Extracto
Índice
Resumen
Abstract
1. Introducción
2. Material y métodos
3. Resultados y discusión
3.1. Análisis de la muestra global
3.2. Análisis de la muestra por sexos
3.2.1. Hombres
3.2.2. Mujeres
4. Conclusiones
5. Bibliografía
Trabajo de investigación presentado por Ricardo Reyes Rodríguez en la asignatura de “Estancias” del 5º curso de la Licenciatura en Farmacia y, realizado durante el periodo de prácticas tuteladas en Farmacia comunitaria.
Este trabajo recibió el premio al mejor trabajo de prácticas tuteladas en la modalidad de Farmacia comunitaria en el curso académico 2013-2014 (Anexo I).
Asignatura: Estancias. Curso 2013-2014.
Alumno: Ricardo Reyes Rodríguez
Resumen
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad compleja de carácter multifactorial que implica un trastorno del metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas y que a largo plazo provoca en grado variable alteraciones sistémicas que merman la calidad de vida de los pacientes y conllevan un importante gasto socio-sanitario. En Canarias, la diabetes tipo 2 es una enfermedad con alta prevalencia e incidencia que además presenta una mala evolución en la mayoría de los pacientes a consecuencia de diversos factores, entre otros, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento. En este estudio se ha seleccionado una muestra de población de 60 personas con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, pacientes habituales de una oficina de farmacia de la localidad de La Orotava en el norte de Tenerife, y se ha estudiado la influencia del estilo de vida y la adherencia al tratamiento sobre diferentes parámetros antropométricos y analíticos, indicativos de la evolución y estado actual de la enfermedad. Los resultados muestran una clara influencia de ambos factores en determinados parámetros analíticos como la glucemia basal, hemoglobina glicosilada, colesterol total y creatinina entre otros, así como sobre el índice de masa corporal, tanto en el análisis de la muestra global como en el análisis por sexos. Las conclusiones de este estudio ponen de manifiesto la importancia de ambos factores en el control metabólico de la diabetes, así como en su evolución a largo plazo, resaltando la importancia de los mismos en el mantenimiento de una calidad de vida adecuada en los pacientes.
Abstract
Diabetes mellitus type 2 is a complex disease of a multifactorial nature that involves a disorder of the metabolism of carbohydrates, lipids and proteins and that in the long term causes a variable degree of systemic alterations that reduce the quality of life of patients and entail an important socio-health expenditure. In the Canary Islands, type 2 diabetes is a disease with high prevalence and incidence that also presents a poor evolution in most patients as a result of various factors, among others, lifestyle and adherence to treatment. In this study, a population sample of 60 people diagnosed with diabetes mellitus type 2, regular patients from a pharmacy office in the town of La Orotava in the north of Tenerife, has been selected, and the influence of lifestyle and adherence to treatment has been studied on different anthropometric and analytical parameters, indicative of the evolution and current state of the disease. The results show a clear influence of both factors in certain analytical parameters such as basal glycaemia, glycosylated hemoglobin, total cholesterol and creatinine among others, as well as on the body mass index, both in the analysis of the global sample and in the analysis by sexes The conclusions of this study show the importance of both factors in the metabolic control of diabetes, as well as in its long-term evolution, highlighting the importance of these in the maintenance of an adequate quality of life in patients.
1. Introducción
La diabetes mellitus (DM) no es una entidad única, sino un grupo de trastornos metabólicos que comportan una característica subyacente común, que es la hiperglucemia. El efecto es un trastorno crónico del metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas, con complicaciones a largo plazo que afectan a los vasos sanguíneos, riñones, ojos y nervios. A nivel mundial, unos 140 millones de personas padecen diabetes, siendo ésta una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes (1,2).
La homeostasis normal de la glucosa está estrechamente controlada por tres procesos interrelacionados: 1) la producción de glucosa por el hígado, 2) la captación de glucosa y su utilización en los tejidos periféricos (principalmente, en el músculo esquelético) y 3) las acciones de la insulina y las hormonas contrarreguladoras o contrainsulares como los glucagones. Los valores de glucosa en sangre se mantienen normalmente en un intervalo muy estrecho, generalmente entre 70 y 110 mg/dL. El diagnóstico de DM se establece con la demostración de niveles altos de glucosa en sangre mediante cualquiera de estos tres criterios:
- Nivel de glucosa al azar igual o superior a 200 mg/dL con signos y síntomas clásicos como son polidipsia, poliuria y polifagia.
- Nivel de glucosa basal por encima de 126 mg/dL.
- Prueba de tolerancia a la glucosa oral anómala, en la que los niveles de glucosa están por encima de 200 mg/dL, 2 horas después de la carga de hidratos de carbono estándar.
La insulina es una hormona anabólica, necesaria para la captación de glucosa en algunos tejidos periféricos como el músculo esquelético, el músculo cardiaco y el tejido adiposo, para la formación de glucógeno en el hígado y en el músculo esquelético, para la conversión de glucosa en triglicéridos y para la síntesis de proteínas. La glucosa es por si sola el estímulo más importante para la síntesis y liberación de insulina. Un aumento de los niveles de glucosa en sangre provoca una captación de glucosa por parte de las células β pancreáticas, facilitada por un transportador de glucosa presente en la membrana plasmática, que es independiente de insulina, el GLUT-2. El metabolismo de la glucosa y la consiguiente producción de ATP, bloquea un canal de K+ sensible a ATP presente en la membrana de la célula pancreática que provoca una despolarización de la misma con la consiguiente entrada de iones Ca2+ y la secreción inmediata de la insulina previamente formada almacenada en los gránulos de secreción (1,2). Si el estímulo secretor persiste, continúa una respuesta retrasada y prolongada que implica la síntesis activa de insulina. Las acciones metabólicas y mitogénicas de la insulina están mediadas por la unión de la hormona a su receptor, una proteína tetramérica, con la consiguiente activación de las vías de señalización intracelular de la proteincinasa activada por mitógenos (MAPK) y la fosfatidilinositol 3-cinasa (PI 3-cinasa) (1,2).
La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es, sin duda el tipo más frecuente de diabetes, en el que la susceptibilidad genética juega un papel importante y cuya expresión fenotípica se va a ver modificada por factores ambientales. Los dos defectos metabólicos principales que caracterizan la DM 2 son la resistencia periférica a la acción de la insulina y una respuesta compensatoria inadecuada a la secreción de insulina por parte de la célula β pancreática que termina provocando la disfunción de la misma (1,2).
La resistencia a la insulina es la capacidad reducida de los tejidos periféricos para responder a la misma. Los estudios funcionales de individuos con resistencia a la insulina muestran numerosas alteraciones cualitativas y cuantitativas en las vías de señalización intracelulares de la insulina, como son disminución de la expresión del receptor, disminución de la fosforilación del receptor y de su actividad tirosincinasa y reducción de la actividad de los intermediarios en la vía de señalización de la insulina (1,2). La resistencia a la insulina es un fenómeno complejo influido por una variedad de factores ambientales y genéticos. Los factores genéticos asociados continúan siendo poco claros, pues las mutaciones en el receptor de insulina se observan solo en una pequeña proporción de individuos con DM 2. Entre los factores ambientales, la obesidad tiene la asociación más fuerte, de hecho, se conoce desde hace décadas y la resistencia a la insulina es el factor subyacente. El riesgo de DM aumenta cuando aumenta del índice de masa corporal (IMC), lo cual sugiere una relación entre la grasa corporal y la resistencia a la insulina (1,2).
La disfunción de las células β pancreáticas se manifiesta por una secreción inadecuada de insulina ante la resistencia de los tejidos periféricos a la misma y la hiperglucemia. La disfunción es tanto cualitativa (pérdida del patrón pulsátil oscilante de la secreción de insulina y atenuación de la fase inicial rápida de la secreción de insulina desencadenada por la elevación de glucosa plasmática) como cuantitativa (disminución del número de células β, degeneración y depósito de amiloide en los islotes pancreáticos).
La morbilidad asociada con la DM de larga duración es el resultado de una serie de complicaciones que involucran tanto a las arterias de medio y gran calibre (enfermedad macrovascular) como a la disfunción capilar en órganos diana (enfermedad microvascular). La enfermedad macrovascular puede acelerar la ateroesclerosis entre los diabéticos, provocando un aumento del riesgo de infarto de miocardio e infartos y gangrena de las extremidades inferiores. Los efectos de la enfermedad microvascular se localizan en su mayoría en la retina, los riñones y los nervios periféricos, provocando retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética, respectivamente (1,2). Al menos tres vías metabólicas diferentes parecen estar involucradas en la etiopatogenia de las complicaciones diabéticas a largo plazo:
- Glicosilación no enzimática de proteínas.
- Hiperglucemia intracelular con alteraciones en la vía del poliol.
- Activación de la proteincinasa C (PKC).
La DM 2 es un problema de salud importante en las Islas Canarias puesto que su población sufre la mayor mortalidad de España por esta enfermedad y la diferencia con el resto del país es grande. En 2005 varones canarios presentaron una mortalidad 4 veces mayor que la de varones de la comunidad autónoma de Madrid y 3 veces superior a la del conjunto de España (3). En 2006 la mortalidad total por DM 2 en Canarias fue casi 5 veces superior a la de la comunidad autónoma de Madrid, y si se analiza la mortalidad prematura por DM 2, es decir la ocurrida antes de los 75 años, la tasa en Canarias casi multiplicó por 6 a la de la comunidad de Madrid (4). Aunque pueda haber cierta falta de uniformidad en la recogida de datos de mortalidad, las diferencias que se observan son demasiado grandes para ser atribuibles a ello, en un sistema sanitario relativamente homogéneo como es el español. La alta prevalencia de DM 2 en Canarias puede ser explicada en parte por diferencias genéticas en la composición de la población de las islas (5) y por la actual epidemia de obesidad, de la cual Canarias es un buen ejemplo pues en 2009 presentaba en su población adulta la mayor prevalencia de obesidad (30%) y sobrepeso (39%) descritas en el país (6). Ahora bien, el problema principal no es sólo la alta prevalencia de DM 2 en Canarias sino la mala evolución de la enfermedad. Estudios basados en los registros de pacientes con DM2 en los servicios de atención primaria de esta comunidad autónoma indican que la frecuencia de tratamiento con fármacos es alta (7). A su vez, estudios hospitalarios han puesto de manifiesto que las condiciones en que se remiten los pacientes diabéticos a las consultas especializadas son similares a las de otras comunidades autónomas (8). Parece entonces poco probable, que exista un abordaje clínico-terapéutico de los pacientes diabéticos en Canarias sustancialmente peor que en otras comunidades autónomas. Esto induce a pensar que otros factores como son el estilo de vida y la propia adherencia al tratamiento, podrían ser la causa de esa mala evolución. Por esta razón, en este estudio se ha planteado como objetivo principal, estudiar en un grupo representativo de población diagnosticada de DM 2, correspondiente a una zona rural del norte de Tenerife (La Orotava) y pacientes habituales de la oficina de Farmacia “Las Cuevas”, la influencia por una parte 1) del estilo de vida (dieta y ejercicio físico) y por otra parte 2) de la adherencia al tratamiento farmacológico sobre distintos parámetros antropométricos y analíticos, indicadores del estado actual de salud del paciente en relación a la DM.
2. Material y métodos
Para llevar a cabo el presente estudio, se elaboró un cuestionario de salud (Fig. 1) con el objetivo de recabar información de determinadas características antropométricas del paciente como el peso y la talla, que permitieran calcular el IMC y por tanto poder clasificarlos en la escala de bajo peso, normopeso, sobrepeso u obesidad, fecha en que se diagnosticó la DM, hábitos higiénico dietéticos (dieta y ejercicio físico), tratamiento farmacológico aplicado y adherencia al mismo, datos analíticos relevantes, relativos al último control realizado, no superior a 6 meses, y finalmente información relativa al padecimiento de otras enfermedades que pudieran tener relación o no con la DM y tratamiento farmacológico aplicado para las mismas. El cuestionario se aplicó sobre una muestra de 60 pacientes (30 hombres y 30 mujeres) pacientes habituales de la oficina de farmacia “Las Cuevas”, sita en la calle Alemania 1, en el Municipio de La Orotava en el norte de Tenerife).
Los datos obtenidos se recogieron en una hoja de excel (versión 2003) para su posterior procesado. Se recogieron datos relativos a los siguientes aspectos:
Datos antropométricos de peso (Kg) y talla en (m) para el calculó el IMC según la fórmula IMC = Peso/(Talla)2(Kg/m2) y posterior clasificación de los individuos de la muestra en las categorías de: bajo peso, normopeso, sobrepeso u obesidad.
Datos relativos al tipo de alimentación (dieta) y práctica de ejercicio físico.
Datos sobre el tratamiento farmacológico y adherencia al mismo.
Datos sobre diferentes parámetros analíticos utilizados para valorar de forma relativa el estado actual del paciente y la evolución de la DM. Los parámetros analíticos recogidos fueron los siguientes:
Valores de glucemia basal (Glu) como control del estado actual del paciente.
Valores de hemoglobina glicosilada (HbA1C) para estimar la evolución de la glucemia en los seis meses previos al control analítico.
Valores de perfil lípídico, en concreto, niveles de colesterol total (COL), HDL colesterol (HDLcol), LDL colesterol (LDLcol) y triglicéridos (TG) como indicativos de la existencia de dislipemias.
Valores de creatinina sérica (Crea) para estimar la función renal del paciente.
Se recogieron asimismo datos sobre la existencia de otras enfermedades y el tipo de tratamiento farmacológico aplicado para las mismas.
Los datos se analizaron con el objetivo de poner de manifiesto posibles diferencias por sexo, así como estudiar todas las posibles correlaciones entre los hábitos de vida (dieta y ejercicio físico) y la adherencia al tratamiento farmacológico sobre los diferentes parámetros objeto de estudio. Los datos se muestran en tablas y en representación gráfica. Los histogramas representan el valor medio ± DS en cada caso. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (versión 18.0) y se realizó un test ANOVA I para poner de manifiesto diferencias estadísticamente significativas. El nivel de significación fue de p< 0.05.
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Fig. 1. Cuestionario de hábitos higiénico-dietéticos, adherencia al tratamiento y estado general aplicado a la muestra de pacientes.
3. Resultados y discusión
3.1. Análisis de la muestra global
El análisis de los datos, mostró que, del total de la muestra analizada, la media de edad fue de 64,4±9,1 años, siendo el periodo medio de evolución de la enfermedad de 15,9±2,7 años. Los datos antropométricos mostraron un valor medio de IMC 27,1±9,5 Kg/m2. El análisis de los datos antropométricos, mostró que el 23,3% de la muestra se encontraba dentro del intervalo de normopeso (18,5-24,9 Kg/m2). El resto de la muestra, un 76,7%, mostró valores de IMC superiores a 24,9 Kg/m2, situándose la mayoría, un 63,4% en el intervalo de sobrepeso (25-29,9 Kg/m2) y un 13,3% en el intervalo de obesidad (30-40 Kg/m2). En relación al análisis de los datos antropométricos, hay que tener en cuenta que la determinación del IMC, si bien es un parámetro indicativo del nivel de sobrepeso u obesidad, no es el más adecuado, dado que la determinación de este parámetro tiene en cuenta el peso total del individuo, mientras que no determina de manera específica el nivel o cantidad de masa grasa, lo cual en determinados individuos puede hacer que el IMC sea erróneamente interpretado ya que un individuo puede presentar un valor elevado de peso corporal sin estar esta condición necesariamente asociada a un exceso de grasa corporal, por ejemplo individuos con elevada masa ósea o muscular. A pesar de que en la muestra objeto de estudio, el IMC en la mayoría de los individuos si se asociaba a un exceso de grasa corporal, lo correcto en este tipo de estudio, además de determinar el IMC, es determinar el porcentaje de tejido graso que es lo que realmente determina la condición de sobrepeso u obesidad en un individuo.
Del total de la muestra estudiada, un 53,3% refirió hacer dieta adecuada mientras que el 46,7% restante refirió ser poco o nada cuidadoso con los hábitos alimentarios. Un 40% refirió hacer ejercicio físico moderado de manera regular mientras que el 60% restante declaró no hacer o hacerlo de manera irregular y sin ninguna constancia. El 100% de la muestra recibía tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales (ADO) y un 46,7% recibía además tratamiento con insulina. La adherencia al tratamiento fue referida por el 76,7% de los individuos de la muestra. El porcentaje de individuos diagnosticado de hipertensión arterial (HTA) fue del 86,7% y un 23,3% declararon consumir tabaco habitualmente, a razón de 5 cigarrillos de media al día. Todos los individuos de la muestra refirieron estar diagnosticados de otras enfermedades, que en algunos casos se asocian al estado crónico de DM, aunque en otros casos no guardaban relación con la diabetes, al menos de manera directa. Todos, sin
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