Der Effekt positiver Suggestion in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten


Bachelorarbeit, 2018

60 Seiten, Note: 2,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Einleitung

1. Neurophysiologie der Schmerzen
1.1 Sinneswahrnehmung Schmerz
1.2 Erregungsweiterleitung des Schmerzes
1.3 Pathobiologische Mechanismen
1.3.1 Nozizeptiver Schmerz
1.3.2 Peripherer neurogener Schmerz
1.3.3 Zentraler neurogener Schmerz

2. Chronifizierung
2.1 Entstehung des chronischen Schmerzes
2.2 Einflussfaktoren und Kontrollmöglichkeiten
2.3 Der chronische Rückenschmerz
2.4 Therapiemöglichkeiten
2.4.1 Medikamentöse Therapie
2.4.2 Physikalische Techniken
2.4.3 Psychologische Interventionen

3. Positive Suggestion
3.1 Bisheriger Ansatz der positiven Suggestion
3.2 Zukünftige Möglichkeiten

4. Relevante Einflussfaktoren der Studie
4.1 Der Placeboeffekt
4.1.1 Modifizierende Faktoren
4.1.2 Erklärungsansätze
4.1.3 Bezug zur Studie
4.2 Die Demand Characteristics
4.2.1 Typeneinteilung
4.2.2 Bezug zur Studie

5. Studienlage
5.1 Suchvorgang
5.2 „Randomized Controlled Trial of Brief Mindfullness Training and Hypnotic Suggestion for Acute Pain Relief in ther Hospital Setting“ (Garland et al., 2017)
5.3 „Chronic low-back pain modulation is enhanced by hypnotic analgesic suggestion by recruiting an emotional network: a PET Imaging Study“ (Nusbaum et al., 2009)
5.4 „Placebo-like analgesia via response imagery“ (Peerdeman, K.J., van Laarhoven, A.I.M., Bartels, D.J.P., Peters, M.L. & Evers, A.W.M., 2017)
5.5 „Patient-controlled analgesia and intra-operative suggestion“ (Dawson, P.R., van Hamel, C., Wilkinson, D., Warwick, P. & O’Connor, M., 2000)
5.6 „The effect of manual therapy and neuroplasticity education on chronic low back pain: a randomized clinical trial“ (Louw, A., Farrell, K., Landers, M., Barclay, M., Goodman, E., Gillund, J., McCaffrey, S. & Timmerman, L., 2016)

6. Methodik
6.1 Studiendesign
6.2 Ziel der Studie und Hintergrund
6.3 Intervention
6.4 Randomisierung
6.5 Teilnehmer und Setting
6.6 Methoden der Datenerhebung und Auswertung

7. Erwartete Ergebnisse

8. Durchführung

9. Deskriptive Datenanalyse
9.1 Generelle Ergebnisse
9.2 Geschlechterspezifische Ergebnisse

10. Diskussion
10.1 Analyse des Gruppenvergleichs
10.2 Analyse der geschlechterspezifischen Subgruppen

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gruppenvergleich

Tabelle 2: Subgruppenvergleich

Anhang:
Anhang A: Formblatt des anonymisierten Auswertungsbogens (VAS) Anhang B: Formblatt der Codierungsanleitung
Anhang C: Formblatt der Einverständniserklärung
Anhang D: Beispielsätze positiver Suggestion
Anhang E: Tabelle des Gruppenvergleichs
Anhang F: Tabelle des Subgruppenvergleichs
Anhang G: Suchhistorie MEDLINE

Zusammenfassung

Positive Suggestion in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten

Ziel der Studie

Das Ziel der Studie war es, herauszufinden, ob die indirekte positive Suggestion in der Interventionsgruppe (IG) einen größeren Einfluss auf die Schmerzintensität von chronischen Rückenschmerzpatienten hat, als die herkömmliche Behandlung ohne indirekte positive Suggestion in der Kontrollgruppe (KG). Untergeordnet stellte sich zudem die Frage, ob die weiblichen Teilnehmer einen größeren Benefit aus der Studie ziehen als die männlichen Teilnehmer.

Methodik & Teilnehmer

In dieser empirischen Pilotstudie wurden 14 Teilnehmer mittels Urnenrandomisierung in zwei gleichgroße Gruppen unterteilt. Beide Gruppen erhielten über den Zeitraum von einem Monat eine individuelle Basistherapie aus Krankengymnastik, Manueller Therapie, Gerätetraining, Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage und ein angepasstes Eigenübungsprogramm. In der Interventionsgruppe wurde zudem die indirekte positive Suggestion angewandt, die der Therapeut gegenüber dem Patienten in Appell- oder Frageform übermittelte. Die Schmerzintensität wurde folgend an sechs Messzeitpunkten mithilfe der anonymisierten Visuellen Analog Skala (VAS) erhoben, deskriptiv nach Intention-to-treat wiedergegeben und anschließend analysiert. Der Schwerpunkt galt dabei dem Gruppenvergleich zwischen IG und KG, sowie untergeordnet dem Vergleich der geschlechterspezifischen Gruppen.

Die Kohorte sollte aus Patienten im Alter von 30 bis 70 Jahren bestehen, die seit mindestens drei Monaten unter chronischen Rückenschmerzen in Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule oder Lendenwirbelsäule leiden und in der Numeric Rating Scale (NRS) einen Mindestschmerzwert von 3/10 NRS angeben.

Ergebnisse

Im Gruppenvergleich konnte eine Tendenz in Richtung einer größeren Schmerzreduktion in der IG festgestellt werden. Die IG reduzierte ihre Schmerzintensität innerhalb eines Monats um 48,81%, die KG um 23,61%. Im Vergleich der geschlechterspezifischen Gruppen wurde zunächst prozentual in der männlichen IG (64,29%) und folgend in der weiblichen IG (36,12%) der größte Benefit ermittelt.

Diskussion

Das Ergebnis der Studie zeigt, dass der Einfluss der indirekten positiven Suggestion zu einer Reduktion der Schmerzintensität bei chronischen Rückenschmerzpatienten führen kann. Ein Langzeiteffekt kann aufgrund der Testdauer von einem Monat bisher noch nicht bestätigt werden. Zukünftig sollten randomisierte kontrollierte Studien mit einer größeren Kohorte, statistischer Signifikanz und längerer Testdauer auf diesem Gebiet durchgeführt werden, um chronischen Schmerzpatienten einen weiteren Behandlungsansatz zu bieten und die positive Suggestion im Bereich der Physiotherapie zu intensivieren. Diese Studien sollten sich zudem eingehender mit dem Placeboeffekt, den Demand Characteristics und der Suggestibilität der Kohorte beschäftigen.

Abstract

The effect of indirect positive suggestion in chronic back pain

Aim oft he study/Purpose/Background

The aim of the study was to find out whether the indirect positive suggestion in the intervention group (IG) has a higher effect on the pain intensity of chronic back pain patients than the conventional treatment without indirect positive suggestion in the control group (CG). A secondary question was whether the female participants of the study experience a greater benefit than the male participants.

Patients and Methods

In this empiric pilot study 14 participants were divided into two equal groups by means of randomization. Over the period of one month both groups received an individual basic therapy including physiotherapy, manual therapy, equipment training, physiotherapy on a neurophysiological basis and an individualised self-exercise program. The intervention group also received the indirect positive suggestion that the therapist provided to the patient in appeal or question format. The pain intensity was subsequently recorded at six measurement times using the anonymous Visual Analogue Scale (VAS), reproduced descriptively according to intention-to-treat and then analyzed. The focus was on the group comparison between IG and CG, and secondarily included the comparison of groups devided by gender.

The cohort should be made up of patients between the ages of 30 to 70 years who have had chronic back pain in the cervical spine, thoracic spine, or lumbar spine for at least three months and have a minimum pain score of 3/10 NRS in the Numeric Rating Scale (NRS).

Results

In the group comparison a tendency towards a greater reduction of pain in the IG could be determined. The IG reduced its pain intensity within one month by 48.81%, the CG by 23.61%. In the comparison of gender-devided groups the greatest benefit was first determined as a percentage in the male IG (64.29%) and afterwards in the female IG (36.12%).

Conclusion

The result of the study shows that the influence of the indirect positive suggestion can lead to a reduction of pain intensity in patients with chronic back pain. A long-term effect can not yet be confirmed due to the test duration of one month. In the future, randomized controlled trials with a larger cohort, statistical significance and longer test duration should be performed to provide a further treatment approach for chronic pain patients and to intensify the positive suggestion in the field of physiotherapy. These studies should also look more closely at the placebo effect, demand characteristics, and suggestibility of the participants.

Einleitung

Der Umgang mit chronischen Schmerzpatienten1 gehört in Gesundheitsfachberufen zum therapeutischen Alltag. Während akute Schmerzen einen nützlichen Zweck haben und den Körper vor möglichen Schäden warnen, ist der chronische Schmerz maladaptiv und hat keine wirkliche Schutzfunktion mehr. Dies ist keine rein physische Gefährdung, sondern wirkt sich unmittelbar auch auf die Psyche aus. Patienten haben oft das Gefühl von Unsicherheit und Kontrollverlust. Bei Zunahme der Chronifizierung erkennt man gleichermaßen einen Anstieg von Angststörungen und Depressionen (Sandera & Sandera, 2015, 13). Der Betroffene leidet dabei nicht nur unter den Schmerzen an sich, sondern er erleidet zusätzliche Einschnitte in das berufliche und private Leben. Freizeitaktivitäten werden zunehmend erschwert und die Lebensqualität sinkt. Ein verlässliches Netz aus guter Betreuung seitens des medizinischen Sektors, wie auch die Unterstützung durch das Umfeld ist dabei essentiell.

Der Physiotherapeut gelangt dabei in eine zentrale Rolle, da er den Patienten meist über Jahre hinweg betreut und so einen umfassenden Einblick auf die Gesamtheit der Chronifizierung erlangt. Erfolglose Therapien wirken sich demotivierend und beeinträchtigend auf die Moral des Physiotherapeuten aus. Der Stresslevel kann während der Arbeit ansteigen und es schleicht sich ein Gefühl der Hoffnungslosigkeit ein. Das Patienten-Therapeuten-Verhältnis kann schwerwiegend beeinträchtigt werden, wenn sich diese negative Grundstimmung auf den Patienten überträgt (vgl. Van den Berg, 2007, 537). Es handelt sich dabei jedoch nicht um eine gezielte positive Suggestion, wie in der vorliegenden Arbeit durchgeführt, sondern um eine unwillkürlich negative Suggestion. Die Arbeit des Therapeuten beinhaltet unbedingt, neben der physischen auch die psychische Ebene abzudecken, da chronischer Schmerz oft mit einem Gefühl der Angst, Ärger und schlimmstenfalls der Depression einhergeht, welche die Genesung verlangsamt oder sogar verhindert (vgl. ebd.).

Wenn man das Jahr 2017 in Deutschland betrachtet, findet man auf Platz drei der häufigsten Erkrankungen den Rückenschmerz mit mehr als 86.000 Erstdiagnosen innerhalb eines Jahres (vgl. Statistisches Bundesamt, 2018). In der Gesamtheit aller Rückenschmerzpatienten sollte man im Auge behalten, dass 70% dieser Patienten gefährdet sind, in den Zustand eines chronischen Schmerzes abzurutschen. Die Entstehung eines chronischen Schmerzes steht in starker Abhängigkeit zu der Einstellung, der Haltung, den Überzeugungen und Erwartungen des Patienten. Essentiell sind zudem die persönlichen Fähigkeiten des Patienten, mit dieser Situation umzugehen (vgl. ebd., 540). Trifft der Therapeut also auf einen Patienten, der bereits während der Akutphase ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten in Verbindung mit dem Hang zu passiven Therapien aufweist, ist es dringend notwendig, den Betroffenen auf seine Resilienz und einen aktiven und eigenverantwortlichen Umgang mit der Problematik hinzuweisen, da diese Merkmale den Charakter einer Chronifizierung mit sich tragen. Oberstes Ziel in der Vermeidung von chronischen Schmerzen ist die Wiederherstellung von Bewegung (vgl. ebd., 538). Grundlegend muss für die meist lebenslange Therapie einer Chronifizierung ein hohes Maß an intrinsischer Motivation seitens des Patienten vorliegen, welches durch den Therapeuten als extrinsischen Motivator vervollständigt wird.

Ein neuer, bisher im Fachbereich der Physiotherapie weitestgehend unerforschter Ansatz, diese intrinsische Motivation durch einen extrinsischen Motivator zu bekräftigen, kann die positive Suggestion sein, welche in dieser Bachelorarbeit näher beleuchtet wird. Sie bildet einen relevanten und neuartigen Behandlungsansatz.

Der theoretische Teil dieser Arbeit beginnt mit der Physiologie des Schmerzes, der Schmerzweiterleitung und den pathobiologischen Mechanismen des Schmerzes. Dies gilt als die Überleitung zum Prozess der Chronifizierung, welche den Bezug zum chronischen Rückenschmerz aufnimmt und die bisherigen Behandlungsmethoden aufgreift. Es folgt ein Abschnitt über die positive Suggestion und in welchen Bereichen sie bisher Anklang gefunden hat und zukünftig finden kann. Anschließend werden der Placeboeffekt und die Demand Characteristics eingehender beschrieben, da dies die maßgebenden Einflussfaktoren der Studie sind. Es folgt der Bezug zur aktuellen Literatur, in dem fünf Studien aus MEDLINE und Psyndex vorgestellt werden.

Die anschließende Methodik der empirischen Pilotstudie beinhaltet das Ziel der Studie, die Intervention, die Randomisierung, die Teilnehmer und die Methode der Datenerhebung- und Auswertung. Anschließend werden die erwarteten Ergebnisse des Gruppenvergleichs und des Vergleichs der Subgruppen erläutert und die Durchführung beschrieben. Den Schluss bildet die deskriptive Datenanalyse mit dazugehöriger Diskussion der Ergebnisse.

1. Neurophysiologie der Schmerzen

Der folgende Abschnitt befasst sich zunächst mit der Physiologie der Schmerzen. Die Entstehung, die Reizweiterleitung und die Schmerzverarbeitung werden dabei näher betrachtet. Zudem werden die pathobiologischen Mechanismen thematisiert und anhand verschiedener Beispiele eingehender beleuchtet.

1.1 Sinneswahrnehmung Schmerz

Der menschliche Körper bezieht alle Informationen der Umwelt und der eigenen Physis über die Reizung von Sinnessensoren. Neben den allseits bekannten Sinnesorganen Auge, Ohr, Nase und Zunge leitet auch die somatoviszerale Sensibilität Reize von der Nervenendigung in der Peripherie bis zum Gehirn weiter. Als Exterozeption werden alle Sinneseindrücke verstanden, die Informationen von Haut und Schleimhäuten übermitteln, unter anderem also auch der Tast- und Temperatursinn. Der Stellungssinn, Bewegungssinn und Kraftsinn bündeln sich zur Propriozeption und vermitteln die Informationen über den Zustand des eigenen Körpers. Die Signale der inneren Organe werden als viszerale Sensibilität oder Enterozeption bezeichnet (vgl. Huppelberg, 2009, 306-307). Zusätzlich wird noch die epikritische von der protopathischen Sensibilität unterschieden. Der Tast-, Bewegungs- und Stellungssinn gehört zur epikritischen Sensibilität, Nozizeption und Temperatursinn zur protopathischen. Epikritische Reize sind leicht auf einen genauen Ort zu begrenzen, wohingegen sich protopathische Reize nur schwer lokalisieren lassen (vgl. ebd., 301; Kahle & Frotscher, 2013, 328).

Abschließend fehlt bei dieser Listung der Rezeptoren noch die genaue Beschreibung der Nozizeptoren, die für die Weiterleitung von Schmerzempfindungen verantwortlich sind. Nozizeptoren befinden sich in jedem Gewebe des menschlichen Körpers, mit Ausnahme der parenchymatösen Organe und des Gehirns. Die Histologie der Nozizeptoren besagt, dass diese aus freien Nervenendigungen bestehen, deren gering- oder nicht-myelinisierte Myelinscheiden perlschnurartig aufgereiht sind (vgl. Van den Berg, 2011, 78). Diese Fasern, C-Fasern und A-Delta- Fasern, sind multimodale Sensoren, die nicht nur auf definierte, sondern auf jegliche (mechanische, chemische und thermische) Reize reagieren. Trotz allem ist eine Modulation dieser Reize sowohl in die Steigerung als auch in die Hemmung möglich. Das erklärt, warum es bei Entzündungen zu einem meist anhaltenden Schmerz kommt: Prostaglandine, Histamin, Serotonin, Bradykinin oder Leukotriene stimulieren die Nozizeptoren, die dann mit einer geminderten Schmerzschwelle reagieren und schon bei gering schmerzhaften Reizen größere Schmerzen auslösen können. Die Nozizeptoren können selbst das Neuropeptid Substanz P ausschütten, welches einen Entzündungsprozess zusätzlich vorantreibt (vgl. Huppelsberg, 307). Schmerzen sind zudem abhängig von der Subjektivität. Es gibt keine Normierung in der Schmerzverarbeitung und die bewusste Schmerzwahrnehmung jedes Einzelnen ist von der zentralen Verarbeitung der Impulse und einem eventuellen chronischen Prozess abhängig (vgl. ebd., 306).

1.2 Erregungsweiterleitung des Schmerzes

Ab dem Zeitpunkt einer Verletzung oder einer beginnenden Entzündung hat der Schmerz einen vergleichsweise langen und auch, im Verhältnis zu anderen Sinneseindrücken, langsamen Weg vor sich, bevor er in unser Bewusstsein eintritt. Die freien Nervenendigungen, das erste Neuron, leitet den in der Peripherie entstandenen Schmerz bis zum jeweiligen Rückenmarkssegment weiter, wo er auf eine afferente Bahn, das sensible anterolaterale System und das zweite Neuron umgeschaltet wird. Der Tractus spinothalamicus lateralis und anterior sind dabei für die Übertragung der Schmerzimpulse, aber auch der Druck-, Temperatur- und Tastimpulse zuständig (vgl. Trepel, 2012, 98; Kahle & Frotscher, 2013, 56). Das zweite Neuron im Rückenmark, also die Zellschichten des Hinterhorns und der Laminae I-II, kreuzt die Bahn dann auf dem Ursprungssegment in der Commissura alba. Nach der Kreuzung ist der kontralaterale Nucleus ventralis posterior der lateralen Kerne im Thalamus ein Zwischenziel des Schmerzimpulses, wo der Reiz auf das dritte Neuron umgeschaltet wird (vgl. Trepel, 2012, 184). Bis zu diesem Zeitpunkt der elektrischen Reizweiterleitung ist der Schmerz noch nicht in unsere bewusste Wahrnehmung eingetreten. Dies geschieht erst, wenn der Thalamus die empfangenen Schmerzreize über Assoziationsfasern an die sensible Großhirnrinde weiterleitet. Die sensible Großhirnrinde und der präfrontale Kortex, sowie das limbische System sind nun für die Verarbeitung der Schmerzreize auf der Gedächtnisebene und deren Assoziation zuständig (vgl. ebd., 98).

Bereits bei der zentralen Verschaltung ist es wiederum möglich, die Impulse im Rückenmark zu hemmen. Lange efferente Fasern aus den Raphekernen und dem Nucleus caerulus, welche Anteile der Formatio reticularis sind, hemmen mittels ihrer Transmitter Serotonin und Noradrenalin die Schmerzimpulse im zweiten Neuron. Mit dieser deszendierenden Hemmung kann der Schmerz eingedämmt werden, bevor er in das Bewusstsein eintritt. Das allseits bekannte Schmerzmittel Morphium weist den gleichen Hemmmechanismus auf. Endorphinerge Zwischenneurone hemmen dabei ebenfalls die Schmerzübertragung auf zentraler Ebene (vgl. Huppelberg, 239).

1.3 Pathobiologische Mechanismen

Eine gezielte und strukturierte Anamnese gilt im Prozess des Clinical Reasoning als die Basis des weiteren Vorgehens. Erst wenn es dem Therapeuten gelungen ist, gewisse Ursachen und die Herkunft der Schmerzen herauszufinden, kann ein strukturierter Therapieplan erstellt werden. In der Anamnese und der Untersuchung, wie beispielsweise bei Provokationstests, ist es daher unabdingbar, neben der reinen Schmerzquantität auch die Schmerzqualität präzise zu definieren. Wenn sich also bei einem Provokationstest ein Schmerz auslösen lässt, ist dies nicht automatisch ein Indiz für eine vorliegende Ursache. Übergeordnet steht die Suche nach dem „bekannten Schmerz“, den der Patient im Normalfall genau kennt und auch wiedererkennt, wenn dieser während der Testung auftritt. Diese Tatsache ist ein klares Indiz, dass es zu unterschiedlichen Schmerzqualitäten kommen kann, obwohl es sich um dieselbe Lokalität der Schmerzen handelt.

Man teilt die Schmerzen folglich in die drei wichtigsten Schmerzmechanismen ein: den nozizeptiven Schmerz, den peripher neurogenen Schmerz und den zentralen neurogenen Schmerz (vgl. Van den Berg, 2007, 543).

1.3.1 Nozizeptiver Schmerz

Ein nozizeptiver Schmerz liegt dann vor, wenn der Ursprung der Schmerzen tatsächlich aus einem bestimmten Gewebe kommt. Dabei muss das Gewebe jedoch nicht von einer direkten Läsion betroffen sein. Klinisch kann sich dieser Schmerz durch eine mechanische Provokation bemerkbar machen, wobei die Lokalisation nicht über das betroffene Gewebe hinausgeht. Dieser Schmerz wird oft als einschießende Hyperalgesie wahrgenommen, die allerdings nicht von langer Dauer ist. Bereits niedrig dosierte Analgetika können eine positive Wirkung erzielen (vgl. ebd., 543).

1.3.2 Peripherer neurogener Schmerz

Dieser Schmerzmechanismus entsteht durch eine tatsächliche Schädigung des peripheren Nervensystems. Sein Auftreten kann diffus erscheinen und wird oft durch nicht spezifische Reize hervorgerufen. Positive Tests können Verwirrung stiften und Therapeuten können geneigt sein, Bereiche zu behandeln, die lediglich ein Reproduktionsgebiet des wahren Ursprungs sind. Die scharfen, stechenden Schmerzen sind im Allgemeinen schwer zu lindern und zeigen eine hohe Variabilität im Auftreten. Negative Emotionen und eine passive Behandlung können zu einer Verschlechterung führen (vgl. ebd., 543).

1.3.3 Zentraler neurogener Schmerz

Nicht nur im peripheren Nerv, sondern auch in den Strukturen des Zentralnervensystems kann es zu Störungen kommen, die folglich einen zentralen neurogenen Schmerz auslösen. Eine Gewebsschädigung ist dazu nicht unbedingt nötig, denn auch ein chemisches oder metabolisches Ungleichgewicht kommt als Ursache infrage. Nicht nur die eingehenden Reize der Nozizeptoren, sondern auch die harmlosen Afferenzen der weiteren Sinnesrezeptoren, werden daher als Schmerzen interpretiert. Der Ursprung der Schmerzen ist nicht adhärent, da er in das umliegende Gewebe einstrahlt. Die Diagnostik ist erschwert und der Therapieplan besteht teilweise aus einigen Probebehandlungen, da das Schmerzverhalten oft als diffus empfunden wird. Passive Therapien und die meisten pharmazeutischen Ansätze sind bei diesem Schmerzmechanismus wirkungslos (vgl. ebd., 543). Hierbei spielt auch die psychische Komponente eine tragende Rolle, denn sie verläuft äquivalent zum Auftreten der Schmerzen (vgl. ebd., 544). Hat der Patient beispielsweise Rückenschmerzen, weil er den ganzen Tag schwere körperliche Arbeit geleistet hat, drückt dies postwendend auf sein psychisches Befinden und es kann sich eine niedergeschlagene oder gar depressive Grundstimmung einstellen. Parallel dazu löst beispielsweise ein Trauerfall ebenfalls durch die allgemein betrübte Grundstimmung die bekannten Rückenbeschwerden aus oder verstärkt sie.

2. Chronifizierung

Der folgende Abschnitt erklärt den Übergang vom akuten hin zum chronischen Schmerz. Es wird vorab die Entstehung des chronischen Schmerzes geklärt und in welcher Form man ihn vom akuten Schmerz abgrenzen muss. Weitergehend werden die verschiedenen Einflussfaktoren und Kontrollmöglichkeiten näher erläutert, die im Prozess der Chronifizierung eine tragende und individuelle Bedeutung haben. Abschließend werden die bisherigen Therapiemöglichkeiten des chronischen Rückenschmerzes, wie Physiotherapie, physikalische Therapie, medikamentöse Therapie oder operative Eingriffe vorgestellt. Abgeschlossen wird dieser Abschnitt mit der Überleitung hin zur Therapiemöglichkeit der positiven Suggestion.

2.1 Entstehung des chronischen Schmerzes

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert chronischen Schmerz als einen Schmerz, der dauernd oder intermittierend mindestens sechs Monate auftritt (vgl. Van den Berg, 2007, 537). Für den Physiotherapeuten bedeutet diese Differenz, dass er sich in der Therapieplanung auf unterschiedliche Behandlungsverläufe einstellen muss.

Schmerzen werden im Allgemeinen als störendes und limitierendes Symptom bei vielen Erkrankungen wahrgenommen. In erster Linie aber dienen Schmerzen der Warn- und Schutzfunktion des Körpers. Sie vermitteln ein klares Signal, das uns auf potenzielle oder aktuelle Gewebsschädigungen hinweist. Schmerzen können durch externe Gegebenheiten wie chemische, mechanische, thermische oder physikalische Einflüsse entstehen, aber auch durch interne pathologische Veränderungen des Körpers wie infektiöse, immunologische oder inflammatorische Prozesse (vgl. Bader & Gallacchi, 2000, 62). Solche Empfindungen sind zwar störend und teilweise quälend, jedoch auch physiologisch und lebenserhaltend. Diese Betrachtungsweise wird als „sensorische“ und „lineare“ bezeichnet. Sensorisch bedeutet folglich, dass der Schmerz durch einen bestimmten und erklärbaren Reiz hervorgerufen wird. Linear bedeutet, dass dieser Schmerzreiz immer auf demselben Weg, nämlich über zentrale Bahnen, verarbeitet wird. Schmerz ist also immer gleich eine Reaktion, die eine Noxe über einen Stimulus hervorruft (vgl. ebd.). Beispielhaft lässt sich der Schnitt in den Finger nennen. Durch einen mechanischen Reiz, wie das Messer, mit dem man sich in den Finger schneidet, kommt es zu einem Stimulus, der über das Rückenmark bis hin zum Gehirn weiterverarbeitet wird. Wir erfahren also einen Schmerz, da es zu einer Gewebsschädigung kam.

Dieses Modell ist einleuchtend und logisch, reicht jedoch nicht aus, um die gesamte Komplexität von Schmerzen zu erklären, die bei einer Chronifizierung auftritt. Beginnt der Schmerz mehr und mehr Lebensbereiche und die Lebensqualität einzuschränken, bleibt es nicht bei einem reinen Symptom, wie es bei akuten Schmerzen üblich ist, sondern der Schmerz selbst wird zur Krankheit (vgl. ebd.). Für die Betroffenen bedeutet dieser Übergang eine hohe physische und psychische Belastung. Der Schmerz dient nun nicht mehr zur Schutzfunktion sondern ist ein Dauerzustand (vgl. Striebel, 2002, 1).

Als weiterführender Ansatz für chronische Schmerzen sollte man die periphere Sensibilisierung in Betracht ziehen (vgl. Bader & Gallacchi, 63).

Essenziell sind dabei die Veränderungen in den peripheren Nozizeptoren, sowie die ektope Impulsentstehung. Die freien Nervenendigungen von Nozizeptoren haben einen hohen Schwellenwert. Das ist deshalb physiologisch, da man sonst bereits bei geringen Druckverhältnissen, wie dem Handschlag zur Begrüßung, Schmerzen empfinden würde. Werden allerdings Entzündungsmediatoren über einen längeren Zeitraum freigesetzt, wie beispielsweise bei einem Bandscheibenvorfall, kann sich die Erregungsschwelle von Nozizeptoren senken und auch insensitive Rezeptoren werden aktiviert (vgl. ebd., 53). Dies führt zu einer hohen Schmerzempfindung, bei nur geringem Reiz. Bei der ektopen Impulsaktivität kommt es zu einer irreversiblen Läsion der Nozizeptoren, die folglich dauerhafte oder diffuse Schmerzimpulse in an das zentrale Nervensystem weiterleiten (vgl. ebd., 66).

Die oben beschriebenen C-Fasern schütten bei diesen pathologischen Veränderungen dauerhaft Schmerzmediatoren aus. Dazu gehören Peptide wie die Substanz P und Calcitonin gene-related- peptide (CGRP) sowie exzitatorische Aminosäuren wie Glutamin. Zusätzlich kommt es zur Neubildung von Axonen, die Nozizeptoren mit Thermo- und Barorezeptoren verbinden. Wenn einer dieser Rezeptoren gereizt wird, kommt es zur unweigerlichen Reizung der andern Rezeptoren. Temperatur- und Druckverhältnisse werden so ebenfalls als Schmerz wahrgenommen (vgl. ebd., 53).

Infolge der Pathologie verändert sich nicht nur der periphere Nozizeptor an sich, sondern auch die Informationsverarbeitung in Hirnstamm, Thalamus und Kortex (vgl. ebd., 67). Diese Areale des Gehirns sind Teil des Schmerzgedächtnisses und erlernen durch einen Dauerschmerz eine andere Art der Verarbeitung. Die von den Nozizeptoren stammenden Impulse führen zu einer vermehrten Impulsaktivität im Gehirn und auch das Bewusstsein speichert dann Impulse der Baro- oder Thermorezeptoren als Schmerzen ab (vgl. ebd., 63). Das Schmerzgedächtnis von chronischen Schmerzpatienten hat sich also grundlegend verändert. Durch den Pathomechanismus der peripheren und zentralen Sensibilisierung entsteht ein Circulus vitiosus. Periphere und zentrale Strukturen haben sich in Form einer Rückkopplungsschleife der α- und γ-Motoneurone verändert, begünstigen damit die fortschreitende Chronifizierung und führen zu trophischen und auch hormonellen Veränderungen.

Bei Betroffenen entsteht eine gewisse Furcht vor Bewegung. Copingstrategien, die früher gut geholfen haben, scheinen unwirksam und die physische und psychische Belastung steigt an. Auch die langanhaltenden motorischen Veränderungen spielen eine tragende Rolle und haben langfristige Konsequenzen. Spielt sich eine Schonhaltung ein, so kann dieses neu erlernte Bewegungsmuster nur schwer wieder aufgelöst werden und bedarf einer großen Disziplin und Wiederholungszahl (vgl. Moseley und Butler, 2005, 84). Die Lebensqualität kann demnach im privaten und beruflichen Bereich nachhaltig gemindert werden.

2.2 Einflussfaktoren und Kontrollmöglichkeiten

Im folgenden Abschnitt werden die Einflussfaktoren und die Kontrollmöglichkeiten näher beleuchtet, die zu zwei konträren Prozessen in der Schmerzverarbeitung führen können. Wie bereits unter Punkt 3 beschrieben, spielt die persönliche Einstellung des Patienten die höchste und tragende Rolle. Ist ein Patient an dem Salutogenesemodell orientiert, vertraut auf seine physischen und psychischen Ressourcen und blickt positiv auf einen widerkehrenden aktiven Lebensstil, so kann das dazu beitragen, dass sich ein Dauerschmerz nicht zu einer direkten Chronifizierung wandelt (vgl. Van den Berg, 2007, 540). Grundlegend ist dabei das Vertrauen in die eigene Gesundheit, sowie die Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit der einzelnen Interventionen. Auch das Setzen von Nah- und Fernzielen hilft dem Patienten Prioritäten zu setzen und zielstrebiger an neue Erfahrungsansätze heranzutreten (vgl. Hüter-Becker & Dölken, 2005, 5). Diese Einstellung setzt jedoch zum Teil voraus, dass der Patient über eigene Kontrollmöglichkeiten verfügt und mittels verschiedener Varianten an seine Schmerzen heranzugehen weiß. Die Eigenwirksamkeit, Self-efficacy genannt, kann also grundlegend den Verlauf hin zur Chronifizierung eindämmen, oder auch stoppen (vgl. Turk & Gatchel, 2018, 4). Der Therapeut besitzt in diesem Konstrukt die Aufgabe, diese Eigenwirksamkeit nachhaltig zu fördern (vgl. Van den Berg, 2007, 541).

Ein weiterer Aspekt, der sich negativ auf den Therapieverlauf auswirken kann, ist das Auftreten von kognitiven Fehlern. Eine verzerrte Wahrnehmung der eigenen Situation, wird als kognitiver Fehler bezeichnet. Ein erhöhtes Angstpotenzial, Personalisierungen, Verallgemeinerungen oder Katastrophisieren bestimmen die Schmerztoleranz (vgl. ebd., 541).

Trotz eines vertrauensvollen Zugangs und motivierenden Therapieeinheiten, kann die Therapiezeit sich nicht mit der Zeit in der Waage halten, in der der Patient auf sich alleine gestellt ist. Der Betroffene sollte in dieser Zeit über Strategien verfügen, die seine Beschwerden durch sein eigenständiges Tun mindern können. Diese Art der Bewältigung nennt sich Coping und ist bei den Betroffenen oft sehr individuell ausgeprägt. Auch in diesem Bereich ist die Rolle des Physiotherapeuten elementar. Er kann durch sein Verhalten entweder die vorhandenen Copingstrategien unterstützend fördern oder schlecht angepasste Strategien modulieren. Der aktuelle Zustand und der bisherige Verlauf müssen dabei streng beachtet werden, denn eine passive Copingstrategie, wie beispielsweise der Einsatz von Wärme, kann in einer Akutphase förderlich sein, in einer Übergangsphase zum chronischen Schmerz aber nicht mehr ausreichen um die Symptomatik zu kontrollieren (vgl. ebd., 541).

Wie im bisher erläuterten Verlauf, ist der Umgang mit Schmerz meist abhängig von den Charaktereigenschaften und damit auch von den affektiven Faktoren jedes Einzelnen. Im anhaltenden Verlauf von chronischen Schmerzen kann es zu einer gewissen Therapieermüdung kommen. Angst, Frustration und weitläufig auch ernstzunehmende Depressionen sind dabei schwerwiegende Begleiterscheinungen, die immer einen negativen Einfluss auf die Prognose haben (vgl. ebd. 542). Rutscht ein Patient demzufolge in eine depressive Episode ab, so kommt es begleitend zu einer Antriebsarmut, einem gemindertem Aktivitätslevel und häufig auch zu einem sozialen Rückzug. Das Arbeits- und Sozialleben verschlechtert sich nachhaltig und damit sinkt auch die Lebensqualität. Physiotherapeuten kennen diese Situation, sind aber nur begrenzt dazu in der Lage diese Episoden mit zu beeinflussen. An dieser Stelle ist es oft ratsam, auf professionelle Hilfe durch Psychologen oder Psychotherapeuten hinzuweisen. Ein solcher Rat sollte jedoch klar durchdacht und niemals willkürlich zur Sprache kommen, denn er kann im Patienten-Therapeuten- Verhältnis zu Missverständnissen, Argwohn oder zu einem kompletten Bruch führen, da Patienten keinesfalls als psychologisch auffällig betrachtet werden möchten, zumal sie selbst der Annahme sind, es handelt sich lediglich um anhaltende Rückenschmerzen.

2.3 Der chronische Rückenschmerz

Der segmentale Aufbau der Wirbelsäule besteht aus den einzelnen Wirbeln, die durch Bänder, Zwischenwirbelgelenke, Bandscheiben und die Muskulatur stabilisiert werden. Durch den feingliedrigen Aufbau ist dieser Bereich des Körpers besonders anfällig für degenerative Veränderungen und Funktionsstörungen, die die Flexibilität der Wirbelsäule einschränken und Schmerzen verursachen können (vgl. Niemier & Seidel, 2012, 9).

Neben Kopfschmerzen bilden Rückenschmerzen das häufigste chronische Schmerzsyndrom. Europaweit geht man dabei von einer Lebenszeitprävalenz von 80% aus, deren Häufigkeit mit steigendem Alter zunimmt. Hauptgründe dafür sind die steigende Inaktivität und degenerative Prozesse. Die größte Gruppe der Rückenschmerzen wird von den Patienten gebildet, die unter unspezifischen Rückenschmerzen leiden, was bedeutet, dass keine pathologischen, gewebeschädigenden Prozesse diagnostiziert werden können. Abseits dessen gibt es allerdings auch Menschen, bei denen ein Bandscheibenvorfall oder eine Stenose diagnostiziert werden kann, das klinische Bild jedoch vollkommen unauffällig ist.

Als prognostisch gut gelten akute Rückenschmerzen, bei denen innerhalb kürzester Zeit bereits eine Besserung eintritt. Um eine weiterläufige Chronifizierung zu vermeiden ist es allerdings ratsam, zeitnah und suffizient mit einer angepassten Therapie zu beginnen. Eine Chronifizierung von Rückenschmerzen ist hingegen sehr schwer zu prognostizieren (Sendera & Sendera, 2015, 80).

Die Lokalisation bezieht sich bei einem Drittel der Rückenschmerzpatienten auf den cervikalen Bereich und zu zwei Dritteln auf den lumbalen Bereich. Thorakale Schmerzen treten vergleichsweise selten auf. Mehrere Längsschnittstudien beweisen, dass ein Patient mit einem akuten Bandscheibenvorfall und einer depressiven Stimmungslage zu 80% ein chronisches Schmerzleiden entwickelt (vgl. ebd., 80).

Der Übergang von akutem zu chronischem Rückenschmerz ist für Therapeuten und Patienten oft nur schwer zu erkennen. Das subjektive Schmerzempfinden und die objektiven Messwerte, beispielsweise aus Assessments, führen zu hohen Diskrepanzen (vgl. ebd., 81).

Der Therapeut sollte trotz der schwierigen Absehbarkeit einer Chronifizierung gewisse Warnhinweise beachten. Belastende Umweltfaktoren, habituelle Fehlhaltungen, vorausgegangene Operationen, Vermeidungsverhalten, Anpassungsstörungen, niedriger sozialer Status und geringe Arbeitszufriedenheit sind nur einige Störfaktoren aus denen sich ein chronisches Schmerzsyndrom begründen kann.

Grundlegend kann man die Gruppe der chronischen Rückenschmerzpatienten in zwei Untergruppen unterteilen. Zunächst gibt es die Gruppe der Patienten, die die Konfrontation suchen. Bei ihnen ist der Wunsch nach Normalität und Aktivität stark ausgebildet. Der Prognose und den Therapien stehen sie optimistisch gegenüber und wollen mit ihrem aktiven Bewältigungsstil die Kontrolle über ihren Körper wahren. Die zweite Gruppe ist um ein gewisses Vermeidungsverhalten bestrebt. Diese Patienten ziehen sich sozial zurück, sind pessimistisch und bevorzugen passive Therapien.

In Anbetracht der beiden Gruppen müssen die therapeutischen Ansätze individuell angepasst sein und sollten sich zunächst vor allem an der konservativen Therapie orientieren, die bei 60-80% der Patienten nach zwei Wochen und 90% der Patienten nach sechs Wochen zur Beschwerdefreiheit führt. Rezidive treten bei circa 60% der Patienten auf und haben meist einen schwereren Verlauf (vgl. ebd., 84).

Der Goldstandard einer jeden Therapie von Rückenschmerzen sollte von multimodalen und interdisziplinären Programmen geprägt sein. In der ambulanten und stationären Rehabilitation gelingt dies weitestgehend gut und es wird den Patienten zudem die Struktur des Alltags wieder nahegebracht (vgl. Niemier & Seidel, 2012, 236).

2.4 Therapiemöglichkeiten

Die medizinische Versorgung im Bereich der chronischen Schmerzen unterliegt einem ständigen Entwicklungsprozess, da das Auftreten, aber auch die Beständigkeit von chronischen Rückenschmerzen einen anhaltenden Wandel erfordert. Jeder Therapeut kennt vermutlich mindestens einen Patienten, der als Experte seiner eigenen Rückenschmerzen fungieren muss. Dieser Patient ist über jegliche Behandlungsmöglichkeiten bestens aufgeklärt, hat die meisten davon oft schon persönlich durchlaufen. Anlaufstellen wie Ärzte, Pharmakologen, Physiotherapeuten, Osteopathen, Heilpraktiker und Schmerzkliniken wurden bereits mehrfach abgearbeitet. Trotz allem bliebt der Benefit vieler Therapien nicht von langer Dauer oder gar erfolglos. Die Kernpunkte der Behandlung von chronischen Rückenschmerzpatienten konzentrieren sich auf die Hilfe zur Selbsthilfe. Oft wird der Patient von Angst, Unsicherheit und Kotrollverlust geplagt. Ziel sollte es sein, den Betroffenen dazu zu animieren, Verantwortung für seine Schmerzen zu übernehmen und Strategien zu entwickeln, die zu einer Besserung der Beschwerden führen können. Beispielhaft können hier das Erlernen von Copingstrategien sein, oder auch die Reduktion der Einnahme von Analgetika (vgl. Carr & Mann, 2002, 110).

Folglich werden nun anhand der akuten radikulären Schmerzen, der pseudoradikulären Schmerzen und der chronischen Schmerzen kombinierte Behandlungsansätze aufgezeigt (vgl. ebd., 85).

Der akute radikuläre Schmerz spricht meist sehr positiv auf Analgetika und Antiphlogistika, wie Gabapentin oder Antikonvulsiva an. Auch gezielte Infiltrationen oder Sympathikusblockaden können die Schmerzen lindern. Steroide und die Anwendung von Massagen sollten nur über einen kurzen Zeitraum angewendet werden. Physiotherapeutisch liegen die Ansätze hierbei in der Haltungsschulung, dem Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien und einem gezielten Entspannungstraining (vgl. ebd., 85). Zusätzlich kommen weitere physikalische Anwendungen wie TENS, Wärmetherapie oder Fango infrage. Erst bei einem klaren Versagen dieser Ansätze sollte man einen operativen Ansatz in Betracht ziehen.

Bei pseudoradikulären Schmerzen ist bereits ein anderer Ansatz in der medikamentösen Therapie ersichtlich, der hingegen mit Muskelrelaxantien und Antidepressiva arbeitet. Physiotherapeutisch wird weiterhin der Weg der Verhaltens- und Bewegungsschulung verfolgt. Es kommt vermehrt zu entlastenden Techniken wie Extension oder Manualtherapie. Auch über operative Techniken und Infiltrationen sollte sich jeder Patient selbst ein Bild machen (vgl. ebd., 85).

Zuletzt kommt es zu einer Neuausrichtung der Therapien beim chronischen Schmerz. Die medikamentöse Therapie rutscht in den Hintergrund. Es wird versucht ein ausgewogenes Verhältnis zwischen einer Schmerzmedikation und Antidepressiva zu finden, die beide nicht überdosiert werden dürfen. Verhaltensstrategien, die Schematherapie und das Schmerzbewältigungstraining rücken in den Vordergrund. Der Patient wird dazu angehalten, passive Therapien zu vermeiden und sich nach einem aktiven Lebensstil auszurichten. Neurostimulationen und Elektrotherapie können appliziert werden. Bei erfolglosen Therapien sollte sich der Patient stetig neu ausrichten und auch alternativmedizinische Ansätze wie Akupunktur, Aromatherapie, Homöopathie oder die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) in Betracht ziehen (vgl. ebd., 85).

[...]


1 Aus Gründen der flüssigeren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung, wie z.B. Therapeut/In, Patient/In verzichtet. Genannte Begriffe gelten jedoch im Sinne der Gleichberechtigung für beide Geschlechter.

Ende der Leseprobe aus 60 Seiten

Details

Titel
Der Effekt positiver Suggestion in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten
Hochschule
Katholische Fachhochschule Mainz
Note
2,3
Autor
Jahr
2018
Seiten
60
Katalognummer
V514814
ISBN (eBook)
9783346101419
ISBN (Buch)
9783346101426
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Positiv, Suggestion, chronisch, Schmerzpatient, Kommunikation, Gesprächsführung, Alternative Heilmethoden
Arbeit zitieren
Anna-Lena Herter (Autor), 2018, Der Effekt positiver Suggestion in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/514814

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