Gesundheitliche Ungleichheiten in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

1. Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

2. Abkürzungsverzeichnis

3. Einleitung

4. Soziale Ungleichheit - Hinführung und Begrifflichkeiten

5. Ungleichheiten in der Gesundheit
5.1 Vertikale Ungleichheiten
5.1.1 Der soziale Gradient der Gesundheit
5.1.2 Erklärungsansätze des sozialen Gradienten
5.1.3 Die Bedeutung des sozioökonomischen Status
5.2 Horizontale Ungleichheiten
5.2.1 Ungleichheiten im Lebensverlauf
5.2.2 Geschlechtsspezifische Ungleichheiten
5.3 Zusammenfassung

6. Ungleichheiten im Gesundheitsverhalten
6.1 Ausprägung von Gesundheitsverhalten im sozialschichtlichen Vergleich
6.1.1 Tabakkonsum
6.1.2 Alkoholkonsum
6.1.3 Ernährung
6.1.4 Körperliche Aktivität
6.1.5 Zusammenfassung
6.1.6 Bewältigungsverhalten
6.2 Theoretische Ansätze zur Erklärung gesundheitlicher Verhaltensweisen
6.2.1 Sozialpsychologische und sozialwissenschaftliche Betrachtung
6.2.2 Eine soziologische Sichtweise - Lebensstilansätze
6.3 Zusammenfassung

7. Fazit - Gesundheitliche Ungleichheiten im gesellschaftlichen Kontext

8. Schlusswort

9. Literaturverzeichnis

Abstract

Jüngste Meldungen aus der Tagespresse verweisen auf eine erfreuliche Entwicklung: Noch nie in der Geschichte der Bundesrepublik durften sich die Menschen hierzulande einer so guten Gesundheit und der höchsten Lebenserwartung überhaupt erfreuen wie heute (vgl. Nicholson 2016, S.1; Schlütter/Woratschka 2015, o. S.; Statistisches Bundesamt 2016, o. S.). Doch unsere Gesellschaft steht vor einem Paradox, denn dieser Trend zeigt eine gravierende soziale Ungleichverteilung auf, welche sich als beharrlich erweist. Während sich durch rasante medizinische Fortschritte die gesamte Gesundheit und die Lebenserwartung der Bevölkerung positiv entwickelt, existiert seit einigen Jahren eine deutliche Kluft zwischen den Angehörigen verschiedener Bevölkerungsgruppen. Die Verteilung von Gesundheit und Krankheit in der Gesellschaft ist demnach weniger Zufall als ein beständiges Muster, welches Menschen aus benachteiligten Sozialschichten ein höheres Risiko gesundheitlicher Belastungen und eine insgesamt kürzere Lebenserwartung vorherbestimmt als den besser situtierteren Bevölkerungsgruppen (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.13). Dabei bestimmt die Gesundheit, als wichtiges individuelles und gesellschaftliches Gut, wesentlich die Lebens- und Teilhabemöglichkeiten des und der Einzelnen (vgl. Böhm 2013, S.227; Richter et al. 2012, S. 44). Eine hervorgehobene Stellung in einem Geflecht sozialer Bedingungen nimmt für den modernen Menschen das selbstgesteuerte Verhalten und Handeln in Form einer gesundheitsbewussten Lebensweise ein. Dem zugrunde liegt das Verständnis, als autonomer Mensch die eigene gesundheitliche Beschaffenheit und letztendlich die Lebenserwartung zu einem großen Teil selbst mitbestimmen zu können. Doch angesichts verschiedener sozialer Ausgangsbedingungen ist es längst nicht für alle Menschen in der deutschen Bevölkerung möglich, den eigenen Gesundheitszustand selbst entscheidend mitzugestalten. Die vorherrschenden Voraussetzungen und wechselseitigen Prozesse, die das Gesundheitsverhalten und schließlich den Gesundheitszustand wesentlich beeinflussen, stehen im Fokus der vorliegenden Arbeit. Hierzu werden grundlegende Zusammenhänge, welche die Gesundheit und das gesundheitliche Verhalten maßgebend prägen, im Vergleich der unterschiedlich positionierten Personengruppen in der Gesellschaft betrachtet. Dies erfolgt anhand aktueller Daten zur Gesundheit in Deutschland. Das umfassende Verständnis der wirkenden Einflüsse von ungleichen Verhältnissen im Bereich Gesundheit ist von großer Relevanz. Es bildet die Grundlage für die Entwicklung und Umsetzung gesundheitspolitischer Maßnahmen, die das Ziel verbesserter Teilhabechancen durch die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten verfolgen (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.25-30).

1. Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Erhebliche krankheitsbedingte Einschränkungen in der Alltagsbewältigung nach Bildung 2010 - in Prozent

Abbildung 2 Arbeitsbelastung und Zufriedenheit nach Bruttostundenlohn bei 30- bis 64-jährigen Erwerbstätigen 2011 - in Prozent

Tabelle 1 Lebenserwartung bei Geburt nach Einkommen - Mittelwert

Abbildung 3 Einfaches Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit

Tabelle 2 Verhaltenskorrelierte Risikofaktoren nach Erwerbssituation und Geschlecht 2010/2011 - in Prozent

2. Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3. Einleitung

„Von besonderer Bedeutung für die Entstehung von Krankheitsrisiken war seit jeher die Stellung der Menschen im Gefüge sozialer Ungleichheit.“ (Hradil 2009, S.36)

Sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheiten wurden bereits seit der Zeit der frühen Industrialisierung beobachtet und gelten seit der Entwicklung von Sozialepidemiologie und medizinischer Soziologie vor etwa vier Jahrzehnten als wissenschaftlich gut fundiert. Als Gegenstand zahlreicher Forschungsarbeiten ist es folglich unumstritten, dass das Schicksal einer niedrigen Schichtzugehörigkeit immer noch wesentlich den Gesundheitszustand der Betroffenen bestimmt (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.16; Siegrist/Marmot 2008, S.15). Diese schichtspezifischen Unterschiede äußern sich auch in Deutschland derart einschneidend, dass die Differenzen in der Lebenserwartung von Menschen der höchsten zu Menschen der niedrigsten sozialen Hierarchiestufe bei Männern rund elf und bei Frauen mehr als acht Jahre betragen (vgl. Robert Koch-Institut 2015, S.491). In Zeiten, in denen sich der medizinische Fortschritt rasant entwickelt und die Möglichkeiten der eigenen Gesunderhaltung nahezu unerschöpflich scheinen, dürfte dieser ausgeprägte Unterschied durchaus erschrecken. Die gesellschaftlichen Lebens- und Teilhabemöglichkeiten reduzieren sich mit den einhergehenden gesundheitlichen Belastungen und den Einbußen der gesamten Lebensqualität für Betroffene beträchtlich (vgl. Böhm 2013, S.227; Richter et al. 2012, S. 44). Einen wesentlichen Beitrag zur Krankheitsentstehung und Gesunderhaltung liefern selbstgesteuerte Gesundheitsverhaltensweisen und Lebensgewohnheiten (vgl. Robert Koch-Institut 2015, S.491). Gerade in modernen Gesellschaften sieht sich der autonome Mensch in steigendem Maße für seine Lebensumstände und seine Gesundheit selbst verantwortlich und steht dennoch wesentlich unter dem Einfluss gesellschaftlicher Voraussetzungen (vgl. Hradil 2009, S.35).

Die nachfolgende Arbeit betrachtet das genannte Spannungsfeld. Zunächst werden daher grundlegende Begrifflichkeiten und Entstehungsbedingungen zu gesundheitlichen Ungleichheiten erörtert. Anschließend wird die Gesamtheit eines gesundheitsrelevanten Lebensstils, bestehend aus Tabak- und Alkoholkonsum, Ernährungsgewohnheiten, sportlicher Aktivität und dem Bewältigungsverhalten in Belastungssituationen, vorgestellt. Anhand empirischer Belege soll so die Verknüpfung schichtabhängiger Verhaltens- und Handlungsweisen zu den resultierenden Gesundheitschancen hergestellt werden. Theoretische Erklärungsversuche zur Entstehung von Ungleichheiten in der Gesundheit und gesundheitlichen Verhaltensweisen, sollen das Verständnis für die mehrdimensionale Problematik schärfen. Um sozial vorherrschende Unterschiede in der Gesundheit fundiert aufzeigen zu können, erfolgt im Verlauf der Arbeit der ständige Vergleich der dargestellten Sachverhalte zwischen den jeweiligen Sozialschichten. Vorherrschende Unterschiede werden durch die Analyse der einschlägigen Literatur zum Thema aufgearbeitet. Neben statistischen Daten aus der Armuts- und Reichtumsberichtserstattung 2013 (Bundesministerium für Arbeit und Soziales) und der Sozialberichtserstattung 2013 (Statistisches Bundesamt), dienen vor allem die Erhebungen am Robert Koch-Institut¹ im Rahmen der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes als Beleg für bestehende Differenzen. Dieses so bezeichnete Gesundheitsmonitoring besteht aus den Einzelstudien Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA), Deutscher Erwachsenen-Gesundheits-Survey (DEGS) und der Kinder- und Jugendlichen-Gesundheitsstudie (KiGGS). In regelmäßigen Abständen und über längere Zeitspannen hinweg erfolgen durch genannte Studien grundlegende und spezifische Analysen zur Gesundheit der deutschen Bevölkerung im Auftrag der Bundesregierung (vgl. Kurth 2012, S.557-566).

Da in modernen Sozialstaaten wie der Bundesrepublik breiter Konsens darüber herrscht, dass ungleich verteilte Gesundheitschancen als nicht tragbar zu bewerten sind, ergibt sich hieraus die Notwendigkeit des Handelns zu deren Verringerung. Zusätzlich scheint sich die soziale Problematik auch künftig nicht zu verringern. Mehr noch zeichnet sich eine Tendenz ab, die eine Verschärfung ungleicher Zustände erwarten lässt. Den Abschluss bildet deshalb die Übertragung der gewonnenen Erkenntnisse auf die Teilhabe betroffener Personengruppen und fortführende Gedanken zu politischen Interventions- und Präventionsmaßnahmen auf nationaler Ebene (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.13/14).

4. Soziale Ungleichheit - Hinführung und Begrifflichkeiten

Zum Einstieg in das weite Feld sozialer Ungleichheiten werden zum nötigen Verständnis der Thematik grundlegende Begriffe erläutert. Zugleich soll die Struktur dieser Hinführung einen groben Überblick zum weiteren Aufbau der Arbeit schaffen und den an soziale Ungleichheiten angrenzenden Themenkomplex Armut ausklammern.

Soziale Ungleichheit - Begriffsbestimmung

Der Mensch als soziales Wesen lebt nicht isoliert von anderen Menschen, vielmehr gestaltet er seine Existenz in relativ stabilen zwischenmenschlichen Gebilden. Was übergeordnet als Gesellschaft² bezeichnet wird, meint ein übergreifendes soziales System, in dessen untergeordneten Einheiten (z.B. Familien, Vereine, Betriebe) Menschen untereinander in wechselseitige Beziehung treten und dadurch eine bestimme Positionierung innerhalb des sozialen Systems einnehmen. Die Besetzung einer bestimmten Position innerhalb eines sozialen Gefüges durch ein Individuum bedingt - weitgehend unabhängig von Individualität - soziale Gemeinsamkeiten und soziale Unterschiede. Daraus ergeben sich für die einzelnen Gesellschaftsmitglieder jedoch nicht nur verschiedene Lebensbedingungen und Voraussetzungen. Vielmehr bedeutet eine bestimmte soziale Stellung für den Träger und die Trägerin gleichzeitig eine Verbesserung oder Verschlechterung, beziehungsweise eine Höher- oder Tieferstellung in einer Gesellschaft und damit verbunden sind jeweils Vor- und-/oder Nachteile (vgl. Hradil 2005, S.15/16; Mielck 2000, S.17 zitiert nach Hradil 1994, S.376).

Aus soziologischer Sicht ist die Feststellung einer sozialen Ungleichheit sodann gerechtfertigt, wenn aus der individuellen Stellung eines Gesellschaftsmitgliedes in einem sozialen Beziehungsgefüge, relativ überdauernd und regelmäßig, förderliche und-/oder verminderte Zugangsmöglichkeiten zu sogenannten wertvollen Gütern einer Gesellschaft resultieren. Wertvolle Güter sind materieller, z.B. Einkommen oder immaterieller Natur, z.B. Bildung. Sie beziehen sich dabei auf die jeweils übergeordneten Werte einer Gesellschaft und ermöglichen, entsprechend ihrer Häufung und Ausprägung, die Verwirklichung angestrebter und lebenssinngebender Ziele für den Menschen, wie etwa Wohlstand, Gesundheit und individuelle Autonomie (vgl. Hradil 2005, S. 28-30; Muff 2009, S.15).

Soziale Ungleichheiten gelten seit über einem Jahrhundert als bekannte Phänomene in Gesellschaften. Dabei beschränken sich soziale Unterschiede nicht nur auf einen Bereich des zwischenmenschlichen Zusammenlebens. Vielmehr betreffen sie elementare Daseinsbedingungen des Menschen und dehnen sich in vielfältiger Form auf umfassende Lebensbereiche seiner Existenz aus (vgl. Hradil 2005, S.15/16). Diese Unterschiede können dabei zwischen sozialen, wie etwa beruflichen Positionen bestehen und zudem auch an soziale Merkmale wie Alter, Geschlecht, Familienstand und Konfession geknüpft sein (vgl. Mielck 2000, S.17).

Um den qualitativen und quantitativen Umfang der vorliegenden Arbeit nicht überzustrapazieren und die Verständlichkeit der Kernaussagen zum Thema zu gewährleisten, wird an dieser Stelle der mehrdimensionale Begriffskomplex Armut vom Begriff der sozialen Ungleichheit separiert. Armut kann allgemein als der „(…) äußerste negative Rand der sozialen Differenzierung (.)“ bezeichnet werden (Niehoff 2011, S.133). Mit Armut gehen stets Nachteile finanzieller, materieller, kultureller und sozialer Ressourcen einher. Für Betroffene bedeutet dies einen Ausschluss von der für eine Gesellschaft üblichen Lebensweise und gleichzeitig eine Erschwernis der gesellschaftlichen Partizipation in einem oder in mehreren Lebensbereichen (Hradil 2005, S.242/S.243).

Vertikale und horizontale soziale Ungleichheit - Strukturierung sozialer Ungleichheiten

Die vielschichtigen sozialen Merkmale und Positionen, welche in einer Gesellschaft vorzufinden sind, erfordern eine Strukturierung, um auch das Gesamtphänomen sozialer Ungleichheiten aus wissenschaftlicher Sicht greifbar zu machen. Eine Kategorisierung wird daher in entweder horizontale oder vertikale soziale Ungleichheiten vorgenommen. Die Bezeichnung horizontale Ungleichheit meint dabei die Einteilung der Bevölkerung anhand von soziodemographischen Variablen wie z.B. Alter, Geschlecht, Nationalität, Ethnizität und-/oder Familienstand. Diese Dimensionen sozialer Ungleichheit finden sich in nahezu allen sozialen Gruppierungen einer Gesellschaft und schließen entsprechend eine über- bzw. unterordnende Kategorisierung einer Bevölkerung aus. Gegensätzlich hierzu basieren die Annahmen zu vertikalen sozialen Ungleichheiten auf der Vorstellung einer hierarchisch gegliederten Gesellschaftsstruktur. Dementsprechend impliziert dieses Konzept die Einordnung von Gesellschaftsmitgliedern in niedrigere bzw. höhere Sozialschichten, in besser bzw. schlechter gestellte soziale Positionen (vgl. Muff 2009, S.16/17).

Wie in vielen anderen westlichen Gesellschaften sind auch in der Bundesrepublik soziale Ungleichheiten nach wie vor überwiegend vertikal strukturiert. Der Fortbestand einer vertikalen Akzentuierung einer Gesellschaft erfordert die Feststellbarkeit sozial ungleich verlaufender Phänomene. Diesem Anspruch wurde mit der Entwicklung der sogenannten drei klassischen Schichtindikatoren Bildung, beruflicher Status und Einkommen Rechnung getragen (vgl. Mielck 2000, S.18; Muff 2009, S.17/18). In einem von Ungleichheiten geprägten sozialen Gefüge ist der soziökonomische Status Ausdruck für die individuelle Position eines Menschen in einer Gesellschaft (vgl. Muff 2009, S.15). Da seine dreiteilige Gliederung in Bildung, beruflichen Status und Einkommen - auch meritokratische Triade genannt - gleichzeitig verschiedene Arten von Benachteiligung, Macht und Prestige repräsentiert, gilt der sozioökonomische Status seit der Entwicklung moderner Leistungsgesellschaften als maßgebliches Prinzip sozialer Differenzierung (vgl. Siegrist 2007, S.5; Siegrist/Marmot 2008, S.17). Die aufgezählten Komponenten stehen in enger Relation zueinander, so ist mit einem bestimmten Bildungsniveau, eine gewisse berufliche Stellung und damit ein entsprechendes Einkommen verbunden. Die jeweilige Ausprägung dieser drei Variablen bestimmt die hierarchische Verortung der Angehörigen einer Gesellschaft in einer entsprechend höheren oder niedrigeren sozialen Schicht ³. Demzufolge entscheidet der jeweilige sozioökonomische Status über die vorherrschenden Zugangsvoraussetzungen des Individuums zu gesellschaftlich angestrebten Gütern und somit über das Vorliegen sozialer Vor- oder Nachteile (vgl. Mielck 2000, S.18; Muff 2009 S. 15-18).

Wandel der Ungleichheiten – soziale Milieus und soziale Lagen

In den postindustriellen Gesellschaften erwachsen, parallel zu den Wert- und Zielvorstellungen der Menschen, zunehmend komplexere Ungleichheitskonstellationen (vgl. Hradil 2005, S.43). Dynamische Veränderungsprozesse, wie die immer fortschreitende Modernisierung, wachsende Bildungs- und Auswahlmöglichkeiten sowie der Abbau stereotyper Geschlechterrollen, führen zu zunehmender Individualisierung und Pluralisierung sozialer Lebenslagen und leiten einen Wandel der Sozialstruktur in westlichen Gesellschaften ein (vgl. Helmert 2003, S.22; Mielck 2000, S.18). Dementsprechend expandieren auch die Dimensionen sozialer Ungleichheiten, indem sich diese nicht mehr nur auf sozioökonomische Gegebenheiten beschränken, sondern sich auch auf soziale, kulturelle und andere Lebensbereiche, wie etwa den der Gesundheit ausdehnen und dabei soziodemographische Aspekte, wie Alter oder Geschlecht weiter in den Fokus rücken (vgl. Hradil 2005, S.43).

Dem beschriebenen Umbruch sozialer Differenzierungen weitgehend gerecht werden Konzepte, welche verschiedene Lebenslagen sozialer Milieus und sogenannte soziale Lagen berücksichtigen, indem sie eine Verbindung von vertikalen zu horizontalen Ungleichheitsmechanismen schaffen. Lebenslagen sozialer Milieus werden als Bündelung gleicher Lebensbedingungen verstanden und beziehen neben dem Umfeld typische Wahrnehmungen, Wertorientierungen, Einstellungen und Mentalitäten ihrer Angehörigen mit ein (vgl. Hradil 2005, S.44/45; Muff 2009, S.18). Synonym dazu beschreibt der Begriff soziale Lage die Gesamtheit aller Aspekte einer nachteiligen Lebenssituation. Neben den objektiven Merkmalen einer unvorteilhaften sozialen Lage, bezieht dieser Ansatz darüber hinaus die subjektive Beurteilung der von Benachteiligung betroffenen Bevölkerungsgruppen mit ein. Soziale Benachteiligungen und soziale Ungleichheiten ziehen differenzierte Chancen der Lebensgestaltung und damit zusammenhängend eine unterschiedliche Bewertung der Lebensqualität und der Lebenszufriedenheit nach sich (vgl. Habich 2013, S.181-185; Hradil 2005 S.371).

Ein zentrales Element gesellschaftlicher Teilhabe, welches auch viele weitere Lebensbereiche beeinflusst, ist zweifelsohne die Gesundheit. Die ungleichmäßig verteilten Voraussetzungen und Gegebenheiten in einer Gesellschaft, die die Entstehung von Ungleichheiten in der Gesundheit begünstigen, werden im Kommenden vordergründig erarbeitet.

5. Ungleichheiten in der Gesundheit

Im nachfolgenden Kapitel werden durch soziale Unterschiede verursachte Ungleichheiten in der Gesundheit⁴ in Deutschland näher beleuchtet. Im Allgemeinen sind unter gesundheitlichen Ungleichheiten Unterschiede im Gesundheitszustand, im gesundheitlichen Verhalten und der Gesundheitsversorgung zu verstehen (vgl. Lampert et al. 2011, S.247). Die eingangs beschriebenen vertikalen (Bildung, beruflicher Status und Einkommen) und horizontalen (z.B. Alter und Geschlecht) Kennzeichen sozialer Ungleichheiten im Allgemeinen, sind auch im Speziellen für heterogene Verhältnisse in der Gesundheit zu verantworten. Aus diesem Grund erfolgt die kommende Darstellung entlang dieser vertikalen und horizontalen Struktur. Weiterhin erwähnt werden wissenschaftstheoretische Thesen und Annahmen zur Entstehung sozial bedingter Disparitäten in der Gesundheit.

5.1 Vertikale Ungleichheiten

5.1.1 Der soziale Gradient der Gesundheit

Ungleichheitsverhältnisse in der Gesundheit sind für viele westliche Gesellschaften, der Bundesrepublik Deutschland inbegriffen, seit etwa vier Jahrzehnten hinlänglich dokumentiert. Obwohl das Wohlstandsniveau als Folge wirtschaftlichen Aufschwungs, medizinischer Fortschritte und sozialstaatlicher Entwicklung seit dem 20. Jahrhundert merklich angestiegen ist, differieren Gesundheitszustand und Lebenserwartung zwischen den einzelnen Sozialschichten in einer Bevölkerung auch heute noch erheblich (vgl. Muff 2009, S.22; Siegrist 2007, S.25; Siegrist/Marmot 2008, S. 15-18).

Erstmals wurde das Phänomen, welches im Begriff der soziale Gradient der Gesundheit Ausdruck findet, im Jahre 1967 in der berühmten britischen Whitehall-Studie⁵ festgestellt. Aus dieser ging eine bis zu viermal höhere Sterblichkeit⁶ (Mortalität) mit gleichwertig hohem Risiko der Erkrankung (Morbidität) von beruflich schlechter positionierten im Vergleich zu den beruflich besser gestellten Untersuchungspersonen hervor. Auch wenn diese Studie schon etwas älter ist, vermag sie wichtige Erkenntnisse der Forschung zu sozialer Ungleichheit und Gesundheit anschaulich darzustellen, denn sie verdeutlicht den gesetzmäßigen Zusammenhang der Verteilung von Gesundheit und Krankheit in einer Bevölkerung (vgl. Siegrist 2007, S.9): Menschen mit einem niedrigen gesellschaftlichen Status - geringe Bildung, niedrige berufliche Stellung und unzureichendem Einkommen - leiden häufiger an gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen und sterben demzufolge früher (vgl. Richter/Hurrelmann 2007, S.3). Bei den beschriebenen Feststellungen handelt es sich um keine zufällig beobachteten Erscheinungen. Vielmehr zeigen auch internationale Untersuchungen, unabhängig der verwendeten wissenschaftlichen Methoden zur Messung sozialer Schichtung und Gesundheit, wiederholt das gleiche Muster eines erhöhten Krankheitsrisikos, mit der Folge einer niedrigeren Lebenserwartung⁷ abhängig von einem ungünstigen Sozialstatus (vgl. Hradil 2009, S.39/40; Siegrist 2007, S.6). Darüber hinaus verschlechtert sich der Gesundheitszustand der Individuen mit abnehmendem sozialen Status graduell auf jeder Stufe der Gesellschaft (vgl. Muff 2009, S.22/23).

Auch in Deutschland gilt das beschriebene Phänomen des sozialen Gradienten durch zahlreiche neuere (z.B. DEGS1 2013) und ältere (z.B. WHO MONICA ab 1988) empirische Befunde als bestätigt. Diese Studien weisen übereinstimmend darauf hin, dass die meisten chronischen Krankheiten, die damit verbundenen Einschränkungen in der Alltagsbewältigung und der Lebensqualität, bis hin zur eigenen Einschätzung des Gesundheitszustandes, eng mit dem sozioökonomischen Status einer Person korrelieren (vgl. Hradil 2009, S.39/40; Lampert et al. 2013b, S.814). Mit einem Rückgang von über 36 Prozent, ist die allgemeine Sterblichkeit in Deutschland im Zeitraum 1990 bis 2011 kontinuierlich gesunken (vgl. Böhm 2013, S.232). Dennoch ergibt sich für Männer und Frauen, deren Einkommen unterhalb der Armutsrisikogrenze ⁸ liegt, im Vergleich zu Personen mit hohem Einkommen, ein zwei- bis dreifach höheres Sterblichkeitsrisiko (vgl. Lampert et al. 2011, S.248). Aktuellen Daten zu sozioökonomischen Unterschieden in der mittleren Lebenserwartung in Deutschland ist eine Differenz von 10,8 Jahren bei Männern und ein Unterschied von durchschnittlich 8,4 Jahren bei Frauen zu entnehmen (vgl. Robert Koch-Institut 2015, S.491).

Ähnlich wie mit dem Sterblichkeitsrisiko und der Lebenserwartung, verhält es sich mit Erkrankungen. Das Spektrum gesundheitlicher Risiken ist für Angehörige unterer Gesellschaftsstufen um dreimal höher als bei Angehörigen oberer Schichten (vgl. Wehler 2013, S.127/128).

Nur wenige Krankheiten wie Asthma, einige Allergien und bestimmte Krebserkrankungen (z.B. Brustkrebs) findet man dabei in allen sozialen Schichten gleich häufig oder gar in besser situierten Schichten häufiger. In weit höherem Maße sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die meisten Krebserkrankungen, Stoffwechsel- und Atemwegskrankheiten (z.B. chronische Bronchitis), Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates und psychische Erscheinungen (z.B. Depressionen) in unteren Sozialschichten vertreten (vgl. Hradil 2009, S.40; Siegrist/Marmot 2008, S. 17).

Die Unterschiede in der Verteilung von Gesundheit und Krankheit sowie das allgemeine Sterblichkeitsrisiko in Verbindung mit dem sozioökonomischen Status sind dabei in allen betrachteten Altersgruppen festzustellen. Ihren deutlichsten Ausdruck finden sie im jungen und mittleren Erwachsenenalter, während sich diese Differenzen im höheren Lebensalter etwas schwächer ausgeprägt zeigen. Als Gründe für den Rückgang gesundheitlicher Ungleichheiten mit steigendem Alter gelten unter anderem das Ausscheiden aus dem Erwerbsleben und die damit einhergehenden, veränderten Lebensweisen und -bedingungen, aber auch der biologische Alterungsprozess, welcher soziale Einflüsse möglicherweise überlagert (vgl. Lampert et al. 2013b, S. 816-819).

Bisher vorliegende Daten zeigen, dass geschilderte Zusammenhänge international verallgemeinerbar sind, denn in praktisch allen untersuchten Ländern verlaufen Krankheits- und Sterberisiken schichtspezifisch (vgl. Kiess/Hiemisch et al. 2012, S.24/25). Nach einer vergleichsweise stabilen Phase, ist seit etwa 20 Jahren in ganz Europa - einschließlich der nordeuropäischen Länder (z.B. Dänemark, Finnland), welche aufgrund ihrer weit entwickelten sozialen Sicherungssysteme lange als vorbildlich galten – eine Zunahme gesundheitlicher Ungleichheiten zu verzeichnen (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.17-19). Die Vermutung, dass eine insgesamt geringere Lebenserwartung und ein erhöhtes Krankheitsrisiko in ärmeren Ländern deutlich ausgeprägter sind, ist nicht haltbar. Vielmehr sinkt die Lebenserwartung und steigt das Krankheitsrisiko, je deutlicher ausgeformt soziale Ungleichheiten in der Bevölkerung eines Landes sind. Das heißt, dass nicht die reichsten Staaten die höchste Lebenserwartung haben, sondern diejenigen mit den geringsten sozialen Unterschieden zwischen Bevölkerungsgruppen (vgl. Hradil 2009, S.40). Derzeit gilt ein niedriger Sozialstatus als die stärkste einzelne Einflussgröße auf Morbidität und Mortalität. Die Evidenz, dass der soziale Status eines Menschen seinen Gesundheitszustand und seine Lebenserwartung maßgeblich bestimmt, hat somit im Laufe der Jahre beträchtlich zugenommen (vgl. Muff 2009, 22/23; Siegrist/Marmot 2008, S. 15-17). Dabei sind soziale Unterschiede von Gesundheit und Krankheit nicht als Einzelschicksale zu bewerten – vielmehr durchziehen sie die gesamte Sozialstruktur einer Gesellschaft (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.16/17).

5.1.2 Erklärungsansätze des sozialen Gradienten

Da das Phänomen gesundheitliche Ungleichheit inzwischen als unbestritten gilt, ist die Ergründung der zugrunde liegenden Mechanismen, nicht zuletzt um politische Handlungsmaßnahmen ableiten und implizieren zu können, durchaus gerechtfertigt (vgl. Mielck 2000, S. 156/157). Der zu Beginn der 1980er Jahre publizierte Black Report ⁹ schuf einen theoretischen Rahmen mögliche Kausalzusammenhänge gesundheitlicher Ungleichheiten zu ergründen. Die folgenden Erklärungsstränge bieten eine Übersicht der gängigen und aktuellen Ansätze, welche für heterogene Gesundheitsverhältnisse verantwortlich gemacht werden (vgl. Siegrist/Marmot 2008, S.19; Richter/Hurrelmann 2009, S.19/20).

Einen ersten Erklärungsansatz bildet die Selektions- oder Drifthypothese, welche das Vorliegen sozioökonomischer Unterschiede in der Gesundheit auf Selektionsprozesse zurückführt. Der Ausdruck Selektion bezieht sich dabei auf dynamische Vorgänge sozialer Prozesse und meint, dass jeweilige soziale Positionen bzw. Veränderungen in diesen auf gesundheitsbedingte Ursachen zurückzuführen sind. Demnach gibt der Gesundheitszustand eines Menschen die kausale Wirkrichtung gesellschaftlicher Verortung vor: Für eine mangelhafte Bildung, Erwerbslosigkeit und eine niedrige Berufsposition, ist eine schlechte gesundheitliche Beschaffenheit bzw. Krankheit ursächlich verantwortlich und dies hat soziale Abwärtsmobilität zur Folge. In umgekehrter Betrachtungsweise – gemäß dem Motto „Survival of the fittest“ – resultieren Unterschiede in Morbidität und Mortalität aus einer sozialen Aufstiegsbewegung der Gesunden bzw. dem Abstiegsprozess der Kranken in einer Gesellschaft. Es gibt viele Anhaltspunkte für derartige Mobilitätsprozesse. Die Anzahl der Betroffenen wird allerdings als zu gering eingeschätzt, um einen entscheidenden Einfluss auf gesundheitliche Differenzen auszuüben (vgl. Mielck 2000, S.164; Muff 2009, S.23; Richter/Hurrelmann 2009, S.20/21).

Im Gegensatz postuliert die sogenannte Verursacher- oder Kausalhypothese in ihrer materialistischen Ausrichtung als Hauptursache für gesundheitliche Ungleichheiten eine schichtdifferente Verteilung von Belastungen und Ressourcen. Angehörige deprivierter Schichten sind eher materiellen und psychosozialen Belastungen, wie z.B. aversiven Wohn- und Arbeitsverhältnissen (Lärmbelastung, unzureichende Infrastruktur), materiellem Mangel und psychosozialen Belastungssituationen (Arbeitsplatzverlust, belastende Beziehungen) ausgesetzt, als privilegiertere Vergleichspersonen. Für die Gesundheitsqualität des und der Einzelnen sind entsprechend die jeweiligen sozioökonomischen Voraussetzungen verantwortlich zu machen. Plakativ kann man davon sprechen, dass Armut krank macht, indem prekäre materielle und psychosoziale Lebensbedingungen gesundheitsabträgliche und lebensverkürzende Wirkung ausüben (vgl. Klein et al. 2001, S.384; Mielck 2000, S.164; Muff 2009, S.25).

Ein dritter Erklärungsversuch mit breitem empirischem Rückhalt ist der kulturell-verhaltensbezogene Ansatz, welcher sozioökonomische Unterschiede im Gesundheitszustand und der Sterblichkeit auf schichtspezifische Differenzen im Gesundheitsverhalten zurückführt. Gesundheitsbelastende Verhaltensweisen werden demnach in sozial benachteiligten Statusgruppen häufiger beobachtet, als in privilegierteren Schichten und weisen zudem die Tendenz auf, mit einem Komplex ungünstiger Verhaltensmuster aufzutreten: Betroffene Personen rauchen häufiger, trinken mehr Alkohol, ernähren sich weniger gesundheitsbewusst und sind weniger körperlich aktiv. Das Zusammenspiel verschiedener Verhaltensweisen mündet in einen umfassenden gesundheitsrelevanten Lebensstil und bildet gleichzeitig den wichtigsten Erklärungsansatz des sozialen Gradienten (vgl. Klein et al. 2001, S. 384; Muff 2009, S.9; Siegrist 2007, S.9).

Die drei dargestellten traditionellen Ansätze eröffnen verschiedene Betrachtungsweisen der Ursachenforschung zu gesundheitlichen Ungleichheiten. Sie sind jeweils in Ergänzung zueinander zu sehen und wurden in der aktuellen Diskussion um weitere Ansätze ergänzt (vgl. Muff 2009, S.23; Richter/Hurrelmann 2009, S.21).

So beschreibt eine weitere Annahme einen schichtdifferenten Zugang zum medizinischen Versorgungssystem und die statusspezifische Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen. Dabei wird angenommen, dass zum einen die bestmögliche medizinische Betreuung sozial schwächeren Gesellschaftsmitgliedern verwehrt bleibt, zum anderen diese aufgrund fehlender finanzieller Ressourcen seltener in Anspruch genommen wird. In jedem Fall lassen beide Wirkrichtungen ungünstige Folgen für Gesundheit und Lebensdauer auf lange Sicht erwarten. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass Zugang zu und Qualität von Versorgungsleistungen, wenn auch wichtig für die Behandlung von Krankheiten, zunächst wenig Einfluss auf Neuerkrankungen haben. Der relative Beitrag dieses Ansatzes zur Aufklärung gesundheitlicher Ungleichheiten kann weiter in Frage gestellt werden, denn aufgrund des Gesundheits- und Vorsorgesystems in Deutschland werden kaum ganze Bevölkerungsgruppen von medizinischen Leistungen ausgeschlossen. Im Gegensatz hierzu haben beispielsweise in den USA etwa 40 Millionen Menschen ohne Krankenversicherung erschwerten Zugang zu einer medizinischen Versorgung (vgl. Kiess/Hiemisch 2012, S.21; Muff 2009, S.24; Richter/Hurrelmann 2009, S.21/22; Siegrist 2007; S.11/12).

Gesundheitliche Ungleichheiten werden in einem weiteren Ansatz auf die Unterschiedlichkeit frühkindlicher Entwicklungsbedingungen zurückgeführt. Dieser postuliert, dass neben genetischen Vulnerabilitäten hauptsächlich materielle Bedingungen während der Schwangerschaft und im Säuglings- und Kleinkindalter die Gesundheit nachhaltig beeinflussen. Diesbezüglich wird eine Wirkungskette beschrieben, in der widrige materielle Lebensumstände, biologische und verhaltensbezogene Merkmale bedingen und auf diese Weise ausgehend von den Eltern ein bestimmtes gesundheitliches Gefährdungspotential an die heranwachsende Generation weitergeben wird. Dieser Ansicht nach stehen natürliche Voraussetzungen, vor allem genetische und biologische Disposition, mit sozialen Einflüssen in dynamischer Wechselbeziehung zueinander und wirken nicht nur auf den Gesundheitszustand, sondern können auch als verantwortlich für den sozialen Status betrachtet werden (vgl. Muff 2009, S.24/25).

In der jüngeren Diskussion um die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheiten ist der psychosoziale Ansatz von großer empirischer Relevanz. Dieser wurde weit ausgearbeitet, denn er greift Annahmen aus der Stress- und Bewältigungsforschung sowie der sozialen Unterstützungsforschung auf und zieht psychosoziale Faktoren (z.B. kritische Lebensereignisse, chronische Alltagsbelastungen, berufliche Einschnitte) zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten heran. Zahlreiche Studien, welche psychologische Faktoren und die Genese von Krankheit behandeln, zeigen auf, dass neben der psychosozialen Belastung, auch Ressourcen zu deren Bewältigung ungleich verteilt sind. Aus diesem Grund sind Personen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status in doppelter Weise betroffen. Weiterhin wird inzwischen davon ausgegangen, dass psychosoziale Belastungen und Ressourcen einen vergleichbaren Stellenwert wie materielle Faktoren bei der Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit haben (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.22).

Die vorgestellten Ansätze ermöglichen das Geflecht theoretischer Einflussfaktoren und Mechanismen, welche für gesundheitliche Ungleichheiten als verantwortlich gelten können, zu entwirren. Jedoch ist ein einzelner Erklärungsstrang kaum ausreichend die Komplexität der Ursachen des sozialen Gradienten aufzudecken. Stets müssen auch zentrale Wechselwirkungen von Sozialstruktur, individuellen Verhaltensweisen und den horizontalen Merkmalen Alter und Geschlecht bei der Ergründung der kausalen Zusammenhänge betrachtet werden. Nach derzeitigem Stand der Kenntnisse zeigt sich, dass noch einige Fragen zur Entstehung des sozialen Gradienten in der Gesundheit unbeantwortet bleiben. In diesem Zusammenhang gilt jedoch der Einfluss materieller Faktoren auf verhaltensbezogene Determinanten der Gesundheit als wesentlich (vgl. Muff 2009 S.25/26; Siegrist/Marmot 2008, S.19-21).

5.1.3 Die Bedeutung des sozioökonomischen Status

Wie bereits eingangs angedeutet, besitzt der sogenannte sozioökonomische Status die größte Aussagekraft über die hierarchische Stellung eines Menschen in der Gesellschaft. Seine drei Elemente Bildung, beruflicher Status und Einkommen sind überdies auch für die soziologische Ungleichheitsforschung in Bezug auf die Gesundheit von größter Bedeutung, denn Disparitäten in der Gesundheit stehen mit sozioökonomischen Faktoren in enger Verbindung (vgl. Richter/Hurrelmann 2009, S.16). Um die Ausprägung von Bildung ¹⁰, beruflichem Status ¹¹ und Einkommen ¹² erfassen zu können, erfolgt die Operationalisierung der Indikatoren einzeln z.B. in Form von Punktwerten oder zusammengefasst zum sogenannten Schichtindex. In der wissenschaftlichen Untersuchung gesundheitlicher Phänomene in Bezug auf sozioökonomischen Gegebenheiten wird in der Regel ein einzelner Sachverhalt in Verbindung mit einem sozioökonomischen Merkmal untersucht, z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Verbindung mit der beruflichen Position. Auf diese Weise kann eine realistischere Abbildung von vorherrschenden Ungleichheiten in der Gesundheit ermöglicht werden (vgl. Hradil 2009, S.37/38; Mielck 2000, S.18; Muff 2009, S.21). Im Folgenden soll den spezifischen Wirkungsweisen der merikatorischen Triade Bildung, beruflicher Status und Einkommen auf gesundheitsrelevante Faktoren Rechnung getragen werden.

Bildung

In modernen Gesellschaften kommt der Bildung aus vielen Gründen eine zunehmend wichtigere Bedeutung zu. Auch auf die Gesundheit und den gesundheitlichen Zustand übt insbesondere dieses sozioökonomische Merkmal wesentlichen Einfluss aus. Bildung fungiert nicht selten als Ressource eines Landes. Ausdruck findet ein hohes Bildungsniveau im wirtschaftlichen Erfolg und im technischen Fortschritt, denn ein Mangel an Bildung zählt als Hauptursache von Armut und Ungleichheit in einem Land - das gilt für Industrienationen gleichermaßen wie für Entwicklungsländer (vgl. Kiess/Hiemisch 2012, S.22).

Weiter zählt eine fundierte Bildung im 21. Jahrhundert als wesentliche Voraussetzung für die Partizipation am sozialen, politischen und kulturellen Leben. Sie ist entscheidende Voraussetzung für die Teilhabe am Arbeitsmarkt, bestimmt die berufliche Position sowie das Einkommen und gilt als der beste Schutz gegen Arbeitslosigkeit und Einkommensarmut. Im Laufe des Bildungsprozesses, welcher bereits in einer frühen Lebensphase in Gang gesetzt wird, werden Werte, Kompetenzen, Einstellungen und Überzeugungen vermittelt. Die Verinnerlichung sozialer Werte und Normen und die Entwicklung von Kompetenzen ermöglichen eine gewinnbringende Entfaltung der Persönlichkeit und tragen zu einer gelingenden Sozialisation bei. Die Erziehung durch Eltern und Bildungsinstitutionen vermittelt dem Individuum Einstellungen und Überzeugungen, die sich in Bezug auf die Gesundheit insbesondere in Wissens- und Handlungskompetenz über eine gesundheitsförderliche Lebensweise ausdrücken. Darüber hinaus wird auch die Entwicklung von Bewältigungsstrategien bei Belastungssituationen durch die Aneignung von Wissen geprägt (vgl. Muff 2009, S. 19; Richter et al. 2012, S.44-49).

Die eigene Gesundheit und der Gesundheitszustand werden durch Bildung wesentlich beeinflusst. Das Bildungsniveau, so wurde durch zahlreiche Studien belegt, zeigt sich vor allem in gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen. So existieren deutliche Bildungsunterschiede bei Rauch- und Ernährungsgewohnheiten, der Ausübung von sportlichen Aktivitäten und der Inanspruchnahme medizinischer Vor- und Versorgungsleistungen. Beispielsweise werden auch Präventionsangebote , die größtenteils zum Leistungskatalog gesetzlicher Krankenkassen gehören, von Menschen mit geringerem Bildungsstand weniger häufig in Anspruch genommen (vgl. Klein et. al. 2001, S.385; Lampert et al. 2013a, S.262). Bildungsfernere Schichten sind im Vergleich kaum oder oberflächlich über gesundheitsrelevante Themen informiert und haben einen geringeren Wissensbestand über Krankheitssymptome, Krankheitsentstehung sowie präventive Maßnahmen. Dadurch ist die Umsetzung gesundheitsförderlicher Praktiken für betroffene Menschen erschwert (vgl. Hradil 2009, S.43; Muff 2009, S.19).

Ein aufschlussreicher Zusammenhang besteht auch zwischen dem Bildungsniveau und der subjektiven Gesundheitseinschätzung ¹³. Wie gesundheitswissenschaftliche Analysen zeigen, steht ein höheres Bildungsniveau für ein breites individuelles Repertoire an Ressourcen, das sich als förderlich für den eigenen Gesundheitszustand erweist und sich zudem in gesundheitszuträglichen Verhaltensweisen äußert. Ein höheres Bildungsniveau steht demnach für eine bessere Einschätzung der eigenen Gesundheit (vgl. Grabka 2013, S.249-250).

Diese Aussage findet sich auch in den Ergebnissen der Studie Gesundheit in Deutschland aktuell 2012 (GEDA), in der die subjektive Gesundheitseinschätzung von Erwachsenen in Deutschland erhoben wurde, bestätigt. Die Daten zeigen, dass rund 76 Prozent der befragten Männer und Frauen der mittleren Altersgruppe (30 bis 44 Jahre), die aus der oberen Bildungsschicht stammen, ihren Gesundheitszustand als „sehr gut“ bezeichnen. Im Gegenzug treffen 33 Prozent der Vergleichsgruppe aus der unteren Bildungsschicht gleiches Urteil über ihre gesundheitliche Beschaffenheit (vgl. Robert Koch-Institut 2014e, S.3). Die Ergebnisse des GEDA 2012 zeigen zudem auf, dass sich Personen mit mittlerem oder niedrigem Bildungsniveau deutlich häufiger durch gesundheitliche Einschränkungen belastet fühlen, als Menschen aus der oberen Bildungsgruppe (vgl. Robert Koch-Institut 2014b, S.1).

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¹ Das Robert Koch-Institut (RKI) erhebt seit 1984 bevölkerungsrepräsentative Gesundheitsumfragen. Bei Kindern und Erwachsenen werden dabei sowohl Gesundheitssurveys mit medizinischem Untersuchungsanteil, als auch telefonische Befragungen durchgeführt (vgl. Kroll 2010, S.181).

² Als Gesellschaft wird die übergeordnete soziale Rahmenbedingung verstanden, welche - in wirtschaftliche, kulturelle und politische Gegebenheiten eingebettet - einer ständigen sozialen Entwicklung unterworfen ist. Eine Gesellschaft basiert auf Normen, die Solidarität, Kooperation und Kontinuität im menschlichen Zusammenleben sichern (vgl. Hradil 2005, S.15; Siegrist et al. 2009, S.167)

³ Synonym zum Begriff soziale Schicht werden in der Literatur häufig auch die Begrifflichkeiten soziökonomischer Status oder soziale Klasse verwendet. Der Klassenbegriff in seiner marxistischen Prägung betont materielle und berufliche Aspekte gesellschaftlicher Ungleichheiten (vgl. Muff 2009, S.16/17).

⁴ Angelehnt an die Definition der WHO (1948) meint Gesundheit - über die bloße Abwesenheit von Krankheit hinaus - einen Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Darüber hinaus gilt die Gesundheit als wesentliche Ressource des Menschen zur Bewältigung gesellschaftlicher und sozialer Aufgaben (vgl. Bengel/Jerusalem 2009, S.49).

⁵ Die Whitehall-Studie (1967) war eine Untersuchung von 18.000 britischen Regierungsbeamten durch Michael Marmot, über einen Zeitraum von 25 Jahren. Untersuchungsgegenstand war die Sterblichkeit unter dem Aspekt der beruflichen Stellung (vgl. Siegrist/Marmot 2008, S.16/17).

⁶ Sterblichkeit wird durch besondere Maße der Standardisierung zur Wertung von Lebenschancen gemessen. Das entscheidende Maß für die Sterblichkeit ist die Lebensdauer (vgl. Niehoff 2011, S.46/47).

⁷ Bei Angaben zur Lebenserwartung handelt es sich meist um einen Mittelwert der zu erwartenden
Lebensdauer ab Geburt (vgl. Niehoff 2011, S.50).

⁸ Als Armutsrisikogrenze bezeichnet man staatlich definierte Grenzwerte welche als Richtlinie gelten, ab wann Menschen als von Armut betroffen gelten oder von einer Armutsgefährdung gesprochen wird. Dieser Begriff steht in enger Verbindung mit der sogenannten Einkommensarmut (vgl. Mielck/Helmert 2012, S. 496; Niehoff 2011, S.133/134).

⁹ Die 1982 veröffentlichte Berichterstattung einer Expertenkommission (Townsend und Davidson) in Großbritannien zeigte erstmals soziökonomische Unterschiede in der Gesundheit auf. Das politische und wissenschaftliche Interesse an der Thematik wurde dadurch auch international geweckt (vgl. Mielck 2000, S.243; Siegrist/Marmot 2008, S.19, S.213).

¹⁰ Die Operationalisierung der Bildung geschieht mittels der jeweils erreichten allgemeinbildenden Abschlüsse z.B. mittlere Reife, Abitur, Hochschule (vgl. Hradil 2009, S.38).

¹¹ Zur Messung des beruflichen Status wird eine vertikale Ordnung von Berufsgruppen erstellt. Hierzu werden die Berufsposition (Arbeiter, Angestellte, Beamte, Selbstständige) und das Niveau der Ausbildung (Lehre, qualifizierte Tätigkeit etc.) ermittelt und kombiniert (vgl. Hradil 2009, S.37).

¹² Das Einkommen wird durch das sogenannte Äquivalenzeinkommen erfasst. Das Äquivalenzeinkommen meint Abstufungen des Haushaltsnettoeinkommens. Bei dessen Berechnung wird die Anzahl, das Alter und das bedarfsgewichtete Pro-Kopf-Haushaltseinkommen der im Haushalt lebenden Personen berücksichtigt (vgl. Hradil 2009, S.37).

¹³ Die s ubjektive Gesundheitseinschätzung meint die persönliche Einschätzung des Gesundheitszustandes, unter Einbezug körperlicher, psychischer und sozialer Aspekte. Sie gilt als etabliertes und aussagekräftiges Maß, das Gesamtbild gesundheitlicher Beschwerden und teilweise auch die Lebenserwartung eines Individuums abzubilden (vgl. Richter et al. 2012, S.51; Robert Koch-Institut 2014e, S.1).