Der kollaborative Medikationsplan. Anwendung internationaler Standards als Chance zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Nach einer wahren Begebenheit

Vorwort

1 Einleitung
1.1 Syntaktische Interoperabilitä
1.2 Semantische Interoperabilitä

2 Zielsetzung

3 Methodenbeschreibung
3.1 Vorstellung des Aktionsplans AMTS
3.2 Vorstellung der Player
3.2.1 HL7
3.2.2 IHE
3.2.3 AkdÄ
3.2.4 NRW-Projekt
3.2.5 epSOS

4 Synthese AkdÄ-Medikationsplan, Medikationsplan 2.0+ und IHE Pharmacy
4.1 Die Akteure im Einzelnen
4.1.1 Prescription placer
4.1.2 Pharmaceutical adviser
4.1.3 Medication dispenser
4.1.4 Medication administration Informer
4.1.5 Prescription repository
4.1.6 Pharmaceutical advice repository
4.1.7 Dispensed medication repository
4.2 Informationsentitäten
4.2.1 Prescription
4.2.2 Dispensed medication information
4.2.3 Administration of medication
4.2.4 Pharmaceutical advice

5 Use Cases
5.1 Die Use Cases im Überblick
5.2 Ambulante Versorgung
5.2.1 Arztpraxis
5.2.1.1 Ersterstellung eines Medikationsplans in der Arztpraxis
5.2.1.2 Aktualisierung eines Medikationsplans in der Arztpraxis
5.2.1.3 Zusammenführung eines Medikationsplans in der Arztpraxis
5.2.1.4 CDA-Dokument
5.2.2 Apotheke
5.2.2.1 Ersterstellung eines Medikationsplans in der Apotheke
5.2.2.2 Aktualisierung eines Medikationsplans in der Apotheke
5.2.2.3 Zusammenführung eines Medikationsplans in der Apotheke
5.2.2.4 CDA-Dokument
5.3 Stationäre Versorgung
5.3.1 Krankenhaus
5.3.1.1 Ersterstellung eines Medikationsplans im Krankenhaus
5.3.1.2 Aktualisierung eines Medikationsplans im Krankenhaus
5.3.1.3 Zusammenführung eines Medikationsplans im Krankenhaus
5.3.1.4 CDA-Dokument
5.3.2 Nachsorgeeinrichtung
5.3.2.1 Ersterstellung eines Medikationsplans in der Nachsorgeeinrichtung
5.3.2.2 Aktualisierung eines Medikationsplans in der Nachsorgeeinrichtung
5.3.2.3 Zusammenführung eines Medikationsplans in der Nachsorgeeinrichtung
5.3.2.4 CDA-Dokument

6 Potenzialanalyse der Use Cases unter Berücksichtigung der Prinzipien der neuen Institutionenökonomik
6.1 Grundprinzipien der neuen Institutionenökonomik
6.1.1 Verfügungsrechte (Property Rights)
6.1.2 Transaktionskostenansatz
6.1.3 Principal-Agent-Theorie
6.1.4 Vertragstheorie
6.2 Zusammenhang zwischen den Use Cases und Institutionenökonomik
6.3 Vorschlag zur Messung der Potenziale

7 Fazit

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Intersektorale Medikationsprozesse. Quelle 42 No 3, S. 66 f 2

Abbildung 2: Hausspezifischer Medikationsplan. Quelle: http://www.adka-arznei.info/aminfo2011/downloads/poster/12_Arzneimittelanamnese-E%20Weg%20zu%20hoeherer%20Therapiesicherheit.pdf, 2803.2015

Abbildung 3: Auszug aus dem Webauftritt der "Medikationskarte". Quelle:https://www.medikationskarte.de, 19.03.2015

Abbildung 4: Grobstruktur des Patientenbezogenen Medikationsplanes (PMP). Quelle: https://art-decor.org/art-decor/decor-project--pmp-, 04.01.2014

Abbildung 5: Neue Institutionenökonomik. Quelle: http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/neue- institutionenoekonomik.html?extGraphKwId=1470, 16.12.14

Abbildung 6: Logo Aktionsplan AMTS. Quelle: http://www.akdae.de/common/logo-amts-l.jpg, 29.03.2015

Abbildung 7: Aktuelle Maßnahmen zur Verbesserunung der AMTS. Quelle: Aktionsplan AMTS 2013 - 2015

Abbildung 8: Der IHE-Prozess. Quelle: http://www.ihe.net/IHE_Process, 21.03.2015

Abbildung 9: Organigram AkdÄ. Quelle: http://www.akdae.de/Kommission/Organisation/Aufgaben/Organigramm.pdf, 28.03.2015

Abbildung 10: General Mediction Process. Quelle: IHE Technical F Supplement - Pharmacy Common Parts Rev. 1.1 - 2010-12-30

Abbildung 11: Use Case 1a - Ersterstellung eines Medikationsplans in Arztpraxis (offline)

Abbildung 12: Use Case 2 - Aktualisierung des Medikationsplanes in Arztpraxis

Abbildung 13: Zusammenführung des Medikationsplans in der Arztpraxis

Abbildung 14: Use Case 4 - Ersterstellung des MP in der Apotheke

Abbildung 15: Use Case 5 - Aktualisierung des MP in der Apotheke

Abbildung 16: Use Case 6 - Zusammenführung des MP in der Apotheke

Abbildung 17: Use Case 7 - Ersterstellung des MP im Krankenhaus

Abbildung 18: Use Case 8 - Aktualisierung des MP im Krankenhaus

Abbildung 19: Zusammenführung des MP im Krankenhaus

Abbildung 20: Use Case 10 - Ersterstellung des MP in Nachsorgeeinrichtung

Abbildung 21: Use Case 11 - Aktualisierung des MP in der Nachsorge

Abbildung 22: Use Case 12 - Zusammenführung des MP in der Nachsorge

Abbildung 23: Transaktionskosten. Quelle: „Markt-Hierarchie-Modell“ Achim Grochowski

Abbildung 24: Referenz Abbildung 1

Abbildung 25: Prinzipal-Agent-Beziehungen im Medikationsprozess

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Fortschreibungen des Aktionsplans zur Verbesserung Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland

Tabelle 2: Technical Frameworks der Domäne "Pharmacy" von IHE

Tabelle 3: IHE Technical Framework PCC und ITI

Tabelle 4: Gegenüberstellung der Rollen AKdÄ und IHE

Tabelle 5: Aufwandskalkulation für die Use Cases

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach einer wahren Begebenheit

Ein männlicher Patient, ca. 75 Jahre alt, hatte vor fünf Jahren einen Schlagan- fall und nimmt seitdem zur Durchblutungsförderung 3 mal täglich “Trental“. Er wird nach Herz OP (operativer Herzklappenersatz) zur stationären Rehabilitati- on aufgenommen. Der Patient wird für geistig und körperlich in der Lage erach- tet, seine Medikation selbstständig zu stellen. Der Arzt überprüft die Medikation und verordnet alle zur Zeit verabreichten Medikamente weiter. Der Patient be- kommt daraufhin von der zuständigen Pflegekraft alle Medikamentenpackungen ausgehändigt, um sie je nach Verordnung selbst zu stellen. Hierbei wird verse- hentlich statt „Trental“ das Medikament „Tegretal“ (Antiepileptikum) ausgehän- digt. Der Patient bemerkt dies nicht, ebenso wird bei der anschließenden Kon- trolle, die durch eine Pflegekraft vorgenommen wird, dieser Irrtum nicht be- merkt. Nach circa zwei Wochen erleidet der Patient eine Intoxikation, die sich in Symptomen wie Gang- und Sprachstörungen sowie Verwirrtheit äußert. Er wird daraufhin mit Verdacht auf Schlaganfall in einen neurologische Klinik überwie- sen. Nachdem der Schlaganfall ausgeschlossen wurde, wird bei einem routine- mäßigen Screening ein stark erhöhter Carbamazepin-Spiegel festgestellt und daraufhin die Medikation überprüft und wieder richtiggestellt.

Die Abbildung auf der folgenden Seite fasst den gesamten Zyklus, der im Zu- sammenhang mit Arzneimitteltherapiesicherheit eine Rolle spielt, plakativ zu- sammen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Intersektorale Medikationsprozesse. Quelle 42 No 3, S. 66 f.

Aus der obigen Abbildung ist der Verlauf eines potentiellen Medikationsplans gut und vollständig ersichtlich, indem die Stationen, die der Patient als Leistungsempfänger durchläuft, dargestellt werden.

Es beginnt grundsätzlich mit der Verschreibung eines Medikamentes durch den behandelnden Arzt, gegebenenfalls der Überweisung ins Krankenhaus, der un- weigerlichen Übersetzung auf die Hausliste, der anschließenden Validierung durch den Krankenhausarzt, der Medikamentenverabreichung und schließlich der Entlassung.

Auf diesen Zyklus wird im Zuge der Arbeit noch einige Male eingegangen.

Bereits während des Studiums der Gesundheitsökonomie bzw. HealthEcono- mics wurde mir klar, dass ich meine Thesis über das Thema IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) schreiben wollte. Meine Eindrücke aus der gesamten Zeit, die ich im Gesundheitswesen tätig bin (das sind mittlerweile immerhin 12 Jahre) bestanden zu einem Gutteil darin, dass Keiner so recht Bescheid wuss- te, also weder der Patient noch der Behandelnde, die Pflege (diese vielleicht noch am besten) noch andere Beteiligte wie z. B. der Apotheker.

Mein Fazit aus dieser Zeit ist: Der Behandlungsprozess ist ausgesprochen fein- gliedrig, viele Einzelschritte, die durch unterschiedliche Personen durchgeführt werden, sind zu vollziehen, und eine Transparenz hinsichtlich des Gesamtvor- ganges mag sich beim Patienten gar nicht und beim Behandelnden oft nur scheinbar einstellen.

Wo arbeitsteilig vorgegangen wird, sind zwangsläufig Schnittstellen- gut oder schlecht definierte Übergabepunkte des Behandlungssubjektes. Die- se Schnittstellen funktionieren reibungslos allenfalls dort, wo nur ein Fachbe- reich betroffen ist. Sobald ein weiterer Fachbereich hinzukommt und zwei Ver- antwortungsbereiche aneinandergrenzen, endet der Prozess mitunter im Nirwa- na, und oft spielt dann Kommissar Zufall die Retterrolle. Spätestens der Haus- meister bzw. der Sicherheits- oder Reinigungsdienst sorgt dafür, dass gestran- dete Patienten zumindest nicht die Nacht im Wartebereich verbringen.

Was ist der Grund dafür? Woran mangelt es hauptsächlich?

Die Antwort ist leicht zu geben, mittlerweile auch hinlänglich bekannt und weid- lich diskutiert - das Schlüsselwort heißt K o m m u n i k a t i o n! Nach jedem Übergabepunkt (Schnittstelle) ist Information verloren - die Behan- delnden wechseln, mündlich kommunizierte Verabredungen werden nicht oder nur verkürzt weitergegeben, Dokumente, die zu Beginn der vorgelagerten Be- handlungssequenz noch vorhanden waren, liegen nicht vor oder werden beachtet, und der Patient verliert nach dem dritten Orts- und Ansprechpartner- wechsel vollständig die Orientierung - sowohl geografisch als auch prozessual. Hier kann durchgängige strukturierte Kommunikation Abhilfe schaffen: Ziel muss es sein, den Informationsverlust, der durch die Übergabe entsteht, so weit wie irgend möglich zu reduzieren, idealerweise zu eliminieren. Das oben Gesagte gilt für alle Arten von Information, auch die Medikationsinfor- mationen, die u. a. die zu verabreichenden Medikamente, die Dosierung, Dar- reichungsform, Einnahmedauer und -zeitpunkt sowie Besonderheiten enthalten. Erschwerend kommt bei dieser Art der Information der Umstand hinzu, dass Medikamentennamen trotz vollkommen unterschiedlicher Wirkung mitunter ähn- lich klingen (sog. Sound-alikes) oder aussehen (sog. Look-alikes), was bei der Informationsweitergabe zusätzliche Risiken birgt (s. Kap. „Nach einer wahren Begebenheit“).

Längst wird ein Gutteil der Kommunikation im Gesundheitswesen von Maschinen übernommen; Systeme sammeln Daten automatisch (z. B. auf der Intensivstation) bzw. werden mit diesen gefüttert (z. B. bei der Pflegedokumentation). Hier leisten sog. „Protokolle“, die die „Spielregeln“ der Kommunikation elektronischer Systeme untereinander definieren, gute Dienste.

In den Spielregeln werden Syntax und Semantik definiert, doch dazu später mehr. Während eines Krankenhausaufenthaltes befinden sich zumeist alle behandlungsre- levanten Daten zum Patienten im Krankenhausinformationssystem. Die Daten sind hier herstellerspezifisch strukturiert abgelegt. Das gilt auch für Medikationinformatio- nen, sofern das verwendete Krankenhausinformationssystem hierfür eine Lösung bietet. Insgesamt fällt jedoch auf, dass Medikationsinformationen, obgleich sie orga- nisationsübergreifend benötigt werden bislang keiner einheitlichen Struktur unterlie- gen.

In ausführlichen Gesprächen wird zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes die aktu- elle Medikation des Patienten ermittelt, strukturiert abgelegt und organisations- spezifisch weiterberarbeitet (siehe z. B. Abbildung 2). Medikationsinformationen sind für jede behandelnde Stelle von hoher Relevanz. Insofern ist es mehr als verwunder- lich, dass diese Information bis heute nicht standardisiert weitergegeben wird. Man versetze sich in den Patienten hinein, der bei jedem neuen Behandlungskontakt im- mer wieder dieselben Fragen beantworten muss, und man stelle sich aus übergeordneter Betrachtung dieses Szenario vor - welch eine Verschwendung!

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Hausspezifischer Medikationsplan. Quelle: http://www.adka-arznei.info/aminfo2011/down- loads/poster/12_Arzneimittelanamnese-Ein%20Weg%20zu%20hoeherer%20Therapiesicherheit.pdf, 2803.2015

Hier soll der im Weiteren näher betrachtete Medikationsplan Abhilfe schaffen. Es soll eine einrichtungsübergreifend standardisierte und maschinell verarbeitbare Medikationsinformation bereitgestellt werden, die vom jeweiligen Behandlungskontakt gepflegt wird.

Es sei angemerkt, dass solche Initiativen unkoordiniert auch von der Privatwirtschaft angestoßen werden (siehe nachfolgende Abbildung); die Chancen für eine flächendeckende Verbreitung erscheinen jedoch gering.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Auszug aus dem Webauftritt der "Medikationskarte". Quelle: https://www.medikationskarte.de, 19.03.2015

1 Einleitung

Im Rahmen des Aktionsplans AMTS 2010 - 2012 des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit (AG AMTS) des Bundesverbandes Gesundheits-IT e.V. (bvitg), eine Spezifikati- on für einen patientenbezogenen Medikationsplan vorgelegt (Aly et al. 2013). Diese Spezifikation ist dafür vorgesehen, über einen Barcode einen Austausch der aktuellen Medikationsdaten zwischen Apotheke und Krankenhaus durchzu- führen.

Ausgehend von diesem Medikationsplan, hat sich eine Gruppe, bestehend aus den Organisationen IHE und HL7, zum Ziel gesetzt, den sog. M 2.0+ in Synchronisation mit bereits bestehenden IHE-Pharmacy-Profilen zu ent- wickeln.

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) ist ein Zusammenschluss von Fir- men und Einzelpersonen, die sich vorgenommen haben, die intersektorale Kommunikation der Leistungserbringer im Gesundheitswesen hinsichtlich der Formalien und der Bedeutung der Inhalte zu standardisieren. In diesem Zusam- menhang wird auch häufig von syntaktischer und semantischer Interoperabilität gesprochen. Während die syntaktische Interoperabilität sicherstellt, dass unter- schiedliche Systeme Daten überhaupt miteinander austauschen können, indem sie übereinstimmende Strukturmerkmale definiert, meint semantische Interope- rabilität, dass die Inhalte beim Empfänger der Bedeutung entsprechen, die sie beim Sender hatten.

Die IHE-Initiative wurde bereits 1997 von der „Healthcare Information and Ma- nagement Systems Society“ (HIMSS) und der Radiological Society of North America (RSNA) mit dem Ziel gegründet, die medizinische Bild- und Datenver- arbeitung weiter zu standardisieren und zu harmonisieren (vgl. Johner 2008, S. 436).

Wie kommunizieren informationstechnische (IT) Systeme generell miteinander, was sind die Probleme und was die Besonderheiten und Techniken bei medizinischen Informationssystemen (IS)?

Neben der generellen Kommunikationsfähigkeit von IT-Systemen über das Netzwerk, die überwiegend über das weit verbreitete Protokoll TCP/IP¹ herge- stellt wird und damit die Informationsübertragung ermöglicht, ist bei medizini- schen Informationssystemen der Anspruch der Anwender entscheidend für die Ausgestaltung der Kommunikationsmechanismen. Zu nennen sind hier die in- ternationalen Standards HL7² für die Kommunikation von medizinischen (Sub-)Systemen untereinander und DICOM³ für die Bilddatenkommunikation sowie die deutschen Standards xDT für die Kommunikation zwischen niederge- lassenen Ärztinnen und Ärzten und D2D, ein Protokoll, das durch die kassen- ärztlichen Vereinigungen (KV) initiiert wurde und heute u. a. für die Abrechnung mit den KV'en und die Kommunikation mit den Trägern der ges. Unfallversiche- rung mittels eines Verfahrens namens DALE-UV verwendet wird.

HL7 steht für „Health Level Seven“ und nimmt damit Bezug auf das sog. OSI-7- Schichten-Referenzmodell, das die technische Kommunikation über unterschiedliche technische Systeme hinweg beschreibt. Die oberste Schicht, die sog. Applikationsschicht, stellt Kommunikationsmechanismen für die jeweils betriebene Anwendung bereit. Damit ordnet sich HL7 quasi per Definition diesem einen Verwendungszweck zu. Die (Weiter-)Entwicklung erfolgt durch das gleichnamige internationale Gremium, das in den assoziierten Ländern jeweilige Landesorganisationen nachgezogen hat. Die deutsche Entsprechung heißt „HL7 Deutschland e. V.“ und hat ihren Sitz in Köln.

Die Interoperabilitätsbemühungen der beiden genannten Organisationen sind im Endeffekt auf das gleiche Ziel gerichtet, die Herangehensweise ist jedoch nahezu entgegengesetzt: Während IHE sich grundsätzlich aus Anwendersicht nähert (eine Beschreibung der Methodik erfolgt später), geht HL7 von der technischen Sicht aus. Das folgende Schaubild mag die gemeinsame Zielausrichtung verdeutlichen.

Aus der Abbildung ist erkennbar, dass IHE sich immer aus Anwendersicht über so genannte Use-Cases nähert; aus diesen wird ein Integrationsprofil deduziert, das dann in Transaktionsspezifikation definiert und auf so genannten Connectathons getestet wird. HL7 ist technisch geprägt. Es realisiert seine Arbeit über technische Komitees, welche eigenständig die jeweiligen Standards und Dokumente definieren und veröffentlichen.

1.1 Syntaktische Interoperabilitä

Syntaktisch erfolgt die Kommunikation zwischen den beteiligten Systemen über die mittlerweile standardisierte „Clinical Document Architecture“ (CDA). Folgende Grobstruktur wurde bereits vorgesehen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Grobstruktur des Patientenbezogenen Medikations- planes (PMP). Quelle: https://art-decor.org/art-decor/decor-project-- pmp-, 04.01.2014

Während der Header Informationen zur Identifikation des Patienten und des Er- stellers enthält, sind im sog. Body die relevanten inhaltlichen Angaben wie klini- sche Parameter, Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken sowie der Medikations- plan und abschließende Hinweise zu finden. Es handelt sich, wie bereits er- wähnt, um eine standardisierte Struktur auf Basis der weit verbreiteten Exten- ded Markup Language (XML), die von allen Systemherstellern implementiert werden kann.

1.2 Semantische Interoperabilitä

Um die Eineindeutigkeit der ausgetauschten Informationen zu gewährleisten, ist ein abgestimmter und von allen Beteiligten anerkannter Katalog erforderlich, der es ermöglicht, dass die Information, die der Sender gibt, auch so beim Empfän- ger ankommt, wie der Sender sie gemeint hat. Für die Medikation gibt es jedoch bislang keine konsentierten internationalen Vorgaben, bestenfalls Empfehlun- gen. Die inhaltliche Verständigung soll deshalb über SNOMED CT® realisiert werden, welcher der „umfassendste mehrsprachige klinische Terminologieindex der Welt“⁴ ist, und damit ein eindeutiges Codesystem bietet, das die Basis für die semantische Ausgestaltung der Kommunikation sein soll.

Das „TermInfo-Projekt“ befasst sich innerhalb der HL7-Organisation mit dieser Thematik⁵.

SNOMED CT® ist ein Terminologieindex, der viele gesundheitsspezifische Be- griffe und deren Relationen zueinander abbildet. In diesem Zusammenhang spricht man von Konzepten (Entitäten) und deren Beziehung zueinander. Die Entitäten sind Ihrerseits wieder sog. Achsen zugeordnet (z. B. Medikation), so- dass mit SNOMED CT® ein System besteht, mittels dessen semantische Inter- operabilität sichergestellt werden kann, sofern der Katalog, den Anforderungen entsprechend, vollständig ist.

2 Zielsetzung

Wie sich bereits in der Geschichte der sog. elektronischen Fallakte (eFA), ei- nem Projekt zur Förderung des digitalen Datenaustausches zwischen Leis- tungserbringern des Gesundheitswesens, gezeigt hat, ist schon beim Design ei- ner solchen Spezifikation auf die Verwendung internationaler Standards zu ach- ten. So basiert die Spezifikation 2.0 der eFA zu einem Großteil auf den Funk- tionsprinzipien von IHE, während die eFA 1.0 weitgehend proprietären Ansätzen folgte.

In der o. g. Spezifikation des Medikationsplanes zeigt sich erneut die Konzentration auf eine proprietäre Syntax, die eine Verbreitung der Spezifikation sowohl in Deutschland als auch in Europa erschweren oder gar verhindern dürfte. Diese Erkenntnis hat ein Konsortium, bestehend aus den Ärztekammern Nordrhein, Westfalen-Lippe, dem HL7 Deutschland e.V., der Datenverarbeitungsgenossenschaft für den Arztberuf (DURIA) und dem Fraunhofer IBMT, veranlasst, den oben bereits erwähnten Medikationsplan 2.0+ zu entwickeln. Mit diesem sollen folgende Ziele erreicht werden⁶:

- Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit
- Patientenempowerment und Compliance
- Verbesserung der intersektoralen und interprofessionalen Kommunikation
- Interoperabilität und Erweiterbarkeit (eArztbrief)
- Transparenz der Medikation
- Kommunikation mit dem stationären Sektor
- Kommunikation mit den europäischen Nachbarn (Österreich, Niederlande)
- Synchronisation mit IHE Profilen der gemeinsamen HL7 und IHE Phar- macy Gruppe

Im Rahmen dieser Arbeit sollen für diesen Medikationsplan 2.0+ Anwendungsfälle (Use-Cases) entwickelt werden. Diese werden zunächst generisch beschrieben und anschließend ggf. länderspezifisch variiert. Es erfolgt die Synchronisierung mit bereits bestehenden IHE-Profilen; die dort beschriebenen Spezifikationen finden auf die erstellten Use Cases Anwendung.

Nach Abschluss der Definition soll ein makroökonomischer Vergleich zwischen einer inter- national standardisierten und der landesspezifischen Herangehensweise versucht werden.

3 Methodenbeschreibung

Nachdem die o.g. Fragestellung in einen gesundheitsökonomischen Kontext ge- stellt wurde, wird der theoretische Hintergrund vom Kommunikationsmechanismen zwischen elektronischen Gesundheitssystemen dargestellt und erläutert. Abgelei- tet aus einer intensiven Literaturrecherche, wird der aktuelle Forschungs- und Sachstand dargestellt. Im nächsten Schritt werden die einschlägigen Prinzipien von IHE (insbesondere der Domäne Pharmacy) untersucht und auf die Anwend- barkeit für das Design eines internationales Medikationsplanes überprüft.

Sodann werden drei konkrete Use-Cases erarbeitet, mittels Datenflussplänen dar- gestellt und nach den technischen Spezifikationen von IHE in XML abgebildet.

Es erfolgt der Versuch eines makroökonomischen Vergleiches, der Aufschluss darüber gibt, welche Nachteile ein proprietärer Ansatz im Vergleich mit einem europäisch koordinierten Standard hat. Hierfür sollen die Methoden der „Neuen Institutionenökonomik“ (siehe nachfolgendes Schaubild) Anwendung finden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Neue Institutionenökonomik. Quelle http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/neue-institutionenoekonomik.html?ext- GraphKwId=1470, 16.12.14

Die Ergebnisse der Arbeit werden anschließend diskutiert, analysiert und erklärt. Abschließend erfolgt ein Fazit mit einer Ergebniszusammenfassung.

3.1 Vorstellung des Aktionsplans AMTS

Der Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) des Bundesministeriums für Gesundheit ist ein mittlerweile zweimal fortgeschriebener Plan, der notwen- dige Aktivitäten zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutsch- land zusammenfasst. Die jeweiligen Pläne sind zeitlich befristet und setzen in- haltlich auf dem jeweils vorhergehenden Plan, soweit vorhanden, auf. In der fol- genden Tabelle sind die bisher verabschiedeten Aktionspläne aufgeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arznei- 29. November 2007 mitteltherapiesicherheit (AMTS) in des Bundesministeriums für Gesundheit ist ein mittlerweile zweimal fortgeschriebener Plan, der notwendige Aktivitäten zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland zusammenfasst. Die jeweiligen Pläne sind zeitlich befristet und setzen inhaltlich auf dem jeweils vorhergehenden Plan, soweit vorhanden, auf. In der folgenden Tabelle sind die bisher verabschiedeten Aktionspläne aufgeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Fortschreibungen des Aktionsplans zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland Der Aktionsplan gliedert sich in die Themen⁷
1. Sicherheitskultur
2. Informationen über Arzneimittel
3. Strategien zur Risikovermeidung entwickeln und
4. Forschung zur AMTS initiieren
5. Prozess

Nachfolgend ist das Logo des Aktionsplans AMTS abgebildet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Logo Aktionsplan AMTS. Quelle: http://www.akdae.de/common/logo- amts-l.jpg, 29.03.2015

Im aktuellen Aktionsplan findet sich unter Gliederungspunkt 3: „Verbesserung der intersektoralen Kommunikation“ im ersten Unterpunkt 3.1: „Medikationsplan, Medikationsanamnese und Medikationsüberprüfung“ die folgende Aufzählung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Aktuelle Maßnahmen zur Verbesserunung der AMTS. Quelle: Aktionsplan AMTS 2013 - 2015

Aus diesen Maßnahmen ergibt sich der Auftrag zur (Weiter-)Entwicklung des Medikationsplans unter Berücksichtigung von Interoperabilität.

3.2 Vorstellung der Player

3.2.1 HL7

HL7 International ist eine internationale Dachorganisation, deren Aufgabe und Ziel es ist, Standards zu entwickeln. Sie kooperiert mit der International Stan- dardization Organization (ISO), ist beim American National Standards Institut.

(ANSI) akkreditiert und unterhält weltweit nationale Benutzergruppen - so auch in Deutschland. Darüber hinaus ist HL7 International Gründungsmitglied im Joint Initiative Council (JIC) zur Harmonisierung internationaler Standards im Gesundheitswesen.

Die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V. arbeitet eng mit der Dachorgani- sation HL7 International, anderen nationalen Benutzergruppen und Standardi- sierungsorganisationen und z. B. der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) und dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

3.2.2 IHE

Analog zu HL7 ist IHE ebenfalls föderal organisiert. Der Dachverband IHE International bezeichnet sich als „Initiative aus Healthcare-Professionals und der Industrie zur Verbesserung des Informationsaustauschs von Computersystemen“⁸. Wie bereits oben beschrieben, folgt der Prozess der Standardisierung immer einer Systematik aus Anforderungsdefinition und technischer Spezifikation, Implementierungsleitfaden, Connectathon und anschließender Veröffentlichung. Das folgende Schaubild zeigt den Gesamtprozess.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Der IHE-Prozess. Quelle: http://www.ihe.net/IHE_Process, 21.03.2015

Ein Komitee aus der Organisation erstellt die Anforderungen in Form eines sog. „Technical Framework“, bestehend aus der technischen Spezifikation und den Use Cases (Anwendungsfälle). Mittels dieses Implementierungsleitfadens wer- den Testimplementierungen durch Hersteller erstellt, die auf jährlich stattfinden- den sog. Connectathons⁹ einem Integrationstest unterzogen werden. Die Er- gebnisse des Connectathons und das sog. Integration Statement werden an- schließend veröffentlicht. Kunden sind in der Lage, anhand der Connectathon- Ergebnisse Produkte auszuwählen, die sich vorgegebenen Interoperabilitäts- tests bereits erfolgreich gestellt haben.

3.2.3 AkdÄ

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bezeichnet sich selbst als „Wissenschaftlicher Fachausschuss der Bundesärztekammer“¹⁰. Als solcher berät er diese unabhängig in wissenschaftlichen Fragen, die das Arzneimittelwesen bzw. die Arzneimittelpolitik betreffen.

Insoweit ist die AkdÄ ein Organ der Bundesärztekammer. Sie besteht aus einem fünfköpfigen Vorstand, 40 ordentlichen und ca. 140 außerordentlichen Mitgliedern und hat ihren Sitz in Berlin. Nachfolgend das aktuelle Organigram der AkdÄ.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Organigram AkdÄ. Quelle: http://www.akdae.de/Kommission/Organisation/Aufgaben/Organigramm.pdf, 28.03.2015

3.2.4 NRW-Projekt

Das Projekt „Medikationsplan 2.0 PLUS“ hat zum Ziel, auf Basis der Arbeitsergebnisse der AkdÄ und der weiteren vorgestellten Organisationen und Standardisierungsgremien den Medikationsplan 2.0 mit internationalen Standards wie HL7 CDA, IHE Pharmacy, ISO Dosage usw. in Einklang zu bringen.

Hierfür wurde ein Implementierungsleitfaden auf der „Art Decor“-Seite bereitge- stellt. Mitwirkende sind die AkdÄ, die Ärztekammer Nordrhein, die Ärztekammer Westfalen Lippe, die Hochschule Niederrhein, HL7 Deutschland e. V., das Inter- operabilitätsforum (Organ des HL7 Deutschland e. V.) und „The ART-DECOR ex- pert group“ (vgl. https://art-decor.org/art-decor/decor-project—pmp-, 28.03.15).

3.2.5 epSOS

epSOS war ein europäisches Projekt, das vom 01.07.2008 bis 30.6.2014 lief. Ziel des Projektes war es, eine Service-Infrastruktur zu schaffen und zu evaluieren, die eine grenzübergreifende Interoperabilität verschiedener elektronischer Gesundheitssysteme in Europa herstellen kann.

Dafür wurden sog. Services kreiert, die dieser Anforderung Rechnung tragen sollten. Die wesentlichen Services waren die „Patient Summary“ (klinisches Kurzdokument), die „ePrescription“ (elektronische Verschreibung) und weitere sog. „Extension phase services“.

Die Erkenntnisse aus dem Projekt haben bis heute Bestand und bilden u. a. die Basis vieler bestehender eHealth-Projekte.

4 Synthese AkdÄ-Medikationsplan, Medikationsplan 2.0+ und IHE Pharmacy

Gegenstand der Use Cases in Kapitel 5 ist der Ablauf des M 2.0+, wobei sich dieser nicht grundlegend von dem des AkdÄ-Medikationsplans unterscheidet.

Der IHE-Medikationsplan hingegen, geht in seiner Prozesstiefe und -breite erheblich weiter. Zunächst ist nachfolgend der generische Medikationsprozess dargestellt, der prinzipiell jeglicher Medikation zu Grunde liegt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: General Mediction Process. Quelle: IHE Technical Framework Supplement - Pharmacy Common Parts Rev. 1.1 - 2010-12-30

Der Prozess beginnt mit der Verschreibung (Prescription) eines Medikaments durch den ärztlichen Dienst (Specialist, General Practitioner). Der Apotheker (Pharmacist) prüft auf evtl. Unterverträglichkeiten oder sonstige Kontraindikatio- nen und verweist ggf. zurück an den Verschreibenden oder gibt das Medika- ment aus. Im obigen Schaubild erfolgt die Ausgabe durch eine separate Entität (Dispense). Nach der Ausgabe erfolgt die Information des Empfängers bzw. as- soziierter Personen (Administration). Die erneute Medikamtentenausgabe er- folgt ohne Beteiligung der Vorstufen direkt über die Ausgabe. Die klinischen Er- gebnisse der Medikation fließen als Information dem ärztlichen Dienst zu.

Auch bei IHE ist die Spezifikation eines Medikationsplans, dort als „Pharmacy Medication List“ bezeichnet, im Gange.

[...]

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¹ TCP/IP ist die Basis der weltweiten Datenkommunikation und bezeichnet die K des „Transfer Control Protocol“ über das „Internet Protocol“

² HL7 ist die Kurzform für Health Level 7 und bezeichnet in diesem Fall das gleichnamige Pro- tokoll zur Datenübertragung.

³ DICOM ist ein offener Standard für den Austausch und die Speicherung von Bildern und zu- gehörigen Informationen; es steht für Digital Imaging and Communications in M

⁴ http://www.ihtsdo.org/snomed-ct/, 13.03.2013

⁵ http://wiki.hl7.org/index.php?title=TermInfo_Project, 04.01.2014

⁶ vgl. https://art-decor.org/art-decor/decor-project-pmp-, 29.10.14

⁷ vgl. Aktionsplan 2008/2009, S. 2

⁸ vgl. Internetauftritt von IHE International unter http://www.ihe.net/, 21.03.15; eigene Übersetzung

⁹ Connectathon ist wohl ein Kunstwort aus dem engl. Connect (dt. verbinden) und Marathon, was auf die Dauer von einer Woche für die Veranstaltung hindeuten kann.

¹⁰ s. http://www.akdae.de, 21.03.2015