Stand, Möglichkeiten und Grenzen der Vertrauensentwicklung in Gesundheitsnetzen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Gang der Untersuchung

2 Vertrauen - theoretische Einordnung
2.1 Vertrauen - definitorische Abgrenzung
2.1.1 Definitionen von Vertrauen
2.1.2 Eine wissenschaftsübergreifende Definition
2.2 Vertrauensarten in der Soziologie
2.2.1 Personales Vertrauen
2.2.1.1 Begriff und Determinanten
2.2.1.2 Elementare Rolle der Kommunikation
2.2.2 Systemvertrauen
2.2.2.1 Internes Systemvertrauen - Begriff und Determinanten
2.2.2.2 Externes Systemvertrauen - Begriff und Determinanten
2.3 Modelle der Vertrauensentwicklung
2.3.1 Dynamik des Vertrauens
2.3.1.1 Notwendigkeit der Vertrauensbereitschaft
2.3.1.2 Vertrauens-/Misstrauensspirale
2.3.2 Vertrauensentwicklung in professionellen Beziehungen
2.3.2.1 Kalkulierendes Vertrauen
2.3.2.2 Wissensbasiertes Vertrauen
2.3.2.3 Identifikationsbasiertes Vertrauen
2.3.2.4 Vertrauensentwicklung in Stufen
2.3.3 Entstehung des Kundenvertrauens
2.4 Zusammenfassung

3 Vernetzte Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens
3.1 Handlungsbedarf im deutschen Gesundheitswesen
3.1.1 Deutsches Gesundheitswesen und dessen Probleme
3.1.2 Perspektiven durch Vernetzung
3.2 Organisationstyp: Netzwerk
3.2.1 Definition
3.2.2 Einordnung zwischen Markt und Hierarchie
3.3 Spezielle Formen der Netzwerke im Gesundheitswesen
3.3.1 Merkmale der Unterscheidung
3.3.2 Praxisnetze
3.4 Notwendigkeit von Vertrauen in Praxisnetze
3.4.1 Gefangenendilemma - Förderung kooperativen Verhaltens im Netz
3.4.2 Reduzierung von Agency-Kosten
3.4.3 Notwendigkeit des Kundenvertrauens

4 Aktueller Stand des Vertrauens in Praxisnetze
4.1 Stand des Vertrauens der Netzärzte
4.1.1 defizitäre Interaktion und Kommunikation in Praxisnetzen
4.1.2 Vertrauensmissbrauch durch opportunistisches Verhalten
4.1.3 Unzureichende Schaffung einer gemeinsamen Identität
4.1.4 Mangelnde Kompetenz der Führungsebene
4.2 Stand des Patientenvertrauens in Praxisnetze
4.3 Zusammenfassung

5 Einflussgrößen der praxisnetzinternen Vertrauensförderung
5.1 Auswahl der Netzärzte
5.1.1 Klare Struktur des Auswahlprozesses
5.1.2 Auswahlkriterien
5.1.3 Möglichkeiten der Informationsgewinnung
5.2. Erarbeitung einer gemeinsamen Vision - Netzwerkkultur
5.2.1 Schaffung gemeinsamer Ziele
5.2.2 Schaffung gemeinsamer Werte und Normen
5.3 Förderung der netzinternen Kommunikation und Information
5.3.1 Konfliktmanagement
5.3.2 Kommunikationstraining
5.3.3 Regelmäßige Besprechungen

6 Einflussgrößen der Förderung des Patientenvertrauens
6.1 Bessere Außendarstellung: informative Werbung
6.2 Signalling durch Evaluation und Zertifizierung
6.3 Verbesserung der Wirtschaftlichkeit vs. Vertrauensförderung

7 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die Vertrauensspirale

Abbildung 2: Vertrauensentwicklung in professionellen Beziehungen

Abbildung 3: Entwicklung von Kundenvertrauen

Abbildung 4: Vertrauensbeziehungen und Vertrauensförderung

Abbildung 5: Probleme sektoraler Trennung

Abbildung 6: Grundstruktur einer Wertschöpfungskette der Produktion von Gesundheitsdienstleistungen

Abbildung 7: Auszahlungsmatrix

Abbildung 8: Ablauffolge der Partnerauswahl für ein Praxisnetz

Abbildung 9: Eignungskriterien zur Begünstigung der Vertrauensentwicklung

Abbildung 10: Systematisierung des Zielbildungsprozesses

Abbildung 11: Phasen der Wirtschaftsmediation

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Netzwerke zwischen Markt und Hierarchie

Tabelle 2: Systematik der Interpersonal Trust Scale - 5 Vertrauensfragen

Tabelle 3: Zulässige und unzulässige Arztwerbung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

„Wo kein Vertrauen ist, da ist auch keine Treue.“ Auf den ersten Blick bleibt dem Leser dieses alten deutschen Sprichwortes dessen ökonomische Bedeutung ver- borgen. Die Relevanz von Vertrauen im zwischenmenschlichen Bereich und damit für die Wissenschaften Psychologie, Soziologie etc. dürfte dagegen un- mittelbar deutlich werden. Doch längst haben auch einige Ökonomen die Einsatzmöglichkeiten dieses „weichen“ Faktors, bspw. in Unternehmen und Unternehmenskooperationen, erkannt.^[1] Innerhalb dieser aktuellen Diskussion wird Vertrauen häufig als alternativer Steuerungsmechanismus angesehen, der die Zusammenarbeit von Geschäftspartnern bzw. das Verhalten der Kunden positiv beeinflussen kann. Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse lassen sich nicht nur auf industrielle Unternehmen bzw. Unternehmenskooperationen, sondern auch auf Kooperationsformen im deutschen Gesundheitssektor anwenden.

Dazu zählen die Gesundheitsnetze oder genauer gesagt: die „vernetzten Versor- gungsstrukturen des Gesundheitswesens“.^[2] Unter diesem Begriff versteht man netzwerkartige Zusammenschlüsse bestimmter Anbieter von Gesundheitsdienst- leistungen, die aufgrund neuartiger gesetzlicher Regelungen des „Sozialgesetzbu- ches (SGB) V - Gesetzliche Krankenversicherung“ ermöglicht werden. Die Mehr- zahl der auf diesem Wege entstandenen Netze befindet sich immer noch im Auf- bau. Einige sind gar nicht erst über die Gründungsphase hinausgekommen und wieder andere brachen erst nach einer mehrjährigen Versuchsphase auseinander. Für das Scheitern werden offiziell eine Vielzahl von Gründen angeführt. Man spricht u. a. von untreuen Patienten, netzfeindlich handelnden Akteuren und „ein- zelkämpferischem“ Verhalten von Netzärzten.

Greift man auf das einleitende Sprichwort zurück, so lassen sich aufgrund dieser mangelhaften internen und externen Netztreue Defizite in der Vertrauensentwick- lung vermuten, welche die Erfolgschancen dieser Netzwerke negativ beeinflussen. Diese Annahme bildet den Ausgangspunkt für die Untersuchungen dieser Dip- lomarbeit.

1.2 Zielsetzung

Der Begriff „vernetzte Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens“ umfasst eine Vielzahl unterschiedlicher Kooperationsformen, die im Rahmen dieser Arbeit nicht vollständig behandelt werden können. Daher soll stellvertretend die Betrachtung der sog. „Praxisnetze“ den Schwerpunkt der nachfolgenden Ausführungen bilden. Im Mittelpunkt wird dabei die Untersuchung des Vertrauensstandes der Netzärzte sowie der -patienten stehen, um somit jeweils eine interne und eine externe Anspruchsgruppe abzudecken. In Abhängigkeit von den dabei ermittelten Ergebnissen sollen im Anschluss Möglichkeiten zur Förderung der Vertrauensentwicklung bei Ärzten und Patienten aufgezeigt werden.

1.3 Gang der Untersuchung

Zu Beginn werden die für die Arbeit relevanten Erkenntnisse der Vertrauensfor- schung beschrieben. Dazu erfolgt zunächst eine kurze Einführung in die unter- schiedlichen Ansätze der verschiedenen Wissenschaften, die mit der Erarbeitung einer allg. gültigen Definition abschließt. Für den weiteren Verlauf der Arbeit ist es notwendig, die soziologische Sichtweise des Vertrauenskonstruktes näher zu beleuchten und eine Abgrenzung in personales und systemisches Vertrauen vor- zunehmen. Dabei soll bereits auf für die Vertrauensentwicklung relevante Deter- minanten eingegangen werden, die im Anschluss anhand einiger Modelle genauer erläutert werden. Zum Ende dieses Kapitels wird mit der Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse die Grundlage für die weiterführenden Betrachtungen der nachfolgenden Kapitel geschaffen.

Das dritte Kapitel beschäftigt sich mit den vernetzten Versorgungsstrukturen des deutschen Gesundheitswesens. Einleitend wird auf die Notwendigkeit einer integ- rierten Versorgung im deutschen Gesundheitswesen eingegangen. Im Anschluss daran sollen die vernetzten Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens als eine Form der integrierten Versorgung näher charakterisiert werden. Dazu ist es erforderlich, zunächst etwas genauer auf den Netzwerkbegriff einzugehen. Darauf aufbauend wird der eigentliche Schwerpunkt dieser Diplomarbeit: „Die Praxisnetze“ von ähnlichen vernetzten Versorgungsstrukturen abgegrenzt. Abschließend erfolgt die Erläuterung der Relevanz von Vertrauen in Praxisnetzen, um das zweite und dritte Kapitel dieser Arbeit zusammenzuführen.

Anhand vorliegender Evaluationen wird in Kapitel 4 der aktuelle Stand der Vertrauensentwicklung in den Praxisnetzen untersucht. Wie bereits in der Zielsetzung beschrieben, stehen dabei die Netzärzte sowie die Netzpatienten im Mittelpunkt. Bei dieser Analyse soll schwerpunktmäßig auf die in Kapitel 2 geschaffenen Grundlagen zurückgegriffen werden, um zusammenfassend konkrete Aussagen zum Stand des Vertrauens ableiten zu können.

Aufbauend auf diesen Ergebnissen, werden in Kapitel 5 und 6 entsprechende Möglichkeiten/Maßnahmen aufgezeigt, die zur internen und externen Vertrauens- förderung beitragen können. Dieser gezielten Vertrauensentwicklung sind jedoch natürliche Grenzen gesetzt, welche es ebenfalls aufzuzeigen gilt. Kapitel 5 beschäftigt sich dabei schwerpunktmäßig mit den Netzärzten und Kapitel 6 mit den Netzpatienten.

2 Vertrauen - theoretische Einordnung

Zu Beginn dieser Diplomarbeit gilt es, die Grundlagen aufzuzeigen, die für die Integration des Vertrauenskonstruktes in die noch zu betrachtende Organisationsform der Praxisnetze relevant sind.

2.1 Vertrauen - definitorische Abgrenzung

Vertrauen ist ein Begriff, der im alltäglichen Sprachgebrauch sehr unterschiedlich verwendet wird. Er kann auf alle nur denkbaren Gebiete des Lebens ausgeweitet werden.^[3] Vertrauen in Ärzte ist dabei genauso möglich wie das Vertrauen in Unternehmen und deren Produkte. Die Schaffung eines einheitlichen Begriffsver- ständnisses ist damit erheblich erschwert. Dieser Sachverhalt schlägt sich auch in den Betrachtungsweisen der unterschiedlichen Wissenschaften nieder. Allein in dieser Diplomarbeit werden Wissenschaftler aus den Bereichen Soziologie, Psy- chologie, Ökonomie, Betriebswirtschaft und Sozialpsychologie zitiert. Eine einheitliche Definition konnte gerade auch aufgrund dieser Vielfalt von existierenden Ansätzen bisher nicht gefunden werden.^[4] Um diese Aussage zu verdeutlichen, sollen zunächst einige dieser Ansätze vorgestellt werden, um dann bestehende Gemeinsamkeiten aufzuzeigen und eine übergreifende Definition zu erarbeiten.

2.1.1 Definitionen von Vertrauen

Worchel unterscheidet im Hinblick auf bestehende Vertrauensansätze drei Gruppen von Wissenschaftlern: die Persönlichkeitstheoretiker, die Soziologen/Öko- nomen und die Sozialpsychologen.^[5]

Als typischer Vertreter der ersten Gruppe betrachtet Erikson Vertrauen als genera- lisierte Erwartung der Zuverlässigkeit einer Person. Für Erikson spielt das Ver- trauen die zentrale Rolle in der menschlichen Entwicklung. Es entwickelt sich in der frühen Kindheit insbesondere durch die Beziehung zur Mutter. Er beschreibt dieses Ur-Vertrauen als eine Einstellung zu sich und der Welt, die auf die Erfah- rungen des ersten Lebensjahres zurückgeht. Mit Einstellung meint Erikson das Gefühl, sich auf die Glaubwürdigkeit anderer sowie die eigene Zuverlässigkeit verlassen zu dürfen.^[6] Auch der Psychologe Rotter greift diesen Aspekt auf. Er definiert Vertrauen als die Erwartung einer Person oder Gruppe, sich auf das mündliche oder schriftliche Versprechen einer anderen Person oder Gruppe verlassen zu können.^[7] Nach Rotter führen positive bzw. negative Erfahrungen der Vergangenheit zur Herausbildung einer generalisierten Erwartungshaltung bez. der Vertrauenswürdigkeit anderer Personen. Somit entwickeln sich im Laufe der Zeit zwei Typen von Individuen: misstrauische (Low Trusters) und vertrauens- bereite Menschen (High Trusters). Zur Erfassung der Vertrauensbereitschaft eines Menschen entwickelte er die „Interpersonal Trust Scale (ITS)“.^[8]

Einen der bekanntesten soziologischen Ansätze lieferte Niklas Luhmann. Er sieht den Ausgangspunkt für die Notwendigkeit von Vertrauen in der unkontrollier- baren Komplexität der Welt. Diese ergibt sich aus einer unendlichen Vielzahl zukünftiger Handlungsmöglichkeiten von Individuen. Das Vertrauen auf ein be- stimmtes zukünftiges Handeln anderer eröffnet dem Einzelnen rationalere Hand- lungsmöglichkeiten in der Gegenwart.^[9] „Man neutralisiert gewisse Gefahren, die nicht ausgeräumt werden können, die aber das Handeln nicht irritieren sollen.“^[10] Mangels ausreichender Informationen oder Kontrolle über zukünftige Ereignisse ist daher das Eingehen eines Risikos seitens des Vertrauenden unvermeidlich.^[11]

Der Sozialpsychologe Morton Deutsch definiert Vertrauen als einen freiwilligen Entschluss, sich durch sein Verhalten dem Risiko des Eintretens negativer Konse- quenzen auszusetzen. Deutsch spricht in diesem Zusammenhang von Vertrauen in Ereignisse, die vom Verhalten anderer Personen abhängen. Das Vertrauen führt zu einem Verhalten, welches stärkere negative als positive Konsequenzen hervorrufen kann.^[12] Im Gegensatz zu den bisherigen Ansätzen sieht Deutsch Ver- trauen nicht als innere Einstellung, sondern als beobachtbares Verhalten eines Menschen.^[13]

In der Ökonomik wird Vertrauen erst seit Anfang der 90er Jahre häufiger disku- tiert. In diesem Bereich bestehen noch Forschungslücken, die eine Integration des Vertrauenskonstruktes in die Wirtschaftswissenschaften erschweren.^[14] Für Rippberger ist Vertrauen „die freiwillige Erbringung einer riskanten Vorleistung unter Verzicht auf explizite vertragliche Sicherungs- und Kontrollmaßnahmen gegen opportunistisches Verhalten in der Erwartung, daß sich der andere, trotz Fehlen solcher Schutzmaßnahmen, nicht opportunistisch verhält“.^[15] Das Verhält- nis von Kontrolle zu Vertrauen ist in der Wissenschaft ein sehr oft behandeltes und widersprüchliches Phänomen. Dies zeigen die in einigen Punkten sogar ge- gensätzlichen Argumentationen mehrerer Autoren.^[16] Für Interessierte findet sich bei Das und Teng ein Ansatz über die mögliche Wechselwirkung. Im Rahmen dieser Arbeit wird an geeigneter Stelle kurz auf diese Diskussion eingegangen.

2.1.2 Eine wissenschaftsübergreifende Definition

Angesichts dieser Fülle vorhandener Ansätze und Definitionen scheint eine wissenschaftsübergreifende Betrachtung sinnvoll, um möglichst viele Sichtweisen in eine allg. gültige Definition zu überführen. Rousseau, Sitkin, Burt und Camerer haben genau unter dieser Zielsetzung die unterschiedlichen Vertrauensansätze analysiert. Als immer wiederkehrende Voraussetzungen für die Vertrauensbildung identifizieren sie Risiko und Interdependenz.^[17] Da diese beiden Faktoren u. a. grundlegend für die im Anschluss vorzustellende Vertrauensdefinition sind, werden sie im Folgenden kurz beschrieben.

Ein Akteur, der sich für eine bestimmte Handlungsalternative entscheidet, geht dann ein Risiko ein, wenn er sich durch diese Entscheidung der Gefahr des Ein- tritts eines Schadens aussetzt.^[18] Die Ursache für das Entstehen eines Risikos liegt in der Unsicherheit, ob die Absicht eines Vertrauensnehmers bzw. sein wirkliches zukünftiges Handeln mit den Erwartungen des Vertrauensgebers übereinstimmt. Diese Aussage leitet zu der zweiten Voraussetzung für Vertrauen über: der Inter- dependenz. Nur wenn die Interessen eines Akteurs nicht ohne das Verlassen auf einen anderen Akteur verwirklicht werden können, ist die Ausbildung von Ver- trauen überhaupt notwendig bzw. möglich.^[19] Die aus diesen Grundvoraussetzun- gen abgeleitete Definition lautet wie folgt:

Vertrauen ist ein psychologischer Zustand, der sich durch die Absicht auszeich net, die eigene Verwundbarkeit gegen ü ber anderen Personen zu akzeptieren und auf positiven Erwartungen bez. deren Absichten oder Verhaltens basiert.^[20]

Die Autoren weisen hierbei ausdrücklich auf die zwei wesentlichen Elemente ih- rer Definition hin. Positive (vertrauensvolle) Erwartungen und die Bereitschaft, verwundbar zu sein sind zwei Komponenten, die sich wissenschaftsübergreifend in allen von ihnen betrachteten Vertrauensdefinitionen wieder finden lassen.^[21] Die hier vorgestellte weitreichende Definition von Vertrauen wird für diese Diplom- arbeit als Grundlage dienen.

2.2 Vertrauensarten in der Soziologie

Aus soziologischer Perspektive wird Vertrauen in zwei wichtige Arten unter- schieden. Luhmann spricht in diesem Zusammenhang einerseits von personalem- und andererseits von Systemvertrauen.^[22] Die unterschiedlichen internen und ex- ternen Beziehungszusammenhänge in Organisationen, wie den zu betrachtenden vernetzten Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens, spielen sich aus Sicht des Autors ebenfalls auf diesen Ebenen ab. Eine Unterscheidung von personalem- und Systemvertrauen ist daher für diese Arbeit besonders relevant.

[...]

^[1] Siehe u. a. Das, Teng (1998); Geramanis (2002); Gilbert (2003); Lose, Sydow (1994).

^[2].Im weiteren Verlauf der Arbeit werden die Begriffe „vernetzte Versorgungsstrukturen des Ge- sundheitswesens“ und „Gesundheitsnetzwerke“ synonym für den Begriff „Gesundheitsnetze“ verwendet.

^[3] Vgl. Petermann (1992), S.11.

^[4] Vgl. Schweer, Thies (2003), S.4; Rousseau, Sitkin, Burt, Camerer (1998), S.394.

^[5] Vgl. Worchel (1979), S.176-177; Lewicki, Bunker (1996), S.115-116.

^[6] Vgl. Erikson (1953), S.15-19; Bittl (1997), S.131.

^[7] Vgl. Rotter (1967). S.651.

^[8] Vgl. Rotter (1967), S.653; Rotter (1971), S.446-447; Rotter (1980), S.6.

^[9] Vgl. Luhmann (1989), S.23-24.

^[10] Luhmann (1989), S.26.

^[11] Vgl. Petermann (1992), S.12; Luhmann (1989), S.26-27.

^[12] Vgl. Deutsch (1958), S.265-267; Deutsch (1976), S.135-136; Petermann (1992), S.13.

^[13] Vgl. Bittl (1997), S.133; Petermann (1992), S.13.

^[14] Vgl. Rippberger (1998), S.34; Lewicki, McAllister, Bies (1998), S.438.

^[15] Rippberger (1998), S.45.

^[16] siehe Shapiro, Sheppard, Cheraskin (1992), S.366-367; Lewicki, Bunker (1995), S.148; Bittl (1997), S.141; Rippberger (1998), S.44; Schweer, Thies (1998), S.68; Das, Teng (1998), S.495.

^[17] Vgl. Rousseau et al. (1998), S.395.

^[18] Vgl. Rippberger (1998), S.19.

^[19] Vgl. Rousseau et al. (1998), S.395.

^[20] Vgl. Rousseau et al. (1998), S.395.

^[21] Vgl. Rousseau et al. (1998), S.394.

^[22] Vgl. Luhmann (1989), S.23.