Regionale Ungleichheiten in der Versorgungsstruktur in China. Status Quo und Handlungsoptionen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Das chinesische Gesundheitssystem
2.1 Historische Entwicklung und Reformansätze
2.2 Das Versicherungssystem

3. Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Gebieten
3.1 Vergleich des Gesundheitszustandes und der Lebenserwartung
3.2 Gegenüberstellung der Anzahl an Institutionen und Beschäftigten

4. Mögliche Maßnahmen zur Optimierung
4.1 Der Entwurf Healthy China 2030
4.2 Die Entwicklung eines leistungsgerechten Überweisungssystems und die Optimierung von Institutionen der medizinischen Grundversorgung

5. Limitationen und Herausforderungen bisheriger Reformen

6. Möglichkeiten und zukünftige Erwartungen bei der Entwicklung des chinesischen Gesundheitssystems

7. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Mit rund 1,4 Milliarden Menschen auf einer Fläche von 9,6 Millionen km² stellt China das bevölkerungsreichste Land der Welt dar. Mit der im Jahr 1978 beginnenden Reform- und Öffnungspolitik wuchs Chinas Wirtschaft immens, die Haushaltseinkommen stiegen und die Armutsgrenze sank.¹ Neben unzähligen wirtschaftlichen Reformen erlebte auch das Gesundheitssystem einen tiefgreifenden Wandel von der Planwirtschaft hin zu einem marktwirtschaftlichen System.² Ein bevölkerungsweiter Krankenversicherungsschutz wurde errichtet, was dazu führte, dass die Zahl der Versicherten von anfänglichen 50 % in 2005 erheblich anstieg und im Jahr 2011 bereits 95 % der chinesischen Bevölkerung versichert waren.³ Die Einkommensentwicklung hat neue Konsumentenerwartungen geschaffen und die Nachfrage nach hochqualifizierten Leistungen erhöht. Dennoch bestehen trotz des Wirtschaftswachstums und dem verbesserten Gesundheitszustand der Bevölkerung in gesundheitsbezogenen Aspekten wie der Verteilung von Gesundheitsressourcen signifikante Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Regionen. Die Unzufriedenheit der Bevölkerung nimmt zu: Ländliche Regionen sind im Vergleich zu Metropolen, bezüglich der Anzahl der Krankenhäuser, unterversorgt und gleichzeitig fehlt es an qualifiziertem medizinischen Personal. Außerdem bestehen signifikante Ungleichheiten im Einkommen und Gesundheitszustand der ländlichen und städtischen Bevölkerung.⁴ In dieser Arbeit wird auf die regionalen Unterschiede in der Versorgungsstruktur in China eingegangen. Beginnend mit einer kurzen Erläuterung des chinesischen Gesundheitssystems folgt im dritten Abschnitt eine konkrete Auseinandersetzung mit den Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Regionen, wobei auf die Unterschiede im Gesundheitszustand sowie die medizinischen Institutionen und die im Gesundheitswesen Beschäftigten eingegangen wird. Nachfolgend wird anhand des Entwurfs Healthy China 2030 das aktuelle Vorgehen der chinesischen Regierung dargestellt. Mittels der Entwicklung eines leistungsgerechten Überweisungssystems und der Optimierung von Institutionen der medizinischen Grundversorgung wird eine Handlungsoption aufgezeigt. Es folgt eine Erläuterung bestehender Limitationen von gegenwärtigen Maßnahmen sowie Möglichkeiten und Erwartungen für die zukünftige Entwicklung des Gesundheitssystems.

2. Das chinesische Gesundheitssystem

2.1 Historische Entwicklung und Reformansätze

Kein anderes Land hat in so kurzer Zeit derart drastische Reformen im Gesundheitswesen durchlaufen wie China. Zu den drei bedeutendsten Grundsätzen für die Entwicklung des Gesundheitswesens in den 80ern zählte unter anderem die Festigung und Verbesserung sowohl der städtischen als auch der ländlichen medizinischen Grundversorgung und die Stärkung der Prävention.⁵ Mit den Wirtschaftsreformen von 1978 änderte sich auch die Finanzierung des Gesundheitssystems von einer zentralen Administration hin zu einem System, in welchem lokale Verwaltungen eine wesentliche Rolle spielen.⁶ Während sich einerseits das Einkommensniveau und der Lebensstandard für die Mehrheit der chinesischen Bevölkerung signifikant verbessert haben, nehmen andererseits die Ungleichheiten den Zugang zur medizinischen Versorgung betreffend zu. Das mit der Umgestaltung des Gesundheitswesens einhergehende, am häufigsten genannte Problem, ist die massive Abnahme des Krankenversicherungsschutzes, die starke Abhängigkeit von privater Finanzierung sowie steigende Gesundheitsausgaben.⁷ Deutlich wird dies beispielsweise an folgenden Zahlen: waren im Jahr 1993 noch 70 % der städtischen Bevölkerung durch einen Krankenversicherungsschutz abgedeckt, waren es 2003 nur noch 55 %. In ländlichen Regionen war die Abnahme mit 75 % in 1975 auf 9,5 % in 2003 deutlich drastischer. Folglich war ein Großteil der Bevölkerung gezwungen, ihre medizinischen Behandlungen selbst zu finanzieren. Zentrale Probleme im Gesundheitssystem, wie zum Beispiel der ungleiche Zugang zur medizinischen Versorgung, ein geringer Krankenversicherungsschutz oder die unzureichende Qualität der medizinischen Grundversorgung führten schließlich mit dem Ausbruch des schweren und akuten Atemwegssyndroms SARS im Jahr 2003 zu zahlreichen Änderungen.⁸ 2003 wurde das ländliche kooperative medizinische Versorgungssystem (NRCMS) zur Überarbeitung des Gesundheitssystems eingeführt, wodurch rund 800 Millionen Bewohner ländlicher Regionen eine grundlegende, abgestufte medizinische Versorgung erhielten. Es wurden massive Investitionen in das öffentliche Gesundheitswesen getätigt, ein neues Versicherungssystem eingeführt sowie im Oktober 2009 die Gesundheitsreform Healthy China 2020 bekanntgegeben. Zu den wesentlichen Zielen gehörten unter anderem die Verbesserung des primären Gesundheitsversorgungssystems oder die Lenkung von Reformen für öffentliche Krankenhäuser. Dennoch stellte der Aspekt, inwieweit dies umgesetzt wurde, eine zentrale Schlüsselfrage in China und der Welt dar.⁹ Dies war in Verbindung mit anderen gesundheitsbezogenen Problemen wie der Alterung der Bevölkerung, Herausforderungen durch Industrialisierung oder Urbanisierung ein Grund, weshalb Präsident Xi Jinping im Oktober 2016 die langfristige strategische Maßnahme Healthy China 2030 vorstellte. Der Plan basiert auf 4 Grundprinzipien: Gesundheit als Priorität, Reform und Innovation, wissenschaftliche Weiterentwicklung, Gleichberechtigung und Gerechtigkeit.¹⁰ Inwieweit dadurch regionale Ungleichheiten in der Versorgungsstruktur in China aufgehoben wurden, wird im Folgenden noch analysiert.

2.2 Das Versicherungssystem

2003 gaben rund 30 % der bedürftigen Haushalte die Gesundheitsausgaben als Hauptursache ihrer Armut an.¹¹ Dies und andere massive Ungleichheiten führten dazu, dass zwischen 2003 und 2008 Reformen die Krankenversicherung betreffend umgesetzt wurden, um Verbesserungen in Zugang und Leistung zu erzielen, die Kosten zu reduzieren und Personen mit hohem Risiko zu schützen. Angefangen im Jahr 2003 mit dem neuen staatlich co-finanzierten Versicherungssystem für die ländliche Bevölkerung, New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS), welches rasant eine Abdeckung von mehr als 800 Millionen Landbewohnern erreichte. 4 Jahre später wurde eine Versicherung für die nicht arbeitende städtische Bevölkerung, Urban Residents Basic Medical Insurance (URBMI), eingeführt. In Verbindung mit der Pflichtversicherung für alle städtischen Beschäftigten, Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), welche bereits im Jahr 1998 eingeführt wurde, bilden diese 3 Programme das Krankenversicherungssystem in China. Eine Erhebung des staatlichen Gesundheitsdienstes ermittelte zwischen 2003 und 2008 einen Anstieg des nationalen Versicherungsschutzes von 23 auf 87 % mit einem Deckungsgrad von 72 % in städtischen und 93 % in ländlichen Regionen. Die 3 Systeme funktionieren verschieden in Bezug auf Finanzierung und Anwendung. Beispielsweise obliegt die Verwaltung von dem Versicherungssystem auf dem Land der Bezirksebene, jedoch ist für die Versicherung der Bevölkerung städtischer Regionen die Kommunalebene zuständig. Des Weiteren ist die Teilnahme an den Versicherungen für die ländliche Bevölkerung sowie für die nicht arbeitende städtische Bevölkerung für Haushalte auf freiwilliger Basis, wohingegen das Versicherungsprogramm für städtische Arbeiter verpflichtend ist.¹² Keines der Programme erreicht jedoch ein derart umfangreiches Leistungsspektrum beziehungsweise ein Ausmaß an Erstattung verglichen mit mitteleuropäischen Verhältnissen. Beispielsweise wurden den versicherten städtischen Bewohnern 2014 durchschnittlich lediglich 70 % des Krankenhausaufenthaltes erstattet. Im ländlichen Programm, NRCMS, ist der Anteil der Erstattung mit 57 % nochmals weitaus geringer.¹³

3. Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Gebieten

China ist mit rund 1,4 Milliarden Einwohnern das bevölkerungsreichste Land der Welt. Lebte früher noch ein Großteil der Menschen auf dem Land, so waren es im Jahr 2017 nur noch 41,48 %.¹⁴ Auch die medizinische Versorgung der chinesischen Bevölkerung ist in 2 parallel bestehende Systeme getrennt, die städtische und die ländliche Versorgung. Zusätzlich kann in eine Primär-, Sekundär und Tertiärversorgung sowie eine Versorgung durch öffentliche Gesundheitseinrichtungen unterschieden werden.¹⁵ 2017 waren in städtischen Gebieten rund 34000 kommunale Gesundheitszentren und -stationen (Community Health Centers) sowie in ländlichen Regionen 37000 regionale Gesundheitszentren (Township Health Centers) und 632000 kleinere Kliniken in Dörfern und Gemeinden vorhanden. Diese Institutionen erbrachten zu 55 % ambulante und zu 18 % stationäre Behandlungen. Die Zahl der Krankenhäuser, inbegriffen sind Allgemeinkrankenhäuser, spezialisierte Krankenhäuser und Krankenhäuser, welche in traditioneller chinesischer Medizin spezialisiert sind, betrug 2017 rund 31000.¹⁶ Einhergehend mit den marktwirtschaftlich orientierten Reformen Ende der 70iger Jahre verbesserte sich der Gesundheitszustand der chinesischen Bevölkerung. Des Weiteren führten Reformen des Versicherungssystems zu einem massiven Anstieg des Deckungsgrades bezüglich des Versicherungsschutzes. Trotz der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung bildeten sich mit den marktwirtschaftlichen Reformen zunehmend sozioökonomische Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Regionen. Beispielsweise konnten Lui et al. (1999) nachweisen, dass die wachsende Lücke im Gesundheitszustand zwischen städtischen und ländlichen Bewohnern mit den zunehmenden Unterschieden im Einkommen und der Inanspruchnahme der gesundheitlichen Versorgung korreliert.¹⁷ Yip und Mahal (2008) fanden eine steigende interprovinzielle Ungleichheit bezüglich der Lebenserwartung bei der Geburt und der Säuglingssterblichkeit zwischen 1980 und 2000.¹⁸ Dementsprechend wird deutlich, dass Gerechtigkeit in der Sozialhilfe schon lange eine Hauptrolle in der Geschichte des chinesischen Gesundheitssystems spielte.

3.1 Vergleich des Gesundheitszustandes und der Lebenserwartung

Aufgrund der Ungerechtigkeit in der Verteilung der Gesundheitsressourcen weicht der Gesundheitszustand zwischen ländlicher und städtischer Bevölkerung signifikant voneinander ab, wobei unter anderem die Provinzen Xinjiang, Gansu, Tibet, Sichuan oder Guizhou zu den ländlichen Regionen und Provinzen wie Guangdong, Beijing, Tianjin und Jiangsu zu städtischem Raum zählen. Das Ausmaß der Erstattung von medizinischen Behandlungen ist sehr unterschiedlich. Diese strukturelle wirtschaftliche Barriere führt zu wachsenden Ungleichheiten. Zahlreiche Studien, darunter auch die von Li et al. (2018), fanden heraus, dass dies mitunter ein Grund ist, weshalb städtische Versicherte Gesundheitsleistungen in höherem Maße in Anspruch nehmen als die ländliche, versicherte Bevölkerung. Außerdem tendiert die Bevölkerung des ländlichen Chinas im Falle einer Krankheit dazu, keine Pflege beziehungsweise Behandlung in medizinischen Einrichtungen in Anspruch zu nehmen. Bei Landbewohnern ist es ebenso unwahrscheinlicher, dass sie sich für eine stationäre Behandlung entscheiden als bei Stadtbewohnern.¹⁹ Weitere Gründe für wachsende Ungleichheiten sind die Unterschiede im Einkommen und den Gesundheitsausgaben. Die Gesundheitsausgaben pro Kopf betrugen in 2009 durchschnittlich 2177 Yuan (rund $325)in städtischen und 562 Yuan ($74) in ländlichen Regionen, was einem Verhältnis von 3,87:1 entspricht. Somit wird deutlich, dass bei einer Verlagerung von einem Viertel der städtischen Gesundheitsausgaben sich die Pro-Kopf-Ausgaben in ländlichen Regionen verdoppeln würden. Zusätzlich wichen die prozentualen Anteile an den gesamten Gesundheitsausgaben zwischen städtischen und ländlichen Gebieten mit 77,4 % und 22,6 % in 2008 deutlich voneinander ab. So führen ungleiche Verteilungen von Gesundheitsressourcen zu regionalen Unterschieden beispielsweise bei der Neugeborenen- und Kleinkindersterblichkeitsrate. Die Sterblichkeitsrate von Neugeborenen lag 2011 in ländlichen und städtischen Regionen bei 10 % und 4,1 % und die Kleinkindersterblichkeitsrate bei 16,1 % gegenüber 5.8 %.²⁰ Außerdem ist die Mortalitätsrate der Bevölkerung in ländlichen Gebieten 30 % höher als in städtischen Regionen.²¹ Die Lebenserwartung der Bevölkerung variiert sehr stark innerhalb der 31 chinesischen Provinzen, autonomen Regierungen und Gemeinden und steigt mit zunehmendem Wohlstand. Dementsprechend war das durchschnittliche Pro-Kopf-Einkommen der in Shanghai lebenden Bürger im Jahr 2017 mit 31000 Yuan (rund $4600) rund zehnmal so hoch wie das Pro-Kopf-Einkommen von Einwohnern der Provinz Guizhou. Tang et al. (2008) bestätigten mithilfe von Daten aus dem chinesischen statistischen Jahrbuch die Korrelation von Pro-Kopf-Einkommen und Lebenserwartung.²² Gleichermaßen bewiesen auch Li et al. (2017) das die Lebenserwartung zwischen den einzelnen Provinzen Chinas um bis zu 10 Jahre variiert sowie das dies mit dem Einkommen korreliert. In der reichen Provinz Beijing leben die Menschen durchschnittlich 74 Jahre, wohingegen die Lebenserwartung in Tibet, einer der ärmeren Provinzen Chinas, in 2015 bei nur 64 Jahren lag. Die massiven regionalen Ungleichheiten in der Gesundheit spiegeln folglich die Unterschiede in der regionalen Entwicklung wider. Mit der Abzielung der Politik, die wirtschaftlichen Disparitäten zwischen den Regionen abzubauen, werden wahrscheinlich auch die Ungleichheiten den Gesundheitszustand betreffend reduziert.²³

3.2 Gegenüberstellung der Anzahl an Institutionen und Beschäftigten

In den vergangenen Jahrzehnten erlebte China eine schnelle sozioökonomische Entwicklung und wurde mit verschiedenen systematischen Herausforderungen konfrontiert, einschließlich der älter werdenden Gesellschaft, einer zunehmenden Belastung durch nichtübertragbare Krankheiten sowie einem mengenbasierten, fragmentierten Gesundheitssystem und schließlich der nicht ausreichenden medizinischen Versorgungsqualität. Auf Grund dessen gab die chinesische Regierung im Jahr 2009 den 13. Fünf-Jahres-Plan bekannt, welcher die Ziele und Vorgaben des Landes bis 2020 darlegt. Diese langfristige Strategie, die Effizienz der Ressourcenallokation zu verbessern, beinhaltete außerdem den Aufbau eines soliden Überweisungssystems basierend auf medizinischer Grundversorgung, verankert durch kommunale Gesundheitszentren in Städten und regionale Gesundheitszentren in ländlichen Regionen.²⁴ Mit insgesamt rund 34600 kommunalen Gesundheitszentren und -stationen (Community Health Service Centers) in 2017, welche medizinische Primärversorgung für die städtische chinesische Bevölkerung bereitstellen, verdoppelte sich die Anzahl gegenüber dem Jahr 2005. Jedoch die Zahl, der für die medizinische Grundversorgung zuständigen Institutionen auf ländlichem Raum, der Township Health Centers, verringerte sich zwischen 2005 und 2017 von rund 40000 auf 36500. Ebenso ging die Anzahl an kleineren Kliniken in Dörfern und Gemeinden um rund 145000 auf nun insgesamt 632000 zurück. Bezogen auf die Dichte von Krankenhausbetten ist festzustellen, dass Provinzen im ländlicheren Westchina wie zum Beispiel Xinjiang, Tibet oder Gansu gegenüber anderen Teilen Chinas deutlich benachteiligt sind. Im Jahr 2017 betrug der nationale Durchschnitt an Betten in medizinischen Einrichtungen 5,72 pro 1000 Einwohner. Unterscheidet man in ländliche und städtische Gebiete so weicht die Verteilung mit 4,19 und 8,75 deutlich voneinander ab.²⁵ Ebenso bestätigten auch Zhang et al. (2015) Ungleichheiten in der Ressourcenallokation und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Krankenhäuser der Tertiärversorgung stellen hochqualifizierte medizinische Leistungen bereit. Bezogen auf die Gesamtzahl an Krankenhäusern in China sind lediglich 6,37 % Krankenhäuser der dritten Versorgungsstufe, wovon sich allein rund die Hälfte ausschließlich in östlichen und somit städtischen Provinzen befindet. Dies bedeutet, dass 30 % der Bevölkerung 50 % der hochqualifizierten Gesundheitsressourcen zur Verfügung stehen. In China existieren nicht nur die medizinischen Institutionen betreffend regionale Unterschiede, sondern auch bezogen auf die im Gesundheitswesen Beschäftigen, wozu ärztliches und pflegerisches Personal, Apotheker, medizinisch-technische Assistenten und andere fachspezifische Angestellte zählen.²⁶ Sowohl die Anzahl als auch die Verteilung von Gesundheitspersonal haben direkten Einfluss auf die Menge und Qualität der Gesundheitsleistungen sowie die langfristige Entwicklung des Gesundheitssystems. Zhou et al. (2015) analysierten unter anderem verschiedene Faktoren, welche diese Ungleichheiten hätten begünstigen können und folgerten, dass die Regierungspolitik bezüglich des Gesundheitspersonals und der wirtschaftlichen Situation der Region der Hauptgrund ist, weshalb nicht genügend Arbeitskräfte in den Gesundheitseinrichtungen der Grundversorgungsebene vorhanden sind. Die Dichte von Gesundheitspersonal pro 1000 Einwohner stieg insgesamt zwischen 1985 und 2011 von 3,28 auf 4,58.²⁷ Im Jahr 2017 lag der nationale Durchschnitt bei 2,44 Ärzten pro 1000 Einwohnern. Allerdings ist die Aufteilung mit 3,97 Ärzten in städtischen und 1,68 in ländlichen Gebieten keineswegs gerecht. Deutlicher wird dies bei der Anzahl des Krankenpflegepersonals. So waren im Jahr 2017 5,01 Krankenpfleger und -schwestern in städtischem Raum aber lediglich 1,62 in ländlichen Regionen für die Erbringung von medizinischen Dienstleistungen zuständig.²⁸ Ärmere ländliche Regionen haben Schwierigkeiten qualifiziertes Fachpersonal anzuwerben und zu halten.²⁹ Medizinische Fachkräfte werden häufig von monetären Anreizen sowie Möglichkeiten von beruflicher Weiterbildung oder Aufstiegschancen angezogen. Außerdem bieten gut entwickelte städtische Regionen höhere Gehälter und Forschungsmöglichkeiten.³⁰ In einer nationalen Erhebung fanden Li et al. (2017) heraus, dass das Gehalt von Assistenzärzten in medizinischen Einrichtungen der Regelversorgung durchschnittlich bei 48000 Yuan (rund $7000), zwischen 35000 Yuan ($5000) in ländlicheren Regionen und 60000 Yuan ($8700) im östlichen China schwankend, lag. In kleineren Kliniken war der Wert mit 25000 Yuan ($3600) nochmals deutlich geringer, womit diese Zahlen unter dem Durchschnittseinkommen der chinesischen Bevölkerung von 62000 Yuan ($9000) liegen.³¹ Tang et al. (2008) bestätigen, dass sich das Verhältnis zwischen Ärzten und Patienten über die letzten Jahrzehnte verschlechtert hat. Die Frustration der Bevölkerung nahm unter anderem durch das Fehlen von Gesundheitsinformationen, den Anstieg der medizinischen Kosten und die schlechte Einstellung von Fachkräften im Gesundheitswesen weiter zu. Über zwei Drittel der befragten Ärzte vermuteten, dass die Patientenzufriedenheit bezüglich medizinischer Dienstleistungen in den vergangenen Jahren abgenommen hat.³²

[...]

¹ Vgl. Hsiao W (1995), S. 1047-1048.

² Vgl. Ma et al. (2008), S. 937.

³ Vgl. Liang und Langenbrunner (2013).

⁴ Vgl. Tang et al. (2008), S. 1493, 1497-1498.

⁴ Vgl. Shi L (1993), S. 723-724.

⁶ Vgl. Gu und Tang (1995), S. 182.

⁷ Vgl. Gao et al. (2001), S. 302-303.

⁸ Vgl. Ma et al. (2008), S. 941-942.

⁹ Vgl. Yu (2015), S. 1147-1148, 1151.

¹⁰ Vgl. Fu et al. (2018), S.1.

¹¹ Vgl. Wagstaff et al. (2012), S. 4.

¹² Vgl. Barber und Yao (2010), S. 6-8, 13.

¹³ Vgl. Li et al. (2017), S. 8-9.

¹⁴ Vgl. China Statistics Press (2018).

¹⁵ Vgl. Wang et al. (2015), S. 140.

¹⁶ Vgl. China Statistics Press (2018).

¹⁷ Vgl. Lui et al. (1999), S. 1351-1352.

¹⁸ Vgl. Yip und Mahal (2008), S. 924.

¹⁹ Vgl. Li et al. (2018), S. 4, 6.

²⁰ Vgl. Chen et al. (2014), S. 2-3.

²¹ Vgl. Zimmer et al. (2007), S. 353.

²² Vgl. Tang et al. (2008), S. 1493-1494.

²³ Vgl. Li et al. (2017), S. 15, 21.

²⁴ Vgl. Yip et al. (2012), S. 833.

²⁵ Vgl. China Statistics Press (2018).

²⁶ Vgl. Zhang et al. (2015), S. 8, 11-12.

²⁷ Vgl. Zhou et al. (2015), S. 3-7.

²⁸ Vgl. China Power Project (2018).

²⁹ Vgl. Worldbank (2016).

³⁰ Vgl. Zhang et al. (2015), S. 12.

³¹ Vgl. Li et al. (2017), S. 2587.

³² Vgl. Tang et al. (2008), S. 1499.