Qualitätssicherung in deutschen Krankenhäusern

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit

2 Bestandsaufnahme der Situation in der Krankenhauslandschaft Deutschlands
2.1 Begriffsbestimmung des Krankenhauses
2.2 Einblick in die bisherige Krankenhausfinanzierung/-vergütung
2.2.1 Duale Finanzierung
2.2.2 DRG- Fallpauschalensystem

3 Pay- for- Performance Ansatz
3.1 Begriffsdefinition
3.2 Beginn und Entfaltung des Pay-for-Performance Gedankens
3.3 Ziele und Aufbau des P4P Ansatzes
3.3.1 Ziele
3.3.2 Erfolgsorientierte Vergütung
3.3.3 Public Reporting

4 Umsetzung des P4P - Ansatzes in Deutschland
4.1 Bedeutung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen
4.2 Externe stationäre Qualitätssicherung
4.3 Qualitätsindikatoren
4.3.1 Vorraussetzungen und Rahmenbedingungen von Qualitätsindikatoren
4.3.2 Qualitätsmodell nach Avedis Donabedian

5 Risikoadjustierung als Grundlage für die Qualitätsmessung
5.1 Grundlagen
5.2 Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung
5.3 Kritische Würdigung der Risikoadjustierung in Bezug auf P4P

6 Zusammenfassung und Fazit

Anhang

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Finanzierung der Krankenhäuser nach dem dualen System

Abb. 2: Monetäre Zielfunktionen des P4P Vergütungssystems

Abb. 3: Messmethoden

Abb. 4: Interventionspunkte der Qualitätsindikatoren nach A. Donabedian

Abb. 5: Einflussfaktoren auf die Ergebnisqualität

Abb. 6: Grenzen der Risikoadjustierung

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Der Wettbewerb zwischen verschiedenen Unternehmen ist essentiell für eine innovative Marktwirtschaft: er wirkt als Antrieb für den Fortschritt der gesamten Volkswirtschaft. Um sich unter diesem Wettbewerb profilieren zu können, wenden sich immer mehr Unternehmen von einem verbindlichen Fixgehalt ab und tendieren hin zu einer Kombination aus fixen und variablen Bestandteilen. Das Ziel der variablen Entlohnung liegt in einer Steigerung der Motivation. Bedingt durch eine zielgerichtete Motivationssteigerung des Mitarbeiters kann der damit zusammenhängende Unternehmenserfolg positiv beeinflusst werden.

Auch das Gesundheitswesen sieht sich durch eine sich zunehmend verschlechternde wirt- schaftliche Lage gezwungen, Wettbewerb zu betreiben. Die unterschiedlichen Einrichtungen sind im Rahmen ihrer Existenzsicherung aufgefordert, sich von den Konkurrenten abzuhe- ben. Im deutschen Gesundheitswesen existieren allerdings Grenzen des Wettbewerbsge- dankens, da das Gesundheitssystem der öffentlich rechtlichen Aufgabe im Rahmen der Da- seinsvorsorge unterliegt. Gerade dies implizierte in den letzten Jahren das stringente Ver- nachlässigen des Qualitätsgedanken. Klinische Einrichtungen mussten derweilen keine markttypische Bereinigung fürchten. Dies hatte zur Folge, dass das deutsche Gesundheits- system im Laufe der letzten Jahre einige Abschläge im Bereich der Vertrauensbasis seiner Nutzer einstecken musste. Auf Grundlage einer Statista-Umfrage, die Anfang 2017 in Bezug auf das Vertrauen der deutschen Bürger in das Gesundheitssystem durchgeführt wurde, wird der beschriebene Abwärtstrend noch einmal verdeutlicht. Resultat der Umfrage war, dass lediglich 33% angaben, dem aktuellen Gesundheitswesen voll und ganz zu vertrauen. (vgl. Anlage 1). Angeleitet durch den Wunsch einer qualitätsbewussten Versorgung wurde daher jüngst das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) mit einer Vielzahl an Gesetzesänderungen im Rahmen der Qualitätsoffensive verabschiedet. Schwerpunkte des KHSG sind die wirt- schaftliche Stärkung der Krankenhäuser sowie die Berücksichtigung von Aspekten der stati- onären Qualitätssteigerung.

Im Rahmen der stationären Qualitätssteigerung wurde u.a. das Pay- for- Performance Modell für den stationären Sektor in die Sozialgesetzgebung eingeführt.¹ Dieses Modell soll auf Ba- sis von qualitätsorientierten Merkmalen die Leistungserbringer vergüten und somit durch mo- netäre Motivationsanreize eine Qualitätsverbesserung implizieren. Als problematisch gestaltet sich die Erreichung von messbaren und vergleichbaren Qualitätsindikatoren und Risikofaktoren, weshalb eine Risikoadjustierung erfolgen sollte.

1.2 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit

Die vorliegende Projektarbeit thematisiert die Chancen und Risiken der Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren im Rahmen einer qualitätsorientierten Vergütung der stationären Versorgung im deutschen Gesundheitswesen. Im Mittelpunkt der Betrachtung steht diesbe- züglich die bisherige als auch zukünftige Ausgestaltung des Pay-for-Performance (P4P) Kon- zeptes.

Im Laufe der Arbeit sollen folgende Leitfragen beantwortet werden: Was versteht man unter Pay-for-Performance und wie wird das Konzept in Deutschland eingesetzt? Welche Rolle spielt das Thema der Qualitätssicherung in diesem Rahmen und welche Maßstäbe setzt die Gesetzgebung mit der Einführung des KHSG? Welche Bedeutung haben Qualitätsindikato- ren und was versteht man unter der Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren? Welche Chancen und Risiken beinhalten diese im Rahmen des P4P Ansatzes? Ist das P4P Konzept ein mögliches Konzept für die zukünftige Krankenhauslandschaft in Deutschland?

Um diese Fragestellungen beantworten zu können wird im vorliegenden Werk wie folgt vor- gegangen: Nachdem im ersten Kapitel die Problemstellung erklärt und die Ziele dieser Pro- jektarbeit festgelegt wurden, wird im zweiten Kapitel kurz auf die aktuelle Situation des Ge- sundheitswesens eingegangen. Nach der Definition des Krankenhausbegriffes folgt ein Überblick über die bisherige Krankenhausfinanzierung und deren Problematik. Das dritte Ka- pitel beschäftigt sich mit dem allgemeinen Pay-for-Performance Ansatz. Neben der Formu- lierung einer allgemeingültigen Definition wird sowohl der geschichtliche Hintergrund als auch die Herkunft näher beleuchtet. Aufbauend darauf werden die allgemeinen Ziele sowie die Funktionsweise des vergütungsorientierten Gedankens erklärt. Im vierten Kapitel liegt die Schwerpunktsetzung auf der Umsetzung in Deutschland. Es wird erklärt, woher der Quali- tätsgedanke rührt und wie dieser momentan umgesetzt wird bzw. nach KHSG umgesetzt werden soll. Eine wichtige Messgröße ist hierbei der Qualitätsindikator, der dahingehend nä- her beleuchtet wird. Im anschließenden Kapitel folgt eine nähere Beleuchtung der Risikoad- justierung von Qualitätsindikatoren. Es werden die Möglichkeiten und Grenzen als auch der allgemeine Bedarf an Risikoadjustierung betrachtet und am Ende validiert, inwiefern eine Notwendigkeit der Risikoadjustierung für das vergütungsorientierte Anreizsystem besteht. Im Anschluss erfolgt das Fazit, indem die im Vorfeld gestellten Fragestellungen zusammenfas- send beantwortet werden. Nicht zum Bestandteil der vorliegenden Arbeit gehören weitere Inhalte des KHSG als auch eine nähere Beleuchtung ausländischer Ansätze des P4P. Eben- falls ausgeschlossen wurde die Methodik der statistischen Verfahren bei Risikoadjustierun- gen.

2 Bestandsaufnahme der Situation in der Krankenhauslandschaft Deutschlands

2.1 Begriffsbestimmung des Krankenhauses

Der Begriff des Krankenhauses besitzt zwei gesetzlich verankerte Definitionen. Die erste davon ist sozialversicherungsrechtlicher Herkunft und verfolgt das Ziel der Abgrenzung zur Rehabilitationsklinik. Sie ist im § 107 Abs.1 SGB V geregelt. Diese knüpft an der finanzrechtlichen Definition nach § 2 Nr.1 KHG an und ergänzt sie durch zusätzliche fachliche und organisatorische Voraussetzungen.²

Folglich handelt es sich nach § 107 Abs.1 SGB V bei Krankenhäusern um „Einrichtungen, die

- der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
- fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ih- rem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
- mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch- technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pfle- gerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Ver- schlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten
- und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden.“

Krankenhäuser gemäß § 107 Abs.1 SGB V werden in zugelassene Krankenhäuser nach § 108 Nr.1 bis 3 SGB V und nicht zugelassene Krankenhäuser eingeteilt. Unter der Legalde- finition der zugelassenen Krankenhäusern des § 108 Nr.1 bis 3 SGB V fallen Krankenhäu- ser nach Krankenhausplan³ der Länder (sog. Plankrankenhäuser), Hochschulkliniken als auch solche, die einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen und Verbänden der Er- satzkassen haben. Diese Krankenhäuser sind gemäß Versorgungsvertrag nach § 109 Abs.4 S.2 SGB V verpflichtet, Versicherungsnehmer im Krankenhaus zu behandeln.

Die Bedeutung des Krankenhauses gemäß des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) wird im § 2 KHG geregelt. Dort wird ein Krankenhaus ebenfalls als ärztliche, pflegerische Einrichtung definiert. Darüber hinaus zählen aber auch Kurkrankenhäuser und Vorsorge-und Rehabilitationseinrichtungen zum Anwendungsbereich des KHG.⁴ Plankrankenhäuser sind nach KHG im § 8 Abs.1 KHG geregelt. Diese Einrichtungen sowie freigemeinnützige Kran- kenhäuser haben Anspruch auf öffentliche Förderung, da sie eine öffentlich rechtliche Auf- gabe im Rahmen der Daseinsvorsorge übernehmen. Sie sind dringend von privaten Kran- kenhäusern zu trennen, dessen Tätigkeit mit einer Gewinnerzielungsabsicht ausgeübt wird.

2.2 Einblick in die bisherige Krankenhausfinanzierung/-vergütung

2.2.1 Duale Finanzierung

Die Finanzierung der Krankenhäuser wird seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972⁵ von zwei Säulen getragen. Die nachfolgende Abbildung soll hierzu eine grobe Übersicht der sog. dualen Finanzierung aufzeigen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Finanzierung der Krankenhäuser nach dem dualen System⁶

Bei der dualen Finanzierung werden gemäß § 4 KHG die Investitionskosten im Rahmen der öffentlichen Förderung durch die einzelnen Bundesländer getragen, die laufenden Betriebs- kosten dagegen von den gesetzlichen Krankenkassen. Nach dem KHG besteht ein Rechts- anspruch auf staatliche Förderung von Investitionen für solche Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan aufgenommen wurden. Bei der Förderung von Neubauten ist darüber hin- aus eine Aufnahme ins Investitionsprogramm des jeweiligen Landes notwendig.

Die erste Säule beinhaltet die Finanzierung der Investitionskosten. Ihre bisherige Finanzie- rung ergibt sich in Form der Einzel- und Pauschalförderung durch die zuständigen Bundes- länder und wird nach Maßgabe der §§ 9, 11 KHG gefördert. Die Einzelförderung erhalten Krankenhäuser z.B. für die Errichtung von langfristigen Investitionen, wie etwa Neubauten oder Generalsanierungen, als auch für Anlagegüter, deren Nutzungsdauer bei mehr als drei Jahren liegt. Diese Art der Förderung erfolgt einzeln auf Antrag beim Land. Die pauschalen Fördermittel dagegen beinhalten z.B. die Finanzierung kleiner Baumaßnahmen als auch die Wiederbeschaffung von kurzfristigen Anlagegütern. Diese werden in Form von jährlichen Pauschalbeträgen gezahlt. ⁷ Diese Förderpraxis sollte mit dem Krankenhausfinanzierungs- reformgesetz 2009 um leistungsorientierte Investitionspauschalen ergänzt werden und 2012 die bisherige, beschriebene Förderung ablösen. Da allerdings noch keine Einzelheiten des Verfahrens von Bund und Ländern festgelegt wurden und auch im Rahmen des KHSG keine Änderungen hierzu angesprochen werden, besteht weiterhin eine geteilte Förderung der In- vestitionskosten⁸.

Die aktuelle Problematik der bisherigen Investitionsfinanzierung liegt vor allem daran, dass die Bundesländer ihren finanziellen Verpflichtungen für die Vorhaltung von Krankenhäusern nicht nachkommen und somit Investitionslücken entstehen⁹ (vgl. Anlage 1). Trotz diesem Kri- tikpunkt ist seit dem Jahr 2000 ein stetiger Rückgang der Fördermittel zu beobachten¹⁰ (s. Anlage 2) und es sind auch mit dem KHSG keinerlei Lösungsansätze erkennbar, dem nötigen Förderbedarf nachzukommen. Bedingt durch die fehlenden Mittel zur Finanzierung der In- vestitionsausgaben sind Krankenhäuser gezwungen, die nötigen Investitionen aus Eigenmit- teln des Krankenhauses zu finanzieren. Dies können z.B. Überschüsse aus den Leistungs- entgelten oder Wahlleistungen sein. Resultierendes Problem hieraus ist, dass eigenfinan- zierte Investitionen den Gewinn schmälern und viele Krankenhäuser drohen in die Verlust - oder sogar Insolvenzzone rutschen. Allein bis 2020 erhöht sich die Insolvenzquote auf 18%.

(vgl. Anlage 3). Des Weiteren führt die Vernachlässigung von Investitionen zu einer Überalterung und einem Substanzverzehr der baulich-technischen Infrastruktur. Dies kann sich langfristig auf die Qualität der Patientenversorgung auswirken.

Die zweite fundamentale Stütze der dualen Finanzierung beinhaltet die Finanzierung des operativen Krankenhausbetriebes über den Erhalt von leistungsgerechten Erlösen aus den Pflegesätzen für voll- und teilstationäre Behandlungen sowie der Vergütung von vor- und nachstationärer Behandlung als auch für ambulantes Operieren. Diese Kostenfinanzierung erfolgt durch die Benutzer der Leistung, welche Patienten der gesetzlichen Krankenversiche- rung als auch selbstzahlende Privatversicherte sind. Diese bezahlen einen Beitrag in ihre jeweilige Krankenkasse, weshalb die direkte Bezahlung über die Krankenkassen der Nutzer erfolgt.¹¹ Gesetzlich ergeben sich die Regelungen zur Abrechnung der erbrachten Kranken- hausleistungen aus den Vorschriften zu den Pflegesätzen und den pflegesatzfähigen Kosten nach § 17 KHG. Die Pflegesätze sind für alle Benutzer einheitlich gemäß § 17 Abs.1 S.1 KHG zu berechnen. Es erfolgt demnach keine Unterscheidung in gesetzlich und privat Ver- sicherte. ¹² Nach § 2 Nr.4 KHG gelten Pflegesätze als Entgelte der Benutzer für voll-und teil- stationäre Leistungen des Krankenhauses. Unter diese Leistungen fallen die allgemeinen Krankenhausleistungen als auch Wahlleistungen ¹³ gemäß § 2 Abs.1 KHEntgG. Die allge- meinen Krankenhausleistungen werden nach unterschiedlichen Entgelten abgerechnet, die in § 7 KHEntgG aufgelistet sind. Der Pflegesatz beinhaltet alle Kosten, die nicht durch das KHG nach § 2 Nr.5 KHG ausgeschlossen sind, welche u.a. Kosten für die Wiederbeschaffung von Gebrauchsgütern oder auch Kosten für die Instandhaltung sein können.¹⁴

2.2.2 DRG- Fallpauschalensystem

Zum 1. Januar 2003 wurde das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) verabschiedet, welches vorsah ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17b Abs. 1 KHG).¹⁵ Darüber hinaus hat das System Komplexitäten und Komorbiditäten¹⁶ abzubilden und einen praktikablen Differenzierungsgrad vorzuweisen (§17b Abs.1 S.2 KHG). ¹⁷

Mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes wurde gesetzlich festgelegt, dass die Abrechnung aller voll- und teilstationären Krankenhausleistungen über diagnosebezo- gene, einheitliche Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, kurz: DRG) erfolgen soll. Das deutsche G-DRG-System konzipierte sich hauptsächlich aus dem schon bestehenden AR- DRGs (australisches DRG-System) und wurde um deutsche Leistungs- und Kostendaten er- gänzt. Nach einer Einführungsphase wurde somit ab 2005 das D-DRG -System deutsch- landweit eingesetzt und ersetzte das bisherige, unübersichtliche Mischsystem der Entgeltar- ten aus Abteilungspflegesätzen, dem Basispflegesatz, Fallpauschalen und Sonderentgel- ten.¹⁸

Geschichtlicher Hintergrund der Einführung der Neuregelung eines in großen Teilen vollstän- digem „pauschalisiertem Entgeltsystem“ waren Erfahrungen einer sehr ineffizienten Kran- kenhausvergütung. Durch das KHG und die BPflV wurde in den 70er Jahren das Selbstkos- tendeckungsprinzip eingeführt. Demnach erfolgte die Vergütung eines Krankenhauses an- hand der Selbstkosten, sprich es wurden kostendeckend pauschale „tagesgleiche Pfleges- ätze“ gezahlt. Infolgedessen wurden die unwirtschaftlichen Krankenhäuser nicht bestraft und hatten demnach auch keinen Anreiz effizienter zu arbeiten, effizient arbeitende Krankenhäu- ser dagegen wurden nicht gerecht ihrer Wirtschaftlichkeit entlohnt.¹⁹ Daraufhin wurde zur Verbesserung eine Mischvergütung in den 90er Jahren verabschiedet, in dessen Entwurf die einzelnen Krankenhäuser lediglich noch einen Anspruch auf „leistungsgerechte Erlöse“ hat- ten. Diese setzten sich aus einheitlichen Basispflegesätzen für alle nichtmedizinischen Leis- tungen des Krankenhauses sowie Abteilungspflegesätze für die medizinischen und pflegeri- schen Leistungen als auch pauschalisierte Fallpauschalen und Sonderentgelte zusammen.²⁰ Allerdings betraf die pauschalisierte Vergütung lediglich rund ein Viertel aller Krankenhaus- leistungen, während die restlichen Leistungen über tagesgleiche Pflegesätze vergütet wur- den. Die Einführung einer Begrenzung der finanziellen Mittel für Krankenhäuser wurde an die Grundlohnsumme gebunden, d.h. ab diesem Zeitpunkt war es erstmals möglich für klini- sche Einrichtungen Gewinne und Verluste einzufahren. Trotz der Einführung von leistungs- gerechten Erlösen bestimmte sich die Finanzierung des Krankenhauses nicht durch diese, sondern durch die früher im Rechtsrahmen der Selbstkostendeckung festgeschriebenen Budgets.²¹ Daher scheiterte die Idee der leistungsgerechten Vergütung mit diesem Ansatz.

Seit 2003 existiert daher das DRG- System, wo Patienten nach bestimmten Kriterien durch medizinische und demographische Daten in Fallgruppen - den sog. DRGs -klassifiziert wer- den. Kriterien sind u.a. Haupt- und Nebendiagnosen, diagnostische und therapeutische Prozeduren und die Verweildauer eines Patienten. Der mit der Behandlung verbundene ökonomische Aufwand soll innerhalb der Gruppierungen vergleichbar sein, d.h. es werden innerhalb der DRGs vergleichbare Fälle zusammengefasst, die homogene Kosten vorzuweisen haben. Anschließend wird jede Fallgruppe einer sog. Bewertungsrelation zugeordnet. Eine Bewertungsrelation - bzw. auch Relativgewicht genannt (engl.: cost-weigt) - gibt die erwartenden durchschnittlichen Fallkosten einer DRG im Vergleich zu den bundesweit durchschnittlichen Fallkosten an, die einem relativen Kostengewicht von 1,0 entsprechen. Die Summe der Relativgewichte wird als Case-Mix (cm) bezeichnet und drückt die Summe des Relativgewichts in einer betrachteten Grundgesamtheit aus.²²

Die Ermittlung und Weiterentwicklung der Bewertungsrelation erfolgt ebenso wie die DRGs jährlich durch die von den Selbstverwaltungspartnern im Gesundheitswesen²³ gemeinsam gegründete InEK GmbH (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus). Als Basis dienen der InEK gem. § 21 KHEntgG die von den Krankenhäusern übermittelten Leistungsdaten. Die Höhe der abzurechnenden DGRs ergibt sich aus der Multiplikation der Bewertungsrela- tion und dem Landesbasisfallwert (LBFW, engl.: baserate (br)). Der Landesbasisfallwert wird als bewerteter durchschnittlicher Fallerlös aller stationären Fälle in einem Bundesland defi- niert.²⁴ Festgelegt wird der Landesbasisfallwert jährlich durch Verhandlungen zwischen der jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen für jedes Bundesland (§ 10 Abs. 1 KHEntgG).In der Vergangenheit fielen die Landesbasis- fallwerte und damit einhergehenden Erlöse pro Fall immens unterschiedlich aus. Gründe für die verschiedenen Bezahlungen sind v.a. historisch bedingt - aber ökonomisch nicht erklär- bar - durch z.B. verschiedene Verhandlungsmodelle, unterschiedliche Niveaus der Kosten- strukturen und struktureller Unterschiede (Flächen- und Stadtstaaten).²⁵ Auf Grund der Un- terschiede wurde ab 2016 gem. § 10 Abs. 9 KHEntgG ein jährlicher einheitlicher Basisfallwert (sog. Bundesbasisfallwert, abgekürzt: BBFW) als auch Basisfallwertkorridore vereinbart. Maßgeblich für die Höhe des Bundesbasisfallwertes sind aber bis 2021 weiterhin die Basis- fallwerte der Länder. Das heißt, das Berechnungsergebnis der InEK GmbH leitet sich von der Basis der Meldungen der gesamten Landeskrankenhausgesellschaften nach § 10 Abs. 9 S.3 KHEntgG ab. Bis zum Krankenhausstrukturgesetz galt für den unteren Korridor 1,25 % Abweichung, für den oberen Basisfallwertkorridor 2,5 %. Mit Verabschiedung des KHSG wurde der untere Korridor auf 1,02 % zum Bundesbasisfallwert angepasst (§ 10 Abs. 8 S.1 KHEntgG).

Obwohl die Problematik der unterschiedlichen Landesbasisfallwerte mit dem KHSG einge- dämmt wurde, bleibt weiterhin das Problem der mengenmäßigen Orientierung bestehen. Das Erlöswachstum ist im Wesentlichen durch die Zunahme des Case-Mix bedingt, d.h. je mehr Fälle ein Krankenhaus bearbeiten kann, desto höher fallen die Gewinne aus. Es besteht die Gefahr, dass die klinische Unternehmung nur noch im ökonomisch rationalen Sinne handelt, Patienten „massenabfertigt“ und somit ein qualitativ hochwertiger Anspruch der Versorgung im Hintergrund verschwindet.

3 Pay- for- Performance Ansatz

3.1 Begriffsdefinition

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass eine allgemein gültige Definition des Begriffes Pay-for- Performance (auch: P4P) nicht existiert. Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen definiert die sog. qualitätsbezogene Vergütung als „ein Vergütungssystem, das die Qualität der Leistungserbringer in den Mittelpunkt stellt“ ²⁶ und legt den Begriff damit sehr schmal aus.

Die Definition des amerikanischen Verständnisses dagegen fasst P4P weiter. Es gilt nicht nur die Definition, die sich auf die gesonderte Vergütung von Qualität bezieht, sondern es steht hier viel mehr auch die Effizienz (Verhältnis von Qualität und angefallenen Kosten) im Mittelpunkt.²⁷ Strenggenommen müsste das System demnach „Pay-for-Value“ heißen.²⁸ Aus der Managementebene betrachtet stammt eine weitere Ausweitung des Begriffes aus der ökonomischen Principal-Agent Theorie. Dabei wird der Principal als Auftraggeber und der Agent als Ausführender zur Realisierung der Interessen des Auftraggebers definiert. ²⁹ Der Auftraggeber gibt dem Agenten den Auftrag, für ihn eine Tätigkeit (hier: Behandlung) auszu- führen, die er eigens aufgrund von sog. ³⁰ weder ausführen noch kontrollieren kann. Bezogen auf das Gesundheitswesen ergibt sich daher der Patient als Principal, der Arzt bzw. das Krankenhaus als Agent.³¹ Nach der Theorie eines ökonomisch handelnden Menschen („homo oeconomicus“) sucht der Agent den größten qualitativen Ge- sundheitsdienst für den geringsten Preis. Im einfachsten Verständnis der Principal-Agent Theorie dient Pay-for-Performance dem Principal, da dieser mit Einsatz finanzieller Anreize bzw. Bestrafungen die Qualität beeinflussen kann.³² Somit besteht eine größere Chance, dass der Agent auch im Sinne des Principal handelt und der Asymmetrie entgegenwirkt werden kann.³³

Bezüglich der deutschen Diskussion scheint die Abgrenzung von Vergütungsbestandteilen des DRG-Systems von Bedeutung zu sein. Diese haben durchaus Zusammenhänge zu Qualitätsproblemen (z.B. Wiederaufnahmen nach Komplikationen), allerdings besteht der eigentliche Sinn primär darin, eine Mengenausweitung zu verhindern.

In Anbetracht der vielen unterschiedlichen Begriffsbestimmungen muss die für diese Arbeit geltende Erklärung genau definiert werden. Die Projektarbeit orientiert sich daher an folgen- der Erklärung in Erweiterung der SVR Definition für Pay for Performance (P4P) im Gesund- heitswesen:

„P4P im Gesundheitswesen basiert auf einer Qualitätsmessung durch definierte Indikatoren und koppelt die Qualität der Versorgung an Vergütungsbestandteile mit dem Ziel, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern. P4P kann sich auch auf Qualität im Verhältnis zu den Kosten [...] beziehen.“ ³⁴

3.2 Beginn und Entfaltung des Pay-for-Performance Gedankens

Die Entstehung des P4P Konzeptes ist international geprägt. Einer der ersten Gedanken der qualitätsorientierten Vergütung wurde in den USA im Jahr 1998 durch die Veröffentlichung des Gutachtens vom „Institute of Medicine“ (IOM) aus Washington D.C. eingeleitet. Laut dem Gutachten des IOM existierte im amerikanischen Health Care System ein deutliches Quali- tätsproblem. Damit verbunden erfolgte lange Zeit ein herber Missbrauch des gesamten Ge- sundheitssystems in Form von über- bzw. unterproportionaler Inanspruchnahme von Be- handlungsleistungen.³⁵ Darauf aufbauend wurden daher in den nächsten Jahren unter- schiedliche Lösungen und Ansätze diskutiert. Am populärsten hierbei war in der hausärztli- chen Versorgung das „Integrated Healthcare Association“ (IHA) aus Kalifornien. Für den sta- tionären Bereich im Krankenhaus dagegen wurde in den USA das „Primary Hospital Quality Incentive Demonstration“ ((P)HQID) entwickelt, welches v.a. für die bundesstaatliche Versor- gung via Medicare ³⁶ entwickelt wurde. PHQID ermöglichte erstmals in der Geschichte, Qua- lität anhand von Indikatoren messbar zu machen und die gewonnenen Erkenntnisse über die Behandlungsqualität von Krankenhäusern der Öffentlichkeit zur Verfügung zu stellen.³⁷

Aber auch im Bereich von europäischen Ländern ist der Gedanke des P4P Modells nicht neu. Ein weiterer Vorreiter diesbezüglich ist Großbritannien. Dort existiert seit 2004 im haus- ärztlichen Sektor das „Quality and Outcomes Framework“ (QOF). Es wurde vom „National Health Service“ (NHS) implementiert, um die Fehlanreize des aktuell kapitalisierten Bezah- lungssystems zu dämpfen und den Fokus auf mehr Aktivität und Versorgungsqualität zu len- ken. Auch das QOF bedient sich bei der Qualitätsmessung an spezifischen Indikatoren, die explizit zur Qualitätsmessung entwickelt worden sind.Neben den berühmtesten Ausprägun- gen des P4P Ansatzes, gibt es noch eine Vielzahl weiterer qualitätsorientierter Konzepte wie z.B. in den Ländern Dänemark oder auch Australien (s. für weitere Informationen Übersicht in Anlage 4).

Der allererste Gedanke vom Qualitätsaspekt in der Gesundheit entstand 1972 im Rahmen der Implementierung des Gesundheitsreformgesetzes. Im Laufe der Jahre wurde mit jedem neuen Reformgesetz der Wunsch nach mehr Transparenz und Steuerung im Bereich des Qualitätsmanagements laut. Eine erste explizite Stellungnahme zu einem vergütungsbasier- ten Konzept von Pay-for-Performance erfolgte im Jahr 1997 vom SVR. Im Sondergutachten legte der SVR erstmals fest, dass „die Vergütung im Mittelpunkt steht“ und „Anreize zu mehr Ergebnisorientierung“ geschaffen werden sollten.³⁸ Des Weiteren wurde betont, dass „auf diesem Wege […] die Vergütung zur Erhöhung von Effektivität und Effizienz in der Kranken- hausversorgung und gesundheitlichen Betreuung der Bevölkerung“ beiträgt und die „erfolgs- orientierten Vergütungsformen einzusetzen“ sind, „wo immer sich eine sinnvolle Möglichkeit dazu bietet.“ ³⁹ Ab 2000 wurde es erstmalig möglich, qualitätsorientierte Verträge zwischen den Leistungsfinanziers und -erbringeren von Gesundheitsleistungen zu schließen. Grund waren neue Versorgungsformen gemäß der damaligen neuen Gesundheitsreform.⁴⁰ Inner- halb des Gesetzes wurde u.a. die Integrierte Versorgung eingeführt, die neben Kollektivver- trägen auch individuelle Vertragsbeziehungen in Richtung erfolgswirksamer Vergütungen er- möglicht. Neben einem „Gutachten zur Ermittlung des nationalen und internationalen Sach- standes im Bereich Pay for Performance“ durch das BMG aus dem Jahr 2010, gibt es bereits auch praxisbasierte Programme in Deutschland, wie. z.B. das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung (QiSA). Hier kann mithilfe der entwickelten Indikatoren die Quali- tät einer Behandlung nach erfolgreich adjustiert und vergütet werden. Allerdings blieb trotz- dem gerade im Bereich der stationären Versorgung, wo der höchste Kostenblock existiert, eine anhaltende und praxisbezogene Umsetzung der leistungsorientierten Vergütungsdiszip- lin aus.

3.3 Ziele und Aufbau des P4P Ansatzes

3.3.1 Ziele

Das Vergütungssystem des Pay-for-Performance Ansatzes ist ein Anreizsystem und dient in erster Linie dem angestrebten Wunsch, die Gesamtqualität der Gesundheitsversorgung in Kliniken zu verbessern. Grund hierfür sind die Fehlanreize, die durch DRGs oder perioden- bezogene Fallpauschalen aufgetreten sind.⁴¹ Es stellt demnach die Qualität der Leistungser- bringer in den Mittelpunkt. ⁴² Die Intention des P4P - Konzeptes liegt darin, die Vertrags- partner nicht mit immateriellen, sondern finanziellen Anreizen zu motivieren, um die Errei- chung ex ante vereinbarter Erfolgsziele zu erlangen.⁴³ Die Ziele werden dabei zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsfinanziers vorab festgelegt. Das Ergebnis der Leis- tungsverrichtung wird anhand des jeweiligen Erfüllungsgrades mit einem Soll-Ist-Vergleich bewertet. Idealerweise ist der Outputfaktor aus dem Vergleich eine sichtbare Verbesserung der Behandlungsqualität bei den Patienten. Hierbei muss allerdings die Annahme erfüllt sein, dass die Qualitätsunterschiede zwischen den Leistungserbringern anhand risikoadjustierter Messgrößen objektiv messbar sind (vgl. hierzu Kapitel 5). Des Weiteren sollte die Möglichkeit bestehen, die Zielvorstellungen auch methodisch und technisch zu erreichen⁴⁴. Aspekte, die bei der Zielformulierung ebenfalls Berücksichtigung finden sollten sind u.a. die Bestimmung der Messgrößen. Diese dienen der Determinierung der zusätzlichen Vergütungshöhe oder der Reputation des Leistungserbringers. Messgrößen bzw. definierte Erfolgsziele können beispielsweise u.a. die Verbesserung von Behandlungsprozessen, die klinische Performance oder auch die Patientenzufriedenheit sein.⁴⁵

[...]

---

¹ vgl. Schrappe, M. (2017), S.3

² vgl. Hess, R. (2012), § 107 SGB V Rz. 2

³ Der Krankenhausplan dient der wirtschaftlichen Sicherung des Krankenhauses zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gem. § 1 Abs. 1 KHG.

⁴ vgl. Szabados, T. (2014), § 2 KHG, Rz.2

⁵ Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) vom 29. Juni 1972 (BGBL. I, S. 1009)

⁶ mit Änderungen exkl. der trialistischen Finanzierung entnommen aus: Kolb, Thomas (2011)

⁷ vgl. Kolb, Thomas (2011), S.32

⁸ vgl. AOK Lexikon (2017)

⁹ vgl. BDO AG (2015), S.8

¹⁰ vgl. ebenda, S. 10; Deutsche Krankenhausgesellschaft (2015)

¹¹ vgl. Kolb, Thomas (2011), S.32

¹² vgl. Schmidt- Graumann, A. (2011), S. 82

¹³ Unter allgemeine Krankenhausleistungen versteht man gem. § 2 Abs. 2 KHEntgG Leistungen, die für eine „zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind“. Wahlleistungen sind Sonderbehandlungen in Form von Chefarztbehandlungen oder auch der Zuteilung von Einzelbettzimmern.

¹⁴ vgl. Dietz, Quaas, Geiser in Dietz/Bofinger, § 2 KHG, Erl. III.15.3; Schmidt-Graumann, A. (2011)

¹⁵ vgl. GKV Spitzenverband (2017),

¹⁶ Übersetzung: Begleiterkrankung, d.h. man versteht darunter ein weiteres, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild, welches zusätzlich zu einer Grunderkrankung vorliegt (vgl. hierzu weiterführend Lexikon Stangl)

¹⁷ vgl. GKV Spitzenverband (2017)

¹⁸ vgl. Schmidt, O. (2010), S. 40

¹⁹ vgl. AOK Gesundheitspartner (2017)

²⁰ vgl. Hetzel, M./ Kohlhäufl, M (2017)

²¹ vgl. GKV Spitzenverband (2017)

²² vgl. Kolb, Th. (2011), S. 54

²³ Zu den Selbstverwaltungspartner zahlen die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung. (vgl. InEK GmbH (2017))

²⁴ vgl. Hilgers, S., S.34

²⁵ vgl. Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, S.73

²⁶ Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2008)

²⁷ vgl. Schrappe, M. (2014), S. 22

²⁸ vgl. Dudley R. A. / Rosenthal, M. B. (2006)

²⁹ vgl. Buxmann /Diefenbach/ Hess (2011) , S.57

³⁰ Bezeichnet den Zustand, in dem zwei Vertragsparteien bei Erfüllung des Vertrages/ der Dienstleistung nicht über dieselben Informationen verfügen. (vgl. Gabler Wirtschaftslexikon, (2017))

³¹ vgl. Scherm, E. / Pietsch, G. (2007), S.55; vgl. Mumm, G. (2016), S. 65

³² vgl. Cashin, Ch u.a. (2014), S.9

³³ vgl. Prendergast, C. (1999), S.7-63; vgl. Wodchis, W. (2007)

³⁴ Schrappe, M. (2014), S.23

³⁵ vgl. IOM (2001), S.23

³⁶ Im amerikanischen Gesundheitssystem gibt es mehrere Managed-Care Organisatoren. Medicare kümmert sich hierbei um die Gruppe der über 65-jährigen Patienten.

³⁷ vgl. Cashin, C. (2014), S. 287f.

³⁸ SVR (1997),S.66 und 77

³⁹ ebenda (1997), S. 66 und 77

⁴⁰ vgl. Klusen/ Meusch/Piesker (2009), S.99

⁴¹ vgl. Schrappe, M. (2014),

⁴² vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2008), Nr. 725ff.

⁴³ vgl. Reimann, C. / Trefzer, T. (2009), S.42

⁴⁴ vgl. Amelung, V. E.(2012), S. 175

⁴⁵ vgl. Amelung, V.E u.a. (2013), S. 8