Beschreibung der heutigen Krankenversicherung in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Methodische Vorgehensweise

2 Gesetzliche Krankenversicherung
2.1 Entstehung der Gesetzlichen Krankenversicherung
2.2 Reformmodelle von 1975 bis 1992 - Kostendämpfungspolitik
2.3 Reformmodelle ab 1992 - wettbewerbsorientierte Strukturreformen
2.4 Grundsatz, Finanzierung und Versorgung der GKV

3 Private Krankenversicherun
3.1 Entstehung und Reformmodelle der PKV
3.2 Grundsatz, Finanzierung und Versorgung der PKV

4 Private und Gesetzliche Krankenversicherung im Vergleich

5 Überblick zukünftiger möglicher Reformmodelle
5.1 Notwendigkeit neuer Finanzierungsreformen
5.2 Bürgerversicherung
5.3 Kopfpauschale
5.4 Altersrückstellungen

6 Fazit

Quellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Beispielhafte Kostenentwicklung eines PKV Versicherten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Aufgrund des demografischen Wandels wird nicht nur die Gesellschaft immer älter, sondern auch die Kosten der Gesundheitsausgaben nehmen zu.¹ Seit der Entstehung der gesetzlichen Krankenversicherungen wurden mehrere Reformen innerhalb des Gesundheitssystems verabschiedet, wodurch die Versorgung der Gesellschaft als auch die Finanzierung der Krankversicherung angepasst oder verändert wurde.²

Doch in wie weit hat sich die Gesetzliche und Private Krankenversicherung entwickelt und welche zukünftigen Reformmodelle sind im Gespräch?

1.2 Zielsetzung

Diese Arbeit soll einen Überblick über die Entwicklung und den heutigen Stand der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung geben. Des weiteren sollen die Reformmodelle der Bürgerversicherung, der Kopfpauschale und der Altersrückstellungen veranschaulicht werden. Zunächst sollen die Begrifflichkeiten geklärt werden um dann anschließend einen Vergleich zwischen den heutigen Gesundheitssystemen und den Reformmodellen zu ziehen.

1.3 Methodische Vorgehensweise

Nach dem ein Überblick über die Entstehung und Entwicklung der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung gegeben wird, folgt die Veranschaulichung der Reformmodelle Bürgerversicherung, Kopfpauschale und Altersrückstellungen. Nach erfolgter Literaturrecherche sollen die daraus gewonnen Ergebnisse kurz gegenübergestellt werden, um die Unterschiede der einzelnen Reformmodelle zu verdeutlichen. Zur anfänglichen Einordnung des theoretischen Teils wurde Fachliteratur genutzt, welche auch im praxisbezogenen Teil der Arbeit weiterverwendet wurde.

2 Gesetzliche Krankenversicherung

2.1 Entstehung der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Geburtsstunde der Gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GKV, ist zurückzuführen auf das Jahr 1883. Der damalige Reichskanzler Otto von Bismarck erlass das Gesetz zum Schutz der Krankenversicherung der Arbeitgeber.³ Im Wandel der Zeit hat sich die Krankenversicherung durch weitere Reformen verändert. Besonders in der Zeit ab 1975 lassen sich die erfolgten Reformen in zwei unterschiedliche Phasen unterteilen.⁴

2.2 Reformmodelle von 1975 bis 1992 - Kostendämpfungspolitik

Das übergreifende Ziel der Gesundheitspolitik ist die Kostendämpfung. Die Reformen aus der Zeit von 1975 bis 1992 lassen sich unter dem Aspekt der traditionellen strukturkonservierenden Kostendämpfungspolitik einsortieren.⁵

Diese Phase spiegelt unteranderem die einnahmeorientiere Ausgabenpolitik, also die Anpassung der GKV Ausgaben im Vergleich zu den Einnahmen wider. Ein weiterer Punkt ist die Einbindung der Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung. Das Ziel hinter dieser Reform war, dass die Akteure stärker in die Kostendämpfungspolitik eingebunden werden sollten.⁶

Aufgrund der ungleichen Machtverteilung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen konnten seitens der Kassenärztlichen Vereinigungen immer wieder ausgabenwirksame Zugeständnisse getätigt werden, sodass die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik immer wieder unterlaufen wurde. Das hatte zur Folge, dass der Gesetzgeber die Verhandlungsposition der Krankenkassen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung stärkte.⁷

Ein weiterer Teil dieser Phase war die Korrektur der Handlungsanreizen bei den Leistungsanbietern. Durch die stark anbieterinduzierte Krankenversorgung wurden Strukturen und Anreize korrigiert, damit eine medizinisch nicht indizierte Leistungsausweitung reguliert werden konnte.⁸

Ein weiterer Aspekt der traditionellen strukturkonservierenden Kostendämpfungspolitik war die Privatisierung von Behandlungskosten. Darunter zählte die Einführung und Erhöhung von Zuzahlungen sowie das Aufheben der Erstattungspflicht für bestimmte Leistungen wie beispielsweise die Bagatellarzneimittel.⁹

2.3 Reformmodelle ab 1992 - wettbewerbsorientierte Strukturreformen

Die Reformen ab 1992 lassen sich unter den wettbewerbsorientierten Strukturreformen zusammenfassen.¹⁰

Aufgrund der Einführung des freien Kassenwahlrechts entwickelte sich zunehmende ein Wettbewerb unter den Krankenkassen. Der zu leistenden Zusatzbeitrag wurde zum entscheidenden Faktor für die Kassenwahl der Versicherten. Durch negative Anpassung dessen, drohte der Verlust von Marktanteilen.¹¹

Zusätzlich wurden mit der Einführung von Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer, das Finanzierungsrisiko von den Finanzierungsträgern auf die Leistungserbringern verlagert und die Mengenexpansion eingeschränkt.¹²

Durch die Erhöhung von Zuzahlungen und der Einführung von Selbstbehalten, Beitragsrückerstattungen und Kostenerstattungen wurden durch den Gesetzgeber ein Teil der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt.¹³

Um eine Effizienzsteigerung im Versorgungssystem herbeizuführen wurde die Möglichkeit geschaffen, Einzelverträge mit Leistungsanbietern abzuschließen. Wodurch auch zusätzlich die Versorgungsform modernisiert wurde.¹⁴

2.4 Grundsatz, Finanzierung und Versorgung der GKV

Der Grundsatz der solidargemeinschaftlichen gesetzlichen Krankenversicherung ist die Vertretung der Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern, § 1 Satz 1 SGB V (kurz: § 1 I SGB V).

Mit unter Berücksichtigung der drei Prinzipien, Solidarität, Subsidiarität und Selbstverantwortung erfüllt die GKV die oben genannte gesetzliche Aufgabe.¹⁵

Das Solidaritätsprinzip spiegelt sich in der Finanzierung und der Leistungsverteilung der gesetzlichen Krankenversicherung wider.¹⁶ Im Bereich der Finanzierung liegt das Hauptaugenmerkmal auf der solidarischen Finanzierung der Krankenversicherung, § 3 SGB V. Hierbei erfolgt eine geschlechter­, alters- und gesundheitsunabhängige Beitragsfinanzierung. Sie richtet sich ausschließlich nach den beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten.¹⁷

Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung beruht auf dem Umlageverfahren. Dieses Verfahren sagt aus, dass die von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gezahlten Beiträge so bemessen sind, dass sie die innerhalb eines betreffenden Zeitraums anfallenden Ausgaben decken.¹⁸

Um eine regulierte Wettbewerbsordnung im deutschen Krankenversicherungssystem zu ermöglichen erfolgt die Finanzierung der Krankenversicherung mit Hilfe des Gesundheitsfond unter Berücksichtigung des Morbi-RSA und der individuellen Zusatzbeiträgen.¹⁹

In den Gesundheitsfond fließen Beiträge der Arbeitgeber, der beitragszahlenden Mitglieder der Krankenversicherungen, Beiträge von Arbeitsämtern und Rentenversicherungsträgern und Staatliche Zuschüssen ein. ²⁰

Die Zuweisungen an die Gesetzlichen Krankenkassen erfolgen nach dem Prinzip des Morbiditätsorientiertem Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA. Hierbei sollen Unterschiede zwischen den Krankenkassen ausgeglichen werden, welche auf die unterschiedlichen Risikostrukturen der einzelnen Versicherten beruhen.²¹ Sollte trotz der Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds weiterhin eine Deckungslücke bei den Krankenkassen vorliegen, so müssen diese einen individuelle Zusatzbeitrag für ihre Mitglieder erheben.²²

Im Bereich der Leistungsverteilung wird mit Hilfe des einheitlichem Leistungskatalog der GKV sichergestellt, dass für alle Versicherte der Anspruch auf die gleichen Leistungen vorhanden ist.²³

Der Grundsatz der Leistungserbringung richtet sich nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 SGB V. „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Satz 1 SGB V (kurz: § 12 1 SGB V).“

Ein weiteres Prinzip ist das Subsidiaritätsprinzip. Durch dieses stellt die gesetzliche Krankenversicherung ihren Versicherten Leistungen zur Verfügung, welche nicht durch Eigenverantwortung des Versicherten erbracht werden können.²⁴

In diesem Zusammenhang lässt sich auch direkt Bezug auf das dritte Prinzip, die Selbstverwaltung, nehmen. Unter diesem Aspekt versteht man, dass sich die Träger des Gesundheitswesens sowie die Versicherten und die Arbeitgeber selbst organisieren, um das Gesundheitssystem zu steuern und mitzugestalten.²⁵ Darunter zählen beispielsweise die Organisation von medizinischer Versorgung zum Beispiel über Verträge, Richtlinien und einheitlichen Vorgaben.²⁶

Sobald der Versicherte Leistungen bei einem Leistungserbringer in Anspruch nimmt, greift das Sachleistungsprinzip. Die Versicherten erhalten unabhängig ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit eine medizinische Versorgung, ohne dabei in Vorleistung zu treten.²⁷ Im Gegensatz dazu, gilt in einigen Bereichen das Kostenerstattungsprinzip. Hierbei tritt der Versicherte beim Leistungserbringer in Vorleistung und lässt sich die entstandenen Kosten im Anschluss durch die Krankenkasse erstatten.²⁸

3 P rivate Krankenversicherung

3.1 Entstehung und Reformmodelle der PKV

Ebenso wie die gesetzliche Krankenversicherung findet die moderne private Krankenversicherung ihre Geburtsstunde im Jahr 1883. ²⁹ Aufgrund der fehlenden Möglichkeiten einiger Bevölkerungsschichten, sich bei den gesetzlichen Krankenversicherungen versichern zu lassen, gründeten diese entsprechende private Krankenversicherungen.³⁰

„Die Jahre 1934 bis 1937 nehmen in der Geschichte der PKV aufgrund des Gesetzes über den Aufbau der Sozialversicherung sowie die Ausführungsbestimmungen eine besondere Bedeutung ein. Die Ersatzkassen wurden als Körperschaften des öffentlichen Rechts zu Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung. Es erfolgte auch die Trennung zwischen Arbeiter- und Angestelltenersatzkasse. Mitglieder, die als sozialversicherungsfremd galten, schieden aus. Für sie waren ab sofort die privaten Krankenversicherungen Ansprechpar tner.“³¹

Als sozialversicherungsfremd gelten die Personen, die innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig sind. Dazu zählen unter anderem Selbstständige, Beamte, Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und Studenten.³²

3.2 Grundsatz, Finanzierung und Versorgung der PKV

Die wichtigste Rechtsgrundlage der PKV ist das Versicherungsvertragsgesetzt, kurz VVG und das Versicherungsaufsichtsgesetz, kurz VAG. ³³ Der Grundsatz der Privaten Krankenversicherung ist es, dass der Versicherer sich mit dem Versicherungsvertrag verpflichtet, ein bestimmtes Risiko des Versicherungsnehmers oder eines Dritten durch eine Leistung abzusichern, die er bei Eintritt des vereinbarten Versicherungsfalles zu erbringen hat, §1 VVG.

Die Finanzierung der Privaten Krankenversicherung erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip. ³⁴ Dieses Prinzip hat den Grundsatz der Gleichwertigkeit von Leistungen und Gegenleistungen. Hierbei werden die Versicherungsbeträge bei Abschluss eines Vertrages äquivalent zu den individuellen Risikofaktoren wie Eintrittsalter, Geschlecht und Vorerkrankungen sowie abhängig vom Selbstbehalt kalkuliert.³⁵

Die Finanzierung der PKV erfolgt nach dem Prinzip des Kapitaldeckungsverfahrens. Dieses Verfahren dient der Deckung der im Alter steigenden Krankheitskosten. Mit Hilfe von Altersrückstellungen werden frühzeitig zukünftige Kosten angespart. ³⁶ Eine genau Veranschaulichung der Altersrückstellungen erfolgt in Kapitel 5.3.

Im Bereich der Leistungserbringung stehen dem Versicherten drei Tarife zur Verfügung.

Die meisten Tarife der PKV weisen einen Selbstbehalt und eine Beitragsrückerstattung bei Nichteinreichung von Rechnung auf. Der Selbstbehalt ist der Anteil an den Kosten, der vom Versicherten selbst zu tragen ist. Dieser Anteil ist zu leisten, wenn der Betrag für erbrachte Leistungen unterhalb eines im Voraus festgelegten Betrag liegt.³⁷

[...]

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¹ Vgl. Rieser, S., Demografischer Wandel, 2003, o.J.

² Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitsreformen, 2012, o.S.

³ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Gesetzliche Krankenversicherung, 2018, o.S.

⁴ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

⁵ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

⁶ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

⁷ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

⁸ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

⁹ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik 2012, o.S.

¹⁰ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

¹¹ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

¹² Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

¹³ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

¹⁴ Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, Gesundheitspolitik, 2012, o.S.

¹⁵ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.119.

¹⁶ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Solidaritätsprinzip, o.J., o.S.

¹⁷ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Solidaritätsprinzip, o.J., o.S.

¹⁸ Vgl. AOK-Bundesverband, Umlagefinanzierung, 2016, o.S.

¹⁹ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.121f.

²⁰ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.144f.

²¹ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.145f.

²² Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.153.

²³ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Solidaritätsprinzip, o.J., o.S.

²⁴ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Subsidiaritätsprinzip, o.J., o.S.

²⁵ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Selbstverwaltung, 2014., o.S.

²⁶ Vgl. Verband der Ersatzkassen, Selbstverwaltung, 2014, o.S.

²⁷ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.120.

²⁸ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.120.

²⁹ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.164.

³⁰ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.164.

³¹ PKV-Infos, Geschichte der PKV, 2011, o.S.

³² Vgl. Verband der Privaten Krankenversicherungen, Wer kann sich privat versichern, o.J., o.S.

³³ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.171.

³⁴ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.178.

³⁵ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.178.

³⁶ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.181.

³⁷ Vgl. Wasem, J., et al., Medizinmanagement, 2013, S.181f.