Esquizofrenia y rehabilitación psicosocial

Indice:

1. -La salud mental
1.1. - El concepto de salud mental
1.2. - Los conceptos de gravedad y cronicidad en los trastornos psicoticos
1.3. - Vulnerabilidad y Etiopatogenia
1.4. - Psicosis y clasificacion de los trastornos mentales
1.5. - Prevalencia e incidencia de los principales trastornos

2. -La esquizofrenia
2.1. - Etiologla
2.2. - El modelo mixto TND
2.3. - Curso de la enfermedad
2.4. - Sfntomas y recidivas
2.5. - Tipologla
2.6. - Psicofarmacos

3. -EI espectro esquizofrenico
3.1- Concepto y clasificacion
3.2. -Trastorno Paranoide de Personalidad
3.3. -Trastorno Esquizoide de Personalidad
3.4. -Trastorno Esquizotlpico de Personalidad
3.5. -Trastorno Esquizoafectivo
3.6. -Trastorno Esquizofreniforme

4. -La rehabilitacion psicosocial
4.1. -La reforma psiquiatrica
4.2. - Importancia de la Rehabilitacion Psicosocial
4.3. - El modelo Bio-medico
4.4. -El modelo de Intervention Comunitaria
4.5. -Los Programas de Rehabilitacion
4.6. - El coste de la Rehabilitacion

1. - Salud Mental

1.1. - El concepto de salud mental

Hacia 1978, investigadores como Sarason, Davison y Neal (Chinchilla, 1996), escriben diferentes manuales sobre el tratamiento de las enfermedades mentales dentro de lo que ellos identifican como “Psicologia Anormal”. Con ello, abundaban en la tradicion de mantener una nosologla especlfica con la que identificar aquellos fenomenos psicologicos que no podlan incluirse dentro de la normalidad. Pasaran algunas decadas hasta llegar a un consenso basico sobre el hecho de que los mecanismos cognitivos subyacentes que generan la enfermedad, son los mismos que operan en nuestra vida diaria, pero determinados en su expresion patologica por un deficit funcional o una malformacion organica.

Sin embargo, subyace la discusion de como describir la salud y la enfermedad mental. En este sentido Offer y Sabshin (Sanchez, 1996) identifican, al menos, cinco modelos diferentes que definen los criterios mas adecuados para describir la salud mental:

- Salud como Ausencia de enfermedad
- Normalidad estadlstica
- Normalidad social
- Proceso
- Ideal utopico

La primera de las explicaciones se basa principalmente, en describir la existencia de la enfermedad a partir de la aparicion de slntomas, de los que se deduce la presencia de un trastorno mas o menos grave. La aparicion del proceso sindromico o agrupacion de slntomas, determinarla la falta de salud.

La terapia a partir de este supuesto, consiste en conseguir la desaparicion de los smtomas y la recuperation de la persona en su nivel de funcionamiento “normal”. Por tanto, este modelo resume la salud mental como “ausencia de smtomas”, identificandose con el modelo biomedico de atencion psiquiatrica y hospitalaria, ya que en el se mide la incidencia de la enfermedad a traves de indicadores como los slntomas visibles, el numero de consultas, tratamientos u hospitalizaciones.

Aunque este modelo no explica lo que realmente es la salud mental sino por oposicion a la presencia de enfermedad, se encuentra muy difundido e impregna la practica cllnica de muchos profesionales de la psicologla y la psiquiatrla. Ademas, fundamenta la importancia que se conceden a aquellas enfermedades, cuyos slntomas se ven claramente reflejados en su sintomatologla, lo que potencia la aparicion de etiquetas diagnosticas en funcion de la agrupacion estandirazada de slndromes determinados, induciendo en su extremo a la comprension de la enfermedad mental vinculada a sus manifestaciones flsicas y conductuales mas extremas.

El siguiente modelo de normalidad estadlstica, viene determinado por la presuncion teorica de que la salud mental, sigue una curva de distribution normal y que la enfermedad estarla representada por aquellas desviaciones de la normalidad. Es un modelo social y contextual que se haya presente en diferentes planteamientos, como los referidos a la medicion del CI o el modelo tridimensional de la personalidad de Eysenk.

Paradojicamente, este modelo que persigue una absoluta objetividad cientlfica, depende desde la eleccion de las variables a estudiar hasta en la interpretacion de los resultados, de los presupuestos morales que cada sociedad tiene para explicar la “normalidad”.

El tercer modelo, profundiza en el concepto de normalidad social, basando sus presupuestos teoricos en la necesaria interpretation de la conducta, a partir del contexto social y cultural del individuo.

Aun coincidiendo en la importancia de este planteamiento, el aceptarlo como patron determinante para explicar la salud mental, nos pone en la tesitura de realizar la intervention terapeutica sobre todo aquello que no es considerado por la sociedad como comportamiento normal.

Las consecuencias sobre los profesionales de la salud mental son obvias, ya que les hace susceptibles de transformarse en agentes de control social, al identificar salud con asuncion de las normas sociales imperantes en un momento dado.

La Alemania nazi, las dictaduras sudamericanas, las esterilizaciones y lobotomlas de deficientes y enfermos mentales en los palses nordicos hasta la decada de los sesenta, las penas de muerte a deficientes en EUA, o las practicas del antiguo regimen sovietico, reflejan este modelo por exceso o por defecto, sentando las bases para convertir la practica cllnica, en un apendice de los sistemas judiciales o politicos de cada pals.

El cuarto modelo de nuestro recorrido, considera la salud mental como un proceso interactivo, causa y resultado a la vez, de factores biologicos, medio ambiente, estilo de vida y capacidad del sistema sanitario y social de prevention, asistencia y apoyo.

Es una relation entre el sujeto y su entorno, considerado este en los terminos en que la OMS considera el ambiente total, como una combination de factores economicos, flsicos, sociales y culturales, donde la salud individual forma parte indisoluble de un determinado estado de la salud colectiva.

El quinto modelo se basa en las formulaciones de Allport, Jahoda, Rogers o Maslow (Allport, 1968) y hace referencia a conceptos como el de actualization, potenciacion, relaciones significativamente afectivas con el entorno y patron estable de personalidad saludable mas que de conductas de salud.

Asentado sobre una psicologla humanista, intenta abordar el potencial de crecimiento de los seres humanos como parte de la salud mental mas haya de la ausencia o no de enfermedad, como capacidad de vivir, amar o trabajar. Recordando con ello los conceptos de salud mental que Freud manejaba ya a principios del siglo pasado.

Dada la dificultad de definir el concepto, la carta fundacional de la OMS de 1946, haciendose eco de estos dos ultimos modelos, recoge el concepto de salud como “el estado de bienestar flsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia". Evidenciando con esta definition la dificultad de definir esta con planteamientos excesivamente generales.

En este contexto, nuestras preferencias se inclinan por el cuarto modelo ya que tiene en cuenta al ser humano como elemento pleno de potencialidad y activo tanto para enfermar como para su recuperacion.

En cualquier caso, el concepto de salud mental, independientemente del enfoque que adoptemos, es un constructo social mas o menos inclusivo, que a traves de diferentes categorizaciones nos sirve para identificar una determinada etiologla, curso y terapia de los trastornos mentales.

Este concepto se ha formado de acuerdo las representaciones sociales que los grupos tienen de la salud y la enfermedad y que se difunden, transforman y cambian a partir de la interaction social y de los modelos cientlficos que definen de un modo determinado, los elementos que conforman todo trastorno pslquico.

La ciencia y la opinion publica construyen la interpretacion de aquello que se entiende como enfermedad mental. Recordemos la continuada intencionalidad de patologizar conductas desde las empresas farmaceuticas, o la necesidad de modificar o construir enfermedades mentales, mas o menos exoticas o cargadas de emocionalidad de los periodistas. Aunque evidentemente no todos tienen el mismo valor de verdad y validez para describir aquello que entendemos como enfermedad mental.

Algunos de los modelos mas influyentes en salud mental (Ayestaran, 1984) y que podemos sintetizar a continuation, son:

- 1)El modelo Bio Medico
- 2)El modelo Psicodinamico
- 3)El modelo Conductual
- 4)El modelo Psicosocial
- 5)El modelo de Salud Mental Comunitaria

1) El modelo Biomedico se centra en explicar la etiologla de la enfermedad mental, a traves de causas endogenas, organicas, infecciosas o de tipo genetico. La terapia consiste principalmente en la atencion individual y el tratamiento farmacologico, siendo el caso cllnico el paradigma interventivo dominante, as! como el Hospital la institution clave que lo sostiene.

Desde este enfoque, la enfermedad mental es considerada como “desviacion o desajuste de pmcesos biologicos".

La neuropsiquiatrla, o la psiquiatrla contra la que se han dirigido los movimientos antipsiquiatricos, serlan los exponentes mas claros de esta corriente.

Las explicaciones sobre el origen de la esquizofrenia, que hacen hincapie en el exceso de dopamina en el medio sinaptico, disfunciones en el hemisferio izquierdo, en el cuerpo calloso o la susceptibilidad genetica, formarlan parte de las teorizaciones de este modelo.

2) El modelo psicodinamico, esta formado por todas aquellas corrientes teoricas nacidas de las formulaciones iniciales del psicoanalisis freudiano. Evidentemente, Jung o el propio Freud serlan exponentes de esta corriente.

La etiologla de la enfermedad mental se refiere a un campo interno de fuerzas pslquicas de caracter endogeno y resultante de conflictos no resueltos. El tipo de terapia dominante es el caso individual y la conceptualization de la enfermedad mental se concreta en “la incapacidad de la persona para trabajar y para amar”.

La explication de la esquizofrenia, a partir de conflictos subconscientes y las teorizaciones sobre la enfermedad como la ausencia intrapsiquica de la figura del padre y la negativa resolucion del Edipo propiciando la existencia de un yo fragmentado que construye su propia ley, obedecen a esta corriente.

3) Investigadores como Watson, Skinner y Canfer representan la llnea mas pura del modelo conductual. Es necesario adscribir a este enfoque a Bandura, aunque con un caracter mucho mas cognitivo, sobre todo a partir de las ultimas formulaciones de sus planteamientos teoricos, ya que en ellos destaca conceptos de caracter cognitivo, como capacidad de afrontamiento, expectativa de exito o autoestima a partir de experiencias de logro.

Este modelo de gran aplicacion en la terapia psicologica de los setenta del siglo pasado, concibe la enfermedad mental como “una respuesta desadaptativa al entorno”, operando a traves de estlmulos externos causantes de la aparicion de dicha conducta.

Es por tanto, un modelo de etiologla exogena y la terapia se basa fundamentalmente en la manipulation y control de esos estlmulos externos.

La esquizofrenia como resultado de un ambiente desestructurado y caotico, donde castigos y recompensas se producirlan sin causa justificable y una historia de aprendizajes anomalos o prematuros, serlan para este modelo la causa de la esquizofrenia o de su expresion mas grave.

4) El modelo psicosocial, identifica las causas de la enfermedad como resultante de la interaction entre el ambiente y factores individuales.

Existen por tanto mas que una sola causa dominante, un campo etiopatogenico, o concurrencia de concausas que generan resultados probabillsticos para que aparezca la enfermedad.

Es una formulation que engloba elementos biologicos, psicologicos y sociales, cuya terapia debe aplicarse en el entorno natural de la persona, desde un enfoque grupal sin excluir la intervention individual.

De este modo la aparicion de la enfermedad mental estarla determinada por el peso de los diferentes factores y la combinacion de los mismos, identificandose desde esta teorla:

Factores de disposition o prenatales
Factores sensibilizantes o neonatales
Factores desencadenantes
Factores psicosociales

La esquizofrenia entendida como resultante de factores geneticos no determinantes o problemas en el parto, combinados con la aparicion de situaciones estresantes que desencadenarlan la enfermedad y la cultura o red sanitaria incidiendo sobre el desarrollo del trastorno, son teorizaciones que obedecen a los presupuestos de esta corriente. La terapia consistirla en una action combinada frente a los diferentes factores identificados en el tratamiento terapeutico.

Conceptos como el de estresor social como la perception de las demandas ambientales, superiores a los recursos adaptativos de la persona, (Kessler, 1985), o el concepto de vulnerabilidad, estan haciendo referencia a la combination de concausas del campo etiopatogenico.

5) San Martin y Pastor (1984), identifican la Salud Mental Comunitaria como “el mejoramiento paulatino de las condiciones de vida y salud de la comunidad a traves de actividades de proteccion y promocion de la salud, prevencion y curacion de enfermedades. Todo ello de acuerdo con el apoyo y la participacion activa de la comunidad".

La etiologla de la enfermedad mental se situa aqul en el campo de las redes sociales, es por tanto de caracter exogeno, la intervention tendrla basicamente un caracter colectivo o comunitario, donde las instituciones que propugnan una terapia a traves de institucionalizaciones prolongadas del enfermo mental, estarlan contribuyendo a su cronificacion y al agravamiento de la enfermedad, si se prescinde de la posibilidad de integration en un contexto normalizado es una posibilidad que deberla mantenerse para un gran numero de casos. Las objeciones de que el entorno de origen puede ser negativo para el sujeto esquizofrenico, es suscrito por esta corriente precisamente para validar sus supuestos teoricos.

Aqul, el sujeto enfermo se convierte en parte activa de la recuperation, y las redes sociales en las que se desarrolla su convivencia determinan el campo de actuacion terapeutico.

El personal paraprofesional entrenado adecuadamente, es considerado de la misma importancia que los profesionales de la psicologla y la psiquiatrla, en un esquema de relaciones horizontal y multidisciplinar, durante todo el proceso de prevencion social.

En este modelo la salud se transforma en un atributo social y deja de ser una caracterlstica individualizada en todos los aspectos de la intervention.

Es cierto que cada uno de los modelos descritos no tiene capacidad por si solo para explicar la enfermedad mental en toda su extension o administrar una terapia adecuada en cada una de las fases del problema o para cada una de las areas de intervention, siendo adecuado mantener una position eclectica al respecto, pero no como mezcla intuitiva de diferentes enfoques, sino de modo riguroso, utilizando las teorlas y practicas mas adecuadas segun el tipo de trastorno, la fase del mismo sobre la que intervenimos o el campo social o individual sobre el que profesionalmente nos es legltimo actuar.

1.2. - Los conceptos de gravedad y cronicidad en los trastornos psicoticos

La gravedad de la enfermedad mental, se deduce por lo general, de criterios multidimensionales que combinan, el diagnostico de una psicosis con medidas de tipo “administrativo”, como numero y frecuencia de ingresos hospitalarios y presencia de un grado determinado de discapacidad o minusvalla (Bachrach, 1988; Schinnar et al, 1990).

Antes de relacionar algunos de estos indicadores, es necesario senalar la diferencia entre psicosis y neurosis.

En realidad, son terminos que aun siendo utilizados frecuentemente por los profesionales por su larga tradition en el campo de la enfermedad mental, en la actualidad han sido sustituidos por el de “trastorno” en la mayorla de los manuales y tambien en las formulaciones del DSM IVtr, por aquellos profesionales que no comparten la existencia de estructuras intrapsiquicas de caracter psicodinamico.

El concepto de neurosis hace referencia a los trastornos que indican la existencia de una evolution morbida sin perdida de conciencia de la realidad. La persona con neurosis, ante una alucinacion, sabe en todo momento que lo que percibe no es real. La psicosis implica la existencia de perdida de conciencia de realidad y la aparicion de delirios o explicaciones irreales respecto a las percepciones o cogniciones causadas o influenciadas por la enfermedad.

Podemos decir, como los viejos maestros de la psicologia, que “no hay psicosis sin delirio”.

La gravedad tambien se determina por el grado de discapacidad o minusvalla que producen, pero en cuanto a la diferencia entre discapacidad y minusvalla, su distincion tambien tiene una base teorica heterogenea. Desde el campo de la rehabilitacion psicosocial y siguiendo a Liria y Cases (Rodriguez, 1997), se puede decir que la discapacidad es la consecuencia de los deficits que tiene la persona enferma en sus capacidades para el autocuidado. Mientras que la minusvalla abarcarla los deficits sociales consecuentes a la discapacidad (perdida de la red social, empleo, problemas familiares, aislamiento social, etc.).

Una vez realizadas dichas aclaraciones, podemos pasar a describir algunos elementos que se hayan presentes en la mayorla de clasificaciones definitorias de la gravedad en enfermedad mental:

- Diagnostico de Esquizofrenia, Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar.

- De 3 a 5 admisiones hospitalarias en los ultimos tres anos, o estancias de mas de seis meses en internamiento psiquiatrico no penitenciario, en el mismo plazo de tiempo.

- Problemas significativos en al menos dos de las siguientes areas:

- Habilidades lectoescritoras basicas o Autocuidado o Falta de apoyo social o Perdida de empleo
- Dificultades en las relaciones interpersonales
- Rechazo o poca adhesion al tratamiento farmacologico y seguimiento psiquiatrico
- Alta frecuencia en la aparicion de crisis

Gravedad de la enfermedad mental y cronicidad no deben ser confundidas ya que estan haciendo referencia a dos realidades diferentes.

Del mismo modo que una incapacidad minima puede no llevar aparejada una minusvalla, una enfermedad mental que aparece como grave puede no tener un curso cronificado como consecuencia necesaria y viceversa.

El origen del concepto de cronificacion se haya perfectamente expresado en la obra de Saurl ( Paez, 1985). En ella nos relata como lo cronico es identificado con la degeneration (osis) tisular y celular, aplicandose expllcitamente a la enfermedad mental puesto que en ese momento del Dieciocho, la propia “locura”, en gran medida no es mas que un signo de degeneracion respecto a las normas sociales.

Los ecos de lo cronico aun llegan a nuestros dlas con un significado de incurabilidad o de estabilidad de los slntomas que presagian la creencia social de que la action farmacologica y rehabilitadora es ineficaz o cosmetica y que en realidad no va a afectar el curso de un trastorno cronico e incurable.

Este planteamiento, pesa todavla hoy de forma muy clara, en los gestores politicos y tambien en algunos de los profesionales de la psicologla y psiquiatrla, que incapaces de desprenderse de la terapia exclusivamente ejercida a traves de farmacos o de la institutionalization, no quieren ver o minimizan, los avances de la rehabilitation psicosocial en la enfermedad mental, aunque paradojicamente, reconocen la importancia de las variables sociales, precisamente en variar la estabilidad de los slntomas y el curso mismo del trastorno, como veremos mas adelante.

La enfermedad mental, no es sino la vida con la estadlstica en contra, pero no es desde luego, el final de la misma.

No quiero decir con ello, que la cronicidad no exista, sino que debe definirse como una variable y no como una constante necesaria en el curso de la enfermedad, que requiere la interrelation de todos los recursos tanto residenciales como ambulatorios, tanto sanitarios como sociales.

Podemos definir la cronicidad en psicosis como la:

“Discapacidad de larga duracion, con alta sensibilidad al estres, causada por una persistente sintomatologla psicotica, institucionalizacion prolongada, falta de tratamiento eficaz o exceso continuado de medicacion neuroleptica."

La determination de la gravedad del trastorno y su cronicidad resulta fundamental para determinar un buen diagnostico y tratamiento. Clasificaciones basadas en criterios orientadores sobre la persistencia de los deficits y minusvallas, son utilizadas para determinar el tipo de tratamiento, su caracter ambulatorio o no, en los Centros de Rehabilitacion Social y en los Centros de Dla para enfermos mentales.

En cuanto a los criterios de cronicidad, orientadores para la intervention ambulatoria, se han citado con suficiente frecuencia los siguientes:

-Pertenencia a la anterior poblacion manicomial.
-Grave y continuado deterioro por abandono o aislamiento social
-Falta de soporte familiar
-Sobrecarga familiar
-Trastorno de personalidad con porcentaje global de la persona: de 16 a 45 % de minusvalla
-Trastorno del estado de animo con porcentaje global de la persona: del 46 al 95 % de minusvalla
-Trastorno Psicotico con porcentaje global de la persona: 46 al 95 % de minusvalla
-Diagnostico asociado de varios trastornos graves
-Diagnostico asociado a deficiencia mental superior al 65% de porcentaje global de la persona.

1.3. - Vulnerabilidad y Etiopatogenia

En 1997, investigadores como Zubin y Spring, desarrollaron un modelo explicativo de la esquizofrenia a partir de las investigaciones realizadas hasta el momento, en campos tan dispares como la bioqulmica, psicofisiologia, cognicion y funcionamiento psicosocial.

El modelo de vulnerabilidad-estres, propugna la existencia de una determinada predisposicion a padecer la esquizofrenia a partir de dos factores generales:

-Vulnerabilidad o predisposicion a la enfermedad -Sucesos vitales estresantes que desencadenan el trastorno.

En la teorla se senala que ninguno de estos dos factores es causa suficiente para el inicio de la enfermedad sino que ambos son necesarios para la aparicion del trastorno.

Respecto al primer factor y entre los marcadores de vulnerabilidad mas reconocidos, podemos citar los senalados por Nuechterlein (1991) y Liberman (1973):

- Disfunciones dopaminergicas
- Deficits en el procesamiento de la information
- Hiperreactividad autonomica ante el estres
- Personalidad incluida en el espectro esquizofrenico

Algunos de estos factores obedecen a variables prenatales relacionados con la herencia genetica o causas infecciosas durante el periodo de gestation, otros a factores neonatales, como problemas en el parto por anoxia, hipoxia u otras causas. Otros son de caracter postnatal, como las historias de aprendizajes anomalos.

En cuanto al segundo factor, los estresantes ambientales mas frecuentes, se pueden citar agrupados en categorlas generales los siguientes:

- Clima familiar con sobre implication emocional
- Ambiente social sobreestimulado
- Sucesos vitales estresantes

De acuerdo con este modelo, la aparicion de la enfermedad mental no viene determinada por un solo factor, de modo que tener vulnerabilidad hacia la enfermedad mental no significa que inevitablemente vaya a aparecer el trastorno, para ello deben darse tambien alguno de los estresores ambientales senalados.

El cumulo de factores senalado, sus posibles combinaciones y la intensidad con que cada uno de ellos se presentan, forman el campo etiopatogenico de la enfermedad mental. De modo que, tanto en la aparicion del trastorno, como en la gravedad de sus slntomas, se reflejarla el peso especlfico de cada una de las concausas posibles y su combinacion con otros factores etiologicos.

El modelo de vulnerabilidad-estres, parece ser confirmado por la realidad de la enfermedad mental, en la que indefectiblemente se dan alguna de las combinaciones de los factores relacionados hasta aqul.

Ello significarla que la intervention terapeutica de caracter preventivo en la salud mental, no puede centrarse exclusivamente en la busqueda de marcadores geneticos, sino que se extiende a la mejora de la calidad de vida en general, incluyendo en la misma, la atencion sanitaria relacionada con la asistencia a la natalidad o la psicoeducacion familiar para la salud.

Podemos concluir por tanto que la existencia de modelos explicativos de la enfermedad mental, formados por combination probabillstica de variables, genera una consecuencia necesaria en el campo del diagnostico y rehabilitation social, consistente en la necesidad de la intervencion multidisciplinar y la identificacion concreta de los factores de vulnerabilidad y de los estresores que se encuentran en la base de la aparicion del trastorno.

Buscar:

Ejem.: Vulnerabilidad: Antecedentes familiares

Problemas Obstetricos Deficiencia Mental

Estres psicosocial: Perdida de empleo

Muerte/ Divorcio

Servicio Militar

Parto/ Primera menstruacion

1.4. - Psicosis y clasificacion de los trastornos mentales

En la actualidad, los manuales mas usados dentro de la clasificacion de los trastornos mentales son, la CIE-10 o Clasificacion Internacional de Enfermedades decima revision, de origen y aplicacion mayoritaria en Europa y el DSM-IVtr, de aplicacion muy extendida tanto en Europa como en Estados Unidos, ya que en EUA se aplica el sistema de la Clasificacion Internacional de Enfermedades, novena revision.

Dualidad que se ha mantenido hasta la fecha desde que el APA en 1952, publico una version propia del CIE-6 de la Organization Mundial de la Salud bajo el nombre de DSM-I, debido a las diferencias de criterio en la clasificacion de algunos trastornos.

Por otra parte es importante destacar que la clasificacion que focaliza nuestro trabajo, es la referida al campo de los trastornos psicoticos. Excluimos por tanto las llamadas demencias seniles, o el Alzheimer, tambien excluiremos los trastornos del sueno, de la conducta o de ansiedad y todas aquellos trastornos que normalmente no son encuadrados bajo el epigrafe de “enfermedad mental cronica” de caracter psicotico, aunque es cierto que estos trastornos pueden presentarse asociados a cuadros sindromicos de diferente etiologla, a su vez que trastornos del estado de animo en ocasiones pueden presentar episodios de caracter psicotico. EN concreto el DSM IV tr. Distingue dentro del espectro esquizofrenico los siguientes trastornos:

Trastornos de personalidad

- Paranoide
- Esquizoide
- Esquizotlpico

Trastornos Psicoticos

-Esquizofrenia Paranoide
-Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrenica
-Esquizofrenia Catatonica
-Esquizofrenia Indiferenciada
-Esquizofrenia Residual
-Trastorno Delirante
-Trastorno Esquizofreniforme
-Trastorno Esquizoafectivo
-Trastorno Psicotico no especificado

1.5. - Prevalencia e incidencia de los principales trastornos mentales

La incidencia de una enfermedad mental se define como:

"La tasa de aparicion de nuevos casos de trastornos pslquicos, en una poblacion dada".

Normalmente el plazo temporal que se suele considerar como intervalo adecuado, es el de un ano. La incidencia, es la resultante poblacional de la dolencia expresada. Mientras que la prevalencia es considerada como:

“El numero de casos existente en una poblacion y en un momento dado".

A diferencia de la tasa de incidencia, la tasa de prevalencia depende de los Indices de curacion, de recidivas y de la mortalidad de una poblacion respecto a una determinada patologla.

Tasas de prevalencia, estimadas DSM III (1990) y (Klerman, 1986)

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Un 11,3 % del total del 32,7 % sufre mas de un trastorno asociado.

Los trastornos por abuso de sustancias, incluyen tanto la drogadiccion como el alcohol. En torno a un 6-8 % de la poblacion tiene problemas de dependencia con el alcohol.

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El espectro esquizofrenico en esta descripcion no ha incluido los trastornos de personalidad "tipo A”, (Paranoide, esquizoide y Esquizotlpico).

Los trastornos afectivos incluyen la mania, la depresion mayor y la distlmia. Segun diferentes estudios, la franja de prevalencia estarla entre el 9 y el 20%, con mayor prevalencia puntual para las mujeres (5-10%) sobre los varones (3-6%), en la depresion.

Los trastornos de ansiedad comprenden las fobias, episodios de angustia y los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC). Solo un 25% de estos enfermos buscan ayuda especializada. Segun estudios consultados su prevalencia vida estarla entre el 4 y el 8%, con mayor prevalencia puntual sobre las mujeres, (el triple).

Los trastornos de personalidad, se hayan sobrerepresentados por la alta incidencia del trastorno antisocial. En lo que respecta a los trastornos de personalidad de caracterlsticas esquizofrenicas, suponen las siguientes tasas de prevalencia:

-esquizoide: 0,1 y 1%
-paranoide: Entre el 0,5 y el 2,5 %
-esquizotlpico: 3 %

Las demencias incluyen todo trastorno con deterioro cognitivo grave de tipo organico. La poblacion espanola que sufre Alzheimer representa el 1% de la misma, en su mayorla con una edad superior a los 65 anos. La prevalencia de la demencia en general, puede ser superior al 3% de la poblacion adulta.

Resumen de prevalencia /incidencia en esquizofrenia:

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2. -La esquizofrenia

2.1. - Etiologia de la esquizofrenia

La esquizofrenia, al igual que otros trastornos mentales no puede circunscribirse a una sola causa determinante que propicie por si sola la aparicion de la enfermedad. El modelo de vulnerabilidad estres, determina la posible existencia tanto de factores de predisposicion genetica, problemas neonatales, y tambien la aparicion de eventos estresantes a lo largo de la vida del sujeto capaces de desencadenar la enfermedad.

La investigacion se centra en este campo multicausal, intentado determinar tanto el peso especlfico de cada uno de los factores envueltos en el problema a la vez que se conectan con estos nuevos enfoques las llneas terapeuticas mas acordes con sus resultados.

Si nos encontramos ante un trastorno o conjunto de trastornos de etiologia multicausal, tambien deberlamos abordar la investigacion y la terapia de la enfermedad desde ese enfoque interdisciplinar.

A) El papel de la qenetica

En qenetica se considera que existen una serie de qenes que mutados pueden propiciar la aparicion de un trastorno. Cuando la herencia de un qen o qenes es suficiente para la aparicion de la enfermedad, se asevera que dicho trastornos es la causa de una herencia qenetica determinants, por el contrario cuando la aparicion de ese qen o combination de qenes mutados no determina por si sola la aparicion de la enfermedad, nos encontramos ante una herencia qenetica de predisposicion, en la que la aparicion de la enfermedad, la expresion de dichos genes, se encuentra mediatizada por factores ambientales, psicosociales mas o menos conocidos.

Este ultimo caso es aplicable a los trastornos esquizofrenicos a diferencia de otros trastornos como la Corea de Huntinqton, cuya causa qenetica determinante fue localizada por la sonda G-8 en 1983 ubicada en el cromosoma 4, a partir de los trabajos de Gusella, Wexler y Conneally (Lyberman, 1992).

Cuando existe dicha causa qenetica determinante, hablamos de herencia dominante, cuando solo se hereda la predisposicion a padecer la enfermedad hablaremos de herencia recesiva.

La incidencia de la carqa qenetica recesiva del espectro esquizofrenico ha sido estudiada a traves de tres tipos de estudios relacionados con:

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Esto siqnifica que en qemelos con identica carqa qenetica, solo uno de ellos expresara la enfermedad. Este hecho abrio la posibilidad de buscar explicaciones ambientalistas sobre la etioloqla de la enfermedad.

c-Estudios sobre adopcion:

Los estudios sobre adopcion han intentado analizar, si es la predisposicion qenetica o mas bien, el ambiente educacional familiar el que qenera la enfermedad.

Los resultados analizados demuestran que la adopcion de personas no enfermas por padres esquizofrenicos no aumenta el riesqo de enfermedad. A la vez, los familiares de enfermos esquizofrenicos adoptados por familias sin antecedentes de trastornos, sequlan presentando una prevalencia superior en la aparicion de la enfermedad respecto a los qrupos control. Por lo que se concluyo la existencia de una predisposicion qenetica recesiva con mayor poder predictivo que la education familiar.

En la actualidad los estudios geneticos parecen detectar una combination de genes involucrados en la etiologla de la esquizofrenia, localizados en:

-el cromosoma 11 (dopamina, tiroxina)
-el cromosoma 5 (anomallas citogeneticas)
-cromosomas sexuales X e Y

Sin embargo, estos analisis no parecen ser concluyentes, ya que se desconoce si las anomallas geneticas detectadas son causa de la enfermedad o solo estan asociadas a ella, existiendo otras variables ocultas que expliquen ambas. Lo que aconseja seguir investigando la combination de genes recesivos en interaction con el medio ambiente o bien la existencia de factores o procesos organicos de etiologla hasta ahora desconocida.

B) El papel de los neurotransmisores La hipotesis dopaminergica

La relation del sistema dopaminergico se construye a traves de tres hipotesis:

- Una cantidad excesiva de DA en el espacio sinaptico
- Una sensibilidad excesiva de los receptores de DA
- Una sensibilidad disminuida de los antagonistas de DA

El primer argumento viene determinado por la action de los neurolepticos, que en su mayorla bloquean el receptor de DA. Por otro lado, se ha observado que una gran cantidad de DA en el espacio intersinaptico es capaz de crear cuadros de tipo delirante, muy similares a los slntomas de una esquizofrenia paranoide, (action anfetamlnica).

La sintomatologla esquizofrenica ha pretendido explicarse a traves de esta hipotesis dopaminergica a partir de la observation de:

Hiperactividad dopaminergica en el subcortex: slntomas positivos

Hipoactividad dopaminergica en el lobulo frontal: slntomas negativos

Sin embargo los rasgos propios de dicha hiperactividad de DA no han aparecido, ni en estudios post mortem, ni en sangre, orina o LCR de personas con esquizofrenia.

C) El papel del ambiente

Como velamos anteriormente el modelo de vulnerabilidad estres presupone la existencia de diferentes causas situadas tanto en el plano genetico, como en la disfuncion de los sistemas de neurotransmisores y en el ambiente.

La aparicion de estos factores de vulnerabilidad, se identifican como prenatales (genetica y problemas virales en la gestation), neonatales (anoxia por ejemplo), o postnatales (eventos estresantes).

a. Sucesos vitales estresantes

Durante la decada de los 50, se concedio especial importancia a aquellas caracterlsticas del ambiente que pudieran incidir sobre la aparicion de la enfermedad mental.

Los estudios realizados en este contexto desarrollaron una serie de teorlas sobre la etiologla de la enfermedad mental a partir de causas ambientales (Rahe, 1960), que en la actualidad no han sido confirmadas por los analisis realizados al efecto.

La aplicacion de metodologla rigurosa reduce la correlacion entre cambio de vida estresante y enfermedad mental a cifras cercanas al .10, lo que aun significando una correlacion estadlsticamente significativa, resulta una explication muy pobre de la varianza observada.

La aparicion de eventos estresantes, imprevisibles, indeseables, que permanecen relativamente en el tiempo, a la vez que son vividos por las personas como incontrolables, son los que se relacionan en mayor medida, inicialmente con slntomas depresivos y ansiosos y en un segundo lugar, con manifestaciones psicoticas (Monroe et al y Thoits, 1983).

Por otro lado, estos eventos estresantes para que produzcan su efecto devastador, parecen “acumularse” en un periodo de tiempo limitado y muy cercano a la aparicion de la enfermedad (Brown y Harris, 1978).

Los sucesos que se relacionan en mayor medida con la sintomatologla mental se refieren principalmente a aquellos que afectan a la red primaria y en los que estan involucrados sentimientos de perdida. En segundo lugar, aparecen aquellos relacionados con perdidas en la red secundaria de amigos, parientes, trabajo (Fredern,1978).

El modelo de estres psicosocial, apunta hacia los eventos estresantes vitales como elementos que aumentan la vulnerabilidad a padecer la enfermedad, ya que estos exigen de la persona, la adaptacion a situaciones nuevas o desconocidas, para las que el sujeto puede no hallarse preparado. Algunos de estos factores en nuestra cultura, que aumentan la vulnerabilidad a la enfermedad, son los siguientes:

-Perdida de la pareja
-Perdida del empleo
-Problemas conyugales
-Vivir con mas de tres menores
-Cambios de estatus, vivienda o empleo
-Jubilation
-Perdida temprana de progenitor -Episodios precedentes de depresion -Separation en la infancia -Baja autoestima y asertividad -Caracter “melancolico”
-Falta de habilidades sociales

En cualquier caso el concepto de evento estresante, suele ser bastante ambiguo y esta ambiguedad esta influenciando las controversias en este tipo de investigaciones. De hecho, en la actualidad se tiende a investigar mas que las caracterlsticas de una situation dada, la perception que de la misma poseen las personas.

Los estudios de Bandura (1987) sobre “expectativa de exito” y las formulaciones sobre afrontamiento (Lazarus y Folkman 1984), enfocan este tipo de estudios, hacia la adquisicion por parte de la persona, de aquellas estrategias y conductas que faciliten el manejo del estres.

DeNelsky y Boat, 1986 propusieron un modelo de afrontamiento, util para la rehabilitacion, basado en:

-Aumentar el compromiso con las metas
-Disminuir las creencias erroneas sobre el si mismo y el ambiente.

A partir del trabajo en relajacion, confrontation de creencias y autoestima.

En cualquier caso el interes por el ambiente estresante, se dirige en la actualidad hacia la influencia que ejerce en el curso y aparicion de la enfermedad, mas que en la consideration de su papel etiopatogenico.

b. La familia

Los primeros estudios sobre la familia que alcanzaron cierta relevancia, son los realizados por Bateson y su grupo en la decada de los 50.

Las conclusiones a las que el grupo de Palo Alto llegaban, coincidlan en la comprension del grupo familiar como un grupo cerrado, de limites rlgidos, que impide el desarrollo de la identidad individual o bien, potencia patrones desviados de comunicacion que facilitan la aparicion de la enfermedad.

El concepto de doble vinculo es el acunado por esta escuela, que se concreta en la reception por parte del nino de mensajes contradictorios, la persistencia de dichos mensajes en un ambiente tan significativo emocionalmente como la familia, generarla un retraimiento de la persona hacia un mundo interior de caracterlsticas psicoticas y una ruptura con la realidad hacia un mundo autista de significados. Si el sujeto intenta adaptarse a esos mensajes contradictorios y de consecuencias arbitrarias, provocarla una tension suficiente como para que aparecieran slntomas de desorganizacion pslquica. Si por el contrario, busca un significado idiosincrasico a estos mensajes contradictorios dando coherencia a una situation que en realidad no la tiene, segun el grupo de Bateson, aparecerlan las condiciones optimas para la aparicion de delirios paranoides.

De esta manera la teorla del doble vinculo intenta, no solo explicar la etiopatogenia de la esquizofrenia, sino tambien las caracterlsticas psicoticas observadas en sus diferentes tipologlas, a partir de un modelo de procesamiento de la information originado en la interrelation familiar.

Han aparecido otras teorlas que centran su atencion sobre los patrones de comunicacion familiar, como las referentes a la familia escindida y comunicacion desviada, sin ninguna de ellas haya obtenido apoyo emplrico suficiente. Todas ellas hacen hincapie en la existencia de un clima familiar patogeno y desviado, donde la consecution de un equilibrio o ajuste con el contexto interrelacional conlleva necesariamente la creacion de un mundo psicotico mas o menos grave y disfuncional para el sujeto.

Otra de las llneas de investigation desarrolladas es aquella que hace referencia al constructo de emocionalidad expresada. En la decada de los sesenta, Brow., et al., (1972), reflexionan sobre la aparicion de crisis recurrentes cuando pacientes ingresados y con perspectivas de buena evolution, son reintegrados al medio familiar.

Las escalas de alta emocionalidad expresada (CFI), tienen en cuenta los siguientes criterios:

- Comentarios crlticos
- Comentarios hostiles
- Sobre implication emocional
- Estilo Atribucional
- Escucha activa
- Miedos y ansiedades

Los estudios de Kavanagh, 1992 demuestran que los enfermos con familias de alta emocionalidad expresada, tienen muchas mas probabilidades de recaer (48%), que aquellos con familias de baja emocionalidad (21%). Esto pondrla la psicoeducacion familiar al mismo nivel de importancia terapeutica que el tratamiento neuroleptico frente al placebo.

D) La teoria viral

Los primeros estudios de Tramer hacia 1929, demostraban una cierta relacion entre un importante numero de casos de dementia praecox y el mes de nacimiento, en concreto aparecla un gran numero de casos cuya fecha de nacimiento comprendla entre los meses de Diciembre a Marzo, con un significativo repunte en el mes de marzo. Estudios posteriores con mayor rigor metodologico apuntaban a una mayor prevalencia de las psicosis entre los nacidos en los meses de enero y febrero (Lang,1931) o de enero a abril (Barry y Barry, 1961, en Chinmchilla, 1996).

Los estudios mas recientes confirman la existencia de un mayor numero de nacimientos de esquizofrenicos en el primer cuatrimestre del ano (Chinchilla y cols, 1985).

Estos hallazgos sugieren la existencia de un factor ambiental que esta propiciando la aparicion de la enfermedad y sobre todo, que estarla operando en los meses de invierno. En este sentido, se ha considerado la existencia de un agente viral, en concreto el virus de la gripe, que provocarla una lesion fetal capaz de incrementar el riesgo de padecer esquizofrenia, actuando sobre el feto sobre el segundo trimestre de embarazo.

Hakosalo y Saxen demostraron en 1957 que los ninos expuestos durante su primer trimestre de vida intrauterina a epidemias de gripe presentaban un exceso de anomallas en el SNC al nacimiento (Chinchilla, 1996).

Un estudio danes por las mismas fechas, confirmo la relacion entre el numero de nacimientos de esquizofrenicos entre aquellos en los que coincidla el sexto mes de desarrollo fetal con una epidemia de gripe.

Estos estudios no han podido ser confirmados como el origen monocausal de la esquizofrenia, puesto que durante el embarazo existen causas de estres ambiental que tambien se relacionan con la aparicion de la esquizofrenia (Mednick,1988):

-Notification de la muerte de los progenitores -Alteraciones de la citoestructura del cerebro -Alteraciones piramidales en el hipocampo -Hemorragias de la madre en el 2° trimestre -Efecto de farmacos o contamination ambiental En el segundo trimestre del embarazo se producen cambios importantes en el desarrollo cerebral del feto, en concreto la formation del neocortex a traves de un proceso de migration celular: El aumento de volumen del cerebro a la vez que la disolucion de la matriz germinal va a provocar el incremento del riesgo de hemorragias.

Cualquier anomalla en este proceso puede provocar una disfuncion posterior en el desarrollo de SNC, como veremos al analizar la teoria de la TNC, en el apartado siguiente.

E) La citoloqia del cerebro esquizofrenico

Los analisis realizados con tecnicas de emision de positrones (PET) y tomoqrafla computerizada (SPECT), tanto sobre la estructura del cerebro como a la dinamica funcional del mismo, han permitido observar alqunas anomallas incapaces por el momento de ser etiquetadas como causas de la enfermedad o mas bien, como consecuencias de su aparicion y curso:

-Aumento del 3° ventrlculo cerebral
-Aumento de la atrofia cerebral, en las zonas prefrontal y temporal, por el aumento del tamano de los surcos cerebrales
-Hipofrontalidad
-Aumento volumetrico parcial del cuerpo calloso
-Mayor flujo sanqulneo cerebral con slntomas positivos y a la inversa.
-Anomallas del metabolismo de la qlucosa

En cualquier caso, la constatacion de estas malformaciones en la citoloqia del cerebro, suponen la necesidad de continuar con la investiqacion que tiene como referencia la relacion entre las areas cerebrales afectadas y las funciones afectadas en los cerebros de las personas con esquizofrenia

F) Una teorla inteqradora

La enfermedad mental en qeneral y la esquizofrenia en particular, a fin de explicar su etioloqla y desarrollo, a la vista de los indicios que proporciona la investiqacion cientlfica, necesita un modelo multicausal con diferentes factores etioloqicos inteqrados en una teorla hollstica, en la que habrla que destacar:

Factores prenatales: Predisposicion Carga genetica Alimentacion de la madre Teonas virales

Factores neonatales: Predisposicion Dificultades obstetricas Factores neurologicos

Factores postnatales: Desencadenadores/Mantenedores Rasgos de personalidad parental Mecanismos de defensa del sujeto Relaciones intrafamiliares Eventos estresantes Guerras, cambio social, inmigracion Sistema socio sanitario y de proteccion social Adhesion al tratamiento

2.2.-El modelo mixto TND:

Hacia la decada de los ochenta dos qrupos de investiqacion separados por miles de kilometros, lleqaban a conclusiones semejantes en su investiqacion sobre la etioloqla de la esquizofrenia.

Tanto el qrupo de Murray (1996) en Inqlaterra como el de Weinberqer en EE UU, lleqaban a la conclusion de que durante el proceso de maduracion del sistema nervioso central, se producla una alteracion capaz de desencadenar la enfermedad en un tiempo posterior.

La Teorla del Neuro-Desarrollo, recoge en cierto sentido el modelo bio medico clasico, para el que cualquier enfermedad, tiene su correlato en una disfuncion organica o fisiologica.

La TND se apoya fundamentalmente en los hallazgos sobre la morfologla del cerebro esquizofrenico, sobre todo, en lo referente a las dilataciones ventriculares, as! como las malformaciones del lobulo temporal en la zona hipocampal o la corteza prefrontal y el cuerpo calloso.

Esta teorla apunta al virus de la gripe, hemorragias, infecciones hacia el 2° trimestre del embarazo, o bien partos con anoxia o sufrimiento fetal, como los responsables de las modificaciones que se van a producir en el futuro de la persona con esquizofrenia.

Feinberg en 1982 (Aldaz,1996), profundiza en como operan estos mecanismos, para este autor existen tres puntos fundamentales:

- En la segunda decada de la vida se producen cambios importantes en el cerebro.
- Estos cambios son producidos por la elimination de sinapsis corticales “sobrantes” del proceso de neurodesarrollo precoz.
- Este mecanismo de “poda” de las conexiones neuronales “sobrantes”, podria estar alterado por problemas ambientales en las fases mas tempranas del desarrollo. Su mal funcionamiento afectarla al sistema dopaminergico (slntomas positivos) y al area prefontral del cerebro (slntomas negativos).
- Lo que aparece en la segunda decada de la vida son los cuadros psicoticos en si, sin embargo, la malformation neuronal se deja sentir previamente en diferentes areas de funcionamiento vital, a partir de marcadores como:

Marcadores cognitivos:

Problemas en la atencion sostenida

Marcadores Anatomia patologica:

Bajo peso al nacer Signos neurologicos menores Perlmetro craneal reducido

Marcadores psiconeurologicos Problemas en el desarrollo psicomotor Anomallas en el lenguaje Retraso mental leve

Marcadores psicologicos

Aislamiento

Timidez

Excitabilidad

Ansiedad / evitacion social

Marcadores sociofamiliares Emocionalidad expresada Estilo afectivo anomalo Comunicacion desviada

- Esta teorla parece explicar adecuadamente el porque la esquizofrenia aparece mayoritariamente hacia la segunda decada de la vida sin manifestarse antes expllcitamente, en la mayorla de los casos, a la vez que recurre a causas organicas y ambientales como condicion necesaria para que el trastorno aparezca.

2.3- Curso de las esquizofrenias:

Las esquizofrenias representan la concrecion del paradigma clasico "no hay psicosis sin delirio”. El termino psicosis de manera restrictiva se utiliza para definir aquellos trastornos mentales cuya caracterlstica definitoria son las alucinaciones y los delirios, sin que existan conciencia de la irrealidad de dichos slntomas.

La esquizofrenia es una psicosis que tiene un curso en la mayorla de los casos, de tipo cronico y recidivante. La gravedad de la recidiva esquizofrenica obedece a patrones que abordaremos en el apartado de manejo de crisis.

El curso de la enfermedad tiende a un deterioro significativo en las capacidades del enfermo a lo largo de la dolencia, aunque algunos estudios, sobre todo los realizados en la era postneuroleptica, no hablan ya de un trastorno cronico sino fasico, esto significa que la persona con esquizofrenia recuperarla un nivel de funcionamiento aceptable entre crisis, pudiendo desarrollar una vida mas o menos similar a la de cualquier otro paciente cronico.

El caracter recidivante de la enfermedad aparece claramente en todos los estudios llevados al efecto, siendo mas o menos persistente en las recaldas a partir del incumplimiento o no del tratamiento antipsicotico y de los programas y recursos sanitarios y de intervencion psicosocial puestos a disposition de la intervention.

En cualquier caso, algunos investigadores han determinado los marcadores que permiten anticipar el pronostico de la esquizofrenia (Fenton, 1994; Chinchilla, 1996):

Buen pronostico:

-Inicio agudo de la enfermedad (2/3)
-Estar casado /a
-Trastornos esquizofrenicos cercanos al polo afectivo -Forma paranoide
-Buen ajuste social y laboral premorbido

Mal pronostico:

-Comienzo insidioso (1/3)
-Ser varon
-Mal ajuste premorbido en la adolescencia
-Estar en un pals desarrollado
-Consumo de substancias
-Forma residual o hebefrenica (desorganizada)

El inicio de la esquizofrenia suele darse a partir de los llamados slntomas positivos solo en el 10% de los casos, siendo lo usual que exista un desajuste social premorbido, a la vez que se hacen de notar los llamados slntomas negativos de la enfermedad.

Es de destacar que en un 30 % de los casos subsistira algun tipo de sintomatologla positiva con fuertes resistencias a abandonar un sistema delirante, pero los efectos que realmente encarnan la cronicidad son los slntomas negativos, la perdida de habilidades sociales, la baja resistencia al estres, el deterioro cognitivo sobre todo en lo referente a atencion sostenida y la sintomatologia depresiva con perdida de autoestima y etiquetaje social.

Abundando en el curso de la enfermedad, Bleuler (1971) quizas con una vision excesivamente optimista sobre la remision total de la esquizofrenia y al margen de los problemas de diagnostico y seguimiento diacronico, daba la siguiente relacion:

Remision total en el 30 % de los casos Evolucion defectual en un 45 % de los casos Evolucion defectual grave en un 25 % de los casos Entre los 14 y los 25 anos, la conducta se vuelve anormal o simplemente “rara”, el cuadro puede ser depresivo o euforico, con una presentation brusca, o percibiendose en aumento de manera insidiosa, obsesiones, retraimiento, irritabilidad, verborrea, incoherencia, descarrilamientos de pensamiento, excentricidad, aplanamiento afectivo, no reconocimiento de los seres queridos, despersonalizacion, soliloquios, sonrisas ausentes, vaclas y por ultimo alucinaciones visuales o auditivas, mucho mas raramente tactiles, as! como delirios de grandeza, de persecution, de contamination etc. Todo ello forma el cuadro con el que una esquizofrenia se presenta o va a desarrollarse. Gran parte de estos slntomas por lo general, van a darse coincidentes en el tiempo o bien, a lo largo de los primeros anos del trastorno. En cualquier caso, el primer diagnostico medico suele darse con ocasion de la primera hospitalizacion.

El 80% de los esquizofrenicos son ingresado al menos una vez en el Hospital y de estos el 15 % son ingresados de nuevo mas de tres veces dentro de los 5 anos siguientes. La mayorla de las remisiones totales se dan a lo largo de los dos primeros anos a partir del primer brote, (Wing, 1972). La esquizofrenia afecta al 1% de la poblacion, sin diferencia de sexo o clase social, aunque parece incidir en mayor medida entre los miembros de las clases mas bajas y en el contexto urbano, al menos en todas las formas en que se presenta el espectro esquizofrenico.

Los criterios establecidos por el DSM IVtr para la esquizofrenia senalan:

A-Dos o mas de los siguientes slntomas durante al menos un mes:

-Delirios -Alucinaciones -Lenguaje desorganizado -Comportamiento desorganizado

-Slntomas negativos como abulia o aplanamiento afectivo

B-Fracaso laboral, social o academico desde el inicio de los slntomas

C-Persistencia de los slntomas durante al menos seis meses

D-No es debido a un trastorno esquizoafectivo o del estado de animo con slntomas psicoticos

E-No se debe a consumo de sustancias o enfermedad medica

2.4.- Slntomas y recidivas

La sintomatologia que presenta el curso de la esquizofrenia ha sido descrita desde diferentes planteamientos, aunque podemos destacar la existencia de la siguiente clasificacion:

Sintomas negativos y positivos Slntomas depresivos Trastornos cognitivos Alucinaciones y delirios La crisis esquizofrenica, prevencion de recaldas a.-SIntomas negativos y sintomas positivos En el siglo XIX, Kraepelin animado por los presupuestos medicos en la clasificacion de las enfermedades, aun sin ningun tipo de herramientas estadlsticas va ha desarrollar un modelo definitorio para las enfermedades mentales.

A partir de los conocimientos en sintomatologla, anatomla patologica y etiologla, pensaba poder agrupar en pocas categorlas todo el variopinto cuadro de las enfermedades mentales. Uno de los primeros descubrimientos que realizo fue la separation entre demencia precoz y demencia maniaco depresiva, ya que ambas eran semejantes en la sintomatologla, siendo la segunda de un mejor pronostico que la primera.

Realmente es en esta distincion donde en parte se asienta la moderna clasificacion de los trastornos mentales.

Sin embargo, el presupuesto inicial de que los trastornos pslquicos pueden ser agrupados en categorlas homogeneas ha sido duramente cuestionado por la evidencia. Kendell en 1989 (Lyberman, 1992) observo que se predice mejor el comportamiento de los neurolepticos si se administran a partir de sintomas concretos y no de las categorlas diagnosticas.

Los sintomas en la esquizofrenia pueden agruparse en tres agrupaciones semiindependientes (Klimidis et al, 1993; Liddle,1987; Minas et al, 1992):

-Sintomas positivos
-Sintomas negativos
-Trastornos positivos del pensamiento

La primera diferenciacion en este sentido se debe a Brow, Birley y Wing ( 1972) que hablaron de slndrome florido y slndrome deficitario, vocablos equivalentes a los usados por Brenner (1987) que hace referencia a sintomatologla positiva vs. negativa.

Este nuevo enfoque llevo a Crow en 1980 a distinguir dos tipos de esquizofrenia:

Tipo I:

Sintomatologla positiva, buen pronostico, hiperactividad dopaminergica, buena respuesta a los neurolepticos.

Tipo II:

Sintomatologla negativa, hipoactividad dopaminergica, mala respuesta a los neurolepticos, mal pronostico.

En apoyo de esta clasificacion de sintomas, Liddle y cols en 1992, encontraron lo que llamaron patron especlfico de flujo sangulneo cerebral, segun el cual la sintomatologla negativa se relacionaba con una alteration de diferentes areas del cortex prefrontal, mientras que los sintomas positivos se relacionaban con areas de la region medial del lobulo temporal.

Aunque esta distincion es un tanto simplista, se ha mantenido hasta la actualidad por su gran capacidad heurlstica, as! como por sus consecuencias sobre la comprension y tratamiento de la enfermedad.

Hablamos de sintomas negativos cuando la persona deja de realizar conductas o manifiesta actitudes inhibitorias, mientras que senalamos como sintomatologla positiva a aquellas conductas que aparecen sin estar previamente en el repertorio conductual de la persona:

Sfntomas negativos:

-Apatfa
-Empobrecimiento del lenguaje
-Conducta emocional labil, incongruente, aplanada, embotada.
-Perdida de interes, ociosidad -Alogia, (pobreza de habla y contenido)
-Abulia

Sfntomas positivos:

-Alucinaciones auditivas, gustativas, olfativas, Somaticas, tactiles o visuales.

-Delirios de grandeza, de referencia (personas u objetos pasan a tener una signification particular), de control, de difusion del pensamiento, de insertion del pensamiento, persecutoria, de contamination, etc.

Sfntomas relacionados con la conducta:

-catatonia -excitation -posturas extranas -flexibilidad cerea -negativismo -mutismo

-estupor (no se responde a la estimulacion)

Sintomatologfa relacionada con trastornos de la cognition

-Bloqueo del curso del pensamiento -Lenguaje disgregado o incoherente -Descarrilamiento -Desrealizacion -Despersonalizacion

En la actualidad se considera que la esquizofrenia obedece a un patron sintomatologico multifactorial basado en los modelos derivados de las escalas de medicion mas utilizadas en esquizofrenia (SAPS, SANS, PANSS), que se resumirfan en un supraorganizacion sintomatica del tipo:

-Sfndrome Positivo: Alucinaciones, Delirios
-Sfndrome desorganizado: Trastornos formales del pensamiento y de la atencion, conducta extravagante.
-Sfndrome negativo: Embotamiento afectivo, alogia, apatfa, ahendonia e insociabilidad.

Kay y cols 1987, elaboraron, en base a estas consideraciones, un modelo multidimensional de la esquizofrenia de forma piramidal cuyos vertices estarfan formados por:

-Sfndrome positivo: Grandiosidad, contenido del pensamiento inusual, delirios. -Sfndrome negativo: embotamiento afectivo, apatfa, falta de atencion y pobreza del lenguaje.
-Sintomatologfa mixta que englobarfa aquellos casos que no se ajusten a los anteriores o incluyen sfntomas de ambos, con prevalencia de sfntomas depresivos.

b.-Sintomatoloqla depresiva en esquizofrenia

Las caracterlsticas propias de los trastornos del estado de animo, sobre todo del slndrome depresivo, en ocasiones, no son claramente diferenciables de los llamados slntomas neqativos. Asl, la perdida de interes, inhibicion psicomotora, enlentecimiento en el lenquaje y ahendonia pueden solaparse con los slntomas neqativos de la esquizofrenia o el efecto secundario de los farmacos. Lo que puede anadir complejidad ante la aparicion de trastornos depresivos en los que aparece sintomatoloqla psicotica.

Las escalas mas usadas para identificar la sintomatologla depresiva (Hamilton, 1984), frecuentemente no consiquen diferenciar ambos cuadros, lo que provoca que en diferentes estudios, la aparicion de slntomas depresivos en esquizofrenia nos de cifras tan ambiquas como el 22% o el 34% de los casos.

En este sentido House (1987), senalo que la esquizofrenia parece ir precedida de slntomas depresivos en un 22% de los casos y continuaba apareciendo en un 4 % de los casos durante el periodo de sequimiento posterior.

Los slndromes depresivos, si realmente aparecen como un cuadro propio de un trastorno del estado de animo suelen predecir un mal pronostico en la esquizofrenia. La depresion puede aparecer en la esquizofrenia:

-Solapada con la sintomatoloqla neqativa
-Como efecto de la medicacion neuroleptica
-Como reaccion al etiquetaje social
-Como reaccion al padecimiento de la enfermedad
-Como slndrome diferenciado de diaqnostico de esquizofrenia
-Como parte de un cuadro esquizoafectivo

Sin embarqo, independientemente de su etioloqla, a todos estos slntomas se les ha llamado frecuentemente “depresion postpsicotica”.

La diferenciacion adecuada es necesaria a la hora de diaqnosticar la enfermedad y respecto a las expectativas del tratamiento neuroleptico y evolucion del cuadro sindromico y sus posibles expresiones:

-Depresion mayor con slntomas psicoticos
-Trastorno esquizoafectivo
-Esquizofrenia + Depresion

En cuanto a la aparicion cronoloqica de sintomatoloqla depresiva es necesario destacar que la sintomatoloqla depresiva puede preceder al brote psicotico (disforia, alteraciones en el apetito y el sueno, perdida de enerqla). La sintomatoloqla depresiva por causa de los psicofarmacos (acinesia y acatisia), pueden confundirse con depresion, ya que implican inercia, inamovilidad y falta de enerqla o bien aqitacion psicomotriz. Asl mismo, la depresion no forma parte de los slntomas neqativos aunque pueden presentarse de modo simultaneo.

La depresion tambien puede aparecer en pacientes esquizofrenicos como consecuencia de enfermedades medicas como carcinomas, endocrinopatlas, anemias.

Otra fuente de aparicion del cuadro depresivo es el llamado slndrome de desmoralizacion (Klein, 1974), provocado por la sensacion de perdida debida a la aparicion de la enfermedad, la incertidumbre en el futuro y la conciencia de los deficits que va a provocar la enfermedad en el funcionamiento social y coqnitivo.

A la vista de lo expuesto, serla necesario tener en cuenta para diagnostico diferencial los siguientes extremos:

-Los slntomas depresivos debidos a neurolepticos desaparecen con una rebaja en las dosis y con administration de antiparkinsonianos.

-En las depresiones con slntomas psicoticos, las alucinaciones y los delirios aparecen siempre ligados a cuadros de estado de animo sintomatologico, es decir junto con otros slntomas propios de estos trastornos, al mismo tiempo, las alucinaciones o delirios suelen ser congruentes con el estado de animo de ese momento.

-Un diagnostico dual de esquizofrenia y depresion psicotica se diferencia de un cuadro esquizoafectivo, en que en este ultimo predominan las alucinaciones y delirios en ausencia de slntomas afectivos acusados.

En la esquizofrenia las alucinaciones y delirios se dan en la fase activa de la enfermedad, independientemente del estado de animo. La depresion psicotica por lo general, es congruente al estado de animo y deberla aparecer al inicio de la misma o bien con mayor frecuencia en la fase residual de la esquizofrenia, junto con el resto de sintomatologla depresiva.

En cualquier caso, el diagnostico diferencial entre trastorno del estado de animo en esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, se encuentra muy lejos de ser aclarado, de hecho para la CIE-10, muchas de las depresiones postpsicoticas del DSM IV, son etiquetadas como trastorno esquizoafectivo. Y esto es importante para la terapia farmacologica en esquizofrenia. Es conveniente determinar el tipo de slndrome, puesto que el tratamiento de personas con un cuadro esquizoafectivo puede necesitar de farmacos estabilizadores del estado de animo como el litio, o bien, los antidepresivos pueden exacerbar los slntomas psicoticos.

Trastornos cognitivos

Diferentes estudios demuestran la existencia de deficits cognitivos y neurologicos en la esquizofrenia, relacionando los mismos con la sintomatologla tanto positiva como negativa del espectro esquizofrenico (Cornblatt,1992), as! como la posibilidad de que las dificultades en el procesamiento de la informacion sean un adecuado marcador de una vulnerabilidad permanente en la esquizofrenia (Ochoa y Vazquez,1989).

De acuerdo con un modelo de procesamiento de la information por etapas, los problemas en los inputs de entrada irlan generando nuevos errores en las etapas siguientes, provocando un efecto en cascada o domino que finalizarla con la aparicion o el agravamiento del cuadro psicotico (Braff, 1991).

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La mayorla de estos estudios demuestran un serio deficit atencional en las personas con esquizofrenia que puede estar relacionado con el agravamiento de los sintomas negativos y de la incomunicacion de estos enfermos.

El test de ejecucion sostenida o CPT, ha demostrado en diferentes poblaciones la existencia de dificultades en pacientes esquizofrenicos para mantener la atencion sin equivocarse o dar falsas alarmas, esta dificultad se relaciona con disfunciones del lobulo temporal y en concreto los ganglios basales. (adaptado de Cornblatt y Keilp, 1994)

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Memoria: Desde los trabajos de Cutting en 1985 (Chinchilla, 1996) la memoria es considerada como una de las areas de mayor deficit en la esquizofrenia. Las consecuencias pueden ser la ideacion o fabulacion complementaria a las lagunas de memoria a fin de dotar de continuidad el yo y el mundo interno de experiencias. Por lo que los deficits en memoria potenciarla la productividad delirante.

Lenguaje: Los resultados en este campo son dispares y contradictorios, siendo quizas lo mas llamativo la falta de diferencia entre el lenguaje de personas con esquizofrenia de tipo predominantemente positiva y la negativa.

Sin embargo, parece claro que las personas con esta psicosis, dan menos frases bien formadas, cometen mas errores sintacticos y tienen menos fluencia en sus respuestas (Morice e Ingram, 1982).

Cociente Intelectual: El deterioro intelectual en esquizofrenia ha resultado confirmado desde diferentes instrumentos y poblaciones y lo mas curioso es que se relaciona con los diferentes subtipos de esquizofrenia (Payne 1973):

Otros estudios demuestran que la enfermedad produce un deterioro en el CI a partir de que esta se presenta de hasta 13 puntos, respecto al CI premorbido (Nelson,1982).

Delirios y Alucinaciones

Los delirios

Cabe destacar que la importancia del analisis de los deficits cognitivos se relaciona con las posibles explicaciones a las alucinaciones y delirios en la esquizofrenia. Los diferentes modelos tienen en comun el supuesto principal de que los problemas en el procesamiento de la information, como hemos senalado, reducen la tolerancia al estres, generando la situacion de base que propicia la falta de interaction social y el agravamiento de los slntomas negativos. Respecto a la relation de estos deficits con la sintomatologla positiva existen diferentes modelos, entre los que podemos citar brevemente:

Modelo de Input (Hemsley, 1995)

Tambien llamado de inhibition cognitiva, supone la existencia de una perception multiplicada del entorno, por la cual el enfermo percibe relaciones en el mundo real que no existen para el resto, al mismo tiempo los problemas de recuerdo, les privarla de la comparacion en el analisis de la realidad a partir de experiencias pasadas. En resumen, los deficits en el input (ambiguo y desestructurado), de la informacion ambiental, generarlan las necesidades oportunas para la inevitable aparicion del delirio. Las alucinaciones vendrlan dadas por un fallo en la inhibicion del input sensorial as! como de la memoria a largo plazo, de modo que las alucinaciones adquirirlan valor de verdad.

Modelo de Output (Frith, 1995)

Para este investigador lo que falla es tanto la percepcion como la ejecucion de respuesta, existiendo segun el, una disociacion entre la intention del sujeto y la action que al final realiza. Esta experiencia se vivirla como algo extrano a la voluntad de la persona produciendo consecuentemente explicaciones externas ante voces, actos etc., que el mismo produce. Los slntomas positivos se explicarlan a partir de los fallos del paciente en reconocer los actos como consecuencia de su voluntad y la sintomatologla negativa al no ser capaz de generar la accion.

Magnan y Serieux en 1882 (Lyberman, 1992) escriben un libro que titulan "El delirio cronico” en el que fundamentan la estructura del delirio que parte fundamental de la “demencia”, desde un enfoque evolutivo y procesual.

En el hacen alusion a la estructura delirante a partir de un proceso de cuatro

etapas:

-Incubation: Donde la persona incuba de manera rapida o insidiosa toda la ideation delirante al mismo tiempo que presenta una conducta retralda, melancolica o anormal.
-Ideas de Persecution: En esta fase los temores, miedos y odios reprimidos durante la vida del sujeto se manifiestan a traves de ideation paranoica de vulnerabilidad y de acoso, aunque tambien puede darse que esta misma circunstancia convierta a la persona en un perseguido-perseguidor de los que pretendidamente le acosan.
-Ideas de Ambition o Magalomaniacas: En este momento el delirio, quizas como respuesta defensiva a la fase anterior presidida por el temor, se transforma en ideas de grandeza, de magnificencia y grandiosidad, el mundo circundante ya no le persigue por ser diferente o inferior, sino por envidia, rencor hacia su grandeza y poder. El Estado o Dios se reencarnan en el sujeto delirante o bien, son los unicos enemigos cuya talla es similar a la del enfermo.
-Desenlace o Demencia: Estos investigadores admiten la existencia de una resolution satisfactoria o bien, el final del proceso en una demencia irreversible.

La mayorla de las observaciones de estos investigadores han sido cuestionadas por examenes posteriores, sobre todo en lo referente a la secuencialidad del proceso y las caracterlsticas nosologicas del delirio, sin embargo el analisis de la evolution longitudinal de la enfermedad, asl como el enfasis en los slntomas de la misma convierten este trabajo en peculiarmente contemporaneo.

Los delirios, para Castilla del Pino (1998) son un "error necesario” para sobrevivir, suponen en realidad la creation de un mundo diferente al real cuando este ultimo resulta completamente insufrible para la persona. A partir de la defensa de la autoestima, la persona niega la realidad que le constrine y huye hacia un mundo autista y propio, donde el marca sus propias reglas, donde el decide lo real o irreal. Desde este punto de vista, se explicarla el rechazo de las personas delirantes a las pruebas en contrario o a la discusion de sus ideas ya que al igual que nosotros, ellos defienden sus delirios como nosotros defendemos nuestras creencias e ideologla, es decir, como parte del autoconcepto, de nuestra identidad, de la nueva y poderosa identidad adoptada por los enfermos durante el curso de la psicosis.

En cualquier caso, es obvio que esa nueva identidad los precipita en la enfermedad y en un mundo mucho mas complejo que el mundo real.

El delirio es en si una explication erronea e inusual del mundo real, a partir de las vivencias internas de la persona, el delirio posee una estructura interna que obedece y se relaciona con el universo social del enfermo y le dota de un significado nuevo, personal e idiosincrasico.

El estilo de atribucion de causas y relaciones a los hechos normales se encuentra distorsionado por el caracter de la idea delirante, asl se atribuye causas de acoso y persecucion cuando los delirios son paranoides o de envenenamiento o impureza cuando el delirio se refiere a obsesiones de polucion.

Los delirios son altamente resistentes a la prueba en contrario y a la discusion y confrontation con la realidad. Cuando se combaten las ideas delirantes, el profesional puede encontrarse por lo general, con una gran resistencia del enfermo a renunciar a su mundo delirante, en realidad el mecanismo de defensa del yo que actua en nosotros es el que quizas nos encontramos en este caso en el enfermo. Es decir, cuando el enfermo protege su delirio esta protegiendo el nuevo equilibrio emocional construido a partir de la enfermedad, aferrado a su enfermedad y desprovisto de las percepciones cognitivas adecuadas para interpretar el entorno y el mismo, solo le queda construir y dotar de cohesion ese nuevo mundo de emociones e ideas que tienen un significado atimico de suma importancia para su "equilibrio” psiquico recien adquirido y al que nosotros llamamos esquizofrenia.

Algunas de las tecnicas usadas en la modification del delirio, se enumeran a continuation (Brichwood, 1995): -Liberman (1973): refuerzo positivo del habla no delirante.

-Milton, Patwa y Hafner (1978): modificacion de creencias perifericas sin confrontation.
-Hartman y Cashman (1983): Modificacion de creencias y farmacoterapia.
-Garety (1994): Modificacion de creencias y estrategias de afrontamiento.
-Birchwood (1995): Aplica un modelo cognitivo de ABC, donde se buscan los antecedentes, las consecuencias emocionales y conductuales y las evaluaciones o creencias delirantes.

La terapia empieza por cualquiera de estos pasos y a traves del respeto y la empatla, el paciente es sometido a una discusion de sus creencias, que pasa por la identification de las mismas, los estados de animo consecuentes, asl como las ideas que los mantienen a traves de la sugerencia de otras alternativas explicativas de los mismos hechos.

Este metodo, se centra en:

-La conviccion
-La preocupacion del enfermo sobre las consecuencias del delirio -La formacion del delirio
-La evidencia en pro y en contra de las ideas delirantes -La confrontacion con la realidad

De acuerdo a las revisiones periodicas de los metodos terapeuticos, parece que los mejores resultados son aquellos que combinan estrategias cognitivo conductuales y farmacos, donde se tenga en cuenta la resistencia al estres, estrategias de afrontamiento, refuerzo positivo y la historia y personalidad de la persona con esquizofrenia.

Las alucinaciones

Las alucinaciones pueden describirse como una perception sin estimulo real. Sin embargo, desde el punto de vista psicodinamico, las alucinaciones tendrlan un estimulo muy real originado en los conflictos intrapsiquicos del sujeto.

Las alucinaciones no son conscientemente controladas por la persona enferma y pueden estar relacionadas con las diferentes modalidades sensoriales.

En esquizofrenia las alucinaciones mas generalizadas son las auditivas, sobre todo en el subtipo paranoide.

El sujeto oye voces que le indican lo que tiene que hacer, le critican o le advierten de las consecuencias de sus actos, aunque en ocasiones las voces son amigables. Sin embargo, frecuentemente son voces imperativas, que la persona no puede ignorar y que determinan sus emociones, el curso de la enfermedad e incluso los delirios que padece.

Las alucinaciones han sido tratadas a partir de tres bloques de tecnicas diferentes:

-Control de la ansiedad, a partir de relajacion sistematica.
-“Focalization”, donde el enfermo se concentra en las voces y discute con ellas hasta que percibe que el mismo es el causante de ellas, o bien, no tienen el poder que le atribuye, o bien aprende a discriminar cuando y como van a aparecer, a partir de un proceso donde primero se identifican las caracterlsticas de las voces, luego sus contenidos, para mas tarde, a traves de modificacion de creencias, que la atribucion de externalidad se transforme en una de internalidad.
-“Distraccion”, donde la persona aprende a restar importancia a las experiencias alucinatorias, realizando conductas incompatibles con la alucinacion, utilizando tecnicas para su control como detention del pensamiento o tareas simultaneas como leer, tararear, contar, nombrar objetos etc.

La crisis esquizofrenica, prevencion de recaidas

Entre el 30 y el 40 % de los enfermos aun con adhesion al tratamiento neuroleptico continua presentando crisis esquizofrenicas a lo largo de la enfermedad. En un estudio de Loebel de 1982, encontro que, aun entre los pacientes con un solo episodio psicotico y con tratamiento farmacologico, el 14 % de ellos segulan presentando crisis un ano despues de presentarse la enfermedad.

Una crisis esquizofrenica se describe como una exacerbation de los slntomas psicoticos, que lleva a la persona, en ocasiones, a perder totalmente la conciencia de la realidad circundante, transformando en todos los sentidos las alucinaciones y los delirios en su verdadero mundo. Es facil de entender lo que eso significa si el enfermo tiene como delirio que le persiguen, que los vecinos se meten con el o que existe un complot por parte de los padres para matarlo.

La prevencion de recidivas tiene diferentes aspectos que requieren la coordination del tratamiento con la persona enferma, su familia y el cllnico. Algunos marcadores de recaidas son:

- Familias con alta Emocionalidad Expresada
- Incumplimiento de la medication
- Acontecimientos vitales estresantes
- Abuso de sustancias
- Medicacion insuficiente

Los problemas en la prevencion de recaidas se centran en:

1) Adhesion al tratamiento

-Explicar al enfermo la medicacion que debe tomar, sus efectos y la consecuencia de no tomarla.
-Intervention familiar para el manejo adecuado de refuerzos.
-Information sobre el ingreso hospitalario no amenazante.
-Familia colaboradora con el cllnico, respecto a los efectos del tratamiento farmacologico.

2) Estres

-Toda intervencion social o familiar debe estar presidida por los riesgos de estres, de manera que este debe ser evitado a traves de tareas no retadoras, a tiempo flexible o poca responsabilidad.
-Estilo familiar positivo de comunicacion, edificante, acrltico y de calor emocional sin sobreproteccion u abandono.

3) Abuso de substancias. Posible tratamiento farmacologico.

Alcoholismo: Disulfiram

Cocalna: Desipramina

Opiaceos: Naltresona

4) Identificacion de prodromos

-Trastornos del sueno -Irritabilidad
-Cambios en la atencion
-Caracter depresivo y taciturno
-Soliloquios
-Enclaustramiento
-Salidas a horas inusuales
-Referencias verbales a las "voces”
-Quejas en voz alta relacionadas con sus delirios -Medicacion tirada, escondida o negativa de tomarla

2.5. - Tipologia en esquizofrenia

Las caracterlsticas mas acusadas en lo que respecta a los diferentes tipos de esquizofrenia, pueden resumirse del siguiente modo, de acuerdo con las indicaciones del DSM IV tr.

Paranoide

-Ideas delirantes de grandeza o persecution coherentes -Alucinaciones auditivas
-La afectividad no es acusadamente inapropiada
-Es la esquizofrenia de mejor pronostico
-Poco deterioro cognitivo, salvo cronicidad
-La de mayor incidencia en el espectro esquizofrenico

Desorganizada o Hebefrenica

-Lenguaje y comportamiento desorganizado -Afectividad aplanada o inapropiada -Delirios y alucinaciones no coherentes -Deterioro cognitivo
-Deterioro continuado y curso continuo -De mal pronostico
Catatonica
-Alteration psicomotora excesiva o inamovilidad -Negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia -Posturas rlgidas, flexibilidad cerea -De mal pronostico

Indiferenciada

-Esquizofrenia que no cumple con los criterios de los subtipos anteriores Residual
-Faltan los slntomas positivos y predominan los negativos
-De muy mal pronostico si no se refiere al proceso de remision de la enfermedad

2.6 Psicofarmacos

La terapia psicofarmacologica ha tenido y tiene sus apoyos y detractores, en este sentido se ha argumentado que la Reforma Antipsiquiatrica no podrla haberse desarrollado sin la existencia de estos farmacos. Ademas, sus efectos promueven una mejorla importante en un gran numero de pacientes, aumentando su calidad de vida y la de sus familiares. Tambien se afirma que es la herramienta esencial para transformar el problema social de la salud mental en un problema privado o familiar, ya que antes de la era neuroleptica era necesaria la existencia de establecimientos de control. Ahora la familia o el propio sujeto, con la medicacion, puede permanecer en casa controlado por la "camisa de fuerza” neuroleptica. Por otro lado, se acusa a esta terapia de ser en realidad un gran negocio de las industrias qulmicas que reducen el problema a lo meramente farmacologico, aumentando el precio de los farmacos pero no su eficacia real, lo que es percibido como un gran negocio medico-farmacologico.

En contra de estas consideraciones se esgrime que la insertion y rehabilitation social solo ha sido posible a partir de los avances de la farmacopea en esta ultima "decada del cerebro” del siglo pasado, donde su eficacia queda bien manifiesta en aquellos pacientes que no siguen el tratamiento neuroleptico, con un mayor numero de fracasos terapeuticos, el Indice mayor de recaldas y de ingresos hospitalarios.

Al mismo tiempo, la calidad de vida del enfermo esquizofrenico no es comparable si se sigue un tratamiento antipsicotico o no, ya que en este ultimo caso, el enfermo esta mucho mas expuesto al reingreso hospitalario, con lo que ello significa de ruptura vivencial, confianza en las relaciones familiares o lo forzado del mismo, que suele implicar las ataduras a la cama o la restriction de visitas durante un tiempo determinado.

Se considera que tres ingresos en un ano es suficiente indicador para determinar un tratamiento farmacologico de por vida a partir de neurolepticos. Conferencia de Consenso de Brujas, 1991:

Un Brote esquizofrenico: Tratamiento durante uno o dos anos

Mas de un brote: Tratamiento durante cinco anos

Mas de un brote e intentos de suicidio o agresividad: Toda la vida.

La action de los neurolepticos se centra fundamentalmente es los slntomas positivos actuando sobre los sistemas dopaminergicos o noradrenergicos, por lo que los efectos sobre los problemas cognitivos o sintomatologla negativa son practicamente inexistente a nos ser en los nuevos antipsicoticos como la Ziprexa o el Leponex.

El punto de partida de la moderna psicofarmacologla se establece cuando en 1952 Delay y Deniker comunican los resultados de la clorpromacina como antipsicotico, mostrando desde su inicio mayor eficacia que los barbituricos en el tratamiento de pacientes esquizofrenicos. En ese mismo ano, meses despues, se alsla la reserpina (producto activo de la rauwolfia serpentina). A partir de 1959 se introdujeron las butirofenonas y los tioxantenos. Posteriormente se han sintetizado diferentes fenotiacinas y otros compuestos antipsicoticos, con la finalidad de reducir los efectos adversos con especial interes en los neurologicos y a su vez mantener o mejorar la eficacia antipsicotica. Dichos objetivos han llevado al desarrollo de los nuevos antipsicoticos atlpicos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.).

Caracteristicas farmacologicas de los antipsicoticos

- No es necesario llegar al efecto sedativo para obtener eficacia terapeutica.
- Mejoran los clasicos trastornos perceptuales y cognitivos de la esquizofrenia.
- No tienen efectos de tolerancia ni dependencia, aunque con el tiempo se desarrolla cierta tolerancia a los efectos secundarios.
- El margen de seguridad entre dosis terapeuticas y letales es muy amplio.
- Descienden el umbral convulsivo.

Clasificacion quimica de los antipsicoticos

FENOTIACINAS

Alifaticas. Levomepromacina. Clorpromacina. Triflupromacina.

Piperacinicas. Flufenacina. Perfenacina. Tioproperacina. Trifluo-peracina.

Piperidlnicas. Tioridacina. Pipotiacina. Properacina.

TIOXANTENOS.

Flupentixol. Tiotixeno. Zuclopentixol.

BUTIROFENONAS.

Haloperidol. Trifluperidol.

DIFENILBUTILPIPERIDINAS.

Pimocide.

ANALOGOS DE LAS FENOTIACINAS.

Dibenzoadiacepinas. Clozapina.

Dibenzoxacepinas. Loxapina. Clotiapina.

Dienobenzodiacepinas.— Olanzapina.

COMPUESTOS INDOLICOS.

Molindona.

BENZAMIDAS SUSTITUIDAS.

Sulpiride. Tiapride.

DERIVADOS DEL BENZISOXAZOL.

Risperidona.

ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA.

Reserpina.

En la actualidad, se sabe que la eficacia antipsicotica esta estrechamente relacionada con la accion antidopaminergica a nivel de las vlas cortico-meso-llmbicas, por bloqueo de los receptores postsinapticos. A su vez, la mayorla de efectos adversos neurologicos y endocrinologicos dependen del bloqueo dopaminergico, aunque no podemos ignorar el protagonismo de diferentes receptores en otros efectos secundarios (sedacion por H1 y alfal, hipotension ortostatica por alfal, etc.). La necesidad de minimizar estos efectos adversos y a la par aumentar la eficacia antipsicotica, con especial interes en los slntomas negativos o procesuales de la esquizofrenia, ha dado pie al desarrollo de nuevos antipsicoticos definidos como "atlpicos" por dos caracterlsticas cllnicas basicas: a) menor incidencia de slntomas extrapiramidales y b) mayor eficacia en slntomas positivos, negativos y afectivos de pacientes psicoticos refractarios a tratamientos previos.

Indicaciones

En la esquizofrenia la mayor eficacia de estos farmacos frente al placebo tanto en formas agudas como cronicas, ha sido confirmada por mas de 160 estudios. La remision de la sintomatologla se observa generalmente en las primeras 6 semanas de tratamiento. No obstante dicha remision puede continuar durante 6 meses. Se recomienda de 6 a 12 meses de tratamiento tras el primer episodio, 5 anos despues de un 2.° episodio e ininterrumpido a partir del tercero. Todos han demostrado eficacia similar a dosis terapeuticas en el tratamiento a corto y largo plazo, con la unica exception de la mayor eficacia de los antipsicoticos atlpicos frente a los slntomas negativos y afectivos en la esquizofrenia cronica o procesual, a menudo refractarios a los antipsicoticos clasicos.

Para su utilization, es imprescindible un examen flsico completo, exploraciones complementarias y ECG. Los antipsicoticos de alta potencia tienen mayor incidencia de yatrogenia extrapiramidal, y los de baja potencia de otros efectos adversos (e.g. cardiovasculares, hipotension, epilepticos, metabolicos, sexuales, alergicos, sedativos y anticolinergicos en general). Deben evitarse los antipsicoticos con elevado potencial anticolinergico en pacientes con patologia susceptible a este efecto, prostaticos y cardiopatas entre otros. Respecto a las dosis, no existen pautas establecidas para ningun antipsicotico, siendo preciso ajustarlo individualmente. Sin embargo, si se conocen las dosis mmimas por debajo de las cuales el efecto es similar al placebo. En particular, con dosis inferiores a 300 mg/d. de clorpromacina o 6 mg/d. de haloperidol, la eficacia en brotes psicoticos agudos es dudosa. Las megadosis, en concreto de flufenacina o haloperidol (7,8), no han resultado ventajosas en el tratamiento de la esquizofrenia, como tampoco el uso de muy bajas dosis, aunque se complementen con terapia social y familiar.

Dosis iniciales y de mantenimiento de los antipsicoticos por via oral

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Los efectos secundarios de los antipisicoticos

Efectos secundarios entre 1 y 30 dlas de iniciar el tratamiento:

-Parkinsonismo:

Temblor en las manos y extremidades o rigidez muscular -Acatisia:

Balanceo de piernas, incapacidad para permanecer sentado, paseos.

-Discinesia:

Movimientos involuntarios de las extremidades, lengua, boca o mandibula, chasquidos, fruncimiento de ceno, parpadeo extremo.

-Sindrome neuroleptico maligno:

Rigidez muscular grave, perdida de consciencia y aumento de temperatura que

precede al coma

-Distonia:

Contractura de la musculatura sobre todo de cuello o movimientos involuntarios de globo ocular (ojos hacia arriba).

-Amenorrea
-Galactorrea
-Impotencia
-Disminucion de la libido -confusion -Sequedad de boca -Estrenimiento
-Vision borrosa -Retencion urinaria -Taquicardia
-Retardo en la eyaculacion o desaparicion de la misma -Glaucoma

Efectos secundarios de los nuevos antipsicoticos

-Aumento de peso -Agranulocitosis -Pigmentacion cutanea -Sarpullidos cutaneos

Los efectos secundarios han sido evitados a traves de la rebaja de la dosis, con lo que eso significa de riesgo de aumento de la sintomatologla positiva, o bien medicacion antiparquinsoniana:

-Akineton
-Artane
-Sinemet
-Kemadren

O bien, la aparicion de nuevos farmacos como el Risperdal, Leponex y el Ziprexa, de estos, el Leponex exige revisiones cada tres o seis meses al ser considerado por la Comision Ministerial como de especial seguimiento, por sus posibles consecuencias cancerigenas.

El tratamiento antipsicotico deberla guiarse por la Dosis Minima Terapeutica y la Dosis Maxima Eficaz y siempre con la supervision medica adecuada al objeto de poder coordinar los efectos del farmaco a las variables de la intervention psicosocial.

DMT: Reduction de la medicacion en 1/5 cada cuatro meses a partir de la dosis inicial sin que se produzcan prodromos o efectos secundarios graves.

DME: Medicacion dada al paciente en prodromos o crisis esquizofrenicas a partir de la cual debe buscarse la DMT, que posibilite la intervencion psicosocial.

3 -.El espectro esquizofrenico

3.1. -Concepto y clasificacion:

La sospecha de que la esquizofrenia no es una entidad nosologica sino varias, con un desarrollo diferente para cada subtipo, e incluso una etiologla diferenciada a la que responden diferentes malformaciones en la citologla del cerebro, o una incidencia variable sobre los neurotransmisores, ha llevado a generar un nuevo constructo llamado "espectro esquizofrenico”, intentando buscar a traves de la agrupacion de slndromes, una explication heterogenea a lo que en realidad podrlamos llamar "las esquizofrenias”.

Nos encontrarlamos as! ante una relation de trastornos que irlan desde los trastornos de personalidad predisponentes a la esquizofrenia o causados por ella, hasta trastornos como el esquizoafectivo que estarlan a mitad de un continuo que tendrla en un polo la psicosis esquizofrenica y en el opuesto, los trastornos del estado de animo. De acuerdo con el DSM Ivtr, podrlamos agrupar los slndromes descritos de la siguiente forma:

Trastornos de personalidad “tipo A":

Personalidad Paranoide Personalidad Esquizoide Personalidad Esquizotlpica

Trastornos del espectro esquizofrenico:

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo

3.2. -Trastorno de personalidad paranoide

Se ha considerado a este slndrome como una continuation de mayor gravedad de los slntomas observados en las personalidades narcisista, antisocial o compulsiva.

El trastorno paranoide tiene como principal caracterlstica dominante una suspicacia negativa hacia los demas, retraimiento emocional y huida de las relaciones interpersonales, en etapas tempranas de desarrollo no han tenido habilidades sociales ni de cooperacion social.

-Incidencia: del 0,5 al 2,5 de la poblacion
-Conducta interpersonal:
Defensividad, busqueda persistente de motivaciones ocultas, desconfianza, actitud de menosprecio ante el exito de los demas y sentimientos de perjuicio.
-Estilo cognitivo:

Conspiration, secretismo, busqueda de significados de perjuicio. Su autoestima se mantiene en base a atribuir sus propios errores a los demas, grandes fantasias que no llevan a la practica, exageracion de las propias capacidades.

-Expresion afectiva:

Frialdad, petulancia, sin humor, amargados, propension a la ansiedad, hiperactividad. Segun el DSM IVtr:

Deben darse al menos cuatro de los siguientes slntomas:

-Sospecha de los demas sin base suficiente
-Preocupacion injustificada sobre la lealtad de los otros
-Falta de confianza en los demas
-Hechos neutros atribuibles a significados ocultos
-Recuerdo persistente de las ofensas
-Percepcion de ataques inexistentes y respuesta iracunda
-Sospechas de sus familiares o pareja

3.3. -Trastorno esquizoide de la personalidad

Este trastorno tiene como caracterlstica principal una grave introversion que les conduce a aplanamiento afectivo, emocionalidad insensible o a ocupar su tiempo en hobbies o actividades que no requieren el contacto con los demas. Suelen proceder de familias excesivamente formales, rlgidas y superficiales con ninguna emocionalidad en las relaciones interfamiliares.

Para Millon (1985), este tipo de trastorno puede desembocar en trastornos esquizofrenicos del tipo hebefrenico o catatonico.

Puede aparecer algun cuadro psicotico en situaciones de estres.

-conducta interpersonal

Apatica, ausente, reservada, lentitud de movimientos, monotonia en su discurso. Relaciones asociales, falta de interes por el sexo o las muestras de afecto.

-Estilo cognitivo:

Desorganizacion, no planificacion de metas, distraibilidad, ausencias.

-Expresion afectiva:

Frialdad emotiva, poco cordiales, emocionalidad aplanada, autosatisfaccion, falta de competitividad.

Para el DSM IVtr deben darse al menos cuatro de los siguientes slntomas:

-No disfruta de las relaciones interpersonales -Actividades solitarias con predominancia -Poco interes por muestras de afecto sexuales -No tiene amistades Intimas -No reactivo a crlticas o halagos de los demas -Frialdad y aplanamiento emocional

3.4. -EI trastorno esquizotlpico de la personalidad

Es considerado como uno de los mas graves junto al trastorno llmite y el paranoide. Este slndrome se distingue por una conducta extravagante, inestable y relacionada con creencias magicas sobre el presente y el futuro.

Su lenguaje es coherente pero utiliza palabras inusuales, con giros propios o peculiares.

Su vida social esta marcada por el fracaso y la precariedad laboral que ellos mismo provocan a veces, marcando una tendencia vital a relacionarse con grupos o actividades marginales.

Su estilo cognitivo viene marcado por el pensamiento magico, santerla, horoscopos, religion, clarividencia, u ovnis son temas recurrentes en la ideacion de las personas con esquizotipia.

Su expresividad emocional esta marcada por sus dificultades en relacionarse con los demas yendo desde un aplanamiento apatico a euforia y agitacion.

Su aislamiento social y el pensamiento magico puede llevarles a fenomenos de despersonalizacion, disociacion o actos rituales en la vida diaria, as! como ansiedad, trastornos somatoformes o en casos reducidos a sufrir esquizofrenia del tipo desorganizado, catatonico o residual.

-Incidencia: 3 % de la poblacion

Criterios del DSM IV tr, mlnimo cinco de los slntomas siguientes:

-Ideas de referencia -Pensamiento magico -Experiencias perceptivas inusuales -Lenguaje metaforico o estereotipado -Ideacion paranoide -Afectividad inapropiada -Comportamiento excentrico -Desconfianza en relaciones interpersonales

-Ansiedad social que va en aumento cuanto mas continuado es el contacto.

3.5- La psicosis esquizoafectiva

En muchos estudios, gran parte de la muestra ha contenido personas aquejadas de psicosis esquizoafectiva y sin embargo, han sido etiquetados como esquizofrenicos o afectados por el smdrome esquizofreniforme, tambien ha sucedido a la inversa, ya que estos enfermos han sido incluidos en el grupo de los trastornos del estado de animo como depresivos con smtomas psicoticos.

El resultado de ello es la distorsion de los resultados en cuanto a recaidas, respuesta a los neurolepticos o curso de la enfermedad. En la actualidad, el debate sobre su inclusion o no en una categoria u otra, continua vivo, planteandose las siguientes cuestiones:

-Si es una variante de la esquizofrenia
-Si es una variante de los trastornos afectivos
-Si es una psicosis independiente con caractehsticas de ambas
-Si es una forma intermedia y transicional entre las dos primeras

Las preguntas planteadas tienen su importancia a la hora de disenar una intervention terapeutica ya que las expectativas sobre sus resultados pueden variar, asi como el tratamiento farmacologico de election, al menos por dos importantes razones:

-Las personas con psicosis esquizoafectivas responden mejor que los enfermos de esquizofrenia a tratamientos combinados de neurolepticos y carbonato de litio.
-Las personas con este smdrome presentan una mejor evolution que los esquizofrenicos y peor que los depresivos.

Para el DSM IVtr, el trastorno esquizoafectivo, cumple los criterios A de la esquizofrenia, al mismo tiempo que presenta un episodio depresivo mayor, mamaco o mixto. Por ello, se admite la existencia de dos subtipos:

-Bipolar: Cuando se da un episodio mamaco, depresivo o mixto -Depresivo: Cuando solo aparece un episodio depresivo

Criterios diagnosticos para el DSM IVtr:

-Presencia de un episodio depresivo mayor durante dos semanas al menos, mixto o maniaco al menos durante una semana, con los criterios A de la esquizofrenia durante un mes como mmimo.
-Ideas delirantes o alucinaciones al menos durante dos semanas en ausencia de smtomas afectivos.
-Los smtomas del trastorno del estado de animo son persistentes durante la fase activa y residual de la enfermedad.

El diagnostico diferencial respecto a una depresion mayor con smtomas psicoticos, viene determinado por que en esta ultima, la sintomatologia psicotica, se da siempre dentro de una alteration del estado de animo y se relaciona de forma congruente con ellos (delirios nihilistas, de suicidio, inutilidad, hipocondria, etc.).

En los trastornos esquizoafectivos, existe un momento en que las alucinaciones y delirios se dan en ausencia de smtomas de estado de animo acusados (durante al menos dos semanas),a la vez los delirios suelen ser incongruentes con el estado de animo, refiriendose a insercion del pensamiento, ideas de persecucion, etc.

3.6. -La psicosis esquizofreniforme

Este cuadro afecta alrededor del 0,2 % de la poblacion, el trastorno esquizofreniforme ha sido catalogado en ocasiones como una categoria transaccional o bien provisional ya que un tercio de los pacientes diagnosticados se recupera totalmente dentro de los primeros 6 meses siguientes al episodio psicotico, sin embargo, el resto evoluciona hacia una esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.

Este slndrome se caracteriza por la manifestation de los criterios A para la esquizofrenia pero de al menos un mes e inferior a 6 meses de duration.

Esto lleva a muchos cllnicos a catalogar a algunas esquizofrenias como trastornos esquizofreniformes al observar los primeros slntomas, hasta haber pasado esos 6 meses preceptivos.

Entre los diagnosticos provisionales, pero que suelen marcar con vaguedad e indefinicion el tratamiento y curso de la enfermedad, podemos encontrar esta formula de “Trastomo esquizofreniforme” o bien, “Episodio Psicotico de etiologia no filiada” con bastante asiduidad.

4.-La rehabilitation psicosocial

4.1. -La reforma psiquiatrica

En la actualidad la enfermedad y la salud no se refieren a significados de todo o nada, sino que traducen un continuo en el que los condicionantes bio-psico-sociales hacen manifestarse las disfunciones organicas o psicologicas.

De modo que padecer una enfermedad no ocasiona una discapacidad total en todas las funciones vitales, ni por supuesto en todas las areas sociales.

La relativizacion de los conceptos de enfermedad y salud nos aproximan a una realidad en la que las personas no estan enfermas o sanas en una dicotomla excluyente, esto es valido tambien para la enfermedad mental.

Por otro lado el concepto de enfermedad mental abarca una gran cantidad de trastornos, que por lo comun no nos servirla para etiquetar dolencias ampliamente “aceptadas” en la sociedad. Sin embargo, las personas con depresion reactiva, con fobia a las alturas, hipocondrla o con adiccion al juego son considerados hoy por las clasificaciones cientlficas como enfermos mentales.

Otro tipo de enfermos mentales esta formado por aquellas personas que padecen algun tipo de enfermedad mental de origen organico determinante. Las demencias seniles como el Alzheimer o las deficiencias pslquicas como el retraso mental, estarlan dentro de esta categorla.

El tercer grupo de esta clasificacion apresurada y el que nos interesa por su gravedad, incidencia y desproteccion, lo forman aquellas personas con enfermedades mentales cronicas, como son las personas con esquizofrenia, depresion mayor y los trastornos manlacos depresivos o bipolares como principales trastornos.

Este ultimo grupo es el formado por lo que podrlamos llamar con cierta propiedad, el grupo de las enfermedades cronicas limitantes y el que habitualmente ha formado el grueso de la poblacion institucionalizada.

La esquizofrenia

Desde que en 1908, Bleurer utilizo por primera vez el concepto de esquizofrenia, las investigaciones sobre esta enfermedad se han ido acumulando en el acervo cientlfico de conocimientos.

Teonas biologicas, psicologicas o sociales pugnan por explicar la etiologla y evolution de esta psicosis que afecta a hombres y mujeres por igual, que aparece entre los 15 y los 45 anos y que afecta en nuestro pals a unas 400.000 personas.

El Informe elaborado por la Oficina del Defensor del Pueblo en 1992, expllcita los problemas que en nuestro pals esta teniendo la desinstitucionalizacion, con una reduction significativa de camas de larga instancia, con 23.282 camas en 1991 de 41.942 iniciales existentes en 1978, a la vez que se produce una falta de homogeneidad en la rehabilitacion social del enfermo esquizofrenico en el Estado de las Autonomlas, donde no acaba de despegar el nuevo modelo de integration comunitaria ante la escasez de estructuras alternativas de rehabilitation social.

Si realizamos un breve resumen sobre lo descrito, como ya se ha mencionado observamos que la esquizofrenia se caracteriza por la aparicion de slntomas “positivos” como las alucinaciones, tanto visuales y auditivas y delirios, (ideas y explicaciones erroneas sobre la realidad y sobre la propia identidad) y desorganizacion cognitiva en lo referente al lenguaje, memoria y perception. A la vez, existe otro tipo de slntomas llamados “negativos”, formados por conductas de aislamiento, seudo depresivos y disminucion en las actividades vitales cotidianas.

A todo ello hay que anadirle los efectos secundarios de la medication antipsicotica que van desde problemas gastrointestinales, temblores, agarrotamientos musculares, somnolencia, cefaleas y falta de concentration entre otros.

La esquizofrenia resulta en realidad un conjunto de trastornos que se caracterizan por sus diferentes slntomas dominantes clasificados en diferentes tipos de esquizofrenias, como ya hemos observado. Pero que en su mayorla suponen la existencia de graves dificultades a la hora de implementar programas de rehabilitacion e integracion social.

La falta de comprension en los familiares de las caracterlsticas de la enfermedad, la escasa o nula comunicacion con el enfermo por parte del entorno inmediato e incluso con los propios profesionales y de estos entre si, as! como la existencia de uno de los delirios mas comunes en esta enfermedad, consistente en el rechazo a la medicacion como resultado de los mecanismos de defensa del yo, ante lo que significa ser etiquetado por la sociedad de “loco” (ausencia de conciencia de enfermedad), con las consecuencias sobre la vida afectiva, laboral y social que conlleva, forman el nucleo de los problemas que intenta hacer frente la rehabilitacion psicosocial de estos enfermos. En este sentido hemos observado la necesidad de comprender la esquizofrenia desde un acercamiento biopsicosocial. Tanto en la etiologla como en su desarrollo y curso, hemos observado como factores ambientales y endogenos pueden generar el agravamiento de la sintomatologla e incidir directamente sobre variables de gran importancia para la expresion de los slndromes descritos. As! observamos como los deficits en atencion y memoria pueden estar interactuando con los delirios a la vez que el ambiente familiar puede aumentar o disminuir la capacidad del enfermo para afrontar y manejar adecuadamente la enfermedad. Las capacidades sociales y el grado de integracion de estos enfermos pueden a su vez estar incidiendo sobre la sintomatologla negativa y potenciar o reducir el aislamiento social de los mismos. De modo que la terapia combinada que tenga por objetivo contrarrestar los deficits debidos a la propia enfermedad, el grado de aislamiento social y el adiestramiento en reconomiento de prodromos o manejo de ingresos hospitalarios, dentro de un contexto integral de intervencion, pueden estar incidiendo con tanto peso e importancia sobre la sintomatologla psicotica como lo podrla hacer el tratamiento farmacologico, e incluso este ultimo puede estar modulado por la red de relaciones familiares y las habilidades del enfermo, en su eficacia, dosificacion y continuidad.

4.2- Importancia de la intervention social en la esquizofrenia

El tratamiento de las personas con enfermedad mental ha sido en todo momento consecuente con su representation social, yendo a lo largo de la Historia, desde la tolerancia o la beneficencia hasta la reclusion en centros apartados de la sociedad, que cumpllan diferentes objetivos entre la funcion de policla social y el tratamiento terapeutico (Jodelet,1989). El enfermo desde esta optica, aparece como una persona peligrosa, incapaz e improductiva para la sociedad.

Durante la decada de los 50 y 60 surge en los palses anglosajones un movimiento de reforma de las Instituciones Psiquiatricas a partir de los trabajos pioneros de Laing, Cooper y Esterson. En Italia surgiran, desde una ideologla de izquierdas, las criticas de Basaglia, que alentaran un modelo "antipsiquiatrico", centrado en la discusion del papel de la familia y de la psiquiatrla institucional, en un contexto donde lo social adquiere una importancia prioritaria.

La locura llega a conceptualizarse como algo positivo y liberador a la vez que provoca una indefinicion terapeutica en el tratamiento de la enfermedad mental, ya que la critica al modelo biomedico dominante, no siempre contiene una respuesta eficaz y satisfactoria a los problemas de salud mental. Indefinicion por otra parte, que resulto en el correlato mas negativo de los supuestos teoricos de esta corriente, quedandose la Reforma Psiquiatrica en la mayorla de las ocasiones, en una mera elimination de camas hospitalarias y el pase de las responsabilidades de cuidado del Estado al entorno familiar y a la esfera de lo privado.

En Espana, sobre todo en Oviedo, Madrid y Valencia durante la decada de los setenta, surgiran nucleos que propondran un modelo de intervention Comunitaria en el tratamiento de la enfermedad mental. Los profesionales involucrados en esta Reforma conoceran por ello, las dificultades con la Administration, las dimisiones "voluntarias" y los despidos. Sera durante la decada de los ochenta y mas tarde que en las naciones de nuestro entorno, cuando se produzca en nuestro pals, la llamada "Reforma Psiquiatrica" .

Esta reforma surge como critica a la funcion de la Institution manicomial y cuestiona duramente las funciones que realizaba en la atencion del enfermo mental. A partir de la Reforma, se hacen evidentes los discutibles contenidos terapeuticos de dicha Institucion as! como su funcion de control y aislamiento. Esta critica se expllcita en un nuevo modelo de intervencion cuyo objetivo esencial va a ser la rehabilitation psicosocial del enfermo mental.

Los movimientos en pro de los derechos civiles, los valores democraticos, el gran costo de una hospitalization prolongada y la aparicion de la medication neuroleptica, posibilitan y aconsejan en la actualidad, una aplicacion psicosocial de la terapia en el campo de la enfermedad mental.

Este nuevo enfoque esta caracterizado par al menos dos aspectos cruciales.

El desplazamiento del eje de atencion del hospital a la sociedad y su consecuencia mas inmediata consistente en que la respuesta a la cronicidad, deja de ser de caracter hospitalario para transformarse en comunitario. En segundo lugar, la aparicion de un enfoque tripartito en un modelo integral de atencion: biologico psicologico-social, (Rodriguez A, 1997).

A partir del informe de la Comision Ministerial para la Reforma Psiquiatrica de abril de 1985, la rehabilitacion psicosocial se transforma en un elemento clave del tratamiento de la enfermedad mental en general y de la esquizofrenia en particular, ya que la gran mayorla de enfermos institucionalizados son esquizofrenicos.

Este modelo se concreta en un criterio fundamental consistente en que la atencion en Salud Mental se basa en la resolution de los problemas y necesidades del enfermo mental cronico en su propio entorno social y familiar, en la Comunidad.

La investigation actual evidencia un gran acuerdo sobre el contenido psicosocial de la enfermedad mental.

Cabe resaltar entre otros los trabajos de R.H. Aceman (1972), sobre la prevalencia de las enfermedades mentales en la region metropolitana de Paris, los de Navarro de 1978 sobre las condiciones sociales en Bogota y su relation con la salud mental en la infancia, las conclusiones de La Gandara en Burgos sobre la relacion entre estatus social, sexo, edad y estres social en los ingresos hospitalarios de enfermos mentales, los trabajos del Hospital Cllnico Universitario de Zaragoza sobre problematica social como factor de riesgo en pacientes psiquiatricos. Los trabajos de Dario Paez (1985) en el Pals Vasco o los de Blrchwood y Terrier (1995), en el tratamiento psicologico de la esquizofrenia.

Tanto la psicologla como la psiquiatrla coinciden en la importancia de los factores sociales en la aparicion y desarrollo de la enfermedad mental.

No solo en la evolucion favorable de la enfermedad, que se traduce en una reduccion significativa de los reingresos hospitalarios, sino tambien, en la reduccion de la gravedad de los slntomas caracterlsticos de los trastornos mentales. Con lo que ello significa en la disminucion de gasto farmaceutico, asistencial y sobre todo. en la reduction del sufrimiento tanto de los enfermos como de los familiares.

Diferentes investigaciones demuestran la validez de la rehabilitation psicosocial y sus correlatos en la intervention terapeutica, como se resalta en el esquema siguiente, donde aparecen los tres factores esenciales de la rehabilitacion en esquizofrenia. (Medication, Entrenamiento en Habilidades Sociales e Intervencion Familiar)

Resultados (Recaidas) en 2 anos. En Hogarty y Anderson.

(Tomado de Strachan, A.M. (I986) : Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia. Toward protection and coping>. Schizophrenia Bulletin, 12 (4),678-698.

1. Solo medicacion
2. Tratamiento familiar y medicacion
3. Entrenamiento en HH.SS. y medicacion
4. Tratamiento familiar, HH.SS. y medicacion

Aunque en otros estudios los resultados no son de tal rotundidad, en todos ellos se mantienen claramente las tendencias expuestas sobre la superioridad de un tratamiento integral. La validez del tratamiento psicosocial queda evidenciada en sus consecuencias sobre la reduccion de costos en el tratamiento hospitalario, as! como la utilidad terapeutica de las estructuras sociales intermedias en rehabilitacion psicosocial, como lo demuestran los datos siguientes, resaltando en las mismas los mejores resultados del tratamiento integrado, que la intervencion sobre el medio familiar, el entorno social o la medicacion por separado.

Recidivas en esquizofrenia, controlando exclusivamente la intervencion familiar en 2 anos, variable: Emocionalidad Expresada (EE).

Tomado de Proyecto de Intervencion Familiar de Saldford, en Blrchwood, 1992.

1. Intervencion con EE elevada: 33%
2. EE elevada sin intervencion: 59%
3. EE baja sin intervencion: 33%

Es sorprendente como la intervencion en el medio social y las actividades del aire libre son suficientes para modificar las probabilidades de que los enfermos se mantengan con mayor asiduidad en contacto con los servicios de salud mental y de integration social y laboral, as! como la reduccion de las hospitalizaciones y del numero de recaidas al y como recoge Blrchwood (1992):

Resultados de la intervention en pacientes con psicosis aguda, proporcionandoles intervention en el medio social y actividades de tiempo libre, de Valerie Drury, en Blrchwood, I992.

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Junto a la intervencion psicosocial es necesario el seguimiento continuado del tratamiento farmacologico con neurolepticos. La intervencion psicosocial se complementa con el tratamiento neuroleptico y no lo sustituye. Su importancia queda demostrada en el esquema siguiente.

Tomado de Saez et al, Esquizofrenia enfermedad del cerebro y reto social, (1995)

Recidivas en el 1° ano en esquizofrenia y su relation con el tratamiento

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Recaldas tras remisiones prolongadas suspendiendo la medicacion

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El marco posterior a la Reforma implica una dimension hasta ahora infravalorada en la practica, que incide de manera urgente en la construction de los recursos que la propia sociedad y sus Instituciones sean capaces de generar.

Tambien determina la necesidad de multiplicar el debate social y la investigation cientlfica de aquellos elementos presentes en el tejido social que puedan favorecer la integration del enfermo mental.

El tratamiento de la enfermedad mental por tanto, no es solamente sanitario ni tampoco lo es social, sino que ambas caracterlsticas deben formar parte de una intervention coordinada, que encuentra su validez terapeutica precisamente en su complementariedad.

De poco servira una estructura sanitaria mas adecuada si no existen servicios sociales capaces de generar una correcta polltica de sensibilization, asistencia y trabajo social y psicologico en el entorno inmediato del enfermo.

La falta de uno de estos dos pilares, colapsara y masificara sin duda alguna los sistemas existentes, haciendo por su parcialidad, inviable y onerosa cualquier intervention terapeutica, del mismo modo que ocurrirla en el tratamiento de otros trastornos como las drogodependencias, el alcoholismo o la deficiencia pslquica, en las que curiosamente y a diferencia de la enfermedad mental, se asume y se persigue la existencia y el desarrollo de intervenciones tanto sanitarias como sociales desde los servicios publicos. Pero es posible que entre el modelo medico y el de intervention comunitaria exista algun elemento discrepante que haga imposible su puesta en comun. Veamos si sus caracterlsticas mas sobresalientes suponen una incapacidad de ese tipo.

4.2. -EI modelo Bio-medico

Segun Korchin (1976), el modelo medico de la enfermedad mental se puede conceptualizar en las siguientes proposiciones:

- Los trastornos mentales poseen caracterlsticas homogeneas que permiten agruparlos en categorlas nosologicas.

- Estas enfermedades son de origen organico.

- Los trastornos mentales se adquieren independientemente de la voluntad del sujeto.

-La intervention terapeutica se realiza de modo individual y a traves de un

especialista de probada capacidad y conocimientos.

Como ya he mencionado, las caracterlsticas mas negativas que se desprenden de este modelo pueden tener consecuencias inapropiadas sino se opta por una comprension reduccionista del mismo. El enfermo mental pasa a ser un individuo pasivo, tanto en la adquisicion de su enfermedad como en la cura. Esta se da a traves de un profesional que ejerce su rol institucionalizado, al que hay que ir por propia motivation o comprension de la enfermedad, por ultimo, la enfermedad mental solo es tratada a traves de farmacos, que intentan combatir diferentes familias de slntomas propios de toda enfermedad mental (stress, ansiedad, alucinaciones o delirios), independientemente del entorno y personalidad del enfermo, que quedan como variables accesorias, con menor valor por ser en realidad un campo que escapa de la consulta medica o del entorno hospitalario.

Este paradigma cientlfico, puede generar una representation de la enfermedad mental, que legitima la conception de un sujeto enfermo pasivo e incapaz, donde la intervention terapeutica se da por un profesional con poder para administrar farmacos y en ultima instancia, si el modelo no funciona, para decidir sobre el internamiento del individuo (Paez,1985).

Esta representacion social de la enfermedad, sin duda recibe apoyos mas o menos directos de la profesion medica, que basa su prestigio social en su reconocida autoridad cientlfica, pero tambien en el apoyo y reconocimiento de los medios de comunicacion y en la financiacion de las grandes industrias qulmicas. Por otro lado, el modelo puede legitimar la inversion publica mayoritariamente en productos farmaceuticos, devaluando la inversion en recursos asistenciales de caracter sanitario o social, con un mayor coste de implementacion y mantenimiento.

En la decada de los sesenta las crlticas a este modelo aplicado a la enfermedad mental, se hicieron patentes a traves de los trabajos de algunos psiquiatras ingleses, la aparicion en el mercado de farmacos eficaces y los avances de la psicologla, a la vez que ganaba fuerza el modelo de intervention comunitaria. Es el modelo de intervencion psicosocial que va a provocar la reforma antipsiquiatrica.

Esta reforma llego a nuestro pals en torno a la decada de los ochenta y provoco el cierre de los manicomios, propugnando nuevas vlas terapeuticas para la enfermedad mental.

4.4. -EI modelo de intervencion Comunitaria

El modelo de intervencion psicosocial se caracteriza a traves de los siguientes conceptos:

- La etiologla y curso de la enfermedad mental se ve influido directamente por la relacion del individuo con su entorno.
-La intervencion no esta en manos exclusivamente de profesionales, sino que estos forman parte de un sistema de redes sociales, igualmente influyentes sobre el sujeto.
-La terapia se realiza a traves del empleo de farmacos, terapia individual e intervencion grupal, donde el enfermo participa de forma activa en su restablecimiento.
-El curso de la enfermedad esta influenciado por las estructuras de rehabilitation e integration social y laboral que la Comunidad posee.

Actualmente la vigencia de este modelo podemos calificarla de emergente e Intimamente relacionada con la estabilidad del modelo bio-medico anteriormente expuesto. De su modification o de la slntesis de ambos, dependeran las representaciones sociales de la enfermedad mental y la cantidad y tipo de recursos que la sociedad destine a fines preventivos y de intervencion social. En cualquier caso, en sus aspectos mas negativos podemos citar la ausencia de un mayor cuidado en cuanto al paradigma interventivo de acuerdo a un tratamiento y diagnostico especifico. La practica profesional de las instituciones sociales de rehabilitacion que acaban por ser “contenedores” de enfermos mentales, bajo el epigrafe de centros de insertion, y por ultimo la ausencia de un trabajo social que facilite la inclusion de estos enfermos, que en gran medida se encuentran estigmatizados por las redes sociales. De hecho, la relacion de las representaciones sociales de la enfermedad mental vigentes con el modelo bio medico parecen evidentes, sin embargo, es necesario un esfuerzo investigador que realmente compruebe emplricamente dicha relation, a la vez que se analizan el papel de los Medios de Comunicacion en el constructo que llamamos”enfermedad mental”.

Si la representation de la enfermedad mental corresponde a una interpretation de sentido comun popular del paradigma bio-medico, podemos deducir que las bases de la marginacion encuentran una legitimation apropiada, dadas sus consecuencias respecto al sistema de valores imperante (Berger, Peter L y Luckmann,1997). El enfermo mental deviene asl en un ser incapaz de desempenar un empleo remunerado o decidir en las relaciones de compra y venta, un ser pasivo que muestra su debilidad a traves de su enfermedad.

Susceptible de ser tratado aisladamente del grupo social por expertos conocedores de la enfermedad y la farmacologla. Se facilita por ultimo, la creation de una categorla social generalizadora que atribuye a los enfermos mentales caracterlsticas similares, independientemente del tipo de trastorno psicologico que sufran, una imagen no exenta de peligrosidad y amenaza a traves de los Medios, a la vez que se mantiene la institutionalization mas o menos encubierta como alternativa inevitable y periodicamente emergente, a las limitaciones que crea este entramado de intereses en torno a la enfermedad mental (Moscovici, 1984).

4.4-Los programas de rehabilitacion

Los recursos de prevention y rehabilitation social en la enfermedad mental.

Citaremos aqti, dentro del modelo de Korchin (1976) y de manera simplificada, los recursos sociales que favorecen tanto la prevencion como la rehabilitacion de la persona con enfermedad mental.

La prevencion consta de tres niveles, cada uno de los cuales representa diferentes acciones sociales, de acuerdo con el entorno ecologico de las personas.

1. Prevencion primaria

- Nivel macrosocial:

Se encuadrarian aqu aquellos programas preventivos que mejoraran la calidad de vida, en sus vertientes de atencion sanitaria, educativa y laboral cuya poblacion diana es la poblacion en general, a traves de campanas de education para la salud o bien campanas de intervention sobre el conjunto de la poblacion que potencialmente pudiera situarse en vulnerabilidad social.

Atencion al seguimiento prenatal, apoyo laboral a madres jovenes, existencia de guarderias, formation ocupacional a jovenes en poblaciones de riesgo, vivienda y programas para la reduction de la discrimination social, serian algunos de los recursos a emplear.

- Nivel comunitario:

La poblacion destinataria se situaria en las redes sociales de los barrios y podrian constar de educacion para la salud, escuelas integradoras, patrones de comunicacion comunitarios no discriminatorios, colaboracion con otros servicios publicos del barrio, por ejemplo programas de manejo de las crisis psicologicas para polidas, etc.

- Nivel familiar y grupal:

La formacion y educacion en salud mental para las familias y agentes socializadores, creation de grupos de iguales alternativos, donde prime una interaction positiva, serian algunos de los aspectos a tener en cuenta.

- Nivel individual:

Apoyo social en los momentos de transition vital e information suficiente para manejar el cambio de rol de un modo no traumatico.

2. Prevencion secundaria

Debe centrarse en la detection temprana y el tratamiento eficaz, a fin de minimizar la duration o los efectos de la enfermedad mental. Conllevaria un analisis permanente de poblaciones o situaciones de riesgo. La escuela secundaria o el ejercito pueden ser ambientes donde detectar facilmente algun problema disfuncional.

Como complemento a la deteccion precoz, deben existir mecanismos asistenciales cercanos a la Comunidad, como son los Centros de Salud Mental, los programas de Habilidades Sociales o de Intervencion familiar a traves de Asociaciones o Centros Publicos, la existencia de Residencias de Dia o la creacion de Talleres ocupacionales para la integration laboral.

3. Prevencion terciaria

Este tipo de prevention funciona a diferentes niveles, por un lado trata ya al enfermo con todos los recursos asistenciales y sociales de la Comunidad, a fin de prevenir la Institutionalization del mismo. Por otro, debe seguir trabajando en la reconstruction de la identidad del enfermo mental, en el mantenimiento de redes sociales que sirvan de comunicacion con la colectividad, al objeto de evitar el rechazo social y garantizar la continuidad del tratamiento como condition indispensable de la rehabilitacion social.

-Los programas de rehabilitation psicosocial

Los programas que se relacionan a continuation forman el nucleo esencial de las acciones que invariablemente deben formar el nucleo de la rehabilitation en la enfermedad mental.

Estos programas se centran en aquellos aspectos mas significativos de los trastornos mentales y son desarrollados por los agentes sociales, o bien por los servicios especializados en base a los diferentes niveles de intervention Comunitaria.

- Programas de Intervention y Sensibilization familiar
- Programas de Entrenamiento en Habilidades Sociales
- Programas de Rehabilitation Cognitiva
- Programas de Ocio y Tiempo Libre
- Programas de Adhesion a la Medication
- Programas de Tratamiento de Conductas Adictivas
- Programas de Trabajo Tutelado
- Programas de Vivienda Tutelada
- Programas de Atencion Domiciliaria
- Programas de Sensibilization Social y Profilaxis en Atencion Primaria
- Programas de Formation para Profesionales

Todos estos Programas se desarrollan a partir de estructuras dependientes de diferentes agentes sociales:

-RECURSOS CON PARTICIPACION DE LA RED DE SERVICIOS SOCIALES ESPECIALIZADOS, DE TITULARIDAD MUNICIPAL,

AUTONOMICA 0 SOCIAL.

- Centros de Trabajo Tutelados
- Pisos Tutelados
- Pensiones Tuteladas
- Centros de Rehabilitation Psicosocial (CRIS)
- Centros de Dla para Enfermos Mentales Cronicos
- Centros Especlficos para Enfermos mentales Cronicos (CEEM)
- CON PARTICIPACION DE LA RED DE SERVICIOS SANITARIOS, DEPEDENDIENTES DE DIPUTACIONES O AD. AUTONOMICA

ATENCION PRIMARIA

- Atencion Ambulatoria
- Salas de Psiquiatrla en Hospitales
- Servicio de Urgencias Hospitalarias ATENCION ESPECIALIZADA
- Miniresidencias de estancia variable
- Hospitales de larga estancia - Centros de Salud Mental

Serla totalmente aconsejable que la red de atencion sanitaria y la red de rehabilitacion social se encuentren formando un todo conectado, que interactue y sea flexible en cuanto a su adaptacion al posible recorrido terapeutico de un enfermo mental. Solo asl es posible que una persona esquizofrenica que, por ejemplo, este en un Centro de Rehabilitacion Social, si padece una crisis psicotica, pueda ingresar en un recurso sanitario y despues, ante un agravamiento persistente de la enfermedad o deterioro de la relacion familiar en su caso, poder ser derivado a un Centro de Dla o Centro Especifico y a la inversa, si mejora poder hacer el recorrido contrario. Para ello es necesario partir de un enfoque procesual, lejano todavla de la realidad en que las reservas de plazas, admisiones y altas, asl como la falta de coordination entre Administraciones no permite la aplicacion de este enfoque.

Un ejemplo de la combination entre fases de la enfermedad, actuation sanitaria e intervention psicosocial la podemos ver el la siguiente tabla:

Abbildung in dieer Leseprobe nicht enthalten

4.6-EI coste de la Rehabilitacion Social

Uno de los temas mas controvertidos es el del coste de la rehabilitacion social en los trastornos mentales cronicos. Se piensa que la creacion de estructuras socio- sanitarias podrla disparar el gasto relacionado con la enfermedad mental cronica. La cronicidad en este tipo de enfermedades significa de por si, un elevado y sostenido costo, no solo por la gravedad y complejidad de los tratamientos sino tambien por la prevalencia de este tipo de enfermedades.

A fin de objetivar los datos y centrandonos exclusivamente en la esquizofrenia, la cual posee una indudable representatividad en dichos trastornos, ya que el 75% de los enfermos internados en sanatorios psiquiatricos antes de la reforma psiquiatrica, estaban diagnosticados de esquizofrenia. (Diccionario de Ciencias de la Educacion, Edit: Santillana, 1983, Madrid. Pag. 584).

Podemos adelantar que la prevalencia en la poblacion de dicha enfermedad se situa entre el 1% y el 1,4%, lo cual nos da, segun el informe del APA ( APA on line, Public information, schizophrenia),una cifra situada en torno a 13 millones de enfermos esquizofrenicos solo para EUA y Europa. En nuestro pals esta cifra se situa en 400.000 enfermos, con una incidencia de 40.000 nuevos casos anuales.

El gasto en neurolepticos que supone esta enfermedad se situaba ya en 1989, entre un 30% y un 40% del total de psicofarmacos. Sabemos ademas, que el tratamiento hospitalario de la esquizofrenia resulta mas caro que el tratamiento de las cardiopatlas o los canceres en su globalidad.

La cifra solo para EUA de gasto directo, ascendla en 1990 a 18 billones de pesetas y en gastos indirectos a 46 billones. Lo que practicamente significa el 50% del gasto total en salud mental de ese pals. El tiempo de hospitalizacion en Instituciones Psiquiatricas esta entre los 11 a 22 anos.

Si es legitimo preguntarse cual podrla ser el gasto en intervention social, ^no estara todavla mas justificado, preguntarnos cual es el coste de no contar con estructuras de rehabilitation?

Solo la existencia de unos buenos tratamientos ambulatorios ya reduce el ingreso prolongado en un 10 %, (Chinchilla. l996). De igual modo, las investigaciones ya citadas demuestran la reduccion del gasto hospitalario y la posibilidad justificada de la reduction de camas hospitalarias. Por otro lado, no hay razon para pensar que en nuestro pals al igual que en EUA, el coste directo de la esquizofrenia no se triplique en gastos indirectos no contabilizados y que se derivan de los costes sociales y laborales que conlleva la enfermedad en el entorno inmediato de la persona con esquizofrenia.

Algunos de los estudios realizados en cuanto al coste del tratamiento psicosocial evidencian un gran acuerdo sobre la validez del mismo, en todos sus aspectos respecto al tratamiento bio-medico tradicional:

Coste de la intervention comunitaria (IC) en esquizofrenia, respecto a la intervention clasica sanitaria (IS) (Datos recopilados por el Proyecto RISEM, Horizon II. Gran Canaria).

Estos resultados demuestran que la enfermedad mental tratada a traves de una intervention integrada no solo resulta mas eficaz, sino tambien en la mayor parte de los casos, de un menor coste para la sociedad, tanto en sus aspectos economicos como por supuesto y en primer lugar en la ampliacion de las posibilidades de dotar a las familias y a las personas enfermas de una mayor calidad de vida.

-Un recurso fundamental, la coordination entre Servicios

Cuando nos acercamos al analisis de la enfermedad mental, nos resulta diflcil sustraernos a la sensation de aproximarnos a un mundo poco definido y ambiguo, donde las experiencias orientadas a la investigation del sistema nervioso central realizadas en esta ultima decada, no han dilucidado en toda su extension la problematica referida tanto al estudio de la etiologla de los trastornos mentales como a su tratamiento terapeutico.

Sin embargo, si podemos afirmar con rotundidad, que la ayuda y asistencia a las personas con enfermedad mental pasa necesariamente por la convergencia y cooperation de las diferentes disciplinas implicadas en este campo.

Los esfuerzos necesarios para la rehabilitation de las personas con enfermedad mental, solo pueden ser fructlferos si se planifican y realizan desde la coordination de los diferentes servicios existentes, ya sean sanitarios o sociales, formales o no formales, ya sean provenientes del campo de la Medicina, de la Psicologla o del Trabajo Social.

Los colectivos profesionales implicados en esta problematica, deberlan ser conscientes de que el servicio mas necesario y prioritario a realizar, es la intervention desde la pluridisciplinareidad, sin pretensiones de acumular competencias o monopolizar areas de intervencion que abarquen aspectos diferentes de la enfermedad mental, que no pueden ser abordados en solitario por las estructuras de servicios de una sola Administration.

Se trata por tanto de mantener y profundizar las conclusiones del grupo de expertos del Ministerio de Sanidad que ya en 1985 orientaban la Reforma Psiquiatrica en nuestro pals hacia un modelo de intervention Comunitario, donde los problemas de salud mental no se identificaban como un campo privativo de los profesionales de la psiquiatrla o la psicologla del sector sanitario, sino que se entendla este tema como un componente de la salud y la enfermedad en general, concediendose en consecuencia una gran atencion a la intervention familiar y al entorno social donde surge y se desarrolla el trastorno mental.

Conscientes de esta situation los profesionales de la Sanidad, acordaban en la mesa redonda sobre Relation entre Servicios Sociales y Sanitarios celebrada en el marco del 2° Congreso Nacional de Salud Publica y Administration Sanitaria de noviembre de 1987, las siguientes conclusiones:

-No a la integration de los Servicios Sociales en el sistema Sanitario, sin perjuicio del contenido social de la intervention en la prevention, asistencia y promotion de la Salud, desde los diferentes niveles de atencion sanitaria.

-Si a la coordination entre Servicios Sociales y Sanitarios en la creation de estructuras integradas de Bienestar Social.

-El recurso basico, la familia.

La familia siempre ha sido considerada como un eje fundamental en la dinamica social que modela el curso de la enfermedad mental cronica. Inicialmente como fuente de cuidado y posteriormente como origen de los trastornos mentales, para al fin recuperar de nuevo su papel de recurso fundamental, su trayectoria ambivalente puede verse bien definida a lo largo de la historia.

Podemos resaltar por su influencia en nuestra cultura, las fuentes latinas que recogen una comprension del enfermo mental como persona profundamente incapacitada y limitada tanto en inteligencia como en su capacidad de actuar.

"El que esta proximo a la infancia y los pupilos de corta edad, no se apartan mucho del loco, ya que no tienen ninguna inteligencia" (Gayo 3, 106).

El furiosus romano no posee inteligencia ni tampoco voluntad de obrar (Digesto 50. 17,40), lo que obliga a el nombramiento de curatores o cuidadores que velen por el y administren sus bienes. La Ley de las XII Tablas, el primer canon jurldico romano, ya identifica a estos cuidadores como los "agnados" o parientes mas cercanos a estos enfermos, generalmente la mujer y sus hijos. Sobre estos recae por tanto, la curatela del enfermo y solo a falta de estas figuras familiares, el magistrado debe nombrar un curator ajeno a la familia.

Asl, el tratamiento de la locura tanto en sus aspectos legales como terapeuticos es restringido al marco de los asuntos familiares. Esta caracterlstica crucial no variara hasta la aparicion de las primeras Instituciones Psiquiatricas, en las que Valencia a traves del conocido padre Jofre sera pionera ya a mediados del siglo XV. Sin embargo, es necesario resaltar que una de las bases que determinan la aparicion de estas Instituciones se centra en la persistencia de la representation social del enfermo mental como una persona peligrosa, falta de voluntad y de escasa inteligencia. El interes, por tanto se centra principalmente no en curar al enfermo, sino en proteger a la sociedad de un peligro potencial, para cuya mision se considera insuficiente el papel de la Institution familiar.

Las crlticas a este modelo institucionalizador se desarrollaran en el ambito de nuestra cultura con los trabajos de Durkheim en 1897 y la aparicion en la decada de los cincuenta de corrientes teoricas que intentan centrar la genesis de la enfermedad mental en un marco sociologico de etiologla multicausal.

Durante el desarrollo de estas teorlas, la familia pasa a ser considerada no ya un elemento integrador y positivo, sino mas bien como la estructura social perniciosa, fuente de la patologla mental y micromodelo donde se dan las contradicciones sociales y pollticas. Es el tiempo de los estudios de Palo Alto en la decada de los cincuenta, que definen la esquizofrenia dependiendo de los estilos de comunicacion familiar y la capacidad adaptativa del enfermo a integrarse o no en este tipo de relaciones.

La antipsiquiatria va a conceptualizar la enfermedad mental como un elemento liberador y positivo para la sociedad, dirigiendo sus crlticas a la Institucion tradicional psiquiatrica y a la familia, potenciando en el movimiento antipsiquiatrico una ambiguedad terapeutica nefasta para la rehabilitation de las personas con enfermedad mental. Ya que tanto los enfermos como sus familiares quedan sin la protection Institucional existente, frente a una carencia absoluta de estructuras sociales de rehabilitacion.

La description general realizada, enmarca la situation actual de las familias y de los enfermos mentales tambien en nuestro pals, ya que siguen sin desarrollarse las medidas necesarias para la rehabilitacion e integracion de estos enfermos.

Estudios rigurosos como el de Leff, J. y Vaughn, C. (1976) demuestran que la aceptacion positiva del enfermo por el medio familiar determinan solo con intervention familiar, la reduction de ingresos hospitalarios de un 50 % a tan solo un 16 %.

La aparicion de la medication antipsicotica de ultima generation aventura a predecir una desaparicion de los slntomas mas estresantes asl como los perniciosos efectos secundarios caracterlsticos en este tipo de farmacos, aunque todavla es facil observar tratamientos que incluyen un conjunto de viejos y nuevos antipsicoticos en combination con antiparkinsonianos, dada la ambiguedad de los nuevos farmacos.

Los programas psicologicos de intervencion cognitiva y conductual en la rehabilitacion del enfermo, tambien apuntan a transformar este tipo de enfermedades en trastornos cronicos que permitiran una mejor calidad de vida para la persona con esquizofrenia y sus familias.

Sin embargo, este futuro prometedor se rompe cuando hablamos de la implication de los poderes publicos en dotar al sistema de salud publica y de servicios sociales de los recursos y la coordination suficientes para afrontar el problema.

Uno de cada 100 ciudadanos de mi Comunidad padece esquizofrenia, y solo por hablar de una situacion geografica localizable, son 800 nuevos casos los que aparecen cada ano en la ciudad de Valencia.

Entre ocho y nueve mil familias en Valencia y su area metropolitana padecen una situacion de sufrimiento continuado, provocado por la gravedad de la enfermedad y la carencia de recursos sociales disponibles.

Aunque la investigation progresa de manera positiva, los poderes publicos al mismo tiempo que ejercitan la retorica de la modernidad, el bienestar y la protection a la familia, en la practica continuan anclados en los conceptos de la Romanitas antigua, adscribiendo el problema, de nuevo, al area restringida de lo familiar, malogrando con esta actitud los beneficios que para la sociedad se desprenden de los descubrimientos cientlficos y condenando asl a las familias a hacer frente a una problematica que por si solas no pueden afrontar.

Cuenta Suetonio en sus Anales, que Claudio, quizas por no estar su propia situacion muy lejos de esta problematica, hizo libres a aquellos esclavos o ciudadanos pobres que curaban, una vez eran abandonados por el Estado en la isla de Esculapio.

Lamentablemente las Administraciones parecen seguir potenciando con su falta de eficacia e inhibition para la gestion de servicios, la aparicion de islas actuales de marginacion y sufrimiento, que en ocasiones, saltan a los periodicos como accidentes imprevisibles, fenomenos naturales ante los que solo cabe la resignacion y el encierro.

Nuestras propias islas familiares de Esculapio, que se reparten por todos los barrios de nuestras ciudades, con la indiferencia de los gestores publicos ante el sufrimiento de un gran numero de ciudadanos y sus familias, por que, paradojicamente, la modificacion de las estructuras de gestion o su funcionamiento, tambien acaba por incidir sobre la salud mental de la poblacion.

Francisco Jose Mestre Lujan

Curso: Master en Salud Mental y Cllnica Social Eje Neurociencias y Salud Mental

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