Betrachtung des Störungsbildes "Soziale Phobie" aus psychodynamischer Perspektive


Bachelorarbeit, 2015

42 Seiten, Note: 2,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Phobie: Eine kurze Einführung

2. Beschreibung des Störungsbildes ״Soziale Phobie“
2.1 Definition der Sozialen Phobie nach ICD-10 und OPD-2
2.2 Komorbidität
2.3 Epidemiologie
2.4 Differentialdiagnose

3. S-3 Leitlinie - Behandlungsempfehlung und Evidenz

4. Psychodynamische Pathogenese der Sozialen Phobie

5. Psychodynam ¡sehe Behandlungskonzepte

6. Resümee

Literaturverzeichnis und Internetquellen

Anhang

Abstract

Ziel der vorliegenden, auf Literatur basierenden Arbeit ist es, einen Überblick zum psychodynamischen Ätiologieverständnis und daraus abgeleitet ausgewählte psychoanalytische Behandlungsansätze zur sozialen Phobie darzustellen. Darüberhinaus sollen kurz, zeitlich nahe, empirische Erkenntnisse in Bezug auf Epidemiologie, Komorbidität, Differentialdiagnose und Evidenz dargestellt werden, um ein Gesamtbild des Störungsbildes der Sozialen Phobie beziehungsweise der Sozialen Angststörung abzubilden.

The aim of the present work, based on literature, is to give an overview on the psychodynamic aetiology understanding and from its derived, well-chosen psychoanalytic attempts of treatment to the social phobia. However, empiric knowledge should be shown briefly chronologically near concerning epidemiology, comorbidity, differential diagnosis and evidence to illustrate a general view of the disturbance picture of the social phobia or the social fear disturbance.

Einleitung

Wenn man einen Blick in die Fachliteratur zur Behandlung von Sozialer Phobie wirft, bemerkt man schnell, dass überwiegend Behandlungskonzepte der Verhaltenstherapie vorliegen beziehungsweise Anwendung zu finden scheinen. Da ich mich immer schon für die Psychoanalyse oder auch die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie interessiert habe, hat mich dieser Umstand neugierig gemacht. Aus diesem Grund möchte ich in dieser Arbeit untersuchen, ob und wie die psychodynamische Psychotherapie eine Soziale Phobie, oderwie sie seit neuestem heißt, Soziale Angststörung erklärt und behandelt. Was für Ätiologiemodelle gibt es überhaupt und wie erfolgversprechend ist die Behandlung? Wenn diese Störung vorwiegend durch die kognitiv behaviorale Therapie (KVT) behandelt wird, denke ich muss es dafür Gründe geben.

Um einen vollständigen Überblick über das Störungsbild der Sozialen Phobie zu bekommen, bin ich der Meinung, dass es sinnvoll ist, nicht allein auf die psychodynamische Pathogenese einzugehen, sondern im Vorfeld erst einmal zu klären, was eine Phobie definiert. Aus diesem Grunde möchte ich nachdem ich auf den Begriff der Phobie im Allgemeinen eingegangen bin, auch die Definition des ICD-10 ansprechen und darüberhinaus auch auf Forschungserkenntnisse aus dem Bereich der Epidemiologie eingehen. Zudem denke ich, dass es durchaus sinnvoll ist, die aktuelle S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen anzusprechen, bevor ich konkret die psychodynamische Pathogenese und derzeit diskutierte psychodynamische Behandlungsmethoden zur Sozialen Phobie anspreche.

1 Phobie: Eine kurze Einführung

Der Begriff Phobie stammt vom griechischen phóbos, was soviel wie Furcht bedeutet und beschreibt eine extreme Angst vor spezifischen Objekten oder Situationen.[1] In Bezug darauf möchte ich zu Beginn dieser Arbeit erst einmal fragen was eine Phobie eigentlich ausmacht und wie es dazu kommt, dass Menschen diese speziellen Ängste haben. Das Gefühl der Angst ist sicherlich jedem Menschen bekannt, doch wie es möglich, dass Menschen die unter einer Phobie oder Angststörung leiden, solch eine enorme Angst verspüren, dass sie Krankheitswert bekommt? Darüberhinaus, wenn man dem Ursprung der Angst auf den Grund gehen möchte, stellt sich noch zusätzlich die Frage, erfüllt sie vielleicht sogar einen Zweck?

Wenn man liest, was Borwin Bandelow (2013) über den Ursprung der phobischen Ängste schreibt, dann könnte man sagen, ja, Ängste erfüllen einen Zweck. Er führt dies auf unsere Vorfahren in der Urzeit zurück und führt aus, dass es archaische Überbleibsel seien, welche dazu führten, dass wir auch heute noch Phobien vor Katzen, Schlangen und Spinnen hätten. Diese seien nämlich in anderer Form, beispielsweise als Säbelzahntiger, in der Urzeit eine echte Lebensbedrohung für unsere Vorfahren gewesen. In diesem Zusammenhang lernten sie, dass Blut und Schmerzen gleichbedeutend mit Lebensgefahr zu sehen war und diejenigen Menschen, welche vor solchen Dingen keine Angst hatten, führten unter Umständen ein kurzes Leben.(vgl. s.167f) Folgernd aus dieser Erklärung , hätten sich diese Ängste, respektive Reaktionen auf bedrohliche Situationen über die Jahrtausende fortgepflanzt, so das wir diese heute noch in uns tragen. Zusammenfassend handelt es sich bei Phobien also um Urängste, welche in unserer heutigen Zeit zum größten Teil nicht mehr in der uns umgebenden Umwelt begründet sind. (vgl. Bandelow, 2013. s.167f) Als Nachweis dafür, dass Phobien aller

Wahrscheinlichkeit nach angeboren sind beschreibt Borwin Bandelow (2013) folgendes Beispiel:

Eine angeborene Höhenphobie konnte man mit Hilfe eines raffinierten Experiments nicht nur bei neugeborenen Tieren nachweisen, sondern auch bei Säuglingen. Kleinkinder wurden dazu auf eine Fläche gelegt, hinter der sich ein Abgrund, eine stufe von einem Meter Tiefe befand. Dieser Abgrund wurde mit einer Glasplatte bedeckt, damit die Kinder nicht herunterfallen konnten. Diese Fläche, aber auch die stufe, waren mit einem Schachbrettmuster versehen, damit die Kinder anhand der Karos überhaupt feststellen konnten, dass die stufe tiefer lag als die Fläche, auf der sie lagen. Babys, die gerade krabbeln konnten, wurden dann dicht an die Grenze zur tiefen Hälfte gesetzt. Wenn die Mütter versuchten, ihre Babys von der gegenüberliegenden Seite zu rufen, weigerten sich die Kleinkinder weiterzukrabbeln. Sie erkannten den vermeintlichen Abgrund und hatten Angst - und das, obwohl sie noch nie eine schlechte Erfahrung mit Tiefen gemacht hatten. Somit konnte gezeigt werden, dass Höhenängste schon von Geburt an vorhanden sind. (S.168f)

Anhand der vorangegangenen Erklärung kann man also schon zu dem Schluss kommen, dass die Angst einen Zweck erfüllt, denn sie sicherte unseren Vorfahren das überleben in einer gefährlichen Welt. Es erklärt ebenfalls, warum es keine Phobie vor Steckdosen oder anderen Gegenständen gibt, welche in unserer heutigen Zeit tatsächlich als gefährlich zu betrachten sind, da es jene in der Urzeit nicht gab. (vgl. Bandelow, 2013. S.170) Wenn dem Menschen also bestimmte Ängste angeboren sind, wie kann es dann sein, dass manche Menschen krankheitswerte Phobien entwickeln, welche andere Menschen völlig kalt lassen?

Um eine mögliche Theorie zu dieser Frage zu entwickeln, könnte laut Borwin Bandelow (2013) die Prepardness-Theorie von Martin Seligman hilfreich sein. Dieser zufolge kommt der Mensch mit speziellen vorprogrammierten Ängsten zur Welt. Diese speziellen Ängste könnten in bestimmten für sie typischen Situationen leichter erlernt werden, da sie als potentiell gefährlich biologisch determiniert sind. (vgl. S.168) Diese

Programmierung betrifft hier allerdings wieder alle Menschen. Jedoch scheint diese Herleitung wichtig als Grundlage für die Behauptung Borwin Bandelows (2013), dass es an einer individuellen Sensitivität des Gehirns läge, dass Menschen in offenbar ungefährlichen Situationen Ängste entwickeln. Hier sei es so, dass diese Menschen nicht über die Fähigkeit verfügen, einen Angst unterdrückenden Mechanismus zu aktivieren.(vgl. s. 171 f) An dieser stelle wäre die Erklärung für die Entstehung einer Angststörung also eine biologische. Dass diese Theorie wahrscheinlicher ist, als diejenige des Modelllernens ist zu vermuten, auch wenn letztere populärer sei. (vgl. Bandelow, 2013. S.174) Diese besagt, dass Kinder in einer wesentlichen Phase ihrer Entwicklung ängstliches Verhalten von ihren Eltern oder anderen Bezugspersonen lernen oder sich abschauen und dann selbst zu ängstlichen Persönlichkeiten würden.(vgl. s.172f) Das Modelllernen, so Bandelow (2013) sei zwar für einen nahen zeitlichen Zusammenhang, dass heißt Situationen, welche unmittelbar aufeinander folgen, nachgewiesen, würde aber bei Angststörungen nicht haltbar sein, da diese sich oft erst dann entwickelten, wenn die Kinder ihr Elternhaus schon lange verlassen hätten. Es erscheine nicht logisch, wenn es erst 10 Jahre nach dem Abschauen durch Modelllernen plötzlich zu einer Angsterkrankung käme. (vgl. S.173) Dies hieße laut Bandelow (2013) allerdings nicht, dass das Modelllernen überhaupt keine Rolle spiele, ״wahrscheinlich ist es jedoch so, dass das Modelllernen durch eine genetisch verankerte, neurobiologisch begründete Empfindlichkeit für Ängste erleichtert wird.“ (S.174)

Zusammenfassend:

Es spricht alles dagegen, dass der Mensch mit einer leeren Festplatte zur Welt kommt und alle Ängste ausschließlich die Folge eines schief gelaufenen Lernprozesses sind. Bei der Entstehung von krankhaften Ängsten spielen Lernprozesse eine Rolle, aber nur als ein Teil eines komplexen Zusammenspiels verschiedener Faktoren. Es ist eigentlich nicht die Angst an sich, die wir lernen, sondern das ängstliche Verhalten. Jeder Mensch wird mit vorprogrammierten Ängsten geboren. Krankhafte Angst entsteht dann, [...] wenn unsere Anlagen die Hemmschwelle für das Lostreten der Angstlawine zu niedrig gesetzt haben und zudem bestimmte Lebenserfahrungen diese Grenze weiter herunterregulieren. Ohne diese Hintergründe würde das Erlernen eines ängstlichen Verhaltens nicht auf fruchtbaren Boden fallen [...] (Bandelow, 2013. S.175)

Es scheint also einiges dafür zu sprechen, dass Angst ein aus der Urzeit stammender begründeter Zustand ist, der das überleben unserer Art sicherte. Wenn es nun so ist, dass wir heutigen Menschen, von denjenigen Vorfahren abstammen die eher ängstlich als mutig, respektive kopflos waren, dann könnte es doch auch sein, dass es heute Menschen gibt, bei denen diese Vererbung stärker ausgeprägt ist als bei anderen. Dies würde die These untermauern, dass es Menschen mit einer Hypersensitivität gibt, welche ängstliches Verhalten begünstigt, was dann im negativen Fall zu einer Ausprägung in Form von Angststörungen oder Phobien kommt.

2 Beschreibung des Störungsbildes ״Soziale Phobie“

Charakteristisch für die Soziale Phobie, die auch Soziale Angststörung genannt wird, ist die Angst, von anderen Menschen negativ bewertet zu werden. Man meint ständig, dass andere Menschen einen beobachten und einen für ungeschickt, unbeholfen, unattraktiv oder unintelligent halten.(Bandelow, 2013. S.73)

Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) (Heft 21, 2004) ist das

Störungsbild der Sozialen Phobie wie folgt definiert:

Als Soziale Phobie werden klinisch bedeutsame, anhaltende Angst- und Vermeidungsreaktionen, die durch die tatsächliche oder befürchtete Konfrontation mit bestimmten Arten von sozialen- oder Leistungssituationen ausgelöst werden. Die Betroffenen erleben bei tatsächlicher oder bevorstehender Konfrontationen mit den befürchteten Situationen Angstreaktionen, die sich bis zur Panikattacke entwickeln könne. Typische Auslösersituationen sind Z.B. sich in Gegenwart anderer zu äußern, vor anderen zu sprechen, zu essen, zu schreiben, oder an Veranstaltungen, geselligen Kontakten oder Prüfungen teilzunehmen. Die Betroffenen weisen deutlich ausgeprägtes Leiden und/oder massive Einschränkungen in ihrer beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit auf und sind in der Lage zu erkennen, dass ihre Angst übertrieben oder unbegründet ist. Somit ist die soziale Phobie von häufig anzutreffender einfacher Schüchternheit abzugrenzen. Sie tritt zumeist in generalisierter, also fast alle sozialen Situationen umfassenden Form auf, kann aber auch isoliert Vorkommen (Bühnenangst, Prüfungsangst)[] (S.9)

Wenn sich nun darstellt, welche störungsinhärenten Verhaltensweisen einer Sozialen Phobie inne wohnen, liegt es nahe, dass diagnostische Instrumente, Richtlinien und Manuale nötig sind, um diese Störung möglichst sicher zu diagnostizieren und von anderen Störungen abgrenzen zu können.

Nach den Richtlinien ״des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie­Richtlinien)“ (2004) setzt Psychotherapie eine ״ätiologisch orientierte Diagnostik voraus, welche die jeweiligen Krankheitserscheinungen erklärt und zuordnet []“ (S.3)

Ebenfalls, laut dem Wiener Bundesministerium für Gesundheit (2004) ist die Voraussetzung für eine Indikation zur Psychotherapie eine vorhergehende methodenspezifisch psychotherapeutische Diagnostik, (vgl. S.5) ״Psychotherapeutische Diagnostik ist ein inhärenter Bestandteil der psychotherapeutischen Behandlung. Die Diagnose wird dabei als Momentaufnahme in einem diagnostischen Prozess verstanden, der je nach dem Grad der möglichen Differenzierung wahrnehmbar und einschätzbar ist. Dabei unterscheiden wir jedenfalls zwischen Anfangs-, Verlaufs- und Abschlussdiagnose.“ (S.8)

Diagnostik im psychotherapeutischen Sinne ist hier also nicht nur als Voraussetzung für den Beginn respektive die Indikation einer Psychotherapie definiert, sie scheint auch unerlässlich um im Verlauf einer Therapie etwaige Veränderungen des Krankheitsbildes zu identifizieren und somit einen Therapieerfolg oder Misserfolg bzw. Therapieverlauf zu dokumentieren.

Zur Diagnostik und Behandlung von psychischen Störungen stehen der Psychotherapie hier unterschiedliche Instrumente zur Verfügung. Die drei wichtigsten sind hier das ICD-10 (International Classification of Diseases) der WHO, dass DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) der American Psychiatric Association sowie das OPD-2 (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik), welches speziell für psychodynamisch und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie konzipiert wurde. Alle diese Instrumente unterliegen einer fortwährenden Revision, um den Veränderungen, Anforderungen sowie neuen Erkenntnissen der Zeit gerecht werden zu können.

2.1 Definition der Sozialen Phobie nach ICD-10 und OPD-2

Laut ICD-10 definiert sich die Soziale Phobie (F40.1 ) wie folgt:

Soziale Phobien beginnen oft in der Jugend, zentrieren sich um die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen (nicht dagegen in Menschenmengen) und führen schließlich dazu, dass soziale Situationen vermieden werden. Im Unterschied zu den meisten anderen Phobien sind soziale Phobien bei Männern und Frauen gleich häufig. Sie können klar abgegrenzt sein und beispielsweise auf Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit oder Treffen mit dem anderen Geschlecht beschränkt sein. Oder sie sind unbestimmt und treten in fast allen sozialen Situationen außerhalb des Familienkreises auf [] Soziale Phobien sind in der Regel mit einem niedrigem Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden. Sie können sich in Beschwerden wie Erröten,

Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern. Dabei meint der Patient manchmal, dass eine dieser sekundären Manifestationen seiner Angst das primäre Problem darstellt. Die Symptome können sich bis hin zu Panikattacken verstärken. In extremen Fällen kann beträchtliches Vermeidungsverhalten schließlich zu vollständiger sozialer Isolierung führen.

Diagnostische Leitlinien

Für eine eindeutige Diagnose müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn und Zwangsgedanken beruhen.
2. Die Angst muss auf bestimmte soziale Situationen beschränkt sein oder darin überwiegen.
3. Wann immer möglich, Vermeidung der phobischen Situation. (ICD- 10, 2011. s.193f)

Betrachtet man bezogen auf die Soziale Phobie das OPD-2, gestaltet sich die Definition anders, als würde man nach den Richtlinien der ICD-10 oder DSM-5 gehen, da das OPD-2 anders aufgebaut ist. ״Das OPD-2 beschreibt typische Operationalisierungen für die unterschiedlichen lebensbestimmenden Konflikte.“ (Rudolf, 2014. S.136) Es wird davon ausgegangen, dass sich jeder Mensch auf einem individuellen strukturellen Niveau befindet und dieses auch für jeden Menschen ausgemacht werden kann. Die strukturellen Funktionen, also die Fähigkeiten der Persönlichkeit eines Menschen mit spezifischen Lebenssituationen umzugehen oder sich diesen zu verhalten, können auf einem gutem, geringem oder desintigriertem Niveau liegen. Dieses individuelle Niveau wird unabhängig von dem vorliegendem Konflikt erfasst. Wobei zu berücksichtigen ist, dass auf einem höheren Strukturniveau andere Konflikte auftreten, als etwa auf einem niedrigerem Niveau. Während es sich auf höherem Niveau beispielsweise um ödipal-, Schuld-, oder Kontrolle-Unterwerfungskonflikte handelt, begegnen einem auf geringerem Niveau etwa ein Individuations-Abhängigkeits-Konflikt oder Selbstwertkonflikt, (vgl. Rudolf, 2014. s. 136) ״Nach der OPD-2 ist der

Grundkonflikt des Sozialphobikers ein Selbstwertkonflikt.“ (Stemmer-Lück, 2009. S.139)

[...]Ein Selbstwertkonflikt ist dann vorhanden, wenn die Anstrengungen zur Anerkennung des Selbstwerts übermäßig stark und erfolglos oder anamnestisch und/oder aktuell unzureichend oder gescheitert erscheinen. Die Konflikte beziehen sich hierbei auf den Selbst- versus Objektwert als die unangepassten Pole von ״sich selbst in Frage stellen können“ und ״sich selbst eine Wertigkeit zumessen können.“ (Stemmer- Lück, 2009. S.67)

2.2 Komorbidität

Von Komorbidität wird gesprochen, wenn mehr als eine spezifisch diagnostizierbare psychische Störung bei einer Person vorliegt. Dabei ist es wichtig zu beachten, dass, liegt bei einer Person tatsächlich mehr als eine psychische Störung vor, zwischen Haupt- und Nebendiagnose zu unterscheiden ist. Dabei wird diejenige Diagnose als Hauptdiagnose definiert, welche den größten therapeutischen Aufwand erfordert, (vgl. Zaudig et al. 2007. Therapielexikon Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. S.395)

Wie man der Abb. 1 der S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (2014) entnehmen kann, gibt es eine Reihe von Störungen, welche mit Angststörungen im allgemeinen assoziiert sind. Bezogen auf die Soziale Phobie kann man dementsprechend die Aussage treffen, dass in 87,8% der Fälle irgendeine weitere psychische Störung von klinischer Relevanz vorliegt. Eine depressive Störung ist in 65,3% der Fälle einer Sozialen Phobie komorbid, somatoforme Störungen laut ICD-10 in 31,3% der Diagnosen, Zwangsstörungen in 11,5% und Alkoholabhängigkeit in 10,3% der Fälle komorbid.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1 S-3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 2014. S.43

2.3 Epidemiologie

Definition: ״Die Epidemiologie beschäftigt sich mit der räumlichen und zeitlichen Verteilung sowie den Determinanten von Gesundheit und Krankheit, Morbidität (Krankheitshäufigkeit), Verletzungen, Beeinträchtigungen und Mortalität (Sterblichkeit) in definierten Populationen.“ (Wittchen & Hoyer, 2011. S.59)

Im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) (Heft 21, 2004) wurden auch epidemiologische Daten zu Angsterkrankungen in Deutschland erhoben. Aus der Erhebung ging hervor, dass 14,2% der Stichprobe (n=4181) im Alter von 18-65 Jahren innerhalb einer 12- Monatsprävalenz an einer Angststörung litten, welche von klinischer Relevanz war. Hochgerechnet auf die Bevölkerung ergebe sich daraus eine Zahl von 6,91 Millionen Betroffenen. Dabei stellte sich ebenfalls heraus, dass mit geringen Unterschieden in den Diagnosen der Angsterkrankungen etwa doppelt so viele Frauen betroffen waren als Männer.(vgl. S.11) Bezogen auf die Soziale Phobie ergaben sich, dass etwa 1,6% der Männer und etwa 2,7% der Frauen unter einer sozialen Phobie litten, (vgl. Abb.2) Dies erscheint auf den ersten Blick als nicht besonders viel. Hochgerechnet, ausgehend von 6,91 Millionen Betroffenen heißt das jedoch, 110560 Männer, sowie 186570 Frauen litten im Zeitraum der letzten 12 Monate ausgehend vom Zeitpunkt der Erhebung unter einer Sozialen Phobie. Nach Auswertung der Studie kann die Aussage getroffen werden, dass das Erstauftreten einer Sozialen Phobie im Durchschnitt (Männer/Frauen gesamt) bei 21 Jahren liegt. Damit ist die Soziale Phobie, abgesehen von der spezifischen Phobie diejenige Angststörung, welche am frühesten in Erscheinung tritt beziehungsweise sich manifestiert, (vgl. Abb. 3) Wichtig in diesem Zusammenhang sei jedoch, zu beachten, dass es sich bei den Daten um retrospektive Angaben der Probanden handle und es somit zu ״Gedächtniseffekten“ kommen könne, was dazu führe, dass die ermittelten Daten zum Auftreten der Ersterkrankung als oberer Schätzwert zu betrachten sei. Bei regelmäßigen Untersuchungen Jugendlicher und junger Erwachsenen habe sich allerdings gezeigt, dass bis auf die Ausnahme der generalisierten Angststörung sich in etwa 85% der Fälle Angststörungen im Laufe der Adoleszenz manifestieren.(vgl. GBE, 2004. S.13)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2 Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) (Heft 21,2004). Angststörungen. S.12

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Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.3 Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) (Heft 21, 2004).

Angststörungen. S.13

2.4 Differentialdiagnose

Die Entwicklung sozialer Ängste ist zunächst nicht unbedingt etwas störungsspezifisches, sondern lässt sich zum Beispiel auch als ein subklinisches Phänomen im Zuge einer Labilisierung beobachten. Zudem gibt es über die Soziale Phobie hinaus weitere Störungsbilder, in deren Kontext sozial ängstliches Verhalten beobachtet werden kann. Laut S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (2014) werden Angststörungen oft darum nicht erkannt, da viele Betroffene über somatische Beschwerden klagen (vgl. S.14), welche, wie bereits in Teilen unter Punkt 2.1 zu lesen, häufig aber nicht die Leit- sondern die Begleitsymptomatik bei Angststörungen bilden.

In diesem Zusammenhang ist es also angeraten, klinisch-medizinisch abzuklären, ob möglicherweise organische, sprich körperliche Vorerkrankungen vorliegen. Ebenfalls laut S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (2014) zählen zu den häufigsten somatischen Differentialdiagnosen bei Angststörungen: Lungen-, Herz-Kreislauf-, und neurologische Erkrankungen, Endokrine Störungen sowie periphere Vestibularisstörung und benigner paroxymaler Lagerungsschwindel. Zum Ausschluss solcher oder anderer somatischer Erkrankungen werden folgende Untersuchungen empfohlen: ausführliche Anamnese, körperliche

Untersuchung, Blutbild, Blutzucker, EEG, EKG, Lungenfunktion und andere, (vgl. S.50)

Über die somatischen Erkrankungen hinaus, welche für eine sichere Diagnose von Sozialer Phobie, respektive Angststörungen auszuschließen sind, gilt es ebenso Schizophrenie, Wahn und andere psychotische Störungen auszuschließen, da Sozialphobiker dazu neigen würden, sowohl Lachen, Blicke oder Gespräche Dritter auf sich zu beziehen und somit den ״Charakter grenzwertiger Beziehungsideen“ annehmen würden. Auch sei es angezeigt eine Soziale Phobie gegenüber einer Depressiven Störung abzugrenzen, (vgl. Konermann & Zaudig, 2003. S.78) Sowohl bei depressiven Störungen wie auch der Sozialen Phobie sei sozialer Rückzug eine Symptomatik. Hier gilt es zum einen herauszufinden, welche Störung zuerst vorlag, zum anderen zu beachten, dass sich die Beweggründe zum sozialen Rückzug Störungsspezifisch unterscheiden. Sozialer Rückzug bei depressiven Störungen entsteht eher durch eine aufkommende Antriebslosigkeit und Interessenverlust. Viele Menschen sind den Depressiven dann oft zu viel und werden als anstrengend empfunden. Bei Sozialphobikern ist die Motivation zum sozialen Rückzug hingegen durch die Angst vor negativen Bewertungen oder peinlichem Verhalten und oder Scham begründet. Eine Abgrenzung der Sozialen Phobie von der Panikstörung sei meist nicht besonders schwierig, da bei den Sozialphobikern im Gegensatz zu Menschen mit Panikstörung keine Angst vor körperlicher Schädigung vorliege und sich die Soziale Phobie in der Regel wesentlich früher manifestiert, (vgl. Konermann & Zaudig, 2003. s.78f)

Insgesamt scheint die Frage relevant, ob die aktuellen Definitionen nach ICD-10 nicht zu überarbeiten seien, da, wie bei Konermann und Zaudig (2003) zu lesen, es oftmals schwierig scheint, zwischen bestimmten Störungsbildern zu differenzieren. (vgl.78f) Zwar sind die ICD-10 aktuell in der Revision, mit einer Veröffentlichung der ICD-11 ist jedoch nicht vor 2017 zu rechnen[2], was dazu führt, dass zum Zeitpunkt des Verfassens dieser Arbeit nicht konkret überprüft werden konnte, inwiefern sich etwaige Änderungen in diesem Bereich niederschlagen. Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung beispielsweise, beinhalte einige Merkmale, welche sich bei der Sozialen Phobie wiederfinden. So etwa die Angst vor Kritik und ein niedriges Selbstwertgefühl. Auch die Manifestation im Jugendalter findet sich bei beiden Störungen wieder. Zudem werden Probleme in der Aufnahme von Beziehungen, respektive Angst vor dem anderen Geschlecht durch Kritik und Ablehnung beiden Störungsbildern zugeordnet, (vgl. Konermann & Zaudig, 2003. s. 78)

Nach klinischem Eindruck handelt es sich bei den Störungen entweder um zwei getrennte Entitäten, deren Unterscheidungsmerkmal in der Vielfalt der problematischen Situationen liegt, was gleichzeitig gegen die Existenz einer vom DSM-IV postulierten sozialen Phobie vom generalisierten Subtypus spricht, der dann in der ängstlich­vermeidenden Persönlichkeitsstörung aufgeht. Die andere Möglichkeit, die in der neueren Literatur vermehrt angenommen wird, ordnet die Störung isolierte soziale Phobie, generalisierte soziale Phobie und ängstlich-vermeidende Störung nicht in kategoriale Dimensionen, sondern präferiert ein dimensionales Modell mit fließenden Übergängen (hierzu stangier & Fydrich, 2002; Margraf & Rudolf, 1999). (Konermann & Zaudig, 2003. s.78f)

Betrachtet man die Soziale Phobie jedoch vor dem Hintergrund der OPD-2, ist diese, wie bereits unter Punkt 2.1 angesprochen auf einem niedrigerem Strukturniveau angesiedelt. Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung jedoch befindet sich meistens nach OPD-2 auf einem höheren Strukturniveau[3], so dass man aus psychodynamischer Sicht sehr wohl eine Differenzierung zwischen Sozialer Phobie und ängstlich­vermeidender Persönlichkeitsstörung feststellen kann.

Überdies sei es zudem jedoch möglich, dass die Soziale Phobie einer generalisierten Angststörung vorgelagert sei, respektive diese bedingt, (vgl. Konermann & Zaudig, 2003. s. 79) Auch die spezifische Phobie Angst vor dem Urinieren oder Defäzieren in der Öffentlichkeit sei nach Meinung von Konermann & Zaudig (2003) möglicherweise eher der Sozialen Phobie zuzuordnen, (vgl. S.79)

An dieser stelle wird deutlich, wie wichtig eine Differentialdiagnose ist. Wenn wir uns an unterschiedlichen Störungsbildern orientieren, diese benutzen um Klienten gezielt, diagnostiziert zu behandeln, scheint es dennoch unerlässlich, immer auf den aktuellen Stand der Forschung, respektive dem Stand der praktischen Erfahrung zu sein. Da Offenbar zu sein scheint, als würde sich das Verständnis gegenüber Definitionen beziehungsweise den Störungsinhärenten Faktoren verändern und oder erweitern. Immer wieder zeigt die praktische Arbeit, dass zum Zeitpunkt der Diagnose gültige Definitionen obsolet erscheinen. Wenn es, wie Oben erwähnt beispielsweise angemessener erscheint, eine fließende Dimension eines Störungsbildes zu entwickeln, welche nach aktuellen Kriterien jedoch zwischen drei unterschiedlichen Störungsbildern unterscheidet. Ein weiteres Beispiel für eine durch die praktische Erfahrung veränderte Sichtweise auf ein Störungsbild wäre die Diskussion der Aufnahme der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung in die folgende Revision der ICD-10, die ICD-11. Hier scheint die Erfahrung gezeigt zu haben, dass es klinisch nützlich sei, zwischen

PTBS und kPTBS zu unterscheiden, (vgl. Knefel, M., Lueger-Schuster, B. (2013). Eine Evaluation der ICD-11 PTBS und komplexen PTBS Kriterien anhand einer Stichprobe Erwachsener mit Missbrauchserfahrungen in ihrer Kindheit in Institutionen. S.3) Aus diesem Grunde unterliegen

Diagnoseinstrumente ständigen Revisionen.

3 S-3 Leitlinie - Behandlungsempfehlung und Evidenz

Was ist die S-3 Leitlinie? Nach Vorgaben der AWMF

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v.) ist diese Art von Richtlinie diejenige, welche die höchste Entwicklungsstufe besitzt, (vgl. AWMF, 2004. Erarbeitung von Leitlinien für die Diagnostik und Therapie: Methodische Empfehlungen, s.3)

Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von Kontrollierten Klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der Drucklegung wieder. In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden. (AWMF, 2004. Erarbeitung von Leitlinien für die Diagnostik und Therapie: Methodische Empfehlungen. S.6)

Bezogen auf die in dieser Arbeit vorliegende Thematik, wird lediglich auf die S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (2014) Bezug genommen, hier speziell die Ergebnisse zur Sozialen Phobie. Zu den Zielen der S-3 Leitlinie gehört, die Verbesserung von Behandlung und Erkennung von Angststörungen in Deutschland um dadurch die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Dies geschieht durch die Entwicklung von Standards, dass Ausmachen und Aufzeigen von Versorgungsproblemen, evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen anhand von aktuellen wissenschaftlichem Forschungsstand, dass Aufzeigen von Forschungsbedarf und durch die

Beteiligung aller relevanten Disziplinen zu ermöglichen, dass jene effektiven Empfehlungen ihren Weg in die Praxis finden, (vgl. s.27f)

Behandlungsempfehlungen unterteilt die S-3 Richtlinie in unterschiedliche Evidenzgrade und Empfehlungsgrade. Die Evidenzgrade werden von la bis IV unterschieden (siehe Abb.4), während bei den Empfehlungsgraden zwischen А, в und 0 unterschieden wird (siehe Abb.5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.4 S-3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 2014. S.13

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.5 S-3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 2014. s.13

Es kommt vor, dass es zu bestimmten klinischen Fragen keine handfesten evidenzbasierten Bewertungen gab. In diesem Falle ist die S-3 Leitlinie (2014) dazu übergegangen, als Behandlungsempfehlung die

Kategorie KKP (Klinischer Konsenspunkt) einzuführen, welcher auf einem Expertenkonsens beruht, (vgl. S.13)

Bezogen auf die psychodynamische Behandlung von Sozialer Phobie spricht die S-3 Leitlinie (2014) folgende Behandlungsempfehlungen aus:

Patienten mit einer sozialen Phobie sollte eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht (Ib/B)[4].

Die psychodynamische Psychotherapie soll sich an empirisch fundierten Manualen orientieren (KKP). Bei Patienten mit einer sozialen Phobie sollte die Therapiedauer entsprechend der Krankheitsschwere, Komorbidität und psychosozialer Rahmenbedingungen individuell geplant werden (KKP). (S.24)

Wie aus diesen Kategorisierungen ersichtlich, wird die kognitive verhaltenstherapeutische Therapie (KVT) einer psychodynamischen Psychotherapie in der Behandlung von Patienten mit Sozialer Phobie vorgezogen. Dies ist teilweise dem Umstand geschuldet, dass es zum einen wenige Studien zur Behandlung von Angststörungen, spezieller der Sozialen Phobie mit psychodynamischer Therapie gibt[5], zum anderen, da die vorhanden Studien teilweise wenig aussagekräftig sind. Die in der S-3 Leitlinie berücksichtigten Studien von Leichsenring et al. (2013), Knijnik et al. (2004) und Knijnik et al. (2008) ergaben, dass die psychodynamische Psychotherapie nicht nachweislich erfolgreicher war als die jeweilig andere Methode (wie etwa die KVT oder eine pharmakologische Behandlung), (vgl. S.124)

Zusammenfassend ergaben sich laut der S-3 Leitlinie (2014) folgende Ergebnisse in Bezug auf psychodynamische Psychotherapie zur Behandlung von Sozialer Phobie:

Ein Studie ergab Hinweise auf eine Überlegenheit der KVT gegenüber der manualisierten PDTh. Beide Therapien waren gegenüber einer Warteliste überlegen. Eine Studie zeigte keinen Unterschied zu einem psychologischen Placebo. Eine Studie zeigte nicht zweifelsfrei einen Unterschied zwischen einer Kombination aus PDTh und Clonazepam und einer reinen Clonazepambehandlung. Es liegen keine Daten zu Studien > 30 Sitzungen vor. Follow-up Daten lagen bei Redaktionsschluss nicht vor. (S.125)

Bezogen auf die S-3 Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (2014) kann man also nicht davon ausgehen, beziehungsweise nicht darauf Bezug nehmen, dass eine psychodynamische Psychotherapie sonderlich erfolgversprechend in der Behandlung von Sozialer Phobie zu sein scheint. Diese Aussage bezieht sich dann aber lediglich auf die Tatsache, dass es, wie dargestellt kaum Studien gibt, anhand derer man etwas gegenteiliges annehmen könnte. Es ist allerdings nicht gesagt, dass eine psychodynamische Psychotherapie bestimmten Patienten nicht helfen könne. Angedeutet wird dies ja auch dadurch, dass die Leitlinie wie Oben beschrieben angibt, Patienten, welche eine entsprechende Therapie bevorzugen, sollten diese auch bekommen können. Es ist also wenig widerlegt und noch weniger bewiesen was die Wirksamkeit der PDTh betrifft. Wichtig ist in diesem Zusammenhang noch zu erwähnen, dass es zehn Studien, welche die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie in Bezug auf Angststörungen untersuchen gibt, welche aus unterschiedlichsten Gründen nicht in der S-3 Leitlinie (2014) berücksichtigt wurden, (vgl. S.154)

4 Psychodynamische Pathogenese der Sozialen Phobie

Bevor konkret auf die Soziale Phobie eingegangen wird, möchte ich kurz darauf eingehen, was gemeint ist, wenn man von psychodynamischer Psychotherapie spricht. Laut des Wissenschaftlichen Beirats für Psychotherapie (2004) dient Psychodynamische Psychotherapie als Oberbegriff für analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Letztere sind also keine eigenen Verfahren, sondern Methoden eines Verfahrens, da der Wissenschaftliche Beirat keine wissenschaftlich zu begründende Unterscheidung zwischen beiden Methoden ausmachen kann. Das bedeutet, dass die psychodynamische Psychotherapie auf der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen fußt. (vgl. Rudolf, 2014. S.18) ״[...] Die Behandlungsprinzipien der Psychodynamischen Psychotherapie bestehen in einer Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen Beziehung unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet, die Studieninhalte sind je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation), und der Therapeut greift jeweils auf eine stärker aktive oder eher zurückhaltendere Interventionstechnik zurück.“ (Rudolf, 2014. s.18)

Zerbe, 1994 zit. nach stangier & Fydrich, 2002. S.204 spricht davon, dass die Soziale Phobie für die Psychoanalyse ein ״unerforschtes Gewässer“ sei. Allerdings habe ich ja bis hierher wie etwa unter Punkt 2 erörtert, dass die Soziale Phobie eine wohl recht häufige psychische Erkrankung zu sein scheint. Ist es denn nun so, dass es keine Erklärungen für die Entstehung der Sozialen Phobie aus psychodynamischer Sicht gibt? Diese Frage soll nun im Folgenden erörtert werden.

Sven Olaf Hoffmann (2002) spricht von sechs Perspektiven der Psychodynamik bezüglich der Sozialen Phobie. Namentlich sind dies: Die defizitäre Konzeption des eigenen Selbst, die kompensatorisch überhöhte Selbstsicht, der Affekt der Scham, die Triebdynamik, die Schicksale des Bindungsverhaltens und die Schicksale des Abwehr- und Sicherheitsverhaltens, (vgl. s.205ff) Auf diese unterschiedlichen Perspektiven der Psychodynamik möchte ich im Folgenden detailliert eingehen.

Die defizitäre Konzeption des eigenen Selbst:

An dieser stelle spielt die Internalisierung eine wichtige Rolle. Das bedeutet, dass der Versuch Kongruenz zwischen einer abwertenden realen Umgebung und der eigenen Selbstwahrnehmung insofern gescheitert ist, dass sich das Selbst dieser Abwertung unterwirft, anstatt diesem äußeren Druck stand zu halten. Dadurch kommt das Individuum zu der Überzeugung, nichts wert zu sein oder nichts zu taugen und verinnerlicht diese Überzeugung, womit sie zu einem Teil des eigenen Selbst wird. (vgl. Hoffmann, 2002. s.205f) Überdies hinaus bezieht sich Hoffmann (2002) auf Rapaports Substrukturen des Ichs (1959), welche als wahrnehmende, begreifende und motorische Strukturen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Ichs spielten; beispielsweise in Form von Realitätswahrnehmung und der Identifizierung, respektive Internalisierung und somit im Zusammenhang sozial negativer Erlebnisse zur Ausbildung einer durch diese Erlebnisse geprägten Persönlichkeit des Individuums führten. Im Zusammenhang mit diesen Strukturen, verfüge das Selbst so Hoffmann (2002) weiter, nach Rapaport (1967) über die Fähigkeit zur Selbstbeobachtung und Selbstreflexion, welche dementsprechend auch die Selbstwahrnehmung, Selbstsicherheit etc. einschließen, welche bezogen auf die Soziale Phobie eine wesentliche Rollen spielen würden, (vgl. S.206)

[...]


[1] vgl. www.duden.de

[2] Dimdi, 2017.

[3] vgl. Wöller, 2006. S.82

[4] Sondervotum des bwp: siehe Anhang

[5] vgl. S-3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 2014. S.76

Ende der Leseprobe aus 42 Seiten

Details

Titel
Betrachtung des Störungsbildes "Soziale Phobie" aus psychodynamischer Perspektive
Hochschule
Hochschule Magdeburg-Stendal; Standort Stendal  (Angewandte Humanwissenschaften)
Veranstaltung
Bachelorthesis
Note
2,3
Autor
Jahr
2015
Seiten
42
Katalognummer
V435500
ISBN (eBook)
9783668766280
ISBN (Buch)
9783668766297
Dateigröße
910 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Angststörungen, Soziale Phobie, Psychodynamik, Bachelorthesis, Bachelorarbeit, Psychologie, Rehapsychologie
Arbeit zitieren
Tanja Weigert (Autor:in), 2015, Betrachtung des Störungsbildes "Soziale Phobie" aus psychodynamischer Perspektive, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/435500

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