Manifestations radiologiques des maladies pulmonaires au cours du SIDA

TABLE DES MATIERES

RESUME

SUMMARY

I. INTRODUCTION

II. REVUE LITTERAIRE

III. METHODOLOGIE

IV. RESULTATS

V. DISCUSSION

VI. CONCLUSION

VII. RECOMMANDATIONS

VIII. BIBLIOGRAPHIE

REMERCIEMENTS

Au Seigneur Dieu tout puissant qui m’a soutenu pendant tous les jours de ma modeste existence.

A ma Famille Mon Père, Ma mère, mon petit frère, qui ont consenti de nombreux sacrifices pour la réalisation de ce travail ainsi que pour toutes mes études médicales

Au Pr. NKO’O AMVENE Samuel qui m’a toujours dit : « Si vous ne savez pas où vous allez vous risquez de vous retrouver ailleurs et de ne pas le savoir »

Au Pr. BIWOLE SIDA, Aux Drs OWONO ETOUNDI Paul, AFANE ZE, NTONE, ASHUTANTANG, DION, NGONDI Chantal pour leur encadrement.

A Mrs NDOUDOUMOU Jean Jacques, M.NJAMTA, à la famille MASSANGA, Famille KOLOKOSSO, Famille OMGBA, Famille BALINGA et à toutes les autres familles de l’église universelle de Dieu pour la sollicitude dont ils ont fait preuve au cours de mes études médicales.

A Mrs NKOMO MVONDO Solemon, MVONDO FOH Théophile, ELOM MVONDO Jules, NTYAM Achille ainsi qu’à toutes leurs familles.

A M. et Mme AMOUGOU ZAMBO, Mme MBARGA Clara, Mme Veuve EWONDO Rebecca, Madame OWONO Débora.

Aux Docteurs ZO’O Roger, ELEMVA Francis et EKO Serge qui m’ont tenu par la main au début de ce parcours;

Aux Docteurs MATIKE Martial, RAMSANG Solange, MEVA’A Biouele Roger, Medouane Caroline, OWONO Virginie.

A EYOUM Christian, NELLE Christian, NDOUMBA Annick;

A mes chers amis Bile Nicaise Heyndricks, Alain MANI, Mme KETIOZO Dorine, NYOTH Eric James Merlin.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Muscles thoraciques

Tableau 2: Segmentation bronchique droite

Tableau 3: Segmentation bronchique droite

Tableau 4: Situation au Cameroun en

TABLEAU 6: REPARTITION DES PATIENTS PAR SEXE ET PAR TRANCHE D’AGE

TABLEAU 7 - GROUPES SOCIO-PROFESSIONNELS

TABLEAU 8 - STATUT MATRIMONIAL

TABLEAU 9 - FACTEURS DE RISQUE

TABLEAU 10: SIGNES FONCTIONNELS

TABLEAU 11: SIGNES RETROUVES A L’EXAMEN PHYSIQUE

TABLEAU 12: MANIFESTATIONS DU SIDA

TABLEAU 13: DONNEES PARA-CLINIQUES

TABLEAU 14: TAUX DE CD4 CHEZ 44 PATIENTS

TABLEAU 15: LES PRINCIPAUX DIAGNOSTICS ET TAUX DE MORTALITE

TABLEAU 16: TYPES DE PRESENTATIONS RADIOGRAPHIQUES

TABLEAU 17: LOCALISATION ET DISTRIBUTION DES LESIONS

TABLEAU 18: CARACTERISTIQUES DES LESIONS CAVITAIRES

TABLEAU 19: CARACTERISTIQUES DES PLEURESIES

TABLEAU 21: CARACTERISTIQUES DES IMAGES DE CONDENSATION

TABLEAU 22: EVOLUTION DES IMAGES APRES DEUX MOIS DE TRAITEMENT ANTI-TUBERCULEUX

TABLEAU 23: TYPE DE LESIONS

TABLEAU 24: REPARTITION DES LESIONS

TABLEAU 25: LESIONS RADIOLOGIQUES PAR ETIOLOGIES BACTERIENNES

LISTE DES FIGURES

FIGURE 1: CAGE THORACIQUE

FIGURE 2: MUSCLES THORACIQUES VUE ANTERIEURE

FIGURE 3: MUSCLES THORACIQUES VUE POSTERIEURE

FIGURE 4ET 5: THORAX RADIOLOGIQUE FACE ET PROFIL

FIGURE 6: BORDS MEDIASTINAUX

FIGURE 7: LIGNES MEDIASTINALES

FIGURE 8: SCHEMA DE LA SEGMENTATION BRONCHIQUE

FIGURE 9: SEGMENTATION PULMONAIRE SELON BOYDEN

FIGURE 10: CAS N°1 DE TUBERCULOSE PULMONAIRE:

FIGURE 11: CAS N°2 DE TUBERCULOSE PULMONAIRE:

LISTE DES GRAPHIQUES

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ABBREVIATIONS

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RESUME

Les atteintes pulmonaires représentent 30 à 40% de tous les motifs d’hospitalisation chez les sujets VIH positif

L’épidémiologie de ces atteintes dépend essentiellement de la localisation géographique. Tandis que dans les pays occidentaux , les pneumonies bactériennes récurrentes à pyogènes sont plus fréquentes en Afrique subsaharienne, la pathologie pulmonaire chez les sujets VIH positif est dominée par la tuberculose qui représente 40 à 50% des motifs d’admission , elle suivie par les pneumonies bactériennes dont l’incidence chez les sujets VIH positif est passée de 22% avant 1983 à 36% en 1997.

La radiographie thoracique joue un rôle majeur dans le diagnostic de ces affections; Harmatan et Kang pensent que cet examen donne les informations essentielles et ce comparativement à la tomodensitométrie thoracique.

Au Cameroun, les séries de Bimenyuy et Njueyon ont relevé des aspects radiographiques atypiques au cours de la tuberculose chez les sujets à VIH positif.

A Yaoundé les patients tuberculeux ont une séroprévalence pour le VIH qui est passée de 9,99% en 1991 à 31,5% en 2001.

Nous n’avons cependant dans ce pays, aucune étude englobant les prévalences et les aspects radiologiques de toutes les affections pulmonaires chez le sujet VIH-positif c’est la raison principale qui nous a poussé à entreprendre cette étude.

Les objectifs de cette étude sont:

- Etablir l’étiologie de ces atteintes pulmonaires chez le sujet VIH positif.
- Recenser les différents aspects radiologiques des atteintes pulmonaires chez le sujet VIH positif.
- Etablir une règle de diagnostic radiologique devant les différentes lésions radiologiques chez un sujet VIH positif avant une pulmonaire.

METHODOLOGIE

Cette étude a été menée sur trois ans; elle est transversale, descriptive et rétrospective pour la période allant du 1er octobre 1999 au 31 mai pour la période allant du 1er juin 2002 au 31 octobre 2002, l’étude a été menée à l’hôpital Jamot (unité de médecine B) et au centre hospitalier universitaire( service de réanimation, de médecine et d’imagerie médicale); tous les patients de cette étude étaient âgés de plus de 15 ans hospitalisés dans les services et périodes suscités pendant la période d’étude présentant une sérologie VIH positive et présentant une atteinte pulmonaire. Les patients ont subi un examen physique complet, des examens au laboratoire en fonction de leur manifestation clinique (Bacilloscopie et culture des mycobactéries à partir des prélèvements de liquide gastrique et des expectorations, lavages broncho-alvéolaires, fibroscopie bronchique, biopsie pulmonaire transbronchique, examen chimique et cytobactériologique du liquide pleural ….). Nous avons ensuite procédé à une analyse sémiologique et topographique de clichés de radiographie pulmonaire de tous ces patients.

Le diagnostic final a été posé sur la base du diagnostic clinique, du diagnostic radiologique et du diagnostic de laboratoire.

RESULTATS

Sur 423 patients recensés, seulement 150 remplissaient les critères d’inclusion.

La sex-ratio H/F était de 1/1,08; 77,3% de la population d’étude avait un âge compris entre 15 et 45 ans.

La tuberculose était le diagnostic le plus fréquemment rencontré 85,3%; les lésions radiologiques étaient localisées au champ pulmonaire supérieur; les lésions représentaient 29,7%. Le syndrome de condensation hétérogène était le type d’image le plus fréquent (54,7%), il avait une tendance rétractile (55%); les images cavitaires ne représentaient que 26,6%. Les autres lésions intraparenchymateuse rencontrées étaient les miliaires (11,7%), les syndromes de condensation homogènes (9,5%), les opacités nodulaires interstielles (5,5%). La tuberculose à aspect radiologique normal représentait 3,9%.

En étudiant la corrélation entre le taux de CD4 et l’aspect radiographique au cours de la tuberculose, nous avons relevé que les images cavitaires et l’aspect radiographique normal étaient associés au taux de CD4 inférieur ou égal à 200/mm[3].

Les secondes étiologies des atteintes pulmonaires au cours du SIDA étaient les pneumonies bactériennes (13,3%). Elles étaient dominées par les pneumonies à Streptococcus pneumoniae. Au cours de ces pneumonies, 70% dépassaient un tiers des champs pulmonaires et 80% étaient bilatérales. Les lésions étaient à type de syndrome de condensation non systématisé (55%).

Nous avons par ailleurs diagnostiqué un cas de pneumocytose qui présentait sur le plan radiologique, un syndrome alvéolo-interstiel constitué d’opacités confluentes diffuses bilatérales, prédominant aux bases, non systématisées avec bronchogramme arien.

CONCLUSION

A la fin de cette étude, nous concluons que:

La tuberculose est la première cause de toutes les atteintes pulmonaires à Yaoundé chez le sujet VIH positif. Sur le plan radiologique:

La répartition classique des lésions pulmonaires (lésions du champ supérieur et inférieur controlatéral) est peu fréquente.

Les lésions cavitaires ne représentent que 26,6% des aspects radiologiques.

La tuberculose peut présenter un aspect normal en radiographie.

Les pneumopathies bactériennes à germes banals sont la deuxième cause d’hospitalisation pour une atteinte pulmonaire chez le sujet VIH positif, elles sont dominées par le pneumocoque. L’aspect radiologique le plus rencontré est celui d’un syndrome de condensation non systématisé.

La pneumocytose et le sarcome de Kaposi sont rares parmi les atteintes pulmonaires à Yaoundé, ils ne représentaient que 0,7% de notre échantillon, l’aspect radiologiqueétant classique dans ces deux pathologies.

La radiographie thoracique reste un examen de choix essentiel pour le diagnostic de toutes les atteintes pulmonaires chez un sujet à VIH-positif.

SUMMARY

Pulmonary diseases account for 30 to 40% of acute admission of the AIDS patient.

The epidemiology of these diseases depends of the geographic situation. In developed countries, recurrent pyogenic bacterial pneumonias are frequent while in sub saharian region of Africa, tuberculosis is the most common clinical appearing parenchymal lung disease in the HIV infected population; (it account for 40 to 50% of all the AIDS manifestation),it is followed by bacterial pneumonias whom incidence has raised from 22% in the 1983 to 36% in 1997.

Quoting Hartman and Kang, about the diagnosis of pulmonary disease in AIDS patients “in the majority of case, the chest radiography provides adequate information and CT scan is not warranted “. Therefore, chest radiography is the gold standard in the diagnosis of lungs disease in HIV infected patients.

In our country, Njueiyon and Bimenyuy, assessing then radiographic aspects of tuberculosis only found that the seroprevalence of tuberculosis has risen from 9,99% at 1991 to 31,5% at 2001 in Yaoundé. There were many atypical radiographic aspects.

But no study has been done about then prevalence and the radiological aspects of all the pulmonary disease in AIDS patients in Cameroon.

This study is aimed at:

- Find out what are etiologies of pulmonary disease in AIDS patients.
- Note all the radiological aspects of pulmonary disease in AIDS patients.
- Establish rules of diagnosis for radiographic lesions appearing in all AIDS patients co-infected with any pulmonary disease.

PATIENTS AND METHODS

This study was cross sectional and descriptive, it was retrospective from the 1st October 1999 to the 31st of May 2002, and prospective from the 1st June 2002 to the 31st of October, it was conducted in unit B chest clinic of hospital Jamot and in internal medicine, intensive care unit and service of radiology at the university hospital Center. Were systematically included in our study, all patients aged from 15 years old tested HIV positive and presenting a pulmonary disease in the above services during the study period.

All patients included in this study were interviewed and clinically examined, several laboratory exams were assessed according to their signs and symptoms (including bacilloscopy and culture for mycocobacteria from expectorations and gastric fluid, bronchoalveolar lavage, bronchic fibroscopy, cytobacteriologic and chemical exam of pleural fluid..). All the chest radiograph of each patient passed through topographical and semiological analysis.

A final diagnosis was determined based on the clinical, the radiographic and the laboratory diagnosis.

The male/female sex ratio was 1/1,08; 77,3% of the ages varied from 15 to 45 years

Tuberculosis was the first etiology of lung disease in AIDS patients(85,3%), radiographic lesions were localized in upper field (35,2%) diffuse bilateral lesions were reported at 29,7%. The type of lesion was mostly acinary (54,7%) and has a retractile tendency at 55%of cases. Cavitary lesions accounted only for 26,6%. The other intraparenchymal lesions were miliaries(11,7%)homogenous consolidative lesions (19,5%), nodular interstitial opacities(5,5%).

The normal radiological appearance accounted for 3,9%.

In our study, cavitary lesions, normal radiological appearance were observed in patients with CD4+cell count of <200cells/mm[3], while acinary lesions, militaries and homogenous consolidations were seen in those with count ≥ 200/mm[3].

The second aetiology of lung disease in AIDS patients were bacterial pneumoniae. The radiographic lesions were located on the upper lung field (70%), were bilateral (80%), or werer consolidative without systematization 55%.

The other aetiologies of pulmonary disease in AIDS patient in this study were:

One case of Kaposi sarcoma. The radiographic lesion were nodular, dense homogenous, diffuse, multiples and bilateral nodular opacities.

One case of pneumocysticcarinii pneumonia presenting confluent, diffuse, bilateral, alvealo-interstitial opacities without systematization, with a predominance in lower lung field.

At the end of this study, we conclude that:

Tuberculosis is the first aetiology of pulmonary disease in AIDS patients in Yaoundé. The classical repartition of lesions are frequent the same as cavitary lesions. There are some cases of tuberculosis with a normal radiological appearance.

Bacterial pneumoniae are the second etiology of pulmonary disease in AIDS patients and causes consolidative bilateral lesions without systematization.

Pneumocystis carinii pneumoniae and Kaposi sarcoma are rare and have a typical radiological presentation.

Chest radiography is the gold standard for the diagnosis of pulmonary disease in AIDS.

I- INTRODUCTION

Le rapport publié en juillet[35],[12],[20],[17] 2002 au moment où cette étude est menée par l’ONUSIDA chiffrait à 37.1 millions; le nombre d’adultes vivant avec le VIH/SIDA, et à 4.2 millions, le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH en 2001.

Depuis lors, la situation a changé, 16 ans plus tard, En 2018, au Cameroun:

L’évolution du nombre de décès liés au sida est positive. Ils sont passés de 22000en 2010 à 18000 en 2018, soit une baisse de 19%. Le nombre de nouvelles infections au VIH a également baissé au cours de la même période, passant de 36000 à 23000.

Depuis quelques années de nombreuses études sont menées en ce qui concerne la tuberculose chez le sujet VIH positif, non seulement dans la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'Université de Yaoundé I (Ref) car « en Afrique, la pneumocystose est inhabituelle tandis que la tuberculose est fréquente », (12)

Nous ne pouvons pas avancer un chiffre exact sur la prévalence de ces deux maladies au Cameroun car aucune étude n'a encore été faite à ce sujet.

Cela passe par un examen clinique rigoureux et des examens para-cliniques appropriés.

Très peu d’études existent en Afrique subsaharienne, traitant des aspects radiologiques des différentes atteintes pulmonaires chez le sujet VIH positif.

Un auteur dit d’ailleurs à ce sujet je cite: « …en Afrique, la pneumocystose est inhabituelle tandis que la tuberculose est fréquente..» cette affirmation est-elle vérifiée à Yaoundé? Quelles sont alors les différents aspects radiologiques qu’on rencontre. Concordent-ils avec l’étiologie?

Ce sont ces deux principales raisons qui nous ont motivés à entreprendre cette étude.

OBJECTIF GENERAL

Déterminer quelles sont les aspects radiologiques qu'on retrouve pour les différentes étiologies des atteintes pulmonaires chez le sujet VIH-positif.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

- Déterminer la fréquence des différentes atteintes pulmonaires chez le sujet VIH positif.
- Recenser les différents aspects radiologiques des atteintes pulmonaires chez le sujet VIH-positif.
- Etablir l'étiologie de ces atteintes en fonction de la clinique, de la radiographie pulmonaire et des autres examens para-cliniques.

II-REVUE LITTERAIRE

1. RAPPEL ANATOMIQUE[45],[25]

1.1. La paroi du thorax

Le thorax est une région anatomique située entre la base du cou et le haut abdomen.

La plus grande partie de la cavité thoracique est occupée par les poumons. L'espace central entre les deux poumons est défini comme le médiastin. Il contient le cœur et les gros vaisseaux (aorte et veine cave), la trachée et l'œsophage. Tous les organes intrathoraciques sont protégés par la cage thoracique, structure principalement osseuse, composée du sternum, des arcs costaux et des vertèbres thoraciques.

L'orifice supérieur de la cavité thoracique est traversé par la trachée, l'œsophage, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que des structures nerveuses.

La partie inférieure de la cavité thoracique est fermée par le diaphragme. Il existe des orifices dans ce muscle qui laisse le passage à l'œsophage, l'aorte, et la veine cave inférieure. La veine azygos et des nerfs traversent également le diaphragme.

1.1.1. La paroi osseuse et cartilagineuse

Le sternum

Le sternum est un os plat se composant de trois parties :

- le manubrium sternal (partie supérieur). L'extrémité sternale de la clavicule s'articule avec le manubrium sternal.
- le corps du sternum (partie moyenne)
- le processus xyphoïde (extrémité inférieure)

Les côtes

Il existe 12 paires de côtes.

Les 12 côtes sont articulées en arrière avec le rachis thoracique. Pour chacune de ces côtes, il existe deux types d'articulations avec le rachis: une articulation costo-transversaire (entre la tubérosité costale et l'apophyse transverse) et une articulation costo-corporéale (entre la tête costale et les corps vertébraux adjacents).

Les côtes 1 à 7 s'articulent avec le sternum par l’intermédiaire du cartilage costal (articulation chondro-sternale). Elles sont appelées «côtes sternales» ou «côtes vraies».

Les côtes 8 à 10 ne s'articulent pas directement avec le sternum. Elles sont reliées au sternum par le cartilage de la 7ème côte. Les côtes 8 à 10 sont qualifiées de «fausses côtes».
Le cartilage de la dixième côte s'unit avec le bord inférieur du cartilage de la neuvième côte; Le cartilage de la neuvième côte fusionne avec le bord inférieur de la huitième côte; celui de huitième côte se soude avec le bord inférieur de septième côte. Le cartilage de la 7ème côte s'unit avec le sternum.

Les côtes 11 et 12 sont appelés côtes flottantes car elles n'ont aucune attache avec le sternum.

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Figure 1: Cage thoracique

1.1.2.Espaces intercostaux

La structure des espaces intercostaux peut être schématisée par les couches suivantes:

- les muscles intercostaux externes
- les muscles intercostaux internes
- les muscles intercostaux intimes.

Entre les muscles intercostaux internes et intimes, sous la gouttière costale de la côte supérieure, chemine le paquet vasculo nerveux: artère, veine et nerf intercostal.

1.1.3.Musculature de la paroi thoracique

Tableau 1: Muscles thoraciques

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Figure 2: Muscles thoraciques vue anterieure

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Figure 3: Muscles thoraciques vue postérieure

1.2. Vascularisation

Réseau artériel

L'artère thoracique interne est issue de l’artère sous-clavière. L’artère thoracique interne se divise en artère musculophrénique et artère épigastrique supérieure. L’artère thoracique interne et l’artère musculophrénique donnent des rameaux intercostaux antérieurs.

Les trois premières artères intercostales proviennent du tronc costo-cervical issu de l’artère sous-clavière.

Les artères intercostales 4 à 12 naissent de l’aorte thoracique.

Réseau veineux

A droite, pour les espaces intercostaux 2 à 4, le retour veineux se fait via l'intercostal supérieur puis dans le tronc veineux brachio-céphalique; pour les espaces 5 à 12, le retour veineux s'effectue via la veine azygos.

A gauche, pour les espaces intercostaux supérieurs, le retour veineux se fait via l'hémi azygos supérieur. Pour les espaces inférieurs, le retour veineux se fait via l'hémi azygos inférieur.

1.3. Radiographie du thorax: anatomie.

Cette partie décrit les structures anatomiques visibles sur des radiographies du thorax de face et de profil.

Les différents organes absorbent les rayons X de façon différente. Les structures aériques (poumons) absorbent peu les rayons X et apparaissent de couleur noire (sombre) sur une radiographie du thorax. Les structures osseuses absorbent le plus les rayons X et apparaissent de couleur blanche (claire) sur une radiographie du thorax. Les muscles sont d'une tonalité intermédiaire.

1.3.1. Les poumons radiologiques

À droite, le poumon est constitué de trois lobes (supérieur, moyen et inférieur) séparés par des scissures. La petite scissure sépare le lobe supérieur du lobe moyen. La grande scissure sépare le lobe moyen et le lobe supérieur du lobe inférieur.

À gauche, le poumon est constitué de deux lobes: le lobe supérieur et le lobe inférieur qui sont séparés par une grande scissure.

Les hiles pulmonaires sont visualisés de chaque côté du médiastin et ils sont constitués par des divisions des artères pulmonaires, des divisions des bronches souches en bronches lobaires ainsi que veines pulmonaires. Le hile gauche est souvent plus haut que le hile droit.

1.3.2. Le médiastin

Le médiastin est la région centrale située entre les deux poumons.

Le bord droit du médiastin est composé par un segment du tronc veineux brachiocéphalique, de la veine cave supérieure, et de l'oreillette droite. Le bord gauche du médiastin est formé par un segment de l'artère sous-clavière gauche, le bouton aortique (arc supérieur); le tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche (arc moyen); le bord gauche du ventricule gauche (arc inférieur).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Figure 4et 5: Thorax Radiologique face et profil

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Figure 6: Bords Médiastinaux

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