Kaum ein Bereich bietet, wie der der niedergelassenen MKG-Praxismodelle des Gesundheitswesens, Medizinern die Möglichkeit, fachspezifische Aspekte und patientenorientiere Behandlungskonzepte umzusetzen und dazu die politisch gewünschte, sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwischen Zahnmedizinern, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen (MKG), Kieferorthopäden (KFO) und Dermatologen zu verwirklichen. Daraus ergaben sich neue Praxisstrukturen, die überwiegend von der fachgebietsbezogenen Zuweisung von Patienten profitieren, so auch in niedergelassenen Vertragspraxen der MKG-Chirurgie.
Diese Ausarbeitung befasst sich mit der Erhebung von Expertenangaben, das heißt wie sich die Honorarberechnung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen in MKG-Praxismodellen zusammensetzt und darstellt. Aus der Selektion der vertragsmedizinischen Berechnung ergeben sich, wie die Praxis zeigt, Grenzfälle, bei denen sich eine genaue Zuordnung des jeweiligen Gebührenkataloges, des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) oder Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstabes (BEMA) nur sehr schwer umsetzen lässt. Wie durch die vorherig bestehende Gesetzgebung des BEMA, der Berufsordnung (BZÄK, 2016) und nun nochmals mehr durch die Konkretisierung des Splittingverbotes, soll eine Darlegung der Abrechnungsverteilung aufzeigen, welche Vorgehensweise der Honorarberechnung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung angewandt wird.
In dieser Projektarbeit wird nach dem derzeitigen Wissenstand, die Anwendbarkeit von ambulanter Operationsabrechnung und der Selektion der Gebührenberechnung über Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) ermittelt. Das Fortbildungsangebot für niedergelassene MKG-Chirurgen, als auch des medizinischen Fachpersonals, weist immense Lücken auf, wie die Praxis zeigt. Es gilt hierbei in Erfahrung zu bringen, wie sich Ärzte und Abrechnungspersonal in MKG-Praxen fortbilden bzw. wie sie an Informationen bzgl. Gesetzesanpassungen und Änderungen in den Gebührenkatalogen gelangen. Zielführend hat eine explorative Analyse durch die Befragung von Experten stattgefunden, um daraus resultierende Theorien generieren zu können.
Inhaltsverzeichnis
1. Hinführung zum Thema
2. Kurze Darstellung des aktuellen Forschungsstandes
2.1 Grundlagen der MKG-Abrechnung
2.1.1 Begriffliche Grundlagen zur vertragsärztlichen und vertrags-zahnärztlichen Abrechnung
2.1.2 Zulassungen von MKG-Chirurgen bei KV und KZV
2.2 Gesetzliche Grundlagen
2.2.1 Gesetzliche Grundlagen des EBM
2.3 Gesetzliche Grundlagen des AOP-Vertrages
2.3.1 Entstehung, Rechtsgrundlage und Voraussetzungen zur Zulassung der Teilnahme am AOP-Vertrages
2.3.2 Vergütung nach dem AOP-Vertrag
2.3.3 Nutzen der Gesetzgebung für ambulante Operationen
2.4 Gesetzliche Grundlagen der Operationen- und Prozedurenschlüssel
2.4.1 Entstehung und Rechtsgrundlage der OPS-Codes
2.4.2 Aufteilung und Aktualisierung der OPS-Codes
2.5 Gesetzliche Grundlagen ICD-10-M
2.5.1 Entstehung und Rechtsgrundlage des ICD-10-GM-Verzeichnisses
2.5.2 Zugeordnete ICD-10-GM-Kodes der MKG-Chirurgie
2.6 Gesetzliche Grundlagen des BEMA
3. Gesundheitsökonomische Relevanz des Themas
4. Hauptfragestellung
5. Methodisches Vorgehen
5.1 Studiendesign
5.2 Studienteilnehmer - Auswahl und Beschreibung der Experten
5.3 Studienmaterial - Instrumente zur Erhebung der Interviews
5.4 Studienablauf - Ablauf der Interviews
6. Ergebnisse der Experteninterviews/Transkription
6.1 Instrumente zur Anwendung von Gebührenkatalogen
6.2 Bezugsquellen von Informationen
6.3 Behandlung von Splittingfällen / Schnittstellen EBM und BEMA
6.4 Möglichkeiten zur Fortbildung und Aktualisierung der Kenntnisse
7. Diskussion
8. Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit verfolgt das Ziel, die Erfahrungswerte von Experten hinsichtlich der Abrechnung von vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen in MKG-Praxismodellen zu explorieren und zu analysieren. Dabei steht die Forschungsfrage im Mittelpunkt, wie sich die Honorarberechnung ambulanter Eingriffe gestaltet und wie die Zuordnung zwischen den Gebührenordnungen (EBM und BEMA) unter Beachtung des Splittingverbots in der Praxis erfolgt.
- Analyse der gesetzlichen Grundlagen der MKG-Abrechnung (EBM, BEMA, AOP-Vertrag).
- Explorative Untersuchung der Abrechnungspraxis mittels Experteninterviews.
- Identifikation von Grenzfällen und deren Zuordnung zur KV oder KZV.
- Evaluation der Softwarenutzung und Informationsbeschaffung bei der Honorarabrechnung.
Auszug aus dem Buch
6.4 Behandlung von Splittingfällen / Schnittstellen EBM und BEMA
E1 empfiehlt eine Caldwell-Luc aufgrund der Anästhesieleistungen über KV, also ärztlich, abzurechnen. Der BEMA weist alle Honorarpositionen zur OP auf, welche sehr viel höher bewertet sind. Allerdings ist es dem Anästhesisten nicht gestattet, seine Narkose privat dem behandelnden Patienten in Rechnung zu stellen. Somit hat der MKG keine andere Wahl, als vom Gebührenkatalog des EBM Gebrauch zu machen. Weitere Grenzfälle sind Biopsien, die das Hartgewebe betreffen, Expander-implantationen oder Hartgewebsresektionen, die ebenfalls höherwertig über den BEMA berechnet werden können, allerdings aufgrund der Anästhesieleistungen ärztlich erbracht werden müssen. Weder KV oder KZV geben korrekte Hinweise zur Selektion solcher Eingriffe, dies entspricht auch den Aussagen von E2.
Bei E2, findet bei jedem Behandlungsfall eine individuelle Abwägung statt, dies eher mit wirtschaftlicher Orientierung, als eine fundierte Berechnungsbestimmung der Kassenärztlichen Vereinigung. E2 teilte mit, dass ärztliche zu erfassenden Eingriffe der Berufsordnung zu entnehmen sind und stimmte der Bildung von Grenzfällen voll zu. Jeder Behandlungsfall wird individuell beurteilt und einer Selektion zu KV oder KZV zugeordnet, dies entspricht dem Vorgehen im Abrechnungsweg von E1. E2 wies auf die Besonderheit der Anästhesieleistungen hin und somit die ärztliche „Zwangsberechnung“ in Fällen der entstehenden Notwendigkeit einer Narkose, obwohl BEMA-Positionen in diesem Fall durchaus höher und somit wirtschaftlicher honoriert wären.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Hinführung zum Thema: Einleitung in die Praxisstrukturen von MKG-Praxismodellen und Darstellung der Relevanz der Honorarberechnung bei vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen.
2. Kurze Darstellung des aktuellen Forschungsstandes: Detaillierte Erläuterung der rechtlichen Grundlagen wie EBM, BEMA, AOP-Vertrag, OPS-Codes und ICD-10-M sowie der Problematik des Splittingverbots.
3. Gesundheitsökonomische Relevanz des Themas: Untersuchung der wirtschaftlichen Bedeutung der korrekten Abrechnung und der Herausforderungen für Mediziner aufgrund mangelnder betriebswirtschaftlicher Ausbildung.
4. Hauptfragestellung: Definition der Forschungsfrage zur Zusammensetzung von Erfahrungswerten bei der Abrechnung von gebührenrechtlichen Honorarpositionen in MKG-Praxen.
5. Methodisches Vorgehen: Beschreibung des explorativen Studiendesigns und der qualitativen Methode der Experteninterviews zur Gewinnung von Erkenntnissen über die Abrechnungspraxis.
6. Ergebnisse der Experteninterviews/Transkription: Zusammenfassung und Analyse der gewonnenen Expertenmeinungen zu Abrechnungsinstrumenten, Informationsquellen und dem Umgang mit Splittingfällen.
7. Diskussion: Kritische Reflexion der Ergebnisse und Diskussion des mangelnden Kenntnisstandes sowie der monopolähnlichen Stellung von Softwareanbietern bei der Abrechnungsgestaltung.
8. Fazit und Ausblick: Zusammenfassende Bewertung der Vorgehensweise und Notwendigkeit einer umfangreicheren Forschung zur Erstellung eines praxisorientierten Leitfadens.
Schlüsselwörter
MKG-Abrechnung, Honorarberechnung, EBM, BEMA, Splittingverbot, KV, KZV, AOP-Vertrag, ambulante Operationen, Experteninterviews, Gebührenkataloge, Praxismanagement, Vertragsärztliche Versorgung, Gesundheitsökonomie, Kodierung.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser wissenschaftlichen Arbeit grundlegend?
Die Arbeit befasst sich mit der komplexen Honorarabrechnung für Leistungen in Praxen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG), insbesondere im Spannungsfeld zwischen vertragsärztlicher (KV) und vertragszahnärztlicher (KZV) Abrechnung.
Welche zentralen Themenfelder werden bearbeitet?
Die Arbeit behandelt gesetzliche Rahmenbedingungen wie EBM und BEMA, das Splittingverbot für MKG-Chirurgen, die Anwendung von OPS-Codes und die allgemeine betriebswirtschaftliche Steuerung in MKG-Praxen.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, die Erfahrungswerte von Experten zu erfassen, um zu verstehen, wie die Selektion der Gebührenberechnung bei ambulanten Operationen und Grenzfällen in der täglichen Praxis erfolgt.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Es wurde ein exploratives, qualitatives Design gewählt, das auf halbstandardisierten Experteninterviews mit zwei Spezialisten aus der MKG-Abrechnung basiert.
Welche Aspekte stehen im Hauptteil im Fokus?
Der Hauptteil widmet sich der detaillierten Analyse der Rechtsgrundlagen, dem methodischen Vorgehen der Expertenbefragung sowie der Darstellung und Diskussion der erzielten Ergebnisse.
Durch welche Schlüsselwörter lässt sich die Arbeit charakterisieren?
Wichtige Schlagworte sind unter anderem MKG-Abrechnung, EBM, BEMA, Splittingverbot, ambulante Operationen und die Rolle der IT-gestützten Abrechnungssysteme.
Welche Rolle spielt die Software bei der Abrechnungsentscheidung?
Die Experteninterviews zeigen, dass die Softwareanwendung eine entscheidende Rolle einnimmt, da sie oft als primäre Orientierungshilfe dient, anstatt auf tiefgreifendem fachlichem Wissen zu basieren.
Wie werden Grenzfälle (wie z.B. eine Caldwell-Luc-Operation) in der Praxis behandelt?
Grenzfälle werden oft individuell beurteilt, wobei häufig Anästhesieleistungen oder wirtschaftliche Erwägungen bestimmen, ob über die KV oder KZV abgerechnet wird, da es an eindeutigen, offiziellen Leitlinien fehlt.
- Arbeit zitieren
- Anonym (Autor:in), 2017, Erfahrungswerte der Abrechnung von gebührenrechtlichen Honorarpositionen bei mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Vertragsleistungen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/380805
