Case Management in der Palliative Care

Inhalt

Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Case Management und Palliativversorgung
2.1 Besonderheiten des Case Managements
2.2 Unterschiedliche Versorgungsbereiche und Aufgaben des Case Managements
2.2.1 Allgemeine Palliativversorgung
2.2.2 Spezialisierte Palliativversorgung
2.3 Case Management auf der Palliativstation
2.4 Case Management im Palliativ-medizinischen Konsildienst
2.5 Ambulante Versorgungsarten im Bereich der Palliativversorgung

3. Analyse des Case Management in der Palliativversorgung
3.1 Schnittstellen
3.2 Vernetzung
3.3 Kommunikation
3.4 Koordination
3.5 Finanzierung
3.6 Qualität
3.7 Prozesse

4. Ist der Case Manager ein Fallmanager oder ein Schnittstellenmanager?

5. Schlussbetrachtung/ Resümee/Ausblick

6. Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Behandlungsmöglichkeiten in der Palliativversorgung

Abbildung 2: Schnittstellen in der ambulanten Palliativversorgung

Zusammenfassung

In der hier vorliegenden Arbeit, welche im Rahmen der Weiterbildung zum Case Manager an der BaWig in Essen als Abschlussarbeit erstellt wurde, geht es um die Frage, welche Aufgaben das Case Management im Bereich der palliativen Versorgung übernimmt und ob Unterschiede zwischen der stationären und der ambulanten Betreuung existieren.

Case Management im stationären Bereich hat sich mittlerweile etabliert, während im ambulanten Bereich der Versorgung sich das Case Management auf Grund verschiedener Faktoren nur langsam entwickelt. In der spezialisierten ambulanten palliativen Versorgung (SAPV) wird der Case Manager meist nicht als solcher benannt, sondern trägt den Namen Koordinator.

Aber was genau sind die Aufgaben eines ambulanten Case Managers im Bereich der Palliativversorgung und wo gibt es Unterschiede zu dem Arbeitsbereich des stationären Case Managers?

Ist der Koordinator weniger als ein Case Manager und übernimmt tatsächlich nur die Aufgabe der Koordination, oder verbirgt sich hinter dem Begriff der Koordination doch mehr an Aufgaben. Macht es dann ggf. Sinn diesen Begriff in Zukunft auszuweiten, umzubenennen etc.

Im Rahmen dieser Arbeit soll der oben genannten Frage nachgegangen werden, indem zunächst das Fachgebiet der Palliative Care und dessen Aufgaben, Herausforderungen und Ziele beschrieben werden. Im Verlauf wird der Fokus dann auf den Bereich der ambulanten Versorgung und der daraus resultierenden Unterschiede im Vergleich zum stationären Case Management im Bereich der Palliativversorgung und auch den besonderen Herausforderungen im Vergleich zu anderen Fachgebieten gelegt. Hierfür werden die Rollen und Aufgaben des Case Managements näher beleuchtet.

Am Schluss soll dann die Frage beantwortet werden, welche Aufgaben den Koordinator genau von anderen Case Managern unterscheidet und ob es wirklich Unterschiede innerhalb des Fachgebietes gibt oder ob es lediglich an den allgemeinen Strukturen der stationären oder ambulanten Versorgung hängt.

1. Einleitung

1957 wurde im St. Christopher Hospice in London der Grundstein der Palliativ- und Hospizbewegung gelegt. Erst über zwanzig Jahre später wurde an der Uniklinik in Köln die erste Palliativstation eröffnet und damit die ersten wichtigen Schritte zur Etablierung der Palliativmedizin in Deutschland getan.

Die Palliativversorgung richtet sich an Menschen, die an einer zum Tode führenden Erkrankung leiden. Zu ihren Aufgaben zählen u.a. die Symptomkontrolle und die psychosoziale Unterstützung der Patienten und Angehörigen, um die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern.

Damit dies gewährleistet werden kann braucht es verschiedene Arten der Versorgung. Diese zu planen, diesbezüglich zu beraten und zu organisieren ist eine der Aufgabe von Case Managern.

Trotz der einheitlichen Ausbildung der Case Manager nach den Vorgaben der deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC), kommt ihnen in der Praxis je nach Fachgebiet und Institution eine unterschiedliche Rolle und damit verbunden zum Teil sehr unterschiedliche Aufgaben zu.

So gibt es im Fachgebiet der Palliativversorgung – um welches es in dieser Arbeit schwerpunktmäßig gehen wird – im stationären Bereich die Bezeichnung des „Case Managers“ und in der spezialisierten ambulanten palliativen Versorgung die des „Koordinators“.

Doch kann es innerhalb eines Fachgebietes verschiedene Aufgabenverteilungen derselben Ausbildung geben? Macht die Umbenennung des Case Managers zum Koordinator im ambulanten Setting Sinn? Sind es generell andere Aufgaben die ein Case Manager im ambulanten Bereich zu bewältigen hat, im Vergleich zu einem Case Manager im stationären Bereich – oder ist die Palliativversorgung hier ein Einzelfall?

Auf diese Fragen wird in dieser Hausarbeit im Rahmen einer Literaturrecherche eingegangen. Auf Grund des begrenzten Umfanges der Arbeit werden lediglich die wichtigsten Punkte herausgestellt und vertiefende Literatur im Literaturverzeichnis angegeben.

Nach dieser kurzen Einleitung wird in Kapitel zwei zunächst die aktuelle Situation der Palliativversorgung und des Case Managements dargestellt und erklärt. Hierbei wird auch auf die Besonderheiten/Herausforderungen des Fachgebietes der Palliative Care eingegangen und diese in Bezug zu anderen Versorgungsbereichen gesetzt.

Im dritten Kapitel wird eine Beschreibung und Analyse der Versorgungs- und Schnittstellen des Case Managements in Bezug auf die Palliative Care stattfinden und die ggf. damit entstehenden Probleme beschrieben. Neben den Netzwerken werden die Finanzierung und andere Indikatoren beschrieben, bevor im vierten Kapitel dann näher auf die Ausgangsfragestellung eingegangen und das Thema des Case Managements in der Palliative Care beleuchtet wird.

Im fünften Kapitel findet zum Abschluss die Verknüpfung der vorherigen Kapitel statt. Dort erfolgt ein Resümee der Arbeit und es wird eine Aussicht auf mögliche zukünftige Aufgaben des Case Managements gegeben.

Wie bereits erwähnt wurde, wird es zunächst darum gehen, einen Überblick über die Aufgabenbereiche des Case Managements in der Palliative Care zu gewinnen. Dafür gilt es zunächst einige Begrifflichkeiten zu erklären.

2. Case Management und Palliativversorgung

Die Palliativversorgung richtet sich an Menschen, die an einer zum Tode führenden Erkrankung leiden. Ziel ist es, mit einer effektiven Symptomkontrolle, mit psychosozialer Unterstützung und seelsorgerischem Beistand, die mit der Erkrankung verbundenen körperlichen, emotionalen, sozialen und spirituellen Probleme zu lindern und dazu beizutragen, dass die Lebensqualität erhalten oder verbessert wird und die Menschen in Frieden sterben können (vgl. Herrlein 2009, S. 9).

„Damit die Schwerkranken und ihre Angehörigen tatsächlich die Hilfe und Unterstützung von Hospizarbeit und Palliativmedizin in Anspruch nehmen können, sind neben den zahlreichen inhaltlichen und methodischen auch die organisatorischen Bedingungen konkret zu gestalten“ (ebd.). An diesem Punkt kommt, im Rahmen u.a. von Entlassungsplanungen die Berufsrolle des Case Managers ins Spiel. Sie begleiten den Patienten und seine Angehörigen bereits während des Klinikaufenthaltes, beraten diese zu spezifischen Themen und planen gemeinsam mit ihnen die Entlassung nach Hause oder in eine andere Institution, wie u.a. ins Pflegeheim oder in ein Hospiz.

Der Beruf des Case Managers entstand in den USA in den 1970er Jahren durch eine „Deinstitutionalisierung“ im Bereich der psychiatrischen Pflege und der damit verbundenen Notwendigkeit der Koordination und Organisation von medizinischen und sozialen Dienstleistungen im ambulanten Sektor. In Deutschland ist dieses Berufsbild erst rund zwanzig Jahre unter dem Begriff des Fallmanagements bekannt (vgl. Wendt 2015, S. 19).

Für die Berufsbezeichnung des Case Managers bzw. Fallmanagers gibt es mittlerweile eine Vielzahl an Definitionen, dies liegt u.a. auch daran, dass die Berufsbezeichnung nicht geschützt ist (vgl. hierzu u.a. Wendt 2015, S. 62 ff.; DGCC 2011; DNQP 2009). Darauf basierend variieren neben den Stellenbezeichnungen ebenso die Aufgabengebiete von Case Managern. Dies wird auch durch die Vielfältigkeit der Einsatzorte deutlich. Hier sind u.a. das Überleitungsmanagement, Pflegestützpunkte, Rehabilitationsberatung, betriebliches Eingliederungsmanagement, Schadensmanagement, Behindertenhilfe, Betreuungsmanagement, Familienhilfe, Migrationsberatung, Kinder- und Jugendhilfe, Straffälligenarbeit, zu nennen. Die einen arbeiten mehr als Koordinator, die anderen im Rahmen der Kostenkalkulation im Sinne des „Codierers“ und wieder andere beschreiben das Case Management als ein allumfassendes Versorgungskonzept – ähnlich wie im Bereich der Palliative Care, in dem ebenfalls von einem umfassenden Versorgungskonzept ausgegangen wird. Dazu Wegleitner, Heimerl und Heller (2012): „Palliative Care versteht sich gleichermaßen als Philosophie und Versorgungskonzept“ (ebd. S. 10).

Case Management kann auf der Einzelfallebene erfolgen, im Rahmen der Organisationsebene als Netzwerk- und Schnittstellenmanagement oder im Sinne der Systemsteuerung (vgl. Wendt 2015, S. 9).

Die Definition des Netzwerkes Case Management Schweiz (www.netzwerk-cm.ch) von 2014 lautet:

„Case Management ist ein Handlungskonzept zur strukturierten und koordinierten Gestaltung von Unterstützungs- und Beratungsprozessen im Sozial-, Gesundheits- und Versicherungsbereich. In einem systematisch geführten, kooperativen Prozess werden Menschen in komplexen Problemlagen ressourcen- und lösungsorientiert unterstützt und auf den individuellen Bedarf abgestimmte Dienstleitungen erbracht. Die Erreichung gemeinsam vereinbarter Ziele wird angestrebt.

Case Management will Grenzen von Organisationen und Prozesse überwinden und eine organisationsübergreifende Steuerung des Unterstützungsprozesses gewährleisten. Dazu werden Netzwerke initiiert und gepflegt. Case Management respektiert die Autonomie der Klientinnen und Klienten, berücksichtigt die Anforderungen des Datenschutzes und nutzt schon vorhandene Ressourcen im Klient- sowie im Unterstützungssystem. Die bedarfsbezogene Weiterentwicklung des Versorgungsangebotes wird gefördert“ (zit. n. Wendt 2015, 66).

Für den Palliativbereich wäre zu ergänzen, dass Case Management für den Fall, das auf Grund von körperlichen oder geistigen Einschränkungen, keine ausreichende Beteiligung an Entscheidungen mehr möglich ist, umfassende Handlungskonzepte anbietet (vgl. Monzer, 2012, S. 186).

Wie der obigen Definition zu entnehmen ist, werden dem Case Manager zahlreiche Kompetenzen und Rollen zugesprochen, darauf wird im Kapitel 3 näher eingegangen.

Die Begriffe Palliativmedizin, Palliative Pflege und Palliativversorgung werden oft als Syno­nyme verwendet. Alle Begriffe werden – dem englischen Palliative Care entsprechend – in einem weit gefassten Verständnis benutzt und schließen alle an der Versorgung beteiligten Be­rufsgruppen mit ein (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015, S. 9).

Dies wird in der S3 Leitlinie Palliativmedizin von 2015 wie folgt formuliert:

„Die Arbeit umfasst für alle Berufsgruppen, auch das Case Management das gesamte Spektrum der Versorgung – von der Vorausverfügung bis hin zu scheinbar unerfüllbaren Wünschen und Sehnsüchten. Deshalb ist die Kenntnis der Präferenzen auch unabhängig von der unmittelbaren Erfüllbarkeit eines Wunsches handlungsweisend und impulsgebend in der Planung eines Unterstützungsangebotes und in jedem Fall unverzichtbarer Bestandteil der Patientenorientierung, die als Leitfaden der Versorgungsplanung verstanden werden kann“ (ebd., S. 34).

Betrachtet man jetzt das Care und Case Management in Bezug auf den Fachbereich der Palliativversorgung wird man einige Gemeinsamkeiten finden. Zwei davon sind, dass beides noch relativ junge Fachgebiete innerhalb des deutschsprachigen Raums sind und es demensprechend noch wenig wissenschaftliche Literatur im Vergleich zu anderen Disziplinen gibt.

Was beide aber noch offensichtlicher gemeinsam haben sieht man schon im Namen. Den Begriff der „Care“ oder auf Deutsch der Sorge und somit auch die damit verbundenen besonderen Aufgaben. In Bezug auf das Case Management formuliert es Wendt (2015) wie folgt: „In einem individuellen Case Management werden die Sorgen von Menschen aufgegriffen und die nötige Abhilfe wird auf den Weg gebracht“ (ebd., S. 56).

Auf weitere Gemeinsamkeiten, aber vor allem auf die Besonderheiten des Case Management im Bereich der Palliativversorgung wird im nächsten Kapitel eingegangen.

2.1 Besonderheiten des Case Managements

Während in anderen Bereichen des Gesundheitswesens die Patientenwünsche auf Machbarkeit und Sinnhaftigkeit in Bezug auf die zu Grunde liegende Erkrankung betrachten werden, ist es im Bereich der Palliativversorgung genau anders herum. Hier werden die Patientenwünsche erfasst und daraufhin die Machbarkeit geprüft, unabhängig von der zu Grunde liegenden Erkrankung. Für die Experten der S3 Leitliniengruppe (2015) ist dies u.a. ein Qualitätsindikator und auch die Grundlage für die Planung von bedarfsgerechten Angeboten (vgl. ebd., S. 35).

Dieser hohe Anspruch macht eine Versorgung oft schwer planbar, auch da sich die Umstände stündlich ändern können. Dies erfordert vom Case Manager und dem Rest des multiprofessionellen Teams eine hohe Flexibilität und Kreativität.

Während sich in anderen Fachbereichen die Erstellung und Planung der Versorgung über Tage hinziehen kann, muss im Bereich der Palliativversorgung manchmal schon innerhalb weniger Stunden ein Versorgungs- und Behandlungsplan feststehen. Therapiezieländerungen und Behandlungsabbrüche und die daraus resultierenden u.a. psychischen Belastungen der Patienten und Angehörigen gestalten die Planungen umso schwieriger. Oder wie Herrlein (2009) es formuliert: „Es besteht immer ein manifester und ein latenter Versorgungsbedarf, der, wenn man nicht alles plant, zu eskalieren droht“ (ebd., S. 75).

Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team, welches neben menschlichen Kompetenzen auch hohes fachliches Wissen mit sich bringen muss.

Die oft instabilen und unkalkulierbaren Krankheitsverläufe, damit einhergehende komplexe Symptome und emotionale Belastungen schränken die Lebensqualität ein und bringen häufig einen Wechsel zwischen der ambulanten Versorgung und dem Krankenhaus mit sich (vgl. Herrlein 2009, S. 71). Zudem wird die Arbeit im ambulanten Bereich dadurch erschwert, dass Netzwerke noch nicht gut ausgebaut oder bestehende Hilfen unzureichend vernetzt sind.

Durch den multiprofessionellen Ansatz in der Versorgung und die interdisziplinären Behandlungsansätze ist die Koordination, die Vernetzung und die Planung verschiedener Maßnahmen eine große Herausforderung für das Case Management. (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015 S. 35). Neben der Kommunikation mit den verschiedenen Teammitgliedern und der interdisziplinären Zusammenarbeit, gilt es auch den Patienten, seine Angehörigen und sein näheres Umfeld mit einzubeziehen.

Durch die vielen Aufgaben haben sich in den letzten Jahren verschiedene Einsatzgebiete und damit verbunden neue Aufgaben herausgebildet. Diese werden in Bezug auf die Palliativversorgung im nächsten Kapitel vorgestellt.

2.2 Unterschiedliche Versorgungsbereiche und Aufgaben des Case Managements

Mittlerweile sollten allen Patienten mit einer unheilbaren Erkrankung unmittelbar nach der Diagnose – unabhängig von den Therapiemöglichkeiten – Informationen zu palliativen Versorgungs- und Interventionsmöglichkeiten zukommen (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015, S. 175). Dieses Konzept nennt sich „Frühintegration“ oder auch „early integration“. Es wird, je nach Belastungssituation des Patienten und seiner Angehörigen, durch ein persönlich geführtes Beratungsgespräch oder im Rahmen von schriftlichen Informationsmaterialen eingeführt (vgl. ebd., S. 175 ff.). Die Situation sollte im Verlauf immer wieder neu eingeschätzt werden. Dies kann durch Assessmentinstrumente erfolgen, die u.a. die Symptomlast und die Lebensqualität messen – z.B. PROM (Patient -Reported Outcome Measurement), MIDOS (Minimales Dokumentationssystem) oder ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (vgl. ebd., S. 179 ff.).

Ein weiteres Konzept, welches gerade zunehmend an Popularität gewinnt, ist die „Vorausschauende Versorgungsplanung“ oder auch „Advance care planning“ genannt (vgl. ebd., S. 142). Dies ist ein vorausschauender, systematischer, interprofessionell begleiteter Kommunikations- und Implementierungsprozess zwischen Patienten, Angehörigen und relevanten an der Behandlung beteiligten Personen. Der Prozess umfasst die bestmögliche Sensibilisierung, Reflexion, Dokumentation und ggf. klinische Umsetzung der Behandlungspräferenzen von Patienten hinsichtlich künftiger hypothetischer klinischer Szenarien (vgl. ebd.). Beide Konzepte, die „early integration“ und auch die „advance care planning“ sind nur Angebote, sie können jederzeit von den Patienten abgelehnt werden.

Das frühe und vorausschauende Einsetzten der Palliativversorgung bringt mit sich, dass neue Angebote und Einsatzgebiete entstanden sind, die den Unterstützungsbedarf dieser Patientengruppe aufgreifen. Die Patienten und deren Angehörigen werden – nicht wie früher – erst am Ende ihres Lebens betreut, sondern zum Teil direkt nach der Diagnosestellung und über einen teilweise längeren Zeitraum, der bis zu Jahre dauern kann. Die Versorgung erfolgt zu Hause, in palliativmedizinischen Tageskliniken, Palliativstationen und in stationären Hospizen, durch Hauptamtliche oder Ehrenamtliche, Professionelle und Laien. Wichtig ist, dass sich die Versorgungsstruktur an den individuellen Bedürfnissen und Entscheidungen orientiert und hierbei Würde, Frieden und Ruhe anstrebt (vgl. Leitlinienprogramm Onkologie 2015, S. 30).

Aus den verschiedenen Settings und Versorgungsbedürfnissen heraus, hat sich eine Differenzierung zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliativversorgung herausgebildet. Dies kann -je nach Bedarf - auch vorübergehend sein und ist an bestimmte Merkmale gebunden (vgl. ebd., S. 182).

In der folgenden Grafik (zit. n. Leitlinienprogramm Onkologie 2015, S.174), wird ein kurzer Überblick über den Entscheidungsweg – ob spezialisierte Versorgung oder allgemeine – gegeben und die verschiedenen Möglichkeiten einer Palliativversorgung auflisten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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