Schlechte Stimmung in der stationären Versorgung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Beschreibung des relevanten Hintergrundwissens
2.1 Aggressionen und Gewalt im pflegerischen Alltag
2.2 Das Krankheitsbild „Demenz“
2.2.1 Herausforderndes Verhalten: Der Begriff

3. Herausforderndes Verhalten als multidimensionales Konstrukt

4.Ursächliche und aggressionsfördernde Aspekte herausfordernden Verhaltens
4.1 Psychologische / biologische Ursachen
4.1.1 Verändertes Erleben und Verhalten
4.1.2 Psychologische Symptome
4.1.3 Medikamente
4.1.4 Körperliche Belastungen
4.2 Milieu- und institutionsbezogene Ursachen
4.2.1 Pflege als Dienstleistung
4.2.2 Umweltfaktoren und Lebenswelt
4.2.3 Ökonomische und strukturelle Faktoren
4.3 Ursächliche interaktionelle Aspekte
4.3.1. Interaktion im Pflegeprozess
4.3.2 Zwangsmaßnahmen als Eingriff in die Grundrechte

5. Herausfordernde Verhaltensweisen: Lösungsansätze
5.1 Der personenzentrierte Ansatz nach Kitwood

6. Personenzentrierte und wertschätzende Pflege: Barrieren

7. Fazit

Quellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Herausforderndes Verhalten – der Eisbergvergleich

Abbildung 2: Die wichtigsten psychischen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz

Um die Lesbarkeit zu erleichtern, wird innerhalb der folgenden Ausführungen bei Personenbezeichnungen stets das generische Maskulinum verwendet.

1. Einleitung

Demenz als irreversibler geistiger Abbauprozess hat angesichts des demographischen Wandels und den damit einhergehenden dramatisch steigenden Prävalenzraten, sowie als dritthäufigste Todesursache längst das gesellschaftliche Interesse geweckt. Mittlerweile ist die Demenz der führende Grund für eine stationäre Versorgung, denn jeden Tag kommen ca.100 Betroffene hinzu, sodass im Juni 2016 die Anzahl der an Demenz erkrankten Personen bei knapp 1,6 Millionen lag.¹ Davon werden ca. 40 % in den insgesamt 13.600 Pflegeheimen versorgt, Tendenz steigend.² Doch nicht nur Pflegeheime müssen sich mit der Versorgung Demenzkranker auseinandersetzen, sondern auch Krankenhäuser. So sind im Jahr 2015 insgesamt 19.049 Menschen aufgrund der Symptome ihrer Alzheimer-Krankheit³ ärztlich behandelt worden.⁴ Demenz als kompliziertes und multidimensionales Krankheitsbild erfordert eine besondere Pflege sowie fachspezifisches Wissen, da sich die Symptomatik unter Umständen nicht nur in absoluter Pflegebedürftigkeit äußern kann, sondern auch sporadisch schwierige Situationen mit sich bringt.⁵ Die organisch bedingte schwere psychische Störung führt dazu, dass sich der Demenzkranke durch die schwindende Fähigkeit seinen Willen und seinen Gefühlen Ausdruck zu verleihen, im Verhalten aggressiv, selbstgefährdend oder gar gewalttätig zeigt.⁶ Mit einer Prävalenz⁷ von 31 – 42 % sind aggressive Verhaltensweisen bei an Demenz Erkrankten der führende Grund für eine stationäre Aufnahme in ein Altenheim. Durch diese besondere, psychisch stark belastende Herausforderung fühlen sich betroffene Pflegekräfte oftmals resigniert und überlastet. Doch allein die Schädigung im Gehirn des Erkrankten reicht nicht aus, um diese für beide Seiten belastenden Verhaltensweisen zu rechtfertigen. Die mangelnde Auseinandersetzung mit adäquaten Interaktionsmustern für die Pflege, welche sich entsprechend den durch den kognitiven Abbau bedingten Fähigkeitsverlusten anpassen, ist als einer der Ursachen für die herausfordernden Situationen zu werten.⁸

Wenn also verhindert werden soll, dass sich die Situation in den pflegerischen Einrichtungen noch weiter zuspitzt und der Patient und auch die Pflegekraft unter den Umständen (noch mehr) zu leiden hat, dann ist die Vertiefung und Auseinandersetzung mit dieser Thematik dringend notwendig.

In dieser Arbeit wird die Pflege von demenzkranken Menschen, welche aggressive oder gewalttätige Verhaltenseisen gegenüber Pflegekräften zeigen, genauer untersucht. Sie soll einen kleinen Überblick über das Auftreten von Aggressionen und Gewalt in stationären Versorgungssystemen bieten und die Frage nach den expliziten Ursachen sowie Entstehungszusammenhängen solcher Verhaltensweisen soll beantwortet werden. Darüber hinaus erscheint es relevant die Frage zu klären, welche Interventionsmaßnahmen und Lösungsstrategien angewandt werden sollten, um dieser unangenehmen, konfliktbelasteten Pflegesituation zu entgehen und was die Barrieren zur Umsetzung dieser sind. Im Aufbau der Arbeit wird zunächst in das notwenige Hintergrundwissen eingeführt, um diese komplexe Pflegesituation überhaupt zu verstehen. Danach folgt eine genaue Darstellung des Prozesses der hinter den aggressiven und gewalttätigen Handlungen demenzkranker Menschen steht, sowie eine genaue Betrachtung der ursächlichen und aggressionsfördernden Aspekte. Anschließend werden mögliche Interventionsformen gegen Aggressionen und Gewalt aufgezeigt, sowie die Barrieren zur Umsetzung dieser intervenierenden Maßnahmen. Abschließend folgt das Fazit inklusive kritischer Anmerkungen.

Im Laufe der Untersuchungen werden sporadisch Fallbeispiele eingeworfen, um die theoretischen Darstellungen mit Erfahrungen und Situationen aus der Praxis zu verknüpfen.

Auf die Illustration möglicher rechtlicher Konsequenzen, welche auf Gewalt in Pflegeeinrichtungen folgen (können) verzichte ich, da der Demenzkranke aufgrund seiner organisch bedingten psychischen Erkrankung nicht schulfähig ist. Er ist nicht imstande seine Fehler als solche zu erkennen und kann sein Verhalten nicht aktiv beeinflussen.⁹ Es werden aus rechtlicher hinsichtlich einzig die freiheitsentziehenden Maßnahmen näher analysiert, denn diese werden des Öfteren eingesetzt, wenn der zu Pflegende in seinem Verhalten selbstgefährdend oder fremdgefährdend agiert und können auch als Ursache von Aggressionen identifiziert werden.

2. Beschreibung des relevanten Hintergrundwissens

Gegenstand dieser Arbeit sind aggressive und gewalttätige Verhaltensweisen, die von demenzkranken Personen gegenüber Pflegekräften ausgehen. Um die Komplexität dieses Sachverhalts zu verstehen, bedarf es zunächst einer kurzen Betrachtung der Begrifflichkeiten Gewalt und Aggressionen und eine Erklärung, wie sie in diesem Zusammenhang zu verstehen und einzuordnen sind. Daraufhin folgt eine Darstellung der Demenz als Krankheitsbild und den damit verbundenen spezifischen Verhaltensweisen. Die Darstellung dieser ist für das spätere Verständnis unabdingbar.

2.1 Aggressionen und Gewalt im pflegerischen Alltag

Aggressionen und Gewalt in der Pflege sind im pflegerischen Handeln keine Seltenheit, da diese Verhaltensweisen bei einigen Krankheiten wie auch bei der Demenz, oftmals Teil der Krankheitssymptomatik darstellen.¹⁰ In der Literatur lassen sich verschiedene Definitionen für den Begriff der Aggression finden, die je nach Forschungsrichtung beeinflusst werden. Ich habe mich in diesem Kontext für die Definition von Geuk Schuur entschieden. Er beschreibt die Aggression als eine Art von Lebensenergie die aufgebracht wird, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Häufig wird die Aggression auf negativer Ebene gewertet, sodass man den Begriff als „ das Zufügen von Schäden an Sachen oder an anderen Personen durch das Überschreiten von Grenzen, Normen oder Regeln anderer, das sich in verbaler Aggression, Bedrohung (Vorstufe: Belästigung), physischer Aggression oder Gewalt gegen Sachen äußert.“¹¹ konkretisieren kann.¹²

Aggressionen lassen sich im pflegerischen Alltag in vier Unterkategorien aufspalten:

1. Verbal aggressives Verhalten: Patienten fluchen, bedrohen oder beschimpfen Pflegepersonal.
2. Nonverbale Gewaltandrohungen: Patienten spucken, stampfen den Gehstock auf den Boden oder drohen mit diesem.
3. Tätlich aggressives Verhalten: Mutwillige Zerstörung von Gegenständen, die Ausübung von physischer Gewalt.
4. Selbstgerichtete Aggressionen: Selbstverletzung, Suizid.¹³

Gewalt ist also die verheerendste Ausdrucksform von Aggressionen, weshalb im weiteren Verlauf der Ausführungen mit dem Ausdruck Aggressionen oder aggressives Verhalten, auch (eventuelle) Gewalthandlungen gemeint sind.

Die oben genannten Ausdrucksweisen sind zwar einige Formen der Aggressionen die vermehrt von Bewohnern bzw. Patienten gezeigt werden, aber im beruflichen pflegerischem Handlungszusammenhang wiederum sind Gewalt und Aggressionen nur als solche zu werten, wenn die Handlung sich direkt gegen die Persönlichkeit der Pflegekraft richtet. Alles was gegen die berufliche Identität gerichtet ist, ist nicht als Aggression oder Gewalt zu verrechnen. Dieser Anspruch steht jedoch in großer Kontroverse zur Realität, was die folgenden Ausführungen verdeutlichen werden.¹⁴

2.2 Das Krankheitsbild „Demenz“

Wie schon in der Einleitung erwähnt, handelt es bei dem Krankheitsbild Demenz um eine komplexe Schädigung im Gehirn, welche in 90 % der Fälle irreversibel verläuft und mit dem Tod endet. Da der Betroffene mit fortschreitender Krankheit nicht (mehr) imstande ist dem alltäglichen Leben nachzugehen ist eine Pflegebedürftigkeit vorprogrammiert, vorausgesetzt der Betroffene ist nicht schon vorher an den Vor-, Begleit-, oder Folgeerkrankungen gestorben.¹⁵

Die Bezeichnung der Demenz geht auf die lateinische Sprache zurück und lässt sich aufspalten in de = abnehmend und mens = Verstand und gehört zu den am meist diagnostiziertesten Krankheiten im Alter. Nichtsdestotrotz ist diese nicht als normaler Bestandteil des Alterungsprozesses zu verstehen.¹⁶

Neben den Gedächtnisstörungen gehen mit einer Demenz auch die Verringerung andere kognitiver Fähigkeiten einher, wie beispielsweise im Bereich der Urteilsfähigkeit oder des Denkvermögens. Auch die Affektkontrolle vermindert sich, der Antrieb schwindet langsam und das Sozialverhalten verändert sich. Für die Diagnose einer demenziellen Erkrankung müssen die Symptome jedoch mindestens seit sechs Monaten bestehen.¹⁷ Im Krankheitsverlauf werden die Symptome zunehmend stärker, bis sie – je nach Typus der Demenz - nach durchschnittlich 5 bis 10 Jahren tödlich endet. Im ersten Stadium lebt der Betroffene in der Regel noch in seinem gewohnten Umfeld und nicht im Altenheim, er kann sich überwiegend alleine um sich kümmern. Es treten lediglich Wortfindungsstörungen auf, verbunden mit der Schwierigkeit sich auszudrücken, neue Informationen abzurufen, sowie einzuspeichern. Im zweiten Stadium lebt der Demenzkranke wahrscheinlich schon in einer stationären Einrichtung (wenn er nicht Zuhause gepflegt wird) und kann sich fast nicht mehr alleine um sich kümmern. Hochgradige Vergesslichkeit und ein Vergessen der eigenen Lebensgeschichte sind das Resultat des Krankheitsstadiums. Während die Sprechstörungen sich verschärfen, treten ständige Wiederholungen der gesagten Sätze auf. Im dritten Stadium ist der Betroffene vollkommen auf die Hilfe anderer angewiesen. Die körperlichen Störungen haben zugenommen und der Betroffene leidet womöglich an einer Schluckstörung, Krampfanfällen, Stuhlinkontinenz oder parkinsonähnlichen Symptomen. Vereinzelte Erinnerungen sind nur noch zusammenhangslos, wie kleine Inseln im Gedächtnis vorhanden, hauptsächlich werden alte Erinnerungen bis zum Schluss partiell erinnert.¹⁸ Die Facetten der Krankheit sind jedoch vielfältig, die Einteilung der Symptomatik in die verschiedenen Stadien dienen nur der Orientierung, denn nicht bei jedem Betroffenen treten zwangsläufig die Symptome auf. Manchmal sind diese gar nicht vorhanden oder nur einige treten verstärkt auf. Die Übergänge zwischen den diversen Stadien sind fließend.¹⁹

Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass der Begriff „Demenz“ nur als Oberbegriff verwendet wird und sich in verschiedene Formen der Demenzen unterteilen lässt, wobei hier aus Platzgründen auf eine genaue Erläuterung verzichtet wird. Es ist lediglich anzumerken, dass die Wissenschaft zwischen den primären und sekundären Demenzen unterscheidet. Primäre Demenzen, wie z. B. die Alzheimer-Krankheit oder vaskuläre Demenz werden durch eine eigenständige Gehirnerkrankung hervorgerufen, während sekundäre Demenzen wie die Lewy-Body-Demenz durch äußere Einflüsse, wie z. B. Vitaminmangel oder Drogenkonsum ausgelöst werden und somit die Folge einer anderen Erkrankung darstellen.²⁰ Demnach lassen sich sekundäre Demenzen bei früher Diagnose gut behandeln.²¹

Doch nur 10 % der Krankheitsfälle sind auf externe Einflüsse zurückzuführen, denn in 90 % der Fälle kann man eine primäre Demenz diagnostizieren, am häufigsten die Alzheimer-Krankheit (60 – 65 %).²² Mischformen der vaskulären Demenz und Alzheimer-Demenz treten in 20 % der Fälle auf.²³

In diesem Kontext nennenswert, sind auch die nichtkognitiven Verhaltensstörungen wie die ständige Angst in allen Stadien und die bei der Hälfte aufkommende Unruhe, Apathie und Tendenz zum Weglaufen. Bei einem Drittel der Betroffenen treten gerade zu Beginn der Krankheit Depressionen auf, später dann Wahnvorstellungen. Bei etwa einem Siebtel kann man Halluzinationen beobachten und bei einem Viertel die Verkennung nahestehender Personen. Und zu guter Letzt ist es auch nicht untypisch, wenn Demenzkranke ein aggressives Verhalten und Persönlichkeitsauffälligkeiten wie Enthemmung zeigen.²⁴

Trotzdem sind Menschen mit Demenz sind nicht nur als Person mit schwindenden Fähig- und Fertigkeiten zu begreifen, sondern haben bis zum Schluss diverse Fähigkeiten. Die alten Angewohnheiten und das Gedächtnis bleiben erhalten, das Langzeitgedächtnis und auch der Humor. Das emotionale Bewusstsein und Gedächtnis ist ebenfalls bis zum Ende der Krankheit im Erleben des Betroffenen präsent, genauso wie die motorischen Fertigkeiten. Auch der Hang zur Geselligkeit oder Ungeselligkeit, sowie sie sozialen Fertigkeiten sind nicht vom geistigen Abbauprozess betroffen. Darüber hinaus ist das sensorische Bewusstsein und die dazu gehörenden Fähigkeiten ebenfalls bis zum Schluss erhalten (Fähigkeit, sich an alltägliche Bilder, Gerüche, Berührungen, Geschmacksempfindungen und Geräuschen zu erfreuen), so wie auch das Musikgedächtnis.²⁵

Beim Stichwort „aggressives Verhalten“ sind wir beim wesentlichen Thema. Dem aggressiven, von der Wissenschaft als „herausforderndes Verhalten“ betitele Verhalten, welches mit einer Prävalenz von 51 % (n = 163), bei Demenzkranken nicht unbedingt selten auftritt.²⁶ Was diese sind, wie sie sich äußern und ab wann man von diesen spezifischen Verhaltensweisen spricht, soll der nächste Abschnitt verdeutlichen.

2.2.1 Herausforderndes Verhalten: Der Begriff

Wenn man von Aggressionen spricht die von Demenzkranken ausgehen, verwendet die Literatur diverse Begrifflichkeiten für dieses Verhalten. Betitelungen wie „Verhaltensauffälligkeiten“, „Verhaltensstörungen“, „Verhaltensprobleme“ oder „unangepasste Verhaltensweisen“ werden häufig verwendet und legen den Schwerpunkt darauf, was der Demenzkranke macht und ab wann etwas als abnormal zu werten ist. Allerdings gibt es aber keine einheitlichen Definitionen zu diesen Begriffen wie z. B. die „Verhaltensstörungen“, was die Abgrenzung zu anderen (normalen) Verhaltensweisen schwierig macht. Für die pflegerische Praxis ist diese Tatsache besonders problematisch, da mit der Wahl dieses Ausdrucks für die spezifische Symptomatik Demenzkranker, die Handlungen der Pflegekraft maßgeblich beeinflusst werden.²⁷ So zeigt der Ausdruck an, dass sich eine geistig gesunde Person von dem Verhallten einer kognitiv beeinträchtigten Person gestört fühlt. Diese Art der Begriffsauswahl verdeutlicht, dass eher die Person mit Demenz fokussiert wird und nicht die Pflegekraft. Dabei ist es gerade in diesem Kontext besonders wichtig, dass die geistig gesunde Person die Initiative zur Problemlösung ergreift.²⁸

So hat S. Bartholomeyczik im Jahre 2006 zusammen mit Ihren Kollegen den Begriff des „herausfordernden Verhaltens“ geprägt. Wie schon im Namen selbst erkennbar, ist innerhalb dieser Ausdrucksweise für aggressives Verhalten Demenzkranker, der Blickwinkel auf die Reaktion der (pflegenden) Umgebung gerichtet. Erst wenn die Umwelt auf das gezeigte Verhalten annimmt und darauf reagiert, wird die Situation zur Herausforderung.²⁹

Passend dazu definiert James im Jahr 2011 den Begriff herausforderndes Verhalten „ [ … ] als Handlung, die das Wohlbefinden einer Person beeinträchtigt, weil sie für das Setting, in dem diese Handlung stattfindet eine physische und psychische Belastung darstellt.“ ³⁰

Unter den herausfordernden Verhaltensweisen fallen aber nicht nur Aggressionen im Verhalten, sondern auch die sogenannte Agitation (Wenig Konsens über Definition) (engl. = Unruhe, Bewegung, Erregung, Unruhe, Rastlosigkeit), das Wandern, Herumgehen, Herumlaufen, die vokalen Störungen, die Passivität sowie Apathie.³¹

Im Rahmen dieser Arbeit wird aber lediglich das aggressive Verhalten und der damit einhergehende (eventuell) auftretende Gewaltakt behandelt und näher analysiert. Zu den aggressiven herausfordernden Verhaltensweisen zählen nicht nur die in der Begriffserklärung zur Aggression und Gewalt genannten Verhaltensweisen, denn Aggressivität hat noch viele weitere Facetten. So kann es vorkommen, dass die an Demenz erkrankte Person die Pflegekraft schlägt, stößt, begrabscht, schubst, kneift, kratzt, beißt, anspuckt, würgt, an den Haaren zieht, ein Bein stellt, mit Gegenständen nach ihr wirft, mit dem Gehstock zuschlägt, sticht, flucht, schreit, ruft, sexuelle Anspielungen ausspricht, körperlich wie auch verbal sexuell belästigt, oder derjenige selbstverletzende Handlungen durchführt.³² Sexuelle Belästigung ist jene „ [ … ] Verhaltensweise, gleichgültig, ob verbal oder als konkrete Handlung, welche die Würde der Pflegekraft, gleichgültig, ob Mann oder Frau, beeinträchtigt.“³³ Auch das gegeneinander ausspielen der Pflegekräfte und die Verweigerung von Pflegemaßnahmen sind als aggressive Verhaltensweisen zu werten.³⁴

Zu welchem Zeitpunkt aber das Verhalten des Demenzkranken als herausfordernd empfunden wird, ist maßgeblich davon abhängig inwieweit das Gegenüber Belastbarkeit und Toleranz mitbringt. Somit ist dieses Verhalten nicht als Zustand anzuerkennen, sondern als ein soziales Konstrukt, welches in ständiger Wechselwirkung zueinandersteht.³⁵

In Hinblick auf die Frage, wie häufig das Verhalten als herausfordernd empfunden wird, lässt sich folgender Trend prognostizieren: Zieht man die Next-Studie der Analyse hinzu, die im Jahr 2005 die häufigsten Ursachen für die Berufsaufgabe von Pflegekräften untersuchte, kommt man zu dem Ergebnis, dass 69,1 % der Pflegekräfte in Altenheimen unter der Konfrontation mit aggressiven und unfreundlichen Bewohnern litten.³⁶

Gewalt und Aggressionen entstehen nicht zusammenhangslos, sondern immer in einem entsprechenden Situationskontext, inklusive kausaler Vorgesichte. In Hinblick auf diese Tatsache ist die standardisierte Darstellung von Opfer / Täter in diesem Kontext nicht zulässig, genauso wenig wie einfache Schuldzuweisungen. Vielmehr muss beachtet werden, dass alle im Pflegeprozess beteiligten Personen, immer einer gewissen strukturellen und kulturellen Gewalt unterliegen, welche sich insbesondere gegen Pflegekräfte richtet. Beispielgebend dafür sind die schlechten Entlohnungen, die (oftmals) niedrigen Betreuungsschlüssel und die mangelnde Anerkennung. Diese verbesserungswürdigen Arbeitsbedingungen wirken sich logischerweise auch negativ auf den zu Pflegenden aus und hinterlässt Spuren bei allen Beteiligten. Dazu mehr in Kapitel 4.³⁷

Herausforderndes Verhalten ist also ein multifaktorielles Konstrukt, wobei die verschiedenen Ursachen von Gewalt und Aggressionen zusammenwirken und sich gegenseitig beeinflussen. Diese Verhaltensweisen sind also nicht leicht kontrollierbar, was es somit substanziell macht diesen Prozesses als Gesamtheit zu betrachten.³⁸

3. Herausforderndes Verhalten als multidimensionales Konstrukt

Fallbeispiel: „Am frühen Morgen betritt eine Altenpflegerin das Zimmer eines Bewohners, um ihn zu wecken, ihm aus dem Bett zu helfen und in die Nasszelle zu führen. Nach energischem Anklopfen geht sie in das Zimmer, macht das Licht an und zieht den Rollladen hoch. Mit einem lautstarken „Guten Morgen!“ tritt sie an sein Bett und möchte ihn aufdecken. Der Bewohner fährt vor Schreck zusammen und hält mit beiden Händen die Bettdecke umklammert. „Ich will noch nicht aufstehen, ich will noch liegen bleiben. Im Bett ist es so schön warm. Außerdem bin ich noch so müde, ich habe kaum geschlafen“, entgegnet er der Pflegerin. Diese denkt: „Jeden Morgen dasselbe Spiel, jetzt dauert es wieder ewig, bis ich ihn raushabe“, ergreift resolut – in Gedanken bei den restlichen Bewohnern, die noch zu versorgen sind - die Bettdecke und will sie wegziehen. Da beginnt der Bewohner mit den Armen um sich zu schlagen und mit den Füßen zu treten. Ein Fußtritt trifft die Pflegerin frontal in der Bauchgegend. „Lassen Sie mich in Ruhe, Sie blöde Gans!“ schreit er. Schmerzgekrümmt reagiert die Pflegekraft und verpasst ihm eine schallende Ohrfeige“ ³⁹

Dieser (alltägliche) Fall soll verdeutlichen, inwiefern das gezeigte herausfordernde Verhalten immer ein Wechselspiel zwischen den Beteiligten darstellt und welch wichtige Rolle den Gesetzmäßigkeiten von Ursache und Wirkung zukommt. Denn bei genauerer Betrachtung wird deutlich, dass nicht nur die Demenzsymptomatik, sondern auch der vorausgegangene Ton, die antipathische Art und Weise der Pflegekraft und insbesondere die Nichtberücksichtigung der Bedürfnisse des Bewohners, zu dieser kritischen Situation geführt hat.

Die Bedürfnisse und Sorgen eines an Demenz erkrankten Menschen sind immer individuell und als das Ergebnis eines Zusammenspiels mehrerer Einflussfaktoren zu betrachten. Die Bestimmung der Ursachen für herausfordernde Verhaltensweisen erweist sich also als ein durchaus komplexer Prozess, der für jedes Individuum anders verläuft. Vereinzelte Pflegekräfte neigen dazu, den zu Pflegenden mit der simplen Etikettierung „aggressiv“ oder „Demenzkrank“ zu versehen, anstatt die als störend empfunden Verhaltensweisen in ihren latenten Ursachen zu ergründen.⁴⁰

Oftmals bleibt es nicht nur bei dieser Etikettierung, sondern andere Kollegen und Externe werden vor dem Patienten gewarnt, sodass keine Chance mehr für den Betroffenen besteht. Dieser Vorgang des „Abstempelns“ und die damit einhergehende Stigmatisierung⁴¹,, werden in der Wissenschaft als die „personalen Detraktionen“ bezeichnet (Kapitel 4.3.1.).⁴²

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass jede herausfordernde Verhaltensweise immer Ausdruck eines unbefriedigten Bedürfnisses ist, sei es auf spiritueller, körperlicher, geistiger oder physischer Ebene. Durch den organisch bedingten Abbau im Gehirn, schwinden im Laufe der Zeit unter anderem auch die kommunikativen Fähigkeiten. Resultierend daraus hat der Betroffene keine andere Möglichkeit mehr, als sich durch diese Art und Weise bemerkbar zu machen und seine Bedürfnisse zum Ausdruck zu bringen.⁴³

Cohen-Mansfield erstellt im Jahre 2000 ein nützliches Schaubild, welches die Verbindung zwischen Verhaltensformen und Ursachen visualisiert (Abbildung 1). Es soll verdeutlichen, dass

„ [… ] Verhalten und Ursache oft durch irgendeine Überzeugung miteinander verbunden“ ⁴⁴ sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Herausforderndes Verhalten – der Eisbergvergleich ⁴⁵

Diese Überzeugungen sind oftmals emotionaler Beschaffenheit und mit Gefühlen wie Angst, Scham, Wut oder Stolz versehen. Unter der gestrichelten Linie sind alle interindividuellen Faktoren zu sehen, die letztendlich die Verhaltensweisen bestimmen. Angefangen von pathologischen Faktoren wie z. B. Schädigungen im Frontalllappen und die damit einhergehenden Veränderungen wie Appetitlosigkeit und die körperlichen Schwierigkeiten, wie beispielsweise die Inkontinenz. Auch die prämorbide Persönlichkeit (Persönlichkeit vor Demenzerkrankung) spielt bei der Entstehung von Bedürfnissen eine große Rolle. Hinzu kommt noch der mentale Zustand, der sich beispielsweise in einer Psychose äußert und die Wahrnehmungsdefizite auf visueller, auditorisch oder taktiler Ebene. Darüber hinaus können auch Wechselwirkungen der Medikamente zu bestimmten Verhaltensweisen führen, genauso wie die Überzeugung des Patienten, er sei immer noch 28 und arbeite im System der Frühschicht. Anhand dieses Eisbergvergleichs wird deutlich, dass auch zwischen Bedürfnissen und Überzeugungen eine Verbindung besteht. Das durch die diversen Faktoren beeinflusste Verhalten, tritt dann an die Oberfläche und trifft auf ein bestimmtes Setting. Die Struktur und die Art der Interkationen der Pflegekräfte beeinflusst die gezeigten Verhaltensweisen und ob die Bedürfnisse als solche erkannt werden.⁴⁶

Wie dieses Schaubild klar verdeutlicht, ist die Ursachensuche im Kontext der herausfordernden Verhaltensweisen kein leichtes Unterfangen, denn eine rein oberflächliche Betrachtung reicht zur Bestimmung nicht aus. Aggressionen und Gewalt sind stets das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels von verschiedenen Ursachen. Allen Erfahrungen nach, geht jeder herausfordernden Handlung grundsätzlich ein Geschehnis voraus, die beim Pflegenden oder zu Pflegenden zur Frustration oder Enttäuschung geführt haben. Meist sind es Schlüsselreize die diese Situation auslösen.⁴⁷

Somit kann die angespannte Stimmung innerhalb der Pflegebeziehung seinen Ursprung haben, oder auch außerhalb der Beziehung verankert sein. Konkret heißt das also, dass Frustration viele Gesichter hat und nicht zwangsläufig dort entladen wird, wo sie entstanden ist . „Die Aggressionen des Pflegenden und des Pflegebedürftigen können [… ] aggressives Verhalten hervorrufen, sich gegenseitig hochschaukeln und in einem Teufelskreis münden.“⁴⁸ Im Falle einer solchen Entwicklung ist die Feststellung der „Schuld“ durchaus problematisch, denn die Kausalität des Verhaltens ist für Außenstehende nicht identifizierbar, denn diese liegt oftmals in der Kindheit und Jugend verankert.⁴⁹

Weitere mögliche Hintergründe und Auslöser des herausfordernden Verhaltens soll im nächsten Kapitel Beachtung finden.

4.Ursächliche und aggressionsfördernde Aspekte herausfordernden Verhaltens

Da herausfordernde Verhaltensweisen nicht immer die gleiche Ursache haben, ist die Behandlung dieser immer problematisch. Um sie adäquat zu behandeln ist es unerlässlich, detektivisch vorzugehen und das Wesen des herausfordernden Verhaltens detailliert in Erfahrung zu bringen.⁵⁰ Dazu wurde bereits in den vorherigen Kapiteln beschrieben, was genau dieses Verhalten ist und welche Art von Prozess sich dahinter verbirgt. Um eine weitere Konkretisierung des pflegerischen Phänomens vorzunehmen, bedarf es einer näheren Analyse der Ursachen herausfordernder Verhaltensweisen und einer Skizzierung möglicher Entstehungszusammenhänge. Durch die Betrachtung des Betroffenen selbst und die hervorgebrachten Bedürfnisse, kann das Auftreten von herausforderndes Verhaltensweisen erklärt werden, oder durch das Pflegesetting bzw. das Verhalten der Pflegekraft und der dazugehörigen Interaktion.

4.1 Psychologische / biologische Ursachen

Mit den psychologischen / biologischen Ursachen der herausfordernden Verhaltensweisen sind alle Aspekte eingeschlossen, welche durch die Demenz selbst, den Folgen oder Begleitumständen entstanden sind.⁵¹

4.1.1 Verändertes Erleben und Verhalten

Die Demenz ist mehr als nur eine pathologische Erscheinung im Gehirn. Wie bereits im Krankheitsbild beschrieben, treten auch Veränderungen im Selbstwertgefühl ein, denn mit zunehmendem Krankheitsverlauf gelingt ihnen immer weniger selbstständig, sie werden orientierungslos und verzeichnen starke Einbußen in ihrer Wahrnehmung. Diese resultierende Verunsicherung und das veränderte Erleben hat fatale Auswirkungen, wobei einige zu Aggressivität führen können. In diesem Zusammenhang erscheinen drei Aspekte besonders relevant. Erstens entsteht mit der kognitiven Einbuße ein Gefühl der Hilflosigkeit, welches natürlich oftmals durch Scham als aggressives Verhalten getarnt wird. Schaut der Pfleger dabei aber auf den Subtext des Gesagten, wird er schnell feststellen, dass das Getane aus reiner Hilflosigkeit entstanden ist. Der zweite Aspekt umfasst den Verlust der Exzentrizität (ex centrum (lat.) = aus dem Zentrum heraus) . Zwei Fähigkeiten, die jeder Person eigen sind und uns Menschen miteinander verbindet. Zum einem ist jedes Individuum der direkten körperlichen Konfrontation mit anderen Menschen ausgesetzt. Innerhalb dieses Prozesses teilt man Gefühle, beispielsweise Ruhe, Aufregung und körperlichen Kontakt in Form von Berührungen. Zum anderen ist jeder Mensch dazu befähigt, diese gerade beschriebene Konfrontation von außen zu betrachten und abzuwägen, ob das eigene Verhalten als sinnvoll einstufen ist. Diese Exzentrizität ist unabdingbar für unser Erleben und baut bei Demenzkranken - besonders beim Alzheimertypus - mit zunehmenden Krankheitsverlauf kontinuierlich ab. Einerseits kann man diese Erscheinung positiv verzeichnen, da Betroffene durch diesen Umstand unbefangener und spontaner werden, aber andererseits schwinden damit auch Mechanismen, die Zorn und Wut kontrollieren. Völlige Selbstkontrolle ist nicht mehr gegeben, dass eigene Verhalten erfährt keine Reflexion mehr. Der Verlust bzw. die Dezimierung der Exzentrizität, ist als Kern der im Krankheitsbild beschriebenen auftretenden Persönlichkeitsveränderungen zu verstehen. Der dritte Aspekt der Ursachen von herausforderndes Verhaltensweisen ist das Verwechseln von Personen. So kann es vorkommen, dass der zu Pflegende die Pflegeperson mit seiner verstorbenen Frau verwechselt, und er ihr bei der täglichen Pflege an das Gesäß greift. Dieses Phänomen erfolgt nach dem Prinzip der Ähnlichkeit, und ist mit dem schwinden des kognitiven Gedächtnisses, und dem Erhalt des Leibgedächtnisses zu rechtfertigen. Daten, Fakten etc. werden vergessen und Gefühle aus vergangener Zeit sind präsenter denn je.⁵²

[...]

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¹ Vgl.: Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V., 2016, S.1ff. ; Vgl.: Bartholomeyczik, et al., 2006, S. 8.

² Vgl.: Statistisches Bundesamt, 2017, S. 5.

³ Bei der Alzheimer-Krankheit handelt es sich um eine spezifische Ausdrucksform der Demenz (Siehe Kapitel 1.1). Die Anzahl der Menschen die wegen den Symptomen der Demenz im Krankenhaus behandelt werden ist deshalb höher einzuschätzen.

⁴ Vgl.: Statistisches Bundesamt: Zahl der Woche vom 19.09.2017.

⁵ Vgl.: Bartholomeyczik, et al., 2006, S.5.

⁶ Vgl.: Sauter & Richter (Hrsg.), 1998, S.9.

⁷ Dieser Prävalenzwerte variieren stark, da diese massiv von der Art der Datenerhebung (Art der Stichprobe, Art der Assessmentinstrumente) abhängig sind.

⁸ Vgl.: Höwler, 2008, S. 9f.

⁹ Vgl.: Höfert, 2012, S. 52.

¹⁰ Vgl.: Dr. phil. Lind, 2000, S. 18.

¹¹ Oud & Gernot, 2009, S. 15.

¹² Vgl.: Oud & Gernot, 2009, S. 15.

¹³ Vgl.: Schirmer, 2012, S. 12.

¹⁴ Vgl.: Pancke-Kochinke, 2008, S. 25.

¹⁵ Vgl.: Steidl & Nigg, 2011, S. 103. ; Vgl.: Bartholomeyczik, Holle, & Halek, 2013, S. 16. ; Vgl.: Sifton, 2011, S. 16.

¹⁶ Vgl.: Popp, 2006, S. 68; Vgl.; Bartholomeyczik, Holle, & Halek, 2013, S. 15. ; Vgl.: Sifton, 2011, S. 119.

¹⁷ Vgl.: Wirsing, 2013, S.69.

¹⁸ Vgl.: Lind, 2007, S. 36ff.; Vgl.: Steidl & Nigg, 2011, S. 106

¹⁹ Vgl.: Wirsing, 2013, S. 71. ; Vgl.: Sifton, 2011, S. 119.

²⁰ Vgl.: Steidl & Nigg, 2011, S. 104.

²¹ Vgl.: Bartholomeyczik, Holle, & Halek, 2013, S. 16.

²² Vgl.: Bundesministerium für Gesundheit, 2006, S. 10.

²³ Vgl.: Halek & Bartholomeyczik, 2006, S. 21.

²⁴ Vgl.: Steidl & Nigg, 2011, 106.

²⁵ Vgl.: Sifton, 2011, S. 146.

²⁶ Vgl.: Bartholomeyczik, Holle, & Halek, 2013, S. 56.

²⁷ Vgl.: Halek & Bartholomeyczik, 2006, S. 9. Vgl.: Bartholomeyczik, et al., 2006, S. 13.

²⁸ Vgl.: Höwler, 2008, S. 20.

²⁹ Vgl.: Bartholomeyczik, et al., 2006, S. 13.

³⁰ James, 2012, S. 23. Auslassung: J. O.

³¹ Vgl.: Halek & Bartholomeyczik, 2006, S. 31ff.

³² Vgl. James, 2012, S. 25.

³³ Paul-Ettlinger & Kienzle, 2007, S. 36.

³⁴ Vgl.: Paul-Ettlinger & Kienzle, 2007, S.42.

³⁵ Vgl.: James, 2012, S. 23f.

³⁶ Vgl.: Simon, et al., 2005, S. 19.

³⁷ Vgl.: Schulz, 2006, S. 53.

³⁸ Vgl.: Osterbrink & Andratsch, 2015, S. 157f.

³⁹ Paul-Ettlinger & Kienzle, 2007, S. 20.

⁴⁰ Vgl.: James, 2012, S. 26. ; Vgl.: Kitwood, 2013, S. 92.

⁴¹ Für Kitwood, 2006, S. 92 bedeutet Stigmatisierung, dass eine Person von seinem Gegenüber wie ein Außerirdischer, Aussätziger oder ein vergiftet Gut behandelt wird.

⁴² Vgl.: König & Zemlin, 2008, S.85.

⁴³ Vgl.: Kuhn & Verity, 2012, S. 69.

⁴⁴ James, 2012, S. 26.

⁴⁵ James, 2012, S. 27.

⁴⁶ Vgl.: James, 2012, S. 26f.

⁴⁷ Vgl.: Bruckler, 2013, S. 167. ; Osterbrink & Andratsch, 2015, S. 157f.

⁴⁸ Osterbrink & Andratsch, 2015, S. 158. Auslassung: J. O..

⁴⁹ Vgl.: Osterbrink & Andratsch, 2015, S. 157f. ; Vgl. Bruckler, 2013, S. 167.

⁵⁰ Vgl.: James, 2012, S 35.

⁵¹ Vgl.: Dr. phil. Lind, 2000, S. 30.

⁵² Vgl.: Baer, Frick-Baer, & Alandt, 2014, S. 59ff.