La petite taille de l’enfant et ses differentes etiologies

SOMMAIRE

1. Introduction

2. Objectifs.
2.1. Objectif principal
2.2. Objectifs secondaires

3. Historique .
3.1. Définition
3.2. Historique

4. Croissance staturale normale.
4.1. Déterminants de la croissance staturale
4.2. Accroissement séculaire de la taille
4.3. Evaluation de la croissance

5. Diagnostic positif d’un retard statural
5.1. Diagnostic d’une anomalie de la croissance
5.2. Diagnostic d’un retard de croissance staturale

6. Diagnostic étiologique des retards staturaux
6.1. Classification des étiologies

7. Prise en charge thérapeutique de la petite taille
7.1. Prise en charge thérapeutique de la petite taille
7.2. Traitement par l’hormone de croissance (GH)

8. Patients & Méthodes .
8.1. Méthodes
8.2. Patients

9.Résultats
9.1. Population étudiée
9.2. Données descriptives de l’ensemble de la population
9.3. Données descriptives de la population des enfants «petits de taille»
9.4.Enquête étiologique des retards staturaux ....
9.5 Résultats de l’exploration des enfants scolarisés dépistés avec un retard statural < - 2DS.

10. Discussion

11. Conclusion

CHAPITRE I

INTRODUCTION

I. Introduction :

La petite taille de l’enfant constitue un motif fréquent de consultation pédiatrique(1-2); la demande diagnostique et thérapeutique est en croissance exponentielle, et ce d’autant plus que ces enfants sont susceptibles d’être explorés et traités.

Cette demande de prise en charge est motivée, en outre, par le fait de l’importance de la taille dans la société: un enfant « hors normes » (de petite taille) est perçu comme potentiellement anormal, mis à l’écart ; conduisant à un quotidien pesant et difficile tant pour l’enfant que pour sa famille(3).

La petite taille est mondialement reconnue comme un véritable problème de santé publique.

En effet, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé en 2010 que le retard statural affecte plus de 171 millions d’enfants avant leur entrée en scolarité(4).

Cela justifie le rôle crucial voué au diagnostic et à la prise en charge adéquats.

Pour cela, la surveillance de la croissance staturale et pondérale est considérée comme un impératif du suivi systématique de tout enfant ; permettant au praticien dedéceler, sans retard, les anomalies de la croissance et dedépister précocementdes pathologies potentiellement graves.

L’interrogatoire, les mesures anthropométriques et la reconstitution des courbes

d’évolution de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle, l’examen clinique et des bilans dits « de débrouillage » biologiques et radiologiques (tel l’âge osseux) permettent souvent d’orienter le diagnostic.

Ainsi, le retard de croissance statural peut être la conséquence d’une affection chronique (dont la prise en charge étiologique et nutritionnelle peut à elle seule amender son retentissement statural) ou d’une cause propre, imposant alors une prise en charge parfois urgente (une tumeur cérébrale par exemple).

Les pathologies endocriniennes –toutes causes confondues- représentent moins de 10 % des étiologies mais sont importantes à discerner car nécessitant souvent un traitement hormonal spécifique, notamment substitutif ou freinateur(5).

Aussi, il convient d’évoquer systématiquement un syndrome de Turner, chez toute fille présentant un retard statural isolé ; en ayant recours si besoin au caryotype poussé dans les formes mosaïques(6).

Le retard de croissance isolé est dit «constitutionnel» si aucune affection organique ni fonctionnelle n’est mise en évidence.

En somme, le dépistage puis l’évaluation clinique appropriée des enfants souffrant d’un retard de croissance staturale peuvent permettre le diagnostic de pathologies diverses, notamment:

- l’Hypothyroïdie congénitale
- les Syndromes de malabsorption digestive (Maladie Cœliaque en premier)
- le Retard de Croissance Intra-Utérin sans rattrapage
- le Déficit en Hormone de Croissance
- le Syndrome de Turner
- les Pathologies Osseuses Frustes
- …etc

Il est à préciser qu’au-delà d’un éventuel traitement étiologique, la prise en charge thérapeutique de la petite taille peut faire appel à l’hormone de croissance recombinante humaine. Une telle décision ne peut être prise qu’après appréciation des risques et bénéfices en se basant sur plusieurs paramètres :

- Réponse attendue au traitement : conditionnée par le bagage génétique et ethnique, le niveau socio-économique et la pathologie sous-jacente.

On distingue quatre catégories de répondeurs :

- les excellents répondeurs : représentés par les déficits sévères en hormone de croissance.
- les bons répondeurs : le syndrome de Turner, le retard de croissances intra-utérin, le syndrome de Willi-Prader et les petites tailles dites « idiopathiques ».
- les modestes répondeurs : les dyschondrostéoses et les insuffisances rénales
- les mauvais répondeurs

Physiologiquement, cette variabilité de réponse a été attribuée à des facteurs pharmaco-génétiques liés aux variantes du récepteur à la GH.

Ceci permet d’apprécier le bénéfice attendu de la GH et de valider une éventuelle décision de prise en charge.

- Identification du risque :

Aussi important que l’appréciation du bénéfice car ne peut en être dissocié, le risque varie en fonction de trois facteurs :

- L’Individu :les antécédents familiaux et personnels sont essentiels à documenter pour apprécier le risque intrinsèque.
- La Pathologie :Au cours de certaines pathologies, le risque est la majoration de signes propres à la maladie causale (majoration du risque des apnées dans le syndrome de Willi-Prader(7) ; troubles du développement du tissu osseux et apparition d’une scoliose au pic de croissance pubertaire dans les dysplasies squelettiques…etc).

En résumé, il est capital de dépister tout retard statural par l’analyse de la courbe de croissance et la mesure de taille des parents, un bon interrogatoire et par un examen clinique minutieux à la recherche d’une pathologie sous-jacente.

En dehors des indications connues, la décision finale d’un éventuel traitement

àbase de GH doit être pondérée selon la balance risque/bénéfice à l’échelle individuelle.

Problématique

Dans la population pédiatrique, la petite taille (définie comme inférieure à deux déviations-standard sous la moyenne après projection sur les courbes de croissance spécifiques à l’âge et au sexe) constitue un motif fréquent de consultation et d’orientation, tant en médecine générale que celle spécialisée(1-2).

En effet, l’abondance de la littérature sur ce sujet ne laisse planer aucun doute : sa fréquence par définition étant de 2.5% (définition statistique : < - 2 DS), sa prévalence varie selon plusieurs facteurs, notamment les conditions socio-économiques et les aires géographiques.

Cette pathologie représente également une préoccupation majeure pour les parents et les familles des patients, de par le poids ressenti et la multitude de retentissements psychologiques, sociaux et scolaires qu’elle peut engendrer(3).

Les aspects psycho-affectifs constituent en soi un motif croissant de consultation et de demande de soins

Incontestablement, la petite taille de l’enfant est un véritable problème de santé publique.

Dans cette optique, et depuis les années 1970, plusieurs organisations de santé - notamment l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) encouragent la promotion de la surveillance de la croissance dans le cadre de la dite « Révolution pour le Développement et la Survie de l’Enfant »(8-9).

Dès lors, la surveillance de la croissance (y compris dans les pays en voie de développement) est devenue une activité essentielle dans la prise en charge d’un enfant, faisant partie intégrante de divers programmes nationaux, tel que celui de Grande Bretagne : « National Measurement Programme », où la croissance anthropométrique prend une place prépondérante(9).

Des divergences d’objectifs entre les pays existent, cependant : si dans l’Hémisphère Sud le but principal de la surveillance auxologique est de détecter la malnutrition et le retard

statural et pondéral y inhérent ; pour les pays industrialisés (présentant bien moins de carence nutritionnelle) le suivi de la croissance vise en premier à détecter les étiologies tapies derrière la petite taille infantile.

En Algérie, paradoxalement, très peu d’études ont eu trait à ce sujet; pour estimer, par exemple, la prévalence locale de ce problème de santé publique.

Au sein de notre service de Pédiatrie (Centre Hospitalo-Universitaire Saadna Mohammed Abdennour de Sétif), deux à trois enfants par semaines se présentent ou sont confiés à nos soins en provenance des écoles de Sétif ou de ses environs pour retard statural ; auxquels s’ajoutent les enfants hospitalisés pour d’autres raisons et présentant un retard statural associé.

C’est pour ces raisons que nous nous sommes intéressés au retard statural de l’enfant afin d’en estimer l’étendue et l’ampleur dans la population pédiatrique Sétifienne; en espérant un futur proche dans lequel nos propres «Courbes Algériennes longitudinales de Croissance» -adaptées à notre contexte –puissent servir de référence ; au-delà des ébauches appréciables déjà entamées(10).

CHAPITRE II

OBJECTIFS

En réalisant cette étude descriptive transversale, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

2.1.Objectif Principal :

Estimer la prévalence de la petite taille selon les courbes de l’OMS chez l’enfant scolarisé âgé de 5 à 11ans à Sétif et sa répartition selon diverses variables (notamment l’âge, le sexe, l’origine géographique, le niveau socio-économique, les antécédents (terme et poids de naissance, alimentation précoce…) ou la pathologie chronique éventuelle sous- jacente).

2.2.Objectifs Secondaires :

a. Apprécier la sévérité et la fréquence du retard statural chez nos enfants.
b. Décrire les signes cliniques, biologiques, radiologiques et si possible diagnostiques des enfants reconnus comme « petits de taille ».
c. Proposer un protocole de suivi pour ces enfants.
d. Participer à la formation et l’information des médecins et paramédicaux par rapport à ce problème, depuis la naissance de l’enfant jusqu’à la fin de sa croissance, et cela en :

-mettant en valeur l’importance du carnet de santé et de sa tenue par le personnel de santé.
- détaillant les techniques précises de mesures anthropométriques selon l’âge et les conditions de l’enfant.
- expliquant comment utiliser une courbe de croissance et quand orienter un enfant chez le médecin spécialiste.
- insistant sur l’urgence diagnostique et thérapeutiquechez les grands enfants susceptibles de déclencher leur puberté en ayant comme fatalité la lourde conséquence d’une petite taille définitive.

e. Sensibiliser les autorités pour éventuellement élargir le remboursement de l’hormone de croissance recombinante humaine à d’autres pathologies répondant à ce traitement substitutif, au-delà des 4 causes actuellement reconnues comme telles en Algérie.

CHAPITRE III

HISTORIQUE

3.1.Définition :

La croissance est un processus biologique correspondant à l'augmentation des dimensions, du poids ou du volume corporel objectivée par la science de la croissance soumise à des lois : l'auxologie.

La surveillance de la croissance est un temps essentiel de la consultation pédiatrique. Elle porte sur la mesure de la taille, du poids, du périmètre crânien, et l'évaluation de la corpulence. Tous ces éléments doivent être reportés dans le carnet de santé et sur les courbes de croissance pour évaluer la cinétique.

La croissance est le reflet de la santé de l'enfant et de son état nutritionnel. Elle requiert une mobilisation et une utilisation parfaite des apports énergétiques, coordonnées par de nombreux mécanismes notamment hormonaux.

On distingue quatre grandes phases de croissance : fœtale, du nourrisson, de l’enfance, et la période pubertaire.

Une altération des processus de la croissance peut ainsi se manifester à tout âge de l’enfant et se traduira par un retard statural qui correspond à une taille inférieure au 3e percentile ou à - 2 déviations standards (DS) pour l'âge.

La mauvaise perception psychologique de la petite taille dans la société actuelle conduit de nombreux parents à consulter pour des retards staturaux de moindre importance. La démarche diagnostique vis-à-vis des enfants de petite taille doit être large. Elle a pour objectif de distinguer les retards staturaux pathologiques primitifs ou secondaires, souvent accessibles à un traitement et à des retards non pathologiques souvent génétiques.

3.2.Historique :

Les Egyptiens et les Babyloniens furent les premiers à s’intéresser, en terme de mesures, à la croissance des enfants et à sa variabilité inter-ethnique(11).

Mais ce n’est qu’au 17ème siècle que les premières études rapportées sur la croissance furent réalisées à partir de données recueillies chez des hommes recrutés dans l’armée anglaise.

Ainsi, ces mesures des recrues de la Marine Marchande et de la Marine Royale d’Angleterre depuis 1786 reflètent les variations dites « séculaires » de la taille humaine ces derniers siècles(12).

3.2.1.La « Mesure de l’Homme » :

Le terme anthropométrie a été utilisé pour la première fois par Elsholtz (1623-1688). La signification qu'il donna à ce terme était « mesure de l'homme ».

Il appela « anthropometron » une sorte de toise inspirée de l'instrument utilisé deux siècles auparavant par le sculpteur Léon Batista Alberti pour mesurer les proportions de ses statues(11).

3.2.2.La première courbe de croissance d ’un enfant :

Le 18e siècle voit l’éclosion des premiers travaux archivés relatant de l’accroissement de la taille humaine.

Lambert est ainsi cité comme pionnier à travers ses écrits datant de 1754…(11)

Mais la première étude longitudinale jamais réalisée est rapportée en 1777 dans la volumineuse « Histoire Naturelle » : l’auteur Georges-Louis Leclerc de Buffon (1707-1788) y retrace le travail de son assistant, le Comte Philibert Guéneau de Montbeillard, qui mesura la taille de son fils tous les six mois depuis l’année de sa naissance en 1759 jusqu’à l’âge adulte.

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Figure 1: « histoire naturelle »

« La première courbe de croissance d’un enfant »(13)

Ainsi, la croissance d’un enfant, de la naissance jusqu’à la taille adulte, suivant un itinéraire représentant une « courbe » a été pour la première fois tracée à partir du 11 avril 1759 : le curieux Comte de Montbeillard mesura et pesa son fils, puis fit de même, à des intervalles réguliers, pendant dix-huit années. Des données qu'il a recueilli, il déduit le rythme de croissance d'un enfant, de sa naissance jusqu'à sa maturité (11-12-13).

Les valeurs numériques successives de la stature de ce personnage se trouvent alors rassemblées dans les Additions à l'Histoire naturelle de l'Homme (première publication en 1777), dans la rubrique « Addition » à l'article « De l'Enfance », sous le titre III : « Sur l'accroissement successif des enfants »

Les principes de l’Auxologie - biométrie de la croissance – sont alors clairement énoncés: le même enfant est mesuré dans des conditions aussi semblables que possible et à intervalles réguliers ("toujours pieds nus", "avec la même toise, la même équerre et par la même personne").

Ces données exprimées en unités anciennes ont été reconverties en centimètres par Richard Scammon en 1927(14).

Pour cette époque, les équivalents en termes de mesures sont les suivants :

Tableau I.Equivalents en termes de Mesure

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grâce à ces mensurations régulières et en opérant la conversion en centimètres, on obtient cette courbe de croissance (figure 2) qui montre que :

- Il mesurait 51,4 cm à sa naissance
- Il a commencé sa puberté vers 13 ans à une taille de 155 cm.
- Il a terminé sa croissance à une taille adulte de 186 cm.

Il a donc pris 31 cm pendant sa puberté, avec en finalité un excellent développement statural.

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Figure 02: La première courbe de croissance « La première courbe de croissance d’un enfant »(13).

Quand Buffon décida d'en faire état dans un supplément à son Histoire Naturelle, il ne doutait guère que la courbe de croissance du jeune Montbeillard entrait dans l'Histoire, préfigurant ce qui doit être obtenu pour chaque enfant : un suivi régulier de sa taille permettant d’établir une courbe de croissance.

Cette courbe était donc, historiquement, la première à l’échelle individuelle.

A quelques contrées de là, Outre-Rhin, au même siècle, a eu lieu la fameuse étude de l’école de Carlschule à Stuttgart (1772-1777) sur une cohorte d’élèves.

Il s’agissait alors du premier travail longitudinal fait sur une cohorte d’enfants(12-13).

3.2.3.L’essor des statistiques au 19esiècle :

En 1835, Lambert Adolphe Quételet, né à Gand en Belgique (1796-1874), publia la première étude statistique complète sur la croissance du poids et de la taille des enfants.

Il est le premier à utiliser le concept de courbe normale actuellement appelée communément distribution normale ou courbe en cloche (de Gauss) pour décrire la distribution des mesures de croissance.

Il est aussi connu pour avoir proposé en 1870 dans un document intitulé «Anthropométrieou mesures des différentes facultés de l'homme» l'indice de corpulence poids/taille qui porte encore son nom : l’indice de Quételet(12).

3.2.3.1.Les Percentiles de Galton :

Galton (1822-1911) eut lui aussi des apports à la statistique, tels que les analyses de corrélations, montrant «l'héritabilité» de la taille.

En présentant un schéma de la dispersion des tailles, il fut le premier à utiliser les percentiles permettant d'étudier un individu par rapport à un groupe de personnes(12).

3.2.3.2.Naissance de l ’Auxologie :

En 1903, Paul Godin dans un essai intitulé « Recherches anthropométriques sur la croissance des diverses parties du corps » nomméAuxologie: Science métrique de la croissance et plus précisément étude de la croissance suivie chez les mêmes sujets pendant de nombreux semestres successifs par un grand nombre de mesures »(11-12).

Ce terme provient du champ de la botanique (auxines).

Dès la fin du 19e siècle, Franz Boas fut le premier à noter que, tout au long de leur croissance, les sujets pouvaient suivre des itinéraires très éloignés les uns des autres pour atteindre, en finalité, des tailles similaires. Il introduisit le concept d’âge physiologique et proposa l’expression tempo de la croissance pour décrire les sujets ayant une maturation lente ou rapide(12).

3.2.4.Les premières études longitudinales :

Il y a eu deux périodes dans la réalisation des grandes études longitudinales : la première aux USA au début du 20ème siècle et la seconde en Europe au milieu du 20ème siècle.

L’étude du Centre de recherche du Bien-être de l’Enfant de l’Université de l’Iowa dirigée par Baldwin et plus tard par Meredith débutée en 1917, s’intéressa à la relation entre les performances scolaires, taille, poids et capacité vitale. Les références de Stuart et Stevenson ou références de Harvard, qui dérivent de cette étude, sont mentionnées dans l’ouvrage de Jellife (1969).

La deuxième vague d’études auxologiques a lieu vers 1950, le Centre International de

l’Enfance (CIE) ayant coordonné une étude réalisée dans 7 pays européens différents (Suède, Finlande, Tchécoslovaquie, Pologne, Hongrie, Ecosse, France) avec le même protocole.

La partie française de cette étude réalisée par l’équipe du Pr Sempé a permis d’établir les courbes de référence françaises de la croissance qui figurent jusqu’à présent dans les carnets de santé des enfants français, et largement utilisées en Algérie jusqu’à la publication des dernières courbes de l’OMS en 2006.

James Tanner était alors un expert en croissance humaine de renommée mondiale et donc, tout logiquement, faisait partie de nombre de ces équipes de recherche(15).

A la fin des années 1970, une nouvelle école d’anthropométrie voit le jour avec l’émergence des historiens et des économistes, mettant en exergue les changements socio-économiques, politiques et les périodes de guerre.

Elle permet de faire jaillir le concept de « gain séculaire » en taille constaté notamment dans les pays industrialisés au cours des deux derniers siècles ; comme déjà cité pour la Marine Britannique.

Depuis les années 1980-1990, une approche plus mathématique est adoptée via la méthode LMS ; approche fortement recommandée pour la confection des nouvelles tables de référence pour la croissance.

Ces méthodes (communément acceptées par les spécialistes en santé publique) sont, dès lors, à l’origine de la plupart des courbes nationales de référence utilisées de par le monde (12).

3.2.5.Croissance staturale et développement squelettique : une histoire imagée !

L’usage de la radiologie conventionnelle pour apprécier la maturation osseuse squelettique, indice indirect de croissance des os notamment longs, a débuté sur une cohorte d’enfants nord-américains originaires d’Europe du Nord, à niveau socio-économique élevé.

Leurs données ont été recueillies Par Greulich et Pyle aux USA de 1931 à 1942 à partir de radiographies prises à des dates régulières

Par convention, la main gauche était celle à radiographier.

Un « Atlas »séparé selon le sexe et l’âge : - 0 à 18 ans chez la fille - 0 à 19 ans chez le garçon , est alors publié en 1959 par les deux chercheurs.

CHAPITRE IV

CROISSANCE STATURALE

NORMALE

4. Croissance staturale normale :

La croissance, phénomène biologique fondamental obligatoire des systèmes vivants, peut être définie comme l'augmentation des dimensions du corps.

Elle est la caractéristique de l'enfance et de l'adolescence, mais elle débute en réalité dès la gestation. En effet, au cours de cette période fœtale, la croissance est exponentielle : en 9 mois, l'enfant passe du stade de deux cellules microscopiques, à l'embryon, au fœtus puis au nouveau-né de 50 cm.

La croissance d'un organe est son changement de volume consécutif à une prolifération cellulaire : il s’agit donc d’un phénomène d’aspect quantitatif(16).

Il est plus communément admis que la croissance staturale d'un individu correspond à une augmentation staturale qui peut se prolonger jusqu’ au-delà de 20 ans chez le garçon

La croissance staturale constitue également l’un des reflets de l'état de santé de l'enfant, de ses conditions de vie et de son potentiel génétique.

Au-delà de son aspect quantitatif, la croissance renvoie à une dimension qualitative, mieux exprimée par la notion de maturation.

La croissance staturale est également imbriquée avec la croissance pondérale, et leur analyse doit se faire de manière conjointe.

La croissance staturale (due à l'allongement des os longs et à la croissance vertébrale) est le résultat de l'interaction de phénomènes complexes intriqués, parmi lesquels on reconnaît essentiellement les déterminants génétiques, les facteurs hormonaux, nutritionnels et environnementaux.

4.1.Déterminants de la croissance staturale :

4.1.1.Structures osseuses « actrices » de la croissance :

4.1.1.1.Le cartilage de croissance et la chondroépiphyse:

Le cartilage de croissance, en permettant l'allongement des os longs, est le principal organe responsable de la croissance staturale de l'enfant. Il est aussi appelé cartilage de conjugaison, car il relie la diaphyse à chacune des épiphyses (Figure 3).

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Figure 03 :Extrémité d’un os long en croissance. Cartilage de croissance et cartilage articulaire sont inclus dans la masse cartilagineuse que représente la chondroépiphyse.

Jouve JL et al(17)

De ce fait, il y a deux cartilages de croissance par os long et leurs physiologies sont différentes : au niveau fémoral, le cartilage distal produit deux fois plus de croissance que le proximal. Les cartilages les plus actifs se situent près du genou et loin du coude. La fusion de ces cartilages de conjugaison marque la fin de la croissance.

Le cartilage de croissance est aussi responsable de la minéralisation calcique de l'os. Ces deux fonctions (croissance et minéralisation) sont régulées au cours du développement(18).

Le cartilage est en réalité indissociable d'une entité plus globale que constitue la chondro-épiphyse, comprenant l'ensemble des structures cartilagineuses qui assurent le développement des épiphyses des os longs.

Elle dispose d’une structure anatomique pluritissulaire, située à chacune des deux extrémités d'un os long. Son rôle est double : assurer la croissance en longueur de l'os diaphysaire et permettre la croissance volumique des extrémités osseuses, notamment la forme de la surface articulaire correspondante.

La chondroépiphyse constitue une unité histologique, fonctionnelle et vasculaire. Toute lésion de cette région risque d’avoir un retentissement sévère sur la croissance(16).

À la naissance, la plupart des chondro-épiphyses ne sont encore formées que de cartilage hyalin (cartilage de croissance) entouré d'une fine couche de cartilage fibreux (cartilage articulaire).

Une seule chondroépiphyse présente constamment à la naissance (sauf circonstances pathologiques) un noyau d'ossification : il s'agit de l'extrémité inférieure du fémur.

Le ou les noyaux d'ossification de chaque chondroépiphyse apparaissent ensuite à des périodes successives de la croissance postnatale.

Cette chronologie d'apparition des noyaux d'ossification est à la base des techniques d'évaluation de l'âge osseux.

Deux types de cartilages de croissance s’associent au sein de cette chondro-épiphyse :

- Un type sphérique, à croissance centripète = cartilage de croissance du point d'ossification épiphysaire ;
- Un type discal, à croissance axiale = cartilage de conjugaison .

Le schéma classique de cartilage de croissance épiphysaire sphérique à croissance centripète est évident sur certains os courts comme le talus ou le calcanéum.

En revanche, aux os longs, la croissance du noyau épiphysaire est plus lente que le cartilage de conjugaison. Elle est quasi inexistante en regard de la métaphyse où seule l'activité du cartilage de conjugaison semble efficace(16).

4.1.1.2.Histologie du cartilage de croissance:

Le cartilage de croissance est composé successivement, de l'épiphyse vers la métaphyse, de quatre couches dont la finalité est un processus d'ossification enchondrale (Figure 4).

Les chondrocytes se multiplient régulièrement en produisant autour d'eux une substance fondamentale qui se calcifie secondairement.

- Dans la couche de cellules germinales (couche de réserve), les cellules sont petites, disposées de façon éparse au milieu d'une substance fondamentale abondante. Le rythme des divisions cellulaires y est lent. C'est une zone de stockage; sa vascularisation est épiphysaire.
- La couche de cellules sériées ou en colonnes se présente sous forme de cinq à 30 cellules empilées en colonnes. Les divisions cellulaires au sommet des colonnes sont intenses. C'est dans la couche sériée que va se constituer l'allongement de l'os. L'épaisseur des colonnes est d'ailleurs le témoin de l'activité du cartilage de croissance concerné. La vascularisation est riche, également d'origine épiphysaire(17).

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Figure 04: histologie du cartilage de Croissance

1. Périchondre ; 2. virole périchondrale; 3. Périoste ; 4. artère épiphysaire ; 5. centre d’ossification épiphysaire ; 6. couche germinale de réserve ; 7. couche sériée ou en colonne ; 8.

Couche de cellules hypertrophiques; 9. Couche dégénérative ou d’ossification ; 10. Vaisseaux

métaphysaires.

Jouve JL et al(17)

- La couche de cellules hypertrophiques correspond à la zone de maturation. Les chondrocytes se vacuolisent, les noyaux se fragmentent et la substance fondamentale se raréfie.

C'est une zone avasculaire et fragile, où risquent de se produire les décollements épiphysaires.

- La dernière couche (dite de cellules dégénératives) est la zone d'ossification. Les cellules éclatent et évoluent vers la nécrose chondrocytaire. Les logettes sont alors vides et deviennent le siège d'une invasion vasculaire d'origine métaphysaire. Les capillaires métaphysaires sont dépourvus d'endothélium à leur extrémité, ce qui favorise l'extravasation sanguine dans les logettes cartilagineuses. Des bandes de cartilage minéralisé apparaissent. Le cartilage calcifié est remplacé le long de la ligne d'invasion vasculaire par de l'os. Ce tissu ostéoïde ou spongieuse primaire est progressivement remplacé par un os plus structuré ou spongieuse secondaire.

Tout autour des chondrocytes se trouve une substance fondamentale formée de protéoglycanes et de collagène. C'est à ce niveau que se produisent les phénomènes de calcification.

Les protéoglycanes sont abondants. Les déficits enzymatiques qui perturbent leur dégradation constituent les maladies de surcharge lysosomales appelées mucopolysaccharidoses(17).

Le collagène constitue la trame fibreuse de la substance fondamentale. Les anomalies du collagène sont responsables des maladies de type Ehlers-Danlos ou Marfan.

Ce mode de croissance par appositions osseuses successives est parfaitement visible sur les radiographies de patients traités par les biphosphonates (Figure 05). Sur ces clichés, les lignes calciques correspondent à chaque injection de biphosphonates dans le temps, permettant de bien visualiser le mécanisme de la croissance en longueur.

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Figure 05: Fémur distal d'un enfant affecté d'une arthrite chronique juvénile. Jouve JL et al (17)

Les injections successives de biphosphonates ont laissé à chaque injection un liseré calcique. L’aspect montre parfaitement la croissance en longueur par appositions osseuses successives.

À la fin de la croissance, le cartilage de croissance s'atrophie et il survient une désorganisation cellulaire puis les vaisseaux épiphysaires et métaphysaires s'anastomosent, constituant une véritable épiphysiodèse physiologique.

La morphologie osseuse change, elle aussi, dans le temps, permettant de relier la croissance osseuse à la maturation squelettique et de fournir des indications sur le degré de maturation de l'organisme.

L'âge osseux, déterminé pour un âge chronologique et un sexe donnés, est utilisé pour comparer la maturation squelettique de l'individu avec son âge chronologique et sa taille, notamment en situation de retard statural, de retard ou d'avance pubertaire(17).

4.1.1.3.Virole périchondrale:

La physe est entourée de deux structures, l'encoche d'ossification de Ranvier et la virole périchondrale de Lacroix.

La virole est constituée d'un réseau collagéno-fibreux en continuité avec le périoste vers la métaphyse et le périchondre vers la chondroépiphyse. La virole peut être représentée comme un « joint » circulaire assurant la stabilité mécanique de la physe

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Figure 06: Aspect histologique de la virole périchondrale.

1. Périchondre; 2. encoche d'ossification de Ranvier; 3. Virole périchondrale de Lacroix;

4. périoste.

Jouve JL et al (17)

Une autre disposition anatomique de la physe favorise sa résistance aux cisaillements: les processus mamillaires. Ces processus mamillaires constituent une surface limite entre le cartilage de croissance et la métaphyse, permettant un meilleur ancrage du cartilage de croissance sur la métaphyse(17).

4.1.1.4.Le Périoste:

La deuxième structure de croissance est représentée par le périoste. Celui-ci engaine sur toute sa longueur la diaphyse et la métaphyse et s'interrompt au niveau du cartilage de conjugaison en se fixant à la virole périchondrale. Ce périoste est une membrane très épaisse chez l'enfant et permet à l'os de grandir en épaisseur car sa face profonde est ostéoformatrice.Il joue un rôle essentiel dans l'apparition du cal osseux après une fracture diaphysaire ou métaphysaire et dans le remodelage du cal osseux avec la croissance .Ce processus, présent chez l'adulte, est beaucoup plus marqué chez l'enfant, porteur d'un périoste infiniment plus actif(17).

4.1.1.5.Équilibre des zones de croissance :

Il existe une balance d'activité entre les cartilages de croissance situés aux deux extrémités des os longs.Pour exemple, la croissance des cartilages de conjugaison est respectivement de 30 % pour l'extrémité supérieure et de 70 % pour l'extrémité inférieure du fémur, de 80 % et 20 % pour l'humérus, de 55 % et 45 % pour le tibia. Ainsi, au membre inférieur, le genou concerne 65% de la croissance (figure 07).

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Figure 07: Constitution des différents cartilages de croissance à la croissance du membre Jouve JL et al (17) Il peut exister, au sein d'une même extrémité d'os long, une synergie d'activité de deux structures de croissance adjacente.

Ainsi, l'extrémité supérieure du fémur détermine un angle d'inclinaison (angle formé par l'axe de la diaphyse et l'axe du col) par une synergie qui fait qu'alors que le grand trochanter fournit en direction du col une quantité de croissance(x), le cartilage de conjugaison de l'épiphyse fémorale fournit, lui, une quantité double de croissance(2x )en direction du col du fémur(17).

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Figure 08: Mise en évidence de la variabilité de la croissance entre l'épiphyse fémorale proximale et le grand trochanter.

La croissance de l'épiphyse fémorale est globalement du double de celle du grand trochanter, entraînant une valgisation progressive du col fémoral. Il s'agit du cas clinique d'un enfant atteint d'une ostéogenèse imparfaite (collection CHU Tunis - M.

Ben Ghachem, M. Smida).

Jouve JL et al (17)

4.1.2.Facteurs hormonaux :

4.1.2.1.Hormone de la croissance, Growth Hormone « GH » :

L'hormone de croissance (growth hormone [GH]) occupe une place centrale dans la régulation de la croissance. C'est une hormone polypeptidique de 191 acides aminés (isoforme abondante), spécifique d'espèce et produite par l'antéhypophyse(19).

4.1.2.1.1.Glande hypophyse :

L'hypophyse est une glande située dans la selle turcique, à l'intérieur du corps sphénoïde.

Elle est recouverte par le diaphragme sellaire, située juste en dessous du chiasma optique.

Chez l'adulte, elle pèse environ 0,5 g et mesure en moyenne 10 × 13 × 6 mm(19).

Chez l’enfant, les mesures de la glande varient considérablement avec l’âge, une étude Turque faite sur 517 enfants âgés entre 0 et 18 ans a conclu aux résultats suivants :

Tableau II.mensurations de la glande hypophyse chez l’enfant(20)

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L'hypophyse, identifiable chez l'embryon humain dès la fin du premier mois de grossesse, est composée de deux parties d'origine embryologique différente. L'adénohypophyse se développe à partir de la poche de Rathke issue d'une invagination de l'ectoderme au niveau de la cavité orale primitive (toit du stomodéum). La neurohypophyse (posthypophyse), d'origine neuroectodermique, se développe à partir d'une évagination de la partie ventrale du diencéphale(19).

L'adénohypophyse constitue environ 80 % du poids total de l'hypophyse. Elle est composée d'une partie antérieure et d'une partie intermédiaire. La partie antérieure est constituée de cinq types de cellules définis par les hormones qu'elles produisent et sécrètent : les cellules somatotropes (hormone de croissance [GH]), lactotropes (prolactine [PRL]), thyréotropes (hormone thyréostimuline [TSH]), gonadotropes (gonadotrophines, avec l'hormone lutéinisante hypophysaire [LH] et l'hormone folliculostimulante hypophysaire [FSH]) et corticotropes (corticotrophine [ACTH]). Le lobe intermédiaire produit l'hormone mélanocytaire (MSH) et des endorphines(19).

La neurohypophyse est constituée de terminaisons nerveuses de cellules qui résident dans l'hypothalamus et qui sécrètent l'ocytocine (OCT) et la vasopressine (AVP).

La sécrétion des hormones hypophysaires peut être détectée dès la 8e semaine de gestation chez le fœtus humain (ACTH à partir de la 8e semaine ; GH, TSH, PRL, FSH, LH et AVP entre les 10e et 13e semaines de gestation).

Le développement et la différenciation de l'hypophyse sont ordonnés par différents facteurs qui interviennent en cascade de façon temporelle et spatiale, faisant intervenir de nombreux gènes de signalisation provenant de structures adjacentes (diencéphale et cellules mésenchymateuses), ainsi que des facteurs de transcription. Certains facteurs de transcriptions comme Isl-1, Pitx 1 et 2, et Hesx1, sont associés aux évènements très précoces du développement hypophysaire. D'autres, comme Lhx 3 et 4, interviennent plus tardivement, au moment de la formation de la poche de Rathke définitive. La différenciation des différentes lignées cellulaires dépend de facteurs de transcription plus spécifiques.

Ainsi, Prop-1 et Pit-1 participent à la différenciation des lignées somatotropes, lactotropes et thyréotropes. D'autres facteurs sont plus spécifiques comme GATA-2, Dax1 et SF-1 pour la lignée gonadotrope, Tpit et Neuro D1 pour les lignées corticotropes et mélanotropes.

Le fonctionnement des cellules de l'antéhypophyse est régulé par des hormones activatrices et inhibitrices, synthétisées dans l'hypothalamus et sécrétées au niveau de l'éminence médiane dans la circulation portale. Elles agissent par l'intermédiaire de récepteurs cellulaires spécifiques. L'activité des neurones hypothalamohypophysaires est modulée par un grand nombre de neurotransmetteurs comme la dopamine, l'acétylcholine, l'acide gamma-aminobutyrique et l'épinéphrine(19).

4.1.2.1.2.Biosynthèse et structure de la GH

Le bras long du chromosome 17 humain contient le groupe de gènes d’hormone de croissance hCS qui comporte cinq gènes : l’un d’eux ,hGH-N code la forme la plus abondante (« normale ») de l’hormone de croissance ; un deuxième, hGH-V code la forme variante de la GH ; deux gènes codent la somatomammotropine chorionique humaine (hCG) et le cinquième est probablement un pseudogène hCG.

La structure de 1e hGH-N est représentée dans la (figure 9). C'est un polypeptide de 191 acides aminés(21).

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Figure 09: structure de l’hormone de croissance Thibault.H. & al(18)

L’hormone de croissance qui est sécrétée dans la circulation par l’hypophyse est formée de mélange complexe de de hGH-N, de peptides dérivés de cette molécule avec des degrés variables de modifications post-traductionnelles telles les glycosylations et un variant d’épissage de la hGH-N dépourvu des acides aminés 32-46.

L’importance physiologique de cet ensemble complexe d’hormones reste à comprendre, en particulier par le fait que leurs similitudes structurales rendent difficile le test de chaque élément individuellement . Néanmoins, il semble que les différents peptides partagent de nombreuses fonctions , même s’ils exercent à l’occasion des effets opposés les uns aux autres . la hCG-V et la hCG sont les produits primaires du placenta et par conséquent ne se trouvent en quantité appréciable qu’au cours de la grossesse(21).

4.1.2.1.3.Rôles de la GH:

L'action de la GH sur les tissus cibles se fait soit directement, soit par l'intermédiaire de facteurs de croissance dont elle contrôle la sécrétion (Figure 10).

Les principaux facteurs de croissance sont les somatomédines, ou IGF (insulin-likegrowthfactors), dont il existe deux types, IGF-1 et IGF-2. Ils sont produits par de nombreux tissus, mais principalement par le foie.

Leur action est endocrine et paracrine. Leur synthèse et leur sécrétion sont stimulées par la GH. La majorité des actions de la GH se fait par l'intermédiaire de l'IGF-1, qui stimule la croissance des cartilages de conjugaison. Les IGF circulent dans le sang, portés par plus de six protéines de liaison (IGF binding proteins [IGFBP]). L'IGFBP-3 agit comme un réservoir, libérant de façon continue l'IGF-1 auprès des tissus cibles.

À leur niveau, il existe deux récepteurs spécifiques des IGF : IGF1-R et IGF2-R. Seul l'IGF1-R semble avoir une action signalétique par l'intermédiaire d'une protéine kinase transmembranaire. L'action de l'IGF-1 sur la croissance cartilagineuse (figure 10) s'exerce jusqu'à l'ossification complète de la plaque, qui survient à la puberté sous l'effet des hormones sexuelles(21).

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Figure 10: Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Thibault.H. & al(18)

4.1.2.1.4.Sécrétion de GH :

La sécrétion de GH est sous la dépendance de deux neurohormones hypothalamiques, la somatocrinine, ou somatolibérine(GH releasing hormone [GH- RH]), qui stimule directement la synthèse et la libération de GH par l'hypophyse, et la somatostatine(somatotropin releasing inhibiting hormone [SRIH]),qui inhibe la production de GH. Ces deux hormones sont elles-mêmes sous le contrôle des neurones adrénergiques, dopaminergiques et sérotoninergiques des noyaux gris centraux. La GH exerce elle-même un rétrocontrôle négatif sur sa propre sécrétion par l'intermédiaire de neurones à somatostatine.

De nombreux neuropeptides et neurotransmetteurs centraux et à l'étage hypothalamique exercent des effets stimulateurs sur la sécrétion de GH. Plusieurs hormones périphériques interviennent également dans la régulation des taux circulants de GH, dont les principales sont l'IGF-1, la ghréline et la leptine. Les IGF ont un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de GH (Figure 11).

La ghréline est un peptide acétylé découvert en 1999 produit majoritairement par l’estomac, mais aussi par différentes zones du cerveau. Elle agit au niveau hypophysaire en stimulant la sécrétion basale de GH et en potentialisant l'action de la GH-RH ; au niveau hypothalamique, elle stimule la sécrétion de GH-RH et inhibe celle de somatostatine. La ghréline est également un facteur orexigène et stimule l'adipogenèse, alors que la GH a une action lipolytique(18).

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Figure 11 :Régulation de l'axe hypothalamus-hypophyse-hormone de croissance (GH). GHRH :growth hormone-releasing hormone; IGF :insulin-likegrowth factors; AGF : acides gras libres ; SRIF :somatotropin release inhibiting factor.

Thibault.H. & al(18)

La leptine est une hormone anorexigène qui renseigne le cerveau sur l'état des réserves lipidiques périphériques, mais stimule également la sécrétion de GH. Elle a été découverte en 1994 ; principalement produite par le tissu adipeux. Elle agit peut-être au niveau hypophysaire, où son récepteur est présent, mais probablement principalement au niveau hypothalamique en stimulant la sécrétion de GH-RH et en diminuant celle de somatostatine.

La sécrétion de GH dépend également des hormones gonadiques, des glucocorticoïdes et des hormones thyroïdiennes(18).

4.1.2.1.5.Les récepteurs de la GH :

Le récepteur de la GH est une protéine de 620 acides aminés qui comporte une région extra-cellulaire de grande taille, un domaine transmembranaire ainsi qu’une grande région cytoplasmique. Il appartient à la superfamille des récepteurs de cytokines. La GH possède deux domaines qui peuvent se fixer à son récepteur et, lorsqu’elle se fixe à un récepteur, le second site de liaison attire une autre molécule de GH, produisant un homodimère. Cette dimérisation est essentielle pour que le récepteur soit activé(21).

4.1.2.1.6.Modalités de sécrétion de la GH:

L'hormone de croissance est sécrétée de façon pulsatile.

Pour les quatre cinquièmes environ, la sécrétion est nocturne, caractérisée par trois à cinq pics chez l'enfant, un ou deux seulement chez l'adulte et de moindre amplitude. La sécrétion est maximale en période post-natale et au cours de la puberté, puis diminue ensuite avec l'âge.

4.1.2.2.Hormones thyroïdiennes:

Les principales hormones thyroïdiennes sont la thyroxine : 3,5,3',5'-tétra-iodothyronine, ou T4 ; la 3,5,3'-tri-iodothyronine, ou T3.

4.1.2.2.1.Synthèse des hormones thyroïdiennes :

Elle comporte plusieurs stades, certains faisant l'objet d'anomalies ou d'absence héréditaire:

- la captation d'iodure
- l'oxydation de l'iodure
- la synthèse de la thyroglobuline
- la synthèse des hormones thyroïdiennes dans la thyroglobuline ;
- le transfert de la thyroglobuline dans la colloïde et son stockage ;
- l'internalisation de la thyroglobuline
- la protéolyse de la thyroglobuline
- la libération des hormones thyroïdiennes dans la circulation.

4.1.2.2.2.Rôle des HT:

Une désiodation périphérique de T4 en T3 donne à la T4, au moins en partie, un rôle de prohormone de la T3.

Le rôle des hormones thyroïdiennes sur la croissance staturale est connu de longue date. Elles sont indispensables pour la croissance. Elles interviennent en permettant une maturation osseuse harmonieuse et parallèle à la croissance.

Les hormones thyroïdiennes ont un rôle important dans la croissance et la morphogenèse.

- Maturation du système nerveux central :

Durant la vie intra-utérine, les HT du foetus ne jouent pas un rôle fondamental pour la croissance. Les enfants athyréotiques ont une taille et un poids normaux à la naissance, mais ont par contre déjà un retard important de l'ossification. Le faible passage placentaire des HT maternelles a peut-être un rôle dans ce phénomène(22).

Après la naissance, les HT sont indispensables pour une croissance normale. Elles agissent au niveau des cartilages de croissance ; leur action interfère également avec l'hormone de croissance. Un retard de croissance par hypothyroïdie peut être rattrapé entièrement si le traitement est institué de façon précoce.

Les HT ont un rôle fondamental dans la myélinisation des fibres nerveuses, le développement des axones et des dendrites. Un retard de développement du système nerveux central n'est guère rattrapable.

- Effets sur différents organes :

- Au niveau cardiovasculaire : Les HT potentialisent les processus bêta-adrénergiques modulés par l'AMPc. Cependant, certains effets des HT sont indépendants des catécholamines. Par contre, elles n'ont que peu ou pas d'effet sur les processus alpha-adrénergiques.

L'hyperthyroïdie augmente le débit cardiaque et coronaire, la consommation d'oxygène, le rythme cardiaque, la contractilité et la vitesse de conduction, le taux d'éjection du ventricule gauche; ces effets ressemblent à ceux des catécholamines et sont atténués par les bêtabloquants.

- Au niveau musculaire strié squelettique, l'hyperthyroïdie s'accompagne d'une fonte musculaire avec augmentation de la créatininurie. A l'examen anatomopathologique on observe une vacuolisation des fibres et des anomalies mitochondriales. Au cours de l'hypothyroïdie on observe une diminution du nombre de myofibrilles, qui sont striées, et une infiltration mucopolysaccharidique.
- Au niveau intestinal, les HT accélèrent la motilité et le transit.

* Effets métaboliques :

- Thermogenèse : Les HT augmentent la consommation d'oxygène et la production de chaleur par l'organisme. Le mécanisme de ce phénomène est complexe et fait intervenir divers sites d'action des HT, et l'interférence avec d'autres hormones également calorigéniques. L'axe hypothalamo-hypophysaire y intervient également : l'exposition au froid entraîne une libération de TRH puis de TSH, l'exposition à la chaleur a l'effet inverse.
- Métabolisme glucidique : Les HT ont une action hyperglycémiante par accroissement de l'absorption intestinale du glucose et diminution de la glycogénogenèse hépatique. Elles augmentent la consommation cellulaire de glucose.
- Métabolisme protidique :Les HT activent la synthèse protéique. L'hyperthyroïdie s'accompagne d'une fonte musculaire avec augmentation du catabolisme protidique et élévation de la créatininurie(22).
- Métabolisme lipidique : L'action des HT est complexe : A taux physiologiques elles activent la synthèse du cholestérol, mais l'inhibent à des concentrations élevées. Elles augmentent l'excrétion biliaire du cholestérol et son excrétion fécale. En cas d’hypothyroïdie, l'effet sur l'excrétion fécale est plus diminué que l'effet sur la synthèse expliquant ainsi l'hypercholestérolémie.
- Métabolisme phosphocalcique : Les HT augmentent la synthèse et la résorption osseuses : la densité osseuse diminue au cours de l'hyperthyroïdie, et augmente en hypothyroïdie.

4.1.2.2.3.Régulation de l'hormonogenèse thyroïdienne :

Le principal facteur de contrôle de la sécrétion de TSH est la TRH (« thyrotropin releasing hormone » = thyrolibérine), synthétisée et sécrétée par l'hypothalamus.

La TRH est une hormone tripeptidique de formule pyroglutamyl-histidyl- proline amide.

On retrouve la TRH dans l'axe hypothalamo-hypophysaire, et à plus faible concentration dans le reste du cerveau (éminence médiane, aire préoptique, noyau dorsal médian).

La TRH arrive par la circulation porte dans l'antéhypophyse, où elle agit au niveau des membranes des cellules thyréotropes on se liant à des récepteurs membranaires spécifiques.

Elle stimule la sécrétion de TSH en agissant probablement à court terme sur la sécrétion de TSH, à moyen terme sur sa synthèse.

Son mode d'action est l'activation de l'adénylcyclase, et l'augmentation du Ca++ intracellulaire, ce qui joue peut-être un rôle important. La dégradation périphérique de la TRH se fait très rapidement, en quelques minutes.

* Deux autres facteurs hypothalamiques, la dopamine et la somatostatine, inhibent la sécrétion de TSH et diminuent la réponse de la TSH à l'injection de TRH. Les corticoïdes diminuent la sécrétion de TSH et les réserves de TSH hypophysaire.

* Les œstrogènes augmentent le nombre des récepteurs à la TRH au niveau de l'hypophyse et augmentent la réponse de TSH à TRH(22).

4.1.2.3.Hormones sexuelles :

Les hormones sexuelles (testostérone chez le garçon, oestradiol chez la fille) entraînent une accélération de la croissance et surtout de la maturation osseuse.

Au cours de la période pubertaire, l'accélération de la vitesse de croissance est due à deux mécanismes complémentaires, d'une part l'action stimulante des stéroïdes sur la sécrétion de GH et d'autre part leur action directe sur le cartilage de croissance(18).

Sous l'action des hormones sexuelles, on assiste à une accélération de la maturation osseuse se traduisant, à la fin de la puberté, par une soudure des cartilages de conjugaison. Un retard pubertaire, quelle que soit sa cause, est le plus souvent associé à un retard statural et à un retard d'âge osseux(18).

Cette étroite relation entre hormones sexuelles et GH a été prouvée par plusieurs études : chez des personnes présentant un hypopituitarisme, le remplacement isolé des hormones sexuelles n’assure pas une croissance normale ; aussi, cette dernière ne peut être satisfaisante en présence d’un remplacement par GH uniquement(23-24).

4.1.2.4.Glucocorticoïdes:

Leur action se caractérise notamment par la cassure de la courbe de croissance observée lors des états d'hypercorticisme (syndrome de Cushing), ainsi que lors des corticothérapies au long cours (iatrogène)(18).

4.1.3.Déterminants génétiques :

4.1.3.1.Hérédité:

La génétique a une grande influence sur la croissance staturale : de par la taille adulte, les proportions corporelles, la cinétique de la croissance ou le rythme de maturation.

En témoignent les différences interethniques parfois considérables ou, à l'inverse, les similitudes que l'on retrouve à l'échelle d'un même groupe ethnique et plus encore d'une même famille.

Dans la population générale, l'amplitude des variations de la taille adulte entre - 2 et + 2 écarts-types est de l'ordre de 25 cm, alors que cet écart se trouve réduit à 16 cm au sein des fratries et à seulement 1,6 cm pour les jumeaux homozygotes.

Le coefficient de corrélation pour la taille de groupes familiaux (père ou mère/fils ou fille, frère ou sœur/frère ou sœur) oscille autour de 0,5. Par contre la corrélation avec les facteurs d'environnement ne dépasse pas 0,15. En comparant des couples de jumeaux monozygotes et dizygotes, élevés ensemble ou séparément, on retrouve une extraordinaire similitude entre jumeaux monozygotes, dont le coefficient de corrélation pour la taille oscille autour de 0,97, alors que celui des jumeaux dizygotes est de 0,5.

Concernant la vitesse de croissance, à chaque stade (nourrisson, enfance, puberté) les coefficients de corrélation intrafamiliaux sont également proches de 0,5. La similitude de vitesse de croissance s'accroît avec l'âge de l'enfant, ce qui implique que l'expression des facteurs génétiques devient, avec l'âge, de plus en plus importante. Les pères et les mères contribuent de manière égale à la croissance des enfants, cependant pour les filles et à partir de 8 ans la corrélation est meilleure avec la mère(18).

4.1.3.2.Taille cible parentale et prédiction de taille finale :

L'importance de l'hérédité rend compte des tentatives d'estimation de la taille adulte d'un individu. On définit ainsi la taille cible comme étant le niveau auquel on projette ce que devrait être la taille adulte d'un individu en fonction de la taille de ses parents, à l'exclusion de tout autre facteur.

Elle se détermine par l'équation suivante dite formule de Tanner :

Taille cible (garçon) = (taille de la mère + taille du père + 13)/2

Taille cible (fille) = (taille de la mère + taille du père - 13)/2

Tanner en a fondé le calcul sur trois éléments : la taille parentale moyenne; le décalage entre les tailles moyennes de l'homme et de la femme (13 cm) et la différence séparant le 3e et le 97e percentile de la taille finale des sujets si on connaît les tailles de leurs parents (17 cm).

Ceci rend compte de la précision affichée de +/- 8,5 cm de la taille cible(25).

Ce calcul traditionnel n’es pas tout à fait juste du fait de l’augmentation séculaire de la taille, aussi certains lui préfèrent un autre mode de calcul :

-pour les garçons : [(taille père + taille mère)/2] + 9.5
-pour les filles : [(taille père + taille mère)/2] – 3 cm

Dans ce deuxième mode de calcul, la taille cible est supérieure de 0.5 ET à la première. Ce calcul de taille cible n’est pas interprétable quand il y a une grande différence entre les tailles des deux parents(27).

La taille finale prédite est le niveau auquel on projette la taille adulte de l'enfant à partir d'éléments actuels ou recueillis antérieurement ; on peut y répondre de manière assez précise lorsque la croissance se déroule de façon normale, mais de manière moins nette lorsque la croissance se déroule hors des normes, en situation pathologique.

La méthode la plus pratique fait appel aux tables de Bayley et Pinneau qui tiennent compte de l’âge osseux établi sur la radiographie de la main gauche à partir de l’atlas de Greulich et Pyle.

En pratique, un enfant qui grandit dans un couloir de taille donné a une forte probabilité d’atteindre I ‘âge adulte dans le même couloir de croissance si son âge osseux équivaut à son âge réel(25).

4.1.3.3.Anomalies chromosomiques & génétiques:

L'influence sur la taille de certaines anomalies chromosomiques implique la présence de déterminants génétiques de la croissance sur les chromosomes, notamment sexuels (monosomie X, ou syndrome de Turner, grande taille des syndromes XXY, XYY). De même, les anomalies géniques responsables de certaines maladies héréditaires affectent la croissance (mucolipidoses, mucopolysaccharidoses..)(18).

4.1.3.4.Gènes de la croissance staturale :

Par ailleurs, la biologie moléculaire a permis de localiser les gènes codant pour des molécules connues pour leurs rôles dans la croissance staturale : hormones, peptides, protéines de transport, récepteurs de l'axe somatotrope.

Si l'on aborde la taille comme un caractère quantitatif, la recherche dans l'ensemble du génome de régions la contrôlant (quantative trait loci[QTL]) apporte également des renseignements quant aux gènes impliqués dans la croissance staturale. Une étude récente a ainsi mis en évidence une corrélation étroite entre certains loci du génome (2p21, 2q11) et la taille de naissance d'une population de 412 nouveau-nés (220 fratries)(18).

4.1.4.Autres déterminants de la croissance staturale :

4.1.4.1.Déterminants nutritionnels :

Les facteurs nutritionnels sont essentiels pour la croissance staturale. Une malnutrition - qu'elle soit la conséquence d'une carence d'apport ou d'une malabsorption - entraînera un retard de croissance. À l'inverse, la constitution d'un excès de poids s'accompagne d'une accélération de la croissance et d'une avance globale de maturation.

La part de la croissance dans la dépense calorique est relativement faible et représente 12 % entre 6 et 12 ans.

4.1.4.2.Pathologies aiguës et chroniques :

Les maladies aiguës ralentissent temporairement la croissance et sont ensuite suivies d'une phase de croissance rapide de rattrapage. Les maladies chroniques entraînent souvent un retard statural. Certaines d'entre elles (maladie coeliaque, mucoviscidose, maladies inflammatoires, etc.) peuvent même être révélées par un retard staturopondéral.

4.1.4.3.Retard de croissance intra-utérin (RCIU) :

La croissance intra-utérine est en grande partie liée à des facteurs génétiques et placentaires, mais elle est aussi influencée par des facteurs environnementaux (nutrition maternelle, alcoolisme, .).

Le RCIU influence la croissance postnatale, puisque 10 à 20 % des enfants nés en RCIU vont garder un retard statural notable à l'âge adulte(18).

4.1.4.4.Facteurs psychologiques et socio-économiques :

L'importance des facteurs psychologiques transparaît dans le modèle pathologique constitué par le nanisme psychosocial, dans lequel le retard de croissance

s'accompagne d'un taux d'IGF-1 effondré, alors que la sécrétion d'hormone de croissance est normale.

Le niveau socio-économique constitue également un facteur important. Le classement de populations ethniquement homogènes en catégories socio- économiques favorisées ou défavorisées fait apparaître des différences, au niveau de la taille et de l'âge de début de la puberté ou de la ménarche.

Classiquement, les enfants de milieux socio-économiquement défavorisés sont, à âge chronologique égal, plus petits et ont une puberté plus tardive. Cet état de fait reste manifeste dans les pays en voie de développement.

4.1.4.5.Environnement naturel :

La taille des populations vivant en haute altitude est significativement plus petite que celle des populations vivant au bord de la mer, mais leur niveau socio-économique est plus faible et leur alimentation généralement plus pauvre.

Les saisons rythment la croissance qui est un peu plus rapide au printemps et en été qu'en automne et en hiver(18).

4.2.Accroissement séculaire de la taille

On enregistre depuis quelques décennies une accélération de la croissance par rapport aux générations précédentes. Cette tendance concerne la taille, mais aussi le poids, et s'accompagne d'une maturation pubertaire atteinte à un âge plus précoce qu'autrefois.

Il s'agit d'un phénomène général d'adaptation du potentiel génétique à l'environnement dans lequel il évolue.

La comparaison des enfants français de l'étude longitudinale internationale de la croissance (nés en 1955) avec les enfants de l'étude nutrition croissance (nés en 1985) a permis de confirmer ces observations. Ainsi, actuellement les enfants sont plus grands (il existe dans les deux sexes un allongement relatif des jambes) et ils ont plus de masse grasse (la masse maigre a peu changé). L'allongement des jambes et l'augmentation des plis cutanés abdominaux suggèrent une morphologie plus androïde des enfants (filles et garçons) des plus jeunes générations, pouvant être associée à une augmentation des facteurs de risque, notamment cardiovasculaires.

La petite taille de certaines populations, asiatiques notamment, qui fut longtemps considérée comme un caractère génétique, s'avère être fortement influencée par les facteurs d'environnement(18).

En effet, on observe une augmentation de la taille de ces populations, comme le montrent des études s'intéressant à des enfants d'immigrés aux États-Unis en provenance du Japon, ou en Grande Bretagne en provenance de Hong Kong(18).

4.3.Evaluation de la croissance :

Le suivi de la croissance de la taille, du poids et du périmètre crânien, et du développement pubertaire est un élément clé de la surveillance d'un enfant. Il permet de rassurer l'enfant et sa famille sur l'évolution de son corps et surtout de dépister une anomalie.

Lorsqu'une pathologie est responsable d'une anomalie de la croissance et/ou du développement pubertaire, un traitement approprié permet en règle de corriger ce trouble.

Malgré les techniques modernes offrant d’innombrables explorations et apportant une estimation des différents compartiments de l’organisme (masse osseuse, masse maigre, masse grasse, compartiments liquidiens) ; l’anthropométriedemeure la méthodologie la plus simple, la plus universellement applicable, la moins onéreuse, pour apprécier les proportions et la composition du corps humain.

Cela est d’autant plus vrai que, comparativement aux méthodes de référence ( études par dilution isotopique et hydrodensitométrie, dont le coût et la complexité limitent l’usage à la recherche), les méthodes plus accessibles comme l’impédancemétrie, l’absorptiométrie biphotonique ou l’imagerie en résonance magnétique ne sont pas dénuées de défauts.

Ainsi, les données de l’anthropométrie gardent une place essentielle pour le dépistage précoce des pathologies de la croissance et de la nutrition.

Le choix des abaques de référence est l’objet de discussions récurrentes. Au plan international, les mesures anthropométriques sont habituellement comparées aux normes recommandées par l’Organisation Mondiale de la Santé et utilisés dans les carnets de santé et de vaccination en Algérie, qui émanaient en règle du National Center for Health Statistics (USA) ; jusqu’aux dernières courbes de l’OMS 2007.

L’établissement de courbes de croissance valides pour chaque groupe ethnique reste en effet difficile.

Par ailleurs, le potentiel génétique de croissance des enfants semble proche pour la plupart des populations, indépendamment de leur origine, et les variations de nature génétique semblent faibles par rapport aux différences importantes liées à la nutrition et à la Santé(25).

L’étude auxologique de référence de Sempé établie en France, a été largement utilisée en Algérie jusqu’à l’avènement des courbes OMS 2007(25).

4.3.1.Paramètres anthropométriques essentiels :

Certains paramètres anthropométriques ont une place de premier plan dans l’évaluation de la croissance.

Dans les pays industrialisés, c’est le suivi des courbes de poids, de taille, de vitesse de croissance staturale et d’IMC qui ont le plus d’intérêt.

Malheureusement, malgré leur simplicité, beaucoup de médecins n’effectuent pas systématiquement ces mesures ou ne les transcrivent pas dans le carnet de Santé. Des pathologies qui retardent la croissance et la maturation des enfants peuvent rester ainsi longtemps méconnues.

4.3.1.1.Taille :

La taille est déterminée par la longueur du squelette. Elle est mesurée le matin.

Avant deux ans, elle est mesurée en position couchée et nécessite la collaboration de deux personnes (longueur couchée :lengthen anglais).

Après deux ans, elle est mesurée debout (height), cette taille debout étant de 10 à 30 mm inferieure à la taille couchée.

Elle doit être évaluée au moins tous les trimestres dans la première année, tous les semestres chez le jeune enfant, puis une fois par an.

La toise doit mesurer avec une précision d’un millimètre. Les valeurs doivent être reportées sur les courbes de croissance figurant dans le carnet de Santé(25).

4.3.1.2.Vitesse de croissance :

La vitesse (ou vélocité) de croissance (height velocity) varie selon l’âge.

Très rapide durant la vie fœtale et les premières années (en moyenne + 24 cm la première année, + 11 cm la deuxième et + 8 cm la troisième), elle se stabilise ensuite entre 4 et 6cm par an.

Elle s’accélère de nouveau à la puberté à 7-9 cm par an avec un pic qui se situe en moyenne à 115 cm chez la fille et a 135 cm chez le garçon. La taille définitive des garçons est plus grande que celle des filles, car ils grandissent plus longtemps (puberté en

moyenne deux ans plus tard que celle des filles),et ont un pic de croissance pubertaire un peu plus ample que les filles.

Les courbes de vitesse de croissance indiquent les accroissements annuels (cm par an) ou semestriels de taille, de la naissance a 20 ans(25).

4.3.1.3.Poids :

II existe de nombreuses balances de bonne qualité, souvent électroniques.

II en faut en pratique deux : un pèse-bébé pour les enfants de moins de trois ans, et une balance pour les enfants plus grands.

Le poids doit être mesuré avec une précision de 10 g chez le nourrisson pesé nu, de 100 g chez I ’enfant plus âgé, pesé nu ou avec un sous-vêtement léger, de préférence le matin et après vidange rectale et vésicale.

Le poids est très sensible à l’état d’hydratation : il baisse souvent lors d’une déshydratation ou à la phase initiale du traitement d’une malnutrition comportant une rétention hydrique (kwashiorkor).

Comme pour la taille, les courbes de référence sont présentées en médiane et en percentiles, ou en valeur moyenne et en écarts-types.

Chez le nouveau-né les courbes de croissance fœtales permettent de définir un RCIU ( poids < 10e percentile )(25).

4.3.1.4.Périmètre Crânien - PC:

II est mesuré avec un mètre souple, de préférence plastifié sur fibres de verre, au niveau du périmètre maximal passant par les bosses frontales et occipitale.

II augmente rapidement dans la première année, passant de 35 cm en moyenne à la naissance à 47,5 cm à un an. Sa croissance se ralentit rapidement par la suite. A 3 ans, il atteint chez les garçons en moyenne 50 cm, soit 88 % de sa valeur définitive (57 cm) chez l’homme adulte (respectivement 49 et 55 cm chez les filles).

Chez le nouveau-né ayant un RCIU, la comparaison du PC à celui attendu pour l’âge gestationnel (courbes de Leroy) permet de distinguer un RCIU harmonieux de médiocre pronostic neurologique (PC<10e percentile) d’un RCIU dysharmonieux avec un périmètre crânien relativement élevé (>10e percentile), de meilleur pronostic(25).

4.3.1.5.Autres mensurations :

-Segment supérieur :

Le segment supérieur est mesuré l’enfant assis. II correspond à la longueur combinée du tronc et de la tête, c’est-à-dire à la longueur crâne-coccyx. Le segment inférieur est obtenu en soustrayant le segment supérieur de la taille.

Les mensurations montrent les différences de vitesse de croissance des différents segments corporels avec l’âge, le nouveau-né ayant une grosse tête et un tronc long et des membres courts comparativement à l’adulte.

Alors que la vitesse de croissance du segment supérieur atteint environ 3,5 cm par semaine au tours des 14 dernières semaines de grossesse, elle n’est plus que de 15

mm par mois aux six premiers mois de vie, puis de 2 cm par an de l’âge de deux ans jusqu’à la puberté, période durant laquelle on note une accélération discrète, jusqu’à 3 cm par an chez le garçon, alors que cette accélération n’est pas notée chez les filles.

Le rapport seg sup/seg inf = 1.7 à la naissance, diminue progressivement jusqu’à atteindre 1 à l’âge de 10 ans.

En pratique, la mesure du segment supérieur, rapportée au segment inférieur, n’est utile qu’en cas d’anomalie de la croissance staturale : caractère harmonieux ou disharmonieux d’un retard de croissance, macroskélie associée à une grande taille.Elle peut aussi nous renseigner sur une pathologie vertébrale qu’il faudra déterminer(25).

-Périmètre brachial :

C’est un bon indice nutritionnel de la croissance musculaire et donc principalement de l’état de nutrition protéique. II est mesuré perpendiculairement à l’axe du bras, a mi-distance entre l’acromion et l’olécrane du côté non dominant, le membre étant soutenu au niveau de l’avant-bras pour être complètement relâché, le mètre ruban étant en contact intime avec la peau, sans comprimer les tissus.

Selon l’OMS, 15 cm est la limite inferieure pour des valeurs normales.

-Périmètre abdominal :

La mesure du périmètre abdominal se fait au niveau de la taille, à mi-distance entre le rebord costal inferieur et la crête iliaque,.

Sa signification n’est pas assurée avant la fin de la puberté. Chez l’adulte, la surcharge graisseuse abdominale (dite androïde) est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire à long terme(25).

-Envergure :

C’est la mesure de la distance entre les deux extrémités des deux doigts majeurs en maintenant les bras en extension et abduction sur une ligne parfaitement horizontale et perpendiculaire à l’axe du corps. Il est préférable de garder l’enfant le dos contre un mur, marquer les points suscités au stylo et mesurer ensuite la distance. Pratiquer la mesure directement sur l’enfant peut donner des résultats erronés ; si le mètre passe au-dessus des épaules par exemple, la mesure sera exagérée.

Chez l’enfant, l’envergure est toujours égale ou supérieure à la taille ; chez l’adulte, elle ne doit jamais dépasser les 10 cm en plus de la taille du sujet.

Une envergure diminuée indique que les membres supérieurs de l’enfant sont courts (rhizomélie, mesomélie ou acromélie)(26).

-Plis cutanés :

La masse grasse peut être évaluée en mesurant la graisse sous-cutanée grâce à une pince spéciale (type Harpenden) dont les mâchoires doivent être bien perpendiculaires à la peau. La mesure est délicate et de signification discutée avant deux ans.

La peau doit être pincée avec son tissu cellulaire sous-cutané bien séparé du muscle sous-jacent, entre le pouce et l’index de l’opérateur qui doit maintenir le pli bien formé tandis qu’il assure la mesure avec la pince tenue de l’autre main, à 1 cm au-dessus.

Quatre plis cutanés, aux normes établies, sont mesurés du côté gauche :

- pli tricipital à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane.
- pli bicipital a la partie moyenne du bras.
- pli sous scapulaire, sous la pointe de l’omoplate.
- pli supra-iliaque, au-dessus de la crête iliaque.

Pour chaque pli, la mesure est retenue selon la moyenne de 3 prises.

Dans des mains entrainées, la variation est inférieure à 5 % d’une mesure à l’autre, mais peut atteindre 20 % entre des observateurs différents.

-Diamètres :

Ce sont des dimensions transversales du corps : diamètre bicondylien, diamètre épicondylo-épithrochléen, diamètre bi-acromial et diamètre bi-iliaque. Ils n’ont guère d’interêt en pratique courante(25).

4.3.2.Indices, rapports et équations :

Indices et rapports peuvent être exprimés selon trois modes différents :

- En pourcentage (mesure du sujet x 100 %/médiane)
- En centiles (par lecture des tables existantes)
- En Z score, qui exprime la différence en prenant comme unité de mesure l’écart-type de la distribution (mesure du sujet - moyenne/ET)(25).

4.3.2.1.lndice Taille/Age :

II compare la taille de l’enfant à la taille de référence pour son Age (moyenne ou

médiane). II identifie les insuffisances (inférieure au 3e percentile ou < - 2 ET) ou les excès de taille (supérieure au 97e percentile ou > + 2 ET) quelles qu’en soient les causes, génétiques, endocriniennes, ostéocartilagineuses ou nutritionnelles.

On parle de Nanisme s’il est< - 3 ET, ou < 1epercentile

4.3.2.2.lndice Poids/Age :

II identifie les déficits et les excès de poids en comparant le poids de l’enfant au poids de référence pour son âge.

Gomez, puis Jellife ont proposé des références pour évaluer ainsi la malnutrition protéino- énergétique.

Jellife distingue 4 degrés de gravité de la malnutrition protéino-énergétique (Selon que l’indice est entre 80 et 90 %, entre 70 et 80 %, entre 60 et70 % ou < 60 % des valeurs normales).

Cependant, cet indice est influencé de la même façon que la malnutrition soit aigue ou chronique, il ne permet pas de distinguer un enfant ayant déjà un freinage de croissance staturale d’un enfant de même âge plus émacié parce que plus grand.

4.3.2.3.lndice Poids/Taille :

II compare le poids de l’enfant au poids de référence (moyenne ou médiane) pour sa taille et l’exprime en pourcentage de cette valeur.

En cas de retard de croissance, cette comparaison se fait donc avec des enfants de même taille, mais plus jeunes.

Cet indice indique bien le degré de maigreur ou de surcharge pondérale.

II existe des courbes poids par rapport à la taille de lecture rapide, et des graphiques figurant simultanément poids en fonction de l’âge et poids en fonction de la taille permettant de mieux suivre l’évolution(25).

4.3.2.4.Classification de Waterlow :

En combinant les indices Taille/Age et Poids/Taille, Waterlow et al. classent les enfants en quatre groupe :

1. Normaux (indice taille/Age ≥ 90 % et poids/taille entre 80 et 100 %) ;
2. Défauts de croissance staturale (indice taille/age < 90 % et poids/taille de 80 à 100 %) ;
3. Maigres (indice taille/âge ≥ 90 % et poids/taille < 80 %) ;
4. Déficit staturopondéral correspondant en règle à une malnutrition protéinoénergétique chronique (indice taille/âge < 90 % et poids/taille < 80 %)(25).

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