Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
1 Ziele des strategischen Controllings im Krankenhaus
1.1 Begriffsbestimmung
1.2 Ziele strategischen Controllings
1.2.1 Aufzeigen der veränderten Rahmenbedingungen
1.2.2 Portfolioanalyse
1.2.3 Sicherung der Wirtschaftlichkeit
1.2.4 Kostenkalkulation
1.2.5 Entgeltverhandlungen
2 Steuerungsbereiche des Krankenhauses
2.1 Wirtschaftskraft
2.2 Leistungsplanung
2.3 Konsolidierung der Krankenhauslandschaft
3 Instrumente des strategischen Controllings
3.1 Balanced Scorecard
3.2 Portfolioanalyse
3.3 Qualitätsmanagement i. V. m. kontinuierlichem Verbesserungsprozess
3.4 Risikomanagement
4 Umfeldanalyse
Fazit
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Einleitung
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema des strategischen Controllings. Hierzu sei angemerkt, dass in jüngerer Vergangenheit der Begriff „strategisch“ eher in - flationär verwendet wird. So spricht man im Rennsport bereits bei der Entscheidung darüber, ob ein oder zweimal die Box angefahren wird, von „Strategie“. Die weiteren Ausführungen werden zeigen, dass im medizinischen Controlling der Begriff „strate- gisch“ sehr wohl seine Berechtigung hat; tragen doch die richtigen Zahlen maßgeblich dazu bei, zukunftsgerichtete Entscheidungen fundiert treffen zu können. Zunächst wer- den die Ziele des strategischen Controllings genannt und erörtert, denen dann die Steuerungsbereiche folgen, die gegenständlich sein sollten. Im darauffolgenden Teil wird eine Toolbox entwickelt, die versucht, die Instrumente des strategischen Control- lings für das Krankenhaus möglichst effizient nutzbar zu machen. Der letzte Teil widmet sich den inhaltlichen und methodischen Aspekten der Umfeldanalyse und komplettiert damit das gewünschte Gesamtkonzept für ein strategisches Controlling.
1 Ziele des strategischen Controllings im Krankenhaus
Welchen Zielen sollte das strategische Controlling des Krankenhauses dienen? Der Gesch ä ftsf ü hrer ben ö tigt stichhaltige Argumente, weil er mit der Etablierung des strate- gischen Controllings eine zus ä tzliche Stelle in der Controllingabteilung einrichten muss, was vom Aufsichtsrat schon wiederholt kritisch kommentiert worden ist.
1.1 Begriffsbestimmung
Gleich zweimal bezeichnen Haubrock/Schär den Begriff „Controlling“ als schillernd1. Die beiden konkurrierenden Wortbedeutungen „kontrollieren“ und „steuern“ sind heute gleichermaßen anzutreffen. Allerdings geht es in diesem Abschnitt um das strategische Controlling. Was bedeutet „strategisch“ im Zusammenhang mit Controlling? Eine Abgrenzung mag helfen: „strategisch“ ist nicht operativ und ist nicht in die Vergangenheit gerichtet. Damit ergibt sich im Umkehrschluss, dass strategisches Controlling zukunfts- und zielgerichtet ist. Das „Gabler Kompakt-Lexikon Wirtschaft“ ordnet das Controlling dem Bereich Unternehmensführung zu; es soll diesem zufolge bei der Planung, Steuerung, Kontrolle und Informationsversorgung aller Unternehmensbereiche helfen2.
1.2 Ziele strategischen Controllings
Wie bereits erläutert, dient das strategische Controlling der Zukunftsausrichtung des Krankenhauses. Seit der Einführung des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) stehen die Krankenhäuser in einer verschärften Wettbewerbssituation. Die Bedrohung, durch falsche Managemententscheidungen ein Krankenhaus mindestens in eine Schieflage wenn nicht gar eine Insolvenz zu bringen, ist durchaus real - hier ist ein Blick auf die Webseite www.krankenhaussterben.de sehr aufschlussreich. Das überge- ordnete Ziel des strategischen Controllings ist mithin die Existenzsicherung des Unter- nehmens. Strategisches Controlling muss also dabei helfen, die angebotenen Produkte (DRGs) hinsichtlich ihrer Kosteneffizienz und ihrer Marktfähigkeit beurteilbar zu ma- chen. Dabei ist vielleicht der Vergleich mit einem Navigationsgerät, das mittlerweile in vielen KfZ Anwendung findet, hilfreich. Der (Unternehmens-)Lenker entscheidet, wohin tatsächlich gefahren wird, das Navigationsgerät hilft bei der Orientierung und gibt auch Richtungshinweise.
Für die Formulierung von Zielen hat sich der „SMART-Ansatz“ bewährt. SMART ist ein Akronym für die Worte „Spezifisch“, „Messbar“, „Angemessen“, „Realistisch“ und „Ter- miniert“3. Jedes formulierte Ziel soll auf diese fünf Begriffe hin geprüft werden. Strategisches Controlling soll also dabei helfen, eine prospektive Leistungsplanung unter Be- achtung der Umwelt bzw. des Umfeldes zu ermöglichen. Welcher Mittel es sich bedient, ist Gegenstand der Erörterungen in den Kapiteln 3 und 4. Systemimmanent ist jedoch, dass das DRG-System als ein lernendes System implementiert wurde, sodass es jährlichen Änderun- gen unterliegt. Insofern ist auch eine jährliche Anpassung und Richtungsentscheidung für das Fortbestehen des Unternehmens zwingend erforderlich. Ohne ins Operative abzu- schweifen, seien folgende fünf Ziele in Anlehnung an Waldmann4 genannt:
1.2.1 Aufzeigen der veränderten Rahmenbedingungen
Wie bereits oben beschrieben, unterliegt das Vergütungssystem jährlichen Veränderungen. Fallpauschalen kommen hinzu, entfallen, insbesondere verändert sich jedoch die Bewertungsrelation, auch Fallschweregrad genannt, die relevant für die Vergütung des Falles ist. Es ist ein Prozess zu initiieren, der die Veränderungen so rechtzeitig darstellt, dass die Unternehmensführung noch Gelegenheit hat, daraus für das Folgejahr die richtigen Schlüsse zu ziehen.
1.2.2 Portfolioanalyse
Das „Hauptprodukt“ des Krankenhauses sind die DRGs. Insofern sollte nach dem Beispiel der Boston Consulting Group jährlich das angebotene Portfolio auf seine Marktfähigkeit und Kosteneffizienz hin untersucht werden. Ein gelungenes Beispiel findet sich bei Terkatz5 und ist in Kapitel 3 abgebildet.
1.2.3 Sicherung der Wirtschaftlichkeit
Mittels der Portfolioanalyse müssen Wirtschaftlichkeitserwägungen angestellt werden. Für die Erlössituation und für die Kosteneffizienz sind auf der einen Seite die Fallzahlen - nicht Bettenzahl - ausschlaggebend, auf der anderen Seite die Kosten je Behandlungsfall. Auf Ba- sis dieser Erwägungen können beispielsweise make-or-buy-Entscheidungen folgen.
1.2.4 Kostenkalkulation
Eine weitere Stellschraube bei der Steuerung der Erlöse sind die krankenhausindividuel- len Zusatzentgelte. Waldmann bezeichnet diese als einen „der wenigen verbliebenen Tat- bestände, auf die ein Krankenhaus noch individuell Einfluss nehmen kann“6. Für die Kal- kulation dieser Zusatzentgelte hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus einen Leitfaden erarbeitet, der für diese Überlegungen herangezogen werden kann7.
1.2.5 Entgeltverhandlungen
Die Verhandlung des Budgets, der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte und ggf. neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind die wesentlichen Komponenten der Entgeltverhandlungen mit den Krankenversicherern. Je besser die Datenlage, umso einfacher ist die Begründung für bestimmte Budgetansätze. Auch das muss ein Ziel des strategischen Controllings sein.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass strategisches Controlling angesichts der hohen Veränderungsgeschwindigkeit der Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen ein unentbehrliches Mittel ist, um die Existenz des Krankenhauses zu sichern.
2 Steuerungsbereiche des Krankenhauses
Welche Steuerungsbereiche/Planungsbereiche des Krankenhauses sollten Ihrer An- sicht nach Gegenstand des strategischen Controllings sein, wenn sie die Zusammen- fassung des Rating Reports zugrunde legen? Nennen Sie die Steuerungsbereiche/Pla- nungsbereiche, und begr ü nden Sie ihre Bedeutung f ü r das Risikomanagement des Krankenhauses.
Der vorliegende Rating Report ist insofern ein überaus wertvolles Dokument, als die Legislative u. a. auf dieser Grundlage Versorgungsplanungen vornehmen wird. Ziel muss es also sein, die Botschaften in dem Dokument zu entschlüsseln, die Trends da- raus zu erkennen und die Weichen für die eigene Unternehmung entsprechend zu- kunftsgerichtet zu stellen.
Um welche Themen geht es? Im Einzelnen geht der Bericht auf die Themen Ausfallwahr- scheinlichkeit, Investitionsbedarf, Investitionsfähigkeit, Kapitalkosten, Angebotsstrukturen, alternative Versorgungsformen, Benchmarking, Kostenstrukturen, Krankenhausbedarf, Produktivität und notwendige Marktbereinigung i. V. m. der Rolle, die dieKreditinstitute in diesem Prozess spielen könnten, ein. Es liegt auf der Hand, dass das strategische Con- trolling alle diese Bereiche abdecken muss, um die Zukunftssicherheit der eigenen Unter- nehmung sicherzustellen. Nachfolgend werden die Themenkomplexe, sinnvoll zusam- mengefasst, erörtert.
2.1 Wirtschaftskraft
Die ersten vier Punkte Ausfallwahrscheinlichkeit, Investitionsbedarf, Investitionsfähigkeit und Kapitalkosten hängen unmittelbar zusammen und werden deswegen in diesem Kapi- tel gemeinsam behandelt. Gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ist die Investiti- onsfinanzierung von Krankenhäusern Ländersache. Grundidee ist, dass das jeweilige Bundesland, das die Aufgabe der stationären Krankenversorgung an die Krankenhäuser delegiert, Investitionsgüter finanziert, während die tatsächliche stationäre Behandlung über die Fallpauschalen durch die Krankenkassen vergütet wird (duale Finanzierung). Theoretisch dürfte es deshalb durch die Existenz dieser Regelungen für dieses Kapitel gar keinen Anlass geben. In der Praxis ist es jedoch so, dass die bereitgestellten Landes- mittel den Investitionsbedarf in keiner Weise decken. Im Report wird daher auch von einer kumulierten Investitionslücke in Höhe von 30 Milliarden Euro über alle 20848 Krankenhäu- ser in Deutschland gesprochen. Notwendige Investitionen werden aus dem laufenden Haushalt getätigt und häufig fremdfinanziert. Deshalb sind auch für Krankenhäuser Fakto- ren, die die Bonität betreffen, relevant. Die EBITDA-Marge hat sich als Indikator für die In- vestitionsfähigkeit von Krankenhäusern herausgestellt und wird deshalb auch im Report betrachtet. Übersetzt heißt dieses Akronym „Earnings before Interest, Tax, Deprecation and Amortisation“ - verkürzt gesagt also das Betriebsergebnis vor Zinsen, Steuern, Ab- schreibungen und Amortisationen. die EBITDA-Marge ergibt sich aus dem EBITDA, geteilt durch den Umsatz, also
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Der Sollwert laut Report liegt bei 10%, sodass dies der Mindestplanwert des strategischen Controllings ist, um günstige Fremdkapitalkosten zu erreichen, falls diese anfallen. Bleibt noch der Investitionsbedarf, für dessen Erhebung ein Prozess etabliert werden muss, der zwischen Ersatz- und Neuinvestitionen unterscheidet, eine Betrachtung der Kapitalrendite (Return on Investment) erlaubt und eine Bewertung der Strategiekonformität der geplanten Investition beinhaltet.
In Bezug auf das Risikomanagement ist der vorgenannte Bereich insofern von Bedeutung, als erhöhte Fremdkapitalkosten strategische Investitionen konterkarieren und damit die Planung insgesamt ad absurdum führen können.
2.2 Leistungsplanung
Unter dieser Überschrift werden die beiden Themen Angebotsstrukturen und alternati- ve Versorgungsformen erörtert. Die Krankenhausleitung muss sich jedes Jahr wieder die Frage stellen, ob die Leistungen, die angeboten werden, zukünftig weiter nachge- fragt werden, wie die Prognose hinsichtlich der zukünftigen Entwicklung der Bewer- tungsrelation ist und ob die Leistung ggf. kostengünstiger zu erbringen ist. Aus der Stu- die geht hervor, dass der stationäre Sektor (15%) im Vergleich zum ambulanten (22%) deutlich geringer gewachsen ist , sodass hier ggf. eine Anpassung des Leistungsange- botes indiziert sein könnte.
Ein anderer Aspekt ist die erkennbare Tendenz zu Kooperationen von niedergelassenen Ärzten mit Krankenhäusern, hier insbesondere das Bemühen der Krankenhäuser um die Niedergelassenen als Absatzmittler (Zuweiser). So ist strategisch die Struktur der umliegenden Fachärzteschaft relevant für das eigene Leistungsangebot, da entsprechende Zuweisungen zu erwarten sind. Mittlerweile sind die Krankenkassen jedoch dazu übergegangen, Mindestmengen für bestimmte Indikationen festzulegen, sodass das Leistungsangebot nicht beliebig erweiterbar ist.
Für die Erbringung ambulanter Leistungen, die ja zunächst dem Versorgungsauftrag mit stationären Leistungen zu widersprechen scheinen, sind nach Münzel/Zeiler folgen- de Rechtsnormen einschlägig und bei der strategischen Planung zu berücksichtigen9:
Notfallbehandlung (§ 75 SGB V i. V. m. § 323c StGB und § 2 Abs. 2 BMV-Ä) ambulantes Operieren und die Durchführung stationsersetzender Eingriffe (§ 115b SGB V)
Unterversorgung (§ 116a SGB V)
hochspezialisierte Leistungen und Behandlung seltener Erkrankungen und von Er- krankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (§ 116b SGB V) auch im Rah- men von Disease-Management-Programmen (DMP) i. V. m. § 137g SGB V
Hochschulambulanzen (§ 117 SGB V)
Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) Sozialpädiatrische Zentren (§ 119 SGB V) Krankenhaus-Sachleistungen (§ 124 SGB V
Die Aufgabe des strategischen Controllings besteht darin, mögliche Potenziale und deren Nutzen aufzuzeigen, sodass die Unternehmensleitung ggf. diese Leistungserbringung initiieren kann.
Hinsichtlich des Risikomanagements ist festzustellen, dass einerseits Risiken in Bezug auf die tatsächlichen Herstellungskosten einzelner DRGs bestehen und andererseits die Bewertung jährlich angepasst wird, was strategische Entscheidungen für die Erbringung gewisser Leistungen konterkarieren kann.
2.3 Konsolidierung der Krankenhauslandschaft
Unter diesem Stichwort sollen die verbleibenden Begriffe Benchmarking, Kostenstrukturen, Krankenhausbedarf, Produktivität und notwendige Marktbereinigung subsumiert werden. So wird beispielsweise die sog. Krankenhaushäufigkeit zitiert, die die Relation von Einwohnern zu Krankenhausbehandlungen bildet. Die Schwankungen reichen von -14% bis zu +12%. Die Krankenhauskosten je Einwohner lagen im Jahr 2009 zwischen 717 und 988 EUR. Wozu werden diese Werte erwähnt und verglichen? Die Antwort liegt auf der Hand. So wie das DRG-System eine pauschale Vergütung über Durchschnittskosten darstellt, werden auch an- dere Kostenfaktoren des Gesundheitswesen künftig nach einem einheitlichen Schema beur- teilt und zugewiesen werden.
[...]
1 vgl. Haubrock/Schär (2007), S. 227 f.
2 Gabler Kompakt-Lexikon (2010), Stichwort „Controlling“
3 Ursprünglich stammt das Akronym aus dem Englischen; die Begriffe dort sind „Specific“, „Measurable“, „Achievable“, „Realistic“ und „Terminated“. Der Begriff „Achievable“ heißt, wörtlich übersetzt, „erreichbar“ und wurde aufgrund des erforderlichen Anfangsbuchstabens mit „angemessen“ übersetzt.
4 Waldmann, M. in Debatin et al. (2010), S. 325 ff.
5 s. Terkatz (2009) S. 35
6 Waldmann a.a.O.
7 http://www.g-drg.de/cms/Kalkulation2/Empfehlung_fuer_die_Kalkulation_von_Zusatzentgelten, 24.11.13
8 Zahl für 2009; Quelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden, http://tinyurl.com/o67ts33, 24.11.2013
9 Münzel/Zeiler (2008), S. 15