Risikostrukturausgleich und Morbiditätsorientierung notwendiges Steuerungsinstrument oder Wettbewerbshindernis

Inhaltsübersicht

1 Einleitung

2 Einführung des Risikostrukturausgleichs

3 Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs
3.1 Wettbewerbs- und Solidaritätssichernde Funktion
3.2 Grundsätzliche Zielkonflikte

4 Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs auf den Krankenkassenwettbewerb
4.1 Wechselverhalte und Beitragssatzanpassungen
4.2 Unterbindung von Risikoselektion
4.3 Vorteile und Defizite des jetzigen Risikostrukturausgleichs

5 Ausrichtung an der Morbidität
5.1 Disease Management Program
5.2 Risikopool

6 Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs
6.1 Auswahl und Gestaltung der Klassifikationsmodelle
6.2 Effekte des ausgewählten Morbiditätsmodells

7 Positionen und Modelle zum RSA-Reformfahrplan
7.1 Ansichten der Kritiker
7.2 Ansichten der Befürworter

8 Fazit

Abbildungen

Literaturverzeichnis

Anhang: Material und Werbekampagne 2005 der AOK und IKK auf Begleit-CD

1 Einleitung

Durch ihn werden derzeit jährlich fast 16 Mrd. EUR Beitragseinnahmen zwischen den Krankenkassen umverteilt. Somit ist der Risikostrukturausgleich (RSA) hinter der Umlagenfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) das zweitwichtigste Finanzinstrument. Doch kennen nur wenige seine Funktionsweise und Bedeutung für das GKV-System. Mit der Einführung des Wahlrechts und dem Einsetzen des Wettbewerbs in der GKV setzt er die Rahmenbedingungen, wodurch das Solidaritätsprinzip auch zwischen den Krankenkassen gewahrt bleiben soll. Auch Kranke und schlecht Verdienende sollen auf Wirtschaftlichkeit und Effizienz im Gesundheitssystem einwirken, damit die hohe Versorgungsqualität im Gesundheitssystem erhalten bleibt. Ohne ihn würde der Krankenkassenwettbewerb ausschließlich auf Gesunde und gut Verdienende abzielen, wodurch schwer kranke Menschen lediglich geduldet würden.

Dagegen sehen einige Kassen in dem RSA ein Hindernis durch mehr Wettbewerb für ein innovatives GKV-System zu sorgen. Gerade die steigenden Transferzahlungen erbringen für sie den Beweis einer ineffizienten Subventionierungsmaschinerie. Aus diesem Grund fordern Kritiker seine Begrenzung, anstatt die bestehenden Defizite durch Modifizierungen abzustellen. Des Weiteren sehen die „einzahlenden Kassen“ durch den Umbau des RSA ab 2007, d.h. Orientierung an den krankheitsbezogenen Leistungsausgaben, eine rapide Verteuerung des Gesundheitssystems voraus.

Die wissenschaftliche Arbeit wird sich mit der Funktionsweise des RSA auseinandersetzen und seine Wirkungen und Effekte auf das GKV-System verdeutlichen. Dazu gehört auch auf bestimmte Veränderungen des RSA-Reformplans ab 2001, insbesondere des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) ab 2007, näher einzugehen und zu analysieren. Die Unterbindung der Risikoselektion und das Setzen von Wirtschaftlichkeitsanreizen stellt das Kernelement zur Beurteilung des Sinns und Zwecks des Finanzinstruments dar. Dazu können Betrachtungen „jenseits des RSA“ sowie Positionen einzelner Krankenkassen hilfreich sein.

Zuerst wird ein Einblick auf die historische Entwicklung des RSA in Verbindung mit dem Kassenwahlrecht gegeben. Infolgedessen ist es im dritten Kapitel sinnvoll auf die Gestaltung und Funktionsweise des RSA einzugehen, wobei Betrachtungen „jenseits des RSA“ den Wirkungsgrad einengen werden. Im vierten Kapitel geht es um die konkreten Auswirkungen auf den Wettbewerb der GKV. Es gilt Vorteile und Defizite des jetzigen RSA herauszuarbeiten und die Notwendigkeit eines einzuführenden Morbi-RSA zu begründen. Dazu wird im fünften Kapitel auf die ergänzenden Modelle Disease Management Program (DMP) und Risikopool eingegangen. Dagegen geht es dann im folgenden Kapitel um das empfohlene Morbiditätsmodell, dass im Jahr 2001 vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zur Untersuchung der morbiditätsorientierten Klassifikationsmodelle beauftragt wurde. Folglich werden im siebten Kapitel auf Positionen und Modelle einzelner Kassen eingegangen sowie Argumente für und gegen den RSA-Reformplan unter die Lupe genommen. Zuletzt wird ein Fazit zum RSA sowie zukünftigen Morbi-RSA gezogen, inwiefern der RSA als Wettbewerbshindernis oder notwendiges Steuerungsinstrument zu werten ist.

2 Einführung des Risikostrukturausgleichs

In den 90er Jahren hatte sich ein Krankenversicherungssystem der Berufsstände herausgebildet, welches neben den steigenden Gesundheitsausgaben zu einem ernsthaften Finanzierungsproblem der umlagefinanzierten GKV führte. Der Großteil der abhängig beschäftigten Bevölkerung war mit seinen Familienangehörigen in einer ansässigen Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) versichert. Gehörte man zu einer entsprechenden Innung oder einem Handwerksbetrieb trat die Innungskrankenkasse (IKK) an die Stelle der AOK. Ebenso bei Bestehen einer unternehmenseigenen Betriebskrankenkasse (BKK). Des Weiteren besaßen Angestellte die Möglichkeit so genannte Ersatzkassen zu wählen, wozu unter anderem die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK), Barmer Ersatzkasse (BEK) oder auch die Techniker Krankenkasse (TK) zählten. Die Seekrankenkasse (SKK) und Bundesknappschaft (BKn) nehmen noch heute entsprechende Sonderformen ein.

Folglich kam es zu einer Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten. Schließlich entzogen sich immer mehr junge Angestellte einem überwiegend gesetzlich zugewiesenen AOK-System, in dem zu einer Ersatzkasse oder kleinen BKK gewechselt wurde. Demzufolge konnten diese, wegen ihrer günstig gewachsenen Mitgliederstruktur, niedrigere Beitragssätze anbieten. Auch der eingeführte Finanzausgleich für die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) konnte das Problem nicht lösen. Anlässlich wenig lindernder Kostendämpfungsgesetze kam es schließlich zur Öffnung des Krankenversicherungssystems, da eine Einheitskasse aus damaliger Sicht nicht in Frage kam. In dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 verabschiedete die damalige Regierung aus CDU/CSU und FDP in Übereinstimmung mit der Opposition die Einführung des Krankenkassenwahlrechts für alle gesetzlich Krankenversicherte. Das Wahlrecht wurde als Garant für mehr Wettbewerb und Effizienz auf dem Krankenkassenmarkt gesehen (vgl. Jacobs et. al. 2001: 12 f, Ramm 2003: 3 ff).

Zugleich wurde die Einführung des Kassenwahlrechts ab 1996 mit dem bereits 1994 eingeführten RSA gekoppelt. Ziel war es den Krankenkassen gleichwertige Startchancen durch unterschiedlich gewachsene Risikostrukturen zu bieten sowie Risikoselektion, anstatt der Verbesserung des Versorgungssystems zu vermeiden. Aus diesem Grund wird der RSA aus den beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied (Finanzkraftausgleich) und den ausgabeseitigen Risikostrukturen (Beitragsbedarfsausgleich) errechnet, woraus sich entweder ein Zahlungsanspruch oder -forderung ergibt (vgl. Jacobs et. al. 2001: 31, Lauterbach et. al. 2005: 9).

Die Einführung des RSA betraf zunächst nur die Allgemeine Krankenversicherung, während der Finanzausgleich in der KVdR erst ein Jahr später abgelöst wurde. Zusätzlich wurde ein Kontrahierungszwang für die gesetzlichen Krankenkassen festgelegt, um das Solidaritätsprinzip in der GKV aufrechtzuerhalten. So wurde es den Kassen untersagt, Versicherte, wie auch in der Privaten Krankenversicherung (PKV), auf Grund ihres Alters, Morbiditätsrisikos, usw. abzulehnen (vgl. Jacobs et. al. 2001: 12 f).

Seit 2002 besitzen alle Mitglieder, Familienversicherte können nur mit oder zu einem Hauptversicherten wechseln, ein weitestgehend uneingeschränktes Wahlrecht. So kann jedes Mitglied zum Ende des übernächsten Kalendermonats nach § 175 Sozialgesetzbuch der Krankenversicherung (SGB V) kündigen, wobei ein erneuter Wechsel erst wieder nach 18 Monaten ausgeübt werden kann. Dagegen kam es noch zwischen 1996 und 2001 zu Ungerechtigkeiten zwischen freiwillig Versicherten (Selbständige oder Besserverdienende) und versicherungspflichtigen Arbeitnehmern, da die Ausgestaltung des Kassenwahlrechts nur einen Wechsel zum Ende des Kalenderjahres gestattete. Dem ungeachtet konnten die freiwillig Versicherten innerhalb des ganzen Jahres wechseln. Daneben führte das eingeschränkte Kassenwahlrecht bis ins Jahr 2001 zu einer Kündigungswelle, die überwiegend im 3. Quartal des Jahres stattfand, da versicherungspflichtige Arbeitnehmer ihre Kündigung bis zum 30. September einreichen mussten. Zusätzlich wurde dieses Verhalten im 3. Quartal durch die herrschende Informationsflut der Presse und Medien angeheizt. Folglich kam es erst im letzten Quartal zu heftigen Aktivitäten zur Sicherung und Abwehr von Krankenkassenwechslern, wodurch sich Wirtschaftlichkeitsanreize nicht richtig entfalten konnten (vgl. Jacobs et. al. 2001: 52 ff, o.V. 2001).

Um Folgen der Wiedervereinigung, verbunden mit den niedrigeren Grundlöhnen in den Neuen Bundesländern, gerecht zu werden, wurde der RSA bis 1998 vollkommen getrennt ermittelt. Somit konnten die Krankenkassen in den Neuen Ländern 1,2 Mrd. DM als Finanzhilfe von den anderen Krankenkassen erhalten. Im Jahr 2000 entfiel diese Obergrenze, da durch das Finanzstärkungsgesetz in der GKV von 1998 die Seite des Finanzkraftausgleichs zwischen Ost und West zusammengeführt wurde. Mit Einführung des Gesetzes zur Rechtsangleichung im Jahr 1999 wird seit 2001 auch die Seite des Beitragsbedarfsausgleichs, stufenweise bis 2007, zu einem gesamtdeutschen RSA zusammengeführt (vgl. Ramm 2003: 15 f). Für ein besseres Verständnis ist ein kurzer Blick auf die Aufbaustruktur des RSA hilfreich.

3 Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs

Grundsätzlich dient der RSA als klassisches Finanzinstrument, um unterschiedliche Risikostrukturen zwischen den Krankenkassen auszugleichen. Der entsprechende RSA einer Kasse errechnet sich aus der Differenz von Finanzkraft (FK) und Beitragsbedarf (BB), dessen rechtliche Grundlage im § 266 SGB V geregelt ist (RSA = FK-BB). Zur Durchführung und Festlegung der entsprechenden Kriterien ist das Bundesversicherungsamt (BVA) zuständig, wobei die monatlichen Abschlagszahlungen von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) durchgeführt werden.

Die Versichertenmerkmale Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbs- und Berufsunfähigkeit sowie Anspruch auf Krankengeld bilden die Basis zur Berechnung des Beitragsbedarfs. Die Definition dieser Parameter bildet eine einfache Möglichkeit risikobedingte Leistungsausgaben bei den Krankenkassen zu erklären. Durch die unterschiedlichen Kombinationen ergeben sich insgesamt 732 Risikogruppen, die aber das BVA, wegen der kleinen Gruppe der „Rentner wegen Erwerbsminderung ohne Anspruch auf Krankengeld“, zu 670 Risikogruppen zusammengefasst wurden. So können die Versicherten jeweils einer Gruppe zugeordnet werden, wodurch man auch von einem Zellenmodell sprechen kann. Das BVA ermittelt für alle 670 Zellen die durchschnittlichen Leistungsausgaben, damit lediglich der objektive Beitragsbedarf in den RSA einfließt. Infolgedessen wird einem Versicherten für jeden Tag seiner Zugehörigkeit der Durchschnittswert der entsprechenden Risikozelle zugerechnet. Die so errechnete Gesamtsumme der standardisierten Leistungsausgaben ergibt den Beitragsbedarf einer Krankenkasse.

Auf der anderen Seite werden die Beitragseinnahmen (BE) einer Kasse mit dem Ausgleichsbedarfssatz (ABS) multipliziert. Das Produkt bildet die Finanzkraft einer Krankenkasse (FK = BE*ABS). Zur Ermittlung des ABS wird der Beitragsbedarf aller Krankenkassen durch die beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassenmitglieder dividiert. Sind bei einer Krankenkasse die standardisierten „Einnahmen“ kleiner als die „Ausgaben“, also Finanzkraft kleiner als Beitragsbedarf, würde es zu einer RSA-Gutschrift kommen. Verwaltungsausgaben sowie Satzungs- und Ermessensleistungen einer Krankenkasse spielen im derzeitigen RSA keine Rolle und sind direkt aus den Beitragseinnahmen zu finanzieren (vgl. Ramm 2003: 9 ff).

Durch seine Berechnung und Einflussgrößen weißt der RSA eine weitestgehende Neutralität auf, die zu keinem tatsächlichen Ausgleich von entstandenen Ausgaben führt. Dementsprechend wirkt sich un- bzw. wirtschaftliches Handeln bei den Leistungsausgaben nicht auf die Höhe des RSA aus. Somit müsste eine Krankenkasse auf Grund unwirtschaftlichen Handelns ihre Beitragssätze nach den §§ 241-248 SGB V erhöhen, es sei denn es gelänge, lediglich Leistungsausgaben in bestimmten Risikozellen zu steigern. Dies wird jedoch durch die engen Handlungsspielräume der Krankenkassen weitestgehend unterbunden (vgl. Jacobs et. al. 2001: 64 ff).

3.1 Wettbewerbs- und Solidaritätssichernde Funktion

Seit Einführung des RSA kommt es immer wieder zu Missverständnissen um dessen Funktionsweise bis hin zur totalen Ablehnung. Ohne Einführung des RSA wäre es aber im Jahr 1996 zu enormen Beitragssatzverzerrungen durch unterschiedliche Risikostrukturen gekommen. Krankenkassen mit morbiden und beitragsschwachen Mitgliederstrukturen hätten von Anfang an, wie wirtschaftlich und effizient sie auch gearbeitet hätten, keine Chance auf dem Krankenkassenmarkt gehabt, was an der Abb. 1 verdeutlicht wird. Die Tabelle zeigt die Finanzkraft in beitragspflichtigen Einnahmen jedes Versicherten (Spalte 1) sowie den Beitragsbedarf jedes Versicherte (Spalte 2) anhand des Beitragssatzes ohne und mit RSA (Spalte 5 und 6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Rechnerisch ausgabendeckende Beitragssätze mit und ohne RSA nach Typen der Krankenkassen im Jahr 1999 (vgl. Jacobs et. al. 2001: 32)

Als Ergebnis kann man festhalten, dass es zum Beispiel bei Krankenkasse aus den Zeilen B, die eine mittlere Finanzstärke aufweisen, zu Beitragssatzunterschieden von bis zu 9,1 % gekommen wäre. Mit dem RSA verringert sich dieser Unterschied auf lediglich 0,5 %. Außerdem kommt es mit steigender Finanzkraft zu immer schwächer werdenden Beitragssatzunterschieden bei den gleichen Beitragsbedarfsklassen. Durch seine Ausgestaltung werden Beitragssatzverzerrungen durch sinkende Beitragseinnahmen in Verbindung mit steigender Risikostruktur ausgeglichen. Folglich können dem RSA Verbesserungen in der Allokation sowie Sicherung des Wettbewerbs zugeschrieben werden.

Dagegen bezeichnen Kritiker den RSA von Anfang an als Fehlkonstrukt, da der Beitragsbedarf nicht an der Morbidität der Versicherten ausgerichtet ist, sondern größtenteils aus demographischen Faktoren (Alter und Geschlecht) errechnet wird. Von einer Subventionierung bestimmter Kassen kann dagegen nicht gesprochen werden, da der RSA standardisierte Leistungsausgeben zu Grunde legt und nicht wie der Finanzausgleich der KVdR zu einem tatsächlichen Ausgabenausgleich führt. Somit hat der RSA die Aufgabe, Wettbewerb und Solidarität miteinander zu verbinden, was nicht nur für Deutschland, sondern auch für andere europäische Nachbarländer wie Belgien, Niederlande oder die Schweiz gilt (vgl. Jacobs 2003: 35).

Durch den Wettbewerb soll es zu einer besseren Güterversorgung und Bedürfnisbefriedigung kommen. Leistungen sollen effizient, wirksam und kostengünstig von den Leistungserbringern (Ärzten, Krankenhäuser und Soziale Dienste) angeboten werden. Diese sollen von den Krankenkassen leistungsgerecht entlohnt sowie den Bedürfnissen der Patienten flexibel angepasst werden, damit sich ein dynamischer Innovationsprozess unter gesundheitspolitischen Rahmenbedingen entfalten kann. Im Ergebnis muss der Beitragssatz nicht nur die Risikostruktur, sondern auch die angebotenen Leistungen und das Serviceverhalten im Krankheitsfall widerspiegeln (vgl. Jacobs et. al. 2001: 17 ff).

Der gesetzliche Kassenwettbewerb wurde mit Einführung des RSA unter den Schirm des Solidarprinzips der umlagefinanzierten GKV gestellt, damit alle Personen unabhängig ihres Alters, Geschlechts, Familienstandes, Einkommen, Morbidität oder Kassenzugehörigkeit bedarfsgerechte Leistungen erhalten. Zudem ergibt sich die Summe der zu zahlenden Beiträge zur Sozialversicherung aus der Leistungsfähigkeit (Einkommensumverteilung) der Versicherten. Ohne RSA würde es zu einer ausschließlichen Jagd auf junge und gesunde sowie einkommensstarke Personen kommen. Zusätzlich sollten sich Versorgungsstrukturen nicht nur auf leistungsstarke Bundesländer oder Großraumgebiete (Städte oder Wirtschaftszentren) konzentrieren, wodurch einkommensschwache Ärzte in ländlicher Umgebung immer weiter ins Hintertreffen geraten.

Flankiert wird dies durch die Möglichkeit kassenartinternen Finanzausgleich nach § 265a SGB V zu betreiben. Die AOK ist im Großen und Ganzen nach dem Selbstverwaltungsprinzip föderalistisch organisiert, was sich seit Jahren in einem West- nach Ost-Ausgleich, wozu auch die AOK Berlin zählt, äußert. Auch bei den Ersatzkassen lt. Verband der Angestellten-Ersatzkassen und Arbeiterersatzkassenverband e.V. (VdAK/AEV) kam es vereinzelt zur Beanspruchung finanzieller Hilfen in besonderen Notlagen. Zusätzlich kommt es neben dem kassenartinternen Finanzausgleich bei den bundesweit einheitlichen Beitragssätzen der Ersatzkassen, zum Beispiel DAK oder BEK, zu nicht sichtbaren regionalen Quersubventionierungen. Aus diesem Grund erschwert diese Form der Finanzierung die sachgerechte Beurteilung nach der Wirksamkeit des RSA (vgl. Baumann 2005, Jacobs et. al. 2001: 29).

Im Fazit ist der Wettbewerb im Deutschen Gesundheitssystem nicht als ein Wettbewerb vollständiger Konkurrenz^[1] im neoklassischen Sinne, sondern vielmehr als Instrument „solidarischer Wettbewerbsordnung“ zu verstehen (vgl. Jacobs et. al. 2001: 15, 17 f). Dies bedeutet seit 1994 ein gutes Stück mehr Beitragssatzgerechtigkeit ist aber keine Garantie für zukünftig gleiche Beitragssätze. Die Öffnung der Krankenkassen sowie die Schaffung gleicher Startchancen kann daher nur eine Erfolgsgeschichte sein, wenn der geschaffene Wettbewerb mehr wirtschaftliche Effizienz fördert.

3.2 Grundsätzliche Zielkonflikte

Sollte es trotz RSA zu Beitragssatzdifferenzen kommen, wäre das kein Widerspruch sondern ein gewünschter Effekt. Da sich aber die Marktakteure nach wie vor in begrenzten Handlungsspielräumen bewegen, kann es auf dem reglementierten Krankenkassenmarkt nur partiell zu effizienzbedingten Unterschieden im Beitragssatz kommen (vgl. Jacobs et. al. 2001: 18 f). Dies betrifft insbesondere die eingeschränkte Vertragspolitik zwischen Krankenkassen und Ärzten, weil die Steuerungskompetenz der Marktakteure in der Gesundheitspolitik sozialstaatlichen Prinzipien und Leitbildern unterworfen ist.

Diese Steuerungskompetenz lässt sich in drei hierarchisch angeordneten Ebenen unterscheiden (vgl. Bäcker et. al. 2000: 132).

- Staatliche Ebene
- Gesetzgeber
- Gebietskörperschaften

- Verbandsebene
- Verbände der Krankenversicherungen
- Verbände der Leistungserbringer

- Individualebene
- Krankenkassen
- Leistungserbringer
- Versicherter bzw. Patient

Infolgedessen werden die eigentlichen Honorarvereinbarungen (zum Beispiel Gehalt, Pauschale oder Vergütung nach Einzelleistung) nicht auf der Individualebene zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, sondern auf der darüber liegenden Verbandsebene geregelt. Die Verbandsebene umfasst die Landesverbände der Krankenkassen sowie die 17 Kassenärztliche Vereinigungen. Im Anschluss verteilen die gebietsspezifischen Kassenärztlichen Vereinigungen, welche zusammen die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bilden, die Gesamtvergütung auf die entsprechenden Kassenärzte. Die einzelnen Krankenkassen haben daher kaum die Möglichkeit, durch angemessene Bezahlung der Ärzteschaft die eigenen unter die standardisierten Leistungsausgaben zu dirigieren.

Dieses System der Vertragsgestaltung beruht auf der Abschaffung des damaligen Einzelvertragssystems, infolge der Schlichtung von Arbeitskämpfen zwischen Krankenkassen und Ärzten im Jahre 1931. Daher kommt es immer wieder zu Konfrontationen zwischen Kassen und Ärzteverbänden sowie der Ärzteschaft selbst. Zum einen wollen die Krankenkassen einen überproportionalen Kostenanstieg durch steigende Einkommen und Anzahl der Ärzte verhindern, anderseits beklagen Ärztegruppen die ungerechte Verteilung von Honoraren sowie schwindende Einkommen bei Allgemeinmedizinern und Kinderärzten (vgl. Bäcker et. al. 2000: 76 ff).

Das Problem der eingeschränkten Vertragsfreiheit betrifft insbesondere den „Hauptleistungsbereich Ärzte“ der Ersatzkassen, da diese traditionell höhere Punktwerte im Rahmen der Einzelleistungsvergütung in Verbindung mit höheren Beitragseinnahmen bezahlt haben. Aus diesem Grund kommt es heute zu höheren Kopfpauschalen gegenüber anderen Krankenkassen. Die Abb. 2 gibt einen Überblick über die gezahlten Kopfpauschalen je Mitglied an die KBV im Jahre 2004, wobei es immer noch zu enormen Spannbreiten bei der Bezahlung von Versicherten kommt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Kopfpauschalen an die KBV im Jahr 2004 (vgl. o.V. 2005a).

Aus diesem Grund kämpfen die Ersatzkassen durch ihre hohen Kopfpauschalen mit überdurchschnittlichen Leistungsausgaben im Bereich Ärzte. In den Neuen Bundesländern resultiert dies aber zum großen Teil aus den Veränderungen der Familienlastquote, d.h. bei einer Fortschreibung der Kopfpauschale je Mitglied kommt es automatisch zu einem ansteigenden Vergütungsniveau je Versicherten. Dennoch ist es nicht zu leugnen, dass es zwischen Finanzkraft und Kopfpauschale zu Inkompatibilitäten kommt, weil die höhere Finanzkraft durch den RSA abgeschöpft und an Krankenkassen mit unterdurchschnittlicher Finanzkraft abgeführt wird. Hier muss es zu einer Veränderung des Vertragsrechts unter Abwägung sozialstaatlicher Prinzipien kommen, da ärztliche Honorierungen zum Teil traditionell und nicht effizienzbedingt geprägt sind (vgl. Baumann et. al. 2005: 19 ff, Bäcker et. al. 2000: 57 f). Im Sinne der „Integrierten Versorgung“ nach § 140a SGB V können die Krankenkassen seit 2004 mit Inkrafttreten des „Gesetzes zur Modernisierung der GKV“ Verträge mit einzelnen Vertragsärzten abschließen. Die Kassenärztliche Vereinigungen dürfen in diesen Fällen nicht mehr als Vertragspartner nach § 140b SGB V fungieren (vgl. Berger / Häussler 2004: 74).

Des Weiteren wurden mit der Schaffung des Kassenwahlrechts einigen Kassenarten Sonderechte eingeräumt. Dazu gehört die BKK und IKK, die die Möglichkeit besitzen, gesetzliche Krankenkassen zu gründen, öffnen oder wieder zu schließen. Aus Sicht der Ersatzkassen ein entscheidender Fehler, da der Kontrahierungszwang unterlaufen wird und es zu Diskriminierungen von Versicherten und Kassen kommen kann (vgl. Baumann et. al. 2005: 33 f, Jacobs et. al. 2001: 51). Die Schaffung potentieller Konkurrenz kann zwar bei den großen Krankenkassen unerwartete Einsparpotentiale und Wirtschaftlichkeitsanreize entfesseln, dies wäre aber nur dann sinnvoll, wenn es nicht zu einer fortschreitenden ruinösen Entmischung der Risikostrukturen kommen würde. Daneben erzielen Krankenkassen keinen Gewinn, da Beitragssätze lediglich das Deckungsverhältnis zwischen Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben wiedergeben. Zudem haben die Kassen in der GKV immer noch mit einer Verschuldung von ca. zwei Milliarden EUR zu kämpfen. Infolgedessen ist eine Atomisierung des Marktes, d.h. viele kleine BKKs, zur kostenintensiven Versorgung chronischer oder anderer schwerer Krankheiten der Bevölkerung nicht wünschenswert. Daneben erweist sich das Ausüben von Wirtschaftlichkeitsanreizen durch die Krankenkassen als schwierig, da der GKV-Leistungskatalog im SGB V festgeschrieben ist. Allenfalls bei wenigen Ausnahmen haben die Kassen die Möglichkeit zur Ausgestaltung ihrer Satzung, zum Beispiel in Form von Modellvorhaben nach §§ 63-64 SGB V oder Präventionsangeboten nach § 20 SGB V.

[...]

^[1] „Die vollständige Konkurrenz fußt im Sinne des stationären Gleichgewichtsmodells, in welchem die behauptete Harmonie von Einzel- und Gesamtinteressen gewährleistet ist, auf zwei Gruppen von Annahmen: dem stationären Zustand der Wirtschaft und bestimmten Marktstrukturmerkmalen.“ (Achleitner et. al. 2001)