estados Unidos. Fuente: Rev. chil. infectol. v.20 supl.1 Santiago 2003.

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2.5 Infecciones por KPC

Desde el punto de vista clínico, esta bacteria, es causante de la mayoría de infecciones, denominadas actualmente IAAS (infecciones asociadas a la atención en salud). Los pacientes más susceptibles de contagio son aquellos que se han sometido a intervenciones recientemente, están en tratamiento con antibióticos o corticoides por un tiempo prolongado, son recién nacidos, alcohólicos, personas mayores, diabéticos, es decir, son pacientes inmunodeprimidos que presentan las defensas de su organismo disminuidas. Ésta es la condición más favorable para que la bacteria ingrese al organismo. De esta manera, Klebsiella pneumoniae es uno de los principales agentes de infecciones intrahospitalarias, tales como septicemia, infecciones del aparato respiratorio y vías urinarias (Fig. 14).

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Figura 14: Partes de cuerpo que afecta la bacteria: tracto urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos, e infecciones de herida quirúrgica. Fuente: Bioquell.

2.5.1. Causas

Una de las causas fundamentales de este progresivo aumento en la resistencia a los antimicrobianos a nivel mundial, se produce por el mal uso de éstos fármacos. Por tal razón, las medidas de prevención son esenciales para evitar la diseminación, no sólo para el control de la Klebsiella Pneumoniae productora de KPC, sino también para todas las bacterias dentro del ámbito hospitalario. Se debe tener en cuenta que no se deben utilizar antibióticos de última generación cuando existe la posibilidad de tratar al paciente con otros de igual eficacia ya conocidos, ya que esta condición incrementa la posibilidad de que se produzca la resistencia bacteriana. Como solución a este problema es imprescindible cumplir con los protocolos del uso de los antibióticos, ya sea con respecto a la droga, dosis o tiempo de tratamiento.

2.5.2 Tratamiento

Los antibióticos, por lo general cefalosporina (por ejemplo, ceftriaxona) o una fluoroquinolona (como levofloxacino), administradas por vía intravenosa, pueden curar las infecciones. Pero, como dijimos anteriormente, existen infecciones que son causadas por familias de bacterias resistentes a los antibióticos generalmente prescritos, como es el caso de la KPC . Las drogas que parecen ser efectivos contra las IIH por KPC son: Tigeciclina, Colistina, Amikacina y Fosfomicina. Las dosis de Tigeciclina para tratar infecciones por KPC son 50 mg cada 12 hs, de Colistina son de 300 a 400 mg por día, de Amikacina son de 25 a 30 mg por día, y de fosfomicina son de 12 a 24 gramos por día. Es posible buscar sinergia entre los mismos para incrementar la eficacia terapéutica (Fig. 15 y 16).

Figura 15: Sinergia negativa. Fuente: Servicio Antimicrobianos - Laboratorio Nacional de Referencia en Resistencia INEI - ANLIS “Dr. C. Malbrán”.

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Figura 16: Sinergia positiva. Fuente: Servicio Antimicrobianos - Laboratorio Nacional de Referencia en Resistencia INEI - ANLIS “Dr. C. Malbrán”

2.5.3. Factores de riesgo

Es probable la infección o la colonización por Klebsiella Pneumoniae de resistencia carbapenémicos dentro del centro de salud, se da en momentos como:

- Por sobredosificación, por el cual no hace efecto contra la bacteria.
- Con la presencia de sonda vesical y vía venosa central, se adquiere en forma relevante la KPC.
- Pacientes que han estado en internaciones prolongadas o cuidado intensivo. Se encuentran a alto riesgo de transmisión y difusión zona, ya que estos pacientes son reservorios de KPC.
- Pacientes hospitalizados que han sido trasladados de otro hospital en los que se ha establecido la endemicidad de EPC (enterobacterias productoras de carbapenems).
- Por la falta de normas de bioseguridad.
- Por negligencia médica
- También pueden colonizarse mediante trasplante de órganos o de células madre, en pacientes con enfermedad grave o antecedente de cirugía, ya que son pacientes inmunosuprimidos.

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Figura 17 : Factores que influyen en la resistencia bacteriana. Fuente: Rev. chil. infectol. v.20 supl.1 Santiago (2003).

2.5.4. Prevención

Es sumamente importante seguir las normas de bioseguridad en el

ámbito hospitalario (Fig. 18), ya sea el lavado de manos, el uso de mascarillas, guantes, delantal, esterilización de los instrumentos, equipos y elementos invasivos con los cuales son tratados los pacientes, para así poder evitar la transmisión de las bacterias a los pacientes, y al personal sanitario.

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Figura 18: prevención nosocomial de infecciones. Lavado de manos. Fuente: Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias (VIHDA)

2.5.5 Protección al paciente

La prevención no solamente contar con los personales del sanitario, sino también la protección en los pacientes que se encuentran resistentes a los antibióticos en una infección. Ya sea mediante el uso de los materiales (catéteres, sondas) durante su operación, las medidas de controles apropiados contra ese contagio o en momento de recetar un antibiótico, si no se trabaja de manera prudente hay una alta probabilidad de agravar la situación en un paciente que ya contrae una infección provocando una septicemia o la muerte. Por lo tanto, la CDC alerta sobre las IIHs (Fig. 19)

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Figura 19: protección y prevención a los pacientes contra las infecciones resistentes a los antibióticos. Fuente: Signos Vitales de los CDC, marzo de 2016

2.6. Recomendaciones para la prevención de infecciones

El CDC y el HICPAC dieron algunas de las siguientes recomendaciones para la prevención de la diseminación por KPC:

- Precauciones al tener contacto y estrategias para el control de infecciones.
- Cultivos de prevalencia para vigilancia de todos los pacientes internados en el área donde se diagnosticó el caso índice.
- Cultivos de vigilancia para todos los pacientes ingresados provenientes de áreas con alta prevalencia. y para todas las áreas consideradas de alto riesgo: cuidados intensivos o salas con alto uso de ATB de amplio espectro.
- En las áreas donde las KPC son endémicas, implementar medidas de control para disminuir potencialmente su incidencia y propagación.
- Limitar el uso de los ATB con Carbapenémicos para utilizarlos sólo cuando sea necesario.

Desarrollar estrategias específicas en cada institución para disminuir la diseminación y la aparición de nuevos casos.

2.7. Medidas de control para KPC.

Dado por el Comité Técnico Nacional para la prevención y control de infecciones nosocomiales, especialmente para KPC, los siguientes procedimientos y protocolo para la detección de enterobacterias.

2.8. Protocolo de detección

Tipo de muestra: Se realiza mediante hisopado rectal en pacientes colonizados.

Materiales y Método:

- 5ml de caldo de tripticasa soja
- Sensidiscos de carbapenem de 10 ug
- Agar Mac Conkey
- Vortex
- Incubadora a 35 + 2°C
- Pipetas calibradas de 10ul
- Asas estéril
- Hisopado rectal en medio de transporte adecuado

El procedimiento además de detectar también nos permite comprobar por método microbiológico aquellos microorganismos portadoras de las enzimas KPC. Colocando un volumen de antibiótico para su detección mediante cultivo, utilizando distintos métodos de indicadores de mejor sensibilidad y especificidad.

Según el Comité Técnico Nacional de infecciones nosocomiales (2011) los procedimientos descriptos son:

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Figura 20: Diagrama de detección de KPC en Enterobacterias. Fuente: Ministerio de salud Panamá. Comité Técnico Nacional para la prevención y control de infecciones nosocomiales.

3. Marco teórico III

3.1. Epidemiología de la KPC

Los seres humanos podemos ser portadores de la bacteria Klebsiella Pneumoniae sin necesidad de enfermarnos, pero con el riesgo de diseminarla en la población que sea susceptible y tenga un sistema inmunitario deprimido. Ésta situación se puede agravar ya que, como hemos dicho antes, la KPC cuenta con resistencia a los antibióticos más comunes utilizados en infecciones por bacterias Gram Negativas.

Teniendo en cuenta que la prevención es el impacto de un evento, en relación a la población, podemos plantear la siguiente ecuación:

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3.2. KPC en Buenos Aires, Argentina

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Figura 20: Diseminación de KPC en Argentina. Fuente: propia.

Estudio Epidemiol ó gico en Argentina

En cuanto al marco epidemiológico, nos vamos a enfocar en un trabajo realizado por el servicio de antimicrobianos de la Argentina, publicado en el año 2012. El estudio se basó en la incidencia de la KPN productora de Carbapenemasas. Se identificaron 142 instituciones de la salud, en diferentes provincias de Argentina, con infecciones intrahospitalarias dadas por KPC. La mayor prevalencia se dió en la provincia de Buenos Aires con 90 instituciones que adjudicaron dichas infecciones en el periodo de años que va desde el 2006 hasta el 2012.

Tabla 3: Instituciones que informaron casos de KPC desde el año 2006 al 2012. Fuente INEI - ANLIS.- MALBRÁN.

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Gráfico 2: Frecuencia de infecciones por Klebsiella Pneumoniae resistente a carbapenémicos en Argentina. Fuente:

propia.

Tabla 4: Casos de KPC en los centros de salud, dados en las provincias del país de Argentina.

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Fuente: INEI - ANLIS - MALBRÁN

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Gráfico 3: porcentaje de provincias argentinas afectadas por KPC hasta el año 2012. Fuente: propia.

3.2.1. Prevalencia de infecciones por KPC en Buenos Aires

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Prevalencia de KPC en Buenos Aires = 90/142 = 0.633 = 63.3%

Prevalencia de KPC en el resto de las provincias= 52/142 = 0.366 = 36.6%

Prevalencia de proporción= 0.633/0.366 = 1.72 ĺ 2 veces más de probabilidad de que la infección nosocomial ocurra en Buenos Aires, que en el resto de las provincias.

ODDS DE RATIO de KPC en Buenos Aires = P/(1-P) = 0.633/(1-0.633) = 1.72

ODDS DE RATIO de KPC en el resto de las provincias = 0.366/(1-0.366) = 0.577

RO = 1.72/ 0.577 = 2.98 ĺ 1 de cada 3 personas son susceptibles a sufrir el evento de infección por KPC en instituciones de la salud que se encuentran en la provincia de Buenos Aires.

3.2.2. Encuesta sobre automedicación en Capital Federal

Realizamos una encuesta de manera presencial y de manera online sobre los riesgos que produce el abuso de la automedicación y cómo repercute posteriormente en la resistencia bacteriana. La hipótesis se basó e n la sospecha de que la población de Capital Federal es una de las sociedades donde más se consumen medicamentos sin prescripción médica y donde se le resta mayor importancia a las consecuencias de la automedicación. La encuesta se realizó en el mes de mayo-junio del año 2017, donde participaron 162 personas de las cuales 140 se medicaban por su propia cuenta. Método: descriptivo.

Duración: 14 días.

N=162 personas.

Tabla 5: Participantes de la encuesta.

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Gráfico 4: Porcentaje de personas encuestadas.

Se utilizó el rango de edades entre 15 y 28 años, pretendiendo abarcar distintos momentos sociales, económicos y culturales.

Tabla 6: Rango de edades de los participantes.

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Gráfico 5: Porcentaje de edades.

Se analizaron distintas opciones para identificar el nivel de estudios alcanzado por los participantes, y así comprender si la automedicación tendría relación con la educación máxima alcanzada.

Tabla 5: Estudios alcanzados

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Gráfico 6: Relación entre los niveles alcanzados educativos por los participantes.

En base a estos resultados, pudimos identificar al porcentaje de los encuestados que se medicaba por cuenta propia. De los 162 participantes, 120 se automedicaban.

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Gráfico 7: Porcentaje de pacientes que se automedican: 74,1%.

Teniendo en cuenta el porcentaje de participantes que se medicaba por cuenta propia (120n), analizamos la frecuencia con la cual lo hacían. Más de la mitad de los encuestados, precisamente el 57.5%, respondió que no se automedicaba con gran regularidad, si no “a veces”, argumentando una frecuencia regular.

Tabla 6: Periodicidad con la que los encuestados se automedican.

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Gráfico 8: Frecuencia de consumo de medicamentos sin prescripción médica.

A causa de los resultados obtenidos hasta el momento, debimos consultar la razón por la que el gran porcentaje de los participantes se automedicaba. La encuesta arrojó que el 80% argumentaba que “sabía cómo tratar los síntomas”, porque ya había padecido esa afección con anterioridad.

El otro 20% concluyó que la razón se debía al tiempo/ganas que tenían de concurrir al médico. Dicho resultado refleja la poca importancia que se le da al abuso de los medicamentos sin que estén prescritos por un médico. En cuanto a la automedicación con antibióticos un poco menos de la mitad confirmó que consumían ATB sin receta médica.

Tabla 7: Motivo de la automedicación.

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Tabla 8: Automedicación con antibióticos (orales, tópicos, inyectables) .

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Luego se intentó encaminar la encuesta hacia los ATB B-lactámicos y su uso en las patologías laríngeas/faríngeas o en infecciones del tracto urinario. Se determinó que del 39.2% que utilizaba antibióticos con regularidad, el 87,23% ingería Amoxicilina, ésto es debido a que su venta no está regulada correctamente, y se consigue fácilmente en cualquier farmacia o droguería. Cabe aclarar que la amoxicilina se encuentra dentro del grupo de las drogas B-lactámicas, y que la Amoxicilina Sulbactama (AMS) se encuentra dentro del grupo de los betalactámicos inhibidores de las carbapenemasas. Su uso incorrecto, en cuanto a dosis o a tiempo de administración, desarrolla resistencia bacteriana, provocando dificultades en el tratamiento de posteriores infecciones causadas por el grupo de los B-lactámicos. Recordemos que la KPC se encuentra dentro del grupo de las bacterias productoras de carbapenemasas, y dicho abuso en cuanto a la AMS podría favorecer el desarrollo de dicho microorganismo resistente a carbapenémicos.

Tabla 9: Uso de amoxicilina sin prescripción médica.

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Considerando todos los resultados obtenidos en dicha investigación, queremos advertir sobre la facilidad con la que se consiguen medicamentos sin receta en las farmacias, cuando su venta es bajo prescripción médica. Se le resta importancia a las consecuencias que podría llegar a sufrir el paciente en caso de ingresar a un centro de salud y quedar dentro del mismo un largo tiempo. Dichas cuestiones se podrían prevenir regulando la venta de la medicación y, sobre todo, concientizando a la población sobre el abuso de medicamentos y sobre la incidencia que podrían tener en la salud en el futuro de la vida del paciente.

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Gráfico 9: Comparativa de encuestados que se automedican con amoxicilina o sus derivados, contra los que se automedican con otras drogas.

Con respecto a la prevalencia es decir a la proporción de individuos encuestados que presentan la característica de la automedicación durante el año 2017, podemos concluir que:

Tabla 10: Prevalencia de automedicación con respecto al sexo de los encuestados

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Prevalencia de que el paciente que se automedique sea del sexo masculino =

19/22 = 0.86 ĺ 86%

Prevalencia de que el paciente que se automedique sea del sexo femenino =

101/140 = 0.72 ĺ 72%

Prevalencia de proporción = 0.86/0.72 = 1.19 ĺ 1 vez más de que los

hombres se automediquen más que las mujeres.

Con respecto a los indicadores de movimiento demográfico podemos hablar de la tasa bruta y la tasa neta de automedicación en el grupo que participó de la encuesta.

Tabla 11: Dinámica poblacional

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Con respecto al año 2017, podemos deducir que el riesgo de ocurrencia de la automedicación es:

Tasa bruta de la automedicación = Automedicación/total de encuestados=140/162 ĺ 0,86 Riesgo relativo = 0.86 x 100% = 86%

Tasa neta de automedicacion = Automedicacion anual/Mujeres con estudios secundarios completos que tienen entre 25 a 40 años y se automedican=19/120 ĺ 0,158

Riesgo relativo = 0,158 x 100 = 15,8%

3.3 Prevalencia de sepsis en neonatos por IIH, Cuba

Teniendo en cuenta estudios realizados en otros países, vamos a basarnos en un estudio realizado en el Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso " de Santiago de Cuba durante el año 2005, donde identificamos los microorganismos que se aíslan con más frecuencia en las sepsis neonatales. Como resultado se obtuvo 30 pacientes dieron positivo para bacteriemias. N=30

Tabla 12: Microorganismos frecuentes en sepsis neonatales.

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Fuente: MEDISAN v.14 n.4 Santiago de Cuba 1/Mayo-9/jun. 2010.

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Gráfico 10: Especies de microorganismos aislados en las sepsis neonatales. Fuente: MEDISAN v.14 n.4 Santiago de Cuba 1/Mayo-9/jun. 2010

Los dos microorganismo identificados con mayor frecuencia son la Klebsiella Pneumoniae y el Staphylococcus Aureus. Prevalencia de Klebsiella Pneumoniae=10/30=0.33 Prevalencia de Staphylococcus Aureus= 8/30=0.26

Prevalencia de proporción=0.33/0.26=1.26 ĺ 1 vez más de que la infección nosocomial esté dada por KP.

ODDS DE RATIO de Klebsiella Pneumoniae =0.33/(1-0.33)=0.49

ODDS DE RATIO de Staphylococcus Aureus 0.26/(1-0.26)=0.35

RO=0.49/0.35=1.4ĺ 1 de cada 2 recién nacidos que presentan bacteriemia van a estar infectados por KP por sobre el SA.

3.4. Caso de IH en la Universidad de Chicago, EEUU

Según la información que nos brindó la Dra. Prof. Silvina Pérez podemos afirmar los siguientes datos:

El 23 de febrero de 2013 abría sus puertas el nuevo pabellón del hospital de la Universidad de Chicago, se trata del proyecto Hospital Microbiome: con respecto a las investigaciones y preguntas sobre ¿qué bacterias existen en un centro hospitalario? ¿cómo evolucionan los pacientes que entraban y salían del hospital con la presencia de patógenos resistentes?

Según la revista “El Pa í s ” (2017): “A pesar de su imagen aséptica los hospitales son un inmenso planeta bacteriano. Hay países donde es más fácil pillar una infección en el hospital que en la calle y no hay que irse al África subsahariana. En EE UU por ejemplo se producen unos 1.7 millones de infecciones hospitalarias frente a los 1.5 millones de casos registrados por los Centros para el Control y Prevención de enfermedades (CDC) fuera de ellos. En España seis de cada 100 que ingresan en un centro hospitalario salen con una infección que no tenían cuando entraron según el último informe de la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene.”

Jack Gilbert, microbiólogo del Laboratorio Nacional Argonne de EEUU y profesor de cirugía de dicha universidad afirma que “cada paciente libera 37 millones de microbios en su entorno a la hora”. Realizaron investigaciones desde la apertura del hospital hasta los próximo 10 meses, en el cual de las 10.000 muestras que se tomaron, encontraron bacterias en 6.500. Además extrayeron muestras de distintos lugares donde la gente está todo el tiempo en contacto y que son estancias que siempre se hacen limpieza diariamente.

Gilbert también comenta que “al segundo día de estancia, la ruta de transmisión microbiana se invierte. En 24 horas el microbioma del paciente se adueña del espacio hospitalario.” Eso significa que en todo tiempo y espacio donde el paciente esté en el hospital, se confirma una exposición de bacterias sobre ellos.

Por otra parte, Gilbert sostiene que “el personal médico transfiere más microbios al paciente que al revés ... La mayoría llevan guantes y mascarillas, pero introducen los microbios en la habitación en sus ropas, de ahí a la piel expuesta y estos microorganismos pueden colonizar a un paciente”. Donde muchas veces es el propio personal quien lo transmite. En cuanto a estas afirmaciones en el año 2015 efectuaron un informe sobre hospitales españoles descubren que en las batas y uniformes pueden llegar a portar hasta 80 tipos de bacterias. Además estudios sobre otras muestras, ven que hay en la ropa higienizada hasta 15 tipos de bacterias en toallas de manos, 12 en las sábanas blancas, 10 en los camisones de los enfermos o 5 en los paños de quirófano.

Afortunadamente estas bacterias son beningnas, pero con el paso del tiempo se convierten en cepas cada vez más resistentes.

4. Conclusiones del trabajo

Conclusiones individuales

En base a la informaci ó n recolectada, hemos advertido que en el a ñ o 2012 se lleg ó al pico m á ximo de infecciones nosocomiales dadas por KPC en el pa í s de Argentina, a causa del crecimiento progresivo de focos de infecci ó n a ñ o tras a ñ o. De hecho, en estos ú ltimos meses (2017) en el Hospital pedi á trico Prof. Dr. Juan Garrahan, tambi é n se ha incrementado el n ú mero de infectados seg ú n un dato obtenido por un agente del mismo Hospital. Dicho aumento se produjo por descuidado intrahospitalario, donde se ven pacientes internados recorriendo todo el hospital. Para evitar el brote de dichas infecciones, es muy importante tener en cuenta los elementos de protecci ó n personal, y en lo posible, seguir al pie de la letra las recomendaciones del CDC en cuanto al lavado de manos y a la prevenci ó n de la extensi ó n de bacterias resistentes ” .

TSAC Su, Florencia

En correlaci ó n con la informaci ó n obtenida en dicho trabajo, hemos podido reafirmar los resultados de nuestra encuesta, la cual arroj ó que la gran mayor í a de las personas, independientemente del nivel de estudios alcanzado o de su edad, le restaba importancia al uso responsable de los antibi ó ticos. Debemos comprender tambi é n, que como expusimos en dicha investigaci ó n, es muy dif í cil eliminar las infecciones producidas por bacterias resistentes a los antibi ó ticos, para tratarlas se requieren dosis muy elevadas y se necesita que ocurra sinergia entre las drogas, lo cual termina produciendo afecciones secundarias en la mayor í a de los casos. Por dicho motivo es esencial la prevenci ó n sanitaria continua, para que la informaci ó n llegue al paciente y se trate de erradicar el consumo de medicaciones sin prescripci ó n m é dica de una vez por todas ” .

TSAC Langellotti, Vanina

Conclusi ó n general

Mediante esta investigación hemos podido concluir que la mayor resistencia bacteriana se da por la automedicación descontrolada, y por la negligencia hospitalaria. Debido a que en la Ciudad de Buenos Aires se encuentran la mayoría de los centros de salud de Argentina, se refleja la mayor prevalencia de infecciones por Klebsiella Pneumoniae productoras de Carbapenemasas. Como consecuencia de dicha propagación bacteriana, se han producido graves secuelas en los pacientes que estuvieron en contacto con la enterobacteria.

Sabemos que no es un camino fácil, pero debemos darle mayor importancia al origen de las enfermedades intrahospitalarias, ya que su mal diagnóstico ha provocado muchísimas muertes en el mundo. Debemos implementar medidas de salud pública eficientes, capaces de promover la responsabilidad en la toma correcta de antibióticos y la competencia para capacitar al personal de salud sobre las posibles causas y consecuencias de dichas infecciones. Y por último y no menos importante, consideramos fundamental la prevención eficaz desde el centro de salud y desde la responsabilidad del paciente, para no permitir que el sólo hecho de entrar a un centro de salud, nos provoque la muerte.

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Detalles

Título
Infecciones intrahospitalarias dadas por Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasa (KPC)
Curso
Epidemiologia
Calificación
ninguna
Autores
Año
2017
Páginas
85
No. de catálogo
V371370
Tamaño de fichero
1744 KB
Idioma
Español
Etiqueta
kpc, infecciones nosocomiales, klebsiella pneumoniae, epidemiologia
Citar trabajo
Vanina Langellotti (Autor)Su Florencia (Autor)Prof. Dra. Silvina Pérez (Autor), 2017, Infecciones intrahospitalarias dadas por Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasa (KPC), Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/371370

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