Das leichte Schädel-Hirn-Trauma im Sport

Inhaltsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Bedingungsanalyse
2.1 Epidemiologie
2.2 Definition und Einteilung des Schädel-Hirn-Traumas
2.2.1 Definition
2.2.2 Klassische Einteilung

3. Das leichte Schädel-Hirn-Trauma
3.1 Die Vorgänge bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma
3.2 Bildgebende Diagnostik bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma
3.3 Verschiedene Konzepte bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma

4. Wann darf Sport wieder durchgeführt werden?
4.1 Das Second Impact Syndrom
4.2 Chronische Hirnverletzungen und Langzeitfolgen im Sport

5. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb.1: Glasgow Coma Scale. Quelle: Solèr & Beise, 2016.

Tabellenverzeichnis

Tab.1: Symptome des leichten Schädel-Hirn-Traumas. Quelle: Kelly, 2000

1. Einleitung

Jahrelang wurde das Thema "leichte Schädelhirntrauma (SHT)" im Sport bagatellisiert und verdrängt. Doch bei vielen Sportarten ist ein kontinuierlicher Anstieg der Häufigkeit und der Schwere der leichten Schädelhirntraumen zu beobachten (vgl. Gänsslen & Schmehl, 2015). Diese Art der Verletzung wird im Sport leider sehr oft als "Bagatellverletzung" abgetan, sowohl von den Sportlern als auch von den behandelnden Ärzten. Darin liegt auch die große Gefahr (Graf et al., 2009). Befragungen von Sportlern zeigen, dass die subjektive Einschätzung für das Vorliegen einer Gehirnerschütterung deutlich bagatellisiert wird, weil die Betroffenen die Symptome und das Ausmaß eines SHT gar nicht kennen oder aber sogar befürchten, dass sie nicht an dem Spiel teilnehmen können und so das eigene Team schwächen (vgl. Gänsslen & Schmehl, 2015). Ein weiterer Grund ist, dass das leichte SHT nur erschwert diagnostiziert werden kann, da strukturelle Veränderungen selbst durch ein MRT oder CT nur sehr schwer erkennbar sind (vgl. Gänsslen & Schmehl, 2015). Die Folgen sind dementsprechend, dass die betroffenen Sportler nicht ausreichend therapiert werden und zu schnell wieder in den Trainings- und Wettkampfalltag integriert werden. Neuere Erkenntnisse zeigen gravierende und rezidivierende Langzeitschäden aufgrund von unzureichender Therapie nach Schädel-Hirn-Verletzungen. Aus diesem Grund rückte dieses Thema in den letzten Jahren in den Vordergrund und gewinnt immer mehr an Aufmerksamkeit.

Demzufolge stellen sich für diese Arbeit die Fragen, ab welchem Zeitpunkt die sportliche Tätigkeit wiederaufgenommen werden darf und ob bisherige Konzepte als sinnvoll erachtet werden können.

2. Bedingungsanalyse

Für ein besseres Verständnis hinter dem Begriff "leichtes Schädel-Hirn-Trauma" gibt dieser Abschnitt einen Überblick über die Epidemiologie sowie eine Definition und Einteilung des Schädel-Hirn-Traumas (SHT).

2.1 Epidemiologie

Die Abundanz des SHT im Sport ist von vielen Faktoren abhängig. Zum einen von der Popularität der Sportart, des Weiteren aber auch, wie stark der Kopf bei der entsprechenden Sportart exponiert ist, von den Regeln der entsprechenden Sportart, von der Geschwindigkeit und von den aktiven und passiven Schutzmaßnahmen (vgl. Holzgraefe & Otto, 2003).

In der Bundesrepublik Deutschland kommt es jährlich zu über 270.000 Schädel-Hirn- Traumen (vgl. Kunze & Neunzig, 1992; vgl. Frommelt, 1995). Deutlich höher dürfte die Dunkelziffer der nicht dokumentierten Schädel-Hirn-Traumen sein. Dieses Problem betrifft gleichermaßen den Spitzen-, wie auch den Breiten- und Schulsport (vgl. Gänsslen & Schmehl, 2015).

Das leichte Schädel-Hirn-Trauma ist eine der häufigsten Verletzungen in der Hausarztpraxis und in der Notaufnahme. Am meisten tritt diese Verletzung im Sport bzw. bei Sportlern auf, sowohl beim Training als auch beim Wettkampf. Bei Sportarten mit direktem körperlichen Kontakt wie z.B. Eishockey, Boxen, Fußball ist es flagrant, dass häufiger Schädel-Hirn-Traumen auftreten können (vgl. Holzgraefe & Otto, 2003). Speziell bei diesen Kontaktsportarten ist mit 5-15 % Gehirnerschütterungen zu rechnen in Bezug auf alle erlittenen Verletzungen (vgl. Gänsslen & Schmehl, 2015). Bei anderen Sportarten ohne direkten körperlichen Kontakt mit dem Gegenspieler ist die Möglichkeit gegeben, dass ein SHT durch einen Sturz oder durch den Zusammenprall mit dem Sportgerät erlitten werden kann (vgl. Holzgraefe, Rama, Spoerri, 1985). Betroffen sind vor allem die Sportarten Football, Eishockey, Roller- und Inlineskating (vgl. Heitkamp et al., 2000), Radfahren, Alpinskilauf und Snowboarding (vgl. Bailes & Cantu, 2001).

2.2 Definition und Einteilung des Schädel-Hirn-Traumas

2.2.1 Definition

Das "Committee on Head Injury Nomenclature of Neurological Surgeons" definierte 1966 den Begriff Gehirnerschütterung „Concussion“ wie folgt: „Eine Gehirnerschütterung ist ein klinisches Syndrom, das gekennzeichnet ist durch eine unmittelbare, vorübergehende posttraumatische Beeinträchtigung der Gehirnfunktionen, wie Bewusstseinsveränderungen, Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen und so weiter auf Grund einer Dysfunktion des Gehirnstammes nach einer mechanischen Energieeinwirkung“ (Congress of Neurological Surgeons, 1966).

Im Rahmen des Ersten und Zweiten internationalen Symposiums der IOC/IIHF/FIFA in Wien 2001 bzw. in Prag 2004 wurde eine neue Definition formuliert: "Die "Concussion" im Sport ist definiert als ein komplexer pathophysiologischer Prozess, welcher das Gehirn beeinträchtigt und von traumatischen biomechanischen Kräften induziert wird" (Aubry & Dvorak, 2002; McCrory et al., 2005).

2.2.2 Klassische Einteilung

Aufgrund ihrer klinischen Symptomatik werden Schädel-Hirn-Traumen in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Die Unterschiede zwischen den Schweregraden charakteri-sieren sich zum einen nach dem Vorhandensein und zum anderen nach der zeitlichen Dauer von neurologischen Funktionsstörungen (vgl. Kelly, 2000).

Holzgraefe & Otto (2003) teilen das leichte Schädel-Hirn-Trauma in drei unterschiedliche Schweregrade ein:

Grad I: Commotio cerebri (Gehirnerschütterung)

Der Grad I "Commotio cerebri" ist der am häufigsten und oft am schwierigsten zu er-kennende Schweregrad (siehe Tab.1). Sie bezeichnet eine akute und rein funktionelle Störung des Gehirns nach einer Gewalteinwirkung. Der Sportler zeigt kurz andauernde Symptome wie initiale Bewusstlosigkeit, retrograde Amnesie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Schwindel und Aufmerksamkeits- und Denkstörungen. Es ist eine kurzfristige reversible Funktionsstörung ohne strukturelle Gehirnschäden und klingt nach wenigen Minuten bis Stunden wieder ab (vgl. Menke, 2000).

Tab.1: Symptome des leichten Schädel-Hirn-Traumas. Quelle: Kelly, 2000

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grad II: Contusio cerebri (Gehirnprellung)

Der Grad II " Contusio cerebri" zeigt eine länger anhaltende Bewusstlosigkeit und eine Verstärkung der Symptome, aufgrund einer diffusen Prellung der Hirnsubstanz. Insbesondere ist eine verminderte Konzentrationsfähigkeit und eine posttraumatische retrograde Amnesie zu beobachten, bei der der betroffene Sportler sich nicht an Informationen erinnern kann, die vor dem Trauma aufgenommen wurden. Da eine substantielle Schädigung der Hirnsubstanz vorliegen kann, könnte dadurch eine Hirndrucksymptomatik ausgelöst werden und es kann zu Lähmungserscheinungen führen (vgl. Menke, 2000).

Grad III: Compressio cerebri (Gehirnquetschung)

Der Grad III definiert sich durch den Verlust des Bewusstseins und schweren neurologischen Symptomen (vgl. Lehrner, 2006). Es können intrakranielle Blutungen, ein posttraumatisches Hirnödem oder raumfordernde Kontusionen auftreten, die eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks zur Folge haben. Eine solche Gehirnquetschung ist lebensbedrohlich (vgl. Gratzl & Merlo, 2006). Mögliche Folgen sind Lähmungen der Augen- und Atemmuskulatur, motorische Ausfälle, psychoorganische Veränderungen mit Leistungsminderung, Ausfälle von Hirnnerven und dauerhafte Lähmungen (vgl. Menke, 2000).

2.2.3 Einteilung in Schweregrade nach der Glasgow Coma Scale

1974 wurde die Glasgow Coma Scale (GCS) von den beiden Neurochirurgen Teasdale und Jennett entwickelt, um ursprünglich intensivmedizinisch betreute Patienten zu beurteilen (vgl. Figg et al., 2006). Der GCS-Wert wird mittlerweile zur primären klinischen Einschätzung des Bewusstseinszustandes und zur Einteilung und Prognoseabschätzung in der Neurotraumatologie verwendet, insbesondere bei der Beurteilung von Patienten mit Schädel-Hirn-Traumen. Die Bewertungskriterien sind Augenreaktion, Kommunikation und motorische Reaktion (siehe Abb.1).

Für die drei Bewertungskriterien gibt es eine Punktevergabe mit einer Punktzahl von minimal drei und maximal 15 (vgl. Teasdale & Jennett, 1974). Ein Befund von 3-8 Punkten wird als schweres SHT (Grad III), von 9-12 Punkten als mittleres SHT (Grad II) und von 13-15 Punkten als leichtes SHT (Grad I) bewertet (vgl. Kanz & Kreimeier, 2011; Piek, 2002; Jagoda et al., 2008).

Abb.1: Glasgow Coma Scale. Quelle: Solèr & Beise, 2016.

3. Das leichte Schädel-Hirn-Trauma

Im folgenden Kapitel werden die Vorgänge bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und die damit verbundene bildgebende Diagnostik erläutert. Des Weiteren werden verschiedene Konzepte im Falle eines SHT vorgestellt, um im darauffolgenden auf die Frage "Wann darf Sport wieder durchgeführt werden?" einzugehen.

3.1 Die Vorgänge bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma

Das Gehirn wird geschützt durch eine umgebende zerebrospinale Flüssigkeit (CSF) und einer knöchernen Hülle. Bei normalen Bewegungen berührt das Gehirn den knöchernen Schädel nicht. Die CSF ist ein natürlicher Stoßdämpfer, der fokal einwirkende Kräfte von außen in diffus wirkende Kräfte umwandelt. Somit werden die Kräfte gleichmäßig verteilt (vgl. Graf et al., 2009). Doch der Schutz von der zerebrospinale Flüssigkeit ist nicht vollständig gegeben, vor allem wenn Scher- und Rotationskräfte auf den Kopf wirken und auf das Gehirn übertragen werden. Die Auswirkungen durch die positive und negative Beschleunigung sind die Hauptursache für ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma (vgl. Elson & Ward, 1994; Gennarelli, 1991; Kelly, 1999). Der Verletzungsmechanismus bei einem leichten Schädelhirntrauma ist komplex und beinhaltet eine fokale und eine diffuse Komponente. Ein direkter Kopfaufprall oder eine impulsive Kraftübertragung auf den Kopf kann eine diffuse Gehirnverletzung, ausgelöst durch eine Rotationsbeschleunigung, und fokale Schädigungen des Gehirns verursachen, welche durch eine Linearbeschleunigung zustande kommt (vgl. Bishop & Arnold, 1993; Bishop, 1997; Bishop, 2000; Gennarelli et al., 1998; Graham et al., 2000). Das Gehirn wird dabei beim Aufprall an der Kontaktfläche zweier Gewebe unterschiedlicher Dichte bzw. Härte indirekt geschädigt, indem es gegen die Innenwände des Schädels geschleudert oder gegen den Hirnstamm verdreht wird. Dabei kommt es, vereinfacht ausgedrückt, zu einem Kurzschluss, welches in den meisten Fällen den Verlust des Bewusstseins zur Folge haben kann (vgl. Butcher et al., 2009; Gänsslen & Schmehl, 2015; Lehrner, 2006).

3.2 Bildgebende Diagnostik bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma

Für die körperlichen Untersuchungen werden bei einem Verdacht auf ein Schädel-Hirn- Trauma die Glasgow Coma Scale und eine Vitalzeichenüberprüfung verwendet. Für die bildgebende Diagnostik bei einem leichten Schädelhirntrauma kommen die Röntgenaufnahme, die craniale Computertomographie (CCT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) in Frage. Insbesondere ist die CCT die Methode der Wahl bei der Untersuchung intrakranieller Verletzungen und der Magnetresonanztomographie bei der Feststellung einer akuten Blutung überlegen (vgl. Co. Committee on Quality Improvement, 1999).

Quayle et al. (1997) empfehlen die Durchführung einer Röntgenaufnahme, wenn der Patient mögliche Schädelfrakturen haben könnte. Auch bei einem leichten Schädel- Hirn-Trauma können Schädelfrakturen zu finden sein. Die craniale Computertomographie wird verwendet, wenn der Patient bewusstlos war, neurologische Auffälligkeiten zu erkennen waren oder eine Impression am Schädel ertastet werden konnte. Mit Hilfe der CCT können Blutungen nachgewiesen und die Notwendigkeit eines neurochirurgischen Eingriffs abgeschätzt werden. Ob eine CTT auch bei einem leichten Schädelhirntrauma durch-geführt wird, muss individuell entschieden werden und ist abhängig vom Patient oder dem Unfallmechanismus (vgl. ebd). Die Magnetresonanztomographie kann zum Nachweis diffuser Axonschäden verwendet werden. Diese wird meist verwendet, wenn im CCT keine offensichtlichen Auffälligkeiten zu erkennen sind (vgl. ebd).

Bei einem leichten Schädelhirntrauma besteht jedoch oftmals eine Diskrepanz zwischen den Befun-den in der Bildgebung und den neuropsychologischen Defiziten der Patienten, da strukturelle Veränderungen selbst durch die Bildgebung nur sehr schwer erkennbar sind (vgl. Fork et al., 2005; Gänsslen & Schmehl, 2015). Diese Diskrepanz entsteht durch drei pathophysiologische Mechanismen (vgl. Wallesch, 2002):

Die Schädigung durch Coup und Contre-Coup:

Die Schädigung entsteht durch eine auf den Schädel ausreichend große einwirkende Kraft, so dass die Elastizität der Blutgefäße und des Hirngewebes überschritten wird. Diese Verletzungen haben häufig diffuse Einblutungen zur Folge und können eine Nek-rose nach sich ziehen. Der Kontusionsherd befindet sich typischerweise im Bereich der Gewalteinwirkung (Contre), sowie ein weiterer, oftmals größerer Herd im gegenüberliegenden Hirnareal (Contre-Coup) (vgl. Fork et al., 2005).

Eine diffuse axionale Schädigung:

Bei Traumen durch Rotations- und Beschleunigungskräften wirken unterschiedliche Scher- und Zugkräfte auf das Gehirngewebe ein (vgl. Gennarelli, 1994). Durch die wirkenden Scher- und Zugkräfte kommt es in Hirnarealen verschiedener Dichte häufig zu zahlreichen kleinen Zerreissungen und Zerrungen von Nervenzellen und Axonen (vgl. Manzl, 2002). Rotationskräfte verursachen meistens mehr Schäden im Gehirn als Translationskräfte (vgl. Noble & Hesdorffer, 2013).

Sekundärschäden:

Diese Schäden werden durch Ödeme, Hirndruck und Raumforderung hervorgerufen, infolge intrakranieller Hämatome (vgl. Manzl, 2002).

3.3 Verschiedene Konzepte bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma

Verschiedene entwickelte Tools und Konzepte sollen verhindern, dass Sportler zu früh die Sporttätigkeit wieder aufnehmen, auch wenn sie in einem scheinbar guten Zustand sind, um mögliche weitere Verletzungen und Langzeitfolgen zu verhindern. Das Pocket-Concussion-Recognition-Tool ist ein etabliertes Modul, welches durch die FIFA, das IOC und den internationalen Eishockeyverband (IIHF) entwickelt wurde. Dieses Modul soll klinische und neuropsychologische Symptome einer Gehirnerschütterung abfragen und beinhaltet einen kurzen Test zur allgemeinen Orientierung. Dabei werden sichtbare Hinweise, Symptome, die Gedächtnisfunktion und sogenannte Rote Flaggen überprüft (vgl. McCrory, 2013). Das Sport Concussion Assessment Tool (SCAT-3-Konzept), welches ebenfalls von der FIFA, IOC und anderen verschiedenen Sportverbänden 2009 entwickelt wurde, beurteilt klinische und neurokognitive/neuropsychologische Symptome und Folgen einer Gehirnerschütterung wesentlich ausführlicher als das Pocket-Concussion-Recognition- Tool. Das Tool beinhaltet die Glasgow coma scale, die Maddocks Bewertung (für Nebendiagnosen), die Untersuchung des Gefühlszustandes, die Überprüfung des kognitiven Zustandes und den Zustand des Halses, die Gleichgewichts- und die Koordinationsfähigkeit (vgl. Jinguji et al. 2012; Valovich et al, 2012). Besteht bei einen der angewandten Tools der Verdacht auf eine Gehirnerschütterung, wird der Spieler umgehend aus dem Sportbetrieb genommen und das sogenannte Return-To-Play Konzept eingeleitet.

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