Ressourcenorientierte Handlungsansätze in der Sozialen Arbeit mit depressiven Jugendlichen - dargestellt an Hand eines Fallbeispiels aus der stationären Jugendhilfe

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1. Einleitung
1.1. Zur Sprache und Begrifflichkeit
1.2. Persönlicher Zugang zum Thema
1.3. Zur Fragestellung

2. Die Depression in der Geschichte

3. Die Diagnose depressiver Störungen bei Jugendlichen
3.1. Die Diagnose im Wandel der Zeit
3.2. Definition und Klassifikation
3.3. Symptomatik
3.4. Verlauf
3.5. Epidemiologie
3.6. Komorbidität

4. Erklärungsmodelle der Depression
4.1. Biologie
4.2. Psychodynamik
4.2.1. Frühere psychodynamische Theorien der Depression ( Auswahl )
4.2.2. Zeitgenössische psychodynamische Theorien der Depression
4.3. Sozialpsychiatrie
4.3.1. Gesellschaftliche Aspekte
4.3.2. Geschlechtsspezifische Aspekte
4.4. Erklärungsmodelle der Depression im Jugendalter
4.4.1. Entwicklungspsychopathologie des Jugendalters
4.4.2. Sozialpsychiatrie des Jugendalters
4.4.3. Geschlechtsspezifische Aspekte im Jugendalter

5. Interventionsmöglichkeiten bei Depressionen
5.1. Die Überwindung der Akedia
5.2. Psychotherapeutische Intervention bei Depressionen
5.2.1. Psychotherapeutische Grundhaltung gegenüber Menschen mit Depression
5.2.2. Verschiedene Methoden der Psychotherapie
5.2.2.1. Psychoanalyse
5.2.2.2. Logotherapie
5.2.2.3. Psychoanalytische Gruppentherapie
5.2.2.4. Familientherapie
5.2.2.5. Kognitive Verhaltenstherapie
5.2.2.6. Psychotherapeutische stationäre Jugendhilfe
5.3. Pharmakotherapie
5.4. Körperorientierte Ansätze
5.5. Kunsttherapie
5.6. Das Modell der Salutogenese nach Aaron Antonovsy
5.7. Theorien und Handlungsansätze der Sozialen Arbeit
5.7.1. Der systemisch-prozessuale Ansatz von Silvia Staub - Bernasconi
5.7.2. Der Empowerment - Ansatz

6. Ausblick

Literaturverzeichnis

Vorwort

Das Titelblatt dieser Arbeit zeigt ein junges Mädchen, das nackt auf einer Bettkante sitzt. Sie ist dem/r BetrachterIn direkt zugewandt und zugleich verschließt sie sich vor ihm/ihr. Die überkreuzten Arme verdecken die Scham und erwecken fast den Eindruck, als seien sie gefesselt.. Der Körper des Mädchens ist blass, mager und wirkt angespannt. Sie scheint sich in der eigenen Haut unbehaglich und fremd zu fühlen, so, als könne es die ersten weiblichen Rundungen noch nicht als zu sich selbst gehörig erleben.

Das Gesicht des Mädchens ist frontal auf den/die BetrachterIn gerichtet, doch scheint sie ihre Umgebung nicht wahrzunehmen, sondern ganz nach Innen zu schauen.

In ihren Augen spiegeln sich widersprüchliche Gefühle von Sehnsucht und Angst, Unsicherheit und Stolz, Bewusstwerdung und Infragestellung.

Der Raum wirkt dunkel, düster und verlassen. Rechts hinter dem Mädchen droht ein mächtiger schwarzer Schatten nach ihr zu greifen.

Der norwegische Maler Edvard Munch hat dieses Bild 1895 gemalt und es „puberty“ genannt. Ob das Mädchen auf dem Bild „nur“ die altersbedingten Ängste und Unsicherheiten einer Pubertierenden erlebt oder ob sie bereits unter depressive Verstimmungen leidet, ist freilich nicht auszumachen. In meiner Arbeit möchte ich unter anderem genau diese Schnittstelle zwischen „normalen“ pubertären Schwierigkeiten und pathologischen depressiven Störungen bei Jugendlichen näher beleuchten.

1. Einleitung

1.1. Zur Sprache und Begrifflichkeit

In meiner Sprachwahl differenziere ich nicht zwischen den Begriffen „Soziale Arbeit“ und „Sozialpädagogik“, beide Bezeichnungen werden synonym verwendet.

Ich habe mich bemüht, in meiner Sprache stets die weibliche und die männliche Form kenntlich zu machen. Damit möchte ich der gebräuchlichen maskulinen Dominanz in der Deutschen Sprache, die eine Missachtung des Femininen mit einschließt, entgegenwirken.

Falls die Lesbarkeit meiner Arbeit an mancher Stelle darunter leidet, bitte ich um Nachsicht.

Wenn ich häufiger die Formulierung: „depressive Menschen“, „ depressive PatientInnen“ oder „depressive Jugendliche“ verwende, impliziert das nicht, dass ich die betroffenen Menschen über ihre Krankheit definiere und ihnen das feststehende Attribut „Depression“ zuschreibe. Ich verwende diese Formulierung bloß dort, wo der gemeinte Begriff „Menschen, PatientInnen oder Jugendliche mit Depression“ den Schreibfluss blockieren würde.

Manchmal verwende ich den Begriff „TherapeutInnen“ im erweiterten Sinn, d.h. als Synonym für TherapeutInnen, SozialpädagogInnen und andere psychiatrisch tätige Personen. Entsprechend inkludiert der Begriff „PatientInnen“ auch die Bedeutungen „KlientInnen“ und „AdressatInnen“.

Auch wenn die neueren Versionen des ICD 10 in Bezug auf die Depression nicht mehr von einer „Krankheit“ sondern von einer „Störung“ sprechen, benutze ich beide Begriffe synonym. Menschen mit Depression sprechen oft selbst von ihrer „Krankheit,“ ohne dass ihnen dabei eine Abqualifizierung oder Stigmatisierung in den Sinn kommt.

Der große Leidensdruck, die Unfähigkeit, den Alltag weiterhin zu bewältigen und die Angewiesenheit auf professionelle Hilfe rechtfertigen es in meinen Augen, bei der Depression von einer Krankheit zu sprechen. Dabei lehne ich mich an den Krankheitsbegriff von Hell an, der am Beispiel einer Infektion verdeutlicht, dass störende und schmerzhafte Reaktionen des Organismus durchaus auch einen heilsamen und regenerierenden Effekt haben können.^[1]

1.2. Persönlicher Zugang zum Thema

Während meines Studiums der Sozialen Arbeit und in vor allem in meinem Jahrespraktikum in einem heilpädagogisch – psychotherapeutischen Wohnheim für Jugendliche ist mir immer wieder aufgefallen, welch hohe Aufmerksamkeit den externalisierenden, also den nach außen verlagerten, bzw. unterkontrollierten psychischen Störungen zuteil wird. Hyperaktivität, erhöhte Aggressivität oder Selbstverletzung stechen ins Auge und fordern uns heraus.

Anders die internalisierenden, nach innen verlagerten oder „geheimen“ Krankheiten, zu denen die Depression zählt. Äußerlich scheint es in der Depression zu einem Stillstand zu kommen, die Betroffenen nehmen sich aus dem Leben zurück und fallen in eine Art „Winterstarre“. Ihr negatives Denken setzt eine gewaltige Abwärtsspirale in Gang, die in die tiefsten Abgründe der Seele hinunterführt.

Das Leben selbst ist unerreichbar geworden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zeichnung eines Mädchens in der Depression^[2]

Die Kinderzeichnung veranschaulicht eindringlich, wie depressive Menschen fühlen: Alles Schöne und Lebendige ist in unerreichbare Ferne gerückt, man selbst befindet sich tief unten in einem grabähnlichen Schacht und ist den Qualen eines brennendes Feuers ausgesetzt.

„Mein Herz ist in einer hölzernen Schachtel“ zitiert Hell^[3] eine afrikanische Redewendung. Diese Metapher vermittelt sehr gut, wie isoliert und abgeschnitten sich der Mensch in der Depression fühlt.

Abgetrennt von allem, was ihn nährt, was ihn gesund und am Leben hält. Diese empfundene Leblosigkeit bedeutet jedoch keine neutrale Schmerzfreiheit, sondern vielmehr einen unerträglichen Schmerz. Ein Mensch in der Depression hat sich selbst verloren. Der italienische Lyriker Guiseppe Ungaretti hat diesen Zustand so ausgedrückt:

„Wie dieser Stein...

so kalt so hart ... unbeseelt...

ist mein Weinen

man sieht es nicht

Den Tod büßt man lebend ab“

Der Schweizer Psychologe und Psychiater C.G. Jung hat den Unterschied zwischen Traurigkeit und Depression einmal so beschrieben, dass mit Traurigkeit ein Gefühl von Verlust und mit Depression ein Verlust von Gefühl verbunden sei.^[4]

In dem Erfahrungsbericht „Utopia Blues“ von Marianne Rutz über die manisch – depressive Erkrankung und den Suizid ihres Sohnes Lucas beschreibt Lucas, ein passionierter Gitarrespieler, seine Depression mit folgenden Worten:

„Es war ein dumpfes Erwachen. Jedes Raum – und Zeitgefühl war mir abhanden gekommen. (...) Meine Mutter hatte mir eine Gitarre mitgebracht, die alte, die nicht bundrein war. Für hier sei sie gut genug. Man wisse ja nie, wann einer plötzlich alles zusammenschlage.

Man hätte mir wohl die beste, die schönste Gitarre schenken können, sie wäre für mich nicht mehr als ein totes Stück Holz mit sechs Schnüren gewesen. Ich setzte mich manchmal hin, spielte ein paar Akkorde, doch das Instrument tönte verstimmt und hohl und leer. Erschrocken erkannte ich darin eine Spiegel meiner inneren Disharmonie. Das ist Depression: Du wirst überall und in allem auf dich selber zurückgeworfen. Du kannst mit nichts und niemandem etwas anfangen, weil du mit dir selbst nichts anfangen kannst.“^[5]

Auch die Fachliteratur macht darauf aufmerksam, dass Menschen in der Depression die Fähigkeit eingebüßt haben, gefühlsmäßig „mitzuschwingen“^[6], die Impulse ihrer Umwelt aufzugreifen und adäquat zu reagieren.

In meinem Jahrespraktikum ist mir ein damals 14 – jähriges Mädchen begegnet, die an einer depressiven Störung litt. Rebekka^[7] versuchte nicht wie viele andere Jugendliche die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, indem sie nach außen agierte, sondern wenn es ihr schlecht ging, verbannte sie sich selbst in einen sozialen Rückzug. In diesen Phasen war das Mädchen kaum erreichbar. Sozialpädagogische und therapeutische Maßnahmen schienen zu versagen. Das Mädchen konnte und wollte seine Gefühle und Gedanken niemanden mitteilen. Erst in einem mühevollen therapeutischen Prozess lernte Rebekka, sich den BetreuerInnen und TherapeutInnnen anzuvertrauen, ihre Gefühle zu äußern und sich so zu entlasten. Diese Entwicklung aufzuzeigen, soll ein wesentlicher Teil meiner Arbeit sein.

Die Begegnung mit Rebekka hat viele Fragen in mir ausgelöst:

Wie ist ein Mensch und insbesondere ein Jugendlicher in der Depression erreichbar? Wie ist es möglich, dass natürlichen Fähigkeiten wie mit der Umgebung mitzuschwingen einfach verschütt gehen?

Was passiert in einem Menschen, der sich dem Tod näher fühlt als dem Leben, ohne dass sein Leben akut von außen bedroht wird?

Sind Jugendliche für diese Störung besonders anfällig?

Wie kommt es zu einer Depression?

Sind biochemische Prozesse, belastende Lebensereignisse oder die individuelle Disposition für den Ausbruch der Krankheit verantwortlich?

Können Betroffene in ihrer Krankheit einen Sinn sehen?

Wie lässt sie sich die Störung erfolgreich behandeln?

All diese Fragen haben mich zu dem Thema Depression bei Jugendlichen bewegt.

1.3. Zur Fragestellung

Die Grundfrage meiner Arbeit lautet: „Wie sehen ressourcenorientierte Handlungsansätze in der Sozialen Arbeit mit depressiven Jugendlichen aus?“

Unter einer Ressource lässt sich alles verstehen, „was von einer bestimmten Person in einer bestimmten Situation wertgeschätzt wird oder als hilfreich erlebt wird.“^[8]

Die Begriffe „Stärken“ und „Potentiale“ werden häufig synonym zum Ressourcenbegriff verwendet. „Vulnerabilitäten“ und „Probleme“ bilden den klinifizierten und defizitorientierten Gegenpol zum Begriff der Ressourcen.^[9]

Da es sich bei der Depression um eine psychiatrische Störung handelt, beschäftigt sich meine Arbeit eingehend mit psychiatrischen und psychoanalytischen Ansätzen. Allerdings habe ich mich dabei, abgesehen von den Grundlagen, auf Ansätze beschränkt, die mit dem ressourcenorientierten Menschenbild der Gesundheitslehre und der Sozialen Arbeit korrespondieren.

Der ressourcenorientierte Blickwinkel ist in meinen Augen für die Arbeit mit depressiven Menschen unerlässlich. Depression lässt sich als ein drastischer Verlust und als extreme Reduktion von äußeren und inneren Ressourcen verstehen^[10] und gerade da tut es Not, mit den wenigen momentan verfügbaren Ressourcen der KlientInnen achtsam und verantwortungsvoll umzugehen. Geschieht das nicht, kann die Depression oft tödlich enden.^[11]

Aber auch die Störung selbst möchte ich ressourcenorientiert betrachten.

Kann das Leiden an der Sinnlosigkeit in der Depression auch Sinn machen?

Hat die Depression eine Schutzfunktion für die Betroffenen?

Gibt es bei der Depression auch einen Krankheitsgewinn für die Betroffenen?

Ich bemühe mich in meiner Arbeit, diejenigen Forschungsansätze herauszuarbeiten,

die sich der ausschließlich negativen Bewertung von Krankheit in unserer Gesellschaft entziehen und die in der Krankheit eine wichtige Funktion im menschlichen Entwicklungsprozess erkennen.

Die Soziale Arbeit mit psychisch kranken Menschen sollte sich meiner Meinung nach auch immer stark an den Forschungsergebnissen der Psychiatrie orientieren. Dennoch darf dabei der soziale Kontext niemals aus dem Blick geraten. Die Sozialpsychiatrie schlägt eine vielversprechende Brücke zwischen diesen beiden Bereichen.

Sie bildet einen Schwerpunkt meiner Arbeit.

Bei den Erklärungsmodellen und den Interventionsmöglichkeiten bin ich zum Teil nicht eigens auf die Jugendlichen eingegangen, weil ich glaube, dass diese Themenbereiche weitgehend allgemeingültig sind und für Erwachsenen und Jugendlichen gleichermaßen zutreffen. Wo es wichtige Unterschiede gibt, habe ich versucht, sie herauszuarbeiten.

2. Die Depression in der Geschichte

Im 1.Buch Samuel des Alten Testaments wird König Saul als ein jähzorniger und schwermütiger Mann dargestellt, der zunehmend mit seinem Schicksal hadert und letztlich seinem Leben durch die eigene Hand ein Ende setzt.

Der 22. Psalm des Alten Testaments beschreibt den elenden Zustand eines Menschen, den wir aus heutiger Sicht schwer depressiv nennen würden:

...

„Ich aber bin ein Wurm und kein Mensch,

der Leute Spott, vom Volk verachtet...

Ich bin hingeschüttet wie Wasser,

gelöst haben sich all meine Glieder.

Mein Herz ist wie Wachs zerflossen.

Meine Kehle ist trocken wie eine Scherbe,

die Zunge klebt mir am Gaumen,

du legst mich in den Staub des Todes.“

Aus diesen Zeilen spricht ein negatives Selbstkonzept, eine starke emotionale Niedergeschlagenheit, Gefühle der Depersonalisation und die Wahrnehmung der Todesnähe. Auch wenn es nicht auszumachen ist, ob der Psalmist nach heutigen Vorstellungen depressiv war, so hat er doch Bilder gefunden, in denen sich heutige Menschen mit Depression durchaus wiederfinden können.

Depressive Menschen tun sich oft schwer, für ihren „lebensfernen“ Zustand Worte und Bilder zu finden. Deshalb können Texte wie dieser Psalm eine wertvolle Hilfe für den/die Depressive sein, die eigenen Gefühle und Gefühllosigkeiten in den Zeilen eines anderen Menschen wiederzufinden. Durch die Identifizierung kann ein Stück weit die Isolation aufbrechen, in der ein depressiver Mensch subjektiv gefangen ist.

Die erste wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema „Depression“ fand in der Schule des griechischen Arztes Hippokrates im fünften vorchristlichen Jahrhundert statt. Die antiken Ärzte gingen davon aus, dass ein Ungleichgewicht der Körpersäfte, nämlich ein Überhandnehmen der schwarzen Galle, der Schwermut zugrunde liegt und bezeichneten sie als „Melancholie“, was „schwarze Galle“ bedeutet.

„Wenn Angst und Traurigkeit lange andauern, so handelt es sich um einen melancholischen Zustand” zitiert Hell die Hippokratischen Schriften.^[12]

Im 4. Jahrhundert nach Christus berichten die christlichen Wüstenväter, wie sehr sie

unter ihrer eigenen Trägheit, ihrem Überdruss und ihrem Widerwillen zu leiden haben. Der Wüstenmönch Evagrius Ponticus nennt diesen Zustand „Akedia“ und beschreibt ihn eindringlich:

„Der Dämon der Akedia, den man auch den Mittagsdämon nennt, macht wohl die größten Schwierigkeiten... Zuerst scheint es dem Mönch, dass sich die Sonne, wenn überhaupt, nur ganz langsam weiter bewege und dass die Länge des Tages mindestens fünfzig Stunden betrage. Er fühlt sich genötigt, dauernd aus dem Fenster zu schauen... Langsam lässt er im Herzen des Mönches einen Hass auf den Ort aufsteigen, an dem er sich befindet, auf sein gegenwärtiges Leben und auch auf die Arbeit, die er verrichtet. Er macht ihn glauben, dass die Liebe unter den Brüdern erstorben sei und dass es niemanden gibt, der einem Mut zuspricht.“^[13]

Dieser Text beschreibt sehr anschaulich den Zustand der Lust – und Ziellosigkeit in der Depression. Der Wiener Psychiater Hans Lenz hat von einer Krankheit der „Losigkeiten“ gesprochen. Depressive Menschen erfahren sich als interesse – und konzentrationslos, als schlaf – und appetitlos, als kraft – und gefühllos^[14]. Die Beschreibung von

Evagrius ergänzt diese Aufzählung um das Gefühl der Zeitlosigkeit. In der Depression hält das Leben scheinbar den Atem an und die Zeit kommt zum Stillstand.

Der Wüstenmönch spricht auch von der „Erschlaffung der Seele“, was in der zeitgenössischen Psychiatrie als Atonie oder allgemeiner Spannungsverlust in der Depression bezeichnet wird.^[15]

Im Mittelalter wurde das Akedia – Konzept dann dahingehend ausgelegt, dass Ekel, Überdruss und Trägheit als Todsünden bewertet wurden, die härteste Strafe verdienen. An dieser Stelle möchte ich kurz auf die Gegenwart Bezug nehmen: Leider hat sich die moralische Verurteilung von depressiven Menschen bis in unsere Zeit hinein gehalten. Der Psychoanalytiker Viktor Frankl berichtet von einer schwer depressiv erkrankten Karmelitin, deren Beichtvater ihr immer wieder vorgehalten habe, „eine gute Christin dürfe nicht an einer Depression leiden.“^[16]

Im 16. Jahrhundert hat der christliche Mystiker Johannes vom Kreuz seine durchlittenen depressive Zustände als „dunkle Nacht der Seele“ bezeichnet und als wichtiges Durchgangsstadium auf dem Weg zur mystischen Einheit und Erkenntnis begriffen.

Johannes und andere Mystiker seiner Zeit haben dabei die Depression keineswegs verklärt, sondern sie als etwas sehr Bitteres und Entbehrungsreiches dargestellt. Sie haben diese Bitterkeit und Dunkelheit aber nicht aus dem momentanen Erleiden heraus negativ gewertet, sondern stellten sie in einen größeren Sinnzusammenhang.

Gleich einem langen Tunnel, der letztlich ans Licht führt, bekam die Depression in der Sichtweise der Mystiker einen wichtigen Platz im göttlichen Kosmos.^[17]

Jüngere Quellen wie das „Medicinischchirurgische Handwörterbuch für praktische Ärzte“ aus dem Jahr 1887, beschreiben das Krankheitsbild der Melancholie ebenfalls eindringlich: Die Patienten verstünden es, in das „Gleichgiltigste traurige Beziehungen hineinzulegen und wie die Nadel eines Multiplicators schlägt ihr geistiges Empfinden aus auf eine unbedeutende Erregung, die jenes trifft“. Die Kranken begännen „zu erwägen (...), ob es nicht besser sei, der aussichtslosen, traurigen Zukunft mit nicht absehbarem Ende bis zum natürlichen Tode ein schnelles, selbst bereitetes Ziel zu setzen. Ein nicht kleiner Theil der Melancholiker geht in diesem Stadium durch Selbstmord zu Grunde.“^[18]

Depression ist also offensichtlich durchaus ein historisches Phänomen und nicht erst

eine Zivilisationskrankheit in der Postmoderne. Dennoch tritt diese Störung in unserer Zeit mit besorgniserregender Häufigkeit auf.

Vor allem Kinder und Jugendliche leiden immer früher und öfter an depressiven Störungen.^[19] Die Ursachen hierfür werden uns im Kapitel 4.4. beschäftigen.

3. Die Diagnose depressiver Störungen bei Jugendlichen

3.1. Die Diagnose im Wandel der Zeit

Diagnose soll hier im Sinne des Psychiaters Klaus Dörner als „Leitidee“ und „Modell“ verstanden werden, um die psychischen, somatischen und sozialen Auffälligkeiten eines Menschen systematisch beschreiben zu können und um die Aufmerksamkeit für begleitende Symptome zu erhöhen. Für psychiatrisch Tätige ist es wichtig, dass sie sich im Umgang mit Diagnosen der Tatsache bewusst sind, dass es sich dabei um eine „künstliche Übereinkunft“ handelt, aber keineswegs um ein Instrument, das erschöpfend die individuelle Wirklichkeit eines Menschen erfassen kann.^[20]

Die Bewertung und Diagnostizierung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen hat in den letzten Jahrzehnten einen entscheidenden Wandel erfahren.^[21] Noch vor drei Jahrzehnten wurden Depressionen bei Kindern und Jugendlichen in der psychiatrischen Diskussion und Praxis kaum beachtet. Man glaubte, dass Kinder auf Grund ihrer kognitiven und emotionalen Unreife das typische Störungsbild einer Depression noch nicht entwickeln können^[22] oder man ging davon aus, dass depressive Störungen im Kindes – und Jugendalter entwicklungsbedingt und deshalb nicht behandlungsbedürftig seien.

In den 60-iger Jahren schlug man das Konzept der „larvierten“ oder „maskierten“

Depression für die Diagnose von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen vor.

Die Forschung ging davon aus, dass sich diese Störung nicht in erster Linie psychisch äußere, sondern sich hinter körperlichen Beschwerden, Schulangst und anderen Verhaltensauffälligkeiten verborgen halte.^[23] In den 70-iger Jahren, im Zuge differenzierter Beschreibungen und Klassifikationen psychischer Störungen, wurde die Depression bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen als nahezu identisch diagnostiziert.^[24] Die Entwicklungspsychopathologie lenkt in jüngster Zeit wieder verstärkt das Augenmerk auf die entwicklungsspezifischen Aspekte und differenziert genauer zwischen Depressionen bei Erwachsenen und jungen Menschen.^[25] Heute gilt die Depression bei Kindern und Jugendlichen als ein weitverbreitetes und ernstzunehmendes Gesundheitsproblem, das häufig mit schweren Beeinträchtigungen und großen Entwicklungsrisiken verbunden ist.

3.2. Definition und Klassifikation

Das Wort Depression kommt von lateinisch: „deprimere“ – „niederdrücken, niederschlagen“. Längst haben sich die Ausdrücke „Depression“, „deprimiert sein“ und

„depressiv sein“ in unsere Alltagssprache eingeschlichen und bezeichnen häufig ein nur vorübergehendes Gefühl der Niedergeschlagenheit. Das trägt dazu bei, dass die psychiatrische Störung der Depression oft gefährlich unterschätzt wird. Eine weltweite Studie der World Health Organisation ( WHO ) bestätigt jedoch, dass es sich bei der Depression um eine der größten Volkskrankheiten handelt.^[26] Die WHO definiert Gesundheit als „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen.“

Eben dieses Wohlbefinden auf allen Ebenen ist dem depressiven Menschen aber vollständig abhanden gekommen. Derzeit sind schätzungsweise 5% der Bevölkerung in Deutschland, also ca. 4 Millionen Menschen, an einer behandlungsbedürftigen Depression erkrankt.^[27]

Und die Depression kann zu einer tödlichen Krankheit werden. Etwa 15% aller depressiven Erkrankungen enden mit dem Suizid. Umgekehrt leidet die Mehrheit der Menschen, die Selbsttötung begehen, an einem depressiven Syndrom. In Deutschland nehmen sich laut Statistik ca. 12.000 Menschen pro Jahr das Leben, wobei die Dunkelziffer erheblich höher liegt. Damit übersteigt die Zahl der Suizide deutlich die Anzahl der jährlichen Verkehrstoten.^[28]

Immer öfter sind auch Kinder und Jugendliche von der Depression betroffen. Und innerhalb dieser Altersgruppe werden die Betroffenen immer jünger.^[29]

Bei Jugendlichen zählt der Suizid inzwischen zur zweithäufigsten Todesursache.^[30]

Während Kinder nur sehr selten einen Selbstmord begehen ( 1:100.000 ), ist die Suizidrate bei Jugendlichen ( 11:100.000 ) bereits fast so hoch wie bei den Erwachsenen (19:100.000 ).^[31]

An dieser Stelle möchte ich die wichtigste Regel im Umgang mit suizidalen PatientInnen erwähnen: Sobald ein akuter Verdacht auf Selbstmordabsichten bei KlientInnen

oder PatientInnen besteht, ist es ist die Pflicht jeder sozialpädagogisch oder

psychiatrisch tätigen Person, eine Klinikeinweisung zu veranlassen. Anderenfalls kann er/sie sich der fahrlässigen Tötung schuldig machen.

Depressive Verstimmungen als Reaktion auf unangenehme Erlebnisse kennt jeder Mensch. Krankhaft wird diese Verstimmung erst durch die Dauer, die Intensität und die Häufigkeit ihres Auftretens und dadurch, dass sie nicht mehr willentlich kontrolliert werden kann.^[32]

Früher unterschied man die verschiedenen Formen von Depressionen an Hand ihrer vermeintlichen Ursachen, z.B. in neurotische, exogene oder reaktive Depressionen. Heute werden Depressionen nach Art und Ausmaß der Störung unterschieden.^[33]

Zur Klassifikation depressiver Störungen werden am häufigsten das DSM IV

( Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders ) und das ICD 10

( International Classification of Deseases ) verwendet.

Vergleicht man die beiden Klassifizierungssysteme in Hinblick auf die depressive Störung, stimmen sie weitgehend überein.^[34] Beide Systeme verwenden für die Diagnose einer depressiven Störung von Kindern und Jugendlichen dieselbe Klassifikation wie für eine entsprechende Diagnose im Erwachsenenalter. Eine Ausnahme bildet die „Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung“ ( F 92.0 ), die im Abschnitt „Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“ ( F90 – F98 ) im ICD 10 aufgeführt wird.

Das DSM IV hebt hervor, dass bei Kindern und Jugendlichen anstelle einer traurigen auch eine reizbare oder übellaunige Verstimmung auftreten kann und dass die Symptome je nach Entwicklungsstand unterschiedlich aussehen können.^[35]

Entgegen früheren Versionen verwendet das ICD 10 nicht mehr den Begriff „Krankheit“, sondern den Begriff „Störung“, um zu verdeutlichen, dass psychische Auffällig-

keiten multiaxiale Aspekte aufweisen und nicht immer eindeutig kategorisiert werden können.^[36]

Nach ihrem Verlauf werden affektive Störungen heute in unipolare, also rein depressive und bipolare, also manisch – depressive Störungen unterteilt. Darüber hinaus gibt es die Einteilung in einmalige und rezidivierende, d.h. wiederkehrende Störungen.

Da es für Kinder und Jugendliche noch keine einheitlichen Kriterien bezüglich der Definition, der Symptome und des Verlaufs depressiver Störungen gibt, führe ich im Folgenden die Kriterien an, die für Erwachsene gelten.^[37]

Treten die typischen Symptome über mindestens zwei Wochen hinweg auf, spricht man von einer „depressiven Episode“ ( ICD10 F32 ).

Treten depressive Phasen mehrfach hintereinander auf und werden sie von einem mindestens sechsmonatigem symptomfreien Intervall unterbrochen, spricht man von einer „rezidivierenden depressiven Störung“. ( ICD10 F33 )

In der ambulanten Jugendpsychiatrie wurde bei Rebekka, dem Mädchen aus meinem Fallbeispiel, neben einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung ( ADS )und einer Beeinträchtigung der psychosozialen Anpassung auch eine leichte rezidivierende depressive Episode ( ICD10 F33.0 ) diagnostiziert. Deswegen möchte ich mich im Folgenden auf die Diagnose der rezidivierenden depressiven Episode beschränken.

Das ICD 10 beschreibt die rezidivierende depressive Störung in ihrer leichten Form: „ Eine Störung, die durch wiederholte depressive Episoden gekennzeichnet ist, wobei die gegenwärtige Episode leicht ist, ohne Manie in der Anamnese.“

Der depressiven Episode in ICD 10 entspricht die Major Depression im DSM IV. Sie ist charakterisiert durch eine oder mehrere depressive Episoden von mindestens zwei Wochen Länge, in denen an fast allen Tagen eines der beiden Kernsymptome vorkommen muss:

- Depressive Verstimmung, bei Kindern und Jugendlichen auch reizbare Verstimmung
- Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten

Zusätzlich müssen mindestens vier der sieben folgenden Symptome vorliegen:

- Deutlicher Gewichtsverlust oder deutliche Gewichtzunahme bzw. verminderter oder gesteigerter Appetit
- Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
- Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
- Müdigkeit oder Energieverlust
- Gefühl von Wertlosigkeit oder unangemessene Schuldgefühle
- Verminderte Denk – und Konzentrationsfähigkeit, verringerte Entscheidungsfähigkeit
- Wiederkehrende Suizidgedanken

Zur eindeutigen Diagnostizierung einer depressiven Episode bzw. einer Major Depression müssen körperliche Krankheiten, Drogenmissbrauch oder eine angemessene Trauerreaktion als Ursache ausgeschlossen werden.^[38]

3.3. Symptomatik

Die Klassifikationssysteme DSM IV und ICD 10 umreißen zwar die wesentlichen Symptome der Depression, geben aber in meinen Augen kaum Einblick in das subjektive Erleben und Erleiden depressiver Menschen.

Der Psychiater Stavros Mentzos widmet sich in seinem Buch „Depression und Manie“ eben diesem depressiven Erleben und beschreibt es als

„eingetretenen oder akut drohenden intrapsychischen Stillstand, das Verschwinden von Zukunftsperspektiven, die Aussichts - und Hoffnungslosigkeit, das verlangsamte oder stillstehende Zeiterleben oder

das Eingeschlossenwerden in Grenzen, die man nicht übersteigen kann.“^[39]

Axel Kipp ergänzt die depressive Symptomatik auf fünf Ebenen^[40]:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ferner lassen sich bei depressiven Menschen Störungen in ihrem Biorhythmus nachweisen. Der Mensch unterliegt nicht nur dem Rhythmus der Natur mit ihrem Tages- und Jahresablauf, sondern sein Organismus lebt auch nach einem individuellen Biorhythmus, der die Körpertemperatur, die Hormone und die elektrophysiologischen Vorgänge beeinflusst. Bei Menschen in der Depression ist eine Desynchronisation oder Desorganisation verschiedener biologischer Rhythmen zu beobachten, wie sie in abgeschwächter Form beim „Jetlag“, also den Folgen von Flügen über mehrere Zeitzonen hinweg, auftreten kann.

Sogar die Schlafphasen depressiver PatientInnen folgen einem gestörten Rhythmus, bei dem die tiefen und erholsamen Schlafphasen nur selten erreicht werden.^[41]

An dieser Stelle möchte ich den/die LeserIn ausführlicher in das Fallbeispiel einführen, das uns durch diese Arbeit begleiten wird. Zunächst zu den biographischen Eckdaten:

Das Mädchen Rebekka S. wurde 1988 als zweite Tochter ihrer Mutter in deren zweiter Ehe geboren. Nach Angaben der Eltern verlief Rebekkas frühkindliche Entwicklung unauffällig. In der zweiten Klasse Grundschule dann fiel Rebekka durch Lernschwäche, Leistungsverweigerung und Schuleschwänzen auf. Sie litt unter starken Konzentrationsschwierigkeiten, Stimmungsschwankungen und depressiven Rückzügen.

Im Frühjahr 97 kam Rebekka auf Anraten ihrer Lehrerin sowie einer Kindertherapeutin in die Heilpädagogische Tagesstätte der Grundschule, wo sie vier Jahre lang betreut wurde. Das Mädchen musste die dritte Klasse wiederholen, obwohl die Schulpsychologin eine durchschnittliche Intelligenz attestierte.

Nachdem ihre Familie sich nicht zu dem angeratenen Heimaufenthalt für das Mädchen entschließen konnte, nahm Rebekka ab Oktober 2001 eine Intensive Sozialpädagogische Einzelbetreuung ( ISE ) nach § 27 KJHG / SGB VIII in Anspruch. Das Mädchen konnte das Hilfsangebot der ambulanten Jugendhilfe nur zögerlich akzeptieren.

Seit März 2002 ging Rebekka, die Tiere sehr gern hat, zusätzlich zu einer Reittherapie.

Im September 2002 kam Rebekka in ein psychotherapeutisch – heilpädagogisches Jugendwohnheim, wo die 16 – jährige bis heute lebt.

Als ich das Mädchen im Rahmen meines Jahrespraktikum kennen lernte, fielen mir zunächst ihre gebeugte Körperhaltung, ihre Langsamkeit und Müdigkeit sowie ihre Antriebslosigkeit auf. Sie sah ihr Gegenüber selten direkt an und sprach mit einer leisen Stimme, mehr zu sich selbst als zu den anderen. Sie litt häufig unter Magenschmerzen und hatte Kreislaufprobleme. Dann zog sie sich gern in ihr Bett zurück.

In der Hausaufgabenbetreuung war sie meistens unkonzentriert und leicht ablenkbar. Insgesamt vermittelte Rebekka den Eindruck, dass sie alles tödlich langweile und dass das Leben für sie eine Qual ist.

Im Gegensatz zu diesem lethargischen Verhalten standen ihre heftigen Gefühlsausbrüche, wenn sie sich ungerecht behandelt fühlte oder etwas tun sollte, wozu sie keine Lust hatte. Dann wurde sie äußerst aggressiv, unbeherrscht und vulgär.

Die Jugendhilfeeinrichtung, die bei Rebekka die Intensive Sozialpädagogische Einzelmaßnahme durchführte, nennt in ihrem Hilfeprozessbericht folgende Symptome des jungen Mädchens: Starke Verschlossenheit, Rückzug auf sich selbst, mangelnde emotionale Zugänglichkeit, Leistungsverweigerung, Lügen und Stehlen, Unverschämtheit, aber auch Traurigkeit.

In der Schule sei Rebekka in ihrem Leistungs – und Sozialverhalten extrem auffällig.

Im Unterricht sei sie geistig permanent abwesend. Sie vergesse ihre Schulsachen und Hausaufgaben und gebe bei Schulaufgaben leere Blätter ab. Die Schülerin reagiere auf schlechte Noten völlig gleichgültig.

Rebekka hat keinen festen Freundeskreis, trifft sich aber gerne mit älteren Jungs.

Insgesamt entstehe der Eindruck, dass Rebekkas Verhaltensmuster in ihrem sozialen Umfeld nicht mit ihren inneren Bedürfnissen nach Zuwendung und Anerkennung übereinstimmen. Das Wohnheim ergänzt die symptomatischen Punkte um psychosomatische Erkrankungen (z.B. Bauch – oder Kopfschmerzen ), sexualisierte Verhaltensweisen, eine begrenzte emotionale Schwingungsfähigkeit und ihre Unfähigkeit, mit ihrer Freizeit etwas anzufangen.

Im Heim schrieb Rebekka eine Liste, was sich in ihrem Leben alles verändern soll: An erster Stelle nannte das Mädchen „Alles“, dann folgten Wünsche nach Angstfreiheit, mehr Lebensfreude und Vertrauen und weniger Aggressivität.

Die Auflistung von Rebekka zeigt sehr schön, wie genau das Mädchen weiß, was ihm fehlt und wie gut es seine Defizite in Worte fassen kann.

Die Symptome einer Depression betreffen also den ganzen Menschen. Sein Körper, sein Geist und seine Psyche sind aus dem Gleichgewicht geraten und verlieren immer mehr die natürlichen Selbstregenerierungskräfte.

Betroffene berichten, dass die Depression ungleich schwerer auszuhalten ist als eine lebensbedrohliche körperliche Krankheit. Denn wo das körperliche Leiden noch Raum für Hoffnung lässt, hat die Depression der Hoffnung längst allen Raum genommen.^[42]

3.4. Verlauf

Depressive Episoden im Kindes – und Jugendalter können von sehr unterschiedlicher Dauer sein. Dabei spielen vor allem familiäre Faktoren sowie das Auftreten von zusätzlichen Störungen eine Rolle.^[43]

Studien über den Verlauf einer depressiven Störung bei den Kindern von ebenfalls depressiven Eltern belegen, dass eine elterliche Depression bei den jeweiligen Kindern einen erhöhten Risikofaktor darstellt.^[44] Aus dieser Tatsache darf jedoch nicht der Schluss gezogen werden, dass die depressive Störung vererbbar ist. Es gibt keine direkte Vererbung von Depressionen. Allerdings ist es möglich, dass eine bestimmte Sensibilität und Dünnhäutigkeit und damit die Bereitschaft, auf kritische Lebensereignisse depressiv zu reagieren, durch die Vererbung beeinflusst werden kann.^[45]

Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen haben eine relativ hohe Genesungsrate. Unter Genesung ist eine symptomfreie Phase von mindestens zwei Monaten zu verstehen.^[46] Kinder depressiver Eltern haben im Schnitt eine doppelt so lange Genesungsphase wie die Kinder nicht – depressiver Eltern.^[47]

Kinder von Eltern mit einem negativen Emotionsausdruck haben nur geringe Chancen, von einer depressiven Störung zu genesen.^[48]

Allerdings sind die genesenen Kinder und Jugendlichen von einem hohen Rückfallrisiko bedroht.^[49] Eine vorangegangene Ersterkrankung macht die Betroffenen für weitere

Episoden anfällig.

Epidemiologische Studien ergaben, dass eine Depression in der Adoleszenz das Risiko, im Erwachsenenalter wieder an einer Depression zu erkranken, um das 2 – 3 fache erhöht.^[50]

Eine Langzeitstudie ergab, dass bei 26% ehemals depressiver Kinder innerhalb eines Jahres nach der Genesung eine neue Episode auf, bei 40% nach zwei Jahren und nach fünf Jahren liegt das Rückfallrisiko sogar bei 72%.^[51]

Auch das Risiko für Selbstmordabsichten, Selbstmordversuche sowie für vollendete Selbsttötungen ist nach einer früheren depressiven Erkrankung im Kindes – und Jugendalter deutlich erhöht. So kam es bei 34% der Erwachsenen, die als Kind oder Jugendliche/r an einer depressiven Störung litten, zu Selbstmordversuchen.^[52]

[...]

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^[1] Siehe Kapitel 4.2.2.

^[2] Abbildung aus www.geocities…., 2004

^[3] Hell 2002, S.118

^[4] zitiert bei www.bechterew..., 2004

^[5] Rutz 2002, S. 36 f.

^[6] www.depression..., Depression und Interaktion, 2004

^[7] Der Name des Mädchens wurde aus Gründen des Datenschutzes geändert

^[8] Nestmann zitiert bei Willutzki in Schaller & Schemmel 2003, S. 94

^[9] Willutzki in Schaller & Schemmel a.a.O., S. 92

^[10] siehe Kapitel 3.3.

^[11] siehe Kapitel 3.2.

^[12] Hell 2002, S.112

^[13] zitiert bei Hell 2002, S. 112

^[14] zitiert bei Hell a.a.O., S. 118

^[15] Hell a.a.O. S. 117

^[16] Frankl 1977, S.104

^[17] www.depression..., Depression und Sinnfrage, 2004

^[18] www.bmbf…, 2004

^[19] siehe Kapitel 3.5.

^[20] Dörner 2002, S.201

^[21] Groen, 2002, S.11 ff.

^[22] Mahler; Rie; Rochlin zitiert bei Groen a.a.O. S.12

^[23] Glaser; Nissen; Toolan zitiert bei Groen a.a.O., S.13

^[24] Carlson & Kashani zitiert bei Groen a.a.O., S.13

^[25] Achenbach zitiert bei Groen a.a.O., S.13

^[26] „Global burden of disease", Lopez und Murray zitiert bei www.kompetenznetz..., 2004

^[27] www.a.a.O..., 2004

^[28] www.a.a.O, 2004

^[29] siehe Kapitel 3.4.

^[30] Dörner 2002, S.111

^[31] www.ptp..., 2004

^[32] Essau 2002, S. 17; Groen 2002, S.18

^[33] Bock 1998, S.50

^[34] Essau a.a.O., S.19

^[35] Groen a.a.O., S.18

^[36] www.edoc…, 2004

^[37] www.uni-duesseldorf..., 2004

^[38] Groen 2002, S.22

^[39] Mentzos 1995, S.51

^[40] www.edoc…, 2004

^[41] Hell 1992, S.127 ff.

^[42] www.kompetenznetz…, 2004

^[43] Essau 2002, S.93

^[44] Hammen, Warner, Beardslee zitiert bei Essau a.a.O., S.90 f.

^[45] Bock 1998, S.64 f.

^[46] Groen 2002, S.28

^[47] Essau a.a.O., S.96

^[48] Asarnow zitiert bei Essau, a.a.O., S.96

^[49] Groen a.a.O., S.60 f.

^[50] Pine zitiert bei Essau 2002, S.92

^[51] Kovacs zitiert bei Essau a.a.O., S.97

^[52] Groen 2002, S.67