Die palliative Sedierung aus juristischer Sicht. Wie ist die aktuelle Gesetzeslage?

Inhalt

1. Einleitung
1.1 Problemstellung und Relevanz
1.2 Ziel
1.3 Aufbau der Bachelorarbeit

2. Palliative Sedierung
2.1 Begriffsklärung
2.2 Definition
2.3 Indikation
2.4 Ziele und Intentionen
2.5 Durchführung und Technik
2.6 Ethische Grundsätze

3. Formen der Sterbehilfe im juristischen Kontext
3.1 Sterbebegleitung
3.2 Passive Sterbehilfe
3.3 Indirekte Sterbehilfe
3.4 Aktive Sterbehilfe

4. Relevante Gesetze, Verordnungen und Grundsätze
4.1 Grundrechte des Grundgesetzes
4.2 Strafrechtsnormen
4.2.1 § 211 StGB Mord
4.2.2 § 212 StGB Totschlag
4.2.3 § 216 StGB Tötung auf Verlangen
4.2.4 § 217 StGB Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung
4.3 §§ 1901a ff. BGB Patientenverfügungsgesetz
4.4 BGH-Grundsatzurteil zum Sterbenlassen
4.5 WHO Definition Palliative Care
4.6 Grundsätze der Bundesärztekammer

5. Die juristische Beurteilung der palliativen Sedierung in Abgrenzung zu §§ 212, 216 StGB
5.1 Tatbestandsebene
5.1.1 Objektiver Tatbestand gem. §§ 212, 216 StGB
5.1.2 Subjektiver Tatbestand
5.2 Rechtswidrigkeitsebene
5.2.3 Rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB)
5.2.4 Rechtfertigende Einwilligung
5.3 Schuldebene
5.4 Bestehende Rechtszweifel
5.5 BGH-Kriterien zur Straffreiheit der palliativen Sedierung
5.6 Vorsatzformen in Abgrenzung zur aktiven Sterbehilfe

6. Fazit
6.1 Resümee
6.2 Ausblick
6.3 Schluss

7. Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Denen, denen ich so viel zu verdanken habe.

1. Einleitung

1.1 Problemstellung und Relevanz

Fortschritte in der Palliativmedizin haben in den letzten Jahren dafür gesorgt, dass ca. 98% aller Patienten am Ende ihres Lebens eine ausreichend gute Linderung ihrer Beschwerden erfuhren.¹ Trotz optimaler palliativer Therapien und ganzheitlicher Begleitung im Rahmen des Palliative Care Konzeptes unter Berücksichtigung psychischer, sozialer und spiritueller Aspekte besteht dennoch für einige Patienten nicht die Möglichkeit einer ausreichenden Reduzierung der stark belastenden Symptome. Diesen Patienten kann eine palliative Sedierung, ein schlafähnlicher Zustand intermittierend oder ohne zeitliche Begrenzung, ausgelöst durch beruhigende und angstlösende Medikamente in der letzten Lebensphase oder bis zum Tod verabreicht werden.²

Die juristischen Unsicherheiten³, die in Bezug auf die palliative Sedierung als palliativmedizinische Maßnahme am Lebensende bestehen, sind seit der sog. „Sterbehilfedebatte“ des Deutschen Bundestages Ende letzten Jahres in einem hohen Maß verstärkt worden. Die Diskussion um das Gesetzesvorhaben zur Regelung der Sterbehilfe endete im Dezember 2015 mit der Einführung des neuen § 217 StGB, der die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung unter Strafe stellt.

Aufgrund der neuen Gesetzgebung ist große Unruhe unter den Akteuren der Palliativversorgung festzustellen. Seit ihrer Erwähnung in den neunziger Jahren ist die palliative Sedierung vielfach mit großer Skepsis und neben ethischen eben auch juristischen Zweifeln durchgeführt oder aus Sorge vor einer strafbaren Handlung vorenthalten worden. Seit dem Bestehen des § 217 StGB wird die palliative Sedierung wieder verstärkt kritisch hinterfragt. Die vermeintliche Gefahr, dass Ärzte⁴ sich durch die Anwendung der palliativen Sedierung kriminalisieren und die daraus gewachsenen Befürchtungen und rechtlichen Unsicherheiten unter medizinischem Personal und Juristen stellt den Hintergrund der vorliegenden Arbeit dar.

Wie aus der Presse und juristischen und medizinischen Fachkreisen, aber auch durch persönliche Erfahrungen des Autors zu entnehmen ist, herrscht die Angst, durch die palliative Sedierung entweder aktive Sterbehilfe zu leisten oder sich aufgrund des neuen Gesetzes der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung schuldig zu machen. Eine Abgrenzung der palliativen Sedierung vom Straftatbestand der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung und der aktiven Sterbehilfe wird nicht vollzogen und führt zur Befürchtung juristischer Konsequenzen beim Einsatz der palliativen Sedierung am Lebensende. Noch problematischer wird die Situation, wenn im Rahmen einer Patientenverfügung eine palliative Sedierung vom Patienten gewünscht wird, um das Endstadium einer schweren Erkrankung nicht erleben zu müssen.⁵

Gleichzeitig besteht die Befürchtung in der Bevölkerung, einen qualvollen Tod sterben zu müssen, im Alter durch Schwäche und Krankheit abhängig oder der Apparatemedizin schutzlos ausgeliefert zu sein.

All diese Faktoren führen dazu, dass die Auseinandersetzung um die Sterbehilfe unter einem verzerrten Blick stattfindet und sich viele unterschiedliche Ängste, Unsicherheiten und Einordnungen vermischen. Der gesellschaftlich zunehmende Wunsch nach Selbstbestimmung bezieht sich auch und gerade auf die Situation schwerer Krankheit, in der ein würdiges und schmerzfreies Sterben gewünscht wird. Vielfach besteht der Wunsch, im Schlaf sterben zu können. Große Sorgen machen in diesem Zusammenhang neue Entwicklungen, die zeigen, dass der Suizid eine Alternative darstellt, den physischen und psychischen Belastungen in Alter und Krankheit zu entgehen.⁶

1.2 Ziel

Die palliative Sedierung wird in einer belastenden und dem Tode nahen Situation eingesetzt. Durch große Wissensdefizite und Vorurteile wird sie häufig einer aktiven Tötung gleichgesetzt, was die Ängste vor strafrechtlichen Konsequenzen fördert und begründet. Entsprechend wird die palliative Sedierung als risikoreiche Therapie am Lebensende gewertet, bei der sich die Frage stellt, ob diese durchgeführt werden darf und soll.⁷

Dieser durch die Einführung des § 217 StGB zusätzlich verstärkten rechtlichen Unsicherheit soll in der vorliegenden Arbeit begegnet werden.

Ziel der juristischen Betrachtung der palliativen Sedierung ist es, diese Maßnahme in einem rechtlich geschützten und juristisch gerechtfertigten Rahmen zu sehen und durch die Abgrenzung zu den Tötungsdelikten §§ 211 ff. StGB zum Gewinn einer rechtlichen Sicherheit beizutragen. Zudem soll diese Arbeit dazu beitragen, den Akteuren der Palliativmedizin eine Handlungssicherheit zu geben, die eine angstfreie, die Autonomie und das Leben schützende Begleitung des Patienten am Lebensende ermöglicht.

1.3 Aufbau der Bachelorarbeit

Diese Arbeit soll zunächst den schwierig abzugrenzenden Begriff der palliativen Sedierung klären und ihre Anwendung in der Praxis beschreiben. Die Grundlage für die juristische Beurteilung der palliativen Sedierung bilden die in der juristischen Sprachwelt gebräuchlichen unterschiedlichen Begriffe der Sterbehilfe, auf die im dritten Kapitel detailliert eingegangen wird. Hier wird ein kurzer Überblick über die einschlägigen Paragraphen in Verbindung mit den jeweiligen Formen der Sterbehilfe gegeben. Gesondert betrachtet wird an dieser Stelle § 217 StGB, der spätestens nach seinem Inkrafttreten zu großen Unsicherheiten in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der palliativen Sedierung geführt hat.

Um die palliative Sedierung in einen juristischen Kontext besser einordnen zu können, ist es unerlässlich, im vierten Kapitel, die Gesetze, Verordnungen und Grundsätze differenziert zu betrachten. Hierbei wird ein Schwerpunkt auf die mit der palliativen Sedierung in Berührung kommenden Strafrechtsnormen gelegt. Im Anschluss daran soll in Kapitel 5 die palliative Sedierung detailliert juristisch beurteilt und zu §§ 212, 216 StGB abgegrenzt werden. Neben Elementen der Subsumption kommt hierzu auch ein in diesem Zusammenhang relevantes Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahr 2010 zum Tragen.

Die Ergebnisse und Konsequenzen, die sich aus dieser Arbeit ergeben, werden zum Abschluss zusammengefasst und miteinander in Verbindung gebracht.

2. Palliative Sedierung

2.1 Begriffsklärung

Unter den Experten finden sich bisher unterschiedliche Formen und Begrifflichkeiten für Sedierungen am Lebensende. Eine präzise und allgemein anerkannte Definition der palliativen Sedierung ist bis heute nicht existent. Die Vielzahl der Begriffe geben einen Hinweis auf unterschiedliche Ziele, Indikationen, Zeitpunkte und Maßnahmen, die je nach Kontext variieren.⁸

Der in der Fachliteratur empfohlene Oberbegriff „palliative Sedierung“ erfasst daher das gesamte Spektrum von Behandlungsmaßnahmen in der letzten Lebensphase, die das Ziel der Bewusstseinsminderung haben, um schwer belastende Symptome zu lindern.⁹

Zum besseren Verständnis wird im Folgenden ein kurzer Überblick über die verschiedenen Sedierungsformen gegeben.

In Fachkreisen werden unterschiedliche Kategorisierungen der palliativen Sedierung empfohlen:

Mit einer primären Sedierung wird die Dämpfung des Bewusstseins gezielt und beabsichtigt hervorgerufen. Hingegen stellt die sekundäre Sedierung eine Nebenwirkung einer medikamentösen Symptombehandlung dar.

Mit der intermittierenden Sedierung erfolgt eine reversible Bewusstseinsminderung. Diese dient z.B. zur Erholung des Patienten von belastenden Krankheitssituationen angelegt und ermöglicht entsprechend eine bewusste Teilnahme am Alltag. Bei dieser reversibel angelegten Sedierung erfolgt eine Fortführung der lebenserhaltenden Therapie, sofern sie von therapeutischem Nutzen ist. Wird das Bewusstsein bis zum Eintritt des Todes gesenkt, spricht man von einer kontinuierlichen Sedierung. Auf Therapien, die den Sterbeprozess hinauszögern, wird i.d.R. verzichtet.

Eine vollständige Bewusstseinsausschaltung wird durch eine sog. tiefe Sedierung erreicht. Soll die Kommunikationsfähigkeit des Patienten noch erhalten werden und ist eine niedrig dosierte Medikation zur Symptomkontrolle ausreichend, wird von einer oberflächlichen Sedierung gesprochen.¹⁰

An dieser Stelle wird bewusst nicht von der „terminalen Sedierung“ gesprochen, da dieser Begriff aufgrund seiner Implikation und seiner begrifflichen Unschärfe nicht trennt zwischen einer kontinuierlichen Sedierung am Lebensende oder durch das Adjektiv „terminal“ hervorgerufene Verständnis, den Tod durch die Sedierung gezielt herbeizuführen.¹¹

Während flache und intermittierende palliative Sedierungsformen als unkritisch und gut zu steuern und zu kontrollieren gelten, wirft die selten nötige tiefe und bis zum Tod des Patienten aufrecht erhaltene palliative Sedierung Zweifel an ihrer Rechtmäßigkeit auf, da hier die Auswirkungen der palliativen Sedierung und der Sterbehilfe ähnlich sind.¹²

Die dieser Arbeit zugrunde liegende Definition der palliativen Sedierung meint hier ausschließlich die Anwendung der Sedierung in der terminalen Krankheitsphase bis zum Tod.

2.2 Definition

Die palliative Sedierung ist eine palliativmedizinisch indizierte Maßnahme. Durch den überwachten Einsatz sedierender Medikamente bis zum Einsetzen des Todes wird die Absicht verfolgt, das Bewusstsein eines unheilbar kranken, sterbenden Menschen, der unter therapierefraktären¹³ Symptomen leidet, auszuschalten. Ziel dieser Bewusstseinsausschaltung ist, das vom Patienten als unerträglich empfundene Leiden¹⁴ zu lindern.¹⁵

2.3 Indikation

Die ärztliche Indikation¹⁶ wird von einem erfahrenen Palliativmediziner gestellt. Die spezifischen Voraussetzungen zur palliativen Sedierung sind dann gegeben, wenn zuvor alle Möglichkeiten der Symptomkontrolle unter Erhaltung des Bewusstseins ausgeschöpft und erfolglos geblieben sind und stellt somit die letzte Therapieoption dar.

Die palliative Sedierung wird ausschließlich im Finalstadium einer zum Tode führenden Grunderkrankung angewendet, wenn die Lebenserwartung nur noch Stunden bis wenige Tage beträgt. Eine plötzliche palliative Sedierung dagegen ist nur angezeigt, wenn durch eine Notsituation, z.B. in Form einer Tumorblutung oder eines Erstickungsanfalls, diese Art der Symptomkontrolle ohne Zeitverzug nötig wird.¹⁷

Indikationen der palliativen Sedierung am Lebensende stellen dar:

- Delir mit großer motorischer Unruhe
- Atemnot
- Schmerzen
- massive und akute Blutungen
- Übelkeit und Erbrechen
- Angst und Stress
- existentielles Leiden.¹⁸

Im Falle der palliativen Sedierung erfolgt die Indikationsstellung nicht als isolierte Arztentscheidung nach ausschließlich medizinisch objektiven Kriterien. Obwohl der Arzt die Entscheidung zur Sedierung alleinig verantwortet, muss die Patientensituation in ihrer Ganzheit beachtet werden. Dabei liegt das Augenmerk ebenso auf der Zumutbarkeit der Belastungen und den individuellen Patientenwünschen wie auch auf seinen ethischen und kulturellen Einstellungen. In einem dialogischen Prozess werden neben den Angehörigen auch Mitglieder aus dem multidisziplinären Palliativteam an der Entscheidungsfindung beteiligt. Bestenfalls wird ein Ethikkonsil einberufen. Bei fachlichen Unsicherheiten ist ein ärztlicher Kollege einzubeziehen. Stehen große psychische Belastungen des Patienten im Vordergrund, erfolgt vor der Erwägung einer palliativen Sedierung ein psychiatrisches Konsil und ggf. die Vornahme einer antidepressiven Therapie.¹⁹

2.4 Ziele und Intentionen

Die Herbeiführung eines narkoseähnlichen Zustands im Rahmen der palliativen Sedierung hat das Ziel, den Patienten in seiner verbleibenden Lebenszeit von seinem als unerträglich empfundenen Leiden zu befreien. Belastende und nicht durch andere Behandlungsoptionen ausreichend zu kontrollierende Symptome sollen durch die Bewusstlosigkeit ausgeschaltet werden.

Die palliative Sedierung ist eine Maßnahme, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Tod steht, diesen aber nicht intendiert.²⁰

2.5 Durchführung und Technik

Bei der tiefen kontinuierlichen Sedierung wird eine Dauerinfusion angewendet. Diese enthält bevorzugt sedierende Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine (z.B. Midazolam), die den Vorteil haben, dass sie neben der regulären intravenösen Gabe im Rahmen der Palliativversorgung auch subkutan verabreicht werden können. Vorteilig sind auch ihr rascher Wirkungseintritt und die geringe Halbwertszeit der Benzodiazepine, wodurch eine gute Steuerbarkeit der Sedierungstiefe möglich ist und eine Überdosierung verhindert wird. Die Dosis wird je nach Symptomlast gesteigert. Eine Erhöhung der Dosis kann wegen des eintretenden Gewöhnungseffektes nötig sein, um die gewünschte Bewusstseinsausschaltung aufrechtzuerhalten. Opioide sollen nur zur begleitenden Analgesierung weiter gegeben werden, da sie sich aufgrund ihrer schwierigen Steuerbarkeit in Bezug auf die gewünschte Sedierung nicht eignen.²¹

Eine durchgehende Überwachung der tiefen kontinuierlichen Sedierung ist unbedingt vorzunehmen. Da das Behandlungsziel eine gute Symptomkontrolle bis zum Eintreten des Todes darstellt, sollte ausschließlich die Wirksamkeit der Symptombekämpfung und eine ausreichende Sedierungstiefe überprüft werden. Eine umfassende pflegerische Versorgung und eine medizinische Basisversorgung gem. den Grundsätzen der BÄK bleiben aber bis zum Eintritt des Todes weiterhin obligatorisch.^{22 23}

Die Einleitung der Sedierung soll durch einen erfahrenen Palliativmediziner und eine Pflegekraft gemeinsam erfolgen, um der Bedeutung der Maßnahme Ausdruck zu verleihen. Dem geht eine ausführliche Aufklärung des Patienten über Ziele, Nutzen und Risiken der geplanten Sedierung voraus. Die Zustimmung des Patienten unter Berücksichtigung seiner individuellen Vorstellungen und Wünsche gilt als Grundvoraussetzung für die palliative Sedierung. Auch die Angehörigen sollen an der Entscheidungsfindung beteiligt sein und im Verlauf ganzheitlich unterstützt werden. Bei nicht entscheidungsfähigen Patienten wird unter Einbezug der Angehörigen der mutmaßliche Wille ermittelt. Grundsätzlich wird die Entscheidung zur Sedierung mit allen an der Behandlung Beteiligten offen kommuniziert und das Behandlungsziel dokumentiert sowie das weitere Procedere protokolliert. Dabei erweist sich die Erarbeitung einer einrichtungsinternen Leitlinie als hilfreich.²⁴

2.6 Ethische Grundsätze

Ziel, Intention und Motivation der palliativen Sedierung eines Sterbenden ist ausschließlich die Linderung des Leidens in seiner verbleibenden Lebenszeit. Jede Absicht, die auf die Herbeiführung des beschleunigten Todeszeitpunktes abzielt, muss ausgeschlossen werden. Unter diesen Voraussetzungen gilt die palliative Sedierung als ethisch gerechtfertigt und medizinisch gebotene ärztliche Behandlungsoption am Lebensende.

Wie alle Maßnahmen, die im Rahmen einer ganzheitlichen Palliativversorgung durchgeführt werden, bedeutet die palliative Sedierung neben der Linderung des Leidens auch eine umfassende Sterbebegleitung. Diese schließt die Achtung der Autonomie des Patienten und den umfassenden Beistand bis zu seinem Tod ein.²⁵

Der Einsatz einer palliativen Sedierung, mit der Absicht, das Leben des Patienten zu verkürzen, bedeutet dagegen eine missbräuchliche und verbotene Anwendung dieser Technik.

Kontroverse Ansichten und Unsicherheiten bestehen bei der palliativen Sedierung, da sie auch als langsame Form der Euthanasie („slow euthanasia“) oder als Ersatz für eine Tötung auf Verlangen angewendet und die Herbeiführung des Todes durch die palliative Sedierung beschleunigt wird. Insofern ist die Intention in Verbindung mit dem Therapieziel der Leidensminderung von großer Bedeutung, um die palliative Sedierung von der Euthanasie abzugrenzen.²⁶

3. Formen der Sterbehilfe im juristischen Kontext

Die palliative Sedierung ist kein juristischer Begriff. In der Diskussion um die Rechtmäßigkeit von Behandlungsmaßnahmen am Lebensende werden die Begriffe der aktiven, passiven und indirekten Sterbehilfe differenziert und dadurch aus juristischer Sicht von strafbewehrten Tötungsdelikten gem. §§ 211 StGB abgegrenzt.²⁷

Zu beachten ist jedoch bei der Benutzung der noch gängigen Terminologie, dass die die Sterbehilfe bezeichnenden Adjektive zu Missverständnissen führen können. Über die Bezeichnung der jeweiligen Maßnahmen kann nicht auf ihre Rechtmäßigkeit geschlossen werden.

Durch die rein naturalistische Betrachtung des Tuns und Unterlassens in Kombination mit verschiedenartigen Assoziation, wird den Begriffen unterschiedliche Bedeutung zugesprochen, wobei gleichzeitig auch unterschiedliche ethische und juristische Bewertungen deutlich werden.²⁸

Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Verständnisprobleme, die sich aus den Begriffen der aktiven, passiven und indirekten Sterbehilfe ergeben, selbst unter Medizinern und Juristen herrschen. Eine Unsicherheit ergibt sich z.B. aus dem Akt des Abschaltens eines Beatmungsgerätes. Durch das aktive Tun wird diese Maßnahme fälschlicherweise häufig als aktive Sterbehilfe gewertet.²⁹

Der BGH hat in dem Urteil vom 25.06.2010 die verschiedenen Formen der Sterbehilfe in dem Begriff des Behandlungsabbruchs ^[30] zusammengefasst und hat die Begriffe der aktiven und passiven Sterbehilfe somit begrifflich und inhaltlich ersetzt. Die Grenzziehung des Erlaubten und Unerlaubten kann somit nicht durch Tun oder Unterlassen erfolgen.³¹

Obwohl eine neue Terminologie besteht und auch die Änderung der Begrifflichkeiten schon über Jahre hin gefordert wird³², wird in dieser Arbeit an den heute weiterhin v.a. auch juristisch gebräuchlichen Begriffen festgehalten. Die jeweiligen Behandlungsziele der verschiedenen Formen der Sterbehilfe und ihre juristische Bewertung werden deshalb im Folgenden anhand der althergebrachten Bezeichnung der Sterbehilfebegriffe skizziert.

3.1 Sterbebegleitung

Die auch als „reine“ Sterbehilfe bezeichnete Sterbebegleitung umfasst die medizinische, pflegerische, psychosoziale und seelsorgliche Betreuung Sterbender. Sie ist der grundlegenden, auch in den Grundsätzen der BÄK gemeinten, Basisversorgung Sterbender zuzurechnen.³³ Diese Basisversorgung beinhaltet auch die Linderung von Symptomen und ist aus juristischer Sicht unproblematisch, da hier die Schmerzlinderung mit einer Medikamentendosierung erfolgt, die keine lebensverkürzende Nebenwirkung hat.

Wie jede medizinische Maßnahme bedarf es der Einwilligung des Patienten in die Medikamentengabe. Über Nebenwirkungen ist der Patient aufzuklären. Lehnt der Patient die medikamentöse Therapie ab und wird sie gegen seinen Willen durchgeführt, wird der Straftatbestand der Körperverletzung³⁴ gem. § 223, Abs. 1 StGB erfüllt. Ebenfalls wird der Straftatbestand der Körperverletzung erfüllt, wenn dem Patienten trotz vorliegender Schmerzen keine adäquate Schmerztherapie zukommt.³⁵

3.2 Passive Sterbehilfe

Bei der passiven Sterbehilfe wird dem Sterbeprozess in seinem natürlichen Verlauf nichts mehr entgegengestellt. Hier kommt es zu einer Behandlungsbegrenzung durch die Änderung des Therapieziels mit der Folge, auf eine lebensverlängernde Therapie zu verzichten. Maßnahmen, die der Lebenserhaltung dienen, werden nicht aufgenommen, beendet oder nicht fortgeführt. In diesem Sinne bedeutet die Nichtaufnahme einer Ernährungstherapie oder das Abschalten eines Respirators eine Behandlungsbegrenzung, die das Sterben zulässt.

Straffrei bleibt die passive Sterbehilfe, wenn
- keine medizinische Indikation zur kurativen Behandlung mehr vorliegt und die Krankheit einen tödlichen irreversiblen Verlauf angenommen hat
- der Patient auf eine Weiterbehandlung verzichtet oder diese nicht wünscht, auch wenn der Sterbeprozess noch nicht begonnen hat
- eine gültige Patientenverfügung mit Beschreibung der abgelehnten Maßnahmenvorliegt
- der mutmaßliche Wille den Wunsch nach einer Behandlungsbegrenzung ergibt.³⁶

Da jede medizinische Behandlung der gültigen Einwilligung des Patienten bedarf, gilt auch hier eine Fortführung der Therapie ohne dessen Zustimmung als Körperverletzung gem. §§ 223, Abs. 1 oder 224, Abs. 1 StGB.

Strafbar ist die passive Sterbehilfe dann, wenn dem Patienten eine indizierte Therapie vorenthalten wird, obwohl der Patient den Wunsch hat, weiter zu leben. Dieses Unterlassen entspricht dem Straftatbestand des Totschlags durch Unterlassen gem. §§ 212, 13 StGB oder dem Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung gem. § 323c StGB. Das Unterlassen der medizinischen Behandlung auf Wunsch des Patienten stellt kein strafbares Unterlassen für den Arzt dar. Der Arzt ist standesrechtlich und juristisch nur noch zur Erhaltung der Basisbetreuung verpflichtet.³⁷

3.3 Indirekte Sterbehilfe

Als indirekte Sterbehilfe wird die ungewollte Lebensverkürzung als unerwünschte Nebenwirkung einer leidensmindernden Therapie angesehen. Dabei werden einem extrem leidenden Patienten Medikamente mit dem Ziel verabreicht, die schweren Symptome zu lindern, die aber als unvermeidliche Nebenfolge eine Beschleunigung des Sterbens bewirken. Ziel ist die Wiederherstellung von Lebensqualität, der Tod zur Erreichung dieses Therapieziels ist nicht intendiert, wird als unvermeidliche Folge aber in Kauf genommen.

Die indirekte Sterbehilfe ist erlaubt, solange eine medizinische Indikation zur Bekämpfung der Symptome vorliegt, der Patient in diese Therapieform (mutmaßlich) eingewilligt hat und der Arzt nicht die Intention verfolgt, den Patienten zu töten.³⁸

„Sinn und Zweck der „Rechtsfigur“ der indirekten aktiven Sterbehilfe ist gerade nicht die Schmerz- und Leidensminderung mittels medikamentöser Tötung als finalem Akt, sondern die Ermöglichung eines menschenwürdigen, schmerz- und leidensfreien Sterbens unter Zuhilfenahme von (möglicherweise) lebensverkürzenden Medikamenten.“³⁹

Insofern sich die Gabe der Medikamentendosis außerhalb des indizierten Rahmens einer Schmerzbehandlung befindet, bedeutet dies einen ärztlichen Behandlungsfehler. Eine verursachte Überdosierung aus Fahrlässigkeit oder Unkenntnis kann zur Erfüllung des Straftatbestands der fahrlässigen Tötung gem. § 222 StGB führen.⁴⁰

Palliative Sedierung als eine Form indirekter Sterbehilfe

Die Definition der indirekten Sterbehilfe schließt nach h.M. die palliative Sedierung mit ein. Ebenso wie bei der indirekten Sterbehilfe besteht bei der palliativen Sedierung die Möglichkeit, den Tod durch die Sedierungsmedikation aktiv herbeizuführen. Durch die Sedativa soll einzig die Linderung des unerträglichen Leidens angestrebt werden, wobei auch hier eine mögliche oder unvermeidbare aber ungewollte Lebensverkürzung in Kauf genommen wird.⁴¹

[...]

---

¹ Vgl. Radbruch/Nauck/Fuchs/Neuwöhner/Schulenberg/Lindena, What is palliative care in Germany, in: J Pain Symptom Manage 23, 2002, S. 471-483.

² Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (999).

³ Es gibt Ärzte, die Maßnahmen der indirekten Sterbehilfe für illegal und die palliative Sedierung für aktive Sterbehilfe halten. Vgl. Borasio, Selbstbestimmt sterben, S. 51ff.

⁴ Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Folgenden das generische Maskulinum zur Bezeichnung von Personen verwendet. Die weibliche Form ist hier immer eingeschlossen.

⁵ Vgl. Will, Ein schlechtes Gesetz, das mit dem Strafrecht gegen die Selbstbestimmung am Lebensende vorgeht, in Juris, § 217 StGB (http://www.juris.de/jportal/portal/t/144c/page/jurisw.psml/screen/JWPDFScreen/filename/KVLU349311601 .pdf) zuletzt geprüft am 19.05.216; Strätling/Sedemud-Adib, Gesetzliches Verbot „organisierter“ Freitodhilfe bei schweren Leidenszuständen?, in: PflR 10, 2015, S. 647-652 (649); Böhme, Das Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung, in: PKR 4, 2015, S. 85-88 (88); Bosshard/Stoutz/Bär, Eine gesetzliche Regulierung des Umgangs mit Opiaten und Sedativa bei medizinischen Entscheidungen am Lebensende?, in: EthikMed 18, 2006, S. 120-132 (126); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (108); Tolmein, Überraschende Bündnisse auf ungesicherter Basis, in: Brand (Hrsg.), Sterbehilfe oder Sterbebegleitung?, 2015, S. 117-122 (121).

⁶ Vgl. Borasio, Selbstbestimmt sterben, 2014; S. 10ff.; Müller-Busch/Aulbert, Ethische Fragen, in Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 42-59 (43); BT-Drs. 18/5373, S. 8.

⁷ Vgl. Bosshard/Stoutz/Bär, Eine gesetzliche Regulierung des Umgangs mit Opiaten und Sedativa bei medizinischen Entscheidungen am Lebensende?, in: EthikMed 18, 2006, S. 120-132 (121); Rothärmel, Terminale Sedierung aus juristischer Sicht, in: EthikMed 16, 2004, S. 349-357 (350); Zahn, Medizinische, juristische und ethische Aspekte der terminalen Sedierung, 2012, S.13ff.

⁸ Vgl. Neitzke/Wördehoff/Diemer/Müller/Wernstedt, Sedierung am Lebensende, in: Vollmann et al. (Hrsg.), Klinische Ethik, S. 185-207 (185f).

⁹ Vgl. Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (108); Bosshard/Stoutz/Bär, Eine gesetzliche Regulierung des Umgangs mit Opiaten und Sedativa bei medizinischen Entscheidungen am Lebensende?, in: EthikMed 18, 2006, S. 120-132 (121).

¹⁰ Vgl. Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (108ff.); Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (999ff.); Sitte/Thöns, Palliative Sedierung zur Symptomkontrolle, in: Angew Schmerzther Palliativmed 1, 2014, S. 26-32 (28); Müller-Busch/Radbruch/Strasser/Voltz, Empfehlungen zur palliativen Sedierung, in: Dtsch Med Wochenschr 131, 2006, S. 2733-2736 (2733ff.); Neitzke/Oehmichen/Schliep/Wördehoff, Sedierung am Lebensende, in: Ethik Med 22, 2010, S. 139-147 (142).

¹¹ Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (999); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (108ff.).

¹² Vgl. Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (110); den Hartogh, Zur Unterscheidung von terminaler Sedierung und Sterbehilfe, in: Ethik Med 16, 2004, S. 378-391 (378); Alt-Epping/Nauck/Jaspers, Was ist das problematische an der Palliativen Sedierung?, in Ethik Med 27, 2015, S. 219-231 (225).

¹³ Therapierefraktäres Symptom: „Refraktäre Symptome sind solche, bei denen alle Behandlungsmöglichkeiten unter Einsatz kompetenter interdisziplinärer Palliativmedizin versagt haben, oder bei denen gezielte palliative Maßnahmen nicht innerhalb eines annehmbaren Zeitrahmens zum Einsatz kommen können bzw. die Berücksichtigung der Lebenssituation und des Erkrankungszustandes nur unter nicht zumutbaren Belastungen behandelt werden könnten.“ Müller-Busch/Radbruch/Strasser/Voltz, Empfehlungen zur palliativen Sedierung, in: Dtsch Med Wochenschr 131, 2006, S. 2733-2736 (2734).

¹⁴ Unerträgliches Leid: „Unerträgliches Leid ist die individuell und subjektiv empfundene Intensität von Symptomen oder Situationen, deren andauerndes Empfinden bzw. Erleben so belastend ist, dass sie vom Patienten nicht akzeptiert werden kann. Bei nicht verbal kommunikationsfähigen Patienten kann die Einschätzung von Angehörigen und/ oder Begleitern zur Beurteilung der Leidensakzeptanz herangezogen werden.“ Müller-Busch/Radbruch/Strasser/Voltz, Empfehlungen zur palliativen Sedierung, in: Dtsch Med Wochenschr 131, 2006, S. 2733-2736 (2734).

¹⁵ Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (998); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (107ff.); Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (112ff.); Müller-Busch/Radbruch/Strasser/Voltz, Empfehlungen zur palliativen Sedierung, in: Dtsch Med Wochenschr 131, 2006, S. 2733-2736 (2733f.).

¹⁶ Ärztliche Indikation: Die ärztliche Indikation ist eine fachlich begründete Einschätzung, ob eine Therapiemaßnahme geeignet ist, das im Voraus definierte Therapieziel zu erreichen. Es muss eine evidenzbasierte Prüfung erfolgen, ob das Therapiemittel dazu geeignet ist, in der individuellen Situation des Patienten ein profitables Ergebnis zu erreichen. Nur indizierte Maßnahmen werden dem Patienten angeboten. Ohne eine ärztliche Indikation oder auf ausschließlichen Wunsch des Patienten darf die palliative Sedierung nicht durchgeführt werden. Vgl. Neitzke/Wördehoff/Diemer/Müller/Wernstedt, Sedierung am Lebensende, in: Vollmann et al. (Hrsg.), Klinische Ethik, S. 189; Alt-Epping/Nauck, Der Wunsch des Patienten- ein eigenständiger normativer Faktor in der klinischen Therapieentscheidung?, in: Ethik Med 24, 2012, S. 19-28 (20).

¹⁷ Vgl. Neitzke/Wördehoff/Diemer/Müller/Wernstedt, Sedierung am Lebensende, in: Vollmann et al. (Hrsg.), Klinische Ethik, S. 191; Alt-Epping/ Sitte/ Nauck/ Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (115ff.); Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (999).

¹⁸ Vgl. Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (115); Sitte/Thöns, Palliative Sedierung zur Symptomkontrolle, in: Angew Schmerzther Palliativmed 1, 2014, S. 26-32 (27); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107 (109).

¹⁹ Vgl. Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch/Sedierung in der Palliativmedizin, Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (115f.); Sitte/Thöns, Palliative Sedierung zur Symptomkontrolle, in: Angew Schmerzther Palliativmed 1, 2014, S. 26-32 (27f.); Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1000f.).

²⁰ Vgl. Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (110); Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1000ff.); Müller-Busch/Radbruch/Strasser/Voltz, Empfehlungen zur palliativen Sedierung, in: Dtsch Med Wochenschr 131, 2006, S. 2733-2736 (2735); Neitzke/Oehmichen/Schliep/Wördehoff, Sedierung am Lebensende, in: Ethik Med 22, 2010, S. 139-147 (145).

²¹ Vgl. Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (110); Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (119); Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1003).

²² Vgl. Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (117); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (110); Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1003f.); Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Dtsch Arztebl 7, 2011, S. A346-348 (A346).

²³ Eine weitere Nahrungs- und Flüssigkeitsgabe ist grundsätzlich unabhängig von der palliativen Sedierung zu entscheiden und richtet sich nach der Indikation und dem Patientenwunsch. Lehnt dieser eine weitere Ernährung unter der Sedierung ab, ist diesem Wusch Folge zu leisten (vgl. passive Sterbehilfe, Kap. 4.2.). In der Sterbephase ist eine Fortsetzung der Ernährungstherapie zumeist nicht mehr indiziert, da sie zum einen stark belastend sein kann und zum anderen im Hinblick auf das Therapieziel den Sterbeprozess verlängern kann. Dies gilt ebenso für Medikamente, die dem palliativen Behandlungsziel entgegenstehen. Vgl. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Dtsch Arztebl 7, 2011, S. A346-348 (A347); Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (117f.); Sitte/Thöns, Palliative Sedierung zur Symptomkontrolle, in: Angew Schmerzther Palliativmed 1, 2014, S. 26-32 (29).

²⁴ Vgl. Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (117); Alt-Epping/Sitte/Nauck/Radbruch, Sedierung in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 11, 2010, S. 112-122 (114); Sitte/Thöns, Palliative Sedierung zur Symptomkontrolle, in: Angew Schmerzther Palliativmed 1, 2014, S. 26-32 (28); Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (110).

²⁵ Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1000); Riedel, Ethik-Policy Palliative Sedierung, 2014, S. 10; Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107 (108f.); Müller-Busch, Terminale Sedierung, EthikMed 4, 2004, S. 369-377 (373f.); Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Dtsch Arztebl 7, 2011, S. A346-348 (A346).

²⁶ Vgl. Radbruch/Nauck, Terminale Sedierung, in: Aulbert/Nauck/Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2012, S. 998-1005 (1000); Riedel, Ethik-Policy Palliative Sedierung, 2014, S. 10; Müller-Busch, Sterbende sedieren?, in: Z Palliativmed 5, 2004, S. 107-112 (108f.); Müller-Busch, Terminale Sedierung, EthikMed 4, 2004, S. 369-377 (373f.).

²⁷ Vgl. Rothärmel, Terminale Sedierung aus juristischer Sicht, in: EthikMed 16, 2004, S. 349-357 (350); Müller-Busch/Simon/Schildmann, Ethik in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 8, 2007, S. 55-68 (62).

²⁸ Vgl. Putz/Steldinger, Patientenrechte am Lebensende; 2012, S. 177; de Ridder, Wie wollen wir sterben?, 2011, S. 15.; Borasio, Selbstbestimmt sterben, 2014, S. 73ff.; Müller-Busch/Simon/Schildmann, Ethik in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 8, 2007, S. 55-68 (63).

²⁹ Vgl. Borasio, Selbstbestimmt sterben, 2014, S. 73; de Ridder, Wie wollen wir sterben, 2011, S. 15; Müller-Busch/Simon/Schildmann, Ethik in der Palliativmedizin, in: Z Palliativmed 8, 2007, S. 55-68 (63); Melching, Gedanken zur aktuellen Sterbehilfediskussion aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, in: Der Schmerz 3, 2015, S. 261- 265 (261); Jox, Sterben lassen, 2011, S. 53.

³⁰ Vgl. BGH, Urt. v. 25.06.2010 - 2 StR454/09, RdNr. 32; s. Kapitel 4.4.

³¹ Vgl. BGH, Urt. v. 25.06.2010 - 2 StR454/09, RdNr. 31f.; Schmidt, a) Sterbehilfe, in: Ratzel/Luxenburger (Hrsg.), Handbuch Medizinrecht, 2015, Kap. 15, RdNr. 74; de Ridder, Wie wollen wir sterben?, 2011, S. 15; Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, 2012, S. 158.

³² Borasio, Selbstbestimmt sterben, 2014, S. 75f.

³³ Vgl. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Dtsch Arztebl 7, 2011, S. A346-348 (347).

³⁴ Im Falle der Nichteinwilligung bedeutet die Medikamentenverabreichung, z.B. in Form einer Injektion eine körperliche Misshandlung gem. § 223, Abs. 1 StGB, da es an der Rechtfertigung durch Einwilligung fehlt. Vgl. Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, 2012, S. 60ff.

³⁵ Vgl. Putz/Steldinger, Patientenrechte am Ende des Lebens, 2012, S. 178; Verrel/Schmidt, Sterbehilfe und Sterbebegleitung, in: Hessisches Ärzteblatt 8, 2012, S. 501-516 (501); Laux/Röbel/Parzeller, Rechtsfragen zur ärztlichen Sterbehilfe Teil II, in: Arch.Krim 1&2, 2013, S. 1-37 (4).

³⁶ Vgl. LG Ravensburg, Urt. v. 03.12.1986 – 3 KLs 31/86, Orientierungssatz; BGH, Urt. v. 13.09.1994 – 1StR 357/94, RdNr.21f.; BGH, Urt. v. 25.06.2010 – 2StR 454/09, RdNr. 31.; Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Dtsch Arztebl 7, 2011, S. A346-348 (A347); Roggendorf, Indirekte Sterbehilfe, 2011, S. 23; Verrel/Schmidt, Sterbehilfe und Sterbebegleitung, in: Hessisches Ärzteblatt 8, 2012, S. 501-516 (501); Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, 2012, S. 148ff.

³⁷ Vgl. Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, 2012, S. 148f.; Putz/Steldinger, Patientenrechte am Ende des Lebens, 2012, S. 179; Ulsenheimer, Leitsätze (Entscheidungskriterien) und Differenzierungen, in: Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 2015, RdNr. 684.

³⁸ Vgl. BGH, Urt. v. 15.11.1996 – 3StR 79/96, RdNr. 25; BGH, Urt. v. 07.02.2001 – 5 StR 474/00, RdNr. 8; BGH, Urt. v. 25.06.2010 - 2 StR454/09, RdNr. 34; Roggendorf, Indirekte Sterbehilfe, 2011, S. 24f.; Putz/Steldinger, Patientenrechte am Ende des Lebens, 2012, S. 180ff.; Ulsenheimer, 2. Indirekte Sterbehilfe, in: Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 2015, RdNr. 697.

³⁹ Vgl. Laux/Röbel/Parzeller, Rechtsfragen zur ärztlichen Sterbehilfe Teil II, in: Arch.Krim 1&2, 2013, S. 1-37 (21).

⁴⁰ Vgl. Putz/Steldinger, Patientenrechte am Ende des Lebens, 2012, S. 182.

⁴¹ Vgl. Zahn, Medizinische, juristische und ethische Aspekte der terminalen Sedierung, 2012, S. 115ff.; Roggendorf, Indirekte Sterbehilfe, 2011, S. 44ff.; Uhlenbruck, Sterbehilfe a) Begriff, in: Rieger/Dahm/Katzenmeier, Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, 62. Update, RdNr. 41; Jacob, Aktive Sterbehilfe, 2013, S.44; Lipp/Brauer, Behandlungsbegrenzung und „Futility“ aus rechtlicher Sicht, in: Z Palliativmed 3, 2013, S. 121-126 (123); andere Ansicht: „Der Begriff der indirekten Sterbehilfe ist auch im Zusammenhang mit der terminalen Sedierung wenig hilfreich, da einerseits auch hier ein lebensverkürzender Effekt selten ist, andererseits ein aus ethischer Sicht wesentliches Element, nämlich die Verkürzung der bewusst erlebten Lebensspanne, gar nicht angesprochen wird.“ Bosshard/Stoutz/Bär, Eine gesetzliche Regulierung des Umgangs mit Opiaten und Sedativa bei medizinischen Entscheidungen am Lebensende?, in: EthikMed 18, 2006, S. 120-132 (126); gleiche Meinung: Vgl. Rothärmel, Terminale Sedierung aus juristischer Sicht, in: EthikMed 16, 2004, S. 349-357 (353f.).