Sozialversicherungssysteme im Vergleich - Krankenversicherung: Bundesrepublik vs. Schweiz - Grundkonzeption, aktuelle Diskussion

Inhaltsverzeichnis

1. Eröffnung und Konzeption der Arbeit

2. Krankenversicherungssysteme im Vergleich
2.1 Die Krankenversicherung in Deutschland
2.1.1 Geschichte und Grundsätze der GKV
2.1.2 Versicherter Personenkreis und Anreizsysteme der GKV
2.1.3 Finanzierung der GKV
2.1.4 Leistungen der GKV
2.1.5 PKV
2.2 Die Krankenversicherung in der Schweiz
2.2.1 Geschichte und Grundsätze
2.2.2 Finanzierung
2.2.3 Versicherte und Anreizsystem
2.2.4 Leistungen
2.3 Vergleich

3. Aktuelle Diskussion
3.1 Aktuelle Probleme der GKV
3.2 Lösungsansätze der Schweiz
3.3 Aktuell diskutierte Konzepte

4. Schlussbetrachtung

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Internetverzeichnis

Anhang

Zuzahlungen in der GKV

Einzelne Konzepte zur GKV-Reform der politischen Parteien

Ehrenwörtliche Erklärung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Eröffnung und Konzeption der Arbeit

Irgendwann kommt nahezu jeder in die Situation, in der er dringend auf die Hilfe anderer angewiesen ist, z.B. durch Krankheit, Arbeitslosigkeit, Unfall oder Alter. In diesen Notlagen stehen ihm die Familie, die Nachbarschaft, Hilfsorganisationen, eine Versicherungsgemeinschaft oder auch der Staat zur Seite. Ohne diesen wirksamen Schutz, der sozialen Sicherung, kann sich die menschliche Persönlichkeit – bei gleichzeitiger geistiger Freiheit – nicht entfalten. Die Würde und der Wert der menschlichen Person, sowie der soziale Frieden innerhalb der Bevölkerung wären gefährdet.^[1]

Die Sozialversicherung gewährt Einkommenshilfen z.B. bei Arbeitsunfähigkeit und Arbeitslosigkeit und Gesundheitshilfe in Form von ärztlicher Behandlung oder Krankenhauspflege. Die Gesundheitshilfe, also die Krankenversicherung, wird vom Einzelnen und auch von der Versichertengemeinschaft als vorrangig angesehen. Nur ein gesunder Mensch kann beruflich wirken und somit Lebensfreude und Bestätigung empfinden. Der kranke Mensch ist daran gehindert. Er ist auf die Hilfe anderer und die Leistung der Sozialversicherung, insbesondere der Krankenversicherung angewiesen. Die Versicherungsgemeinschaft ist bestrebt den Kranken so schnell wie möglich wieder zum Gesunden und somit zum Beitragszahler zu machen.^[2] Die Krankenversicherung ist somit einer der bedeutendsten Bausteine im Sozialversicherungssystem.

Doch dieser Baustein verliert an Tragkraft. Die Gesundheitsreform 2004 kann dem nur kurzfristig etwas entgegensetzen.^[3] Eine Beitragssenkung auf durchschnittlich 13,6 Prozent (Reformziel der Bundesregierung) ist im Jahr 2004 kaum mehr realisierbar. Die angehäuften Schulden der Krankenkassen werden durch die erwirtschafteten Überschüsse (im ersten Halbjahr 2004 2,5 Milliarden Euro) nur allmählich getilgt.^[4] Die andauernde Diskussion um eine Systemreform der deutschen Krankenversicherung ist somit nicht beendet. Bürgerversicherung und das alternative Konzept der Gesundheitsprämie bleiben die Schlagworte.

In diesen Zeiten wird in der politischen Diskussion immer wieder auf das Paradebeispiel der Schweiz mit ihrer 1996 eingeführten Bürgerversicherung mit Kopfpauschalen verwiesen. Ist dieses System wirklich besser als das deutsche System mit seiner über hundertjährigen Tradition? Bietet es Alternativen und Lösungen für die Probleme der deutschen Krankenversicherung?

Ziel der Arbeit ist es, dem Leser Informationen über die jetzigen Systeme in der Schweiz und in Deutschland zu geben und somit den Status quo beschreiben. Ein nachfolgender Vergleich fasst die dort gewonnen Ergebnisse zusammen. Darüber hinaus nimmt die Arbeit Stellung zu den Problemen des deutschen Krankenversicherungssystems und untersucht die aus der Schweiz ersichtlichen Lösungsansätze. Abschließend werden die aktuell in Deutschland besprochenen Lösungsalternativen skizziert.

Ein umfassender und erschöpfender Einblick in die Thematik des deutschen und schweizerischen Gesundheitswesens kann nicht gegeben werden, da dies den vorgegebenen Umfang erheblich übersteigen würde.

2. Krankenversicherungssysteme im Vergleich

2.1 Die Krankenversicherung in Deutschland

In Deutschland gibt es zwei Formen der Krankenversicherung. Zum einen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und zum anderen die private Krankenversicherung (PKV). Den größten Teil der Bevölkerung, mit ca. 90%, sichert die GKV ab.^[5] Entsprechend dieser Relation ist der nun folgende Abschnitt aufgeteilt.

2.1.1 Geschichte und Grundsätze der GKV

Die ersten deutschen Krankenkassen entstanden Mitte des 19. Jahrhunderts. Eine Versicherungspflicht wurde jedoch erst 1883 unter Reichskanzler Bismarck eingeführt. Sie galt nur für Arbeiter. Bis zum ersten Weltkrieg wurde die Gesundheitsvorsorge auf immer mehr Bevölkerungsgruppen ausgedehnt. Im Jahr 1911 wurden die verschiedenen Zweige der Sozialversicherung, darunter auch die Krankenversicherung, in der Reichsversicherungsverordnung (RVO) zusammengefasst. Bis heute haben einige Teile dieser Verordnung noch Bestand. Durch Auflagen über räumliche Bezugsgrößen, wirtschaftliche Konzentrationsprozesse zu größeren Unternehmen bei Betriebskrankenkassen, sozialen Wandel und die Risikoentwicklung verringerte sich die Zahl der Krankenkassen in Deutschland zunehmend. Gab es Anfang des 20. Jahrhunderts noch 23.000 Kassen in Deutschland, so waren es 1994 nur noch ca. 900 Krankenkassen. Die Orientierung an bestimmten Merkmalen, wie lokale Zugehörigkeit, Berufsgruppe, Betrieb und Tätigkeit führte zur gegliederten Krankenversicherung. Daraus folgte die Einteilung in Orts-, Betriebs-, Innungskrankenkassen, Bundesknappschaft, Seekrankenkasse, Landwirtschaftliche Ersatzkasse und Ersatzkassen.^[6]

Die Auswirkungen des sozialen und wirtschaftlichen Strukturwandels in Verbindung mit enormer Kostenexpansion führten bereits ab Mitte der sechziger Jahre zu Diskussionen um eine Strukturreform mit dem Ziel der wirtschaftlichen Sicherung des Gesundheitssystems. Es folgten Kostendämpfungsgesetze die versuchten die Ausgabenentwicklung der GKV zu bremsen und die Beitragsätze stabil zu halten. Durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) 1989 wurde der Leistungskatalog der Krankenkassen und die Beziehungen zwischen Krankenkassen, Versicherten und Leistungserbringern zum Bestandteil des Sozialgesetzbuches (SGB V). Seitdem unterscheiden sich die Leistungen der Krankenkassen nur noch marginal. Am 1.1.1991 wurde das bisherige Sozialversicherungsrecht auf die neuen Länder ausgedehnt und das gegliederte System der Krankenkassen auch dort eingeführt. Ein weiterer Schritt zum heute bestehenden System bildete das Gesundheits-Strukturgesetz (GSG), das 1992 verabschiedet wurde. Nach diesem Gesetz dürfen die Ausgaben in den zentralen Ausgabenbereichen nicht stärker steigen als die beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen. Mit dem GSG wurde auch der Grundstein gelegt für neue Organisationsreformen der GKV. Die wesentlichen Änderungen bestanden in der Einführung eines Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den einzelnen Kassen im Jahr 1994, in der Auflösung der Krankenversicherung der Rentner und ihre Einbeziehung in den RSA im Jahr 1995 sowie der freien Kassenwahl im Jahr 1996.^[7]

Der RSA verhindert, dass Krankenkassen aufgrund ihrer Versichertenstruktur im Wettbewerb unterlegen sind. Im Jahr 2001 wurde er zielgenauer ausgestaltet. So werden seit dem Jahr 2001 zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme) über den RSA finanziell gefördert. Außerdem wurde ein Risikopool eingeführt, der Versicherungen mit sehr kostenintensiven Versicherten entlastet. Ab 2007 wird die Risikobelastung der Krankenkassen nicht wie bisher nach Alter und Geschlecht der Versicherten, sondern aufgrund von Diagnosen, Indikationen etc. erfasst (sog. direkte Morbiditätsorientierung).^[8] Die letzten Versuche zur Erreichung von Beitragsstabilität und Ausgabenreduktion waren das Beitragssicherungsgesetz 2002 und das GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2003.^[9]

Trotz dieser zahlreichen Gesetzesänderungen bzw. Reformen hat die GKV keinen Systemwechsel vollzogen und somit ihre tragenden Grundsätze nie reformiert. Diese Grundsätze umfassen (§§ 1 bis 5 SGB V) die Beitragsbemessung nach dem Einkommen, das Solidarprinzip, Leistung nach Bedarf, Versicherungspflicht und die Selbstverwaltung der Versicherungen.^[10]

Richtlinien und Inhalte der Versorgung werden durch den Bundesausschuss bestimmt. Der Bundesausschuss setzt sich aus drei unparteiischen Mitgliedern sowie aus Vertretern der Vertragsärzteschaft, der Vertragszahnärzteschaft, der gesetzlichen Krankenkassen und der Krankenhäuser zusammen. Patienten und Patientinnen haben ein Beratungsrecht im Ausschuss.^[11]

2.1.2 Versicherter Personenkreis und Anreizsysteme der GKV

In der GKV werden die Versicherten gem. §§ 5 bis 10 SGB V in drei Versichertengruppen unterschieden: In die Versicherungspflichtigen, die Kraft Gesetzes zur Versicherung verpflichtet sind, die zahlenmäßig geringeren freiwillig Versicherten, für die die Möglichkeit besteht sich in der PKV zu versichern und die Familienversicherten, die aufgrund ihrer familiären Zugehörigkeit zu einem Pflichtversicherten mitversichert sind.^[12]

Pflichtversichert ist derjenige, der über ein monatliches Bruttoarbeitsentgelt von mehr als 400 Euro verfügt, aber nicht mehr als 3.862,50 Euro verdient. Dieses Maximum wird als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet. Wegen der Neuregelungen im Jahr 2004 unterliegt die Versicherungspflichtgrenze noch einigen Ausnahmen zum Bestandschutz alter Verträge von Versicherten der PKV.^[13]

Außer den Arbeitnehmern sind gem. § 5 Abs. 1 SGB V noch andere Personengruppen pflichtversichert, beispielsweise Studenten, Rentner (sofern bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt sind) und Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III. Seit Juli 2000 gibt es Regelungen, die formal Versicherungspflichtigen versagen GKV-Mitglied zu werden. Diese Regelungen verhindern, dass Personen, die jahrlang nicht in die GKV eingezahlt haben, nun an der Solidargemeinschaft überwiegend als Empfänger teilhaben.^[14]

Wer mit seinem Arbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, hat die Möglichkeit in die PKV zu wechseln. Jedoch ist dabei zu beachten, dass ein erneuter Wechsel zurück in die GKV nur noch schwer möglich ist. Eine Möglichkeit in der GKV versichert zu bleiben, bietet die freiwillige Mitgliedschaft.^[15]

Freiwillig versichern können sich diejenigen, die bislang pflichtversichert waren und eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllen, Arbeitnehmer, die bereits bei ihrer ersten Stelle oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen, wenn sie innerhalb von drei Monaten die Mitgliedschaft beantragen, Schwerbehinderte (unter bestimmten Voraussetzungen) und ehemals Familienversicherte, wenn sie festgelegte Vorversicherungszeiten erfüllt haben.^[16]

Neben den Versicherungspflichtigen und freiwillig Versicherten, die Beiträge bezahlen, können sich auch Ehepartner, eingetragene Lebenspartner und die minderjährigen Kinder bei der GKV beitragsfrei mitversichern lassen. Vorausgesetzt ist hierbei, dass der Familienangehörige seinen Wohnsitz oder seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat und nicht selbst Mitglied der GKV bzw. PKV ist. Nur Kinder von GKV-Mitgliedern können familienversichert werden. Die Altersgrenze von 18 Jahren kann unter bestimmten Voraussetzungen erhöht werden.^[17]

Zusätzlich zu diesen Versichertengruppen erhalten Empfänger von HLU bzw. HbL, die nicht krankenversichert sind, Leistungen von der GKV. Auch bei freiwillig versicherten Selbständigen, die ihre Beiträge nicht mehr zahlen können, ist die Übernahme der Beiträge als HLU möglich. Hier herrscht eine leistungsrechtliche, aber keine mitgliedschaftsrechtliche Gleichstellung mit den GKV-Versicherten. Die Aufwendungen der Krankenkassen werden von den Sozialhilfeträgern erstattet.^[18]

Seit der Gesundheitsreform 2004 sind Anreizsysteme in der GKV geschaffen worden, die die immer steigenden Gesundheitsausgaben bremsen sollen. Dabei können die Krankenkassen Bonusprogramme (§ 65a SGB V) anbieten, die zum gesundheits- und kostenbewussten Verhalten anhalten sollen. Dazu gehören beispielsweise die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen. Auch Hausarztsysteme, zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme) und integrierte Versorgung sind vorgesehene Bonussysteme, welche die Krankenkassen individuell anbieten können. Finanzielle Anreize für die Teilnahme an solchen Bonusprogrammen werden von den Kassen selbst gestaltet. Möglichkeiten hierbei sind z.B. die Ermäßigung bei Zuzahlungen, niedrigere Beiträge oder Modelle der Beitragsrückerstattung. Arbeitgeber können ebenfalls einen finanziellen Bonus erhalten, wenn sie Gesundheitsförderung in ihrem Unternehmen anbieten.^[19]

Um die Kosten transparenter zu machen, wird es den Krankenkassen ermöglicht Kostenerstattung einzuführen. Hierbei muss der Versicherte die Rechnung des Arztes aus eigner Tasche bezahlen. Erst wenn er die Rechnung einreicht, erhält er die Kosten erstattet. Dabei können Abschläge für Verwaltungskosten, Beschränkungen auf den ambulanten Bereich und auf Vertragspartner abgestimmt werden. Kostenerstattung ist für mindestens ein Jahr bindend.^[20] Ein Anreiz kann auch der Selbstbehalt sein. Hierbei verpflichtet sich der Versicherte einen Teil der Kosten selbst zu tragen. Im Gegenzug erhält er Beitragsermäßigungen. Dies kann nur in Zusammenhang mit der Kostenerstattung praktiziert werden.^[21] Beitragsrückzahlungen bis zu einem Zwölftel der gezahlten Beiträge können ausgezahlt werden, wenn der Versicherte im Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der Krankenkasse in Anspruch genommen hat, ausgenommen sind Leistungen der Verhütung und der Früherkennung.^[22]

2.1.3 Finanzierung der GKV

Die GKV finanziert sich laut § 220 SGB V aus Beiträgen der Versicherten und sonstigen Einnahmen. Durch die Aufstellung eines Haushaltsplanes, der voraussichtliche Einnahmen und Ausgaben enthält, wird die Höhe des Finanzierungsvolumens berechnet. Gewinne dürfen nicht erzielt werden. Verluste aus Vorjahren sind durch höhere Beiträge aufzufangen. Der Haushaltsplan mit dem daraus resultierenden Beitragssatz wird von der zuständigen Aufsichtsbehörde genehmigt. Die Finanzierung von versicherungsfremden Leistungen wird durch pauschale Beiträge an die Krankenkassen (2004: 1 Milliarde Euro) vom Bund übernommen.^[23] Außerdem übernehmen die Bundesländer die Kosten für den Bau von Krankenhäusern.^[24]

Die Höhe der Beiträge richtet sich gemäß § 223 SGB V generell nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten. Der Beitragssatz wird auch durch den RSA erheblich beeinflusst. Mit ihm werden gemäß § 266 SGB V die beitragspflichtigen Einnahmen, die Risiken des Alters und des Geschlechts, sowie die Zahl der mitversicherten Familienangehörigen innerhalb der verschiedenen Krankenkassen ausgeglichen. Dadurch ergeben sich Beiträge der einzelnen Krankenkassen, die sich nahe dem durchschnittlichen Beitragssatz befinden.^[25] Im Jahr 2003 lag der durchschnittliche Beitragssatz bei ca. 14,3 Prozent.^[26]

Zur Ermittlung der Beitragshöhe wird der Beitragssatz mit den beitragspflichtigen Bruttoeinnahmen des Versicherten verrechnet. Zu diesen Einnahmen gehören bei Pflichtversicherten entsprechend § 226 Abs. 1 SGB V das Arbeitsentgelt, die Renten, die Versorgungsbezüge und das Arbeitseinkommen, welches neben der Rente bzw. den Vorsorgebezügen bezogen wird. Als Vorsorgungsbezüge gelten auch einmalige nicht wiederkehrende Leistungen, wie z.B. Kapitalabfindungen. Beiträge von Arbeitslosen und Unterhaltsempfängern zahlt die Bundesagentur für Arbeit und der Bund.^[27] Bei freiwillig Versicherten wird die gesamtwirtschaftliche Leistungsfähigkeit herangezogen, also neben den Einkünften aus selbständiger Arbeit auch sonstige Einnahmen.^[28]

[...]

^[1] Vgl. Jäger, S. (2003), S. 16.

^[2] Vgl. Ebenda, S. 19f.

^[3] Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2003), S. 195.
(Internetquelle)

^[4] Vgl. Streule, J., Bauer, A. (2004), Krankenkassen; Wie hoch sind die Schulden wirklich? (Internetquelle)

^[5] Vgl. Haar, B. (2003), S. 38.

^[6] Vgl. Schneider, M. et al. (1995), S. 198.

^[7] Vgl. Schneider, M. et al. (1995), S. 199.

^[8] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 32.

^[9] Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2003), S. 194f.
(Internetquelle)

^[10] Vgl. auch Gremmer, T. (1993), S. 3.

^[11] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 20.

^[12] Vgl. Haar, B. (2003), S. 41f.

^[13] Vgl. Ebenda, S. 22.

^[14] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 21f.

^[15] Vgl. Ebenda, S. 23.

^[16] Vgl. § 9 Abs. 1 SGB V.

^[17] Vgl. § 10 SGB V.

^[18] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 31.

^[19] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 37.

^[20] Vgl. § 13 Abs. 2 SGB V.

^[21] Vgl. § 53 SGB V.

^[22] Vgl. § 54 SGB V.

^[23] Vgl. § 221 SGB V.

^[24] Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2000), S. 244.

^[25] Vgl. Haar, B. (2003), S. 71f.

^[26] Vgl. BMGS Referat Information, Publikation, Redaktion (2004), S. 63.

^[27] Vgl. BMGS Referat Öffentlichkeitsarbeit (2004), S. 29f.

^[28] Vgl. § 240 Abs. 1 SGB V.