Selbstbestimmtes Sterben schwerstkranker Menschen in Deutschland. Handlungsmöglichkeiten außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung


Bachelorarbeit, 2020

67 Seiten, Note: 2,0


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Vorwort

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Methodik

3 Begrifflichkeiten
3.1 Geschäftsmäßige Förderung
3.2 Euthanasie versus Sterbehilfe: Rückblick und gegenwärtige Situation

4 Arten der Sterbehilfe
4.1 Aktive Sterbehilfe
4.1.1 Indirekte aktive Sterbehilfe
4.1.2 Direkte aktive Sterbehilfe
4.1.3 Beihilfe zur Selbsttötung
4.2 Passive Sterbehilfe
4.2.1 Sterbebegleitung
4.2.2 Zulassen des Sterbens

5 Grenzen des Selbstbestimmungsrechtes eines schwerstkranken Menschen
5.1 Sterbeorte in Deutschland
5.2 Verhältnismäßigkeit von Autonomie und Selbstbestimmung zueinander
5.3 Menschenwürde am Lebensende

6 Pro und contra des § 217 StGB Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung
6.1 Gründe für die Einführung des § 217 StGB
6.1.1 Selbsttötung gefährdet das Leben
6.1.2 Gefahr von ökonomischen Interessen
6.2 Kritik am § 217 StGB

7 Vorsorgemöglichkeiten bei schwerster Krankheit und Sterben in Deutschland
7.1 Willensäußerung durch den Patienten selbst
7.2 Selbstbestimmung durch einen Vertreter
7.3 Selbstbestimmung durch die Patientenverfügung
7.4 Vorausverfügung durch Gesundheitliche Versorgungsplanung
7.5 Medizinische Therapien am Lebensende ohne Vorsorgemaßnahmen
7.5.1 Ermittlung und Berücksichtigung des mutmaßlichen Willens
7.5.2 Sonderfall Wachkoma

8 Humane und straffreie Beendigung einer unerträglichen Leidenssituation am Lebensende
8.1 Freiwilliger Verzicht auf Essen und Trinken
8.2 Durchführung der Beendigung von lebenserhaltenden Maßnahmen
8.2.1 Gütliches Vorgehen
8.2.2 Vorgehen bei Widerstand
8.2.3 Durchsetzung des Patientenwillens über den Rechtsweg
8.3 Intensive palliative Schmerzbehandlung und palliative Sedierung

9 Fazit

10 Literatur
10.1 Bücher
10.2 Sonstige Medien

Zusammenfassung

Hintergrund: Durch die Einführung des § 217 StGB im Dezember 2015 wurde die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung unter Strafe gestellt. Ziel war, dass Vereine, die in diesem Bereich tätig waren, ihre Tätigkeit einstellen sollten. Dieses wurde erreicht, doch Ärzte sind verunsichert, welche medizinischen Tätigkeiten am Lebensende ihrer Patienten als geschäftsmäßig gelten. Zeitgleich hat die Bundesregierung das Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) geschaffen. Damit sollen Vorsorgemaßnahmen am Lebensende verbessert und der Patientenwille gestärkt werden. Der Patientenwille ist maßgeblich für ärztliches und pflegerisches Handeln. Das neue Gesetz soll dazu beitragen, dass das Selbstbestimmungsrecht der Menschen in Deutschland am Lebensende gestärkt wird.

Fragestellung: Welche Möglichkeiten stehen einem schwerstkranken Menschen in Deutschland offen, um selbstbestimmt zu sterben, außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung?

Methode: Durchgeführt wurde eine Literaturstudie an den Datenbanken der Katholischen Stiftungshochschule und der Staatsbibliothek München. Dissertationen der Technischen Universität München wurden online recherchiert. Informationen von Gesellschaften, die das Thema Sterbehilfe und/oder Palliativpflege als Schwerpunkt haben wurden eingeholt.

Ergebnisse: Als Ergebnis dieser Arbeit können Menschen in Deutschland durch Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachen und durch das neue HPG in guten Zeiten Behandlungen im Voraus planen, sollten schlechte Zeiten eintreffen. Generell stehen sterbewilligen und schwerstkranken Menschen vier Möglichkeiten der humanen und straffreien Beendigung einer unerträglichen Leidenssituation am Lebensende offen. Da die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung in Deutschland nicht praktiziert werden darf, bleiben in der Praxis drei Maßnahmen: Zum einen der Freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken mit palliativmedizinischer Begleitung. Zum anderen die Durchführung der (aktiven) Beendigung von lebenserhaltenden Maßnahmen. Dabei kann es erforderlich werden, dass – ohne einvernehmliche Regelung, oder wenn der Patient Zuhause nicht gepflegt werden kann – der Rechtsweg notwendig wird. Zuletzt sei die intensive Schmerzbehandlung und palliative Sedierung genannt, die zu einem früheren als natürlichen Todeseintritt führen kann.

Schlussfolgerungen: Durch die Einführung des § 217 StGB ist das Selbstbestimmungsrecht insofern eingeschränkt, da einem Menschen mit einem schwersten Leiden die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung nicht offensteht. Dennoch kann ein Patient mit einer ausweglosen Leidenssituation auch in Deutschland einen guten Tod erfahren.

Vorwort

In der vorliegenden Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit zur Bezeichnung gemischtgeschlechtlicher Gruppen die männliche Form verwendet. Gemeint sind stets alle Geschlechter, beispielsweise Patientinnen und Patienten.

Das Manuskript wurde Mitte Dezember abgeschlossen. Urteile und Literatur bis zu diesem Zeitpunkt wurden berücksichtigt; der Stand der Arbeit ist somit Dezember 2019.

Für die Betreuung der Arbeit danke ich Herrn Prof. Dr. Peter Obermaier-van Deun sehr. Gebührenden Dank möchte ich auch Herrn Prof. Dr. Markus Babo für die Begutachtung dieser Arbeit als Zweitbetreuer aussprechen.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Formen der Sterbehilfe – Was ist erlaubt, was ist verboten? (entnommen aus Putz & Steldinger 2016: 277)

Abbildung 2: Sterbeorte Deutschland (eigene Darstellung, entnommen aus: George & Banat 2015: Sterbeort Hospiz. In: Deutsche Zeitschrift für Onkologie: 112; DGHO (Schindler) 2017: Palliativversorgung in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme: 15 & Statistisches Bundesamt 2015: Sterbefälle)

Abbildung 3: Umfrageergebnisse des YouGov.de Meinungsforschungsunternehmens zur Legalisierung der ärztlichen Beihilfe zur Selbsttötung und Tötung auf Verlangen (entnommen aus YouGov.de (Schmidt) 2015, modifiziert von der Autorin)

Abbildung 4: Selbstbestimmung – Fremdbestimmung (entnommen aus Putz & Steldinger: 276)

Abbildung 5: Humane und straffreie Beendigung einer Leidenssituation am Lebensende (eigene Darstellung, entnommen aus Quill & Battin 2004; Brock 2004; Warnock & MacDonald 2008 in Chabot & Walther 2017: 42-46; Putz & Steldinger 2016)

1 Einleitung

Das Bundesverfassungsgericht führte im April 2019 zum ersten Mal in seiner Geschichte mündliche Verhandlungen über die ärztliche Sterbehilfe und die Grenzen des staatlichen Schutzes auf Leben durch (Becker & Hach 2019: 178). Grund hierfür waren diverse Verfassungsbeschwerden gegen das im Dezember 2015 eingeführte „Gesetz zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung“ (§ 217 StGB) über die Verfassungsmäßigkeit. Die Beschwerdeführer beklagten die Verletzung des Selbstbestimmungsrechtes, eine Einschränkung der freien Entfaltung der Persönlichkeit, sowie einer Verhinderung einer am Wohl des Patienten orientierten Behandlung (BVerfG Pressemitteilung Nr. 17/2019 vom 5. März 2019). Sterbehilfevereine wie DIGNITAS-Deutschland e.V. stellten nach Verkündung des § 217 StGB ihre Tätigkeiten in Deutschland ein. Bis dato hatten sie eine mögliche Sterbebegleitung durch den Schweizer Verein DIGNITAS vermittelt (DIGNITAS (Minelli) 2019).

Menschen mit einer schweren Krankheit in einer ausweglosen Situation wünschen sich häufig eine Beendigung ihres Leidens. Nach einer Studie von Monforte-Royo, Villavicencio-Chávez, Tomás-Sábado, Mahtani-Chugani & Balaguer (2012: e37117) wird dieser Wunsch als Reaktion auf immenses emotionales Leid hervorgerufen. Diese Menschen erleben einen Selbstverlust, der mit dem Funktions- und Rollenverlust auch den Sinnverlust einschließt. Ein zentraler Aspekt dabei ist der empfundene Verlust des persönlichen Würdegefühls. Daher stellt sich die Frage, wie ein Mensch Würdeverlust empfinden kann, da nach dem deutschen Rechtssystem einem jeden Menschen die Würde innewohnt. Verliert ein Mensch seine Würde durch eine schwerste Krankheit (Becker & Hach 2019: 178-179)?

Durch die Einführung des geschäftsmäßigen Verbots der Selbsttötung und des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG) sollen Vorsorgemaßnahmen für das Lebensende verbessert und der Patientenwille gestärkt werden. Das HPG soll dazu beitragen, das Selbstbestimmungsrecht der Menschen in Deutschland zu stärken, da der Patientenwille maßgeblich für ärztliches und pflegerisches Handeln ist.

2 Methodik

Die Thematik eines selbstbestimmten Sterbens schwerstkranker Menschen in Deutschland und Handlungsmöglichkeiten außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung wird als Literaturarbeit vorgenommen. Die Literaturrecherche wurde an der Katholischen Stiftungshochschule München mit der Suchmaschine OPAC und sowie mit OPACplus an der Staatsbibliothek München durchgeführt. Dissertationen der Technischen Universität München wurden online recherchiert. Für Zeitschriften wurde die Recherche mit der Suchmaschine CARELIT durchgeführt. Auch wurden Informationen von Gesellschaften eingeholt, die Anbieter von Palliativpflege sind und Organisationen, die sich für geschäftsmäßige Hilfe schwerstkranker Menschen beim Sterben einsetzen.

Gegenstand der theoretischen Analyse ist die Frage, welche Handlungsmöglichkeiten einem schwerstkranken Menschen außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung offenstehen. Wie kann er in seiner Situation einen selbstbestimmten und würdevollen Tod erleben? Dabei spielt die Beihilfe zur Selbsttötung eine Rolle. Es stellt sich die Frage, was die Mehrheit der Mitglieder des Bundestages dazu leitet, die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung in unserer Gesellschaft unter Strafe zu stellen. Weiterhin wurde der Frage nachgegangen, welche Rolle Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Behandlungen im Voraus planen (BVP) spielen und warum es wichtig ist, in guten Zeiten für schlechte Zeiten vorzusorgen.

Um den Umfang der Arbeit zu limitieren, wurde kein Vergleich mit europäischen Nachbarländern wie Belgien, Niederlande und der Schweiz durchgeführt. Das Thema der Kindereuthanasie wurde ebenso ausgegrenzt und auf den Hintergrund von Euthanasie und die Entwicklung im zweiten Weltkrieg wurde lediglich am Rand eingegangen. Auf das Sterben schwerstkranker Kinder einzugehen wurde verzichtet, da sich das Rechtsverhältnis bei Minderjährigen anders gestaltet als bei Volljährigen. Ebenfalls wurde nicht auf Sterbewünsche alter Menschen eingegangen.

Zu Beginn der Arbeit folgt die begriffliche Abgrenzung von „Euthanasie“ und „Sterbehilfe“ der Auseinandersetzung der geschäftsmäßigen Beihilfe zur Selbsttötung sowie ärztlichem Handeln. Darauffolgend werden die aktive und passive Sterbehilfe mit ihren Diversifikationen erläutert und welche Möglichkeiten in Deutschland straffrei sind. Anschließend werden die Grenzen des Selbstbestimmungsrechts durch den Sterbeort, in der Autonomie und der Wahrnehmung der Menschenwürde am Lebensende dargestellt.

Als nächster Punkt wird diskutiert, was für und gegen die Einführung des § 217 StGB spricht. Zum einen gefährdet die Selbsttötung das Leben und es besteht Gefahr, dass ökonomische Interessen – ein Geschäft mit dem Sterben – geweckt werden. Auf der anderen Seite behaupten Kritiker, dass das Leben eines schwerstkranken Menschen unwürdig sei.

Desweiteren wird aufgezeigt, dass durch Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Behandlung im Voraus planen auch Advance Care Planning (ACP) genannt, ein Mensch durchaus für schlechte Zeiten vorsorgen kann. Gespräche mit Angehörigen und Freunden sind von ungeheurem Wert, denn diese können bei Äußerungsunfähigkeit eines Patienten dessen mutmaßlichen Willen kundtun. Hat ein Patient keine Vorsorgemaßnahmen getroffen, wird er am Leben gehalten, sofern die Behandlung ärztlich indiziert ist.

Zuletzt werden die Möglichkeiten der humanen und straffreien Beendigung einer unerträglichen Leidenssituation bei sterbewilligen Patienten aufgezeigt. Die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung darf wegen der unklaren Gesetzeslage in Deutschland nicht praktiziert werden und entfällt. Es bleiben die Möglichkeiten des freiwilligen Verzichts auf Essen und Trinken, die Beendigung von lebenserhaltenden Maßnahmen sowie die intensive Schmerzbehandlung und palliative Sedierung.

3 Begrifflichkeiten

3.1 Geschäftsmäßige Förderung

Im Dezember 2015 trat der § 217 StGB zur geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung in Kraft. In Art. 1 heißt es „Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.“ Kurz nach der Einführung des § 217 StGB wurden bei einer Befragung im März 2016 auf einem Palliativkongress 138 Ärzte und 318 Pflegekräfte zu dem neuen Gesetz und dessen Einfluss auf das persönliche Handeln befragt. Dabei gaben 50 % der Befragten an, dass für sie aus dem § 217 StGB nicht klar hervorgeht, welche Form der Suizidbeihilfe erlaubt sei und welche nicht. Für sie sei unklar, welche ärztlichen und pflegerischen Handlungen durchgeführt werden dürfen und welche nicht (Zenz, Rissing-van Saan & Zenz 2017: e28-e30).

Bis heute sind Ärzte verunsichert, welche Hilfe sie leisten dürfen und welche nicht, da nach § 217 StGB die „geschäftsmäßige Förderung“ der Selbsttötung unter Strafe steht. Wird ärztliche Hilfe einmalig aus Mitleid erbracht, gilt diese Handlung nicht als geschäftsmäßig und ist somit nicht strafbar? Wiederholt sich die Leistung, wird diese dann als geschäftsmäßig betrachtet? Ärzte begleiten immer wieder Menschen beim Sterben. Für den Fall, dass sich Patienten wiederholt zu einem Sterbefasten entscheiden, der Hausarzt die Sterbebegleitung nicht durchführen möchte, die Patienten zur Sterbebegleitung ins Krankenhaus gehen und dort von einem Arzt der Palliativstation begleitet werden, fragt sich Vogel1 (Das Erste 2019), ob hier der Tatbestand der „geschäftsmäßigen Förderung“ vorliegt. Denn der Arzt wird diese Behandlung in seiner Berufsausübung möglicherweise wiederholt durchführen. Beck2 (Das Erste 2019) äußert ärztliche Bedenken, ob er bei der Begleitung des Sterbefastens auf der richtigen Seite steht. Matenaer3 (Das Erste 2019) äußert Unsicherheiten, ob ein Arzt hohe Mengen an Morphium ambulant verschreiben darf, da Patienten dies auch zum Suizid nutzen könnten.

Auf dem Medizin-Theologie-Symposium im Oktober 2017 in Tutzing mit dem Titel „Hungern bis der Tod kommt?“ erläuterte Putz4 (Bay. Ärzteblatt (Nedbal) 2017: 661) in seinem Vortrag die Bedeutung des neuen § 217 StGB, dass geschäftsmäßige Förderung vorliegt, sobald ein Arzt Beistand oder Beratung gewährt oder dies nur verspricht.

Im beruflichen Kontext handeln Ärzte immer geschäftsmäßig. Nach dem Gesetzestext fällt die Verschreibung von hohen Dosen an tödlichen Mengen von Schmerzmitteln auch darunter (Hilgendorf 2018: 733). Der Begriff der „Geschäftsmäßigkeit“ bleibt unscharf. Nicht alleine das gewerbsmäßige Handeln, sondern vielmehr ein Handeln, das auf Wiederholung angelegt ist, steht im Kern dieser Aussage. Gewinnerzielungsabsicht muss dabei nicht im Mittelpunkt stehen. Ob die „geschäftsmäßige Förderung“ in Form der Suizidbeihilfe für einen Arzt zutrifft bleibt weiterhin offen. Das Bundesverfassungsgericht habe „offenbar im § 217 enthaltene gesetzgeberische Unklarheiten und Fehlleistungen aufzudecken und zu berichtigen“ (Ausschuß für Gesundheit des Deutschen Bundestages (De Ridder) am 20.02.2019: 7).

3.2 Euthanasie versus Sterbehilfe: Rückblick und gegenwärtige Situation

Der Arzt versprach im hippokratischen Eid im 5./4. Jahrhundert vor Christus, dass er nie „irgend jemandem, auch auf Verlangen nicht, ein tödliches Mittel verabreichen oder auch einen Rat dazu erteilen“ wird. Hierbei werden sowohl die ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung als auch die aktive Tötung durch ärztliche Tätigkeit ausgeschlossen. In der Antike hat sich die geistige Haltung und Umsetzung grundsätzlich offener und liberaler gestaltet. Selbsttötung bei Lebensmüdigkeit (taedium vitae) und auch Hilfe beim Sterben galten damals im Allgemeinen nicht als verwerflich. Für Sokrates (ca. 469-399 v. Chr.) bedeutete Euthanasie eine passende Vorbereitung auf den Tod, der eng mit einer geeigneten Lebensführung verbunden ist: „Leben ist also nichts als ein dem Tod Entgegengehen“ (Zimmermann 2000: 27-28). Platon hat sogar die aktive als auch die passive Sterbehilfe in seiner Staatsidee Politeia zu verbreiten gesucht. In einem modifizierten Ansatz findet sich diese Ansicht in der jüngeren Stoa wieder. Diese Todesverachtende Strömung hat sich in der Euthanasie stets wiedergefunden, wenn „physische und psychische Leiden vernunftgemäßes Bewusstsein und naturgemäßes sittliches Handeln bedrohen oder nicht mehr ermöglichen“ (Zimmermann 2000: 28).

Änderungen zum Euthanasieverständnis finden im Übergang von der Antike zum Mittelalter statt. Die christlichen Werte von Mitleid und Nächstenliebe lehnen die Euthanasie ab. Gott gibt und nimmt das Leben. Der Mensch darf darüber nicht entscheiden – sowohl Leiden, Krankheiten als auch der Tod sind Prüfungen Gottes (Zimmermann 2000: 29).

Unter dem Begriff Euthanasie erlebte die Palliativmedizin ihren Durchbruch zwischen 1790 und 1850. Es entstand ein eigenständiges ärztliches Wissensgebiet um einen guten Tod für die Patienten, das Sterben sollte nicht nach Patientenwunsch mit Medikamenten gezielt herbeigeführt werden. Diese Praxis wurde erst seit Ende des 19. Jahrhunderts eingeführt und von den meisten Ärzten strikt abgelehnt. Ärztliche Aufgabe und Pflicht in der Euthanasie waren, ein sanftes Sterben herbeizuführen, insbesondere, wenn die Krankheit bei vollem Bewusstsein sehr schmerzhaft war, beispielsweise bei unheilbar kranken Menschen. In zahlreichen Schriften zur Euthanasia medica wurden Ärzte gewarnt, eine wohlgemeinte, jedoch verwerfliche Geschäftsmäßigkeit an den Tag zu legen (Welsh 2017: 108-109).

In der historischen Entwicklung bedeutet der Begriff Euthanasia Hilfe für einen guten Tod. Durch die Verdrehung im Nationalsozialismus mit dem Gnadentod ist er für die deutsche Medizingeschichte problembelastet (Frewer & Eickhoff 2000: 13). Während der Zeit im Dritten Reich wurden durch die Nationalsozialisten über 100.000 psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen ermordet. Der Begriff Sterbehilfe wird im Sprachgebrauch bedeutungsgleich mit Euthanasie benutzt und ist bei vielen Menschen negativ besetzt. Besser kann die Arbeit der Hospiz- und Palliativmedizin mit der aktiven Sterbehilfe im positiven Sinn als Hilfe im Sterben gleichgesetzt werden. Für die Diskussionen zum Thema über Entscheidungen am Lebensende erscheint der Begriff Sterbehilfe eher unpassend, weil er vieldeutig, geschichtlich vorbelastet und verharmlosend ist (Borasio 2014: 75-76).

4 Arten der Sterbehilfe

Im Hinblick auf juristische Entscheidungen wurde der Begriff Sterbehilfe von der Rechtswissenschaft und Rechtsprechung differenziert. Unterschieden wird in die aktive und passive Sterbehilfe (Borasio 2012: 157). Die aktive Sterbehilfe wird weiterhin unterteilt in die indirekte aktive Sterbehilfe, direkte aktive Sterbehilfe und die Beihilfe zum Suizid. Die Sterbebegleitung oder das Zulassen des Sterbens werden der passiven Sterbehilfe zugeordnet. Folgende Abbildung gibt hierfür einen Überblick (Putz & Steldinger 2016: 187).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Formen der Sterbehilfe – Was ist erlaubt, was ist verboten? (entnommen aus Putz & Steldinger 2016: 277, modifiziert von der Autorin)

Zur Rechtmäßigkeit der Sterbehilfe ist es nicht von Bedeutung, ob sie der aktiven oder passiven zugeordnet wird. Grundsätzlich ist eine ärztliche Handlung, die dem Willen des Patienten entspricht, rechtlich erlaubt. Dabei kann es sich um aktives Tun oder um ein aktives Unterlassen handeln, wie im Bundesgerichtshof (BGH) Urteil vom 25.6.2010, 2 StR 454/09 entschieden wurde. Ein Sterbenlassen mit Einwilligung des schwerkranken Betroffenen ist nicht mit einer Handlung zur Lebensbeendigung durch gerichtetes Töten gleichzusetzen. Im Gegensatz zur direkten aktiven Sterbehilfe, hier stirbt der Patient durch Menschenhand (Putz & Steldinger 2016: 187 und 190).

4.1 Aktive Sterbehilfe

4.1.1 Indirekte aktive Sterbehilfe

Die Indirekte aktive Sterbehilfe wird meist nur als „indirekte Sterbehilfe“ bezeichnet. Medikamente die zu Schmerzlinderung, Bekämpfung von Atemnot oder Sedierung verabreicht werden, jedoch den Tod des Patienten zur Folge haben, bewirken sie doch eine Lebensverkürzung. Diese Nebenwirkung wird zum Wohle des Patienten billigend oder gezielt in Kauf genommen. Entscheidend ist der juristische „Vorsatz“, also die Willensrichtung des Arztes, welche die Schmerzbekämpfung oder Regulierung der Atemnot sind. Todesursache ist die Nebenwirkung der Medikamentengabe. Anderenfalls würde es sich um Leidenslinderung und Sterbebegleitung, beziehungsweise Palliativ Care handeln. In den meisten Fällen wird als Todesursache die Grunderkrankung angegeben, da nicht untersucht wird, ob der Patient an einer Überdosis an Schmerzmitteln gestorben ist (Putz & Steldinger 2016: 190-191). Auch bei einem nicht mehr äußerungsfähigen Patienten ist Voraussetzung, dass das ärztliche Handeln dem Willen des Patienten entspricht (Kirchenamt der Evangelischen Kirche & Sekretariat der Deutschen Bischofskonferenz 2003: 19).

4.1.2 Direkte aktive Sterbehilfe

Hierbei ist die Tötung eines Menschen auf dessen Verlangen gemäß § 216 StGB gerichtet. Dabei beendet eine Person gezielt und möglichst schmerzlos das Leben einer anderen Person auf dessen Verlangen. Nach dem deutschen Strafrecht gilt dieser Tatbestand als „Tötung auf Verlangen“ und ist gemäß § 216 StGB strafbar und wird als Totschlag (§ 212 StGB) eingestuft. In Verbindung mit dem guten Tod wird hier auch oft der Begriff Euthanasie verwendet (Borasio 2012: 157-158). Entscheidend ist der Vorsatz zur Tötung des Patienten. Ob die Tat aus Mitleid oder auf Verlangen des Betroffenen geschieht, macht für den Straftatbestand keinen Unterschied (Putz & Steldinger 2016: 193).

4.1.3 Beihilfe zur Selbsttötung

Bei einer Beihilfe zur Selbsttötung bleiben Angehörige oder eine dem Suizidanten nahestehende Person straffrei, weil der Gesetzgeber davon ausgeht, dass ein Freund aus Mitleid und Mitgefühl handelt (BT Drs. 18/5373: 19-20). „Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahe steht“ (§ 217 Abs. 2 StGB).

Nach der deutschen Rechtsprechung ist die Selbsttötung oder deren Versuch nicht strafbar. Grundsätzlich ist die Beihilfe somit auch straflos, da die Haupttat vom Suizidanten selbst ausgeführt wird. Dies gilt auch für einen möglicherweise beteiligten Arzt. Voraussetzung hierbei ist, dass die Handlung des Suizidenten freiverantwortlich erfolgt und er die Tatherrschaft über seine letzte tödliche Handlung selbst innehat (Borasio, Jox, Taupitz & Wiesing 2014: 27). Dagegen wird die Handlung strafbar, wenn eine andere Person die letzte Handlung ausführt und sich somit der Tötung schuldig macht. Handelt es sich bei dieser anderen Person um einen Arzt, steht nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer (Dtsch. Ärzteblatt 2004: A1298) die ärztliche Beihilfe zum freiverantwortlichen Suizid im Widerspruch zum ärztlichen Ethos. Im Jahr 2018 wurde vom Deutschen Ärztetag in der Musterberufsordnung (MBO) im § 16 standesrechtlich festgehalten: „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“ (Dtsch. Ärzteblatt 2019: A5).

Zur Beihilfe könnte auch die Beschaffung von Medikamenten zählen. Ist die Selbsttötungshandlung abgeschlossen, beginnt der Sterbeprozess. Ab diesem Zeitpunkt wird von palliativer Sterbebegleitung gesprochen (Putz & Steldinger 2016: 194-195).

Grundsätzlich ist ein Arzt nach Handlungsunfähigkeit eines Menschen in der Garantenpflicht entsprechend § 13 StGB (Putz & Steldinger 2016: 195). Jedoch formulierte der BGH in zwei Urteilen vom 3. Juli 2019, 5 StR 393/18, dass „Die Garantenstellung des Arztes für das Leben seines Patienten endet, wenn er vereinbarungsgemäß nur noch dessen freiverantwortlichen Suizid begleitet.“ Die gewachsene Bedeutung der Selbstbestimmung wird in dem weiteren BGH Urteil vom 3. Juli 2019, 5 StR 132/18 betont, welche auch bei Entscheidungen über das eigene Leben den Arzt nicht dazu verpflichten kann, gegen den Willen seines Patienten zu handeln. Diese beiden Urteile geben den Ärzten, sowie weiteren in der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen, die notwendige rechtliche Sicherheit in der Sterbebegleitung, dass sie sich keiner Tötung durch Unterlassung schuldig machen, wenn sie lebenserhaltende Maßnahmen in einer derartigen Situation nicht ausführen. Nichtsdestotrotz ist eine sorgsame und verantwortungsvolle Auseinandersetzung mit Sterbewünschen von schwerstkranken Menschen durch Ärzte und dem zu versorgenden Team erforderlich (DGP (Dlubis-Mertens) 2019: 1).

4.2 Passive Sterbehilfe

In der passiven Sterbehilfe wird der Natur ihren Lauf gelassen. Der Tod des Patienten tritt entsprechend der körperlichen Verfassung ein, entweder krankheits- oder altersbedingt (Putz & Steldinger 2016: 188).

4.2.1 Sterbebegleitung

Sterbebegleitung ist Beistand beim Sterben. Dazu gehören neben dem Beistand die Seelsorge, eine der Situation würdige angepasste Umgebung und eine achtsame menschenfreundliche Betreuung. Diese kann durch Hospiz- oder Palliativdienste erfolgen. Die Symptomkontrolle oder auch palliative Sedierung gehören ebenfalls dazu. Ärztliches Therapieziel ist ausschließlich die Symptomlinderung. Eine Lebensverkürzung durch Medikamente ist nicht Teil der Behandlung und Betreuung des Patienten. Rechtlich gesehen sind alle diese Maßnahmen erlaubt und ethisch geboten (Putz & Steldinger 2016: 188).

4.2.2 Zulassen des Sterbens

Für jeden ärztlichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit ist das Einverständnis des Patienten erforderlich. Ärztliche Zwangsbehandlungen sind verboten. Ausnahmen gibt es bei Menschen mit psychischen Erkrankungen, die eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen könnten. Ärztliche Behandlungen gegen den Patientenwillen werden damit gerechtfertigt, weil davon ausgegangen wird, dass ein Mensch mit einer psychischen Krankheit keine freie Willensbildung treffen kann. Grundsätzlich gilt, dass eine Behandlung gegen den Willen eines Menschen eine strafbare Körperverletzung darstellt. Vor der Einwilligung des Patienten in eine medizinische Behandlung ist zuallererst die Indikation notwendig. Eine medizinische Maßnahme soll dem Patienten nutzen, sinnvoll sein und nicht schaden. „Maßnahmen, die nach dem Stand der Wissenschaft für den Patienten in seiner aktuellen klinischen Situation wirkungslos oder gar schädlich wären […], sind medizinisch nicht indiziert und dürfen vom Arzt nicht angeordnet werden“ (Borasio 2014: 28-30). In deutschen Krankenhäusern stellt die Übertherapie ein Problem dar. Bis zu 50 Prozent der Sterbefälle sind davon betroffen (Borasio 2015: 3).

Vor Beginn der geplanten Maßnahme ist zu beantworten, ob das gesetzte Therapieziel realistisch ist. Beispielsweise ist wissenschaftlich erwiesen, dass eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG-Sonde) bei einem Menschen mit fortgeschrittener Demenz mit dem Therapieziel der Verbesserung der Lebensqualität nicht erreichbar ist, weil sie das Infektionsrisiko erhöht. Tatsächlich ist eine PEG-Sonde bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz schädlich und würde einen ärztlichen Kunstfehler darstellen. Eine Maßnahme darf nicht durchgeführt werden, wenn das Therapieziel nicht passend oder schädlich für den Patienten ist (Borasio 2014: 31-32). Auch wünschen oft Angehörige oder Patienten eine sinnlose medizinische Behandlung. In diesen Fällen ist eine behutsame Beratung und Aufklärung seitens der Ärzteschaft notwendig. Diese ist aufwendig und wird oft gescheut, obwohl es zu den wichtigsten Aufgaben eines Arztes zählt, den Patienten vor Schaden zu schützen (Borasio 2014: 33-34).

Beim Zulassen des Sterbens wird der Tod eines Patienten nicht weiter hinausgezögert. Dazu zählen lebensverlängernde Maßnahmen, die nicht begonnen oder beendet werden. Dafür ist der ausdrückliche Wunsch des Patienten unabdinglich. Durch ein „aktives“ Abschalten von Maschinen kann das Sterben eines Menschen zugelassen werden. Die Absicht des Handelnden ist entscheidend. Beim Abschalten von Maschinen wird der Patient nicht durch den Arzt getötet, sondern der Arzt lässt den Menschen sterben (Bausewein 2015: 118). Das Zulassen des Sterbens ist nicht strafbar. Ausschlaggebend ist der Patientenwille, der tatsächliche oder mutmaßliche. Diese Regelung ist höchstrichterlich geklärt durch BGH Urteil vom 25.6.2010, 2 StR 454/04 (Putz & Steldinger 2016: 189).

5 Grenzen des Selbstbestimmungsrechtes eines schwerstkranken Menschen

Durch die Medien wird der Eindruck vermittelt, dass Selbstbestimmung das fundamentalste Ziel ist, das ein Mensch am Lebensende zu erreichen hat. Diese Entwicklung ist kulturgeschichtlich noch neu. Lange Zeit war es zweifellos so, dass der Mensch sich in das vorgegebene Schicksal zu fügen hatte. Im Mittelalter war die Kunst des Sterbens den Priestern und Mönchen, also der Geistlichkeit, überlassen. Später übernahmen die Ärzte diese Aufgabe und werden möglicherweise deshalb „Halbgötter in Weiß“ tituliert. Beiden Berufen ist die ausgeübte Fürsorge für den Sterbenden gemeinsam: Bei den Priestern ist es das ewige Heil und bei den Ärzten das körperliche Wohlbefinden. Gefahr für beide ist, dass die Fürsorge in wohlgemeinte Bevormundung umschlagen kann. Über Jahrhunderte hinweg ist bei den Priestern der Prozess des Sterbens in immer den gleichen festgelegten Ritualen abgelaufen. Daher gehörte es zu ihrer Berufsbeschreibung, dass sie besser wüssten als der Sterbende selbst wie ein „gutes Sterben“ abläuft und was dem Menschen zum ewigen Heil dient. Die „Letzte Ölung“ war die letzte Handlung am Sterbenden, welche nur einmal kurz vor dem Tod empfangen werden konnte. Somit wurde dem Geistlichen zuerkannt, den nahen Tod erkennen zu können. In der katholischen wie evangelischen Kirche wird keine „Letzte Ölung“ mehr durchgeführt, sondern eine Krankensalbung, welche auch mehrfach empfangen werden darf (Borasio 2014: 19-20).

Mittlerweile gehört es zum Prozess des Sterbens von Patienten mit lang andauernden unheilbaren Krankheiten, dass Entscheidungen getroffen werden, die den Eintritt des Todes beeinflussen. Untersuchungen zufolge wurden bei 14.000 nicht plötzlichen Todesfällen in insgesamt sieben europäischen Ländern (Großbritannien, Belgien, Dänemark, Italien, Niederlande, Schweden und die Schweiz) zwischen 2001 und 2004 solche Entscheidungen in den meisten Fällen getroffen (außer in Italien). In der Regel betraf es den Abbruch oder das nicht Beginnen von lebenserhaltenden Maßnahmen. Auch wurden Therapien bei intensiven Schmerzen oder zur Symptombehandlung mit dem Effekt einer Lebensverkürzung durchgeführt. Dabei trat der Tod ungefähr eine Woche früher ein. Bei circa 40 Prozent der Entscheidungen wurden lebensverlängernde Maßnahmen nicht eingeleitet oder abgebrochen. Nach Schätzungen der befragten Ärzte starben diese Patienten bis zu einem Monat vor dem zu erwartenden natürlichen Tod (Nationaler Ethikrat 2006: 27).

5.1 Sterbeorte in Deutschland

„Sterben und Tod gehören zu den unabänderlichen Attributen unseres Lebens. Sie sind Teil unseres Menschseins und unser Leben besteht in der fortwährenden Herausforderung, unser Sterben zu gestalten“ (De Montaigne 1953 zitiert in De Ridder 2010: 279). De Montaigne benennt mit diesem Wissen eine menschliche Grunderfahrung. Das Voranschreiten der wissenschaftlichen Medizin seit Mitte des 20. Jahrhunderts hat eine starke Richtungsänderung hervorgebracht. Der normale Sterbeprozess wurde medizinischen Eingriffen unterworfen und seiner Natürlichkeit beraubt (De Ridder 2010: 279).

Im Jahr 2013 starben 124.000 von insgesamt 893.825 Menschen in ihrem häuslichen Umfeld, 2015 waren es nur noch 92.500 von 925.200 Menschen, was 10 % der Sterbefälle ausmacht, mit aktuell sinkender Tendenz. Das Krankenhaus zählt zu den häufigsten Sterbeorten. Von 925.200 Todesfällen im Jahr 2015 sind 444.000 Patienten dort gestorben, dies entspricht fast 50 %, mit zunehmender Tendenz (George & Banat 2017: 112; DGHO (Schindler) 2017: 15; Statistisches Bundesamt 2015).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Sterbeorte Deutschland (eigene Darstellung, entnommen aus: George & Banat 2015: Sterbeort Hospiz. In: Deutsche Zeitschrift für Onkologie: 112; DGHO (Schindler) 2017: Palliativversorgung in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme: 15 & Statistisches Bundesamt 2015: Sterbefälle)

Entsprechend der Zahlen über Sterbeorte in Deutschland sterben somit 90 % der Personen in Krankenhäusern oder Einrichtungen. Durch das Herausgenommensein aus dem privaten als auch dem sozialen Umfeld wird das Sterben inhuman. Die natürliche Zugehörigkeit zum Alltag und mitmenschliche Erfahrbarkeit geht verloren (Spaemann, Hohendorf & Oduncu 2016: 148).

Das Sterben wird von menschlichen Entscheidungen beeinflusst, und infolge des medizinischen Fortschritts und seinen Möglichkeiten hat der Mensch am Lebensende die Wahl zwischen unterschiedlichen Therapieoptionen die letzte Lebensphase und das Sterben zu gestalten. Selbst bei der „Unverfügbarkeit“ über das Sterben sind Entscheidungen am Lebensende zu treffen. Werden „Verfügungen“ getroffen, entsprechen sie der Natur und Würde des Menschen. Dies bedeutet, dass nicht dritte Personen über den Sterbenden verfügen dürfen, sondern nur der eigene oder mutmaßliche Wille des Patienten beachtet wird. Die Entscheidungen über das Lebensende sollen aus reiflicher Überlegung und nicht im Affekt getroffen werden. Mit zu berücksichtigen gilt das soziale und spirituelle Eingebundensein der Person und die Entscheidung, welche gläubige Menschen in Übereinstimmung mit den Werten ihres Glaubens und ihrer spirituellen Ausrichtung treffen (Haubenthaler & Kuhn-Flammensfeld 2015: 31-32).

5.2 Verhältnismäßigkeit von Autonomie und Selbstbestimmung zueinander

Durch medizinische Entwicklungen in Technik und Medikation ist es möglich, in den natürlichen Verlauf am Lebensende verlängernd oder verkürzend einzugreifen. Für das Verständnis der Begriffe „Selbstbestimmung“ und „Autonomie“ ist dies von enormer Bedeutung. Da circa 90 % der deutschen Bevölkerung in Krankenhäusern, Einrichtungen oder Hospizen sterben, ist die Moral über Selbstbestimmung im Sterben öffentlich wenig wahrnehmbar. Im Alltag erscheint der Tod dem Einzelnen als Tod eines anderen. Selbst wird der Tod als ein irgendwann – „ hora incerta – Zu-Ende-Gehen betrachtet“ (Beckmann 2017: 27). Das Freiheitspotenzial der Endlichkeit des Menschen besteht im Vergleich zum Tier darin, dass der Mensch sich zur eigenen Sterblichkeit in ein Verhältnis setzen und entsprechend leben und handeln kann. Das Lebensende ist kein Defektphänomen, es gehört zum Leben und auch in der letzten Phase kann der Mensch seine Freiheit entfalten. „Grundlage hierfür sind Autonomie und Selbstbestimmung“ (Beckmann 2017: 28).

In einer gängigen Vorstellung gilt die Autonomie als eine Funktion der Selbstbestimmung. Demnach hätte eine Person, je mehr Selbstbestimmung sie hat, desto mehr Autonomie. Als Antwort auf moralische Fragestellungen resultierte demnach, „je weniger Selbstbestimmung, desto weniger Autonomie und desto mehr Fürsorge“ (Beckmann, 2017: 29). Die „Ethik der Autonomie“ wird somit einer „Ethik der Fürsorge“ gegenübergestellt (Eibach 1997: 218). Kann ein Mensch am Lebensende seine rechtlichen Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln ist er demzufolge nicht mehr autonom. Verringert sich die Autonomie, tritt die Fürsorge möglicherweise an deren Stelle (Beckmann 2017: 29).

Autonomie kommt aus dem griechischen, wurde zunächst objektiv politisch verwendet und bedeutet „Selbstgesetzgebung“, die den Zustand innerer und äußerer Freiheit von Völkern und politischer Ordnungen beschreibt. Gemeint ist das Recht auf politisch-rechtliche Eigenständigkeit und das Fehlen von Fremdherrschaft. In der Aufklärung wurde der Autonomiegedanke zum Subjekt gewandelt, welches mündig ist und sich von Bevormundung gelöst hat (Wolff-Metternich 2012: 514).

Durch Kant wurde der Autonomiegedanke in den Mittelpunkt der Moralphilosophie gerückt. In der Diskussion um menschenwürdiges Sterben wird dieser Grundgedanke aufgenommen. Demnach ist der selbstgesetzgebende Wille, von der praktischen Vernunft geleitet, autonom. Die „Bedingung der Möglichkeit, moralisch handeln zu können“ ist für Kant die Autonomie und somit „der Grund für unsere Moralfähigkeit“ (Wolff-Metternich 2012: 515). Kant hat im Jahr 1784 beschrieben, dass ein Mensch nur autonom handelt, wenn er die Verantwortung für sein Tun selbst übernimmt und dabei seinen Verstand gebraucht und nicht Ärzte oder andere Vormünder über sich entscheiden lässt. Voraussetzung für eine autonome Entscheidung eines Patienten für oder gegen eine medizinische Maßnahme ist die ärztliche Aufklärung. Diese berücksichtigt die Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen des Patienten für den Entscheidungsprozess. Im Arzt-Patient-Gespräch wird zur Wahrung der Patientenautonomie Vertraulichkeit und Aufrichtigkeit auf der Seite desjenigen vorausgesetzt, welcher über den Wissensvorsprung verfügt. Dies kommt im Konzept der informierten Zustimmung (informed consent) zum Ausdruck (Beckmann 2017: 29-30).

Dennoch kann es zu Schwierigkeiten kommen, die Patientenautonomie zu wahren. Einmal, dass Wünsche und Vorstellungen nur eingeschränkt berücksichtigt werden und es zur Fremdbestimmung kommt. Zum Anderen, dass bei schwerstkranken und kognitiv eingeschränkten Menschen der informed consent nicht eingeholt wird (Beckmann 2017: 30).

Der Zusammenhang von Autonomie und Selbstbestimmung besteht darin, dass das autonome Subjekt sich selbst und nicht jemand anderen bestimmt. Der autonome Mensch besitzt das Recht, über sich selbst zu bestimmen. Jeder Mensch ist – unabhängig von seinen Umständen oder Fähigkeiten – um seiner selbst willen zu respektieren. Selbst ein Mensch mit eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten ist autonom, denn er ist frei, seine Rechte zu nutzen oder nicht. Er bleibt autonom und muss sein Selbstbestimmungsrecht nicht nutzen. Bezogen auf die kategoriale Natur gehört die Autonomie zu dem was ist und die Selbstbestimmung zu dem, was getan werden kann und darf (Beckmann 2017: 34-35).

Eine wesentliche Beschneidung des Autonomieprinzips wird durch die Forderung von Zusatzkriterien stark eingeschränkt. Diese sind bei den Befürwortern der Sterbehilfe insbesondere das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit. Nur durch Vorliegen dieser Kriterien könne Sterbehilfe gerechtfertigt werden. Einem definierten Kreis von Menschen, bei denen ein „unheilbares und unerträgliches Leiden“ vorliegt, steht Autonomie für einen Tötungswunsch offen. Bedingung, diesem Wunsch zu folgen ist, dass ein Arzt, also eine dritte Person, durch Untersuchungen objektiv bestimmt, ob der Patient die Voraussetzungen des unerträglichen Leidenszustandes erfüllt. Dabei geht es nicht um den subjektiven Wunsch oder Befinden des Betroffenen selbst. Durch die Einschränkung der Suizidbeihilfe auf bestimmte Leidenszustände wird das Prinzip der Selbstbestimmung drastisch begrenzt und ihm widersprochen. Die Autonomie als stärkstes Argument der Befürworter der Sterbehilfe-Debatte wird insofern sinnlos geführt (Spaemann et al. 2016: 130-131).

5.3 Menschenwürde am Lebensende

Dank technischer Neuerungen der Medizin können theoretisch alle Krankheiten geheilt und das Leben uneingeschränkt verlängert werden. So kann eine Ernährung mit einer PEG-Sonde Schluckbeschwerden überwinden und die Nahrungszufuhr sicherstellen. Ähnlich verhält es sich bei beatmeten Patienten, die schwerstkrank am Leben gehalten werden können oder in der Notfallmedizin, in der Menschen mit kardialen oder vaskulären Erkrankungen ihre Gesundheit wiedererlangen können. Ergeben sich bei akuten Krankheitsbildern klare Indikationen für den Einsatz moderner medizinischer Techniken, entstehen am Lebensende oft Konflikte bezüglich des Einsatzes oder Abbruchs von lebenserhaltenden Maßnahmen. Durch Ausübung der Selbstbestimmung kann eine Behandlung abgebrochen oder nicht begonnen oder Sterbehilfe eingefordert werden. Der Diskurs über die „Würde bis zuletzt“ zeigt unterschiedliche Ansätze auf und lädt zur Auseinandersetzung mit dem eigenen Sterben mitten im Leben ein (Giertler 2014: 9-11).

[...]


1 Dr. med. Vogel Susanne, Fachärztin für innere Medizin und Palliativmedizin der Klinik Neumarkt in der Oberpfalz

2 Dr. med. Beck Dietmar, Leitender Arzt des Palliative-Care-Teams Stuttgart

3 Dr. med. Benedikt Matenaer, Facharzt für Palliativ- und Schmerztherapie im Medizinischen Versorgungszentrum, Bocholt

4 Dr. Wolfgang Putz Rechtsanwalt für Medizinrecht und Lehrbeauftragter für Medizinrecht und Medizinethik an der Ludwig-Maximilians-Universität München

Ende der Leseprobe aus 67 Seiten

Details

Titel
Selbstbestimmtes Sterben schwerstkranker Menschen in Deutschland. Handlungsmöglichkeiten außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung
Hochschule
Katholische Stiftungsfachhochschule München
Note
2,0
Autor
Jahr
2020
Seiten
67
Katalognummer
V537754
ISBN (eBook)
9783346138637
ISBN (Buch)
9783346138644
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Selbstbestimmtes Sterben, Suizid, Beihilfe Suizid, Selbsttötung, Geschäftsmäßige Förderung, Schwerkranke, schwerstkrank, Tod, Beistand Sterbender, ärztliche Beihilfe, Sterbehilfe, §217, § 217, 217 STGB
Arbeit zitieren
Doris Wildmann (Autor), 2020, Selbstbestimmtes Sterben schwerstkranker Menschen in Deutschland. Handlungsmöglichkeiten außerhalb der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/537754

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