Vergleich der Wirksamkeit von Methadon und Diamorphin bei der akzeptanzorientierten Drogenhilfe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Begriffsbestimmungen
2.1 Sucht und Abhängigkeit
2.2 Heroin

3 Die Situation opiatabhängiger Menschen
3.1 Körperliche Situation
3.2 Psychische Situation
3.3 Soziale Situation

4 Die bundesweite Drogenhilfe
4.1 Abstinenzorientierte Drogenarbeit
4.2 Akzeptanzorientierte Drogenarbeit
4.2.1 Grundannahmen der akzeptanzorientierten Drogenarbeit
4.2.2 Prinzipien der akzeptanzorientierten Drogenarbeit
4.2.3 Ziele der akzeptanzorientierten Drogenarbeit

5 Die Substitutionsbehandlung
5.1 Ziele der Substitutionsbehandlung
5.2 Rechtliche Rahmenbedingungen
5.3 Psychosoziale Begleitung
5.4 Substitutionsstoffe
5.4.1 Methadon
5.4.2 Diamorphin

6 Methadon- und Diamorphinsubstitutionsmodelle
6.1 Hannoversche Modellversuch und das nordrhein-westfälische
Erprobungsvorhaben
6.2 Das Bundesdeutsche Modellprojekt

7 Eigene Untersuchung
7.1 Methode
7.2 Entwicklung des Fragebogens
7.3 Durchführung
7.4 Datenauswertung
7.4.1 Methadonuntersuchung
7.4.2 Diamorphinuntersuchung
7.5 Zusammenfassende Betrachtung
7.6 Kritik der Untersuchung

8 Methadon- und Diamorphinsubstitution im Vergleich
8.1 Allgemein
8.1.1 Mortalität
8.1.2 Haltequote
8.1.3 Beikonsum
8.1.4 Kriminalitätsverhalten
8.2 Gesundheitliche Situation
8.2.1 Physische Situation
8.2.2 Psychische Situation
8.3 Soziale Situation
8.3.1 Arbeitsverhältnisse
8.3.2 Wohnverhältnisse
8.3.3 Soziale Kontakte
8.4 Aktivierung der Selbsthilfepotenziale
8.5 Ergebnisse

9 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Art und Anteil der gemeldeten Substitutionsmittel

Abbildung 2: Prozentuale Anzahl der TeilnehmerInnen

Abbildung 3: Arbeitssituation der Methadonbefragten in Prozent

Abbildung 4: Wohnsituation der Methadonbefragten in Prozent

Abbildung 5: Sozialsituation der Methadonbefragten in Prozent

Abbildung 6: Arbeitssituation der Diamorphinbefragten in Prozent

Abbildung 7: Wohnsituation der Diamorphinbefragten in Prozent

Abbildung 8: Sozialsituation der Diamorphinbefragten in Prozent

1 Einleitung

855 Herointote im Jahr 2010 - alleine in Deutschland. Diese Zahl teilte die Bundesregierung in ihrem jährlichen Drogen- und Suchtbericht aus dem Jahr 2011 mit. Die Zahlen sind schockierend, liefern jedoch keine neuen Informationen. Darin nicht mit einbezogen sind die Zahlen jener bundesweit 120.000 bis 150.000 HeroinkonsumentInnen, die erhebliche Folgen durch ihren Konsum zu erleiden haben. (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2011, S. 56) Und das, obwohl die Bundesregierung neben der Reduktion des deutschlandweiten Drogenangebots versucht, ein flächendeckendes Angebot an Beratungs- und Therapieplätzen zu schaffen. Denn so gilt für eine verantwortungsbewusste Drogen- und Gesundheitspolitik, stetig nach besseren Wegen und Methoden zu suchen, um chronisch kranken Heroinabhängigen die Unterstützung zukommen zu lassen, die sie tatsächlich benötigen. (Verthein/Degwitz/Haasen 2007, S. 5)

Durch die Etablierung der akzeptanzorientierten Drogenarbeit wurde eine Möglichkeit geschaffen, zumindest in der Theorie, drogenabhängigen Menschen in dem Maße zu helfen, dass daraus eine Normalisierung ihrer Lebensbedingungen und -umstände entwickelt werden kann. Eine Option hierfür bietet die Substitutionstherapie, welche nachfolgend genauer beleuchtet wird. Dabei geht es vorrangig darum, letztlich zwei der bundesweit zugelassenen Substitutionsstoffe mit Hilfe des akzeptanzorientierten Ansatzes der Drogenhilfe miteinander vergleichen zu können. Hintergrund bildet die Annahme, dass Diamorphin letztlich besser geeignet sei, um die Ziele der akzeptanzorientierten Drogenarbeit zu erfüllen und somit die Zahl der Drogentodesfälle herabzuschrauben. Die Hypothese soll schwerpunktmäßig mit Hilfe des nordrhein-westfälischen Erprobungsvorhabens, des Bundesdeutschen Modellprojekts sowie der Durchführung einer eigenen Untersuchung genauer betrachtet werden. Letzten Endes soll die eigentliche Frage beantwortet werden, welcher Substitutionsstoff tatsächlich besser geeignet ist, um die Ziele der akzeptanzorientierten Drogenarbeit zu erfüllen?

Für die Beantwortung der Frage werden zu Beginn zwei Begriffsbestimmungen vorgenommen, die dem grundlegenden Verständnis dieser Ausarbeitung zu dienen haben. Im Anschluss daran wird die häufig mit dem Opiatkonsum einhergehende Situation der KonsumentInnen dargestellt. Dabei wird genauer Bezug genommen auf die körperliche, psychische und soziale Situation. Dadurch soll noch einmal die Relevanz der Thematik und deren Dringlichkeit für spezielle Handlungsweisen verdeutlich werden. Dem folgend wird die bundesweit herrschende Drogenhilfe dargestellt. Es wird ein kurzer Blick auf die abstinenzorientierte Drogenhilfe geworfen, als Ausgangspunkt für die sich daraus entwickelnde akzeptanzorientierte Drogenarbeit. Diese wird dann anhand ihrer Grundannahmen, Prinzipien sowie Ziele dargestellt, um letztere schließlich mit der tatsächlichen Zielerreichung der jeweiligen Substitutionsform abgleichen zu können. Die Darstellung der eigentlichen Substitution erfolgt ab Kapitel 5. Dabei werden neben den Zielen, die von verschiedenen Instanzen verfolgt werden, deren rechtliche Grundlagen dargestellt. Gebunden an die Substitutionsbehandlung gilt die psychosoziale Begleitung, wie sie darauffolgend erläutert wird. Im Anschluss daran werden jene Substitutionsstoffe dargestellt, die den eigentlichen Hauptteil der gesamten Ausarbeitung bilden. Dabei wird erneut auf die rechtlichen Anforderungen eingegangen, die die Stoffe speziell mit sich bringen.

Ab Kapitel 6 erfolgt die Darstellung verschiedener Methadon- und Diamorphinsubstitutionsmodelle, die der späteren Vergleichbarkeit bzw. Gegenüberstellung der Stoffe dienen. Es wird dabei ein kurzer Bezug genommen auf den hannoverschen Modellversuch, als erste bundesweite Methadonuntersuchung. Im Anschluss daran werden das nordrhein-westfälische Erprobungsvorhaben sowie das Bundesdeutsche Modellprojekt ausführlich dargestellt. Da die beiden letzteren Modelle in einigen Punkten nicht die Klarheit mit sich brachten, die ein angemessener Vergleich benötigt, wurde im Anschluss daran eine eigene quantitative Untersuchung durchgeführt, die einen Großteil der Arbeit bildet. Deren Methode, Entwicklung, Durchführung und letztliche Auswertung, dient dem in Kapitel 8 anstehenden Vergleich der Methadon- und Diamorphinsubstitution, der verschiedene Aspekte genauer beleuchtet. Zum Abschluss stehen die Ergebnisse und das Fazit, welche die zuvor aufgestellte Frage beantworten und eine kurze kritische Betrachtungsweise hervorbringen.

2 Begriffsbestimmungen

Für das Verständnis der nachfolgenden Ausarbeitung scheint es primär von wichtigem Bestand, zwei Begriffsbestimmungen vorzunehmen.

2.1 Sucht und Abhängigkeit

Die Begriffe Sucht und Abhängigkeit werden heutzutage nahezu identisch verwendet. Bis zum Jahr 1964 galt jedoch lediglich der Begriff Sucht als geläufig, welcher bis dato mit dem Thema Krankheit assoziiert wurde. So ersetzte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Begriff Sucht durch Abhängigkeit, damit dieser sowohl mit psychischer als auch physischer Abhängigkeit in Verbindung gebracht werden kann. (Laging 2005, S. 126) Denn bislang definierte die Weltgesundheitsorganisation 1957 Sucht als einen Zustand periodischer oder chronischer Vergiftung, welcher durch den wiederholten Gebrauch einer synthetischen bzw. natürlichen Droge hervorgerufen wurde. Allgemein ließ sich Sucht nach der WHO anhand vier Kriterien kennzeichnen:

1. Ein übermäßiges Verlangen oder Bedürfnis den Konsum fortzusetzten und es mit jeglichen Mitteln zu erhalten,
2. eine Tendenz die Dosis zu erhöhen,
3. die Entstehung einer psychischen, meist auch physischen Abhängigkeit von der Wirkung der Droge,
4. sowie die Schädlichkeit für das Individuum und für die Gesellschaft. (World Health Organization technical report series No. 116 1957, S. 9)

Die damaligen Kriterien der WHO könnten als Grundlage der heutigen Bestimmung einer Sucht bzw. Abhängigkeit nach der bestehenden ICD-10, der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, betrachtet werden. Die ICD-10 lässt sich in Bezug auf eine Abhängigkeit in weitere Kategorien unterteilen. So wird primär in psychische und Verhaltensstörungen unterschieden, welche sich des Weiteren in verschiedene Gruppen aufgliedern lassen, wie beispielsweiße in die Kategorie psychische Abhängigkeit und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F11.2). (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (Dimdi) 2016, o.S.) Dadurch ist es möglich, eine Diagnose des Abhängigkeitssyndroms stellen zu können. Hierfür muss die betroffene Person während des letzten Jahres mindestens drei dieser Kriterien vorweisen, welche sich in einer Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen widerspiegeln. So besteht ein starker Wunsch oder gar eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren. Das zweite Kriterium offenbart sich durch eine verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums des Suchtmittels. Als drittes Kriterium wird ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums beschrieben. Der Nachweis einer Toleranz umfasst das vierte Kriterium. Als fünftes wird eine fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen und Vergnügungen zugunsten des Suchtmittels beschrieben sowie ein erhöhter Zeitaufwand dieses zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen. Als sechstes und letztes Kriterium wird ein anhaltender Substanzgebrauch trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen genannt. (Diakonisches Werk 2013, o.S.)

2.2 Heroin

Heroin gilt als der Haupt- und wohl auch als der bekannteste Vertreter illegal konsumierter Opioide. Diese gelten hier als Oberbegriff für Substanzen mit morphinähnlicher Wirkung. Ihren Ursprung finden Opioide bereits 3000 v.Chr. besonders als Heil-, jedoch bereits auch damals schon als Rauschmittel. Gewonnen wird das sogenannte Opiat, als Unterbegriff der Opioide bezogen auf die Herkunft einer Substanz, aus der Flüssigkeit der Kapsel des Schlafmohns. Der eigentliche Wirkstoff nennt sich Morphin, der neben schmerzstillenden und beruhigenden Effekten zur eigentlichen Rauschwirkung beiträgt. Etwa in den 1970er Jahren wurde jedoch das hochgradige Abhängigkeitspotenzial des Morphins bekannt, welches bis dato besonders in der Anästhesie seinen Zweck erfüllte. (Schmid 2014, S. 22) Heroin ist in seiner Wirkung mit Morphin vergleichbar. Es bindet an die Opioidrezeptoren zentraler sowie peripherer Nervenzellen, welche entsprechend an der Schmerzlinderung, der Darmpassage, der Atemkontrolle, der Hormonmodulation, der Pupillenkontraktion, am Schlafanstoß, an der Stressreduktion sowie an der Empfindung von Lust und Euphorie beteiligt sind. (Schmid 2014, S. 26) Die Beliebtheit des Heroins auf dem illegalen Markt lässt sich neben dessen einfacher Erhältlichkeit auf dem Schwarzmarkt ebenso auf seine nach der Injektion auftretenden stark anflutende Euphorie zurückführen. Ein Effekt, der bei anderen Opioiden um ein Vielfaches geringer auftritt. Dies lässt sich auf die Hohe Fettlöslichkeit des Heroins zurückführen, durch welche die Substanz innerhalb kürzester Zeit die Blut-Hirn-Schranke in großen Mengen überwinden kann, wodurch die Rezeptoren unmittelbar besetzt werden und ein euphorischer Effekt ausgelöst werden kann. (Freye 2010, S. 364)

Gewonnen wird das Opiat, wie bereits kurz erwähnt, aus dem Milchsaft der Samenkapsel des Schlafmohns. Hierfür werden die Kapseln nach ihrer Blüte angeritzt. Der austretende Saft wird dann innerhalb von zwölf bis vierundzwanzig Stunden abgeschabt und gesammelt, wobei ca. 2000 Schlafmohnkapseln ein Kilogramm Rohopium ergeben. (Freye 2010, S. 23) Für die Gewinnung von Heroin, welches chemisch betrachtet als Diacetylmorphin beschrieben wird, wird das Heroin durch in mehreren Schritten aus Morphin hergestellt. Der prozesshafte Herstellungsvorgang und somit die eigentliche Zusammensetzung lässt Heroin keineswegs schädlich werden. Erst durch das Hinzufügen einer Vielzahl toxischer Fremdstoffe, die der Substanz eine Gewichtszunahme und somit einen Mehrwert auf dem illegalen Markt verschaffen, kann der Konsum von Straßenheroin im Vergleich zum pharmazeutisch reinen Heroin verheerende Folgen mit sich bringen. Es kann davon ausgegangen werden, dass Straßenheroin lediglich einen Reinheitswert zwischen 15-50 % vorzuweisen hat. (Schmid 2014, S. 27)

3 Die Situation opiatabhängiger Menschen

Die Halbwertzeit von Opioiden wie Heroin liegt zwischen fünf bis acht Stunden. Daher müssen diese aufgrund der körperlichen Abhängigkeit meist mehrmals täglich konsumiert werden, um Entzugssymptomen entgegenzuwirken, welche sich besonders durch starkes Schwitzen, Craving, Zittern, Schlafstörungen, Muskelschmerzen und vielen weiteren Symptomen auszeichnen. Jedoch kann auch der anhaltende Heroinkonsum erhebliche Folgen mit sich bringen, welche bis hin zu einer tödlichen Vergiftung führen können. Dies gilt vor allem dann als möglich, wenn infolge der starken körperlichen Gewöhnung, d.h. der Toleranzentwicklung gegenüber der Substanz, die Häufigkeit und Menge rasch gesteigert werden muss, um körperlichen Entzugserscheinungen entgegenzuwirken. (Schmid 2014, S. 38) So kann sich eine Heroinvergiftung durch Atemdepression, Bewusstlosigkeit mit der Gefahr an dem eigenen Erbrochenen zu ersticken, sowie durch Kreislaufversagen mit Verlangsamung der Herztätigkeit auszeichnen. Insgesamt sind im Jahr 2010 bundesweit 855 Menschen an den direkten Folgen einer Überdosis an Heroin gestorben. Davon lassen sich 95 % der Todesfälle auf eine Lähmung des Atemzentrums zurückführen (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2016, S. 56).

Obgleich die Zahl der 855 bundesweiten Herointodesfälle aus dem Jahr 2010 unwiderlegbar zu hoch ist, stellt sie dennoch lediglich etwa 0,63 % aller bundesweiten opiatabhängigen Menschen dar.^[1] Daher gilt es an dieser Stelle zu klären, welche weiteren Folgen ein langfristiger Konsum von Heroin mit sich bringen kann.

3.1 Körperliche Situation

Schätzungen, welche im Rahmen einer Heroinstudie in Deutschland durchgeführt wurden, gehen davon aus, dass etwa 82,4 % der Heroinabhängigen die Substanz intravenös konsumieren. Diese Konsumform und die zum Teil daraus folgenden Bedingungen wie beispielsweiße unsaubere Spritzbestecke, können teilweise zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen führen. Diese können sich unter anderem durch Abszesse, abszedierenden Pneumonien, Thrombosen oder Endokarden auszeichnen. (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. 2006) Zusätzlich weißen etwa 70 % bis 90 % aller intravenös konsumierender Drogenabhängiger eine Hepatitis C Infektion auf. Damit gelten sie als die am stärksten betroffene Risikogruppe dieser Infektionskrankheit. (Deimel 2013, S. 23 nach Maier 2002) Zusätzlich gehören DrogenkonsumentInnen dieser Konsumform auch in Bezug auf AIDS zu einer Hochrisikogruppe. Wie das Robert-Koch-Institut 2007 mitteilte, erkrankten im Zeitraum von 2004 bis 2007 15 % der KonsumentInnen an AIDS (Rki 2007).

Da das auf dem Schwarzmarkt erhältliche Straßenheroin nur einen geringen und zusätzlich äußert schwankenden Reinheitsgrad (zwischen 15-50 %) besitzt, gelten Beimischungen verschiedener Substanzen nicht als Ausnahme. Dies hat zur Folge, dass das Heroin durch Ascorbinsäure in Wasser gelöst werden muss um es verabreichen zu können. Dieser intravenöse Konsum kann zu erheblichen Verletzungen der Venen führen. (Deimel 2013, S. 23)

Neben Heroin konsumieren einige Abhängige zusätzlich andere Substanzen wie Kokain, Alkohol, Benzodiazepine, THC, Alkohol und Tabak – je nach deren Präferenz und nach Verfügbarkeit. Dieser polyvalente Konsum bringt neben der Steigerung des Schweregrads des süchtigen Verhaltens auch die Möglichkeit von Wechselwirkungen der verschiedenen Substanzen mit sich. So verstärkt Alkohol beispielsweiße die sedierende Wirkung der Benzodiazepine oder der Opiate, wodurch es verstärkt zu einer Atemdepression kommen kann. Des Weiteren bedingt der Mischkonsum eine durchaus schlechtere Prognose in Bezug auf eine mittelfristige Abstinenz gegenüber einer Monoabhängigkeit. (Deimel 2013, S. 23 nach Reymann & Gastpar 2006)

Weitere gesundheitliche Auswirkungen können der Mangel an einer ausgewogenen und gesunden Ernährung sein, welcher sich aufgrund des dauerhaften Konsums entwickeln kann. So geraten viele Abhängige in einen mit der Zeit veränderten psychischen Zustand, in dem sie über allen alltäglichen Problemen stehen. (Parnefjord 2005, S. 71)

3.2 Psychische Situation

Veränderungen des psychischen Zustands aufgrund regelmäßigen Opiatkonsums konnte durch unterschiedliche Untersuchungen an bzw. mit Hilfe mehrerer opiatabhängiger Menschen festgestellt werden. Es wird hierbei von Komorbiditätsraten zwischen 50 % und 70 % bei einer Anzahl von 350 untersuchten Opiatabhängigen gesprochen. (Deimel 2013, S. 24) So konnte bei 5 % der Betroffenen eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis aufgewiesen werden. Dies ist im Vergleich zur Normalbevölkerung eine um das Fünffache erhöhte Rate. Etwa 32 % der untersuchten Personen hatten eine affektive Störung oder offenbarten solche besonders depressiv geprägten Störungen in ihrer Vorgeschichte. Insgesamt hatten 46 % aller untersuchten PatientInnen eine Angststörung. (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. 2006) Zurückführen lässt sich diese Zahl neben den eigentlichen Auswirkungen des verunreinigten Straßenheroins auf die Psyche, auch auf die damit häufig einhergehende Beschaffungsprostitution und -kriminalität. (Deimel 2013, S. 24).

3.3 Soziale Situation

Neben den möglichen schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen aufgrund des Heroinskonsums, kann die Drogenabhängigkeit zusätzlich massiven Einfluss auf die soziale Situation eines Menschen ausüben. Besonders die Kriminalität der KonsumentInnen spielt hier eine entscheidende Rolle. Da Handel und Besitz von Heroin illegal sind, machen sich KonsumentInnen strafbar. Des Weiteren muss für das Suchtmittel ein enorm hoher Preis auf dem Schwarzmarkt bezahlt werden. Die Folge zeichnet sich häufig durch Verschuldung und Beschaffungskriminalität aus. (Deimel 2013, S. 25)

Eine aus dem Jahr 2008 stammende Untersuchung mit 791 opiatabhängigen Menschen in 13 verschiedenen Städten konnte die soziale Situation der Befragten genauer betrachten. So hatten 78 % aller Befragten bereits Hafterfahrungen. Daraus lassen sich in Deutschland von etwa 80.000 Inhaftierten, ca. 10.000 bis 15.000 opiatabhängige Sträflinge berechnen. Davon sollen nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums etwa 40 % ihren Konsum in Haft fortgeführt haben. (Deimel 2013, S. 25 nach Niemann & Soyka, 2007)

Nach Angaben der Stiftung Integrationshilfe aus dem Jahr 2008, gilt der Großteil Heroin konsumierender Personen als verschuldet. Nach deren Angaben beläuft sich die durchschnittliche Schuldenhöhe auf 9.070 €. Insgesamt waren im Jahr 2009 58,7 % der KonsumentInnen von Schulden betroffen. Daraus lässt sich schließen, dass die Verschuldung auch weitreichende Folgen mit sich bringen kann, was sich unter anderem durch Schwierigkeiten bei der Zahlung der Wohnungsmiete und der zum Teil daraus folgenden Wohnungslosigkeit aufdecken lässt. Der Anteil der drogenabhängigen Menschen wird unter wohnungslosen Personen auf zwischen 15 % und 27 % geschätzt. Umgekehrt hatten in der Untersuchung aus dem Jahr 2008 etwa ein Drittel der Befragten keine gesicherte Wohnsituation. Dies lässt sich durch eine weitere Untersuchung bestätigen, in welcher 323 Opiatabhängige hinsichtlich verschiedener sozialer Situationen befragt wurden. Dabei galten im Bereich des Wohnraums etwa die Hälfte der befragten Personen als obdachlos. (Deimel 2013, S. 27 nach Institut für Therapieforschung, 2010)

Der Beginn der Suchterkrankung ist in der Regel im Jugend- und im frühen Erwachsenenalter zu erkennen. Dadurch haben Betroffene oftmals nur ein geringes Bildungsniveau. Hierdurch wird eine Entwicklung in Bezug auf die Erfüllung einer Arbeitsbiografie enorm erschwert. Zusätzlich kommt natürlich der tatsächliche Drogenkonsum hinzu, durch welchen die eigentliche Arbeitsaufnahme kaum möglich erscheint. Daher sind einige opiatabhängige Menschen Leistungsbezieher durch das Arbeitsamt bzw. durch das Jobcenter. Dieses mangelnde Einkommen als Konsequenz der Abhängigkeit, bringt gleichzeitig weitere Folgen mit sich. So stellt das geringe Einkommen einen deutlichen Risikofaktor hinsichtlich der sozialen Unterschiede und somit der sozialen Ausgrenzung dar. (Bundesministerium für Gesundheit und Soziales 2008)

Die Opiatabhängigkeit kann neben den Auswirkungen auf den Arbeits- und Wohnungsmarkt und deren daraus entstehenden Folgen, ebenso Auswirkungen auf die sozialen Kontakte haben. So kann sich durch den Aufenthalt in der Drogenszene ein pathogenes soziales Netzwerk feststellen. Aufgrund des Einflusses der Illegalität bzw. der Kriminalität, gelten Verlust von Normen und Werten als Folge. Daher haben viele Betroffene unterstützende und protektive Beziehungen verloren oder konnten diese gar nicht erst entwickeln. Aus dem Grund stellen die einzigen sozialen Kontakte häufig die Beziehungen zu anderen Heroinabhängigen dar. Das Herauslösen aus der Drogenabhängigkeit wird daher vermehrt durch die sozialen Kontakte erschwert. (Deimel 2013, S. 26)

Allgemein lässt sich festhalten, dass Drogenabhängige eine Randgruppe der Gesellschaft darstellen. Sie haben besonders in Bezug auf den Arbeits- und Wohnungsmarkt einen erschwerten Zugang und gelten als sozial ausgegrenzt. Es lässt sich daher vor diesem Hintergrund behaupten, dass sich opiatabhängige Menschen in einer hochkomplexen und in vielerlei Hinsichten stark beeinträchtigten Lebenssituation befinden, die sich durch eine negative Lebensqualität auszeichnen lässt. Diese Situation lässt daher Hilfen von außerhalb meist unabdingbar werden.

4 Die bundesweite Drogenhilfe

Kaum können soziale Probleme für sich in Anspruch nehmen, dass zu ihrer Bewältigung ein eigenes Hilfesystem entstanden ist. Dahingehend ist das Drogenhilfesystem in vielerlei Hinsichten bemerkenswert. So ist es mit weit mehr Ressourcen für die Individuen ausgestattet, als die Hilfen für Menschen in anderen Lebensbereichen. Zusätzlich bringt das Hilfesystem stetig neue und innovative Hilfsreformen hervor und entwickelt gleichzeitig neue Ansätze, um verschiedene Zielgruppen zu erreichen. (M. Schmid 2003, S. 7) Dabei erfährt die Drogenhilfe ihre Legitimation durch das 4-Säulen-Modell der bundesweiten Drogenpolitik. Das Modell beschreibt die aktuell gültigen Strategien im Umgang mit den Phänomenen Sucht und Abhängigkeit. Es basiert dabei auf

1. Prävention
2. Beratung, Behandlung, Rehabilitation
3. Überlebenshilfe
4. Repression und Angebotsreduzierung (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. 2006, S. 5)

So hat derzeit besonders die bundesweite Suchtprävention Hochkonjunktur. Sie gewinnt mittlerweile in immer mehr Bereichen an Relevanz und Bedeutung. Dabei muss diese um tatsächlich wirksam zu sein, frühzeitig, langfristig und intensiv sein. Dadurch soll der Entstehung vor Suchtkrankheiten vorgebeugt werden. Misslingen jedoch präventive Maßnahmen und ein riskantes, gesundheitsschädliches Konsummuster wurde manifestiert, kommen Maßnahmen der Beratung, Behandlung und Rehabilitation zum Einsatz. Dabei wird eine individuelle Unterstützung von der Diagnose über die Auswahl der geeigneten Therapie bis hin zur langfristigen Nachsorge geboten. Die dritte Säule der Bundesdrogenpolitik sichert das Überleben schwerstabhängiger KonsumentInnen, bis diese für die weitere Behandlung motiviert werden können. Repression und Angebotsreduzierung fasst alle Maßnahmen von Seiten der Politik zusammen, durch welche die Verfügbarkeit von Drogen und Suchtmitteln innerhalb der Gesellschaft eingeschränkt werden bzw. sollen. (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2005, S. 5) Letztlich unterscheidet sich die Drogenhilfe in eine abstinenzorientierte und eine akzeptanzorientierte Drogenarbeit.

4.1 Abstinenzorientierte Drogenarbeit

Die abstinenzorientierte Drogenhilfe kennzeichnet sich durch eine ideologische Therapiekette. Beginnend in der Beratungsstelle über einen stationären Entzug, hinweg zur stationären Langzeittherapie bis hin zu Nachsorgeangeboten nach Beendigung einer erfolgreichen Therapie und dem Erreichen der vollständigen Abstinenz. Letzten Endes steht das Ziel eines drogenfreien Lebens im Mittelpunkt. Bis heute erweist sich jedoch die Therapiekette als ein äußerst hochschwelliges, selektives System einer repressiv-prohibitiven Drogenpolitik mit durchaus geringer Reichweite und Erfolgsquote. Ein selektives System dahingehend, da für das Gelingen einer erfolgreichen Abstinenz besonders die persönliche Motivation und der individuelle Leidensdruck der Klientel entscheidend sind. Die drogenabhängigen Personen, die keine Therapie anstreben, gelten im Sinne des abstinenzorientierten Ansatzes als unmotiviert und als nicht-genug-leidend. (Stöver 1991, S. 14) Konkrete Überlebenshilfen für nicht-therapiemotivierte KonsumentInnen wurden hierbei abgelehnt, da sie vermeintlich zur Suchtverlängerung beitragen. Die dementsprechende Leidensdrucktheorie setzte sich somit durch. Grundannahme dieser Theorie bezog sich auf den Behandlungswunsch der KonsumentInnen, welcher erst dann entsteht, wenn das Individuum subjektiv am Ende ist. Somit waren Therapie- und Abstinenzmotivation an den persönlichen Tiefpunkt der betroffenen Personen gekoppelt. (Stöver 1991, S. 15)

Zusätzlich verlor der abstinenzorientierte Ansatz schwer an Glaubwürdigkeit, nachdem mit §35 BtMG das Konzept Therapie statt Strafe in die Strafvollstreckung, aufgrund des Hochpunkts des bundesweiten Opiatkonsums, aufgenommen wurde. §35 BtMG sieht vor, dass bei der Durchführung einer Therapie die Vollstreckung einer zuvor verhängten Strafe zurückgestellt, die Therapiezeit angerechnet und die restliche Strafe als Bewährung ausgesetzt werden kann. Dies führt dazu, dass die „ stationäre Langzeittherapie [...] zunehmend als Staatstherapie, als verlängerter Arm der Justiz wahrgenommen [...] wird, als das kleiner Übel gegenüber dem Strafvollzug. “ (Böllinger/Stöver/Fietzek 1995, S. 239) Dementsprechend gering galt die Motivation jener Klientel, welche ihren Aufenthalt fremdbestimmt in der stationären Langzeittherapie verbrachten. So konnte im Langzeitverlauf über 10 Jahre kaum eine Veränderung hinsichtlich der Abstinenzquote bewiesen werden. (Meili/Dober/Eyal 2004, S. 2) Dennoch wird auch nach über 150- jähriger gesellschaftlicher und politischer Auseinandersetzung mit der Suchtthematik bis heute mehrheitlich davon ausgegangen, die Drogenarbeit bzw. das Suchthilfesystem habe die KonsumentInnen und die Gesellschaft von der Sucht vollständig zu befreien. Ein wichtiger Grund, warum bis heute abstinenzorientiert gedacht wird, könnte wohl daher kommen, dass in keinem anderen Gebiet derart viele verschiedene, zum Teil konträr positionierter Kräfte bei der Gestaltung des Hilfsangebots mitwirken, wie im Bereich der Drogenabhängigkeit. So schwingen bis dato moralische und normative Ansätze, Strömungen aus der Gesellschaft, politische Ansichten, Sozialämter, die Justiz und die Polizei in der gesamten Debatte um Suchtmittel mit. (Meili/Dober/Eyal 2004, S. 3)

4.2 Akzeptanzorientierte Drogenarbeit

Die akzeptanzorientierte Drogenarbeit entwickelte sich in den 1980er Jahren - als Reaktion auf Abstinenzprogramme, die das Drogenproblem nicht eindämmen konnten. So entwickelte sie sich infolge ansteigender Zahlen von Beschaffungsdelikten, aufgrund der gesundheitlichen und sozialen Verelendung innerhalb der Drogenszene sowie aufgrund der Zahl exorbitant ansteigender Todesfälle. Es mangelte an gesundheits- und überlebenssichernden Maßnahmen, wodurch einige KonsumentInnen, besonders intravenös Konsumierende in prekären und unhygienischen Verhältnissen ihre Substanz einzunehmen hatten. Besonders angesichts der drastischen Zunahme von HIV- und Hepatitis-Infektionen traten erstmals prophylaktische Botschaften in den Vordergrund. Die akzeptanzorientierte Drogenarbeit konnte sich somit als Reaktion auf das misslungene Drogenhilfesystem etablieren und einen Paradigmenwechsel einleiten. (Akzept e.V. 1999, S. 12) „Es war also erst das Aufkommen der Krankheit AIDS, das die Entwicklung und praktische Umsetzung alternativer, niederschwelliger und an Akzeptanz und Schadensverringerung (harm reduction) orientierter drogenpolitischer Konzepte [...] ermöglichte.“ (Gerlach 2004, S. 162)

Die akzeptanzorientierte Drogenarbeit vollzieht sich in einem theorie- und praxisbezogenen Arbeitsansatz der Sozialen Arbeit, bei welchem nicht die Enthaltsamkeit der DrogenkonsumentInnen, sondern deren bewusster und risikoarmer Umgang mit Drogen im Fokus steht. Dabei basiert der Ansatz auf dem Konzept der Hilfe zur Selbsthilfe und steht im Einklang mit der Philosophie der Gesundheitsförderung, in welcher Menschen dazu befähigt werden sollen, „[...] möglichst viel Einfluss auf die Erhaltung und Verbesserung der eigenen Gesundheit auszuüben und Eigenverantwortung für ihre Gesundheit und die anderer zu übernehmen.“ (Stöver 2005, S. 300) Die akzeptanzorientierte Drogenarbeit orientiert sich in ihrer Umsetzung an dem Konzept der harm reduction, der Schadensminimierung. Dabei steht nicht die Abstinenz oder eine wohlmöglich drohende Haftstrafe als Motivation der Änderungsbereitschaft im Vordergrund, sondern primär, dass KonsumentInnen ihren Konsum lebend überstehen. Dies bedeutet konkretes Anbieten von Überlebenshilfe. (Jensen 2003, S. 24) Zusätzlich sollen entstandene gesundheitliche, psychische und soziale Nachteile verringert werden. Im Ansatz der akzeptanzorientierten Drogenarbeit wird der Konsum als individuelle Entscheidung akzeptiert, bei dem lediglich die Zugangsschwellen abgebaut und die Reichweite der Angebote vergrößert werden können. Dadurch können auch diejenigen erreicht werden, denen bislang jeglicher Änderungswille fehlte und somit von der traditionellen Drogenhilfe nicht erreicht wurden bzw. werden konnten. Die Angebote sind dabei bedürfnis- und lebensweltorientiert. Die KonsumentInnen werden somit als eigenverantwortlich und selbstbestimmend wahrgenommen, der Konsum gilt als gewählter Lebensstil und keineswegs als Krankheit, die in erster Linie behandelt werden muss. (Jensen 2003, S. 25)

4.2.1 Grundannahmen der akzeptanzorientierten Drogenarbeit

Fakt ist, dass sich die akzeptanzorientierte Drogenarbeit an dem Prinzip der Selbstverantwortung sowie der Selbstbestimmtheit der Klientel orientiert. Dennoch gab es seit der Etablierung des akzeptanzorientierten Ansatzes kein einheitliches Verständnis von Akzeptanz. Daher bildeten sich unterschiedliche Konzepte und Praxisentwürfe heraus, wodurch die akzeptanzorientierte Drogenarbeit zu einem Abgrenzungsbegriff ohne genauere Definition wurde. (Stöver 1999, S. 13) Dennoch existieren gewisse Grundannahmen akzeptanzorientierter Ansätze, welche auf drei verschiedenen Ebenen erläutert werden können:

1. Rechte und Fähigkeiten der DrogenkonsumentInnen

Die akzeptanzorientierte Drogenarbeit betrachtet ihre KlientInnen bzw. DrogenkonsumentInnen allgemein als mündige Subjekte und werden nicht als Opfer ihrer Abhängigkeit degradiert. Sie besitzen das Recht auf Selbstbestimmung und erlangen hierdurch die Fähigkeit, selbstverantwortlich und eigenständig handeln zu können. Auch dann, wenn der Konsum der Substanzen zwanghafte und exzessive Züge annimmt. Dabei besteht das grundlegende Recht auf menschenwürdige Lebensbedingungen. Der Schutz vor gesundheitlicher, psychischer und sozialer Verelendung gilt als selbstverständlich und bedingungslos und muss nicht erst durch abstinentes und angepasstes Verhalten erworben werden. (Unterkofler 2009, S. 73)

2. Spezifisches Verständnis des Drogenkonsums

Drogengebrauchsentwicklungen gelten als dynamisch und diskontinuierlich, sie verlaufen nicht linear. Demnach ist die Drogenabhängigkeit kein statischer Zustand. (Unterkofler 2009, S. 73)

Während einer Abhängigkeit sind auch kontrollierte Konsumphasen sowie selbstorganisierte Ausstiegsverläufe möglich. Darüber hinaus gilt der Substanzkonsum nicht als Krankheit, sondern als Ausdruck vielfältiger und individueller Lebensentwürfe und -bedingungen, welche sich in unterschiedlichen und zahlreichen Konsummustern und -formen ausdrücken können. Infolgedessen gelten DrogenkonsumentInnen nicht per se als behandlungs- und beratungsbedürftig. (Unterkofler 2009, S. 73) Demnach gilt es, auch ein scheinbar unverständliches Konsumverhalten als persönliche Entscheidung zu akzeptieren (Stöver 1999, S. 15).

3. Gesellschaftlicher Umgang mit Drogenkonsum

Die Anerkennung der Ambivalenz einer jeden Droge ist die theoretische Voraussetzung für die daraus folgende praktische Umsetzung akzeptanzorientierter Drogenarbeit. Denn neben illegalen psychotropen Substanzen, besitzen auch legale psychotrope Substanzen positive und negative, erwünschte und unerwünschte Effekte. (Gerlach 2004, S. 129)

Akzeptanzorientierte Drogenarbeit geht davon aus, dass die Probleme der KlientInnen nicht durch die Substanzen selbst, sondern hauptsächlich aufgrund deren Illegalisierung und des daraus folgenden Kriminalitätsverhalten der KonsumentInnen hervorgerufen werden. Einflussfaktoren sind hierbei besonders die schlechte Qualität der Substanzen auf dem Schwarzmarkt, deren hohen Preise, unhygienische Konsum- und Lebensbedingungen sowie die gesellschaftliche Ausgrenzung und Stigmatisierung der KonsumentInnen aufgrund des Illegalitätsverhaltens. (Unterkofler 2009, S. 74) Denn besonders durch die Doppelmoral der herrschenden Drogenpolitik, in welcher legale Drogen akzeptiert und anerkannt werden, illegale Drogen nicht, werden in der Gesellschaft zwei Konsumentengruppen unterschieden. Daraus resultiert ein unterschiedlicher Umgang mit den beiden Gruppen, was stark von dem Ansatz der akzeptanzorientierten Drogenarbeit kritisiert wird. (Stöver 2011b, S. 35)

4.2.2 Prinzipien der akzeptanzorientierten Drogenarbeit

Basierend auf den oben aufgeführten Grundannahmen akzeptanzorientierten Drogenarbeit, lassen sich daraus verschiedene Prinzipien des Arbeitsansatzes für ein allgemeines Qualitätsmodell ableiten. Die Prinzipien wurden im Jahr 1999 durch den Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik veröffentlicht. Sie dienen der Unterstützung von Einrichtungen, um deren Arbeit systematisch reflektieren und Arbeitskonzepte präzisieren zu können. (Akzept e.V. 1999, S. 11)

- Akzeptanz von DrogengebraucherInnen als mündige, zu Selbstverantwortung und Selbstbestimmung fähige Menschen und Akzeptanz des Rechts auf Autonomie

Das erste Prinzip schließt von Anfang an die autoritäre Durchsetzung des Abstinenzgebots und somit die sofortigen Verhaltensänderungen der KonsumentInnen aus. Stattdessen wird gefordert, die unterschiedlichen Lebensstile der Einzelnen zu akzeptieren und sie bei einer selbstbestimmten Lebensführung zu unterstützen. Dabei soll ein eigenverantwortlicher, genussorientierter und risikominimierter Umgang mit den verschiedenen Substanzen entwickelt werden. Die tatsächliche Suchtproblematik der Klientel soll bei aller Eigenverantwortung jedoch nicht außen vorgelassen werden. Stattdessen soll in Krisensituationen aktive Unterstützung angeboten werden, welche jedoch nicht zur Regel gemacht werden soll. (Akzept e.V. 1999, S. 12) Für die praktische Umsetzung durch die Soziale Arbeit bedeutet dieses Prinzip konkret, nicht nur jegliche unterschiedlichen Lebenskonzepte und -entscheidungen zu tolerieren. Zusätzlich ist es notwendig, sich tatsächlich mit den Lebenswelten der KonsumentInnen auseinanderzusetzen. Daher ist es in der konkreten Praxis von großer Bedeutung, sich mit der gesundheitlichen, psychischen als auch sozialen Situation stetig auseinanderzusetzten, um die daraus folgenden subjektiven Bedingungen des Handels der Einzelnen nachvollziehen zu können, um dann dessen individuelle Sinnhaftigkeit respektieren und akzeptieren zu können. (Stöver 1999, S. 14)

- Wahrung und Schutz der Würde der KlientInnen

Der Schutz der Menschenwürde gilt als unantastbares Prinzip akzeptanzorientierter Drogenarbeit. Die gesundheitlichen, psychischen und sozialen Situationen der KlientInnen, die generelle Eingebundenheit des Drogenhilfesystems in ordnungspolitische Erwartungen der Gesellschaft sowie die Bevormundung Süchtiger gemäß des Abstinenzangebots und der damit verbundenen Leidensdrucktheorie, lassen das Einfordern der Menschenwürde und Humanität der Klientel unumgänglich werden. Denn die akzeptanzorientierte Sozial Arbeit begreift ihr Handeln als einen wechselseitigen Prozess, den es auszuhandeln gilt. D.h., es findet auch in Grenzbereichen keine Erziehung statt, die sich durch Sanktionen auszeichnet. Stattdessen werden individuelle Besonderheiten, wie Religion, ethnische Herkunft, Wertorientierung, usw. berücksichtigt und bewahrt. (Akzept e.V. 1999, S. 12)

- Normalisierung des Umgangs mit DrogenkonsumentInnen und mit dem Drogenproblem

Drogenarbeit ist konfrontiert mit gesellschaftlicher Ausgrenzung, Stigmatisierung und Kriminalisierung der KonsumentInnen. Dadurch erleiden KlientInnen zum Teil erhebliche soziale Beeinträchtigungen als Folge. So wird der Drogenkonsum häufig von der Klientel zur Selbstetikettierung, was zu einer Übernahme fremder Zielsetzungen (zum Beispiel Abstinenzziel) führt. Zusätzlich hat die Drogenarbeit den Erwartungen der Gesellschaft gerecht zu werden. So ergibt sich besonders dahingehend eine besondere ethische Verantwortung, dass der gesellschaftliche Umgang mit Drogen zum Entstehen des Drogenproblems beiträgt, welches durch das Hilfesystem beseitigt werden soll. Somit besitzt die Soziale Arbeit im Bereich der Drogenarbeit ein doppeltes Mandat, welchem sie gerecht werden muss. Umsetzbar durch die Normalisierung des gesellschaftlichen Umgangs mit Drogen. Somit gilt diese als Ziel und gleichzeitig als Grundbedingung einer humanen und wirkungsvollen Drogenhilfe. Angestrebt wird hier eine schrittweise Integration von KonsumentInnen für Hilfe- und Unterstützungsmaßnahmen, welche den Abbau gesellschaftlicher Ausgrenzung und deren negativen Folgen mit sich bringen. (Akzept e.V. 1999, S. 12)

- Schutz vor gesundheitlichen und sozialen Schäden, vor Stigmatisierung und Kriminalisierung

Mit diesem Prinzip wird besonders der Ansatz der harm reduction in den Fokus der akzeptanzorientierten Arbeit gerückt. Aufgrund gesellschaftlicher Rahmenbedingungen führt der Konsum von Drogen häufig zu gesellschaftlicher Ausgrenzungen. Zusätzlich führt die Zusammensetzung der Substanz auf dem Schwarzmarkt häufig zu gesundheitlichen Schäden, womit durch beiderlei Ansichten negative Reaktionen des individuellen sozialen Umfelds hervorgerufen werden können. Hier greift die Soziale Arbeit, die versucht, dies zu verhindern bzw. zu lindern und einer Selbstschädigung entgegenzuwirken. Dabei bedarf es besonders einer präventiven Orientierung, bei der eine Schadensverhinderung im Gegensatz zur nachträglichen Reparatur im Mittelpunkt steht. Denn nur so kann ein menschenwürdiger Umgang mit der Klientel ermöglicht werden. (Akzept e.V. 1999, S. 13)

- Orientierung an den Bedürfnissen der KlientInnen

Obwohl die konzeptionelle als auch die praktische Drogenarbeit sich an den Bedürfnissen ihrer Klientel orientiert, bedeutet dies nicht, auf all deren Ansprüche reagieren zu müssen. So geht ein Prinzip akzeptanzorientierter Drogenarbeit von institutionelle Hilfen und Unterstützungen als ein Ergebnis aus, das durch Aushandlungsprozesse zwischen MitarbeiterInnen und KlientInnen durch gemeinsame Zielsetzungen reflektiert und abgeklärt wurde. Dabei kommt für die Soziale Arbeit erneut die Aufgabe des doppelten Mandats zum Vorschein. Auf der einen Seite stehen die unmittelbaren Bedürfnisse der KlientInnen, auf der anderen Seite die ordnungspolitischen und wirtschaftlichen Ansprüche der Gesellschaft. Somit muss die Soziale Arbeit die KlientInnen selbst, ihre Angehörigen, zuweisende und nachbehandelnde Institutionen, gesundheitspolitische- und sozialpolitische Instanzen sowie Kostenträger wahrnehmen. (Akzept e.V. 1999, S. 13)

- Drogenpolitisches Engagement

Auf Drogen bzw. auf den Drogenkonsum bezogene Werte und Normen sowie deren Umsetzung in der Politik bilden eine der Rahmenbedingungen für das bundesweite Drogenhilfesystem. Aus dem Grund setzt sich die akzeptanzorientierte Drogenarbeit aktiv für Veränderungen in der Gesundheits-, Sozial- und Drogenpolitik im Sinne der zuvor aufgeführten Prinzipien ein. Dabei wird besonders eine Normalisierung im Umgang mit illegalisierten Drogen und deren Konsumenten und Konsumentinnen gefordert. Dieser Ansatz beruht besonders darauf, dass der Konsum psychoaktiver Substanzen zur Befindlichkeitssteuerung soziokulturell bereits verankert und sozial vollkommen integriert ist. So gelten beispielsweiße Alkohol, Zigaretten, Tabletten oder Kaffee als normales Konsumverhalten, mit welchem vollkommen pragmatisch umgegangen wird. Würde jedoch hingegen die einseitigen und naiven Wahrnehmungs- und Erklärungsmuster durch drogenpolitisches Engagement aufgebrochen werden, würde eine Erweiterung der Kontakt- und Arbeitsmöglichkeiten akzeptanzorientierter Drogenarbeit entstehen und somit die eher konservativ geprägte Drogenarbeit aufbrechen. Damit würden herrschende Angebote für KonsumentInnen eher erkannt und frühzeitiger wahrgenommen werden, noch bevor es zu Schädigungen kommt. Zusätzlich würde die soziale Integration eher ermöglicht werden, da eine informierte und aufgeklärte Öffentlichkeit weniger zu Stigmatisierung und Ausgrenzung neigt. (Akzept e.V. 1999, S. 14)

4.2.3 Ziele der akzeptanzorientierten Drogenarbeit

Die Ziele der akzeptanzorientierten Drogenarbeit spiegeln die vorherig dargestellten Prinzipien wider. Dabei dienen sie zum einen der inhaltlichen Orientierung, zum anderen gelten sie als Hilfsmittel die eigene Arbeit systematisch analysieren und konzeptionell weiterentwickeln zu können. (Akzept e.V. 1999, S. 14)

Primäres Ziel akzeptanzorientierter Drogenarbeit gilt der Sicherung des Überlebens der KonsumentInnen. Im direkt Anschluss daran steht die Verhinderung bzw. die Linderung gesundheitlicher und psychischer Schädigungen, die sich aus konstantem Konsum ergeben können (siehe Kapitel 3). Umsetzbar gilt dies im akzeptanzorientierten Drogenhilfesystem durch beispielsweiße Konsumräume, durch die Vergabe sauberen Spritzbestecks als auch durch die Substitution opiatabhängiger KlientInnen. Im Anschluss daran gilt es als darauffolgendes Ziel, diesen Zustand zu wahren und zu stabilisieren. Ein weiteres Ziel akzeptanzorientierter Drogenarbeit stellt die Förderung der Selbstbestimmung sowie die Aktivierung von Selbsthilfepotentialen dar. Besonders in Bezug auf die Inanspruchnahme von Hilfen soll dies gelingen. Hierfür müssen die KonsumentInnen jedoch zu aller Erst drogenbezogene Probleme erkennen, sie als solche wahrnehmen, sie realistisch einschätzen und in ihr Selbstbild integrieren. Zusätzlich soll die Klientel dazu befähigt werden jene Situationen zu erkennen, in denen ein unkontrollierter Drogenkonsum gefördert wird. (Akzept e.V. 1999, S. 15)

Allgemein gefasst lässt sich daher feststellen, dass die akzeptanzorientierte Drogenarbeit eine Normalisierung der Lebensbedingungen der KlientInnen fordert und hervorzurufen versucht. Dazu zählt neben dem Herauslösen aus der Drogenszene die Stabilisierung der Wohnverhältnisse. Sind diese nicht vorhanden, gilt es primär Wohnverhältnisse aufzubauen. Ein weiteres Ziel stellt die Aufnahme von Arbeitsverhältnisse auf längere Zeit sowie deren Stabilisierung dar. Um das Ziel des langfristigen Wohnens und Arbeitens zu sichern, spielt die allgemeine Zufriedenheit der KonsumentInnen und deren Lebensqualität eine entscheidende Rolle. Darauf aufbauend kann das Sozialverhalten der Klientel gefördert werden. Daher müssen sich die Angebote des Drogenhilfesystems besonders den Bereichen des Alltagslebens der Klientel angepasst werden. So tragen Angebote, die auf den Erhalt und die Förderung von Fähigkeiten zur Selbstversorgung zielen bzw. zur Gestaltung von Alltag, Arbeit und Freizeit beitragen, zu einer sozialen Integration bei und beeinflussen somit das Sozialverhalten positiv. Dadurch wird die Möglichkeit der sozialen Reintegration geschaffen. Denn so sollen die KonsumentInnen allgemein dazu befähigt werden, sich sozial zu integrieren. Sei es auf dem Arbeitsmarkt, dem Wohnungsmarkt oder in Bezug auf soziale Kontakte. Dadurch kann das weitere Ziel des Abbaus sozialer Benachteiligung und Diskriminierung gelingen. (Akzept e.V. 1999, S. 15)

5 Die Substitutionsbehandlung

Eine Maßnahme bzw. Methode der akzeptanzorientierten Drogenarbeit stellt die Substitutionsbehandlung dar. Sie gilt als pharmakologische Therapie gegen die Heroinabhängigkeit (Bauer/Bossong 1993, S. 113), wie sie als eine spezifische Abhängigkeit nach Kapitel 2.1 herrschen kann.

Der Begriff Substitution leitet sich aus dem lateinischen substituere ab, womit allgemein das Ersetzen einer bestimmten Substanz mit einer anderen, respektive die Behandlung einer Krankheit durch die medizinische Verabreichung von fehlenden, normalerweise im Organismus vorhandenen Stoffen verstanden wird. Im Sinne einer Abhängigkeitsstörung wird die Substitution im Rahmen einer medizinischen und psychosozialen Betreuung abhängigkeitserzeugender Substanzen, durch deren Verschreibung als pharmazeutische Hilfsstoffe, durchgeführt. Bei einer Opioidabhängigkeit kann daher die geregelte, legale und kontrollierte ärztliche Verschreibung opioider Substanzen als Medikament gegen die eigentliche Abhängigkeit zur gesundheitlichen und sozialen Stabilisierung bzw. Verbesserung beitragen. (Schmid 2014, S. 40) Den PatientInnen wird unter ärztlicher Aufsicht eine Substanz verabreicht, durch die das Verlangen nach der Originaldroge geschwächt und die Entzugssymptome gelindert werden. Da die Ersatzstoffe jedoch ebenso eine abhängigkeitserzeugende Wirkung besitzen, fallen sie gleichermaßen wie die Originalsubstanzen unter das Betäubungsmittelgesetzt. Somit wird die Abhängigkeit während einer Substitutionsbehandlung nicht behoben, sondern für den Zeitraum der Behandlung akzeptiert. (Bieniek 1993, S. 183)

Die Substitutionsbehandlung wurde lange Zeit von der deutschen Suchthilfe abgelehnt. Die Ärzteschaft sprach noch 1988 von einer „im Grund ungeeigneten Behandlungsmethode“. (Bossong 1992, S. 18) Und das, obwohl es bereits in den frühen 1970er Jahren in Deutschland die ersten Versuche einer Substitutionsbehandlung mit Methadon gab (siehe Kapitel 6.1), deren Erfolge durchaus beachtlich waren. Dennoch wurde zwei Jahre nach beendeter Behandlung keine Stabilisierung der Ergebnisse festgestellt. Somit galt der Versuch als gescheitert. Allerdings mussten die Ergebnisse ein Jahrzehnt später revidiert werden. So galten nahezu alle PatientInnen, die die Behandlung planmäßig beendeten, inzwischen als abstinent. Sie waren sozial wie auch beruflich außerhalb der Drogenszene integriert. Dadurch wurde auch der Ansatz der Methadonsubstitution wieder präsenter, als in den 1980er Jahren die HIV-Problematik aufgegriffen wurde und die Beschaffungskriminalitätsrate anstieg. Aufgrund des zusätzlichen gesellschaftlichen Drucks konnte sich die Ärzteschaft nicht mehr verschließen und räumte 1990 ein, dass Substitutionsbehandlungen in medizinischen indizierten Einzelfällen temporär und in Abwägung der Gesamtsituation verantwortbar wären. Jedoch nur dann, wenn die Behandlung als Teil eines psychosozialen Hilfeprogramms und nicht als isolierte Maßnahme durchgeführt werden würde. (Bossong 1992, S. 19) Eine reglementierte Behandlung wurde dann 1991 anerkannt.

Durch die mit der Zeit gestiegenen Erfahrungen und Ergebnisse hat die Diskussion über Substitutionsbehandlungen in den letzten Jahren eine starke Veränderung erfahren. Die strikte Ablehnung der Maßnahme akzeptanzorientierter Drogenarbeit ist seltener geworden, das Bewusstsein der Notwendigkeit solcher Maßnahmen deutlicher. (Schmid 2013, S. 42) So befanden sich laut Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung aus dem Jahr 2011, bundesweit 77.400 PatientInnen zum Stichtag des 01. Juli 2010 in einer Substitutionsbehandlung. Damit gilt die Substitution als eine nahezu flächendeckende und mittlerweile am häufigsten durchgeführte Behandlungsform gegen die Opiatabhängigkeit. (Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2011, S. 68)

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^[1] Siehe Einleitung: 120.000 bis 150.000 opiatabhängige Menschen (Mittelwert 135.000) /

100 ÷ 135.000 x 855 = 0,63 %