Metaanalyse der Biofeedbacktherapie bei den gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom


Diplomarbeit, 2005

142 Seiten, Note: sehr gut


Leseprobe

INHALTSVERZEICHNIS

Liste der verwendeten Abkürzungen

I ZUSAMMENFASSUNG

II EINLEITUNG

III THEORETISCHER HINTERGRUND
1. Gastrointestinale Störungen
1.1 Das Verdauungssystem
1.2 Der Intestinaltrakt
1.2.1 Schichtenbau des Darmes
1.2.2 Der Dünndarm (Intestinum tenue)
1.2.3 Der Dickdarm (Intestinum crassum oder Colon)
1.3 Das Enterale Nervensystem (ENS)
1.4 Funktionelle gastrointestinale Störungen
1.4.1 Der Weg zur Entwicklung eines internationalen Konsenses
1.4.2 Definition und Rom-II-Kriterien
1.4.3 Epidemiologie
1.4.4 Obstipation
1.4.5 Reizdarmsyndrom
2. Biofeedback
2.1 Definition
2.2 Biofeedback bei gastrointestinalen Störungen
2.2.1 Biofeedbacktherapie der Obstipation
2.2.2 Biofeedbacktherapie des Reizdarmsyndroms
3. Ergebnisse bisheriger Übersichtsarbeiten
3.1 Übersichtsarbeiten zu Biofeedback bei Obstipation und Reizdarm
3.1.1 Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Obstipation
3.1.2 Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Reizdarm
4. Die Metaanalyse
4.1 Einleitung und Notwendigkeit der Metaanalyse
4.2 Definition und Ziel der Metaanalyse
4.3 Probleme bei der Durchführung einer Metaanalyse
4.3.1 Das Uniformitätsproblem
4.3.2 Das Problem der methodischen Qualität der Primärstudien
4.3.3 Das Problem abhängiger Untersuchungsergebnisse
4.3.4 Das Problem der Generalisierbarkeit
4.4 Metaanalytische Verfahren
4.5 Der Ablauf einer metaanalytischen Befundintegration

IV FRAGESTELLUNG UND HYPOTHESEN
1. Globale Effektivität
1.1 Herleitung von Fragestellung 1
1.1.1 Fragestellung 1
1.2 Herleitung von Hypothese 1
1.2.1 Hypothese 1
1.3 Herleitung von Hypothese 2
1.3.1 Hypothese 2
2. Differenzielle Effektivität
2.1 Herleitung von Fragestellung 2
2.1.1 Fragestellung 2
2.2 Herleitung von Hypothese 3
2.2.1 Hypothese 3

V METHODE
1. Einleitung und Hintergrund
2. Literatursuche und Studienauswahl
3. Kodierung und Bewertung der Primärstudien
4. Validitätsrating der Primärstudien
5. Ermittlung der Interraterreliabilität
6. Ausschlusskriterien der Primärstudien
6.1 Selektion der Primärstudien nach Störungsbild
6.2 Selektion anhand eines statistischen Mindeststandards
7. Berechnung der Effektstärken
7.1 Effektstärkenberechnung aus Vergleichen mit Kontrollgruppen
7.1.1 Adjustierung des Stichprobenfehlers
7.2 Effektstärkenberechnung aus Prä-Post-Vergleichen
7.3 Effektstärkenberechnung aus abhängigen t-Tests
7.4 Effektstärkenberechnung aus einfaktoriellen Varianzanalysen
7.5 Rekonstruktion fehlender Werte.
7.5.1 Nonparametrische Maße zentraler Tendenz & Dispersion
7.5.2 Standardfehler des Mittelwertes
7.5.3 Vollständige Angabe einzelner Prä-Post-Werte
8. Abhängigkeiten zwischen den Effektstärken.
8.1 Die Mittelung abhängiger Effekte
9. Das generelle Integrationsmodell
9.1 Berechnung der gewichteten mittleren Effektstärke und deren Varianz
9.2 Homogenitätsprüfung integrierter Effektstärken
10. Das Modell zufallsvariabler Effekte (Random effects model)
10.1 Schätzung der Varianzkomponente
10.2 Berechnung der gewichteten mittleren Effektstärke
11. Abschätzung des Ausmaßes einer Publikationsverzerrung .

VI ERGEBNISSE
1. Literaturrecherche
1.1. Literaturselektion bis zum Beginn der Kodierung
1.2 Literaturselektion im Anschluss an die Kodierung
2. Beschreibung der Studieneigenschaften
2.1 Demografische Variablen der Primärstudien
2.2 Stichprobencharakteristika
2.3 Methodik und statistische Auswertung
2.3.1 Methodik und statistische Auswertung der Studien zu Obstipation
2.3.2 Methodik und statistische Auswertung. der Studien zum Reizdarm
3. Ergebnisse des Validitätsratings
4. Ergebnisse zur Kodierungsgüte
4.1 Interraterreliabilitäten des Kodierplanes
5. Ergebnisse der Effektstärkenberechnung
5.1 Ergebnisse der Effektstärkenberechnung zur Obstipation
5.1.1 Mittlere unabhängige Effektstärken der Studien zu Obstipation
5.1.2 Ergebnisse zur globalen Effektivität
5.2.2 Ergebnisse zur Effektivität verschiedener BFB-Interventionen
5.3 Ergebnisse der Effektstärkenberechnung zum Reizdarmsyndrom
5.3.1 Ergebnisse zur globalen Effektivität
5.3.2 Weitere Ergebnisse unabhängiger mittlerer Effekte
6. Ergebnisse zur Abschätzung der Publikationsverzerrung

VII DISKUSSION
1. Globale Effektivität
1.1 Obstipation
1.2 Reizdarmsyndrom
2. Differenzielle Effektivität
2.1 Effektivität verschiedener Biofeedbackinterventionen
3. Abschließende Diskussion
3.1 Merkmale der Primärstudien
3.2 Fazit

LISTE DER VERWENDETEN ABKÜRZUNGEN

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

I Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit untersucht die Wirksamkeit der Biofeedbacktherapie in der Behandlung der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom bei Erwachsenen. Dabei wird die globale Effektivität der Biofeedbacktherapie für beide Störungsbilder analysiert. Darüber hinaus wird anhand der Daten zur Obstipation die differenzielle Wirksamkeit zweier Biofeedbackinterventionen untersucht.

Bisherige Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbackbehandlung dieser gastrointestinalen Störungen berichten fast ausschließlich prozentuale Verbesserungsraten. In vorliegender Arbeit werden erstmalig mittlere Gesamteffektstärken für die globale und differenzielle Wirksamkeit der Biofeedbacktherapie bei Obstipation und Reizdarmsyndrom berechnet.

Durch eine umfassende Literaturrecherche konnten 69 Studien zur Biofeedbackbehandlung Erwachsener bei gastrointestinalen Störungen ausfindig gemacht werden. Durch die anschließende Kodierung und Beschaffung weiterer 12 Studien konnten letztlich 18 Evaluationsstudien identifiziert werden, welche sich aufgrund inhaltlicher und methodischer Aspekte zur metaanalytischen Befundintegration eigneten. Es wurden sowohl Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien, als auch Daten aus Studien mit Prä-Post-Werten in die Metaanalyse integriert. Dadurch unterscheidet sich diese Arbeit von „klassischen“ Metaanalysen, welche nur Studien mit Angabe der Daten einer Wartekontrollgruppe integrieren.

Insgesamt wurden aus 18 Primärstudien mit einer Gesamtstichprobengröße von 734 Versuchspersonen 175 Einzeleffekte berechnet, welche zu 15 unabhängigen Studieneffekten für Obstipation und zu 6 unabhängigen Studieneffekten zum Reizdarmsyndrom zusammengefasst wurden.

Für die globale Effektivität der Biofeedbacktherapie zur Behandlung der Obstipation ergibt sich mit einem mittleren Effekt von Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten= 0.92 eine Effektstärke im großen Bereich. Die Biofeedbackinterventionen EMG-Biofeedback und Ballonbiofeedback sind in der Behandlung der Obstipation wirksam, es zeigt sich eine Überlegenheit des EMG-Biofeedbacks. Bezüglich der Behandlung des Reizdarmsyndroms erweist sich ein mehrere Komponenten umfassender Behandlungsplan mit einem Temperaturbiofeedbackmodul als wirksam.

Ein abschließender Abschnitt diskutiert die Ergebnisse und fasst die hervorstechenden Befunde zusammen.

Die vorliegende Metaanalyse leistet einen Beitrag zur quantitativen Effektivitätsmessung der Behandlung der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom mit Biofeedbacktherapie. Weitere Untersuchungen der spezifischen Effektivität der Biofeedbacktherapie zur Behandlung des Reizdarmsyndroms stehen noch aus.

II Einleitung

Bereits im Jahre 1833 konnte der amerikanische Militärarzt William Beaumont wegen eines kuriosen medizinischen Falles ein Experiment durchführen, in welchem er feststellte, dass psychische Faktoren einen Einfluss auf die menschlichen Verdauungsorgane zu haben scheinen. Beaumont hatte damals einen Patienten mit einer nicht zuheilenden Schusswunde, welche ihm direkten Zugang zum Magen gestattete. Der Arzt nutzte diese einmalige Gelegenheit, um verschiedene an einem Faden befestigte Nahrungsmittel direkt in den Magen zu bringen und in regelmäßigen Abständen nachzusehen, wie weit diese verdaut waren. Beaumont stellte dabei fest, dass bei einer vorangegangenen „Erzürnung“ seines Patienten die Verdauung schneller voranschritt (Musial & Enck, 1996).

Ein paar Jahre später machte auch der russische Physiologe Ivan Pawlow die Entdeckung, dass psychologische Faktoren (in diesem Falle der Lernprozess) einen Einfluss auf die Verdauung haben. So konnte er mit seinen Versuchen zum klassischen Konditionieren nachweisen, dass Hunde durch die Assoziation bestimmter Stimuli mit Nahrung vermehrten Speichelfluss und ein Ansteigen der Magensäuresekretion zeigen (Domjan, 1993; Musial & Enck, 1996).

Diesen beiden historischen Experimenten folgten viele weitere und mittlerweile gibt es eine Reihe von Untersuchungen, die den Einfluss psychischer Faktoren auf den Gastrointestinaltrakt bestätigen. Vor allem die funktionellen gastrointestinalen Störungen nehmen hier einen wichtigen Platz ein, da gerade diese zu den häufigsten Beschwerdebildern in den ärztlichen Praxen zählen und deren Behandlung hohe Kosten verursacht.

Aufgrund der Erkenntnis und der wissenschaftlichen Anerkennung, dass psychische Variablen einen Einfluss auf die (Fehl-) Funktionen des Gastrointestinaltraktes haben können, wurden mit zunehmendem Erfolg verschiedene Therapien aus dem Bereich der Psychologie angewendet. So auch die in den 60er Jahren entdeckte Biofeedbacktherapie, mit welcher Patienten durch die Rückmeldung physiologischer Prozesse lernen können, ihre Körperfunktionen zu beeinflussen. Das Biofeedbackverfahren wird seither auch bei bestimmten gastrointestinalen Störungen erfolgreich angewendet. Der Fokus dieser Arbeit liegt auf den beiden Störungsbildern Obstipation und Reizdarmsyndrom, beides Erkrankungen des unteren Teiles des Gastrointestinaltraktes.

Narrative Literaturübersichten versuchen, einen Gesamtüberblick über den aktuellen Forschungsstand und die ständig steigende Zahl der veröffentlichten Studien geben zu können. Dieser traditionellen, oftmals eher unstrukturierten Art der Befundintegration ist das systematische metaanalytische Vorgehen jedoch methodisch überlegen. Die Metaanalyse gewährleistet einen objektiven und standardisierten Überblick über das untersuchte Forschungsgebiet und erlaubt so beispielsweise die Beurteilung der Effektivität und Wirksamkeit eines psychotherapeutischen Verfahrens.

Bisherige Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbacktherapie der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom berichten widersprüchliche Ergebnisse und weisen zudem Mängel bezüglich der methodischen Qualität auf. Darüber hinaus liefern sie keine differenzierten Nachweise der Wirksamkeit verschiedener Biofeedbackverfahren. Eine Metaanalyse zu diesem Bereich liegt nicht vor.

Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, mithilfe metaanalytischer Auswertungsmethodik den Forschungsstand zur Effektivität von Biofeedback bei den gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom systematisch unter Sicherung eines hohen methodischen Qualitätsstandards zu untersuchen.

III Theoretischer Hintergrund

1. Gastrointestinale Störungen

In der medizinischen Terminologie gibt es einige Fachbegriffe, welche Bedeutungskomponenten aus dem Griechischen und dem Lateinischen enthalten. So steckt in dem Terminus „gastrointestinal“ das griechische Wort „Gaster“ für Magen und das Lateinische Wort „Intestinum“ für Darm. Daraus ließe sich herleiten, dass zu den gastrointestinalen Störungen also alle den Magen und den Darm betreffenden Erkrankungen zählen. Tatsächlich beginnt der Gastrointestinaltrakt jedoch schon mit der Mundhöhle und auch die Speiseröhre und alle zusätzlichen Organe des Verdauungstraktes wie Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse, zählen dazu. Mit gastrointestinalen Störungen sind also alle das gesamte Verdauungssystem betreffenden Erkrankungen gemeint.

Anhand der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) wird ersichtlich, wie vielfältig die „Krankheiten des Verdauungssystems“ sind (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Übersicht über Kapitel XI der ICD-10 „Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93)“

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

So zählt beispielsweise die Zahnkaries genauso zu den Krankheiten des Verdauungssystems wie das Magengeschwür oder die chronisch-entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn. Innerhalb dieser Bandbreite der gastrointestinalen Störungen nehmen im Zusammenhang mit psychischen Einflussfaktoren die funktionellen Störungen eine besondere Rolle ein (ICD-10 Kode K59).

Zum besseren Verständnis der gastrointestinalen Störungen soll nun aber zunächst eine Einführung in die Funktionsweise und in die anatomischen und physiologischen Grundlagen des menschlichen Verdauungssystems gegeben werden.

1.1 Das Verdauungssystem

Um die in der Nahrung enthaltenen Nährstoffe für den menschlichen Organismus verwertbar machen zu können, muss diese verdaut werden. Dabei besteht das Prinzip des Verdauungsprozesses darin, die aufgenommene Nahrung zunächst mechanisch zu zerkleinern und anschließend die darin enthaltenen Nährstoffe enzymatisch aufzuschlüsseln. Diese Nährstoffe können dann von der Darmschleimhaut resorbiert werden und mit dem Blut den Zellen zugeführt und somit letztlich für die Versorgung aller im Körper befindlichen Organe verwertet werden.

Umgesetzt wird dieser Vorgang durch das menschliche Verdauungssystem, den Gastrointestinaltrakt. Dieser beginnt mit der Mundhöhle und endet am Darmausgang. Dabei unterscheidet man entsprechend der jeweiligen Funktionalität zwei Abschnitte des Gastrointestinaltraktes: einen Kopf- und einen Rumpfteil (siehe Abbildung 1).

Im Kopfteil wird die Nahrung über die Lippen, die Zähne und die Zunge aufgenommen und durch Zerkauen und Zerbeißen mechanisch zerkleinert. Mittels des abgegebenen Speichels werden die einzelnen Bissen gleitfähig gemacht und durch Hinunterschlucken in den Rachen (Pharynx) transportiert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Organe des Verdauungssystems (modifiziert nach Fritsch & Kühnel, 2003)

Der zweite Abschnitt des Gastrointestinaltraktes, der Rumpfteil, beginnt mit der Speiseröhre (Ösophagus), welche die zerkleinerte Nahrung durch wellenförmige Kontraktion zum Magen (Gaster) transportiert. Im Magen werden die Nahrungsbissen in Schichten gestapelt und dort sowohl mechanisch durch Muskelkontraktion, als auch chemisch durch die im Magensaft enthaltene Verdauungsenzyme zerkleinert und zu Speisebrei umgewandelt.

Dieser Brei wird dann schubweise in den oberen Abschnitt des Dünndarms, den Zwölffingerdarm (Duodenum), transportiert. Im Dünndarm dient vor allem das Sekret der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) als Enzymquelle, mithilfe dieser Enzyme werden Kohlenhydrate zu Monosacchariden und Eiweiße zu Aminosäuren abgebaut und somit resorbierbar. Die ebenfalls in den Dünndarm abgegebene Gallensäure ist für den Abbau von Fetten in Fettsäure zuständig.

Durch Pendelbewegungen und rhythmische Segmentationen wird der Darminhalt durchmischt und durch peristaltische Muskelkontraktion weitertransportiert und gelangt so schließlich in den Dickdarm. Dort findet zunächst eine Rückresorption von Wasser und Elektrolyten statt, welche mit den Verdauungssäften in den Dickdarm gelangen. Die Aufgabe des Dickdarms besteht vor allem darin, die unverdaulichen Nahrungsreste durch langsame peristaltische und antiperistaltische Bewegungen einzudicken und durch Gärung und Fäulnis in Kot (Fäzes) umzuwandeln und zum Darmausgang (Anus) zu transportieren (Fritsch & Kühnel, 2003).

Dabei werden im Durchschnitt zur Verdauung einer Mahlzeit 16-24 Stunden benötigt, allerdings kann die Verdauungszeit starken Schwankungen unterliegen Die Nahrung passiert in 6-7 Sekunden den Ösophagus, bleibt 1-4 Stunden im Magen, verweilt 4-5 Stunden im Dünndarm und bleibt schließlich 9-16 Stunden im Dickdarm (Culclasure, 1992).

Nach diesem kurzen allgemeinen Gesamtüberblick über den Ablauf der Verdauung und den Aufbau des Gastrointestinaltraktes und wird nun differenzierter auf den Aufbau des Intestinaltraktes eingegangen, da der Fokus der vorliegenden Arbeit auf Störungen des Darmes liegt.

1.2 Der Intestinaltrakt

1.2.1 Schichtenbau des Darmes

Der Aufbau des Intestinaltraktes ist den unterschiedlichen Funktionen der jeweiligen anatomischen Region angepasst. Dabei sind die Schichten der verschiedenen Darmabschnitte jedoch prinzipiell gleichartig aufgebaut.

Da sich der Verdauungsprozess nacheinander abwickelt, spielt der Transport in longitudinaler Richtung, also in Richtung Darmausgang, eine wichtige Rolle. Das Darmrohr besitzt daher eine gut entwickelte glatte Muskulatur (Tunica muscularis propria). Der gesamte Darm wird von einer zweischichtigen Muskulatur umhüllt, die für die Darmbewegungen (Peristaltik) zuständig sind. Außen liegt die Längs- und innen die Ringmuskelschicht (Stratum longitudinale und circulare), welche beide miteinander verbunden sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Schema der elementaren Funktionsprozesse am Darmrohr

Die innerste Schicht des Darmlumens (Darminnere) ist mit einer jeweils spezialisierten Schleimhaut (Mucosa) ausgekleidet, welche für die Resorption und die Sekretion zuständig ist. Die Mucosa besitzt eine eigene Muskulatur, wodurch sie eine Eigenmotilität entwickeln und sich den jeweiligen Formen des Nahrungsbreies anpassen kann.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Schematische Darstellung des Schichtenbaus der Darmwand

Zwischen Schleimhaut und Muscularis propria befindet sich eine aus lockerem Bindegewebe bestehende und in alle Richtungen verformbare Verschiebeschicht, die Tela submucosa. Der Darm liegt nicht frei in der Bauchhöhle, sondern wird außen vom Bauchfell (Peritoneum) überzogen. Dieser Überzug macht zum einen die Darmschlingen gegeneinander verschiebbar und zum anderen ist durch die äußere Schicht (Serosa) der Darm an den Wänden der Bauchhöhle fixiert. Diese Umschlagfalten des Bauchfells werden nach den zugehörigen Darmabschnitten als „Mesos“ (Gekröse) benannt (z.B. Mesosigmoideum im Dickdarm) und dienen neben der Fixierung des Darmes auch als Zugangswege für Gefäße und Nerven zum Darm (Rohen, 1975).

Tabelle 2: Darmschichten (von innen nach außen)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.2.1.1 Darmbewegungen

Die peristaltischen Bewegungen der Muskelschichten spielen sowohl für die Resorptionsprozesse, als auch zur Durchmischung und zum Weitertransport des Darminhaltes eine wichtige Rolle. Generell arbeiten die beiden Muskelschichten (Längs- und Ringmuskelschicht) antagonistisch zusammen. Dabei verkürzt und erweitert die Kontraktion der Längsmuskelschicht den Darmabschnitt und die Kontraktion der Ringmuskelschicht verlängert und verengt ihn.

Man unterscheidet drei Arten von Darmbewegungen:

a) Peristaltische Kontraktionswellen, welche in regelmäßiger Abfolge mit einer Geschwindigkeit von 2-15 cm/sec ablaufen. Im Dünndarm erfolgen diese Bewegungen ausschließlich in Richtung Darmausgang, im Dickdarm gibt es auch antiperistaltische Bewegungen
b) Pendelbewegungen, die mit einer Frequenz von 10-12 pro Minute ablaufen und welche durch rhythmisch hin- und hergehende Längenänderungen einzelner Darmsegmente hervorgerufen werden
c) Segmentbewegungen, welche relativ regelmäßig auftreten und durch Weitenänderungen der Darmwand mit ringartigen Kontraktionen hervorgerufen werden

1.2.2 Der Dünndarm (Intestinum tenue)

Im Dünndarm wird die Nahrung chemisch in ihre Bausteine gespalten und resorbiert, er stellt somit den wichtigsten Abschnitt des Gastrointestinaltraktes dar. Der Dünndarm gliedert sich in drei Abschnitte, die fließend ineinander übergehen. An den Magen schließt sich der Zwölffingerdarm (Duodenum) an, dann folgt der Leerdarm (Jejunum) und schließlich der Krummdarm (Ileum), welcher in den Dickdarm mündet. Die Gesamtlänge des Dünndarmes beträgt durchschnittlich ca. 5 Meter.

1.2.3 Der Dickdarm (Intestinum crassum oder Colon)

Nach Beendigung der Verdauung im Ileum erhält der Dickdarm unverdauliche Nahrungsreste, welche nun durch Bakterien zersetzt werden. Die Aufgabe des Dickdarmes besteht vor allem in der Eindickung und Ausscheidung der unverdauten Nahrungsreste, der Rückresorption von Wasser, Elektrolyten und anderen körpereigenen Substanzen und Wirkstoffen, die im Laufe des Verdauungsprozesses im Dünndarm ausgeschieden wurden. Hierzu wird der Darminhalt durch langsame peristaltische und antiperistaltische Bewegungen bewegt. Im Unterschied zum Dünndarm umgibt die Längsmuskelschicht des Dickdarmes diesen nicht immer vollständig, sondern nur in drei bandförmigen Streifen, den so genannten Tänien. Der Dickdarm ist im Durchschnitt 1,5 bis 1,8 Meter lang und gliedert sich in die vier Unterabschnitte Zäkum, Colon, Mastdarm und Analkanal, wobei die beiden letzteren zum so genannten Kontinenzorgan zählen. Weitere Teile des Kontinenzorganes sind der Sphinkterapparat, Musculus puborectalis, Corpus cavernosum recti und die vegetativen Nervenbahnen.

An dieser Stelle soll besonders auf den Mastdarm eingegangen werden, da dieser Dickdarmabschnitt bei der Biofeedbacktherapie der Obstipation und auch des Reizdarmsyndroms eine große Rolle spielt.

1.2.3.1 Rektum und Analkanal

Der ca. 15 cm lange Mastdarm (Rektum) ist der letzte Abschnitt des Gastrointestinaltraktes, welcher unmittelbar an den letzten Teil des Colons (Colon sigmoideum) anschließt und sich vorne an das Kreuzbein anschmiegt. Hier wird das Darmrohr wieder vollständig von der Längsmuskulatur umgeben.

Der Endabschnitt des Rektums ist der ca. 4 cm lange Analkanal (Canalis analis), welcher von einem kompliziert aufgebauten Schließmuskelapparat umgeben ist und mit dem Darmausgang (Anus) mündet.

Die Funktionen von Rektum und Analkanal sind zum einen die Kontinenz und zum anderen die Defäkation. Der reguläre Ablauf beider Prozesse ist vor allem abhängig von der intakten Funktionsweise des Schließmuskelapparates.

1.2.3.1.1 Sphinkterapparat

Oberhalb des Analkanals liegt die Ampulla recti, welche sich stark erweitern kann und der Sammlung des Stuhls im Rektum dient. Daran schließt sich der Analkanal an, welcher in den muskulären Beckenboden eingefügt ist und von einem kompliziert aufgebauten Schließmuskelsystem umgeben wird.

Das Sphinktersystem des Analkanals besteht aus der inneren, glattgestreiften Muskulatur des Musculus sphincter ani internus, welcher sich normalerweise in einem Zustand der Dauerkontraktion befindet und nicht willensgesteuert ist.

Der äußere, aus quergestreifter Muskulatur bestehende Musculus sphincter ani externus besitzt ebenso einen unwillkürlichen Dauertonus, wird aber auch willkürlich (vom N. pudendus) innerviert und unterliegt somit der willentlichen Kontrolle.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Sphinkterapparat

Ein weiterer wichtiger Teil des Sphinkterapparates ist der Musculus puborectalis - ein Abschnitt der Beckenbodenmuskulatur, welche vom Musculus levator ani gebildet wird. Der Musculus puborectalis ist ein willentlich bewegter Muskel und zieht sich schlingenförmig um den Mastdarm herum und verschließt so den Analkanal zusätzlich.

Zusätzlich zu den Schließmuskeln befinden sich in der Schleimhaut des Rektums Schwellkörper, welche als Corpus cavernosum recti bezeichnet werden. Sind diese Schwellkörper mit Blut gefüllt, dient dies der zusätzlichen Unterstützung der Schließmuskel bei der Abdichtung des Analkanals.

Der Darmausgang ist normalerweise durch die Dauerkontraktion der Sphinkteren und durch die Unterstützung durch den Musculus puborectalis und des Corpus cavernosum recti verschlossen. Wird nun die Wandspannung in der Ampulla recti aufgrund einer vermehrten Ansammlung von Kot im Rektum zu groß, so löst dies den Stuhldrang aus. Dieser Defäkationsreiz ruft eine reflektorische Entspannung des Musculus sphincter ani internus hervor. Willentliche Faktoren, die die Defäkation einleiten können sind das Einsetzen der Bauchpresse, die willkürliche Erschlaffung des Musculus puborectalis und des Musculus sphincter ani externus.

1.3 Das Enterale Nervensystem (ENS)

Dass das Nervensystem eine grundlegende Bedeutung in der Aufrechterhaltung der gastrointestinalen Funktionen hat, wurde erst in den letzten Jahren erkannt. So laufen alle wesentlichen Funktionen des Gastrointestinaltraktes nur regelrecht ab, wenn die nervale Versorgung intakt ist. Man geht heute davon aus, dass das Zentrale Nervensystem (ZNS) zwar als übergeordnetes Regulationszentrum ständig Informationen über den Zustand des Gastrointestinaltraktes erhält, es jedoch nur unter bestimmten Bedingungen regulierend in die Funktionsabläufe eingreift (Frieling, 1999).

Eine wesentlich größere Rolle für die Funktionen des Verdauungstrakts spielt hingegen das enterale Nervensystem (ENS), welches oft auch als „Bauchhirn“ bezeichnet wird, da es die gastrointestinalen Funktionen weitgehend unabhängig vom ZNS steuern kann. Dieses den gesamten Verdauungstrakt durchziehende Nervensystem sitzt in der Wand des Gastrointestinaltraktes und umfasst über hundert Millionen Nervenzellen und stellt so die größte Ansammlung von Neuronen neben dem ZNS dar.

Das ENS besteht aus dem myenterischen und dem submukösen Nervengeflecht. Dabei reguliert ersteres die motorischen Funktionen des Darmes, was unter anderem bedeutet, dass das ENS entscheidend am koordinierten Ablauf von Muskelkontraktionen und somit der Motilität des Darmes beteiligt ist. Das submuköse Nervengeflecht hingegen ist für die Steuerung der Sekretion und Resorption zuständig. Beide Nervengeflechte stehen miteinander in Verbindung (Frieling, 1999).

Bei einer Degeneration bzw. Dysfunktion des ENS kann es durch eine Manifestation der Störung der Motilität zur Obstipation kommen. Bevor jedoch genauer auf die in den Studien mit Biofeedback behandelten gastrointestinalen Störungsbilder eingegangen wird, zunächst ein Abschnitt über die Definition der funktionellen gastrointestinalen Störungen im Allgemeinen.

1.4 Funktionelle gastrointestinale Störungen

1.4.1 Der Weg zur Entwicklung eines internationalen Konsenses

Die Diagnosestellung in der Medizin erfolgt normalerweise, indem nach der Beobachtung anatomischer oder physiologischer Abnormalitäten diese anschließend anhand verschiedener Kriterien und Symptome klassifiziert werden. Bei funktionellen Störungen ist dieses Vorgehen jedoch unmöglich, da es keine beobachtbaren organischen Ursachen gibt (Thompson, 1999). Dies führte in der medizinischen Praxis letztlich dazu, dass bei dem Versuch einer Diagnosestellung immer mehr Störungsbilder exkludiert wurden:

„For too long, functional diseases have been described by what they are not, rather than as real entities.“ (Thompson, 1999, S. II 80)

Auch die Beschreibung von Drossman macht das Vorgehen der Diagnosestellung nach dem „Ausschlussprinzip“ deutlich:

„Yet as has been common in medical practice, when no structural etiology is found, the patient is diagnosed as having “functional” symptoms and is treated symptomatically.” (Drossman, 1999, S.II 1)

Die Notwendigkeit, standardisierte diagnostische Kriterien und eine eindeutige Definition für diese Erkrankungen mit unbekannter Pathologie zu entwickeln liegt vor allem auch daran begründet, dass allein bei den gastrointestinalen Störungsbildern mehr als die Hälfte als funktionell bezeichnet werden kann (Thompson, 1999).

Der erste Versuch, eine Klassifikation für eine funktionelle gastrointestinale Störung zu entwickeln fand im Jahre 1978 statt. Durch die ein Jahr später publizierten „Manning Kriterien“ gab es zum ersten Mal Richtlinien für die Diagnose für eine der häufigsten funktionellen gastrointestinalen Störungen, das Irritable Bowel Syndrome (IBS) oder Reizdarmsyndrom (Thompson, 1999; Manning et al. 1978).

1.4.1.1 Die Rom-Kriterien

Während des 12. internationalen Kongresses der Gastroenterologie in Portugal im Jahr 1984 diskutierten die dort anwesenden Experten zum ersten Mal die Notwendigkeit, eine einheitliche Definition für das Reizdarmsyndrom zu finden. Man beschloss, ein Komitee mit der Erarbeitung solcher Richtlinien für den nächsten internationalen Kongress zu beauftragen. Dieser fand 1988 in Rom statt und dort einigte sich das Expertenteam darauf, den Rahmen weiter zu stecken und die Klassifikation nicht mehr ausschließlich auf das Reizdarmsyndrom zu beschränken. Die anschließend gebildeten Arbeitsgruppen (Multinational Working Teams for Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders) trafen sich wiederum in Rom, um alle 21 funktionellen gastrointestinalen Störungen zu klassifizieren. Dabei gab es für die verschiedenen anatomischen Regionen des Gastrointestinaltraktes (Speiseröhre, Magen- und Zwölffingerdarmbereich, Darm, Galle, anorektaler Bereich) unterschiedlich zuständige Arbeits- bzw. Expertengruppen. Die kollektive Arbeit der verschiedenen Komitees von 1990 bis 1995 wurde schließlich im Jahr 1994 als die so genannten Rom-I-Kriterien publiziert (Thompson, 1999; Drossman, 1999).

In den darauf folgenden Jahren wurden weitere Komitees zur Verbesserung und zum Ausbau dieses Klassifikationssystems gebildet. Mittlerweile liegt die aus diesen Bemühungen resultierende zweite Revision der diagnostischen Kriterien, die Rom-II-Kriterien, für die funktionellen gastrointestinalen Störungen vor (Drossman, 1999).

1.4.2 Definition und Rom-II-Kriterien

Nach Thompson et al. (1989, S. 92) werden die funktionellen gastrointestinalen Störungen definiert als verschiedene Kombinationen chronischer oder rezidivierender gastrointestinaler Symptome, die nicht durch organische oder biochemische Abnormalitäten erklärt werden können. Die dabei betroffenen anatomischen Regionen sind die Speiseröhre, der Magen, die Gallenwege, Dünn- und Dickdarm und der Anus bzw. das Anorektum.

Die Klassifikation der funktionellen gastrointestinalen Störungen erfolgt auch in den Rom-II-Kriterien (siehe Tabelle 3) anhand der anatomischen Regionen (A – F).

Tabelle 3: Funktionelle gastrointestinale Störungen nach den Rom-II-Kriterien

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Für diese Arbeit ist der Abschnitt C von Interesse, da der Fokus auf den funktionellen Darmstörungen liegt.

1.4.3 Epidemiologie

Nach Moser (2004) werden funktionelle gastrointestinale Störungen weltweit bei ca. 20 % der Bevölkerung gefunden. Von den Betroffenen suchen jedoch schätzungsweise nur 20-50 % ärztliche Hilfe.

Thompson et al. (1989) berichten von einem Einfluss sozialer und kultureller Faktoren. So wird in den Industrieländern generell von einer höheren Zahl von Reizdarmpatienten berichtet.

Eine groß angelegte Studie zu Prävalenz, soziodemographischen Variablen und gesundheitlicher Bedeutung aller funktioneller gastrointestinaler Störungen nach den Rom-II-Kriterien führten Drossman et al. (1993) im Jahre 1990 in den USA durch. Dort ergab sich bei den funktionellen Darmstörungen nach Ausschluss von selbstberichteten somatischen Diagnosen insgesamt eine Prävalenz von 44,1 %. Für das Reizdarmsyndrom wird eine Prävalenz von 11,2 % und für die funktionelle Obstipation eine Prävalenz von 3,6 % berichtet. Insgesamt gaben Frauen häufiger gastrointestinale Beschwerden an.

Tabelle 4: Prävalenz der funktionellen Darmstörungen und der FGIS gesamt nach Drossman et al. 1993

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Weiterhin fanden Drossman et al. in dieser Studie heraus, dass Patienten mit der Diagnose eines Reizdarmes im Vergleich zu beschwerdefreien Personen pro Jahr bis zu dreimal häufiger von der Arbeit fernbleiben, was nicht zuletzt einen wesentlichen Faktor der hohen Kosten, die gastrointestinaler Störungen verursachen, ausmacht.

In ihrer Studie kommen Drossman et al. zusammenfassend zu dem Schluss, dass funktionelle gastrointestinale Symptomatiken sozusagen zum Leben dazu gehören („a part of life“), da mindestens ein Symptom von Zweidritteln der befragten Personen angegeben wird. Die meisten der Betroffenen suchen deswegen oftmals keine ärztliche Hilfe; ist die Symptomatik jedoch mit Schmerzen verbunden, steigt die Häufigkeit der Arztbesuche an.

Darüber hinaus wird berichtet, dass die Betroffenen oftmals von mehr als einem Symptom aus verschiedenen anatomischen Regionen (vgl. Rom-II-Kriterien) berichten. Die Koexistenz mehrerer Symptome gebe einen Hinweis darauf, dass viele der funktionellen gastrointestinalen Störungen nicht lagespezifisch sind und dass mögliche soziokulturelle und verhaltensbedingte Faktoren die Tendenz zur Generalisierung oder Verstärkung von Motilitätsproblemen beeinflussen könnten.

1.4.4 Obstipation

Obstipationsbeschwerden zählen zu den häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen und sind darüber hinaus Leitsymptom zahlreicher Grunderkrankungen (Bleijenberg & Kuijpers, 1996; Schulte-Bockholt et al.,1999). Oftmals kann keine organische Ursache für die berichteten Beschwerden gefunden werden, nach Angaben von Schulte-Bockholt et al. (1999) und Talley et al. (1991) liegt bei mehr als 50% aller Patienten, die wegen Obstipationsbeschwerden einen Gastroenterologen aufsuchen eine idiopathische, das heißt eine funktionelle chronische Obstipation vor.

Hierbei werden generell zwei Obstipationsarten unterschieden. Zum einen die so genannte „slow-transit“ Obstipation aufgrund verlangsamter Darmpassage und zum anderen das Syndrom des spastischen Beckenbodens, welches auch unter den Begriffen Anismus, outlet obstruction oder pelvic floor dyssynergia bekannt ist (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

Auf medizinischer Seite erfolgt bei einer Obstipation traditionell zumeist eine rein medikamentöse Therapie mit Laxanzien, oft in Kombination mit bestimmten Diätplänen, (je nach Obstipationsform ballaststoffarme bzw. –reiche Kost). Für das Syndrom des spastischen Beckenbodens ist alternativ jedoch auch die Biofeedbackbehandlung möglich (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

1.4.4.1 Definition

Nach Talley et al. (1991) wird die funktionelle Obstipation definiert als „mühsame Defäkation mit der Notwendigkeit starken Pressens und/oder weniger als drei Stuhlgängen pro Woche, die alles mindestens 25 % der Zeit“ (zitiert nach Bleijenberg & Kuijpers, 1996, S. 61). Auch Heus und Degen definieren die funktionelle Obstipation nach den Rom-II-Kriterien als eine „Kombination chronischer oder rezidivierender Defäkationsbeschwerden von mindestens 12 Wochen Dauer in den zurückliegenden 12 Monaten“ (Heuss & Degen, 2004, S.684). Dabei müssen mindestens zwei der in Tabelle 5 aufgelisteten Symptome über drei Monate hinweg vorliegen.

Tabelle 5: Funktionelle Obstipation: Diagnostische Kriterien (Rom-II-Kriterien)

Während mindestens 12 Wochen der vorhergehenden 12 Monate,

dauerhaft oder wiederkehrend, mehr als 25% der Zeit

1 Starkes Pressen beim Stuhlgang

2 Klumpiger oder harter Stuhl

3 Gefühl der inkompletten Entleerung

4 Gefühl der anorektalen Obstruktion / Blockierung

5 Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation (digitale Ausräumung, Stützen des Beckenbodens), und/oder

6 Weniger als 3 Defäkationen pro Woche

In der ICD-10 wird die Obstipation im Kapitel 9 unter „Sonstige funktionelle Darmstörungen„ verschlüsselt (K59.0), wobei jedoch dort an dieser Stelle keine weitere Spezifizierung bzw. Diagnosekriterien zu finden sind. Nach Aussage des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gibt die „ICD-10 prinzipiell keine Definitionen vor, sondern überlässt dies dem aktuell gültigem medizinischen Standard. Krankheitsbilder, die sich im Laufe der Jahre z.B. durch neue Forschungsergebnisse verändern, würden sonst durch die ICD zu strikt festgelegt“ (persönliche Mitteilung von Frau Dr. Stefanie Weber (DIMDI) per E-Mail vom 23.02.2005).

Eine Form der funktionellen Obstipation, die mit Biofeedback behandelt werden kann ist das Syndrom des spastischen Beckenbodens. Bei diesem Störungsbild kommt es zu einer funktionellen Hemmung des Defäkationsprozesses durch eine paradoxe Kontraktion des äußeren analen Sphinkters.

Beim normalen Defäkationsvorgang erschlafft der äußere Sphinktermuskel, auf diese Weise wird der Analkanal geöffnet und durch eine Erhöhung des abdominellen Druckes (Bauchpresse) kann der Stuhl aus dem Analkanal ausgetrieben werden. Wird jedoch beim Pressvorgang die Beckenbodenmuskulatur nicht entspannt, sondern der externe Sphinktermuskel kontrahiert, so kann sich der Analkanal nicht öffnen (Bleijenberg & Kuijpers, 1996; Schulte-Bockholt et al.,1999). Durch die Biofeedbacktherapie kann hier die Relaxation des externen analen Sphinkters erlernt werden.

1.4.4.2 Ätiologie und Pathogenese

Zur Ursache der idiopathischen Obstipation gibt es eine Vielzahl von Theorien, welche auf epidemiologische Studien von Burkitt et al. aus dem Jahr 1972 zurückgehen. Diese Forschergruppe korrelierte das Stuhlgewicht und die Ballaststoffzufuhr mit dem Vorliegen einer Obstipation und kam zu dem Schluss, dass eine Ursache der Obstipation mangelnde Ballaststoffzufuhr ist (Schulte-Bockholt et al., 1999). In Folge dieser Studie gab es immer mehr Theorien, dass neben mangelnder Ballaststoffzufuhr auch „mangelnde Flüssigkeitszufuhr, verminderte körperliche Aktivität, erhöhte Progesteronwerte, Unterdrückung des Dranges zur Defäkation sowie eine Schädigung des enteralen Nervensystems durch stimulierende Laxanzien“ (Schulte-Bockholt et al., 1999, S.142) ursächlich für Obstipationsbeschwerden sind. Dies konnte jedoch durch Studien der letzten Jahre nicht bestätigt werden.

Mittlerweile gibt es Hinweise auf eine Degeneration des enteralen Nervensystems, wobei aber auch diese Daten noch nicht ausreichend gesichert sind. Nach Schulte-Bockholt et al. (1999) liegt in vielen Fällen eine Störung im komplexen Mechanismus von Kolonmotilität und rektosigmoidaler Entleerung vor, deren Ursache jedoch heute oft noch nicht identifizierbar ist.

1.4.5 Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist auch unter den Begriffen Colon Irritabile, Irritable-Bowel Syndrome (IBS) oder Reizkolon bekannt und zählt ebenfalls zu den häufigsten gastrointestinalen Diagnosen überhaupt. Bei bis zu 70 % der Patienten, die wegen ihrer Beschwerden eine gastroenterologische Praxis aufsuchen wird diese Diagnose gestellt (Musial & Enck, 1999). Dabei handelt es sich historisch betrachtet um eine Ausschlussdiagnose. Durch die Manning-Kriterien und die Rom-II-Kriterien liegen jedoch mittlerweile auch für das Reizdarmsyndrom diagnostische Leitlinien vor, die eine positive Diagnostik ermöglichen. Aber auch hier ist es immer noch von hoher Relevanz, zunächst eventuelle organische Ursachen auszuschließen (Musial & Enck, 1999).

1.4.5.1 Definition

Nach Musial und Enck ist das Reizdarmsyndrom „durch abdominelle Schmerzen gekennzeichnet, die mit Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö oder beides alternierend) und/oder Blähungen assoziiert sind. Organische Ursachen wie chronisch entzündliche, neoplastische oder infektiöse Veränderungen werden dabei per definitionem als Erklärung für die Symptomatik ausgeschlossen.“ (Musial & Enck, 1999, S.525).

Tabelle 6: Definition des Reizdarmsyndroms nach den Rom-II-Kriterien

Während mindestens 12 Wochen der vorhergehenden 12 Monate,

dauerhaft oder wiederkehrende Unterbauchschmerzen, die begleitet waren von zwei der nachfolgend genannten Kriterien:

1. Erleichterung der Schmerzen bei Stuhlgang und/oder
2. Änderung der Stuhlfrequenz bei Beginn der Beschwerden und/oder
3. Änderung der Form und der Konsistenz des Stuhles

In den Rom-II-Kriterien (Tabelle 6) finden sich darüber hinaus noch spezifizierendere Hinweise auf Symptome, die die Diagnose unterstützen können:

- veränderte Stuhlfrequenz (mehr als 3 Stuhlgänge am Tag und weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche)
- veränderte Stuhlkonsistenz (hart oder flüssig)
- veränderte Stuhlpassage (Pressen, Gefühl der Dringlichkeit, Gefühl der unvollständigen Entleerung)
- Schleimauflagerungen auf dem Stuhl
- Blähungen

In der ICD-10 wird das Reizdarmsyndrom zum einen im neunten Kapitel „sonstige Krankheiten des Darmes“ unter K58 verschlüsselt. Zum anderen findet man das Reizdarmsyndrom im fünften Kapitel („Psychische und Verhaltensstörungen“) der ICD-10 unter „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“. Zu diesem Kapitel liegen als einzige Ausnahme innerhalb der ICD-10 klinisch diagnostische Leitlinien vor. Hier wird das Reizdarmsyndrom bzw. das Colon Irritabile unter F45.3 im Rahmen der psychogenen Formen einer „Somatoformen autonome Funktionsstörung“ kodiert. Die klinisch-diagnostischen Leitlinien der klassifizieren die somatoforme autonome Funktionsstörung wie folgt: „Die Symptome werden vom Patienten so geschildert, als beruhten sie auf der körperlichen Krankheit eines Systems oder eines Organs, das weitgehend oder vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert wird, so etwa des kardiovaskulären, des gastrointestinalen, des respiratorischen oder des urogenitalen Systems. Es finden sich meist zwei Symptomgruppen, die beide nicht auf eine körperliche Krankheit des betreffenden Organs oder Systems hinweisen.“ (Weltgesundheitsorganisation, 2000, S. 188; modifiziert nach Angaben des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information, 2003).

1.4.5.2 Ätiologie und Pathogenese

Nach Musial und Enck (1999) werden als Ursache für das Reizdarmsyndrom derzeit vor allem die Motilitätshypothese, die Hypersensibilitätshypothese sowie psychosoziale und intraluminale Faktoren am häufigsten diskutiert.

Die Motilitätshypothese geht auf in den 40er und 50er Jahren durchgeführte Untersuchungen von Thomas Almy et al. zurück. Die Wissenschaftler induzierten starke Emotionen bei Patienten mit Reizdarmsymptomatik und Gesunden und beobachteten unter endoskopischer Kontrolle eine Zunahme der Motilität im Colon sigmoideum. In späteren Studien konnte gezeigt werden, dass systematische Unterschiede zwischen den Motilitätsmustern Gesunder versus Reizdarmpatienten bestehen. So weisen Reizdarmpatienten insgesamt mehr Motilitätsereignisse auf und die Kolonmotilität ist bei diesen verlängert und stärker ausgeprägt als bei Gesunden. Allerdings sind die Befunde auf diesem Gebiet durchaus widersprüchlich und der hinter diesen Motilitätsänderungen stehende Pathomechanismus ist immer noch unklar (Musial & Enck, 1999).

Die Hypersensibilitätshypothese geht von einer erhöhten Empfindlichkeit auf intestinale Dehnungsreize bei Reizdarmpatienten aus. Whitehead et al. (zitiert nach Musial & Enck, 1999) konnten zeigen, dass lediglich 20 % der gesunden Probanden bei einen Dehnungsreiz (ausgelöst durch einen mit 180 ml Luft gefüllten rektalen Ballon) Unbehagen oder Schmerz empfanden versus 55 % der Reizdarmpatienten. Jedoch ist auch hier die Ursache für die geringere (Schmerz-) Toleranz der Reizdarmpatienten auf intraluminale Dehnung bislang unklar (Musial & Enck, 1999; Moser, 2004).

Dass psychosoziale Faktoren an der Entstehung und Aufrechterhaltung des Reizdarmsyndroms beteiligt sind gilt als nahezu gesichert. So sind beispielsweise bestimmte Persönlichkeitsvariablen (wie Ängstlichkeit, Somatisierung, Feindseligkeit, phobische Angst etc.) laut Musial und Enck (1999) häufig bei Reizdarmpatienten anzutreffen. Weiterhin berichten Reizdarmpatienten über mehr Stress und Belastungen im Alltag im Vergleich zu Gesunden und auch im Vergleich zu Patienten mit chronischen Darmerkrankungen. Als weiterer psychosozialer Faktor ist auch sexueller oder körperlicher Missbrauch diskutiert worden, dazu liegen aber bislang noch relativ wenig gesicherte Daten vor (Musial & Enck, 1999; Moser, 2004).

Intraluminale Faktoren wie Nahrungsmittelintoleranzen werden zwar nicht als ursächlich für das Reizdarmsyndrom angenommen, sie können jedoch bei bereits vorhandener Reizdarmsymptomatik zur Verschlimmerung des Beschwerdebildes beitragen und sollten darüber hinaus als Differentialdiagnosen berücksichtig werden, da beispielsweise das Beschwerdebild bei einer Laktosemalabsorption identisch mit dem des Reizdarmsyndroms ist (Musial & Enck, 1999).

2. Biofeedback

Die relativ junge Geschichte des Biofeedbacks begann in den 60er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts. Erst zu diesem Zeitpunkt wurde die Entdeckung gemacht, dass es möglich ist, bis dahin autonom geglaubte vegetative Funktionen durch Lernprozesse zu beeinflussen (Rief & Birbaumer, 2000).

Im Folgenden soll nach einem allgemeinen Überblick über die Biofeedbackbehandlung besonders auf die Möglichkeiten dieser Therapieform bei gastrointestinalen Störungen eingegangen werden.

2.1 Definition

Es existieren viele verschiedene Definitionen von Biofeedback. Eine prägnante Beschreibung des Biofeedback ist folgende von Rief & Birbaumer:

„Bei der Biofeedback-Behandlung werden körperliche Funktionen den Patienten kontinuierlich zurückgemeldet (z.B. optisch oder akustisch) und positive Änderungen dieser Körperfunktionen verstärkt, so dass die Patienten lernen können, die Körperfunktionen zu beeinflussen.“

(Rief & Birbaumer, 2000, Kap. 1, S.2)

Darüber hinaus beschreibt die von Olson (1995) vorgeschlagene sehr umfassende Definition weitere Merkmale, die Biofeedback auszeichnen:

„As a process, applied biofeedback is a group of therapeutic procedures that utilizes electronic or electromechanical instruments to accurately measure, process, and “feed back” to persons information with reinforcing properties about their neuromuscular and autonomic activity, both normal and abnormal, in the form of analog or binary, auditory and/or visual feedback signals. Best achieved with a competent biofeedback professional, the objectives are to help persons develop greater awareness and voluntary control over their physiological processes that are otherwise outside awareness and/or under less voluntary control, by first controlling the external signal, and then by the use of internal psychophysiological cues.”

(Olson, 1995 in Schwartz, Kap. 3A. S. 29)

In dieser Definition beschreibt Olson zum einen die Prozedur betreffende Elemente, so z.B., dass bei einer Biofeedbacktherapie verschiedene therapeutische Interventionsverfahren eingesetzt werden und zur Messung der körperlichen Signale elektronische und elektromechanische Instrumente verwendet werden. Durch die genaue Messung und die Rückmeldung von solchen Signalen, welche verstärkende Eigenschaften besitzen, erhält der Patient die Möglichkeit, die eigenen körperlichen Funktionen direkt zu beeinflussen. Es können neuromuskuläre und viszerale Aktivitäten aufgezeichnet werden, die sowohl vom zentralen als auch vom autonomen Nervensystem (oder von beiden) innerviert sein können. Das Feedbacksignal kann analog (konstant vorhanden; bspw. ein in der Tonhöhe variierender Ton) oder binär (entweder an oder aus) sein. Das Feedbacksignal sollte visuell und/oder auditiv sein. Dabei werden die besten Ergebnisse werden durch kompetente Biofeedbacktherapeuten erzielt.

Zum anderen beschreibt Olson in seiner Definition drei Ziele des Biofeedbacks. So ist ein Ziel, die körpereigene Wahrnehmung der Patienten zu schulen und bisher nicht oder kaum wahrgenommenen physiologischen Funktionen der bewussten Wahrnehmung zugänglich zu machen. Durch die genaue Messung der physiologischen Vorgänge und der Rückmeldung der kleinsten Veränderungen soll der Patient zunächst lernen, Kontrolle über das externe, zurückgemeldete Signal zu bekommen, um anschließend die Selbstkontrolle über die physiologischen Prozesse zu erlangen. Das abschließende Ziel einer Biofeedbacktherapie ist es schließlich, auch ohne apparative Hilfe die Selbstkontrolle über physiologische Funktionen zu haben.

2.2 Biofeedback bei gastrointestinalen Störungen

In den Jahren 1961 und 1969 veröffentlichte Literaturübersichten von Razran zeigen, dass die Geschichte des Biofeedbacks im Zusammenhang mit dem Gastrointestinaltrakt letztlich auch schon bis in die 60er Jahre zurückreicht (Hölzl, 1981).

Razran beschreibt in seinen Veröffentlichungen russische Arbeiten zum interozeptiven Konditionieren und die Ergebnisse dieser Arbeiten zeigten, dass „klassisches Konditionieren interner viszeraler Reaktionen zweifelsfrei möglich war“ (Hölzl, 1981, S. 116). Auch sei aufgrund einzelner Untersuchungsergebnisse russischer Forscher instrumentelles Lernen interner viszeraler Reaktionen scheinbar möglich. Ausgehend von solchen Untersuchungsergebnissen folgten weitere Experimente zum instrumentellen Konditionieren und zum Biofeedback gastrointestinaler Reaktionen sowie zu autonomen Funktionen im Allgemeinen (Hölzl, 1981).

Zu den Untersuchungen der russischen Forscher sind mittlerweile große Mengen an neuen Studienergebnissen hinzugekommen. So gibt es zu nahezu allen anatomischen Regionen des Gastrointestinaltraktes Untersuchungen mit Biofeedback. Je nach zu therapierendem Störungsbild und auch je nach Studie und Studiendesign sind die Ergebnisse jedoch sehr heterogen.

Nachfolgend wird auf die verschiedenen bei Obstipation und Reizdarmsyndrom angewendeten Biofeedbackverfahren näher eingegangen. Bei Patienten mit einer chronischen Obstipation kommt vor allem das EMG-Biofeedback zum Einsatz, bei welchem die Muskelspannung gemessen und rückgemeldet wird. Aber auch das Ballon-Biofeedback wird hier teilweise angewendet. Bei Reizdarmpatienten kommt hauptsächlich das Temperaturbiofeedback zum Einsatz.

2.2.1 Biofeedbacktherapie der Obstipation

Da das Syndrom des spastischen Beckenbodens auf dem falschen Gebrauch eines eigentlich gesunden Muskels beruht, besteht die Idee zur Biofeedbacktherapie bei dieser Art der Obstipation darin, dass es möglich sein muss, den richtigen Gebrauch des Muskels neu zu erlernen (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

2.2.1.1 EMG-Biofeedback (Muskelentsh6annungstraining)

Ziel des EMG-Biofeedbacks ist die Relaxation der Beckenbodenmuskulatur beim Defäkationsvorgang. Dabei ist der Ausgangspunkt des Biofeedbacktrainings, dass die Patienten die Zunahme der elektrischen Aktivität ihres externen Sphinktermuskels während des Defäkationsprozesses beobachten können. Mit Hilfe von Feedbackübungen sollen die Patienten nun lernen, die EMG-Aktivität beim Pressen zu vermindern, was schließlich zu einer Entspannung des Beckenbodens und in der Folge zu einem normalen Defäkationsvorgang führt (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

Das Vorgehen besteht zumeist aus zwei Phasen, einer EMG-Feedbackübungsphase und einer anschließenden Generalisierungsphase. In der ersten Phase wird eine an ein Biofeedbackgerät bzw. einen Computer angeschlossene Analelektrode verwendet, mittels welcher die EMG-Aktivität des externen Sphinkters registriert wird. Die gemessene EMG-Aktivität wird dem Patienten nun akustisch oder optisch, in diesem Beispiel als kontinuierliche Aufzeichnung einer Linie auf dem Monitor, dargeboten. Nach einer Erläuterung der Apparatur und der Aufzeichnung der Ruhe-Werte wird der Patient aufgefordert, wie bei der Defäkation zu pressen. Eine Aufwärtslinie über die Ruheebene hinaus oder eine gleich bleibende Linie bedeutet unzureichende Relaxation. Der Patient soll nun versuchen, die Ruhewerte zu unterschreiten, indem der äußere Sphinkter während des Pressens entspannt wird. Die Feedbackübungen sollten mehrmals am Tag wiederholt werden.

In der zweiten Phase soll die Generalisierung des bis dahin Gelernten erreicht werden. Dabei sollen die Patienten nach jeder Mahlzeit zur Toilette gehen und höchstens fünfmal nach der erlernten Methode pressen. Hierbei soll der Patient während des Pressvorgangs selbst und ohne die Hilfe der Biofeedbackgeräte bestimmen, ob er richtig oder falsch presst (Bleijenberg & Kuijpers, 1996). Auf diese Weise können die Patienten letztendlich wieder ein normales Gefühl von Stuhldrang entwickeln und die Wahrscheinlichkeit einer Defäkation erhöht sich.

Die Behandlungsdauer der EMG-Biofeebacks bei Obstipation variiert. Nach Bleijenberg und Kuijpers (1996) führt tägliches Biofeedback bei einem stationären Aufenthalt nach 7 bis 10 Tagen bei den meisten Patienten zu einem guten Ergebnis, bei einer ambulanten Behandlung benötigt man 6 bis 8 Wochen.

2.2.1.2 Ballonbiofeedback

Ziel des Ballonbiofeedbacks ist genau wie beim EMG-Biofeedback die Relaxation des äußeren Sphinkters. Beim Ballonbiofeedback lernen die Patienten, einen Ballonkatheder in das Rektum einzuführen und aufzublasen. Anschließend werden sie aufgefordert, den nun mit Luft gefüllten Ballon langsam und ohne Einsetzen der Bauchpresse herauszuziehen. Ein Misserfolg kann auf eine fehlende Entspannung des externen Sphinkters während des Pressens hinweisen. In den sich anschließenden Übungseinheiten sollen die Patienten nun zusätzlich pressen. Der Grad der Anstrengung welcher zur Expulsion des Ballons während des Pressvorganges notwendig ist, dient den Patienten als Rückmeldung, um ihr Pressverhalten, inklusive der Relaxation des externen Sphinkters, zu optimieren (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

Eine andere Variante des Ballonbiofeedbacks besteht darin, den Patienten wie bei einer diagnostischen Manometrie die mittels der Ballonsonde gemessenen Druckwerte innerhalb des Darmes als visuelles Feedbacksignal rückzumelden. Das Ziel ist auch hier, durch die visuelle Rückmeldung des Drucks das Pressverhalten des externen Sphinkters durch Relaxation zu optimieren (Glia, Gylin, Gullberg & Lindberg, 1997).

2.2.2 Biofeedbacktherapie des Reizdarmsyndroms

Bei der Biofeedbacktherapie des Reizdarmsyndroms steht die Entspannung der Patienten im Vordergrund, um die beim Reizdarmsyndrom erhöhte Motilität des Darmes und die Wirkung von Stressfaktoren auf die Darmmotorik zu regulieren bzw. zu vermindern.

2.2.2.1 Temh6eraturfeedback (Handerwärmungstraining)

Da Stress und Belastungen im Alltag und der Einfluss psychosozialer Faktoren die Entstehung des Reizdarmsyndroms verstärken können (Musial & Enck, 1999; Moser, 2004), ist das Ziel des Temperaturfeedbacks, durch Entspannung eine Verbesserung der Symptomatik zu erreichen (Pirker-Binder, 2004).

Bei der praktischen Durchführung des Handerwärmungstrainings wird dem Patienten mittels eines Temperatursensors die Fingertemperatur akustisch oder optisch rückgemeldet. Die Patienten sollen nun versuchen, die Temperatur zu erhöhen. Je wärmer die Hand ist, desto höher ist der Entspannungsgrad. Mithilfe der akustischen und optischen Rückmeldung können die Patienten so lernen, die richtige Vorgehensweise zur Erwärmung respektive zur Entspannung anzuwenden (Heuser & Rief, 2000; Neff & Blanchard, 1987).

Psychische Belastung und Stress führen zu einem Anstieg der sympathischen Erregung, was bei Reizdarmpatienten mit einer Erhöhung der Darmmotilität einhergeht. Darüber hinaus führt die Aktivierung des Sympathikus zu einem Absinken der Temperatur der Finger. Durch ein Handerwärmungstraining wird dieser Effekt nun umgedreht, die Entspannung bewirkt ein Absinken der sympathischen Erregung, was wiederum zu einer Erweiterung der Gefäße führt und einen Anstieg der Fingertemperatur zur Folge hat. Das Absinken der sympathischen Erregung und der Entspannungszustand wiederum haben einen positiven Einfluss auf die Darmmotilität und führen somit zu einer Verbesserung der Symptomatik bei Reizdarmpatienten (Pirker-Binder, 2004).

3. Ergebnisse bisheriger Übersichtsarbeiten

Anwendungsgebiete des Biofeedbacks gibt es in der Gastroenterologie bei der Breite der Störungsbilder nur in relativ geringem Umfang. Eingesetzt wird Biofeedback in vielen Kliniken vor allem bei chronischer Obstipation (Syndrom des spastischen Beckenbodens) und der fäkalen Inkontinenz. Bei diesen beiden Störungsbildern haben nach Enck & Schäfer (1996 a) Studien die überlegene Effizienz der Biofeedbacktherapie gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren nachgewiesen.

Aber auch zu anderen gastrointestinalen Störungsbildern liegen verschiedene Studien vor, die die Effektivität der Biofeedbacktherapie untersuchten. Eine klassische Methode, um Studienergebnisse eines bestimmten Forschungsgebietes zusammenzufassen ist die Übersichtsarbeit (Review). Auf die bisher veröffentlichten Ergebnisse von Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Obstipation und Reizdarmsyndrom soll im Folgenden näher eingegangen werden.

3.1 Übersichtsarbeiten zu Biofeedback bei Obstipation und Reizdarm Die Arbeitsgruppe Klinische Psychologie der Philipps-Universität Marburg hat aus den elektronischen Datenbanken PsycInfo und Medline eine neue Datenbank zum Thema „Biofeedback“ zusammengestellt. Innerhalb der 1576 Nachweise dieser neuen Datenbank und nach Ausschluss der Übersichtsarbeiten über Studien mit Kindern, finden sich die in Tabelle 7 dargestellten Übersichtsarbeiten zu gastrointestinalen Störungen, in denen auch Übersichten zu Obstipation und Reizdarmsyndrom (RDS) vorhanden sind oder es ausschließlich um eine der beiden Störungen geht.

Tabelle 7: Übersichtsarbeiten zu Obstipation und RDS von 1985-2003

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Von zehn Übersichtsarbeiten beinhalten vier einen Überblick über den Einsatz der Biofeedback therapie beim Reizdarmsyndrom und acht über den Einsatz bei Obstipation. Eine Metaanalyse zu diesem Thema liegt bisher nicht vor.

Einige der Übersichtsarbeiten berichten über gastrointestinale Störungen allgemein und Obstipation oder Reizdarmsyndrom sind einer von mehreren Unterpunkten. Nachfolgend soll auf einige der Übersichtsarbeiten eingegangen werden und ein Überblick über den Stand der Forschung bezüglich des Einsatzes der Biofeedbacktherapie bei Obstipation und Reizdarmsyndrom gegeben werden.

3.1.1 Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Obstipation

Die Übersichtsarbeiten zu Biofeedback bei Obstipation befassen sich oftmals auch mit Studien von Obstipation bzw. Encopresis bei Kindern. Hier soll jedoch nur auf die Übersichtsarbeiten über Biofeedback bei Obstipation Erwachsener eingegangen werden.

Bassotti und Whitehead (1997) fassen in ihrer Übersichtsarbeit über verschiedene Studien zur Behandlung gastrointestinaler Störungen mit psychologischen Verfahren unter anderem eine Studie zusammen, in welcher Patienten mithilfe einer Defäkationssimulation lernen sollten, ihre Beckenbodenmuskulatur zu entspannen. In 11 von 16 Fällen führte diese Behandlung zum Erfolg. Weiterhin berichten die Autoren von einer anderen Untersuchung, welche die Effektivität von EMG-Biofeedback mit der von Ballon-Biofeedback verglich und in welcher sich das EMG-Biofeedback als die wirksamere Methode herausstellte. Gleichfalls konnte in einer weiteren Studie die Überlegenheit des EMG-Biofeedbacks gegenüber einem einfachen Training der Beckenbodenmuskulatur (ohne Rückmeldung der Muskelspannung) gezeigt werden. Diese und andere Studien, so das Fazit der Autoren, lieferten den Hinweis, dass Biofeedback oftmals eine effektive Methode zur Therapie der Obstipation sei.

Eine systematischere Übersichtsarbeit wurde 1994 von Camilleri, Thompson, Fleshman und Pemberton veröffentlicht. Die Autoren identifizierten anhand einer Literaturrecherche der Datenbank Medline (englischsprachige Literatur) die in den Jahren 1965 bis 1993 veröffentlichten Studien und Übersichtsarbeiten zum Thema Obstipation. Der Fokus lag hier jedoch nicht auf der Biofeedbackbehandlung, vielmehr sollte ein genereller Überblick über das Wissen bezüglich der Obstipation und deren Therapiemöglichkeiten im Allgemeinen gegeben werden. Dabei stellte sich heraus, dass die Biofeedbacktherapie bei der durch eine Beckenbodenfehlfunktion bedingte Obstipation allen anderen therapeutischen Interventionen (wie Diäten, medikamentösen und chirurgischen Eingriffen) überlegen war und dieser Effekt sich auch langfristig als stabil zeigte. Das zugrunde liegende Erfolgskriterium war dabei, einen komfortablen Defäkationsvorgang im Anschluss an die Therapien erreicht zu haben. Die Autoren gelangen zu dem Fazit: „Because the results of biofeedback training, a complete noninvasive approach, are so good (with a mean of 67,7% patients improved), any other form of management would seem irrational.” (Camilleri, Thompson, Fleshman & Pemberton, 1994, S.526).

Eine relative neue systematische Übersichtsarbeit wurde 2003 von Heymen, Jones, Scarlett und Whitehead veröffentlicht. Das Ziel dieser Arbeit bestand darin, die Effektivität der Biofeedbacktherapie bei der durch eine Beckenbodenfehlfunktion bedingten Obstipation zu untersuchen. In die Literaturrecherche eingeschlossen wurden hier allerdings auch Studien mit Kindern, nachfolgend wird jedoch nur auf die Ergebnisse bezüglich der Studien mit Erwachsenen eingegangen (27 Studien).

Die Autoren führten eine Literaturrecherche bezüglich der in der Datenbank Medline unter den Schlagworten „biofeedback for constipation“ geführten Studien von 1970 bis 2002 durch (alle Sprachen). Inkludiert wurden Studien ab fünf Versuchspersonen sowie Studien, in denen das verwendete Behandlungsprotokoll dokumentiert war.

Die Autoren ermittelten anschließend zu zwei Fragestellungen Erfolgsraten. Zum einen wurden die Ergebnisse zweier Biofeedbackverfahren verglichen (EMG-Biofeedback mit Ballon-Biofeedback). Zum anderen, ob es einen Einfluss auf die Effektivität des EMG-Biofeedbacks hat, wenn eine perianale oder eine intraanale EMG-Sonde zur Messung verwendet wird.

Die Autoren gelangen beim ersten Vergleich zu dem Ergebnis, dass das Ballonbiofeedback (mit einer mittleren Erfolgsrate von 78%) dem EMG-Biofeedback (mit einer mittleren Erfolgsrate von 70%) signifikant überlegen ist. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind, da die Heterogenität der in den Studien berichteten Angaben sehr hoch gewesen sei.

Beim zweiten Vergleich ergab sich kein signifikanter Unterschied bezüglich eines Vorteils der Verwendung eines intraanalen EMG-Sensors (69%) gegenüber der Verwendung eines perianalen Sensors (72%).

Obwohl die meisten Studien positive Resultate bezüglich der Effektivität von Biofeedback bei Obstipation berichten, bemängeln die Autoren insgesamt die Qualität und die Uneinheitlichkeit der Angaben und berichteten Daten der Studien.

Sanmiguel und Soffer (2003) fassen in ihrer Übersichtsarbeit allgemein den Forschungsstand zu Obstipation zusammen. Als Therapiemöglichkeit führen die Autoren hauptsächlich Biofeedback an. Allerdings variierten dort die Erfolgsraten von 30 bis 82%, was nach Aussage der Autoren die Variation der Einschlusskriterien der Studien widerspiegele. Dahingegen geben Jorge, Habr Gama und Wexner in ihrer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2003 für die Verwendung von EMG-Biofeedback bei Obstipation eine Erfolgsrate von 68,5% an. Als Erfolgskriterium diente hier die subjektive Verbesserung der Symptomatik.

Auch Sanmiguel und Soffer fordern insgesamt mehr kontrollierte Studien, um Aussage über eventuelle Überlegenheit von Biofeedback machen zu können. Aufgrund der hohen Ungefährlichkeit der Biofeedbacktherapie sei diese jedoch zu empfehlen.

Insgesamt kommen die Autoren der Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Obstipation zu einem positiven Ergebnis. Bemängelt wird jedoch immer wieder die Qualität der Primärstudien, weshalb manche Aussagen nur mit Vorsicht zu interpretieren seien. Des Weiteren bleibt die Frage, welche Form der Biofeedbacktherapie (EMG-Biofeedback versus Ballonbiofeedback) zu besseren Erfolgen führt, unklar. Darüber hinaus schwankt die Qualität der Übersichtsarbeiten erheblich. Eine Metaanalyse liegt nicht vor.

3.1.2 Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Reizdarm

Sämtliche Übersichtsarbeiten zum Thema Biofeedback bei Reizdarmsyndrom beinhalten eine Zusammenfassung über die erste Studie überhaupt, welche Biofeedback als Therapienmethode des Reizdarmsyndroms als Gegenstand hatte. Dabei handelt es sich um eine Untersuchung von Furman aus dem Jahre 1973, in welcher dieser versuchte, die Darmmotilität bei Patienten mit einer diarrhödominaten Form der Reizdarmsyndroms positiv durch Rückmeldung der Darmgeräusche zu beeinflussen. Dazu ließ Furman die Patienten mit einem Stethoskop ihre Bauchgeräusche hören und die Patienten wurden aufgefordert, die Darmgeräusche entweder zu erhöhen oder zu verringern. Alle fünf Patienten berichteten nachdem sie Kontrolle über ihre Darmgeräusche erlangt hatten über eine Erleichterung der Symptome. Jedoch konnte dieser Effekt in anderen Studien nicht repliziert werden (Whitehead, 1992; Radnitz & Blanchard, 1989) und diese Technik wird heute kaum noch angewendet (Whitehead, 1992; Blanchard, Schwarz & Radnitz, 1987).

[...]

Ende der Leseprobe aus 142 Seiten

Details

Titel
Metaanalyse der Biofeedbacktherapie bei den gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom
Hochschule
Philipps-Universität Marburg
Note
sehr gut
Autor
Jahr
2005
Seiten
142
Katalognummer
V46256
ISBN (eBook)
9783638434898
Dateigröße
1121 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Metaanalyse, Biofeedbacktherapie, Störungen, Obstipation, Reizdarmsyndrom
Arbeit zitieren
Nicole Fries (Autor), 2005, Metaanalyse der Biofeedbacktherapie bei den gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/46256

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