Diabetes Typ 2 bei Kindern und Jugendlichen. Primärprävention in der Schule

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Methodisches Vorgehen

3. Darstellung der Ergebnisse
3.1 Status Quo der Primärprävention an Schulen in der BRD
3.1.1 Gesetzlicher Rahmen und Rolle der BZgA
3.1.2 Das Projekt „Bewegte Schule“
3.1.3 Das Landesprogramm „Bildung und Gesundheit NRW“
3.1.4 Das Projekt „Gesund Leben Lernen“
3.2 Stand der Evidenz im internationalen Kontext
3.2.1 Aggregierte Evidenz: Übersichtsartikel
3.2.2 Aggregierte Evidenz: Leitlinien
3.2.3 Einzelstudien

4. Diskussion und methodische Limitationen

5. Fazit und Ausblick

6. Literaturverzeichnis

7. Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Diabetes Mellitus stellt auf bundesdeutscher Ebene wie international eine der relevantesten sogenannten Volkskrankheiten^[1] dar (Presse- und Informationsamt der Bundesregierung 2017). Die Erkrankung, umgangssprachlich häufig abgekürzt „Diabetes“ oder „Zuckerkrankheit“ genannt, verläuft bei betroffenen Personen chronisch. Sie entsteht, wenn die Bauchspeicheldrüse Insulin in nicht ausreichendem Maße produziert oder das dort erzeugte Insulin nicht wirksam im Organismus verarbeitet werden kann. Hierdurch wird eine höhere Glukosekonzentration im Blut verursacht, die im medizinischen Jargon unter dem Begriff der Hyperglykämie bekannt ist (Weltgesundheitsorganisation 2016: 1).

Es existieren verschiedene Formen von Diabetes Mellitus. Hierzu zählen insbesondere Diabetes Typ 1 (sog. Juveniler Diabetes, vgl. Bergis/Drost 1988: 76), Diabetes Typ 2 sowie Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes). Neben diesen gängigen, vergleichsweise bekannten Formen des Diabetes Mellitus, bestehen weitere hochspezifische Formen der Erkrankung. Hierzu zählen zum Beispiel Krankheiten des exokrinen Pankreas (Kerner/Brückel 2014: 96). Mit dem Diabetes Typ 1 ist in den meisten Fällen eine β-Zellzerstörung des Pankreas verbunden, die zu einem absoluten Insulinmangel führt. Bei einem Diabetes Typ 2 liegt hingegen in der Regel eine vorwiegende Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis hin zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit Insulinresistenz vor. Überdies ist diese Form der Stoffwechselerkrankung häufig verbunden mit anderen Auswirkungen des metabolischen Syndroms^[2] (Kerner/Brückel 2014: 96).

Aktuellen Erkenntnissen zufolge liegt die Lebenszeitprävalenz eines bekannten Diabetes Mellitus (alle Formen) in Deutschland bei 7,2% (RKI 2016: 1). Diese epidemiologische Maßzahl sagt aus, dass jede Person der bundesdeutschen Bevölkerung eine Chance von 7,2% hat, einmal in ihrem Leben an Diabetes zu erkranken (vgl. GBE 2017). Mit Stand 2016 kann von etwa 4,6 Millionen Erkrankten in der BRD ausgegangen werden. Einschränkend ist hier jedoch anzuführen, dass in der zugrundeliegenden repräsentativen Studie DEGS1 ausschließlich Daten von 18- bis 79- jährigen Personen analysiert wurden (RKI 2016: 1f.). Die Bevölkerungsgruppe der Kinder und Jugendlichen wurde in der Erhebung also nicht berücksichtigt. Seit dem Jahr 1998 hat sich die Diabetes-Lebenszeitprävalenz in Deutschland von vormals 5,0 % um 2,2 Prozentpunkte auf den oben genannten Wert von 7,2% erhöht (RKI 2016: 2).

Rund 95% aller Diabetiker^[3] in der Bundesrepublik Deutschland (BRD), bei denen die Erkrankung ärztlich diagnostiziert wurde, leiden an der Diabetesform Typ 2. Es kann davon ausgegangen werden, dass bereits bei 7 bis 8 Prozent aller Erwachsenen in Deutschland ein Diabetes Typ 2 diagnostiziert wurde (DDG/diabetesDE 2017: 14). In der Bevölkerungsgruppe der Kinder und Jugendlichen ist Diabetes Typ 1 wesentlich weiter verbreitet als Diabetes Typ 2 (DDG/diabetesDE 2017: 121f.). Dennoch haben in den letzten Jahren innerhalb der Gruppe der Kinder und Jugendlichen neben den Typ 1- ebenso die Typ 2- Neuerkrankungsfälle deutlich zugenommen (DDG/diabetesDE 2017: 123; DDG/AGPD 2015: 9). Die Inzidenz des Diabetes Typ 2 wurde in dieser Altersgruppe im Jahr 2002 auf 1,57 pro 100.000, also 0,00157% geschätzt. Die derzeitige jährliche Neuerkrankungsrate wird auf rund 200 Neuerkrankungsfälle in der Altersgruppe der 12- bis 19-jährigen beziffert (DDG/AGPD 2015: 9). Innerhalb der letzten zehn Jahre hat sich die Anzahl der Typ-2-Neuerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen verfünffacht. (DDG/diabetesDE 2017: 123).

Diabetes Typ 2 entsteht nach heutigem Forschungsstand aufgrund von genetisch bedingter multifaktorieller Krankheitsdisposition in Verbindung mit bestimmten Risikofaktoren. Hierzu zählen ein geringer Sozialstatus sowie lebensstilbezogene Faktoren wie Bewegungsmangel, ballaststoffarme fettreiche Kost und Rauchen. Ein wesentlicher weiterer assoziierter Risikofaktor ist das metabolische Syndrom mit den Hauptmerkmalen abdominale Adipositas, Insulinresistenz und Hypertonie (BÄK et al. 2013: 20). Bei der Primärprävention^[4] von Diabetes Typ 2 sollte somit die Vermeidung bzw. Reduktion dieser lebensstilbezogenen Risikofaktoren im Fokus stehen (Icks et al. 2005: 14). Viele der Risiken treten bereits bei Kindern und Jugendlichen auf, weshalb eine frühzeitige Prävention innerhalb dieser Altersgruppe mit dem Ziel der Risikovermeidung oder -verminderung von herausragender Bedeutung ist (WHO 2016: 2). Als mögliche präventive Interventionen stehen vor allem eine Veränderung des Ernährungsverhaltens, die Intensivierung der körperlichen Aktivität sowie eine Verminderung des Körpergewichts im Vordergrund (BÄK et al. 2013: 20). Konzeptionelle Ansatzpunkte zur Umsetzung der Interventionen bietet sowohl die Ebene der Verhaltens- als auch die Ebene der Verhältnisprävention (vgl. NAFDM 2008: 7). Setzen Präventionsmaßnahmen direkt auf der Ebene des Individuums an und zielen auf eine Verhaltensänderung bzw. -beeinflussung, wird von Verhaltensprävention gesprochen. Im Rahmen von Verhältnisprävention (auch Setting-Ansatz genannt) wird hingegen eine gesundheitsfördernde Gestaltung der (Lebens-)Umwelt fokussiert (Andreae et al. 2001: 112). Nach Einschätzung des GKV-Spitzenverbands sind zum Zwecke der gesundheitsrelevanten Primärprävention insbesondere Maßnahmen der Verhältnisprävention wichtig und erfolgsversprechend (GKV-Spitzenverband 2014: 21). Für die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen erscheint die Schule als besonders geeigneter Ort für die Verankerung von diabetesrelevanter Verhältnisprävention, da sie sich hier regelmäßig über einen längeren Zeitraum aufhalten (NAFDM 2005: 3) und in ihrem unmittelbaren Lebensumfeld erreicht werden (GKV-Spitzenverband 2017).

Aus dieser Erkenntnis heraus ergibt sich die Forschungsfrage zu vorliegender Arbeit: „Welche primärpräventiven Maßnahmen bestehen an bundesdeutschen Schulen für Kinder und Jugendliche zur Vermeidung von Diabetes Mellitus Typ 2 und wie ist die Wirksamkeit dieser und weiterer im übernationalen Kontext evaluierter Maßnahmen einzuschätzen?“

Im nachfolgenden Kapitel (Kapitel 2) wird die methodologische Vorgehensweise zur Beantwortung der Forschungsfrage dargestellt. Es schließt sich der Ergebnisteil (Kapitel 3) an, der sich aus zwei inhaltlich getrennten Abschnitten zusammensetzt. Im ersten Abschnitt wird einleitend illustriert, welche Rolle der Gesetzgeber, die Krankenkassen und die BZgA im Bereich der schulischen Primärprävention spielen. Anhand wesentlicher exemplarischer Beispiele wird anschließend erörtert, welche diabetesassoziierten primärpräventiven Programme und Projekte an deutschen Schulen derzeit durchgeführt werden und inwiefern deren Wirksamkeit eingeschätzt werden kann. Im zweiten Abschnitt wird der aktuelle übernationale Stand der Evidenz von primären Diabetes-Präventionsmaßnahmen im schulischen Setting herausgearbeitet. Hierzu werden vordergründig die Ergebnisse der Datenbankenrecherche herangezogen. Im anschließenden Diskussionsteil (Kapitel 4) werden die Erkenntnisse des Hauptteils sowie die Methodik kritisch reflektiert. Anschließend wird anhand der vorliegenden Evidenz im Fazit/Ausblick (Kapitel 5) komprimiert dargestellt, wie der übernationale Stand der Forschung sowie der Status Quo der schulischen Diabetes-Primärprävention in Deutschland einzuschätzen sind und welche Entwicklungspotenziale bestehen.

2. Methodisches Vorgehen

Zur Beantwortung der Forschungsfrage der vorliegenden Arbeit wurde ein literaturbasierter Ansatz gewählt. Ziel war es, über eine systematische Recherche mit anschließender Ergebnisauswertung den aktuellen Forschungsstand im Hinblick auf die Beantwortung der Fragestellung zu erheben und diesen komprimiert darzustellen. Im Zuge der Arbeit wurden keinerlei Primärdaten erhoben, sondern ausschließlich externe Sekundärdaten verwendet.

Die Recherche erfolgte über eine freie Internetsuche, eine systematische Literaturrecherche unter Verwendung geeigneter Suchbegriffe sowie ergänzend über die Anwendung des Berrypicking-Verfahrens^[5]. Neben neuen Quellen konnten über dieses Verfahren weitere geeignete Suchtermini identifiziert werden.

Im ersten Schritt wurden aus der Forschungsfrage Suchbegriffe abgeleitet, die als Fundament zur daraufhin folgenden Recherche dienten. Es wurden jeweils Begriffe für das Outcome, die Intervention sowie das Setting gesammelt und in die englische Sprache übersetzt. (vgl. Anlage 1). Nach Sichtung erster Quellen wurde deutlich, dass im Bereich des Outcomes neben diabetes-assoziierten Begriffen ebenso Wörter mit der Bedeutung „Übergewicht“ gesucht werden sollten. Dies wurde als notwendig angesehen, da Diabetes Typ 2 als somatische Hauptfolgeerkrankung von Adipositas bzw. Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen gilt (Wabitsch/Kunze 2015: 33). Präventive Maßnahmen zur Reduzierung von Übergewicht haben somit ebenso einen verringernden Effekt auf das Risiko an Diabetes Mellitus Typ 2 zu erkranken (vgl. NIDDK 2008: 3). Aus diesem kausallogischen Grund sowie zwecks Optimierung der Quantität und Qualität der Suchergebnisse wurden in der folgenden Hauptrecherche Begriffe zum Thema „Übergewicht“ mit aufgenommen.

Mit den in Anlage 1 aufgeführten deutschsprachigen Begriffen erfolgte eine erste explorative Internetrecherche über die Suchmaschinen Google und Google Scholar. Hierdurch konnte ein erster Überblick über das Thema gewonnen und die Forschungsfrage verfeinert werden. Anschließend erfolgte mit den gleichen Suchtermini eine gezielte systematische Recherche in Bibliotheken, auf Internetseiten von nationalen und internationalen Institutionen sowie auf Seiten von diabetesassoziierten Fachvereinen und -verbänden. Die im Einzelnen verwendeten Beschaffungsquellen sind dem Anhang zu entnehmen (Anlage 2).

Zur Auswahl geeigneter deutscher Schulprojekte wurden die Kriterien Thematische Relevanz (diabetesassoziierte Primärprävention) und Reichweite (möglichst viele Schulen sind eingeschlossen) definiert.

Als nächster Schritt wurde eine Recherche über die Datenbanken Cinahl und PubMed durchgeführt. In beiden Datenbanken erfolgte die Suche systematisiert über die Funktion der MeSh^[6] /Cinahl- Headings (Cinahl) bzw. MeSh-Terms (PubMed). Über bereits bekannte englischsprachige Begriffe (vgl. Anlage 1) wurden entsprechende MeSh/Cinahl-Headings bzw. MeSh-Terms identifiziert. Anschließend wurden diese Termini hinsichtlich ihrer Definition und Verortung im Begriffsbaum innerhalb der Datenbanken überprüft. Die hierarchische Verortung von „Diabetes Mellitus, Type 2“ in der Datenbank Cinahl ist exemplarisch im Anhang aufgeführt (Anlage 3). Aus den zutreffenden MeSh/Cinahl-Headings bzw. MeSh-Terms ergaben sich die im weiteren datenbankinternen Rechercheprozess verwendeten Begrifflichkeiten und Begriffskombinationen.

Die Suche über Cinahl wurde am 04.05.2017 durchgeführt. Die Recherche in der Datenbank PubMed erfolgte am 15. und 17.07.2017. Als Suchbegriffe wurden Diabetes Mellitus Type 2; Schools; Preventive Health Care; Preventive Trials sowie Obesity (Cinahl) bzw. diabetes mellitus, type 2; schools; primary prevention, humans und obesity verwendet. Die Suchverläufe inklusive der verwendeten Suchtermini, Eingrenzungen, AND/OR-Begriffskombinationen und die Trefferanzahl der jeweiligen Anfrage sind dem Anhang zu entnehmen (Anlage 4 / 5). Über Cinahl erfolgten insgesamt drei Suchanfragen, über PubMed zwei. Aus der Synthese der Ergebnisse der drei Anfragen in Cinahl (Treffer: 46+42+63) wurde eine Vorauswahl von 40 potenziell relevanten Treffern zur Beantwortung der Forschungsfrage identifiziert. Die Suche über Pubmed brachte 28+25 Treffer ein, von denen insgesamt 21 in die Vorauswahl kamen (Kriterien: vgl. Anlage 6). Diese 61 Dokumente wurden anschließend tiefergehend gesichtet und anhand vorab festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien bewertet. Der gesamte Rechercheprozess inklusive weiterer Details wurde in einem Flussdiagramm illustriert (Anlage 6). Zwei Übersichtsartikel, drei Leitlinien sowie 14 Einzelstudien (n=19) stellten das Endergebnis des Rechercheprozesses dar. Die Einzelstudien wurden in Bezug auf wesentliche Eigenschaften wie Stichprobengröße, Design, Intervention und Ergebnis analysiert und in einer Übersichtstabelle abgebildet (vgl. Anlage 7).

3. Darstellung der Ergebnisse

Im Verlauf dieses Kapitels werden die Ergebnisse der Literaturrecherche dargestellt. Ausgehend vom Status Quo der diabetesrelevanten Primärprävention in Schulen der BRD und die Frage nach der Wirksamkeit einzelner Präventionsprogramme (Abschnitt 3.1) erfolgt die Darlegung des aktuellen nationalen und internationalen Standes der Forschung (Abschnitt 3.2).

3.1 Status Quo der Primärprävention an Schulen in der BRD

3.1.1 Gesetzlicher Rahmen und Rolle der BZgA

Seit Beginn der 1990er Jahre wurden in deutschen Schulen Strukturen und Aktivitäten zur Primärprävention etabliert (GKV-Spitzenverband 2014: 39). Der Gesetzgeber sieht explizite Regelungen für diese sogenannten „Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten“ im fünften Sozialgesetzbuch vor (§ 20a SGB V). Aus dem Gesetzestext geht hervor, dass die Krankenkassen mit dem Aufbau und der Stärkung von gesundheits-förderlichen Strukturen in Lebenswelten wie der Schule beauftragt sind. Insoweit die Bereitschaft der jeweiligen Schulverantwortlichen besteht und eine angemessene Eigenleistung nach § 20f erfolgt, kann die Krankenkasse vor Ort Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention erbringen (§ 20a SGB V). Mit Verabschiedung des Präventionsgesetzes (PrävG) zum 25.07.2015 wurde überdies die Senkung des Erkrankungsrisikos von Diabetes Mellitus Typ 2 sowie die frühe Erkennung und Behandlung von Betroffenen im SGB V als explizites Gesundheitsziel verankert (§ 20 SGB V).

Ebenso definiert die Kultusministerkonferenz der Länder die Implementierung von Maßnahmen zur Förderung einer gesunden Ernährung inklusive Schulverpflegung sowie Bewegungs- Spiel- und Sportförderung als zentrale Ziele im Bereich der schulischen Präventionsarbeit (Sekretariat der ständigen Konferenz der Kulturminister der Länder in der Bundesrepublik Deutschland: 2012: 5).

Ab 2016 wurde die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) vom GKV-Spitzenverband dazu beauftragt, Präventionsleistungen, unter anderem für den schulischen Bereich, zu entwickeln, zu implementieren und diese wissenschaftlich zu evaluieren (§ 20a SGB V). So unterstützt die BZgA Schulen in der allgemeinen Gesundheitserziehung und gibt bereits seit dem Jahr 1975 hierzu die Schriftenreihe „Gesundheitserziehung und Schule“ heraus. Es handelt sich hierbei um Unterrichtsmaterialien für alle Schultypen und -stufen, die als Basis für gesundheitserzieherischen Unterricht von Lehrern genutzt werden können. Enthalten sind modular aufgebaute Angebote, die sowohl im fächerübergreifenden Unterricht als auch im Fachunterricht eingesetzt werden können. Zur Optimierung der Materialien erfolgen regelmäßige Lehrplananalysen und Auswertungen. Die letzte wissenschaftliche Evaluation des Angebotes erfolgte im Jahr 1986 (BZgA 2000: 14f.). Speziell zum Thema Diabetes wurde innerhalb der BZgA die „Geschäftsstelle Nationale Aufklärungs- und Kommunikationsstrategie zu Diabetes mellitus“ eingerichtet. Diese Stelle verfolgt die Aufgabe, evidenzbasierte Aufklärungs- und Informationsangebote, speziell zur Diabetesprävention zu erarbeiten (BZgA 2017). Im Rahmen schulbezogener Präventionsarbeit nimmt die BZgA Aufgaben der Qualitätssicherung und -entwicklung wahr und setzt entsprechende Projekte und Studien um (BZgA o.J.: 6). Nach Angabe der BZgA bestand bereits 2014/2015 ein großes Angebot an Programmen zur Gesundheitsförderung an deutschen Schulen (BZgA o.J.: 77). Im weiteren Verlauf des Ergebnisteils werden einige wesentliche primärpräventive Schulprojekte exemplarisch vorgestellt, die eine Beeinflussung des Diabetes-Typ-2-Risikos, bzw. eine Reduktion von Übergewicht, vermuten lassen.

3.1.2 Das Projekt „Bewegte Schule“

Das Projekt „Bewegte Schule“ des Kultusministeriums Niedersachsen richtet sich an Grundschulen, weiterführende Schulen und berufsbildende Schulen und wird in Kooperation mit verschiedenen Krankenkassen durchgeführt. Gegenwärtig partizipieren rund 50 Schulen in Niedersachsen an dem Projekt. Ziel ist es, die tägliche Bewegungszeit der Schüler über verstärkte körperliche Aktivität auszuweiten. Als weiteres Ziel wird die „innere Bewegung“ der Schule im Sinne einer Organisationsentwicklung^[7] definiert, die primär über lehrer- und strukturbezogene Interventionen erfolgen soll (Bewegte Schule 2017).

An den teilnehmenden Schulen werden verschiedene Maßnahmen umgesetzt, die konzeptionell in den drei zentralen Handlungsfeldern „Lern- und Lebensraum Schule“, „Lehren und Lernen“ sowie „Steuern und Organisieren“ zusammengefasst sind (Städtler 2015: 7f.). Die Projektmaßnahmen umfassen beispielsweise Bewegungspausen zur Rhythmisierung des Unterrichtes, Wechsel der Unterrichtsorte, bewegungsbetonte Vertretungsstunden im Außenbereich, ergonomische Klassenräume und reizvolle Spielgeräte im Außenbereich. Weitere Interventionen, wie zum Beispiel die Umstrukturierung der Pausenordnung oder die Durchführung von Supervisionen, betreffen eher die Schulorganisation oder den Lehrkörper (Städtler 2015: 8). Eine Übersicht zu den Interventionen des Projektes ist im Anhang enthalten (Anlage 8). Dordel und Breithecker (2003: 2ff.) fassen verschiedene Untersuchungen zur „Bewegten Schule“ zusammen und weisen auf vielfältige positive Effekte des Projektes hin (Dordel/Breithecker 2003: 2ff). So wurde bislang etwa eine Steigerung der Aufmerksamkeit, der sozialen Kompetenz sowie der Selbstständigkeit festgestellt (Dordel/Breithecker 2003: 6ff). Fokus der zu Grunde liegenden Untersuchungen war jedoch primär die Frage der erzielten Effekte im Hinblick auf die Lern- und Leistungsfähigkeit der Schüler und weniger die Frage nach der primärpräventiven Wirkung des Projektes. Auf Basis der bisherigen Projekterfahrungen berichten die Projektverantwortlichen von einer gesteigerten Motivation der Schüler, Bewegungsangebote in der Schule wahrzunehmen (Abeling/Städtler 2016: 22). Eine umfassende Evaluation unter der Fragestellung der präventiven Wirkung des Projektes liegt zum aktuellen Zeitpunkt jedoch nicht vor.

3.1.3 Das Landesprogramm „Bildung und Gesundheit NRW“

In Nordrhein-Westfalen wurde vom Ministerium für Schule und Bildung des Landes Nordrhein-Westfalen (MSB) in Kooperation mit mehreren Krankenkassen das Landesprogramm „Bildung und Gesundheit NRW (BuG)“ aufgelegt. Ziel des Programms ist es, Schulen bei der Umsetzung von gesundheitsfördernden Maßnahmen, hin zu „guten gesunden Schulen“ zu unterstützen (MSB 2017a). Die Beteiligung an dem Programm ist freiwillig und steht allen Schulen in NRW offen. Die erste Phase des Programms lief von 2009 bis 2016. Eine zweite Phase, deren Laufzeit von 2017 bis 2022 angesetzt wurde, hat bereits begonnen (MSB 2017b: 3). Im BuG-Programm werden Gesundheitsbewusstsein und -kompetenzen von Schülern über die Integration von gesundheitsrelevanten Inhalten in den Unterricht und den schulischen Alltag aufgebaut. Weiterhin werden Kurse und Programme der pädagogischen Prävention durchgeführt (MSB 2017c: 1).

Das BuG-Programm tangiert alle Bereiche der Schulentwicklung und fokussiert insbesondere auf Organisations-, Unterrichts- und Personalentwicklung. Die konkreten Inhalte und Maßnahmen des Programms werden zwischen MSB bzw. BuG und der kooperierenden Schule individuell abgestimmt und von den Schulen (selbst-)evaluiert (MSB 2017b: 4ff.). In den Maßnahmen enthalten sind zum Beispiel Trainings zu emotionalen Kompetenzen der Lehrkräfte, gesundheitsfördernde Bewegungs- und Ernährungsangebote für Schüler sowie Umstrukturierungen in den Bereichen Arbeitszeit- und Pausengestaltung (Kongress Zukunft Prävention 2015: 31).

Die Schulen erhalten über das BuG-Programm finanzielle Unterstützung, regelmäßige schulbezogene Entwicklungsberatung durch die sogenannten BuG-Koordinatoren, Fortbildungsangebote zu verschiedensten Themen der Gesundheits- und Qualitätsentwicklung sowie Möglichkeiten zur Netzwerkarbeit (Kongress Zukunft Prävention 2015: 19).

An der ersten Phase des Programms nahmen rund 5% aller Schulen in NRW teil, rund 9% aller Schüler in NRW wurden mit den Maßnahmen erreicht. Gesamtschulen und Berufskollegs waren überdurchschnittlich und Grundschulen eher unterdurchschnittlich in dem Programm vertreten (MSB 2017b: 7). Nach Bericht des MSB weist die Evaluation der ersten Phase des Programms darauf hin, dass die bisherigen Maßnahmen im Rahmen des BuG-Konzeptes wirksam waren. So wird für die teilnehmenden Schulen ein positiver Trend der Implementierung von Elementen der Gesundheitsförderung und Prävention in den Schulalltag konstatiert. Hierzu zählen Maßnahmen wie die Förderung einer gesunden Ernährung und Bewegung (MSB 2017b: 6f.), die mit einer Reduktion des Diabetes-Typ-2-Risikos assoziiert werden. Eine wissenschaftliche Evaluation des Programms im Hinblick auf diabetesrisikorelevante Outcomes konnte nicht identifiziert werden.

3.1.4 Das Projekt „Gesund Leben Lernen“

Das Projekt „Gesund Leben Lernen (GLL)“ zielt auf die Implementierung von Gesundheitsmanagement in schulischen Einrichtungen in Niedersachsen ab. Es startete im Jahr 2003 an acht Schulen, aktuell partizipieren bereits rund 200 Schulen aller Schulformen in ganz Niedersachsen an dem Projekt. Über die Verbesserung des Gesundheitszustandes der Schüler, aber ebenso durch gesundheitsfördernde Interventionen, die sich an Lehrkräfte und an nicht unterrichtendes Personal der Schulen richten, soll die „Organisation Schule“ zu einer gesunden Lebenswelt werden. Hierzu werden Methoden des betrieblichen Gesundheitsmanagements sowie der Verhaltens- und Verhältnisprävention angewendet. (LVG/AFS 2017).

Die Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e. V. (LVG/AFS) übernimmt die Steuerungs- und Koordinationsfunktion im GLL-Projekt. Zahlreiche Institutionen des Landes Niedersachen, wie beispielsweise die Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen oder das Kultusministerium Niedersachsen sind Kooperationspartner innerhalb des Projektes. An dem Projekt können Grundschulen sowie alle weiterführenden Schulen des Landes Niedersachsen freiwillig teilnehmen (LVG/AFS 2017). Alle mitwirkenden Schulen werden über einen Zeitraum von zwei Jahren von weitergebildeten Fachkräften für Gesundheitsmanagement bei der Projektdurchführung unterstützt (LVG/AFS 2017).

Die Interventionen, die im Rahmen des Projektes durchgeführt werden, setzen auf mannigfaltigen Ebenen an. Sie umfassen im Wesentlichen:

- begleitete Bestandsaufnahmen, Problemanalysen und Interventionsentwicklungen,
- Maßnahmen, die am Gesundheitsverhalten der Betroffenen ansetzen (Lehrer, Schüler, nichtlehrendes Personal, Eltern),
- Analysen der Schulstrukturen (zum Beispiel Pausengestaltung, Räume, Arbeits- und Lernorganisation),
- Beteiligungsorientierte Interventionen (Bildung von Steuergruppen, Arbeit in Gesundheitszirkeln),
- Auftakt- und Abschlussveranstaltung mit anderen Projektschulen,
- Workshops und Fortbildungen für Schulleitungen, Steuerungsgruppensprecher und Schüler sowie
- Gelegenheiten zum Austausch und zur Vernetzung (LVG/AFS 2016).

Im Jahr 2012 wurde das GLL-Projekt durch die Medizinische Hochschule Hannover evaluiert. Die Publikation der Ergebnisse erfolgte 2013 (Sayed et al. 2013: o.S.). In die Studie wurden 60 GLL-Schulen verschiedener Schulformen eingeschlossen. Die Datenerhebung erfolgte über Fokusgruppen, eine Methode der qualitativen Sozialforschung. Die Ergebnisse der Studie ergaben, dass die Schulen das GLL-Projekt sowohl zur Optimierung der Schüler- als auch der Lehrergesundheit nutzen. Steuerungsgruppen, Gesundheitszirkel und die im Projekt verwendeten Kennzahlen konnten eine bessere Zusammenarbeit und Kommunikation innerhalb der Schulen bewirken (Sayed et al. 2013: o.S.). Die Autoren der Studie resümieren, dass die Methoden des GLL-Projektes für viele Schulen eine vollkommen neue Herangehensweise darstellten. So wurde beispielsweise großer Bedarf im Hinblick auf die Vermittlung von Methoden des betrieblichen Gesundheitsmanagements und Projektmanagements sowie in Bezug auf Theorien der Organisationsentwicklung in den Schulen festgestellt (Sayed et al. 2013: o.S.). Rückschlüsse auf objektiv messbare Veränderungen des Gesundheitszustandes oder -verhaltens der Schüler und Beschäftigten der Schulen können aufgrund des verwendeten Studiendesigns nicht gezogen werden. Somit bleibt die Evidenz für die primärpräventive Wirkung des GLL-Projektes, zum Beispiel im Hinblick auf die Reduzierung von Übergewicht der partizipierenden Schüler, eher schwach.

Zusammenfassend ist für die betrachteten drei Schulprojekte zu resümieren, dass bislang kaum Ergebnisse von Begleitforschung zu Fragestellungen der gesundheitspräventiven Wirkung vorliegen. Aus diesem Grunde erfolgt innerhalb des nächsten Abschnittes die Vorstellung und Analyse von nationaler und internationaler Evidenz zu erprobten Maßnahmen der diabetesrelevanten Primärprävention im Setting Schule.

3.2 Stand der Evidenz im internationalen Kontext

3.2.1 Aggregierte Evidenz: Übersichtsartikel

Mit den Arbeiten von Lagarde/LeBlanc (2010) sowie Branscum/Sharma (2012) konnten zwei relevante Übersichtsartikel identifiziert werden, deren Ergebnisse im Folgenden komprimiert dargestellt werden.

In der erstgenannten Analyse wurden Studien untersucht, die Maßnahmen zur Optimierung und Ausweitung physischer Aktivitäten an Schulen evaluieren. Die Studienergebnisse mussten spätestens 2005 veröffentlicht worden sein, um mit in das Review einbezogen zu werden. Inhaltlich mussten physische Aktivitäten in Bezug auf die Verbesserung des Fitnesslevels, der Gesundheit oder des Wohlbefindens untersucht worden sein. Auf Basis der in den eingeschlossenen Studien evaluierten Maßnahmen (Studienergebnisse) sowie der methodischen Güte und Aussagekraft der Studien wurden die gefundenen Interventionen als „wirksam“ (effektiv), „erfolgsversprechend“ oder „noch nicht ausreichend untersucht“ bewertet (Lagarde/LeBlanc 2010: 10). Bei den folgenden vier Maßnahmen deuten alle vorhandenen Studienergebnisse auf eine effektive Wirkung hin:

- Intensivierung bzw. Ausweitung des Sportunterrichts mit dem Fokus auf tägliche Bewegung an jedem Tag des Schuljahres,
- Physische Aktivierung während des Unterrichts zu einem hohen zeitlichen prozentualen Anteil,
- Qualitätssicherung im Hinblick auf die mindestens erforderliche Qualifikation des Sportlehrers bzw. des Leiters der jeweiligen körperlichen Aktivierung,
- Schulung des Lehrkörpers im Hinblick auf sicheren und qualitativ hochwertigen Sportunterricht sowie Aktivitätsprogramme (Lagarde/LeBlanc 2010: 10).

Bei sechs weiteren Interventionen weisen die Ergebnisse der Studien entweder auf eine Effektivität oder auf erfolgsversprechendes Potenzial hin (Anlage 9). Weitere 13 Maßnahmen, die allesamt bereits an verschiedenen Schulen unterschiedlicher Länder umgesetzt werden, wurden nach Einschätzung der Autoren noch nicht ausreichend getestet (Anlage 9) (Lagarde/LeBlanc 2010: 10f.). Zusammenfassend weist das Review darauf hin, dass die beste Wirksamkeit durch multidimensionale Programme erzielt werden kann, die auf eine langfristige Verhaltensänderung bei den Kindern abzielen. Programme, die neben aktivitätsfördernden Maßnahmen ebenso Veränderungen im Ernährungsverhalten forcieren, erscheinen hier besonders sinnvoll. Darüber hinaus sollten Eltern, Familien und weitere Steakholder^[8] der Schule und Gemeinde mit in die Programme einbezogen werden (Lagarde/LeBlanc 2010: 11).

In dem Übersichtsartikel von Branscum und Sharma (2012) wurden Studien analysiert, die primärpräventive Maßnahmen zur Vermeidung oder Reduktion von Übergewicht bei Kindern während der schulischen Nachmittagsbetreuung (after-school-setting) untersuchen. Es wurden 25 Studien und 20 Interventionen in das Review eingeschlossen, deren praktische Umsetzung und Testung zwischen 2006 und 2011 erfolgte. Die Mehrzahl der Schüler befand sich im Grundschulalter (4th- / 5th-grade). Die evaluierten Maßnahmen umfassten in den meisten Fällen physische Aktivitätsprogramme sowie Veränderungen bei der Ernährung (Branscum/Sharma 2012: 1438). Insgesamt konnte durch die untersuchten Interventionen eine moderate Verbesserung des Gesundheitszustandes bzw. der assoziierten Indikatoren erreicht werden (Branscum/Sharma 2012: 1438ff.). Aufgrund der Unterschiedlichkeit der Interventionen sowie der Güte der Evaluationen erscheint eine differenzierte Betrachtung der Ergebnisse sinnvoll. Auffallend sind die Ergebnisse eines zehnmonatigen Aktivitätsprogramms, das in zwei randomisierten kontrollierten Studien evaluiert wurde. Hier konnten für die Interventionsgruppe signifikante Verbesserungen im Hinblick auf BMI, Körperfettanteil, kardiovaskuläre Fitness sowie physische Aktivität allgemein festgestellt werden. Die Intervention umfasste tägliche 110-minütige Bewegungseinheiten (30 min. als „Hausaufgabe“, 25 min. physische Fähigkeitsentwicklung, 35 min. Sportprogramm, 20 min. Stretching) (Branscum/Sharma 2012: 1443). Auch wenn die vorliegende Evidenz teilweise recht schwach erscheint (nur 1/3 der Studien waren randomisierte kontrollierte Studien), konnten die zugrundeliegenden Studien dennoch in vielen Punkten signifikante Verbesserungen des Gesundheit- bzw.

[...]

^[1] Unter dem Terminus „Volkskrankheit“ sind Erkrankungen von andauernder erheblicher Verbreitung und Auswirkung in der gesamten Bevölkerung zu verstehen (Duden 2017).

^[2] Das metabolische Syndrom ist eine Kombination von verschiedenen kardiovaskulären Risikofaktoren, deren Ursache eine viszerale Adipositas und / oder eine Insulinresistenz ist (Wirth et al. 2006: 140).

^[3] Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.

^[4] Im Rahmen von Primärprävention stehen der Erhalt von Gesundheit und die Verhinderung von Krankheiten im Vordergrund. Maßnahmen der Primärprävention finden grundsätzlich Anwendung, bevor eine Erkrankung auftritt. Im Fokus des Interesses stehen hier Krankheitsursachen und -risikofaktoren (DGNP 2017).

^[5] Bei der Berrypicking-Methode wird ausgehend von besonders relevanten zitierten Textstellen innerhalb einer Ausgangsquelle wiederum neue Literatur erschlossen (vgl. Rosert 2009:2).

^[6] „MeSh“ steht als Akronym für „Medical Subject Headings“

^[7] Der Terminus Organisationsentwicklung beschreibt Strategien von geplantem und systematischem Wandel. Dieser Wandel wird primär durch eine gezielte Beeinflussung der Organisationsstruktur, der Unternehmenskultur sowie dem Einwirken auf individuelles Verhalten erreicht (Springer Gabler Verlag 2017a).

^[8] Der Begriff „Steakholder“ kann mit „Anspruchsgruppen“ übersetzt werden. Gemeint sind hier alle internen und externen Gruppen von Personen, die von den Aktivitäten der Schule gegenwärtig oder zukünftig direkt oder indirekt betroffen sind (vgl. Springer Gabler Verlag 2017b).